O Exame Físico Autores:

Lucas Macêdo

Reinaldo Borges

Raísa Dourado

Matheus da Paz

Marina Cabral

Impressão Geral:

- O paciente está acordado, lúcido, ativo, sonolento, torporoso, em coma ou alcoolizado

- Estado de Nutrição (Obesidade, subnutrição)

- Posição do paciente (posição antálgica, cócoras, utilização de músculos acessórios da

respiração)

- Fácies: Atípica ou Típica (Lua cheia, sofrimento, mixidematosa, ictérica, pálida, cianótica,

acromegálica, exoftálmica, pletórica)

- Idade referida compatível com idade aparente

*Analisar expressões de ansiedade, sofrimento, caretas, sudorese excessiva;

*Olhar fixo é característico de hipertireoidismo;

*Cabeça imóvel é característica de Parkinsonismo

- Biotipo: Brevelíneo, Longelíneo ou Normolíneo (Ângulo de Sharp)

- Estado de Higiene (Bem aprumado, Em trapos, Sujo ou limpo, Odor fétido, hálitos típicos)

- Estado de humor

- Comunicabilidade

- Orientação no tempo e espaço

- Vestuário (Pode refletir intolerância ao frio do hipertireoidismo, ou tentativa de esconder

lesões ou marcas de agulhas, ou estilo de vida)

Impressão Geral “Normal”:

Paciente lúcido, vigil, atento, bem disposto, bem humorado, orientado no tempo e espaço,

biótipo normolíneo, idade aparente compatível com idade referida, fácies atípica, bem

higienizado, bem aprumado, bom estado nutricional aparente.

Exame Geral:

I)Sinais vitais

a) Pulso Radial (PR)

Avaliar: Freqüência (Normalidade – 60 a 100 bpm; Taquicardia ou Bradicardia)

Ritmicidade (Normal ou Arritmia)

Intensidade (Fino +; Cheio ++; Hipercinético +++)

Anotar em qual braço foi medido o pulso

OBS: Se o pulso estiver arrítmico, devemos observar se está irregular ou regularmente

irregular (sinal de fibrilação atrial)

OBS: Se o pulso estiver filiforme, pensar em hipotensão arterial, com possível estado de pré-

choque

b) Pressão Arterial (PA)

Valor desejável: 120/80 mmHg

*Avaliar em ambos os braços e anotar as duas medidas, ou a maior.

Hipertensão: Pressão sistólica > 139,9mmHg ou Pressão diastólica > 90mmHg

Fatores de Risco para Hipertensão:

- Idosos

-Mulheres Negras

-Nível sócio-econômico baixo

-Populações com alta ingestão de sal

-Sobrepeso e Obesidade

-Consumo elevado de bebidas alcoólicas, como cerveja, vinho e destilados

-Sedentarismo

-Predisposição genética

-Fatores ambientais

-Hiperglicemia

-Dislipidemia

c) Frequência respiratória (FR)

*Avaliar enquanto afere o pulso do paciente, observando movimentações de pescoço e tórax;

Se não conseguir, devido a vestuários, por exemplo, a frequência respiratória pode ser

avaliada durante o exame de cabeça e pescoço, colocando-se o estetoscópio na incisura

jugular (fúrcula esternal) e auscultando a traquéia, ou então durante o exame físico de tórax.

Valores (12 a 20 ir/min – normalidade; Taquipnéia ou Bradipnéia)

d) Temperatura

Escrever em qual local do corpo a temperatura foi medida. Enxugar as axilas do paciente antes

do procedimento.

Valores de normalidade: Axilar = 36:C – 37,4:C

Retal=37:C – 38,4:C

Bucal = 36,5:C – 37,9:C

Timpânica

2) Dados antropométricos

a) Circunferência abdominal

*Usar fita métrica e medir na altura do ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca.

Valores Normais: H até 102 cm Valores desejáveis: H até 90 cm

M até 88 cm M até 80 cm

b) Medida do quadril

*Usar fita métrica e medir na altura do trocanter maior do fêmur

Valores normais:

c) IMC

*Calcular antes Peso e Altura

*Cálculo do IMC: IMC=P/h²

Abaixo de 18,5 magreza/desnutrição

Valor Normal (Eutrofismo) = entre 18,5 e 24,9 Kg/m²

Entre 25 e 29,9 = sobrepeso

Entre 30 e 34,9= obesidade grau 1

Entre 35 e 39,9= obesidade grau 2

Acima de 40= obesidade de grau 3 (antigamente chamado de obesidade mórbida)

Pele e Fâneros:

1)Pele

a)Coloração (Normocrômica, palidez, icterícia ou carotenemia, rubor, cianose, escurecimento)

OBS: é importante negar icterícia em pacientes normocrômicos

Palidez Classificação em cruzes (de 1+ a 4+)

Pode estar relacionada a dor forte, medo, susto, fome, jejum prolongado, vômitos

Localizada (Má perfusão) ou Generalizada

Rubor Classificação em cruzes (de 1+ a 4+)

Pode estar relacionado a vergonha ou exposição ao sol

Localizado (Inflamação ou trauma) ou Generalizado

Icterícia Classificação em cruzes (de 1+ a 4+)

Observar mucosa dos olhos, esclerótica e frênulo da língua

Obs.: Canto do olho fisiologicamente amarelado – negros, principalmente

Carotenemia Mucosas não ficam amareladas

Observar palma das mãos e planta dos pés

Cianose Ocorre em extremidades de dedos, unhas, mucosa labial

Localizada ou Generalizada

Pode estar relacionada a frio ou doenças cardiorrespiratórias

b)Umidade

Excesso de umidade (Hiperidrose ou ansiedade)

Ressecamento (envelhecimento, hipotireoidismo) a pele fica áspera e rugosa

Oleosidade (Acne)

Técnica do exame: passar a palma das mãos em braços e rosto do paciente, ou em alguma

outra região visivelmente afetada ou referida pelo paciente com queixa ou sintoma no

interrogatório.

c)Integridade

Presença ou ausência de lesões (Primárias ou Secundárias)

Caracterizar lesões (formato, maior e menor diâmetro, coloração, presença de dor, alteração

na temperatura ou na sensibilidade, textura, aspecto)

Lesões primárias:

Mácula

Mancha

Pápula

Placa

Nódulo

Tumor

Vergão

Vesícula

Bolha

Pústula

Lesões secundárias:

Erosão

Úlcera

Fissura

Crosta

Escama

d)Textura

Lisa ou Rugosa

e)Elasticidade

Técnica do exame: pegar com as pontas dos dedos indicador e polegar no dorso da mão do

paciente (pegar apenas pele, sem tecido subcutâneo)

Avaliar se há aumento ou diminuição na elasticidade da pele

f)Turgor

Técnica do exame: pegar com as pontas dos dedos indicador e polegar no dorso do antebraço

do paciente (pegar pele e tecido subcutâneo)

Avaliar se há diminuição do turgor ou se ele está normal (suculento)

g)Mobilidade

Técnica do exame: Movimentos circulares com palmas das mãos em região a ser avaliada

Em regiões com cicatrizes ou edemas a mobilidade da pele pode estar diminuída

h)Temperatura

Técnica do exame: utilizar dorso da mão

*Importante comparar regiões com temperatura alterada a regiões simétricas

Aumento de temperatura localizado (inflamação, celulite, por ex.) ou generalizado (febre,

hipertireoidismo, por ex.)

Diminuição de temperatura localizada (má perfusão, com cianose, por ex.) ou generalizada

(hipotireoidismo, por ex.)

i)Edema

Ausência ou Presença de edemas (localizar e caracterizar)

Verificar se há simetria, em caso de membros

Avaliar sinal do cacifo (1+, 2+, 3+ ou 4+) ou ausência dele (edema elástico)

Sinal do Cacifo: Quando comprimido, o edema tende a formar uma pequena fossa;

normalmente edemas são inelásticos. *Sinal do cacifo 4+ é ocorre em casos de anasarca

(edema generalizado)

2)Pêlos

-Distribuição e quantidade de pêlos (normal e uniforme; áreas de alopécia; hirsutismo)

*Na desnutrição é comum perda de pêlos

*Há variações de sexo, idade, raça

-Implantação dos cabelos (síndromes genéticas podem alterar padrão normal)

-Coloração dos pêlos (ruivos em desnutrição)

-Textura (quebradiços ou não)

-Umidade (ressecado ou oleoso)

OBS: Hirsutismo é o aparecimento de pêlos nas mulheres em locais que são típicos de

crescimento pilífero em homens, como face, abdome, peito, costas, etc.

3)Unhas

- Coloração (Transparente/rosada – normalidade; Cianótica; Esbranquiçada; Amareladas –

fumantes)

- Textura (quebradiças ou não)

*Textura normal: unhas lisas e rígidas

*Unhas quebradiças podem sinalizar um hipotireoidismo

- Formato (analisar ângulo ungueal unha de vidro de relógio – α > 180:; retificação do

ângulo ungueal – α = 180:)

*Baqueteamento digital pode ter origem genética, mas também pode indicar hipóxia crônica,

C.A de pulmão ou outros distúrbios respiratórios

- Espessura (pode estar alterada em estados carenciais, p ex. desnutrição)

OBS: A unha pode estar alterada devido à profissão ou ocupação do paciente

Exame Físico “normal” de Pele e Fâneros:

Pele: Coloração normal, anictérica. Hidratação, textura e elasticidade normais. Turgor

preservado, temperatura normal e mobilidade normal. Ausência de lesões primárias ou

secundárias, ausência de regiões dolorosas ou com hipossensibilidade. Ausência de áreas de

descamação da pele, ausência de manchas, nódulos ou edemas.

Cabelos: Coloração normal dos cabelos, bem como implantação e distribuição no couro

cabeludo. Sem alterações na quantidade e distribuição de pêlos no corpo, de acordo com o

sexo.

Unhas: Unhas sem alterações de coloração e formato, não quebradiças e com ângulo ungueal

normal.

Cabeça e Pescoço

CABEÇA

1) Crânio: palpação presença ou ausência de deformações, formato normal, regiões

dolorosas, protuberâncias,tamanho, simetria

2) Couro cabeludo: inspeção presença de lesões, descamação ou protuberâncias

3) Face: Presença de contornos, assimetrias, edemas e deformidades ou movimentos

involuntários.

Exame Físico “normal” de Cabeça:

Formato do crânio normal, simétrico; crânio indolor à palpação, ausência de lesões ou

descamações em couro cabeludo. Contornos normais em face e ausência de edemas ou

deformidades faciais.

OLHOS

Coloração (ictérica, hipocrômica, normocrômica ou hipercrômica, azulada indicativo de

osteogênese imperfecta), lacrimejamento, secreção, lesões, alinhamento dos olhos

(hipertelorismo e hipotelorismo) e movimentação do globo ocular; observar pálpebras (ptose,

edemas). Observar quantidade de cílios e de pêlos em sobrancelha.

Técnica do exame: peça para pessoa olhar para cima e depois para os lados; observe.

Exame Físico “normal” de Olhos:

Mucosa normocorada, anictérica, hidratação normal, ausência de secreções ou

lacrimejamento. Cílios presentes em quantidades normais, bem como pêlos de sobrancelha.

Ausência de lesões ou de corpo estranho, ausência de edemas palpebrais. Posicionamento

normal dos olhos, bem como movimentação normal do globo ocular.

NARIZ

Deformação, assimetria, formato, presença ou ausência de lesões, secreção, pilificação, dor à

palpação, TESTE DE OBSTRUÇÃO.

Técnica do exame: levante o nariz do paciente ou peça que ele mesmo levante. Observe.

Exame Físico “normal” de NARIZ:

Ausência de deformidades ou assimetrias, indolor à palpação, mucosa normocorada,

quantidade e distribuição normal de vibriças, ausência de lesões, secreção ou obstrução nasal.

SEIOS PARANASAIS

Palpação seio paranasais e seios frontais.

Fazer compressão e questionar a presença de dor

Exame Físico “normal” de SEIOS PARANASAIS:

Ausência de dor à palpação de seios frontais e maxilares.

ORELHA Inspeção integridade, formato do pavilhão auricular e do conduto auditivo, altura

da implantação, presença de secreção ou lesão, presença de corpos estranhos.

Palpação trago (otite externa) e processo mastóide (otite média); puxa para trás e para cima

(otite externa)

Exame Físico “normal” de ORELHA:

Ausência de deformidades no pavilhão auricular, bem como no conduto auditivo. Ausência de

dor à palpação e movimentação do pavilhão auricular, ausência de dor à compressão do trago

e do processo mastóide. Ausência de secreções e lesões, bem como de corpos estranhos.

BOCA

TÉCNICA DO EXAME: inspecionar de fora para dentro

Lábios íntegros, sem lesões, coloração normal, hidratação normal

Gengiva: coloração, integridade, hidratação

Mucosa oral: coloração, integridade, hidratação

Dentes: estado de conservação, presença de todas as unidades dentárias, presença de

próteses, estado de higiene

Bochecha: Observar coloração e lesões em mucosa jugal

Palato Duro e Palato Mole: observar coloração e descrever possíveis lesões

Faringe: observar as tonsilas e pregas (tamanho, coloração, presença de secreção) e úvula

(posicionamento)

Língua: integridade, hidratação, tamanho da língua (Síndrome de Down cursa com língua

aumentada)

OBS: é importante observar a mucosa sublingual/assoalho da boca (pedir ao paciente para

levantar a língua), principalmente quanto à coloração, na pesquisa de icterícia

Exame Físico “normal” de BOCA:

Lábios, gengivas e mucosa oral com coloração e hidratação normais, sem lesões, sem

descamações. Unidades dentárias presentes, sem cavidades, sem próteses dentárias, bem

higienizadas. Língua íntegra, sem lesões, normocora. Assoalho da boca anictérico, sem lesões.

Ausência de lesões em palato duro e palato mole. Amígdalas íntegras e normocoradas, bem

como pilares anteriores, posteriores e mucosa jugal. Ausência de pontos purulentos. Úvula

centralizada. Boca sem lesões, em bom estado de higiene e conservação.

PESCOÇO

Traquéia : Posicionamento, mobilidade, dor à mobilização, deformidades

Ausculta da traquéia

Tireóide: tireóide tópica, tamanho normal, superfície lisa, consistência fibroelástica, indolor à

palpação, simétrica ou não

Consistências: -Fibrosa ou pétrea -Elástica

-Fibroelástica -Flutuante

Posição anatômica: “sentada” na cartilagem cricóide da laringe.

Técnica do Exame: Posicione-se atrás do seu paciente, que está sentado, peça para ele erguer

suavemente a cabeça e tente localizar a cartilagem cricóidea da laringe, logo abaixo da

cartilagem tireóidea da laringe (pomo de Adão). Se não conseguir palpar, peça para seu

paciente deglutir, pois esta ação facilita a palpação da cartilagem cricóide, uma vez que a

laringe move-se para cima e para baixo, evidenciando a proeminência da cartilagem tireóidea.

Após encontrar o sítio da glândula tireóide, peça ao paciente para flexionar ligeiramente a

cabeça anteriormente e em seguida peça para ele deglutir. Tente sentir a tireóide e a descreva.

Depois, ausculte a tireóide para pesquisar possíveis sopros, que são patológicos.

OBS: É importante no exame físico do pescoço realizar a ausculta dos pulsos carotídeos,

pesquisando sopros e frêmitos.

LINFONODOS OU GÂNGLIOS LINFÁTICOS: Avaliação da sensibilidade, mobilidade (imóvel

significa que eles estão aderidos a tecidos profundos, sugere adenocarcinoma), localização,

tamanho, consistência, quantidade, alterações locais de pele.

Regiões pré e pós auriculares, occiptais, cervicais superficiais (anteriores) e cervicais

posteriores, amigdalianos, submaxilares, submentonianos, supraclaviculares (caso estejam

infartados pode ser indicativo de câncer de estômago)

Exame Físico “normal” do PESCOÇO:

Pescoço indolor à palpação, linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tireóide

tópica, tamanho normal, superfície lisa, consistência fibroelástica, indolor à papação,

simétrica, ausência de sopros na ausculta. Traquéia indolor à palpação, móvel, ausculta normal

(som traqueal). Ausculta do pulso carotídeo normal bilateralmente, sopro ou frêmitos

ausentes.

APARELHO RESPIRATÓRIO

INSPEÇÃO:

Observar sinais de desconforto respiratório (tiragem supraclavicular e intercostal - paciente

está usando a musculatura acessória - batimentos da asa do nariz, fala entrecortada, boca

entreaberta)

Observar formato (normal, em tonel ou em barril , hipercifose, pectus escavado, tórax em

pombo[provavelmente não tem um significado patológico]). O diâmetro ântero-posterior

normalmente é menor que o diâmetro látero-lateral do tórax

Verifique se a expiração dura mais que o normal (padrão respiratório)

Na mulher predomina respiração torácica e no homem respiração abdominal

Observar simetria, presença de abaulamento, retrações

Gibosidade: acúmulo de gordura na região torácica posterior

OBS: É sempre bom observar se há edemas, cianose ou baqueteamento digital, uma vez que

estes podem ser sinais de manifestações patológicas do aparelho respiratório.

PALPAÇÃO:

Áreas de hiperssensibilidade, pontos dolorosos, expansibilidade, frêmito toracovocal (diminui

de cima para baixo), verificar presença de abaulamento.

O frêmito é tipicamente ,mais acentuado na região interescapular do que nos campos

pulmonares inferiores, e com freqüência é mais proeminente do lado direito do que no

esquerdo.

Técnica do exame: pedir para o paciente cruzar os braços sobre os ombros , posição de múmia.

Técnica para avaliar a expansibilidade torácica: coloque os polegares nos mesmo nível e

paralelo às 10ª costelas faça uma prega, o paciente inspira. Observe a divergência dos

polegares durante a inspiração, sinta a amplitude e a simetria do movimento respiratório.

PERCUSSÃO:

No pulmão direito é necessário percussão anteriormente, devido à presença do lobo médio.

Fazer também percussão supraclavicular

Som normal: som claro pulmonar ou atimpânico

-som hipertimpânico (ar em demasia como pneumotórax)

-maciço (consolidação ex: osso)

AUSCULTA:

Técnica do exame: no pulmão direito, é necessário fazer ausculta na região anteiror devido à

presença do lobo médio.

Som normal: Murmúrio vesicular

Os ruídos respiratórios costumam ser mais intensos na região inferior dos campos posteriores.

Ruídos adventícios:

Estertores ou creptos (finos barulho de cabelo seco roçando; ou grossos som de água em

ebulição)

Sibilos

Roncos

Estridor (ruído expiratório, normalmente)

Caso ausculte ruídos adventícios, determine:

-a intensidade

-a quantidade

-situação temporal no ciclo respiratório

-localização na parede torácica

-persistência de seu padrão entre um ciclo respiratório e outro

-qualquer alteração após tosse ou modificação na posição do paciente.

Exame Físico “normal” do Aparelho Respiratório:

Tórax de conformação normal, com preservação das proporções entre os diâmetros ântero-

posterior e látero-lateral. Ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações. Ausência de

sinais de esforço respiratório (batimentos da asa do nariz, tiragem intercostal, tiragem

supraclavicular, boca entreaberta, fala antrecortada). Ausência de pontos dolorosos à

palpação, expansibilidade preservada em ambos hemitórax, frêmitos tóraco-vocais presentes e

bem distribuídos em porções superior, média e inferior, além de axilar e regiões de ápice

pulmonar. Som atimpânico à percussão, bem distribuído, em ambos os hemitórax. Murmúrio

vesicular presente e bem distribuído em toda extensão pulmonar. Ausência de sibilos, roncos

ou creptações, bem como de outros ruídos adventícios.

Exame Cardíaco

A posição mais adequada para realizar o exame é o decúbito dorsal, sendo que a posição de

decúbito lateral esquerda facilita a identificação do ictus.

1)Inspeção: Vide aparelho respiratório + Observar precórdio (abaulamentos, retrações,

batimentos visíveis) + observar retrações no epigástrio, batimentos visíveis na fúrcula esternal

(incisura jugular) e na base do pescoço, estase ou engurgitamento jugular (observar paciente

em decúbito a 45graus). Classificar precórdio como calmo ou ativo (não necessariamente

significa patologia).

Obs: estase jugular aparece em insuficiência cardíaca congestiva

É importante que ao final do exame cardíaco ou durante a inspeção seja investigada a

presença de edemas nos membros inferiores do paciente. Além disso, diversos pulsos devem

ser tomados bilateralmente, a fim de verificar a circulação periférica (radial, braquial, axilar,

carotídeo, femoral, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior e pedioso)

2)Palpação: Analisar tamanho do ictus (normal = 1 a 2 polpas digitais), força de contração

(classificar como impulsivo- quando “impulsionar sua mão”- ou não) , freqüência, descrever

localização do ictus (normalmente localizado na linha hemi-clavicular esquerda no 5º espaço

intercostal)

Analisar o precórdio como um todo (mão espalmada) buscando palpar frêmitos

(normalidade = ausência de frêmitos).

Analisar se há impulsão paraestertnal alta, média ou baixa, posicionando a margem

lateral da mão (fechada) sobre os três terços da linha paraesternal.

3) Ausculta:

Focos de ausculta:

a) Foco Mitral – linha hemiclavicular, 5º espaço intercostal

b) Foco Tricúspide – 5º espaço intercostal, imediatamente à esquerda do esterno

c) Foco Pulmonar – 2º espaço intercostal, à esquerda do esterno.

d) Foco aórtico – 2º espaço intercostal, à direita do esterno

A ausculta cardíaca normalmente é feita com o paciente deitado com a cabeça inclinada em 30

graus. Observar FREQUÊNCIA, RITMO (regular e irregular) e BULHAS 1 e 2.

Bulhas: Analisar fonese (hipo, normo ou hiperfonéticas), presença ou ausência de bulhas

extras, presença ou ausência de sopro (em decúbito lateral esquerdo ouve-se melhor sopro

mitral; em indivíduos sentados, inclinados para frente, ouve-se melhor o sopro aórtico),

desdobramentos ou não de bulhas.

OBS: Sopro de Valva Mitral (estenose) irradia para região axilar; Sopro de Valva Aórtica

(estenose) irradia para dorso. Por isso, ao auscultar um sopro devemos auscultar também

regiões axilar esquerda e dorso, a procura deste sopro, principalmente se o sopro for ouvido

em foco aórtico acessório.

Significado das bulhas:

B1 fechamento da valva mitral

B2 fechamento da valva aórtica

B3 enchimento ventricular

B4 Sístole atrial

Buscar a ausculta do desdobramento fisiológico de B2 quando da inspiração, posicionando o

diafragma do estetoscópio sobre os focos de base (aórtico ou pulmonar) e solicitando que o

paciente inspire e prenda a respiração. Quando o paciente faz isso, o fechamento da válvula

pulmonar, que era quase concomitante com fechamento da válvula aórtica, se “atrasa” e desta

forma podemos perceber dois sons consecutivos de B2: o desdobramento.

OBS: A ausculta deve ser feita simultaneamente à palpação do pulso carotídeo, a fim de

sincronizar o pulso carotídeo (representa B1) com batimentos cardíacos. Desta forma, caso

encontre uma bulha extra, poderá saber qual é: B3 ou B4.

Normalmente:

Bulha 1 = Tu

Bulha 2 = Ta

Entre bulhas 1 e 2 - sístole

Entre bulhas 2 e 1- diástole

Normalmente, a diástole é mais prolongada

Ritmo em 2T ou 3T (2 ou 3 bulhas)

Resultado de uma ausculta normal:

“Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, rítmicas em 2T às custas de B1 e B2, ausência

de sopros e bulhas extras nos 4 focos. Ausência de desdobramento fisiológico durante a

inspiração.”

Exame Físico “normal” do Aparelho Cardiovascular:

Tórax de conformação normal, com preservação das proporções entre os diâmetros ântero-

posterior e látero-lateral. Ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações. Ausência de

sinais de esforço respiratório. Ausência de estase jugular a 45 graus, precórdio calmo, ausência

de batimentos visíveis no precórdio, ictus visível (ou não); ausência de batimentos visíveis em

base do pescoço ou região epigástrica. Ausência de pontos dolorosos à palpação do tórax,

precórdio, articulações esternocondrais; ictus palpável a 2 polpas digitais em 5º espaço

intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, não impulsivo, ausência de frêmito. Ausência de

impulsão paraesternal. Pulso carotídeo rítmico, 80 bpm, cheio. Ritmo cardíaco regular, em dois

tempos às custas de B1 e B2, bulhas rítmicas e normofonéticas, ausência de bulhas extras,

ausência de sopros ou demais ruídos adventícios.

Exame Físico do Aparelho Gastrointestinal

Primeiramente, devemos saber regionalizar o abdome, para realizarmos a descrição técnica do

exame físico, bem como conhecer o conteúdo interno de cada região.

Conteúdo abdominal:

Hipocôndrio direito Fígado, Vesícula Biliar, Duodeno, Flexura direita ou hepática do cólon

Epigástrio Esôfago, Estômago, Pâncreas (cabeça), Duodeno, Fígado (lobo esquerdo)

Hipocôndrio esquerdo Baço, Estômago (fundo e parte do corpo), Pâncreas (cauda), Flexura

esquerda ou esplênica do cólon

Flanco direito Cólon ascendente

Mesogástrio Cólon transverso, intestino delgado

Flanco esquerdo Cólon descendente

Hipogástrio alças intestinais (íleo terminal), bexiga, reto, útero, ovários e tubas uterinas (na

mulher)

Região inguinal esquerda cólon sigmóide

Região inguinal direita ceco e apêndice vermiforme

Inspeção

Conformação do abdome:

-Globoso (às custas de panículo adiposo, visceromegalias, de ascite, gravidez, tumor,

gases)

-Plano (“normalidade”)

-Escavado (não necessariamente é patológico, normalmente não é)

-Abdome de batráquio dilatação exagerada dos flancos, dando um aumento do

diâmetro transversal no paciente em decúbito dorsal; visto de cima, aspecto circular

do abdome

-Abdome em forma de avental

Observar simetria: Simétrico ou assimétrico

Observar simetria: Simétrico ou assimétrico

Observar se há anormalidades:

Coloração da pele, presença de lesões ou cicatrizes, estrias, circulação colateral,

presença e distribuição de pêlos.

ATENÇÃO: estrias podem ser vermelhas ou róseas (estrias recentes), púrpuras (sinal de

Cushing) ou brancas (estrias mais velhas).

Descrever a posição da cicatriz umbilical (intrusa, plana, protrusa)

Observar se há sinais de dor ou desconforto abdominal, observar se há peristalse ou

pulsações visíveis

Ausculta

OBS: No exame de gastro, excepcionalmente, fazemos a ausculta antes da percussão e

palpação, pois a realização dos mesmos antecipadamente poderia alterar a ausculta.

Ausculta normal ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos (refletem a

peristalse)

Técnica do exame: Coloque o estetoscópio em quatro posições (uma em cada

quadrante) e ausculte por aproximadamente 2 minutos em cada ponto

Na ausculta, podemos perceber:

Abdome silencioso sinal de peritonite ou obstipação

Peristalse Luta ruídos peristálticos exacerbados

Sopros sinalizam estenose da artéria renal, o que indica uma causa secundária de

Hipertensão Arterial Sistêmica

Palpação e Percussão

OBS: Palpação e percussão devem ser feitas simultaneamente. Procure estabelecer

uma sistemática ao realizar o seu exame

Palpação superficial percepção de alterações cutâneas e subcutâneas; pesquisar

consistência e presença de massas tumorais, e principalmente identificar regiões

sensíveis a dor

Palpação profunda procurar massas, como sinal de visceromegalia ou tumorações

Se encontrar alguma massa, descrever: tamanho, localização, formato, consistência,

hiperssensibilidade, mobilidade e pulsação

Palpações específicas:

Palpação de fígado – Técnica do exame: pedir para o paciente inspirar e expirar com a

boca entreaberta. Durante a expiração do paciente, aproveitar para aprofundar os

dedos “como uma onda” do umbigo em direção ao hipocôndrio direito na tentativa de

palpar a borda do fígado.

Se conseguir palpá-la, descrever como borda fina, normal ou romba.

Se possível, descrever a consistência do fígado (elástica/fibroelástica, normais, ou

duro, anormal).

Se o fígado estiver impalpável, utilizar a manobra da “mão em garra”, aprofundando a

mão também durante a expiração.

Em casos de hepatomegalia, é possível observar a superfície (lisa, normal ou nodular)

Observar se há dor à palpação do fígado

Sinal de Murphy dor durante palpação de fígado durante a inspiração do paciente

(indica colecistite aguda)

Sinal de Courvousier vesícula biliar palpável – patológico

Palpação de baço

Normalmente não é palpável. Decúbito lateral direito facilita palpação, se houver

interesse clínico. Percussão deve ser feita antes para avaliar se espaço de Traub está

livre (vide “percussão do baço”). Mesma técnica de palpação do fígado, porém no

hipocôndrio esquerdo, partindo do umbigo.

Palpação de rim - Não é realizada de rotina

Palpação de fossas ilíacas

Manobra de Rovising – Investigação de apendicite, depois da compressão da fossa

ilíaca do lado esquerdo, o paciente refere dor do lado direito (apêndice)

Pesquisar massas, possíveis herniações. Manobra de Valsalva

Sinal de Blumberg dor à descompressão súbita do abdome (indica peritonite) –

pesquisar principalmente em fossas ilíacas. Única manobra que não deve ser avisada.

Manobras para pesquisa de ascite

- Piparote: Pedir pro paciente colocar uma das mãos na linha mediana do abdome.

Uma mão do examinador aplica um piparote de um lado e a outra repousa sobre o

outro lado. Se houver ascite, o piparote provoca uma onde percebida pela outra mão.

- Macicez móvel: Em decúbito dorsal é perceptível, em caso de ascite, som timpânico

do centro e maciço em região lateral. Para confirmar, pedir para o paciente virar em

decúbito lateral, esperar um minuto e repetir a percussão. Se for positivo, com o

deslocamento do líquido, o centro terá som maciço e a lateral timpânico.

-Semi-círculo de Skoda: o abdome será percutido no sentido do umbigo para a

periferia. Avaliação do grau de ascite, quanto mais líquido, mais cedo o som varia de

timpânico pra maciço.

Percussão

OBS: Se houver algum ponto com dor referida pelo paciente, deixar a região dolorosa

por último.

Fazer percussão geral em busca de regiões hipersensíveis. Sempre ficar atento para

expressão facial do paciente durante o exame.

Hepatimetria – tamanho normal: 6 a 12 cm abaixo da linha hemiclavicular

4 à 8 abaixo do processo xifóide do esterno

Percussão do baço: espaço de Traub: localizado entre a linha axilar anterior e média

Entre 5º e 6º espaço intercostal esquerdo

Normal: som timpânico (espaço de Traub livre)

Na presença de sólidos e líquidos som maciço

Sistema Urinário

Punho percussão na região lombar alta, média e baixa. Sinal Giordano positivo (dor à

punho percussão)

Sintomas de hipertrofia prostática: poliúria, diminuição do jato urinário

Exame Fisico “normal” do Aparelho Gastrointestinal e Urinário:

Abdome plano e simétrico, ausência de abaulamentos. Coloração normal da pele,

ausência de lesões; cicatriz umbilical na linha mediana, intrusa; ausência de circulação

colateral, estrias ausentes, distribuição normal de pêlos. Ausência de sinais de dor ou

desconforto abdominal; peristalse não visível, pulsações não visíveis. Ruídos

hidroaéreos presentes e bem distribuídos nos quatro quadrantes abdominais.

Ausência de sopros, pulsações da aorta abdominal inaudíveis. Ausência de dor à

percussão geral do abdome; Hepatimetria 6-12 cm abaixo da linha hemiclavicular,

4-8 cm abaixo do processo xifóide. Fígado não palpável. Espaço de Traube livre, baço

não palpável. Predomínio de som timpânico na percussão abdominal. Abdome indolor

à palpação superficial e profunda. Sinal de Blumberg negativo, ausência de herniações

pós manobra de Valsava, Sinal Giordano negativo, ausência de visceromegalia.

SISTEMA OSTEOARTICULAR

O exame físico é feito no sentido crânio-caudal. São examinadas as principais articulações por

meio de três etapas gerais: inspeção, palpação e teste da mobilidade. O paciente deve ser bem

posicionado sentado na maca, se preciso ajude-o a se posicionar corretamente pressionando

ao mesmo tempo o peito e a região torácica da coluna vertebral.

Inspeção: observar deformidades, assimetrias, alinhamento, alterações de pele (sinais

inflamatórios como inchaço, rubor). Observar se há posição antálgica para proteção.

Palpação: digitopressão para identificar pontos dolorosos, perceber creptação, tumefação,

calor, derrame articular.

Mobilidade: É preferível que o paciente faça o movimento ativamente primeiro. Observar que

há qualquer tipo de limitação e relatar se esta ocorre às custas de dor ou de impossibilidade do

movimento. A movimentação passiva é realizada juntamente com a palpação para a percepção

de creptos.

Segue o exame de cada articulação com observações características de cada uma que vão além

das três etapas gerais.

1. ATM

Inspeção: mandíbula centrada, dentes cerrados simetricamente em relação à linha mediana.

Palpação: dedos indicadores imediatamente a frente do trago, “perceber uma fossa” quando o

paciente abrir a boca. Observar simetria do movimento, creptos ou estalos. Movimentos

possíveis: abertura e fechamento, protrusão e retrocesso, lateralização. Relatar tamanho da

abertura, estimar pelos dedos do paciente (o habitual são três dedos).

2. OMBRO

Inspeção vide exame geral. Palpação: digitopressão ao redor de todo o ombro. Mobilidade

ativa: extensão e flexão, adução e abdução, rotação interna e externa, elevação (arco doloroso

– relatar quantos graus de abertura é possível se houver limitação). Repetir movimentos com a

mão no ombro para perceber creptos.

3. COTOVELO

Inspeção: importante não esquecer a região de dobras por ser região de implatação de

doenças (xantelasma, psoríase). Palpação e mobilidade vide exame geral, movimentos

possíveis: flexão e extensão, pronação e supinação.

4. PUNHOS E DEDOS

Inspeção: observar se há desvio espontâneo ulnar ou radial. Palpação de punho em

movimentos circulares no centro e nas laterais, pressionando com os dedos. Observar

conformação dos dedos: pescoço de cisne, boutonniére, mallet, nódulos nas articulações

interfalangianas - de Bouchar (proximal) e de Heberden (distal). Manobras para examinar

síndrome do túnel do carpo: teste de Phalen – pedir para o paciente pressionar a parte dorsal

das mão fazendo um ângulo de 90 graus (posição de prece invertida –comprime o nervo

mediano) segurar por 60 segundos ( paciente pode não conseguir fazer ou não conseguir

segurar por muito tempo). Percussão na parte anterior do punho na região do nervo mediano,

o paciente sentirá formigamento nos dedos por ele invervado. Movimentos de punho: flexão e

extensão, lateralização, rotação interna e externa. Dedos da mão; flexão e extensão, adução e

abdução.

5. COXOFEMORAL

Paciente em decúbito dorsal, (parte da inspeção é feita depois, com paciente em pé para

exame de coluna vertebral). Palpação e mobilidade vide exame geral. Técnica de avaliação de

movimentos possíveis: estabilizar joelhos para não dobrar e estabilizar quadril, do lado

contralateral da articulação testada, para não desencostar da maca. Movimentos possíveis:

flexão e extensão (extensão testada em decúbito lateral ou de pé), adução e abdução, rotação

interna e externa.

6. JOELHO

Inspeção feita depois, com paciente de pé, observar alinhamento: valgo (curva pra dentro),

varo (alicate) ou recurvado. Teste de mobilidade com palpação feita com paciente sentado na

beira da maca: extensão e flexão, rotação interna e externa.

7. TORNOZELO E PÉS

Ainda com paciente sentado, inspeção, palpação e teste dos movimentos: flexão e extensão,

inversão e eversão, rotação interna e externa, dedos do pé: flexão e extensão, adução e

abdução. Paciente de pé, descalço, com pés afastados de modo que fiquem alinhados com os

ombros, quadril encaixado, observar pé curvo ou chato.

8. COLUNA VERTEBRAL

Inspeção: observar curvaturas, levantar cabelo para ver curvatura cervical. Palpação, seguir a

linha das vértebras pressionando com dois dedos pra detectar desvios laterais, palpar

vértebras nas laterais e no meio. Movimentos do pescoço: olhar pra cima e para baixo, olhar

para esquerda e direita, inclinar cabeça para esquerda e direita. Movimentos da coluna

(estabilizar quadril): curvar para frente até onde conseguir, idem para trás e para os lados, e

rotação para direita e para esquerda (torção).

Exame físico “normal” de osteoarticular:

-ATM - simétricas, sem deformidades ou alterações na pele e sinais inflamatórios. Ausência de

dor à palpação, creptos ou estalos. Todos os movimentos possíveis, abertura estimada de três

dedos do paciente.

Ombros, cotovelos, punhos e dedos – Simétricos e bem alinhados, sem deformidades,

alterações na pele ou edema. Ausência de dor à palpação e creptos. Todos os movimentos

possíveis, arco doloroso completo. Dedos de conformação habitual, sinal de Phalen negativo.

-Coxofemoral, joelho, tornozelo e pés: Simétricas, sem deformidades ou alterações na pele e

sinais inflamatórios. Ausência de dor à palpação, creptos ou estralos. Todos os movimentos

possíveis.

-Coluna vertebral: paciente sem alterações na postura. Simétrica, sem deformidade ou

alterações de pele e sinais inflamatórios. Ausência de dor à palpação, creptos ou estralos.

Todos os movimentos possíveis.

OBS: Sinais inflamatórios = Sinais flogísticos

SISTEMA NEUROLÓGICO

O exame físico neurológico é dividido em 5 etapas principais:

1)Cognição

2)Pares cranianos

3)Motor e reflexos tendinosos profundos (MMII e MMSS)

4)Equilíbrio (estático e dinâmico) e Cerebelar

5)Sensibilidade (MMSS e MMII)

5.1)Superficial (tátil e dolorosa)

5.2)Profunda (vibratória e proprioceptiva)

COGNIÇÃO

Aplicação do mini-mental. Não precisa decorar o mini-mental, pois o médico pode consultá-lo

durante o exame. Cada pergunta vale um ponto, num total de 30. Caso o paciente faça menos

de 24 pontos, ele tem uma redução da capacidade mental. Para um paciente analfabeto pode-

se adaptar o teste ou reduzir o ponto de corte para 19. No entanto esta não é uma forma de

diagnóstico, trata-se apenas de uma triagem, devendo o médico ficar atento e investigar mais

profundamente a causa de um possível resultado negativo.

O mini-mental consta de uma série de perguntas que avaliam alguns critérios:

1-Orientação (Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada, local onde se encontra,

como chegou ao local do exame, andar/setor, cidade e estado)

2-Retenção ou registro de dados: O médico fala 3 palavras sem entonação, pausadamente e

pede que o paciente as repita na mesma ordem. Por exemplo: Céu, casa, árvore.

3-Atenção e cálculo: 100-7, subtraindo 7 dos resultados, 5 subtrações.

Ou então pede ao paciente que soletre uma palavra com 5 letras de trás pra frente. Por

exemplo, “mundo”.

4-Memória: recordar as palavras citadas no item 2.

5-Linguagem: Nomear 2 objetos. Por exemplo: caneta e relógio. Repetir a frase “nem aqui,

nem ali, nem lá. Obedecer à seguinte ordem:”pegue um papel com a mão direita, dobre-o ao

meio e coloque-o no chão”. Ler um comando escrito e executar a ação indicada. Por exemplo,

“feche os olhos”. Escrever uma frase qualquer. Copiar o desenho (dois pentágonos com dois

pontos de interseção).

Existem outros testes que testam a cognição do paciente:

-Fluência verbal: números de animais por minuto. No mínimo 15 animais por minuto.

-Digit Span: Avalia a memória e atenção do paciente. Pede-se ao paciente para repetir 7

sequências numéricas aleatórias, começando com um número e terminando com sete. Anotar

até aonde o paciente consegue repetir.

Ex:

2

4,9

5,1,8

3,1,6,2

0,6,3,5,1

8,5,7,0,2,9

7,4,1,3,9,0,2

PARES CRANIANOS

I par (nervo olfatório) Testar sensibilidade olfatória do paciente com odores conhecidos e

não-irritantes (café, cravo, tangerina,etc.). Normalmente, só é testado em caso de queixas do

paciente em relação à perda de sensibilidade olfatória.

II par (nervo óptico) Realizar teste de confrontação visual para testar campos visuais nasais

e temporais. Testar reflexos fotomotores diretos e consensuais (III par craniano). Testar

acuidade visual (um olho de cada vez, tabela de Snellen). Fazer exame de fundo de olho com

oftalmoscópio.

III, IV e VI pares (oculomotor, troclear e abducente) Testar mobilidade ocular (teste do H)

Observar se há nistagmo.

Todos são inervados pelo oculomotor, exceto:

Oblíquo superior – troclear

Reto lateral – abducente

(VER FIGURA ABAIXO)

OBS: o músculo levantador da pálpebra é inervado pelo oculomotor, por isso, lesão deste

nervo causa ptose palpebral, e conseqüente incapacidade para abrir o olho.

V par (nervo trigêmeo) testar reflexo corneano com chumaço de algodão, testar

sensibilidade tátil (chumaço de algodão) e dolorosa (abaixador de língua quebrado no meio)

nos três campos de inervação do trigêmeo (oftálmico, maxilar e mandibular). Testar porção

motora do trigêmeo (músculos da mastigação), pedindo ao paciente para realizar movimentos

com a boca (forçar o masseter, abrir e fechar a boca, protrusão, retração, lateralização).

VII par (nervo facial) testar mímica facial, pedindo para o paciente reproduzir diversos

movimentos de músculos faciais. Em caso de paralisia do nervo facial, checar se é central ou

periférica.

Paralisia Central: apenas região inferior da face, contralateralmente

Paralisia Periferia: afeta tanto região superior como inferior da face, homolateralmente

OBS1: Para testar essas paralisias pede-se ao paciente para fechar os olhos (parte superior da

face) e sorrir (parte inferior da face). Dificuldade para fechar os olhos significa

comprometimento da região superior da face. Desvio da rima da boca significa lesão da

inervação inferior da face contralateralmente ao desvio.

OBS2: Como o nervo facial inerva o músculo orbicular do olho, lesão deste nervo acarreta em

dificuldade para fechar os olhos, causando lagoftalmia e possivelmente lesões sérias no globo

ocular.

VIII par (nervo vestíbulo-coclear) exames específicos da porção vestibular não são

realizados de rotina no exame neurológico. A porção coclear pode ser testada de algumas

formas:

Teste de Weber (lateralização) – Colocar o diapasão no vértex (ponto mais alto do crânio). O

paciente com déficit auditivo em um dos lados perceberá melhor as vibrações no lado

comprometido, pois a condução óssea tem maior importância quando há alguma perda por

condução aérea.

Teste de Rinne – Colocar o diapasão no processo mastóide e esperar o paciente parar de sentir

as vibrações (condução óssea). Depois, checar se ele ouve pela via aérea. Se ouvir, está

normal. Lembrar que a via aérea tem maior sensibilidade.

IX e X pares (glossofaríngeo e vago) Checar movimentação do palato e úvula (pede para o

paciente abrir a boca e falar “AAA”, avalia se movimentação do palato mole e faringe está

simétrica). Em caso de lesão do glossofaríngeo, a úvula estará desviada para o lado normal e o

palato mole eleva-se apenas no lado normal (sinal da cortina). Testar reflexo do vômito,

colocando o abaixador de língua SUAVEMENTE em terço posterior da língua ou pilares.

XI par (nervo acessório) Testar movimentação de trapézio e esternocleidomastóideo contra-

resistência.

XII par (nervo hipoglosso) Motricidade da língua. Se houver lesão do hipoglosso, a língua

estará desviada para o lado lesado durante o movimento de protrusão. Este nervo pode ser

avaliado juntamente com o trigêmeo (V) e facial (VII), devido à proximidade da região a ser

examinada.

SISTEMA MOTOR/REFLEXOS

Inspeção –

Observar:

Simetria da massa muscular (Membros inferiores e superiores, proximal e distal, direita e

esquerda).

Movimentos involuntários (tiques, tremores ou fasciculações). Observe localização, qualidade,

freqüência, ritmo, amplitude.

Postura, posição no leito, marcha, déficit funcional muscular (dor, fraqueza), implantação da

musculatura.

Volume muscular e trofismo (eu/hiper/hipo/atrofia classificando como leve, moderada ou

severa.)

Palpação do músculo – avaliar massa muscular, força e tônus.

Tônus – teste de resistência muscular ao movimento passivo. Pode haver hipotonia, hipertonia

ou tônus preservado.

Em caso de Hipertonia, existem dois tipos:

Espástica – Há resistência ao início do movimento passivo, mas depois se consegue realizar o

movimento (sinal do canivete). Sugestivo de lesão do neurônio motor superior (I neurônio

motor).

Plástica (rigidez) – resistência persiste durante todo o movimento nos dois sentidos (sinal da

roda denteada). Sugestivo de Parkinson, lesão extrapiramidal.

Hipotonia é sugestivo de lesão do neurônio motor inferior (II neurônio motor)

Força muscular – paciente exerce o movimento dos principais músculos contra resistência

Escala de força

0 – ausência de força

1 – esboço

2- não vence a gravidade

3 – vence a gravidade mas não vence resistência

4 – vence resistência

5 – plena ou aumentada

Sendo que os níveis 4 e 5 de força muscular representam a normalidade. Observar simetria de

força entre: proximal e distal, superior e inferior e direita e esquerda.

Reflexos – Só são testado os tendinosos profundos (MMSS – estiloradial, biciptal, triciptal e

MMII – patelar, aquíleo e cutâneo-plantar)

0 – ausência de reflexo (arreflexia)

1 – apenas contração

2 – leve movimentação

3 – reflexo vivo

4 – hiperreflexia

Obs: Clonus – dois ou três reflexos para um estímulo. É um sinal de lesão do neurônio motor

superior.

INFORMAÇÃO EXTRA

Síndrome do Neurônio Motor Superior

-Atrofia muscular

-Hipertonia espástica

-Clonus

-Hiperreflexia

-Fraqueza muscular

Síndrome do Neurônio Motor Superior

-Geralmente são focais, assimétricas

-Hipotrofia muscular

-Fraqueza muscular

-Hiporreflexia

-Atonia

-Fasciculações

OBS: Para facilitar a visualização sistêmica da distribuição de força muscular e reflexos,

podemos fazer um desenho e colocar os valores obtidos no exame físico nos grupamentos

musculares ou articulações correspondentes.

EQUILÍBRIO

1) Estático: Posição de Romberg testa o sentido de posição. Paciente deve ficar de pé,

descalço, com os pés separados na distância de um pé do examinador. O exame deve

ser feito inicialmente com o paciente de olhos abertos, em seguida fechar os olhos

durante 20 a 30 segundos, sem apoio. É importante que o examinador se posicione

perto do paciente, para ampará-lo em casos de queda. Observar se há “dança dos

tendões” ou se há sinal do magneto (pé em forma de garra, tentando fincar o chão).

2) Dinâmico: O paciente deve marchar no lugar, andar em linha reta, depois na ponta dos

pés e por fim andar sobre os calcanhares. Observar se há marcha em estrela (sinal de

problemas labirínticos).

Tipos de marcha

NOME DESCRIÇÃO HEMIPLÉGICA, CEIFANTE Membro superior em flexão, membro inferior em extensão, ao

dar um passo faz movimento circular com pé eqüino. Lesão piramidal unilateral.

DIPLÉGICA OU ESPÁSTICA Arrasta membros inferiores, passos curtos e se espasticidade intensa pode chegar a ser em tesoura. Lesão piramidal bilateral

PARÉTICA, ESCARVANTE Pé caído, pois não faz mais flexão dorsal do pé, levanta muito a perna e pousa pé no chão pela ponta. Lesões nervosas periféricas.

TABÉTICA, TALONANTE Base de sustentação alargada, membros superiores abduzidos, olhar fixo no chão, elevação súbita dos membros inferiores batendo fortemente o calcanhar. Lesão das vias proprioceptivas, exemplo – em coluna posterior da medula.

CEREBELAR, EBRIOSA Em zigue-zague, como bêbado. Lesão cerebelar. PARKINSONIANA Passos curtos com aumento progressivo do ritmo (festinação) e

sem balanço em membros superiores. Síndromes parkinsonianas.

MIOPÁTICA, ANSERINA Aumento da lordose lombar, tronco e quadril gingando e escápula alada. Lesões musculares

Avaliar se o paciente tem disdiadococinesia ou dismetria (teste índex nariz)

SENSIBILIDADE

Teste de sensibilidade tátil: Pega o chumaço de algodão e passa pelos membros e tronco do

paciente. O examinador deve seguir o caminho dos principais dermátomos.

Teste de sensibilidade dolorosa: deve ser feito com um abaixador de língua quebrado no meio.

Teste vibração: colocar diapasão vibrando nas articulações.

Teste de propriocepção: faz o exame com o polegar e/ou hálux do paciente, levantando-os e

abaixando-os e perguntando ao paciente em que posição está o seu dedo.

Exame “normal” de neuro:

Minimental 30/30, fluência verbal de 20 animais por minuto, campos visuais temporais e

nasais preservados, pupilas fotorreativas direta e consensualmente, ausência de nistagmos e

desvios do globo ocular. Movimentação ocular preservada em todas as direções. Reflexo

corneano preservado, sensibilidade tátil e dolorosa preservada em face, motricidade

mastigatória preservada. Mímica facial preservada, assim como motricidade da língua. Teste

de Weber (lateralização) normal, teste de Rinne normal. Reflexo do vômito presente, ausência

de sinal da cortina; rotação da cabeça e elevação do ombro preservados. Paciente com postura

ereta, eutrofia muscular em principais grupos musculares. Tônus, massa muscular e força

muscular preservada em principais grupamentos musculares.

Reflexos tendinosos profundos preservados.

Equilíbrio estático e dinâmico preservados, ausência de dismetria e disdiadococinesia.

Sensibilidade tátil, dolorosa e vibratória preservadas em MMII e MMSS. Propriocepção

preservada.