HISTÓRICO

1. História da doença atual (motivo da admissão, queixas principais) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Antecedentes pessoais (fisiológicos e patológicos) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Antecedentes familiares ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO

1. Sinais Vitais (SSVV) T: ____°C R: ____ IRPM P: ____ BPM PA: _____X______ mmHg

2. Estado geral EGR EGC EGG

3. Nível de consciência e responsividade Consciente Orientado Desorientado Inconsciente Responde às solicitações verbais Não responde às solicitações verbais Cooperativo Pouco cooperativo Não cooperativo

4. Locomoção Acamado Deambula Sem ajuda Com ajuda

5. Condições de sono/repouso (SIC) Preservado Prejudicado (Motivo: _____________________________________________)

6. Condições de hidratação Hidratado Desidratado

7. Condições de pele Turgor e elasticidade Preservados Prejudicados Pele e mucosas Normocoradas Hipocoradas Hipercoradas

Cianóticas (___/4+) Acianóticas Ictéricas (___/4+) Anictéricas

GUIA PARA EXAME FÍSICO

Íntegra Lesão (tipo, local): __________________________________ Higiene corporal Preservada Prejudicada Higiene oral Preservada Prejudicada Outros (manchas, petéquias, equimoses, hematomas, escaras): __________________________ ________________________________________________________________________________

8. Sistema respiratório Padrão respiratório Eupnéia Taquipnéia Bradipnéia Dispnéia Ortopnéia Expansibilidade torácica Unilateral Direita diminuída Esquerda diminuída Bilateral FTV Presentes Ausentes MV Audíveis Alterações Roncos Sibilos Crepitações Estertores (Tipo: ____________) Outros (uso de oxigenoterapia, drenos torácicos, entre outros): ___________________________

9. Sistema cardiovascular Ritmo cardíaco Regular Irregular 2T Bulhas acessórias Bulhas cardíacas Normofonéticas Hiperfonéticas Hipofonéticas Pulso radial Regular Dicrótico Cheio Filiforme Perfusão periférica Preservada Prejudicada Tensão sanguínea Normotensa Hipertensa Hipotensa Outros (edema em MM, cacifo, varizes, venóclise): ______________________________________

10. Sistema gastrintestinal Tipo de abdome Globoso Plano Distendido RHA Audíveis Inaudíveis

Aumentados (Quadrantes: _______) Diminuídos (Quadrantes: ______) Timpanismo (Quadrantes: _______) Macicez (Quadrantes: _______) Aceitação de dieta Aceita bem (SIC) Não aceita bem [SIC] (Motivo: _________________) Eliminações intestinais Presentes (SIC) Ausentes [SIC] (Quantidade de dias: ______________) Outros (SNG ou SNE aberta/fechada, dispositivo de colostomia, dor abdominal): _____________ __________________________________________________________________________________

11. Sistema geniturinário Diurese (SIC) Presente Satisfatória Insatisfatória Ausente Outros (SVD – anotar débito, anúria, oligúria, polaciúria, poliúria, hematúria, disúria): ________ __________________________________________________________________________________

12. Queixas do paciente: __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Instrumento elaborado por Cícero Italo Leite Bezerra Acadêmico de Enfermagem FASER

italo1501@hotmail.com