Hematologia Básica

HematologíaBásica

Escuela de MedicinaÁrea de la Salud Humana

Universidad Nacional de Loja

Raúl Arturo Pineda OchoaMargarita Genoveva Pineda Sotomayor

Dr. Raúl Arturo Pineda OchoaDocente de la Carrera de Medicina HumanaUniversidad Nacional de LojaDra. Margarita Genoveva Pineda SotomayorMédica General

Derechos ReservadosISBN: 978-9978-355-33-6

Pertinencia TécnicaDra. Soledad Jiménez JaramilloOncohematóloga-PediatraDocente de la Facultad de Medicina de la Universidad Técnica Particular de Loja

Diseño y Diagramación: Mathias Legrand ([email protected])Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/)

Impreso por:Unidad de Comunicación e Imagen Institucional

Dirección:Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo EspinosaTelef. (07)2 547-252 Ext. 154

Primera Edición300 ejemplaresLoja-Ecuador2016

Con acendrado afecto para nuestros adorados hijos.

PROLOGO

"LA CONSTANCIA ES LA VIRTUD POR LA QUE TODAS LAS OBRASDAN FRUTO" Arturo Graf.

La hematología es una especialidad apasionante y muy antigua, la cual hasufrido una serie de cambios fundamentales en los últimos años. El conocimien-to de la biología molecular y el avance tecnológico acelerado de esta década hanpermitido comprender mejor los procesos fisiológicos de la sangre y la fisiopa-tología de las enfermedades hematológicas, lo que se ha traducido en avancesterapéuticos y mejor calidad de vida de los pacientes con estas patologías.

Es muy placentero tener que emitir mi criterio de la revisión de este libroHEMATOLOGIA BASICA el cual considero será de gran ayuda para los es-tudiantes de medicina, que necesitan un apoyo científico que lleve a despejarlas dudas que puedan surgir en la práctica diaria, así como estimular mentes in-quietas para adentrarse en los misterios de esta especialidad y convertirse en loscientíficos destacados y médicos adecuadamente formados del futuro de nuestroquerido Ecuador.

Se estructura en 10 capítulos, cada uno de los cuales resalta los aspectos con-ceptuales más importantes para llegar a un adecuado diagnóstico y tratamientode los diferentes temas de la hematología, desde la génesis de las células san-guíneas, la sangre, las anemias, el uso de los derivados de la sangre, reaccionestransfusionales, ha hemostasia y sus alteraciones y el manejo de las enferme-dades trombóticas; enfocados estos temas con la adecuada revisión científica,matizados con la experiencia de los autores y las necesidades y los sueños de losnuevos profesionales.

Recomiendo el uso de esta obra de consulta que estoy segura será de granapoyo para la práctica profesional cotidiana de las personas que estamos inmer-sas en este noble y hermosa profesión.

Doctora Soledad Jiménez JaramilloOncohematóloga PediatraDocente en la Facultad de MedicinaUniversidad Técnica Particular de Loja.

INTRODUCCION

Estimado lector. Gracias, muchas gracias, por hojear HEMATOLOGIA BA-SICA, el cual es un apretado resumen de lo que en la hematología se ha escritoy se hace en la práctica médica básica.

Ahora con la disponibilidad ilimitada de información electrónica, tal vez loslibros nos pueden parecer anticuados, sin embargo en la labor intelectual es elmedio tradicional de mayor y fácil acceso para transmitir el conocimiento des-de hace 500 años; más aún cuando nos referimos a la formación de los nuevosmédicos que nuestra patria necesita. Para ellos son estas letras, para que lo lean,lo subrayen, lo marquen, para que les permita interiorizar en su ser, el trabajo arealizar cuando estén frente al paciente; queremos que no cause aburrimiento nicansancio; queremos que se lo lea con agrado.

Revisamos en él la conformación de la sangre, la hemoglobina, la génesisde las células sanguíneas, las anemias, el uso de los derivados de la sangre, lahemostasia y sus alteraciones y el manejo de las enfermedades trombóticas. Nonos ocupamos de las enfermedades malignas de la sangre, pues las hemos agru-pado en otro pequeño libro que esperamos también llegue a ver la luz un día.

Esperamos que al leerlo le colme en una pequeñísima parte la necesidad natu-ral de conocer, y comprender una parte de los fenómenos naturales que permitenla continuidad o la terminación de la vida. El acopio de conocimientos aplicadosen el momento oportuno, permite controlar o alterar dichos fenómenos y por esavía esperamos que contribuya a brindar una mejor calidad y una mayor esperan-za de vida.

La mayor utilidad de nuestra vida, a nuestro juicio radica en servir, en serútiles a los demás, por ello invitamos a todos quienes lean estas letras a que sea-mos felices al hacer el trabajo que hemos escogido como médicos, al examinar,al interrogar, al tratar, al sanar, al escuchar, al consolar. Los médicos tenemos unpoder que les ha sido dado solo a ellos en la tierra, quitar la enfermedad, quitarel dolor, quitar el llanto y acompañar a la vida y es una tarea que solo es dadapara quienes aman la medicina.

Utilicemos la ciencia y los dones espirituales que en cada médico brotan pa-ra darle sonrisa a la vida.

LOS AUTORES.

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Índice general

1 La Sangre y el Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1 El Agua en la Integración de la Sangre 13

1.2 Los Fluidos Corporales 14

1.3 El Paciente con Déficit de Volemia 15

1.4 El Paciente con Exceso de Volemia 17

2 La Semiología en Hematología . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.1 Los Signos y Síntomas en la Enfermedad Hematologica 19

2.2 Los Exámenes Complementarios en Hematologia 23

2.3 El Medulograma o Mielograma 27

3 La Hemoglobina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1 Estructura Orgánica de la Hemoglobina 29

3.2 Las Funciones de la Hemoglobina 29

3.3 La Síntesis de la Hemoglobina y su Evolución 31

3.4 La Síntesis de la Hemoglobina Pos-natal 32

3.5 La Genética de la Hemoglobina 32

3.6 Hematopoyesis Normal 32

3.7 Regulación de las Células Madre Hematopoyeticas 34

3.8 La Eritropoyesis 36

3.9 Valores Normales de las Células Sanguíneas Periféricas 37

3.10 La Membrana del Glóbulo Rojo 37

3.11 La Composición de la Membrana del Glóbulo Rojo 38

3.12 El Metabolismo del Hierro 39

3.13 Los Requerimientos de Hierro en el Adulto 40

3.14 La Absorción del Hierro 41

3.15 Trasporte Interno del Hierro 42

3.16 Evaluación de la Cinética del Hierro 42

3.17 El Metabolismo y la Cinética del Folato y de la Vitamina B1243

3.18 La Clasificación de las Anemias 44

4 Las Anemias Microciticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.1 La Anemia por Deficiencia de Hierro 474.1.1 Caracteres Clínicos de la Anemia Ferripriva . . . . . . . . . . . . . . . . 484.1.2 Los Datos que Brinda el Laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.1.3 La Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

4.2 Las Anemias con Sobrecarga de Hierro 504.2.1 Anemia Sideroblastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514.2.2 Anemia Sideroblastica Refractaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4.3 Las Anemias Asociadas a las Enfermedades Crónicas 52

4.4 Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro 53

4.5 Tratamiento de las Anemias Sideroblasticas 54

5 Las Anemias Macrociticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.1 Las Manifestaciones Celulares Megaloblasticas 57

5.2 Estados de Deficiencia de Vitamina B12 585.2.1 Insuficiencia en la dieta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595.2.2 Trastornos gástricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595.2.3 Trastornos de la luz intestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595.2.4 Trastornos del íleon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605.2.5 Trastornos hereditarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5.2.6 Alteraciones de transporte, metabolismo y utilización. . . . . . . . . . 60

5.3 Estados de deficiencia del ácido fólico 605.3.1 Los trastornos gastrointestinales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605.3.2 Las alteraciones del transporte, metabolismo y utilización. . . . . . . 615.3.3 Las alteraciones ocasionadas por la demanda. . . . . . . . . . . . . . . 615.3.4 Otras causas de anemia megaloblástica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.3.5 Los síndromes mielodisplásicos y la eritroleucemia dan cuadros con

células megaloblásticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5.4 El manejo de las anemias megaloblasticas 615.4.1 Diagnóstico de la deficiencia vitamínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.4.2 Otras Causas de macrocitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

5.5 Tratamiento 63

6 Las Anemias Hemóliticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6.1 Anemias hemolíticas por anomalías de las proteínas de lamembrana. 66

6.1.1 La esferocitosis hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666.1.2 Eliptocitosis hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666.1.3 Piropoiquilocitosis hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.1.4 Estomatocitosis hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686.1.5 Acantocitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

6.2 Anemias hemolíticas debidas a deficiencias metabólicas delGR 69

6.2.1 Defectos de las enzimas glucoliticas del GR . . . . . . . . . . . . . . . . 696.2.2 Defectos del shunt hexosa - monofosfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.2.3 Defectos del metabolismo de las purinas y pirimidinas . . . . . . . . . 70

6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas delglóbulo rojo 70

6.3.1 Anemia por anticuerpos calientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.3.2 Los síndromes de crioaglutininas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716.3.3 La hemoglobinuria paroxistica por frio(HPF) . . . . . . . . . . . . . . . . 726.3.4 AHAI con prueba de antiglobulina negativa . . . . . . . . . . . . . . . . 736.3.5 Anemias hemoliticas inmunes inducidas por fármacos . . . . . . . . . 736.3.6 Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) . . . . . . . . . . . . . . . . 73

6.4 Anemias hemoliticas debido a parasitismo del GR 746.4.1 El paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746.4.2 La bartonelosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756.4.3 La babesiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

6.5 Anemias hemolíticas debidas a fragmentación traumaticadel GR 76

6.6 Las medidas terapéuticas en las anemias hemolíticas. 76

7 Utilización de Derivados de la Sangre en Medicina79

7.1 Los grupos sanguíneos 79

7.2 Tipificación tisular 80

7.3 La terapéutica con componentes sanguíneos 81

7.4 Medidas generales en el curso de una transfusión sanguí-nea. 82

7.5 Las complicaciones de las transfusiones. 827.5.1 La transfusión de sangre incompatible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827.5.2 La reacción hemolítica transfusional retardada. . . . . . . . . . . . . . . 837.5.3 Las reacciones transfusionales leves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837.5.4 Las reacciones anafilácticas graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837.5.5 La reacción injerto contra huésped. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847.5.6 Las transfusiones masivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847.5.7 Prevención de arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847.5.8 El envenenamiento por citrato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847.5.9 La sobrecarga de volumen generada por la transfusión. . . . . . . . . 847.5.10 El daño pulmonar agudo generado por la transfusión. . . . . . . . . . 85

7.6 El trasplante de médula osea 85

8 La Hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

8.1 La hemostasia normal 87

8.2 Las plaquetas y las hemostasia 88

8.3 La cinética plaquetaria 88

8.4 Las etapas en la formación del tapón hemostático 89

8.5 La iniciación de la coagulación sanguínea 91

8.6 Los mecanismos que regulan la coagulación 91

8.7 La fibrinólisis 91

8.8 La función de la hemostasia 92

8.9 Los test de evaluación de la hemostasia 928.9.1 Test para evaluar la hemostasia primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . 928.9.2 Test para evaluar la hemostasia secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . 92

9 Las Alteraciones de la Hemostasia . . . . . . . . . . . 95

9.1 Las alteraciones de la función de los factores de la coagula-ción 95

9.1.1 Los trastornos hereditarios de los factores de la coagulación . . . . . 959.1.2 Los trastornos adquiridos de los factores de la coagulación . . . . . . 98

9.2 Las alteraciones de la función plaquetaria 1029.2.1 Trombocitopenia por destrucción acelerada. . . . . . . . . . . . . . . . 1039.2.2 Trombocitopenia inmune no causada por autoanticuerpos ni aloanticuer-

pos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1059.2.3 Trombocitopenia por disminución de producción en la médula osea 1069.2.4 Trombocitopenia causadas por cuadros de hemolisis . . . . . . . . . 107

9.3 Las alteraciones de la hemostasia debidas a la función vas-cular 107

9.3.1 Purpura mecánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079.3.2 Purpura simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079.3.3 Purpura senil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.3.4 Purpura metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.3.5 Purpura hereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.3.6 Purpura infiltrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.3.7 Purpura infecciosa o toxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.3.8 Purpura inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.3.9 Purpura de Henöch-Schönlein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.3.10 Crioglobulinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099.3.11 Purpura hipergammaglobulinemica benigna de Waldestrom . . . . 1099.3.12 Purpura pigmentaria crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

10 La Enfermedad Trombótica . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

10.1 El tromboembolismo venoso 111

10.2 El cuadro clínico 113

10.3 La prueba de imagen 114

10.4 Las medidas terapéuticas 11510.4.1 Los anti coagulantes parenterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11510.4.2 Los anti coagulantes orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

10.5 Las medidas no farmacológicas 117

10.6 Las complicaciones de la enfermedad tromboembolica 117

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1. La Sangre y el Agua

1.1 El Agua en la Integración de la SangreLa sangre que fluye en los vasos sanguíneos de los seres vivos es la evidencia

y la manifestación de la vida. Aquel líquido escarlata tan preciado está constitui-do mayoritariamente por agua. Nosotros en este texto para fines de comprensióny de aplicaciones terapéuticas, consideramos que el 60% del peso de un hombrey el 50% del peso de una mujer constituye el agua; a la cual se la denomina aguacorporal total.

A su vez el agua corporal total se divide en dos compartimentos:El fluido intracelular que comprende los 2/3 y el fluido extracelular el 1/3restante.El fluido extracelular se divide en fluido intersticial y fluido intravascularen una relación de 4:1.

Ejemplo:En una persona con un peso de 70 kg, el agua corporal total será de 42 litros.

Fluido intracelular: 42 litros x 0,6= 28,14 litros (28).Fluido extracelular: 42 litros x 0,33= 13,86 litros (14).

Fluido extracelular:14 litros x 0,25= 3,5 litros de líquido intravascular14 litros x 0,75= 10,5 litros de líquido intersticial.

Cuando existe disminución de la presión oncótica, como en los casos de hi-poalbuminemia o cuando hay aumento de la presión hidrostática en los casos deretención de sodio, se induce al movimiento de fluidos del espacio vascular al

14 Capítulo 1. La Sangre y el Agua

Figura 1.1: Distribución del agua corporal

espacio intersticial, convirtiéndose en una de las causas del edema. Los cambiosen la cantidad de líquidos y electrolitos, también llevan inevitablemente a cam-bios en la osmolaridad. Pero cuando la función renal es normal los cambios enla cantidad y calidad del agua corporal son controlados por medio de la hormo-na antidiurética, la cual controla el movimiento de líquido en los túbulos de lanefrona, así la disminución del volumen del agua corporal lleva a disminuciónde la secreción urinaria.

El principal soluto del líquido extracelular constituye el sodio, es decir, alre-dedor del 90%, entonces los cambios en el volumen del líquido extracelular y enla concentración del sodio, generaran alteraciones en más o en menos volumeny en los pacientes ello se traduce en cuadros de hipotensión y aumento de lafrecuencia cardiaca, cuando el volumen ha disminuido.

En cambio en las ocasiones en las cuales hay aumento del volumen, ello setraduce por edema distal o en ciertas ocasiones el cuadro puede llevar al edemapulmonar.

1.2 Los Fluidos CorporalesLa evolución ha permitido que los seres vivos controlen con excelencia la

cantidad de fluidos y electrolitos a través de la vía oral. Cuando se necesita com-pensar líquidos y electrolitos por vía parenteral es necesario tratar de imitar a lafisiología humana al máximo y el paciente debería ser monitorizado en formacontinua, para evitar producir alteraciones nocivas en la homeostasia.

En la administración de líquidos parenterales debería considerarse al menoslo siguiente:

La cantidad mínima de producción de orina que permite que se pueda eli-minar los solutos producidos en el día, que a su vez son 700 miliosmolesdiarios, sabiendo que el riñón es capaz de eliminar orina con concentra-ción de hasta 1200 miliosmoles por día en un litro, se puede deducir portanto que la cantidad mínima de orina será de alrededor de 500cm3 en las

1.3 El Paciente con Déficit de Volemia 15

24 horas.El agua que contienen las heces es de alrededor 200cm3 en el día.Las pérdidas a través de la piel y la vía respiratoria son de 500cm3.También el aumento de la temperatura implica 100cm3 de perdida diariapor cada grado centígrado aumentado sobre 37◦ centígrados y deberíanser medidas y repuestas yLas pérdidas ocasionadas por vómito, diarrea, sondas, drenes u otros.

En la administración de electrolitos se considerará el reemplazo de sodio y pota-sio, y se administrara 80 a 160 miliequivalentes de sodio por día, como clorurode sodio, los cuales están contenidos en una cantidad de alrededor de 2.000 mi-ligramos de sodio. El potasio se administrara con una función renal normal, endosis de 40 miliequivalentes por día. Para evitar el catabolismo se usaran car-bohidratos en dosis de 100 gramos por día. Los regímenes de hidratación enpacientes que no toleran la vía oral, serán manejados con rigor y extremada pru-dencia y serán adecuados en forma individual y diaria.

Tipo de soluciónOsmolalidad Glucosa Concentración

[mEq

L

]Volumen[mOsm

L

] [ gL

]Na Cl H2CO3

3 [cm3]

Dextrosa [5%] 278 50 0 0 0 1000Dextrosa [5% en SS] 586 50 154 154 0 1000Solución Salina [0.9%] 308 0 154 154 0 1000Cloruro de Na [3%] 1,026 0 513 513 0 1000Lactato de Ringer4 274 0 130 109 28 1000Soletrol Na 68,45 0 34,22 34,22 0 10Soletrol K 40 0 20 20 0 10

Cuadro 1.1: Componentes de las soluciones utilizadas comúnmente por vía pa-renteral.

Ejemplo:Cuando se prescribe a un paciente dextrosa al 5% en solución salina para

las 24 horas, significa; que pasaran 83,3 cc por hora, (1,38 cc por minuto), esdecir 28 a 30 gotas por minuto y recibirá 100 gramos de dextrosa, es decir, 400calorías y 308 mEq de Na y 308 mEq de K.

1.3 El Paciente con Déficit de VolemiaHabitualmente la disminución del volumen intravascular se produce por una

disminución en el contenido de sodio en el cuerpo (hiponatremia), y podría serde causa renal, tal como en los casos de resolución de nefropatías obstructivas,

1Bicarbonato2El lactato de Ringer también contiene 4 mEq de potasio, 1,5 mEq de calcio y 28mEq de lactato3Bicarbonato4El lactato de Ringer también contiene 4 mEq de potasio, 1,5 mEq de calcio y 28mEq de lactato

16 Capítulo 1. La Sangre y el Agua

en la deficiencia mineralo corticoide, en la perdida de sal por nefropatías, la diu-resis excesiva o bien podría ser de causa extrarenal, por ejemplo las pérdidas defluidos por sondas, por diarrea, por el vómito, las quemaduras, los drenajes, porvía respiratoria, por hemorragia o alteración del tercer espacio en los pacientescríticos.

Para el diagnostico los criterios que nos orientan serán: En los síntomas so-bresale la fatiga, la sed, los calambres, el mareo postural, el síncope y el coma.En los signos se verá hipotensión postural, la ausencia o disminución de sudoren las axilas, la disminución del pulso yugular, la taquicardia postural, la pérdidao la disminución de turgencia de la piel y la sequedad de las mucosas. Se observatambién oliguria, schock por hipovolemia y alteración del estado mental en lospacientes con cuadros graves.

Para establecer el diagnostico se utiliza el criterio clínico y la medición delsodio urinario, el cual tendrá valores de menos de 15 mEq. Cuando se calculala fracción de excreción de sodio, su valor será de menos del 1%, y se calcularacon la relación:

(Sodio de la orina x creatinina sérica) / (Creatinina urinaria x sodio de laorina) por 100.

Cuando cursa además con alcalosis metabólica, el cloro estará en 20 mEq omenos. Estará también elevado el bicarbonato sérico e igualmente la osmolali-dad de la orina. Para nuestros fines remarcaremos que se producirá una marcadahemoconcentración, la misma se hará evidente con elevación del hematocrito yelevación de las proteínas séricas, tales como la albumina.

Al plantear el tratamiento, se tendrá como objetivo mantener la estabilidadhemodinámica administrando líquidos por vía oral cuando no es grave el cua-dro clínico y por vía intravenosa en los otros casos, con el fin reponer fluidosintravasculares que finalmente llevaran a una expansión del espacio extracelular.

Las soluciones utilizadas tendrán sodio, en solución isotónica, es decir al0,09% de sodio, con administración en bolos, en dosis de 300, 500, 1000 omás, según las necesidades del paciente y con reevaluación continúa del cuadroclínico.

Especial mención requiere la complicación que puede presentarse si se llevaal otro extremo, que es la sobrecarga de volumen. En la reposición de líquidosno se utilizarán soluciones desprovistas de sales pues este líquido se distribuirásolo en el espacio intracelular.

Otra vez para nuestro caso, cuando se trata de pacientes con hemorragiaspor cualquier causa o vía, cuando ya se ha obtenido la estabilización del estadohemodinámico del paciente en la urgencia, es necesario e imprescindible admi-nistrar sangre en cantidad suficiente, que es el componente natural e ideal delvolumen intravascular. Las pérdidas de volumen vascular superiores a 800 ccproducen alteraciones hemodinámicas que deben ser advertidas a tiempo e ini-ciar el tratamiento de reposición antes de que el paciente entre en cuadros depre-shock y schock, el cual sin manejo correcto y rápido llevan inevitablementea la muerte.

1.4 El Paciente con Exceso de Volemia 17

1.4 El Paciente con Exceso de VolemiaLa figura primaria que la produce es el exceso de sodio (hipernatremia), en la

mayor parte de casos es producida por retención de sodio. Los cuadros de insu-ficiencia cardíaca, el déficit de albumina, la cirrosis pueden llevar a disminucióndel volumen circulante y también causarlo.

Para el diagnostico serán orientadores los hallazgos relacionados con la pre-sencia de: Síntomas, entre los cuales sobresale el edema en las extremidades, ladistensión abdominal y la disnea. Los signos que se observan, son signos de lanaturaleza del edema y la acumulación de derrames pleurales, la presencia deascitis u otros, además de una franca evidencia del incremento del fluido inters-ticial.

En cambio el incremento de fluidos intravasculares demuestra la presenciade rales pulmonares, el aumento de la presión venosa yugular, la presencia dereflujo hepato yugular, el ritmo de galope cardiaco y la hipertensión arterial.

La sintomatología de la sobrecarga se hace evidente cuando el exceso delíquido sobrepasa los 2.500 a 3.000 cc, dependiendo también de la talla y elpeso del paciente.

Para confirmar el diagnóstico se utilizara el criterio clínico, recordando quesobresalen entre los hallazgos, el edema, los derrames, los ruidos sobreañadidosen el aparato respiratorio, sean rales o la marea ascendente del edema agudo depulmón y el esputo de color rosado.

Para plantear el tratamiento, se tendrá como objetivos:Favorecer la excreción del sodio yDisminuir su ingesta,

Para cumplir la meta final que es controlar el exceso de fluido extracelular.Nunca hay que descuidar el tratamiento de la enfermedad subyacente y hay queusar diuréticos que favorecen la excreción de sodio.

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2. La Semiología en Hematología

2.1 Los Signos y Síntomas en la Enfermedad HematologicaLos signos y síntomas que suelen presentar los pacientes que tienen enferme-

dades de carácter hematológico se podrían categorizar asumiendo que la sangrees un medio de transporte que permite la comunicación celular interna, por lavía del transporte de oxígeno, de anticuerpos, de hormonas, de citoquinas, defactores de la coagulación; fluidos y proteínas que permiten informar y ejecutaracciones a las células de los diferentes órganos de nuestra economía.

Así, un fracaso en el transporte de oxígeno a través de la hemoglobina oca-sionaría astenia, palidez; la alteración de los factores de la coagulación generaraproblemas en la hemostasia como petequias, equimosis, hemorragias; la altera-ción de la cantidad de células sanguíneas de la línea mieloide llevara a la pre-sencia de infecciones, como es el caso de los pacientes con aplasia medular; ladeficiencia plaquetaria ocasionaría hemorragias. La sangre por tanto está integra-da por sustancias y células que al estar afectadas en cantidad o calidad generanmanifestaciones orgánicas múltiples.

A la hora de evaluar los pacientes con enfermedades hematológicas, se debepensar en aquellas enfermedades de carácter hereditario como son las hemofilias,si se presentan hemorragias y grandes hemartrosis con traumas leves o sin ellos,por ejemplo en los recién nacidos. También puede observarse en los pacientescon linfomas cierta agrupación de carácter familiar.

En nuestro medio la presencia de anemia y la ubicación de la zona de resi-dencia orientan a pensar en paludismo en quienes residen en zonas altamentepalúdicas de la costa o en los valles interandinos de baja altitud u orientan apensar en la bartonelosis en las regiones orientales y del sur del país. Por el ti-

20 Capítulo 2. La Semiología en Hematología

po de ocupación pensaremos en los agricultores que usan plaguicidas que estánexpuestos a mayor riesgo de desarrollar leucemias, o en los trabajadores queusan radiaciones tales como los radiólogos o en los centros de investigación ydiagnóstico con isótopos radiactivos. Los ganaderos o las personas que trabajancuidando hatos de bovinos infectados con babesias (fiebre de la garrapata) sue-len padecer babesiosis la cual cursa con hemólisis. Los pacientes con anemia,sin hemorragias evidentes, sin problemas con la alimentación y sin evidencia dehemolisis pueden tener casos muy graves de enfermedades hematológicas comolas leucemias agudas o crónicas. Los pacientes con poliglobulias, pueden pre-sentarla en forma secundaria si residen en altas latitudes, o bien tienen hábitospersonales especiales como el tabaquismo o portar enfermedad cardíaca. Loshábitos personales pueden orientar al diagnóstico de HIV.

Así mismo podemos identificar enfermedades de curso crónico o de largaevolución como los linfomas de bajo grado o las leucemias de carácter crónicotanto mieloide como linfoide y otras enfermedades de curso agudo como son lasleucemias agudas, con cursos clínicos y pronósticos muy diferenciados.

Por su manifestación podríamos decir que se trata de enfermedades de cur-so agudo, como por ejemplo una hemorragia aguda severa que lleva al schockluego de heridas producidas en un accidente automovilístico o heridas con armablanca. O bien cuadros de anemia causados por hemorragias discretas pero con-tinuas, es decir de carácter crónico o cuasi crónico por ejemplo en los cuadrosde cáncer gástrico o de colon, los cuadros de menorragias o cuadros de anemiaferripriva que dado que se producen en largos periodos de tiempo no suelen pro-ducir mayor sintomatología y es frecuente observar en nuestro medio algunospacientes que acuden caminando a la consulta con tasas de hemoglobina de 4 a5 gramos e incluso menos.

En un paciente con anemia hay que pensar que siempre o casi siempre detrásde este diagnóstico hay una causa primaria, así habrá anemia por hemorragiagastrointestinal, por hemorragia por aborto incompleto, anemia por hemolisis,por infiltración por leucemia, por deficiencia de hierro, por deficiencia de ácidofólico y mil causales adicionales; cuando se diagnostica un cuadro de anemiasiempre hay que establecer la causa primaria y tratarla adecuadamente.

El paciente con anemia presenta palidez y en nuestro medio puede verseenmascarada en las personas de piel oscura y también en la ictericia. Hay que re-cordar que la ictericia es evidencia no solo de enfermedad hepática sino tambiénpor hemólisis aumentada. En las mujeres las anemias son debidas en muchos ca-sos al sangrado menstrual excesivo y es mayor todavía con el uso de dispositivosintrauterinos.

La presencia de petequias y equimosis con relieve hace pensar en lesionesde tipo vascular como las vasculitis. Cuando las mismas no tienen relieve suelenser evidencia de trombocitopenia. Las grandes hemorragias y hemartrosis suelenevidenciar la presencia de defectos de los factores de la coagulación.

Los pacientes con deficiencias graves de plaquetas presentan púrpura hú-meda con lesiones en la mucosa bucal de tipo ampolloso. También la glositisatrófica caracterizada por atrofia papilar en un paciente con anemia nos orienta

2.1 Los Signos y Síntomas en la Enfermedad Hematologica 21

a pensar en deficiencia de hierro o vitamina B12. Un paciente con deficiencia dehierro suele presentar coiloniquia y cuando la deficiencia es de larga duraciónpresenta también disfagia debido a las membranas esofágicas. Las alteracionesde carácter neurológico se ven con frecuencia en la deficiencia de vitamina B12y es frecuente en quienes llevan dietas vegetarianas estrictas. La deficiencia deácido fólico tiene un patrón de presentación bastante específico según la condi-ción fisiológica o social del paciente, como en la embarazada, el alcohólico o enel indigente.

El uso de pinturas con alto contenido de plomo puede llevar a la aplasiamedular debido al saturnismo, e igual en los trabajadores de sistemas eléctricosde los vehículos (baterías de plomo) cuando no trabajan debidamente protegi-dos. La ingesta de medicamentos, puede ocasionar anemia hemolítica y tambiéncuadros de trombocitopenia. La ingesta de habas ocasiona también este tipo deanemia cuando hay deficiencia de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa (G6PDH).Los pacientes ancianos con dolores óseos refractarios a los aines, deben ser exa-minados en busca de incremento de los valores de las proteínas séricas, paraidentificar picos de inmunoglobulinas, debidas a la presencia de enfermedadesinmunoproliferativas como la gamapatía, la enfermedad de Waldestrom o la En-fermedad de Kalher (mieloma múltiple). La presencia de osteoporosis o fractu-ras patológicas en un paciente con dolor óseo y aumento de las globulinas nosorientará a pensar en un cuadro de mieloma múltiple.

La presencia de fiebre, sudor nocturno o pérdida de peso suelen orientar aldiagnóstico de un linfoma o una leucemia, más aun si cursa con adenopatías, ede-mas unilaterales u órgano megalias. En aquellas enfermedades de tipo linfoma oleucemia aguda es muy frecuente observar la presencia de adenopatías, y en sulocalización cuando se trata de adenopatías supraclaviculares, salvo que se tratede tuberculosis o de sarcoidosis es casi seguro que se trate de una enfermedadmaligna.

La presencia de esplenomegalia en un paciente con astenia de larga dataorienta a pensar en leucemia mieloide crónica. Pero si es de curso agudo podríatratarse de leucemia aguda. La atrofia papilar en la lengua nos lleva a pensar endéficit de hierro o de vitamina del complejo B.

Los pacientes con cuadros graves y hemorragias en los sitios de punciónpueden tener cuadros de CID (coagulación intravascular diseminada). Los pa-cientes con leucemias agudas mieloides, linfoides, mielomas o linfomas suelenpresentar engrosamiento gingival o nódulos en la piel y hemorragias bucales.

Muchos parámetros sanguíneos como la hemoglobina, los glóbulos blancos,la velocidad de sedimentación globular pueden mostrar evidencia de enfermeda-des no relacionadas con el sistema hematopoyético, como un cáncer de colon, uncuadro infeccioso o una enfermedad de carácter crónico. Dichas manifestacionespodríamos integrarlas en síndromes, como se detalla a continuación.


Síndrome Signos y Síntomas

Hemorrágico HemorragiasHemorragias PúrpurasPTI PetequiasHemofilias HematomasCDI Hemartrosis

Anémico Astenia Palidez Vértigo EdemaHemorragias DisneaDéficits alimentarios Palpitaciones

Aplástico Astenia Infeccio-nes

Hemorragias

Aplasia por quimio oradioterapiaAplasia medularidiopática

Neutropénico InfeccionesAgranulocitosis Fiebre

Disglobulinémico Dolor óseorefractario a losAINES

Infeccio-nes

Glóbulos rojosen "pila deplatos"

Infiltra-ciónmedular

Mieloma Waldestrom Fracturaspatológicas

Elevaciónde VSG

Osteoporosis Anemia

Ganglionar Adenopatías Fiebre Erupcionescutáneas

Edemas

Linfomas Linfedema Sudornocturno

Linfede-mas

Leucemia linfoidecrónica y leucemiasagudas

Síndrome de venacava

Perdidade peso


Esplenomegático Esplenomegalia Pancitope-nia

Adenopatias Espleno-megalia

Leucemia mieloidecrónica


Poliglobúlico Cianosis Trastornovisuales

Esplenomegalia Somno-lencia

Policitemia Rubicundez Vértigo Prurito Pareste-sias

HiperemiaConjuntival

Cefalea HTA Obesidad

Tabaquismo

Linfopénico Mal de estadogeneral

Lesionescutáneas

Antecedentespersonales

HIV Fiebre Adenopa-tíasdifusas

Pérdida de peso

Cuadro 2.1: Los síndromes en hematologia


2.2 Los Exámenes Complementarios en HematologiaLa biometría hemática se ha convertido en un examen de primera línea, en el

estudio de todos los pacientes, desde los que presentan una simple alergia hastaquienes serán sometidos a trasplante, hay que recordar que para la realización dela misma no se requiere de ayuno. Los valores de normalidad son los siguientes:

Parámetro Varón Mujer

Glóbulos rojos 5,5 +/- 1millones/mm3

4,8 +/- 1millones/mm3

Hemoglobina 16 +/- 2 g/100 14 +/- 2 g/100Hematocrito 47 +/- 6 42 +/- 5Volumen corpuscular medio 90 +/- 7

micras390 +/- 7micras3

Hemoglobina corpuscular media HCM 29 +/- 2 pg 29 +/- 2 pgConcentración corpuscular media dehemoglobina CCMH

34 +/- 2 g/L 34 +/- 2 g/L

Cuadro 2.2: Valores referenciales del globulo rojo.

Masculino Femenino

Velocidad de sedimentación globular <10 mm <20 mmReticulocitos 1 - 2% /100 1 - 2% /100Hierro sérico 40 - 160 mg/100 35 - 140 mg/100Transferrina 170 - 290 mg/100 170 - 290 mg/100Saturación de transferrina <33% <33%Ferritina sérica 20 - 300 mg/L 20 - 300 mg/LProtoporfirina eritrocitaria <30 mg/100 <30 mg/100Receptor sérico de transferrina RST 1,15 - 2,75 mg/L 1,15 - 2,75 mg/LIndice RST/transferrina 0,63 - 1,8 0,63 - 1,8

Cuadro 2.3: Valores hematologicos normales.

La velocidad de sedimentación globular (VSG), es un parámetro que evalúala rapidez o velocidad con la cual los GR se sedimentan y esta elevada en formafisiológica en los ancianos, en el embarazo y en la menstruación. Es una pruebacon poca especificidad, pero su elevación patológica casi siempre está asociadaa algunas enfermedades, como las infecciones sobre todo crónicas, los reumatis-mos, el LED (lupus), y en las enfermedades malignas. En cambio las enferme-dades inmunoproliferativas, como la enfermedad de Waldestrom o el mielomamúltiple, las leucemias, los linfomas, casi siempre cursan con incremento de suvalor. En las anemias ests aumentada, pero en los casos de poliglobulias esta encifras disminuidas.

El contaje de reticulocitos que tiene un valor normal de 1 a 2%, se refierea los GR recién formados, que aun contienen organitos citoplasmicos tales co-


mo ribosomas, aparato de Golgi y mitocondrias. Su valor puede traer confusióncuando hay un aumento real en su número o bien cuando hay aumento del núme-ro de los GR (glóbulos rojos) y debe entonces calcularse su número corregido,tomando en cuenta la relación siguiente:

Reticulocitos corregidos = tasa de reticulocitos× hematocrito del pacientehematocrito normal

Están aumentados en los cuadros de recuperación de anemia, sea con trata-miento o en los cuadros de hemólisis y están disminuidos en las aplasias y enlas leucemias. Cuando hay valores de reticulocitos superiores a 2%, y cuadrode anemia se asume que se trata de hemólisis o de pérdida incrementada de GR,llevando a presentar una anemia con hiperproliferación de reticulocitos; en cam-bio si hay menos del 2% de reticulocitos se trata de un paciente con anemiahiporegenerativa, en la cual no hay la producción suficiente de nuevos GR.

Figura 2.1: El reticulocito

Tomado de: Hematologie. Decarie editeur inc. 1983. Montreal, Quebec, Canada

La hemoglobina corpuscular media (HCM) es el peso promedio de la Hb encada GR y permite categorizarlos como normocrómicos o hipocrómicos.

La concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMHb) es la con-centración de Hb en una cantidad dada de sangre, esta rara vez supera los 36gramos/100 ml.

El volumen corpuscular medio (VCM), permite categorizar los GR, comonormosómicos, macrocíticos y microcíticos.

Los leucocitos o glóbulos blancos, se observan en la sangre periférica, comoneutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos, y su denominaciónes la de formula leucocitaria y su distribución la recordaremos con la relación60/30/6/3/1 en su orden. Remarcaremos que normalmente no se observan célulasplasmáticas, macrófagos, mielocitos, promielocitos, metamielocitos o blastos enla sangre periférica, su identificación obliga a realizar otros análisis que permitanesclarecer el cuadro con mayor finura.

Hablamos de leucocitosis cuando hay de 10.000 glóbulos blancos y leucope-nia cuando hay menos de 3.500.

Hay dos grandes grupos de glóbulos blancos, el primero de polimorfonu-


cleares (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y el segundo de tipo mononuclear(monocitos y linfocitos). Los polimorfonucleares ejercen su función de fagocito-sis y se dividen de acuerdo al tipo de gránulos que presenten con la coloraciónde azul de metileno y eosina, en neutrófilos, eosinófilos y basófilos.

La elevación de cada estirpe se relaciona con diferentes patologías, así losgranulocitos o polimorfonucleares neutrófilos podrían ocasionar la neutrofilia,la cual se ve cuando se administra adrenalina, corticoides o litio, pero es muchomás clásico observarla en las infecciones, y cuando se acompaña de aumentosde los cayados (neutrófilos recién formados e inmaduros) decimos que se tratade una desviación a la izquierda y da sustento al diagnóstico de patología decarácter infeccioso; aunque también se ven en las quemaduras, la cirugía y aci-dosis diabética entre otras. En cambio un cuadro de leucocitosis, con presenciade células inmaduras del tipo mielocito, promielocito, metamielocito, o blastosen pequeña cantidad y predominio de células maduras como los neutrófilos ladenominamos desviación a la derecha y es clásico observarla en la leucemiamieloide crónica.

La neutropenia es un cuadro muy grave si dura algunas semanas, pues elorganismo se encuentra en un estado de indefensión frente a las infecciones;cuando es pasajera, por ejemplo en el curso de la aplasia generada por el uso dela quimio o radioterapia ocasiona menos efectos deletéreos.

La hipo segmentación de los núcleos de los neutrófilos es una enfermedadgenética y la forma adquirida se ve en la mielodisplasia y en las leucemias mie-loides. En cambio la híper segmentación (más de 5 lóbulos nucleares) es posibleadvertirla en la deficiencia de vitamina B 12 o ácido fólico.

Los gránulos que presentan los granulocitos neutrófilos, contienen peroxida-sa, cloroacetato esterasa, catepsina G, elastasa, lisozima, enzimas, lactoferrina,receptores para la vitamina B12, proteasas activadas por el complemento y otras.

Figura 2.2: Los neutrofilos o segmentados


La identificación por métodos de histoquímica con coloraciones especiales


Figura 2.3: El granulocito inmaduro (cayado)


como el PAS (ácido peryodico de Schiff), el sudan negro, que pone en evidenciafosfolípidos celulares y es positiva en la línea mieloide, la mieloperoxidasa yotras permiten identificar la estirpe de los glóbulos blancos. Sin embargo su usoes decreciente, pues con el advenimiento de los anticuerpos monoclonales[1 ] ,se ha podido avanzar mucho en identificar con absoluta precisión a las diferentesvariedades de células en sus diferentes estadios de maduración.

Los linfocitos suelen elevarse cuando se trata de enfermedades virales, y pue-den estar muy disminuidos en los cuadros de sida. Es de remarcar la posibilidadque tienen de transformarse por medio de reacciones blásticas y mediar en eldesarrollo de la respuesta inmunitaria, bajo la influencia de ciertos mitógenos.Normalmente se observan tres tipos, los linfocitos B, los T y los asesinos natu-rales o natural killer..

Los eosinófilos tienen gránulos muy brillantes, su tamaño es parecido al delos neutrófilos, presentan mieloperoxidasas, fosfatasa ácida y arilsulfatasa, surol es el de modular la respuesta anafiláctica y por tanto suelen elevarse con loscuadros de alergia, parasitosis, eczemas y otros problemas dérmicos.

Los monocitos tienen una vida media es de 5 a 8 días, llegan a los tejidostransformándose en histiocitos o macrófagos. Una de sus funciones primariases fagocitar el antígeno y presentar su información detallada al linfocito parael inicio y amplificación de la respuesta inmune. Es la célula más grande de lasangre periférica y es de forma irregular.

Los basófilos están en la más pequeña cantidad en la sangre periférica, pre-sentan granulaciones basófilas que contienen histamina, heparina y glucógeno.Las células cebadas o mastocitos comparten características funcionales y bio-químicas con el basófilo, pero no están en la sangre circulante en condicionesnormales.

Las plaquetas tienen un valor promedio de entre 150.000 y 400.000 y habla-mos de trombocitopenia cuando hay menos de 100.000 y trombocitosis cuandohay más 800.000 a 1.000.000 por mm3 sin embargo criterios recientes ubican

2.3 El Medulograma o Mielograma 27

su límite en 600.000. Su tamaño es de 2 a 3 micras. Contienen en su interiordos tipos de gránulos, unos asociados al factor plaquetario 4, al factor de cre-cimiento de fibroblastos derivado de las plaquetas (PDGF), fibrinógeno, factorV y VIII, trombospondina, fibronectina y otras. Otro tipo de gránulos contienecalcio, serotonina, ADP y ATP.

2.3 El Medulograma o Mielograma

En ciertas ocasiones es necesario para establecer el diagnóstico de una afec-ción, por ejemplo en una aplasia medular, en un cuadro de depresión medularde una o varias líneas celulares, en una probable leucemia aguda o crónica, enun cuadro de mieloma múltiple es necesario ir a la fuente de producción de lascélulas sanguíneas y para ello es necesario realizar un mielograma, en el cualse analiza las células de la médula ósea. Entre ellas, se determinará la relaciónde las células de la línea mieloide y de la línea linfoide, la cual es de 3 a 1 ypodría variar a 4 a 1, o 2 a 1, y se altera por ejemplo en la aplasia medularo en las leucemias. Permite asi mismo determinar si las células normales estaaumentadas en su distribución como es el caso de los linfocitos en la leucemialinfoide crónica y de los neutrófilos y otros precursores mieloides en la leucemiamieloide crónica, o de los plasmocitos en el mieloma múltiple entre otras enfer-medades. Determina igualmente la presencia de células extrañas en la médulaósea tales como los blastos en las leucemias agudas, sea mieloides o linfoides.Caracteriza la presencia de células que reemplazan la médula ósea, como es elcaso de la mielo fibrosis donde se observa un aumento de los fibroblastos en ellay depresión de las líneas medulares de GR, plaquetas y glóbulos blancos. Pararealizarlo se accede a la médula ósea roja, (en las extremidades de los huesoslargos, el esternón, el hueso pélvico, la tibia por ejemplo) se infiltra la piel conxilocaína, el tejido blando y el hueso, luego se aspira el material con una agujagruesa provista de un trocar, se hacen frotis gruesos del aspirado, se tiñen y seleen.

Hay que recordar la distribución normal de las células que integran la medulaósea, en un contaje de por lo menos 100 células, sin embargo se debería contaral menos 400 o en el mejor de los casos 1000.


Células Porcentaje

Monocitos 1% -Plasmocitos 0,5% 7,5%Linfocitos 6% -

Elementos Mieloides 68% 68%

Elementos Eritroides 24,5% 24,5%

Megacariocitos Presentes - -

TOTAL 100% 100%

Cuadro 2.4: El mielograma

La eritropoyesis con forma y maduración normales, relación mieloide/ eri-troide 3/1, granulocitopoyesis normal, megacariocitopoyesis normales y bien re-presentados y predominan las formas precursoras.

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3. La Hemoglobina

3.1 Estructura Orgánica de la HemoglobinaLa hemoglobina (Hb) es un pigmento portador del oxígeno (O2), es produ-

cida por los eritroblastos de la médula ósea. La hemoglobina humana normal,es un tetrámero de cadenas polipeptídicas de globina, cada tetrámero contiene 2cadenas alfa y 2 cadenas beta. La hemoglobina adulta (HbA) presenta en cadacadena una fracción hemo. La fracción hemo se halla constituida por un anillode protoporfirina IX y un ión ferroso único, que se ubica de tal manera, que faci-lita la unión reversible con el oxígeno. Cada fracción hemo acoge una moléculade oxígeno. Entonces una molécula de Hb puede portar 4 moléculas de oxígeno.

3.2 Las Funciones de la HemoglobinaLa Hb es el mejor portador de oxígeno. Es capaz de unirse al oxígeno don-

de su concentración es alta, puede retenerlo firmemente durante el transportey descargarlo en sitios donde la saturación de oxígeno esta disminuida. Otrospigmentos tales como la globina o mioglobina, son menos adecuados, puestoque solo son capaces de liberar el oxígeno cuando su concentración es tan baja,que no es compatible con la vida. De esta manera la necesidad de encontrar unsustituto de la sangre persiste y la investigación continúa.

La Hb en su forma desoxigenada se estabiliza gracias a uniones electros-táticas firmes. Tiene que romperse para poder captar la primera molécula deoxígeno, que a su vez vuelve más fácil captar la 2da, la 3ra y 4ta molécula deoxígeno. Un glóbulo rojo transporta 1200 millones de moléculas de oxigeno. Laafinidad natural que tiene la molécula de Hb por el oxígeno puede verse afectada

30 Capítulo 3. La Hemoglobina

Figura 3.1: Estructura de la hemoglobina

Figura 3.2: Esquematización de la molécula de la hemoglobina y de la clorofila

por varios factores, entre ellos:1. El pH pues al estabilizar los protones de la unión electrostática hace la

unión más firme. De ello se desprende que con el pH disminuido, la Hbtiene menor afinidad por el oxígeno.

2. Los efectores alostéricos, como en el caso del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DFG), que es un producto intermedio de la glucólisis del glóbulo rojo(GR), que al fijarse a la desoxihemoglobina, la estabiliza aún más y dismi-

3.3 La Síntesis de la Hemoglobina y su Evolución 31

Figura 3.3: Esquematización de carga y descarga de oxigeno del glóbulo rojo

nuye así la fijación del oxígeno.La HbA tiene afinidad por 2,3-DFG, lo cual disminuye su compatibilidad por eloxígeno. En cambio la Hb fetal (HbF), tiene poca afinidad por el 2,3-DFG, locual le permite tener alta capacidad de fijación por el oxígeno.

3.3 La Síntesis de la Hemoglobina y su EvoluciónLa síntesis de la Hb se inicia entre la quinta y séptima semana de vida, es

decir, al inicio del desarrollo del sistema circulatorio. Se inicia en los isloteseritroblásticos del saco vitelino. Estos eritrocitos constituyen la estirpe celularprimitiva, son muy grandes y disponen de núcleo, lo cual los hace parecidos alos glóbulos rojos aviares. Las hemoglobinas que los integran se han designadocon los nombres de Portland y Gower I y II.

Hacia la décima y onceava semana, la eritropoyesis se aloja en el hígado ybazo fetales. El paso de la producción del saco vitelino al hígado y bazo, llevaa un franco predominio de hemoglobina fetal (HbF), que predomina durante lamayor parte de la gestación.

Hacia el 6to o 7mo mes de gestación la eritropoyesis migra desde el hígadoy bazo, hasta la médula ósea. En la 38ava semana pasa de hemoglobina fetal(HbF) a hemoglobina adulta (HbA) y colateralmente disminuye la cantidad deHbF.

Entonces podemos remarcar que los GR fetales son diferentes de los glóbu-los rojos de los adultos, pues son diferentes en la constitución de su Hb, en eltamaño, la vida media, la presencia del antígeno i, y la ausencia de la isoenzima


beta de la anhidrasa carbónica.Las células precursoras del saco vitelino siembran el hígado y el bazo, lue-

go hacen lo mismo aquellas que se ubican en estos dos órganos para sembrarposteriormente la médula ósea. No se ha dilucidado muy bien cómo se regula elpasaje hacia cada una de estas fases. Una hipótesis trata de explicar señalandoque el potencial de una célula madre para expresar el gen de la globina, está de-terminado en una fase temprana de la diferenciación. En los proeritroblastos yase instala el gen de la globina, y el paso a otra variedad de la Hb está determinadopor la cinética celular.

3.4 La Síntesis de la Hemoglobina Pos-natalEn la vida adulta, muy poca HbF es sintetizada, salvo en situaciones de es-

trés de la médula ósea. Los precursores de las células madre eritroides másinmaduras, sufren cambios en los procesos de división celular, que llevan a laproliferación y diferenciación antes de entrar en un compartimiento de célulasdiferenciadas que llevan a proeritroblasto. Los precursores de las células eritroi-des madres más inmaduras, retienen toda la capacidad de producir HbF en eladulto. Normalmente dichas células proliferan, se diferencian y maduran lenta-mente antes de ser reclutadas como progenitores maduros, y se ubican en lasunidades formadoras de colonias en calidad de proeritroblastos, y han perdidosu capacidad de producir HbF.

3.5 La Genética de la HemoglobinaLos genes que comandan la síntesis de la globina cadena alfa se encuentran

en el cromosoma 16, y los genes que comandan la síntesis de las cadenas betase encuentran en el cromosoma 11.

3.6 Hematopoyesis NormalLas células sanguíneas periféricas derivan de las células madre de la médula

ósea, pero cada estirpe celular tiene una dinámica de proliferación y diferencia-ción diferente. Dichas células tienen el inmunofenotipo CD34 positivo.

Los granulocitos polimorfonucleares (PMN) se diferencian a partir del mie-loblasto, y cuando son adultos tienen una vida media de 6 a 7 horas, se hallandistribuidos entre circulantes y marginales en una relación de 1:1. Los PMN quese encuentran en calidad de marginales pueden entrar a la circulación en casosde estrés y con la administración de adrenalina. Debe recordarse, que el bazoen aquellas afecciones en que hay esplenomegalia, secuestra los granulocitospudiendo llevar a una leucopenia, como en el caso de los pacientes con cirrosishepática e hiperesplenismo.

Las células mieloides neutrófilas no se dividen después de que han arribadoa su estado de mielocitos. Se supone la existencia de un compartimiento de mie-

3.6 Hematopoyesis Normal 33

Figura 3.4: Los glóbulos rojos

locitos listos para entrar en la circulación. Es de imaginar que el mismo esquemasigue la línea celular de los monocitos, basófilos y eosinófilos.

En cuanto a la eritropoyesis, la división se detiene cuando se encuentra comoeritroblasto basófilo. Si se administra eritropoyetina, aumenta la tasa de reticu-locitos. En casos de estrés agudo, puede la médula ósea enviar a la circulacióninclusive eritroblastos. La vida media de los GR es de unos 120 días.

La línea megacariocítica, es la única que lo hace por poliploidización, es de-cir, se realiza la división nuclear sin el citoplasma. Los megacariocitos aumentanla cantidad de DNA nuclear, posteriormente la fragmentación de los mismos, daorigen a las plaquetas circulantes. La vida media de las plaquetas es de 9 a 12días. Se ha sugerido que los megacariocitos normales pueden atraparse en lospulmones, y serían una fuente de plaquetas.

Los linfocitos T y B, son células mononucleares de tamaño variado sin ca-racteres morfológicos típicos o precisos que permitan detallar su subclase. Loslinfocitos T (LT) tienen un núcleo lobulado y en el caso de las células NK (na-tural killer ), o asesinos naturales hay un porcentaje significativo de linfocitosgranulares periféricos.

Los linfocitos B (LB), pasan por una serie de etapas, que se detallan así:Las células que no disponen de inmunoglobulinas de superficie, se deno-minan células pre B.Cuando adquieren inmunoglobulinas de superficie se denominan célulasB.Aquellas que tienen producción franca de inmunoglobulinas se llaman cé-lulas plasmáticas.

Actualmente se caracteriza a las variedades de LB a aquellas que tienen genes


Figura 3.5: La génesis de las células sanguíneas

que comandan la síntesis de inmunoglobulinas, y que dichos genes haya teni-do el reordenamiento respectivo, y la reactividad a anticuerpos monoclonalesespecíficos. Anteriormente se clasificaba como LT a aquellos linfocitos que for-maban rosetas frente a GR de carnero, pero ahora para catalogarlos como LT, seexige la reactividad a anticuerpos monoclonales específicos y el reordenamientode los genes para el receptor de células T.

3.7 Regulación de las Células Madre HematopoyeticasLa producción celular es constante para todas las líneas producidas en la

médula ósea, dada la diferenciación natural que en ella se produce. Hay estudiosrealizados en ratones anémicos, que han revelado que una línea celular comúnda origen a todas las células de la sangre periférica y por tanto, una sola variedadde célula madre es capaz de repoblar la médula ósea de un ratón.

Anteriormente se suponía, que cada línea celular tenía un predecesor espe-cífico. Luego gracias a los trabajos de Ogawa[2 ] y otros fue ganando cada vezmás seguidores la hipótesis, que mantenía que una sola línea celular primitivadaba origen a todas las estirpes, pues se logró demostrar hasta 36 combinacionesdiferentes de colonias celulares partiendo de una sola célula. Se asume que so-bre una célula primitiva única, durante su ciclo celular actúan varios factores decrecimiento, y que además la acción de un factor de crecimiento regularía la pre-sencia de receptores para otro factor de crecimiento en lo posterior. Las célulasmadre progresan o bien se diferencian por la acción de los factores de creci-miento, además la expresión de los receptores para cada factor de crecimiento

3.7 Regulación de las Células Madre Hematopoyeticas 35

es regulada por el ciclo celular. La diferenciación final es debida a la acción delas hormonas de diferenciación terminal. De ello se deduce que la estirpe de ca-da célula, proviniendo de una sola célula madre depende de la interacción entrereceptor y factor de crecimiento. Hacia la mitad del siglo veinte, se expuso lateoría de que en la médula ósea existían células troncales para repoblar la mé-dula ósea, sin embargo no se había podido demostrar su existencia. La teoría deTill[3 ] tiene una hipótesis muy interesante que se describe a continuación:

Este investigador fue el primero en demostrar la existencia de la primeracélula madre posible. Demostró agrupamientos clonales de células hematopo-yéticas sobre el bazo de ratones irradiados, luego de 10 días de haber recibidoun trasplante de médula ósea singénico. Dichos agrupamientos clonales o nódu-los se definieron como colonias esplénicas, y las células se designaron UnidadFormadora de Colonia Esplénica (UFC-E). La mayoría de las células que la con-formaban eran de GR, pero también había megacariocitos, granulocitos y con eldevenir del tiempo eran mixtas.

El carácter de clonalidad en los nódulos era inequívoco puesto que, se usa-ron las anomalías genéticas generadas por la radioterapia en los ratones comomarcadores. Las UFC-E, tienen la capacidad de generar otras unidades, y el nú-mero de colonias que puede generar puede ir de 1 a 1000. Las colonias puras deUFC-E, generaron colonias de otras estirpes. Cuando se vuelven policitémicoslos ratones, al disminuir los GR, o administrar anticuerpos antieritropoyetina, seobserva que disminuyen las colonias eritroides y aumenta la tasa de coloniasmás indiferenciadas.

Lo que ayer fue solo una hipótesis, hoy es una verdad científica probada,pues las células madre o CD34+ de la médula ósea son las que se administran enun trasplante de medula ósea y son ellas quienes van a repoblar la médula y porende la sangre periférica tendrá cuando el trasplante funciona todas las líneascelulares periféricas.

El crecimiento de una colonia hematopoyética está influenciado por el factorde crecimiento. Los factores de crecimiento son producidos por los macrófagos,los monocitos, los linfocitos, las células endoteliales, las células musculares, losfibroblastos e inclusive las células malignas.

La secreción de un factor de crecimiento puede verse favorecida por la ad-ministración de radioterapia, la presencia de antígenos, las endotoxinas, o lasbacterias en el organismo, o bien tras la administración de quimioterapia anti-neoplásica.

Se han descrito así mismo, sustancias capaces de bloquear la actividad de losfactores de crecimiento, por ejemplo: las prostaglandinas bloquean los macrófa-gos estimulados por el factor estimulante de formación de colonias (CSF-1), laisoferritina inhibe la replicación y la lactoferrina bloquea la síntesis de factores.

En cuanto al factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 (IL-1),que también inducen la hematopoyesis se sabe que tienen efectos múltiples ycasi contradictorios al inhibir en ciertas condiciones la hematopoyesis y en otrascircunstancias estimularla.

Hoy en la práctica médica se disponen de tres factores de crecimiento que


son:El factor estimulante de la formación de colonias de granulocitos y macró-fagos (GM-CSF),El factor estimulante de la formación de granulocitos (G - CSF), yEl factor de formación de colonias (CSF-1).

El factor GM-CSF, actúa en la maduración de las líneas eritroide y megaca-riocítica al igual que la interleuquina 3. Los genes que comandan la síntesis delos factores mencionados, se hallan ubicados en el cromosoma 5. EL gen mu-rino del GM-CSF, se aisló en 1984, y tiene un 70% de homología con el genhumano, afortunadamente no se genera una reacción cruzada transespecie y seutiliza en forma corriente en la práctica clínica. El factor GM-CSF aumenta elnúmero de colonias de granulocitos y macrófagos, megacariocitos e inclusive deGR si existe eritropoyetina en cantidad suficiente. El factor G-CSF aumenta lascolonias de granulocitos, cuando se administra a alta dosis aumenta el númerode macrófagos, e impide que haya una disminución muy marcada de los gló-bulos blancos cuando se administra quimioterapia. El factor CSF 1 aumenta lasíntesis proteica, la división celular, aumenta la actividad antitumoral, favorecela producción del factor activador del plasminógeno. Induce a los macrófagos aproducir IL-1. Además como hecho curioso, el receptor del CSF-1 comparte suscaracterísticas con el producto del protooncogene c-fms.

3.8 La EritropoyesisEstá a cargo de la eritropoyetina, la cual es una hormona que aumenta con la

hipoxia, y es producida en el riñón en su mayor parte, pero también se sintetizaen el hígado. La eritropoyetina interviene en el control de la diferenciación de lascélulas precursoras de la línea eritroide, aumenta la síntesis de RNA y favorecela liberación de reticulocitos de la médula ósea. Ella actúa sobre dos variedadesde células:

1. Células más diferenciadas (UFC-E) y por tanto más cercanas a proeritro-blasto.

2. Células menos diferenciadas (BFU-E) que requieren más eritropoyetina ytiempo de cultivo más largo.

Otros factores que inducen la eritropoyesis son las interleucinas,( IL-3, IL-1). Las células de las unidades formadoras de colonias pueden disminuir al ad-ministrar actinomicina D o existir policitemia. Hay sustancias que favorecen laactividad de la eritropoyetina, entre ellas destaca sobre todo la dexametasona, lahormona de crecimiento y la hormona tiroidea. En la actualidad es de uso comúnen los pacientes con insuficiencia renal crónica, la eritropoyetina recombinantee igual en los pacientes con anemias de causa renal y en anemia que acompa-ñan a las enfermedades degenerativas bajo tratamiento como en el cáncer. Encuanto a la megacariocitopoyesis, son las UFC-E quienes van a dar origen a losmegacariocitos, que pueden aumentar o disminuir dependiendo del número deplaquetas. Sobre la megacariocitopoyesis actúa la trombopoyetina e IL-3.

3.9 Valores Normales de las Células Sanguíneas Periféricas 37

3.9 Valores Normales de las Células Sanguíneas Periféricas

El contaje de glóbulos blancos tiene como límite inferior de 3.500 y supe-rior de 10.000/mm3. Las plaquetas tienen como límite inferior y superior de100.000 y 400.000/mm3. Los neutrófilos tienen un valor límite inferior y supe-rior de 2.500 y 7.500. Los eosinófilos tienen un límite inferior y superior de 50y 550/mm3. Los basófilos tienen un límite inferior y superior de 50 y 150/mm3.Los monocitos tienen un límite inferior y superior máximo de 150 a 800/mm3.Los linfocitos tienen un límite inferior y superior de 1300 a 4000/mm3.

Mínimo Máximo

Glóbulos Blancos >3.500 <10.000Plaquetas >100.000 <400.000Neutrofilos >2.500 <7.500Linfocitos >1.300 <4.000Monocitos >150 <800Eosinofilos >50 <550Basofilos >10 <150

Cuadro 3.1: Limites máximos y mínimos de las células sanguíneas

3.10 La Membrana del Glóbulo Rojo

La membrana del GR tiene forma discoidea y superficie lisa, con una grancapacidad de deformación. La superficie de los GR es de 135 micras cuadradas,y el volumen es de 94 micras cúbicas. La respuesta de los GR a las fuerzastensionales que los hacen cambiar su forma constituye la deformabilidad y es lacualidad que les permite alterar su forma y viajar en capilares más pequeños queellos.

El diámetro de los GR en reposo es mayor que el diámetro de la luz de loscapilares de menor tamaño, y para que puedan atravesarlos, es necesario que seproduzca una deformación por una rotación continua alrededor del citoplasmadel GR. El GR tiene una superficie discoidea, y cada uno de sus lados tieneforma cóncava, lo cual le significa un mínimo gasto de energía al desplazarse.

En el GR humano normal, se combina un alto grado de deformabilidad yun alto grado de resistencia al estiramiento y a la fragmentación, todo lo cualpermite que la membrana tolere fuerzas de torsión transitorias extremas durantelos 280 kilómetros que recorre durante su existencia sin llegar a desintegrarse.

Los factores que favorecen las propiedades del GR, son la viscosidad reduci-da del líquido intracelular y el mantenimiento de un volumen interno constanteen la célula, que permite que la misma se deforme manteniendo constante larelación superficie/volumen.


Figura 3.6: La maduración de las células sanguíneas

3.11 La Composición de la Membrana del Glóbulo RojoLa membrana del GR se halla compuesta por un mosaico complejo de proteí-

nas y lípidos en proporciones iguales. La membrana en la cual se ha eliminadola Hb residual mediante lisis hipotónica, se denomina fantasma. La membranafantasma tiene un 50% de proteínas, 30% de fosfolípidos, 10% de colesteroly un 7% de hidratos de carbono. Además la membrana contiene cationes encantidades ínfimas tales como Ca, Mg, Cu y Zn.

Los lípidos se hallan confinados a la membrana formando una doble capa.Las proteínas de la membrana celular se pueden dividir en: proteínas periféricasy proteínas integrales. Las proteínas esqueléticas de la membrana, constituyenel citoesqueleto.

El citoesqueleto de las células eucariotas más complejas forman estructurasintracelulares compuestas por microfilamentos, filamentos intermedios y micro-túbulos; en cambio el citoesqueleto del GR es mucho más simple y forma partede la superficie citoplasmática de la membrana, de allí su nombre de esqueletode la membrana. En el GR se puede identificar:

Proteínas de transporte. Los polipéptidos de la proteína 3 participan en eltransporte de aniones y glucosa a través de la membrana.Proteínas receptoras. Ciertas proteínas de la membrana poseen segmentos

3.12 El Metabolismo del Hierro 39

parcialmente expuestos a la superficie externa del GR. Una de las prin-cipales es la glucoforina, y en sus diferentes variedades está relacionadacon los determinantes de los grupos sanguíneos. Otras proteínas recepto-ras son la proteína 4.5 y la 3.Proteínas catalíticas. Las ATP asas se consideran las más importantes deestas enzimas y son responsables de la regulación del volumen celular através de las concentraciones intraeritrocíticas de Na, K y Ca. La NaK-ATPasa bombea tres iones de Na al exterior por cada dos iones de K alinterior, es por tanto una bomba electrógena que genera un potencial nega-tivo en el interior de la célula con relación al exterior. La CaMg - ATPasabombea Ca hacia el exterior y mantiene una concentración baja en el cito-plasma.

Figura 3.7: Imágenes de glóbulos rojos

3.12 El Metabolismo del HierroEl contenido total de hierro en el organismo de los adultos es aproximada-

mente de 50 Mg/Kg. en los hombres y de 35 Mg/Kg. en las mujeres. Desdeel punto de vista de la fisiología se encuentra en dos formas: hierro funcionaly hierro de depósito. La diferencia entre la cantidad de hierro entre los dos se-xos, radica en la menor masa de GR en la mujeres, y en el menor tamaño delcompartimiento de hierro de depósito en el sexo femenino.

El hierro de depósitoEn el hombre aumenta progresivamente hasta alcanzar el 30% del hierro

corporal total hacia el final de la adolescencia. En las mujeres estos depósitos


son 30% menores, y están ausentes en el 30% de las mismas, sobre todo en lapremenopausia. Pasado este periodo las reservas de hierro pueden igualar a latasa de los hombres dentro de 5 a 10 años. Los depósitos de hierro en nuestraespecie pueden llegan a ser 800 a 1000mg.

El hierro de depósito sirve para reponer pérdidas bruscas de hierro. Un mi-lilitro de sangre contiene 0.5 Mg de hierro y por tanto los depósitos de hierropermitirían recuperar una pérdida de sangre de 2000 ml. en un hombre adul-to. En cambio en una mujer pre menopaúsica la cantidad será mucho menor, siexisten las reservas de hierro suficientes. Pero si la paciente está en el grupo depacientes carentes de reservas de hierro en esa época de la vida, la afectación dela economía puede ser mayúscula.

El hierro funcionalComprende varios compuestos que contienen hierro, cuantitativamente ha-

blando el más importante es el hierro que transporta el oxígeno. El hierro de laHb, representa el 90% de la masa de hierro funcional, es decir el hierro que nopertenece al hierro de depósito. El resto del mismo se encuentra contenido en lamioglobina. Otra parte puede encontrarse en las enzimas con grupos hemo, talescomo citocromos.

3.13 Los Requerimientos de Hierro en el AdultoLa naturaleza no ha contemplado la existencia de un mecanismo excretorio

para el hierro. Pero existe una pérdida diaria natural de 15 ug/Kg/día, o alrededorde un miligramo en los adultos. La pérdida de hierro se debe principalmente ala descamación celular interna y externa. Los dos tercios se pierden a través deltubo digestivo y el tercio restante se pierde por la piel y riñón. Las pérdidas sonconstantes para todos los grupos humanos y las diferentes ubicaciones geográfi-cas. Las pérdidas basales son despreciables en relación con el hierro de depósito.De tal manera, que si se eliminara la absorción de hierro, y las perdidas fuerannormales, debería esperarse alrededor de 3 años para que se acaben los depósitosdel mineral y más tiempo todavía para que aparezca anemia.

Las necesidades de hierro son mayores en las premenopáusicas. Normalmen-te las mujeres en cada menstruación pierden alrededor de 30 ml. de sangre cadames, lo cual implica adicionar 0.5 Mg. de hierro a sus necesidades diarias. Hayuna gran variedad en cuanto al volumen de sangre que pierden las mujeres conla menstruación, así, el 5 a 10% de ellas pierden tres veces más que el prome-dio, llegando entonces a perder hasta 2.5 a 3 Mg. de hierro al día. La pérdida desangre es constante en una mujer durante toda su vida.

Se podría modificar por el uso de diversos tipos de métodos anticonceptivos,así, los anticonceptivos orales disminuyen la perdida y los dispositivos intraute-rinos la aumentan.

Los requerimientos de hierro, están aumentados en el crecimiento y embara-zo. La necesidad de hierro por embarazo es de 1000 Mg, en el curso del emba-razo normal, de lo cual un tercio se recupera después del parto. Las mujeres que

3.14 La Absorción del Hierro 41

amamantan a sus niños, al posponer la menstruación gracias a la lactancia pue-den recuperar el equilibrio del hierro, desafortunadamente esta ventaja se esfumacon la pérdida del hierro a través de la leche, la misma que se ha cuantificado en0.3 Mg/día.

Se puede establecer como promedio la necesidad diaria de hierro durante lalactancia en 1 Mg/día para un periodo de seis meses.

3.14 La Absorción del HierroEl hierro corporal se mantiene en niveles estables en nuestro organismo gra-

cias a su absorción constante. Uno de los principales factores que influye paramantener tal nivel es el hierro que se ingiere en la dieta. El contenido de hierroen la dieta de un adulto medio en un país desarrollado o de un adulto de unaclase económica con suficientes recursos en nuestro medio es de 6 Mg. por 1000calorías, sin embargo esta cifra tiene variaciones importantes. Esto es muchomás notorio en los países subdesarrollados como el nuestro. Una ingesta diariade 15 a 20 mg/día, y de ello una absorción del 5 al 10% es adecuada para repo-ner las pérdidas basales. La mujer ingiere una menor cantidad de hierro (10 a 12Mg/día) y tiene requerimientos mayores, lo que implica que debe absorber entreel 15 al 20%. La cantidad de hierro absorbida depende no sólo de su ingesta sinotambién de su biodisponibilidad.

El hierro de la dieta se encuentra en dos formas:el hierro hemo yel hierro no hemo.

El hierro hemo se absorbe como complejo de porfirina intacto y es la formadisponible menos abundante. Representa solo el 5 a 10% de la dieta, pero estehierro hemo llega a constituir un tercio del hierro absorbido. De ello se desprendeque la variedad de hierro hemo (el que se encuentra en las carnes), es la fracciónmás significativa en el metabolismo del hierro en relación a su absorción.

El hierro no hemo, constituye la fracción de hierro que se ingiere junto conla fracción hemo y constituye la fracción restante. Antes de ser absorbido debecambiar a forma iónica, pues la solubilidad de la fracción no hemo disminuye amedida que el pH aumenta por encima de 5; por tanto la absorción de hierro sehalla limitada a la región proximal del intestino delgado antes de que el conteni-do luminal sea completamente neutralizado. Son los factores dietéticos quienesmás influyen en mantener el hierro en la luz intestinal, de manera que pueda serabsorbido por el cepillo luminal de la vellosidad intestinal.

El ácido ascórbico y los tejidos animales promueven la absorción de hierro eigual la secreción de jugo gástrico al disminuir el pH y aumentar la solubilidad.Hay factores dietéticos que inhiben la absorción de hierro al formar complejosinsolubles. El té y el café lo inhiben al producir polifenoles, de igual manerala yema de huevo tiene un efecto inhibidor. Las dietas con mucha fibra tambiéntienen un efecto inhibidor, e igual el salvado. Los compuestos de calcio o fosfatoque se añaden a los suplementos prenatales inhiben la absorción de hierro. Losantiácidos al disminuir la acidez y la liberación del hierro no hemo de la dieta,


disminuyen su absorción. El hierro que ingresa en la célula mucosa es transpor-tado sea a la circulación, o bien es ligado a la proteína de almacenamiento, laferritina. La mayor parte de hierro almacenado como ferritina en la célula se pier-de al descamarse la célula al cabo de 72 horas de vida. La absorción de hierrode la dieta puede variar desde el 1 al 25% según los depósitos del mismo.

El nivel de ferritina representa una medida indirecta de los depósitos de hie-rro, en las personas normales. La eritropoyesis insuficiente es un estimuladorpotente de la absorción del hierro, e igual a la inversa.

3.15 Trasporte Interno del HierroHay un proceso cíclico constante debido a la corta vida del GR (120 días

aproximadamente) en el cual finalizado su periodo de vida, el GR senil es remo-vido de la circulación por las células retículo endoteliales (RE) del bazo, hígadoy médula ósea. En el adulto significa, 25 Mg. Fe/día o 50 ml de sangre cada día.En la célula RE, el hierro se degrada con rapidez, y el hierro recuperado, o sealmacena como ferritina o es enviado a la circulación.

El transporte extracelular del hierro es medido por una proteína transporta-dora específica que es la transferrina. Esta es una beta-globulina con dos sitiospara la fijación del hierro. Esta proteína se encuentra como proteína monoférricay biférrica. El hierro liberado por la célula RE es captado en un sitio y llevado ala médula ósea. La transferrina se sintetiza en el hígado y tiene una vida mediacirculante de 10 días. Se distribuye igual en el compartimiento extravascular eintravascular. En el laboratorio clínico no se mide directamente la cantidad deesta proteína, sino por la cantidad de hierro que puede ser fijado. En las personasnormales sólo la tercera parte de la proteína se encuentra saturada con el hierro,es decir el 33%.

El nivel plasmático del hierro está entre 50 y 100 ug/100ml. en sujetos nor-males; pero hay variaciones diurnas de hasta el 100%. La concentración de trans-ferrina permanece constante durante las 24 horas dentro de cifras de 250 a 400ug/100ml. Todos los tejidos del cuerpo tienen receptores específicos para trans-ferrina en la membrana celular. La velocidad de captación del hierro dependedel número de receptores para esta proteína y de la producción de moléculas detransferrina (apo mono y di) en la circulación. El eritrocito en transformacióntiene una gran cantidad de receptores para transferrina, y es la razón por la cualla médula ósea recibe la mayor cantidad del hierro de la circulación. Cuando latransferrina se une a un receptor, se introduce al interior de la célula por mediode las vesículas no lisosómicas. Luego el hierro se disocia de la transferrina amedida que el pH vesicular desciende, luego el complejo transferrina-receptorretorna a la superficie donde la apotransferrina se disocia de su receptor.

3.16 Evaluación de la Cinética del HierroSe hace con la utilización de hierro radiactivo. El 70 a 90% de radioactividad

se detecta nuevamente a los 14 días, este parámetro se conoce como utilización

3.17 El Metabolismo y la Cinética del Folato y de la Vitamina B12 43

de los glóbulos rojos. La renovación del hierro en los GR, constituye un índicede la eritropoyesis efectiva y es de 0.56 ml de sangre/100ml. La eritropoyesistotal expresada por el índice de renovación plasmática total del hierro, se evalúaa través de la biopsia de la médula ósea. La eritropoyesis efectiva se encuentrarepresentada por el índice de renovación de hierro en el GR, y se mide por mediodel contaje reticulocitario que es del 1 a 2%.

3.17 El Metabolismo y la Cinética del Folato y de la VitaminaB12

En la formación del glóbulo rojo se requiere la presencia de hierro pero tam-bién es necesaria la presencia del ácido fólico y de la vitamina B12, entre otrassustancias para una eritropoyesis eficaz.

El folato o ácido fólicoEl folato toma su nombre de los vegetales de hoja que lo contienen, cuyo

término deriva del latín folia (hoja), varios alimentos lo contienen, entre ellos, lacarne, los lácteos, los cereales y la harina. La ingesta diaria debe ser de 0,1 a 0,2Mg/día. La OMS recomienda 0,4 Mg/día. La reserva en nuestro organismo es de10 a 20 Mg., entonces la renovación diaria representa 1% del depósito. Nuestroorganismo si tiene las reservas repletas nos permitirá disponer del mismo hastapara tres meses. El folato de la dieta es muy lábil, puesto que esta metilado. Lacocción de los vegetales lo destruye en más del 90%. El cocinar la carne roja y lafritura del pescado en exceso lo disminuyen en un 50 a 90%. El folato medicinalse absorbe en un 60%. El folato absorbido ingresa a las células para ser utilizadoo va al hígado para ser reciclado o entra a la recirculación entero hepática. Seelimina por vía urinaria y a través de la bilis.

Las funciones del folato son:Transferir unidades monocarbonadas,Actuar en la interconversión de aminoácidos,Participar en la síntesis de purina, yLa formación de timidina.

La vitamina B12Esta vitamina pertenece al grupo de las cobalaminas. Es sintetizada por las

bacterias. Los humanos la adquieren de forma secundaria de los animales quela han incorporado y almacenado de esas bacterias. Las principales fuentes sonlas carnes rojas, los mariscos, los lácteos y los huevos. Los vegetales, las frutasy los cereales la contienen pero en cantidad reducida. Es más resistente queel folato a la destrucción por la cocción. Las necesidades diarias son de 1 a 5ug. En nuestro país no siempre la alimentación suple las necesidades en formaadecuada. En una comida se absorbe 1 a 2 ug, pues el mecanismo de absorciónes saturable. Los depósitos son del orden de 2 a 10 miligramos y la renovacióndiaria es de 0.1% del depósito. Tenemos pues reservas para alrededor de treso más años. La vitamina ingerida, se fija a una proteína portadora que es el


factor intrínseco secretado por las células parietales del estómago en cantidadesmayores a las necesarias. El complejo factor intrínseco-vitamina B12, se une alas vellosidades de las células intestinales por medio de receptores, que son másnumerosos en la parte distal del íleon.

En el ser humano se encuentra en dos reacciones:Participa como coenzima para formar succinilCoA yParticipa en la transformación de homocisteína a metionina.

La deficiencia de vitamina B12 produce colateralmente un bloqueo de la víametabólica del folato.

3.18 La Clasificación de las AnemiasLas anemias podrían clasificarse dependiendo de diferentes criterios:Según su origen se pueden dividir en: centrales (fracaso en la hematopoyesis

medular de cualquier causa) o periféricas (causadas por situaciones de carácterhemorrágico, hemolítico u otras). Según el volumen de los glóbulos rojos sedividen en: normociticas, microciticas y macrociticas.

Por su volumen corpuscular medio Por su evolución

Microciticas <80 U3 AgudaNormociticas 94 U3 CrónicaMacrociticas >100 U3

Por la cantidad de Hb Por el color del GR

Adulto <13 g HipocrómicasEmbarazado <11 g NormocrómicasMujer que menstrua <12 g Hipercromicas

Por su origen Por su grado

Hemorragia Leve >10 gHemólisis Moderada >8 g y <10 gProblemas en la alimentación Severa <8 gInfiltración medular extrañaAplasia medularDefectos en la síntesis de HbEnfermedades crónicas y otras causas

Cuadro 3.2: Clasificación de las anemias

Según la causa que la ocasiona: por hemorragias, por problemas en la ali-mentación, por infiltración medular extraña, por hemólisis, por defectos en lahemoglobina, por aplasia medular o por las enfermedades crónicas.

Se dividen en relación a la respuesta de la médula ósea también como anemiasregenerativas y aregenerativas.

Otra visión las ubica, por una parte como anemias por pérdida de sangresea aguda o sea crónica, anemias por disminución en la producción de GR, oanemias debidas al aumento de la destrucción de GR.

3.18 La Clasificación de las Anemias 45

Para fines de este texto adoptamos la clasificación según el volumen de losglóbulos rojos o volumen corpuscular medio, puesto que las anemias microciti-cas son las de mayor prevalencia a nivel mundial.

..

...

4. Las Anemias Microciticas

En este grupo se incluyen las anemias con un VCM de menos de 80 micrasy sobresalen la anemia ferripriva, la anemia producida por sobrecarga de hierroy la anemia que acompaña a la enfermedad crónica.

4.1 La Anemia por Deficiencia de HierroLa deficiencia de hierro se define como una disminución del contenido cor-

poral de hierro por debajo de los valores normales. Se pueden establecer tresestadios de enfermedad de carácter creciente:

Deficiencia de los depósitos corporales de hierro, luegoEritropoyesis ferropénica con disminución de la oferta de hierro a la mé-dula eritroide.Anemia por deficiencia de hierro, en la cual la carencia de hierro, da lugara una disminución significativa de la Hb circulante.

En estudios poblacionales se ha determinado que existe una prevalencia im-portante de deficiencia de hierro. La mayoría de pacientes con deficiencia dehierro se la deben a procesos crónicos como el caso de la mal nutrición. Cuandoel cuadro se desarrolla rápidamente es más probable que se deba a la pérdidade sangre. En este caso a pesar de ser una pérdida aguda, las alteraciones en elexamen de sangre (biometría) aparecerán a las dos o tres semanas.

La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más común en el orbe yes el trastorno hematológico de mayor prevalencia en el mundo. Según la OMSel 30% de la población mundial es anémica, es decir 2,3 billones de personas.La tasa de prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, ha declinado en losúltimos años, en los países desarrollados donde desde hace años se suplementa

48 Capítulo 4. Las Anemias Microciticas

los alimentos con hierro y vitamina C. Los grupos más susceptibles a desarrollaruna anemia por deficiencia de hierro son, los preescolares, los escolares, los ado-lescentes y las mujeres que menstrúan. Es poco común que los varones adultosdesarrollen anemia por deficiencia de hierro. En nuestro país la prevalencia deesta anemia también va disminuyendo lentamente.

4.1.1 Caracteres Clínicos de la Anemia Ferripriva

Los síntomas están asociados a la duración y gravedad de la ferropenia. Ade-más hay una variabilidad sintomatológica muy amplia. Hay pacientes en quienesportando una anemia se mantienen asintomáticos, otros pacientes en cambio conleve anemia desarrollan síntomas inespecíficos tales como, palpitaciones, aste-nia, cefaleas y mareos. La pica es el síntoma más específico de la deficiencia dehierro, y puede haber pica para la arcilla, el almidón de maíz, el hielo o cualquierotro producto.

El examen físico (EF), es por lo general normal, salvo el caso de deficienciacrónica marcada. En una anemia intensa hay palidez de la mucosa conjuntival,pero es un hallazgo con poca sensibilidad y especificidad. Puede observarse lasescleróticas azules. La mayor parte de hallazgos se encuentran en el tubo digesti-vo, tales como glositis y estomatitis. La coiloniquia, ahora es poco frecuente enlos países desarrollados y parece estar más relacionada con deficiencia de zinc;se observa más frecuentemente uñas quebradizas, delgadas, con surcos longitu-dinales. La deficiencia de hierro, de larga duración predispone al desarrollo demembranas esofágicas, que se ubican frecuentemente en la hipo faringe, y en talcaso el síntoma predominante es la disfagia. Las membranas esofágicas se obser-van también en las enfermedades autoinmunes o en las lesiones precancerosas,lo cual hay que recordar para el diagnóstico diferencial. La gastritis atrófica, seasocia con disminución de la secreción de ácido en el estómago. Esta lesión in-flamatoria induce más deficiencia de hierro, puesto que la aclorhidria reduce laabsorción del hierro de la dieta. Se observa también síndrome de mal absorciónsobre todo en los niños. Aunque la función principal del hierro es transportar eloxígeno también participa en reacciones enzimáticas, así se conoce que la defi-ciencia de hierro aumentaría la susceptibilidad a las infecciones en los niños. Ladeficiencia de hierro produce manifestaciones que reducen la efectividad laboraly alteran las funciones intelectuales y neurológicas. En los lactantes y niños enedad preescolar la deficiencia de hierro, se asocia con disminución de la aten-ción y del desarrollo intelectual, y por tanto las consecuencias en el aprendizajeinfluyen a largo plazo. Por tanto nuestra principal preocupación será conse-guir que ningún niño bajo nuestra responsabilidad como profesionales dela salud en nuestro País crezca con anemia.

4.1.2 Los Datos que Brinda el Laboratorio

En el estadio más temprano, la disminución del depósito de hierro, se evalúamediante estudio histológico de la médula ósea en relación a la hemosiderinao por la reducción de la ferritina sérica. El examen de la médula ósea es muy

4.1 La Anemia por Deficiencia de Hierro 49

útil en el paciente anémico, puesto que la ausencia de hierro coloreable, permiteestablecer con certeza que la deficiencia del hierro es la causa de la anemia.Pero el estudio de la médula ósea es molestoso y costoso y se recomienda porlo tanto para los pacientes hospitalizados. Para los pacientes ambulatorios serecomienda la medición de niveles de ferritina sérica. El rango normal de laferritina sérica se encuentra entre 12 y 300 ug/litro, con promedio de 90 y 30para hombres y mujeres respectivamente. Una cifra inferior a 12 ug/l, permiteafirmar disminución de los depósitos corporales de hierro. Pero puede darse elcaso de existir tasas altas de ferritina en pacientes en los cuales hay inflamacióncrónica o enfermedad hepática.

Cuando ya existe una disminución de hierro, una pérdida mayor, causaríaindefectiblemente eritropoyesis ferropénica que se acompaña de disminuciónde niveles plasmáticos de hierro por debajo de 50ug/l y un incremento de latransferrina por sobre 400ug/l. La evidencia más clara de la deficiencia de hierroes un valor de la saturación de la transferrina por debajo del 16%. Un dato quepermite identificar entre una enfermedad inflamatoria y la deficiencia de hierroes la medición de la transferrina, la que casi nunca es superior a 400ug/l cuandose trata de inflamación.

La reducción de la oferta de hierro al GR en desarrollo se manifiesta en elaumento de la protoporfirina eritrocitaria libre en los glóbulos rojos circulantes,cuyo valor normal está en menos de 30 ug.

Otra manifestación de deficiencia de hierro es el tamaño heterogéneo de losglóbulos rojos. De los diversos índices eritrocíticos, el volumen corpuscular me-dio (VCM) es el más específico de deficiencia de Fe. Sin embargo no es útilpara diferenciar una anemia ferropénica de una anemia por causa inflamatoria,debido a su baja especificidad.

La deficiencia de Fe, se asocia con disminución significativa del nivel deHb circulante. La OMS considera anémicos a los adultos con una Hb menorde 13g/100ml, las mujeres que menstrúan con niveles menores a 12g/100ml,y un valor menor a 11g/100ml en la mujer embarazada; debe señalarse que lamedición de la Hb debe ser realizada para evaluar la gravedad de la anemia. Unaanemia leve es aquella con niveles de Hb superiores a 10 gramos, moderadacuando presenta niveles de entre 8 y 10 gramos y severa cuando es inferior a 8gramos.

4.1.3 La FisiopatologíaLa deficiencia de hierro, se produce al existir desequilibrio entre la ingesta o

más exactamente la absorción y las demandas aumentadas que se ocasionan porel embarazo, el crecimiento o la pérdida de sangre. El médico a más de diagnos-ticar la presencia de anemia, ha de establecer siempre la causa de la misma, puescasi en todos los pacientes es atribuible a otra enfermedad, salvo que se trate deaplasia medular idiopática o aplasia pura de los GR. El principal error en el ejer-cicio profesional puede ser, atribuir a simple defecto nutricional la presencia dela anemia encubriendo así otro problema que puede ser grave, como un cáncerde tubo digestivo, una anemia hemolítica, un cuadro de cualquier enfermedad


crónica u otras.Cuando se diagnostica deficiencia de hierro no sospechada en un paciente

adulto, por ejemplo, una mujer que menstrúa en exceso o tiene problemas con laalimentación no siempre es necesario realizar una investigación profunda paraidentificar la causa de la anemia. Pero en un paciente de cualquier edad que pre-senta anemia sin evidencia de hemorragia, sin hemolisis, sin problemas de tipoalimentario hay que poner mayor atención en el interrogatorio y en el examenfísico, pues puede tratarse de un cuadro de mucha gravedad como una leucemiapor ejemplo. O puede tratarse de un cuadro de hemorragia digestiva crónica leveo discreta, que suele producirse por un cuadro de cáncer gástrico o cáncer decolon.

En los hombres la primera causa de pérdida de sangre es la hemorragia gas-trointestinal que a veces puede ser inadvertida. La determinación de la porfirinaderivada del hem como Hb fecal es un método más seguro que la prueba de san-gre oculta convencional para identificarla. Con ella se ha determinado que en loscorredores profesionales la anemia tiene un origen gastrointestinal. En la mayo-ría de pacientes la deficiencia de hierro es de carácter benigno debida a procesostales como hemorroides, ingestión crónica de aspirina, esofagitis péptica, y di-verticulosis. Antes de la generalización del uso de la endoscopia, en el 20% delos pacientes con prueba del guayaco positivo no se podía identificar el origendel sangrado; en la actualidad dicho porcentaje bordea solo el 5 a 10%. En lamujer la deficiencia de hierro es por lo general por una menstruación excesiva.La apreciación de la paciente no siempre es el mejor método para evaluar la can-tidad de pérdida menstrual y por tanto también deben buscarse otras causas talescomo, pérdida urinaria o disminución de la absorción.

4.2 Las Anemias con Sobrecarga de HierroEn ausencia de pérdida de sangre, la sobrecarga de los depósitos de hierro

se asocia con anemia debido a la ubicación del hierro de los GR circulantes enel sistema RE. En los pacientes con enfermedades crónicas o inflamatorias hayun aumento del hierro, puesto que no hay un mecanismo para la excreción delhierro.

El término anemia con sobrecarga de hierro, se reserva para un pequeñosubgrupo de trastornos asociados con absorción excesiva de hierro en el tubodigestivo. El rasgo principal es: La eritropoyesis ineficaz o expansión de la mé-dula ósea eritrocítica en presencia de reticulocitosis normales o disminuidos. Lasanemias por sobrecarga de Fe presentan GR microcíticos e hipocrómicos. Si seconfunde su cuadro con el de una anemia por deficiencia de hierro, al tratarlacomo anemia ferripriva, la sobrecarga con la administración de hierro puede seraún mayor. Por ello no hay que asimilar que toda anemia microcítica es pordeficiencia de hierro, salvo que existan criterios muy claros para hacerlo.

El principal rasgo de esta anemia, es el desarrollo de lesiones tisulares pa-renquimatosas como consecuencia del depósito de hierro. El hierro absorbidoen presencia de saturación completa de transferrina se deposita en el hígado. La

4.2 Las Anemias con Sobrecarga de Hierro 51

saturación de transferrina puede ser de 80 a 90%, el depósito hepático lleva a lacirrosis portal, el depósito en el miocardio lleva a la arritmia o miocardiopatía,puede haber además hiperpigmentación cutánea, diabetes e hipogonadismo.

La talasemia mayor es el principal prototipo de la anemia por sobrecarga dehierro, en la cual hay defecto de la síntesis de Hb y sin tratamiento los pacientesfallecen en la segunda década de la vida, por cirrosis o por insuficiencia cardíaca.Ahora estos pacientes se tratan con hipertransfusiones de manera que se inhibao disminuya la velocidad de la absorción del hierro de la dieta.

4.2.1 Anemia Sideroblastica

Se trata de una anemia con sobrecarga de hierro, que produce un defecto enla síntesis del hem. Estos pacientes tienen una oferta adecuada de hierro, unacaptación suficiente de hierro de la transferrina por parte de los precursores delos GR, pero son incapaces de usar adecuadamente el hierro en la síntesis delhem. El hierro se transporta a las mitocondrias pero no se incorpora al hem. Eldepósito en las mitocondrias lleva a una distribución perinuclear característicaque da el nombre a esta célula de sideroblasto anular. Además puede haber grá-nulos de depósitos en el citoplasma. Se puede encontrar eritropoyesis ineficaz,elevación del hierro sérico, hiperplasia eritroide y aumento de su absorción di-gestiva; su persistencia durante largo tiempo lleva a trastornos parecidos a losarriba descritos. Esta anemia puede ser heredada o adquirida, siendo la formaheredada muy rara, la mayor parte se observa en hombres, por lo tanto se tratade un trastorno que se hereda como rasgo recesivo ligado al gen Y. Ciertos pa-cientes responden al tratamiento con piridoxina pero incluso en la misma familiaalgunos pueden no responder a la misma. La forma adquirida se presenta comotrastorno idiopático o inducido por fármacos, cuyo mejor exponente es el de laisoniazida (INH) usada en el tratamiento de la tuberculosis (Tb). La anemia pue-de revertir rápidamente al usar piridoxina. Por tanto cuando se trata un cuadro deTb con INH siempre debemos asociar piridoxina. También está asociada con laingesta crónica de alcohol, con la artritis reumatoide, con la poliarteritis nodosa,con el lupus eritematoso, los linfomas y el mieloma, y cuando se usan drogas enel tratamiento del cáncer.

4.2.2 Anemia Sideroblastica Refractaria

Es la forma adquirida más importante, y se cataloga como un síndrome demielodisplasia. Se diagnostica en forma accidental en pacientes mayores de 60años. En los jóvenes con mayor frecuencia se debe al uso de radioterapia o qui-mioterapia. En el examen físico se detecta esplenomegalia en el 30% de pacien-tes. En esa anemia todos los pacientes presentan GR dismórficos. Se ven GR nor-males o macrocíticos acompañados de células microciticas. El VCM es normalo algo aumentado. Hay neutropenia en el 20% de pacientes. Invariablemente losdepósitos de hierro están aumentados. Los rasgos clínicos de la hemocromatosis,se desarrollan más rápido cuando los pacientes reciben transfusiones regulares.La ferritina esta elevada. El depósito de hierro en los tejidos se evalúa con biop-


sia. La sobrevida de los pacientes con anemia sideroblástica primaria refractariase aproxima a los 10 años, por tanto puede y debe plantearse tratamiento conquelación crónica.

4.3 Las Anemias Asociadas a las Enfermedades CrónicasSe trata de una anemia con disminución leve o moderada de la Hb asociada

a cuadros de infección, inflamación o de carácter neoplásico. Se trata de unaanemia hipoproliferativa con alteración del metabolismo del hierro, y acorta-miento de la vida del GR. El contaje de reticulocitos es bajo, menor a 2%, losGR son normosómicos y normocíticos. La condición primordial para su diagnós-tico es encontrar:

Hierro sérico normal,Disminución de la capacidad total de fijación del Fe (con saturación detransferrina menor al 16%)Depósitos medulares de Fe normales o aumentados.

Esta anemia constituye el 25% de las anemias, es decir está presente en uno decada 4 pacientes. Se observa generalmente en:

Los pacientes con cuadros infecciosos tales como TB, absceso pulmonarendocarditis bacteriana, osteomielitis y micosis.Dentro de las colagenosis y enfermedades autoinmunes están la artritisreumatoide, el lupus, la esclerodermia y las vasculitis.Dentro de los trastornos inflamatorios, se encuentra la enteritis regional,la colitis ulcerosa, la tiroiditis y la hepatitis y además.En los procesos malignos, pero se destacan mayormente en los linfomas,el cáncer de mama, de pulmón, de ovario y de páncreas.

La anemia es debida a la disminución de producción de GR, donde los re-ticulocitos están bajos. La eritropoyetina puede estar disminuida en la artritisreumatoide, las infecciones y el cáncer. La transferrina se encuentra entre el 5al 15%. Esta disminuida la absorción del hierro, pero el principal defecto delmetabolismo parece ser la dificultad para liberar el hierro del sistema RE. Lasobrevida de los GR se encuentra disminuida.

La hemoglobina esta entre 7 y 11g. Como es un cuadro de instalación gradualproduce pocos síntomas. Es normocrómica y normocítica. El hierro sérico y latransferrina son bajos. La ferritina esta elevada a la inversa de lo que esta baja enla anemia ferripriva. El diagnóstico diferencial se hace con la anemia ferripriva,la enfermedad renal, el hipotiroidismo, los fármacos, la mielo proliferación, laanemia dilucional y las metástasis óseas. El tratamiento se enfocara al manejode la enfermedad primaria, con lo cual se lograra corregir la anemia.

La anemia que acompaña a la enfermedad renal crónica es causada por de-ficiencia de la eritropoyetina y se suele observar cuando el valor de creatininaesta sobre 1,8 mg, o bien el clearance de la creatinina está bajo 50 cc por mi-nuto. También puede verse agravado el cuadro por deficiencia de hierro. Paraestablecer la necesidad de administración de hierro además de la eritropoyetinadebe valorarse el perfil del hierro, el cual se administra si el valor de la ferri-

4.4 Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro 53

tina está bajo 50 ug/ml. La eritropoyetina se administra a los pacientes renalesen dosis de 50 a 150 UI por kilogramo de peso corporal tres veces por semana.Deben recibir estos pacientes este tratamiento en el período pre diálisis cuandoestos son asintomáticos. Hay que recordar que los pacientes con administraciónde eritropoyetina en alta dosis tienen mayor riesgo de desarrollar cuadros decomplicación cardiovascular y también el incremento del hematocrito conllevael riesgo de presentar trombosis venosa profunda, insuficiencia cardíaca y parocardiaco.[4 ]

La anemia de los pacientes con enfermedades malignas será tratada con eri-tropoyetina, a dosis de 30.000 a 40.000 UI por semana, hasta obtener niveles deHb de más de 10 cuando los pacientes son dependientes de transfusiones. Si bienmejora la calidad de vida de los pacientes esta práctica no aumenta la sobrevida yno elimina la necesidad de las transfusiones. Su uso ha sido puesto en entredichosi se asume que puede potenciar el crecimiento tumoral y disminuir la sobrevidalibre de enfermedad[5 ][6 ]. Su uso en los pacientes con cáncer debería ser muyjuicioso.

4.4 Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de HierroEste debe adaptarse al contexto clínico del paciente, así, para una deficien-

cia leve la corrección puede ser lenta pero continua a través de varios meses.En cuanto hay pérdidas importantes es inevitable plantear reposición oral conhierro. A veces es necesario administrar hierro parenteral; sea por intolerancia oincapacidad de absorción por vía digestiva.

Cuando una anemia ferripriva se acompaña de pérdida aguda de sangre, esnecesario transfundir sangre. Sin embargo en la anemia crónica por deficienciade hierro, con un tratamiento adecuado el objetivo es eliminar la necesidad detransfusiones. El tratamiento óptimo de la anemia por deficiencia de hierro avan-zado consiste en administrar 60 miligramos de hierro elemental, en forma desulfato ferroso, antes del desayuno, antes de las dos comidas principales y antesde acostarse. Una dosis así permitirá una absorción de 30 a 50 miligramos dehierro, que a su vez aumentará la Hb en 0,2 a 0,3 g de Hb/día, al llegar al octavodía. Los reticulocitos aumentan luego del décimo día.

Figura 4.1: La reticulocitosis

Tomado de: Hematologie. Decarie editeur inc.1983. Montreal, Quebec, Canada.


Si no hay pérdida de sangre, el cuadro debe corregirse en el plazo de un mesluego de instituido el tratamiento.

Una vez corregida la anemia, la reposición oral se mantendrá para repletarlos depósitos de hierro, durante 4 a 6 meses. Ha de tenerse en cuenta que amedida que se corrige la ferro deficiencia la absorción es cada vez menor. Elumbral de la ferritina para suspender el tratamiento debe ser de 50 ug/litro locual revela un hierro de depósito de 500 miligramos.

Este tratamiento tiene efectos colaterales gastrointestinales tales como: nau-sea, pirosis, malestar epigástrico, vómitos y dolores de carácter cólico. La re-percusión en el tracto inferior producirá modificación de los hábitos intestinales.Las molestias son tan importantes que un 10% de pacientes se resisten a ingerirsu dosis, por tanto ha de iniciarse el tratamiento con dosis bajas en pacientes condeficiencias leves. También en el 10% de pacientes que reciben placebos, refie-ren iguales molestias, los efectos colaterales disminuirán cuando se ingiera endosis bajas, o junto con las comidas; cabe recordar que al ingerir el hierro luegode las comidas su absorción disminuye en un 50%. La dosis de hierro puedeser disminuida administrando gluconato ferroso que contiene 35 miligramos deFe elemental. Los preparados con cubierta entérica al retardar su liberación másallá de la zona óptima de absorción son inadecuados. Los preparados de libera-ción continua tienen efectos variables y se utilizarán cuando haya intolerancia alos preparados comunes. Los preparados combinados con vitamina C facilitanla absorción de hierro, pero también aumentan los efectos colaterales.

La falta de respuesta a la terapéutica oral, a veces se debe más al diagnósticoincorrecto, y para evitarla se debe iniciar el tratamiento con la medición de laferritina. Otra falta de respuesta es debido al no cumplimiento del régimen porparte del paciente, y otra causa debe ser la pérdida de sangre continua.

Se habla de enfermedad o anemia refractaria, cuando no aumenta el nivel deHb y de ferritina luego de administrar hierro. Ciertos casos raros son debidosa mal absorción como el caso de los gastrectomizados o por enfermedad celia-ca. Dicho diagnóstico obliga a realizar estudios más profundos pues podría serevidencia de una mielodisplasia.

A veces es necesario administrar hierro parenteral, pero su elección no debeser cuestión de conveniencia, puesto que la respuesta al hierro parenteral noes mejor ni en tiempo ni calidad comparada con la vía oral. Sin embargo serecomienda cuando hay pacientes intolerantes al hierro oral, y por tanto solopueden recibirlo por vía parenteral, vía que también se recomienda en mujerescon hemorragia intensa o cuando hay hemorragia digestiva por telangiectasiahereditaria, en estos casos la absorción oral del hierro por lo general es menorque las pérdidas.

4.5 Tratamiento de las Anemias SideroblasticasAnte todo debe identificarse la causa subyacente. Las causas secundarias tra-

tables incluyen el alcoholismo, la terapia antituberculosa, una colagenopatía o elcáncer. El objetivo del tratamiento es aumentar la producción GR y disminuir el

4.5 Tratamiento de las Anemias Sideroblasticas 55

hierro de depósito. La mejor forma de tratar es administrar de 100 a 300 Mg. depiridoxina por día; se evaluará la respuesta con un contaje de reticulocitos dosveces por semana durante el primer mes. Si hay reticulocitosis importante debecontinuarse el tratamiento, además se administrará 1 miligramo de ácido fólicocada día, dosis que se elevará si hay un cuadro megaloblastoide. Puede usarseandrógenos, pero no cabe esperar grandes respuestas. El paciente con anemia si-deroblástica de larga data, puede desarrollar hemocromatosis. La sobrecarga dehierro se evalúa con biopsia hepática para determinar el hierro no hémico. Tam-bién puede usarse la tomografía para evaluar la sobrecarga hepática progresivade hierro, o bien la excreción urinaria de hierro inducida por la desferroxami-na. El cuadro de hemocromatosis se puede reducir quelando el hierro, con ladesferroxamina o desferasirox. Los ancianos con esta anemia de tipo idiopáti-co, invariablemente irán a una leucemia o a la insuficiencia medular en plazomediato.

Determinaciones en el LaboratorioTipo deAnemia

HierroSerico

Transfe-rrina

Saturación deTransferrina

Ferri-tina

Tratamiento

Ferripriva ↓ N o ↑ ≤ 16% ≤ 12ug

Administrar Hierro

De laenfermedadcrónica

N ↑ N N Tratar la enfermedadcrónica

Por sobrecargade hierro

↑ N o ↑ ≥ 33% ↑ Favorecer laexcreción del hierro

Cuadro 4.1: Valores referenciales en las anemias microciticas mas frecuentes.

..

...

5. Las Anemias Macrociticas

Están integradas por aquellas anemias con un VCM superior a 100 micrascúbicas. Sobresalen la producida por deficiencia de vitamina B12 y la deficienciade ácido fólico.

5.1 Las Manifestaciones Celulares MegaloblasticasLas alteraciones megaloblásticas afectan a todas las células en división (san-

gre, intestino y piel). En los precursores se observa una asincronía del núcleoy el citoplasma, la cromatina nuclear es puntiforme, mientras la maduración delcitoplasma aparenta normalidad. La gravedad de estas alteraciones morfológicasse correlaciona con la anemia.

Figura 5.1: Los glóbulos rojos macrociticos


58 Capítulo 5. Las Anemias Macrociticas

Las alteraciones megaloblásticas afectan a todas las células en división (san-gre, intestino y piel). En los precursores se observa una asincronía del núcleoy el citoplasma, la cromatina nuclear es puntiforme, mientras la maduración delcitoplasma aparenta normalidad. La gravedad de estas alteraciones morfológicasse correlaciona con la anemia. Las células precursoras o las maduras tienden aser grandes, es decir macrociticas, los GR pueden ser ovalados, macrocíticos ycon poiquilocitosis. Hay hipersegmentación de los granulocitos, llegando a tener6 o más lóbulos (recuento de Arneth aumentado), que en promedio tienen 3 o4 núcleos por célula . Las alteraciones de los granulocitos son más tempranasy la línea eritroide al inicio puede parecer normal. Se trata de una anemia hipo-regenerativa. En la médula ósea pueden morir hasta el 90% de las células y enlas pruebas de laboratorio puede reflejarse bilirrubinemia indirecta aumentada, eigual se puede ver un aumento del valor de la deshidrogenasa láctica. La leuco-poyesis y trombopoyesis también está alterada. La pancitopenia puede ser grave.Puede haber hemólisis, haptoglobina elevada y disfunción de las plaquetas y losglóbulos blancos, aunque las manifestaciones clínicas sean raras.

5.2 Estados de Deficiencia de Vitamina B12

La deficiencia de vitamina B12 produce además del cuadro hematológico uncuadro de anomalías neurológicas caracterizado por neuropatía simétrica. Haydegeneración axónica con pérdida de mielina. Puede haber alteraciones secto-riales del cerebro y la razón puede ser la deficiencia de metionina, sin embargosólo el 50% de pacientes desarrollan déficit neurológico. Algunos pacientes pre-sentan daño neurológico con una anemia incipiente y puede igual ocurrir a lainversa. Los síntomas más tempranos son parestesias en pies y manos, reflejosdisminuidos o abolidos, a veces se observa ataxia. Luego vendrá la espasticidad,la hiporeflexia y la paresia. Finalmente se encontrara atonía vesical, incontinen-cia de esfínteres e impotencia. A veces se ve oftalmoplejia o atrofia del nervioóptico.

La deficiencia de vitamina B12 también cursa con manifestaciones de carác-ter psiquiátrico tales como depresión, amnesia e irritabilidad las cuales son lasmás frecuentes. Puede haber manifestaciones psiquiátricas mayores tales como,confusión y demencia. Las anemias de carácter macrocítico por deficiencia devitamina B12, cursan por tanto con un cuadro hematologico, un cuadro neuroló-gico y un cuadro de tipo psiquiátrico. La deficiencia de folato no se acompaña desíntomas neurológicos, si bien pueden haber síntomas psiquiátricos. Las anoma-lías neurológicas asociadas a déficit de vitamina B12 no responden a la adminis-tración de folato, en cambio, las anomalías hematológicas pueden corregirse. Enla deficiencia de vitamina B12 puede haber glositis atrófica, esterilidad, pérdidade peso, alteraciones pigmentarias de cabello y uñas.

La deficiencia de vitamina B 12, puede deberse a varias causas entre ellas:

5.2 Estados de Deficiencia de Vitamina B12 59

5.2.1 Insuficiencia en la dieta.Se observa más en vegetarianos estrictos que no se alimentan ni con hue-

vos ni lácteos. En el caso de deficiencias con cuadro clínico manifiesto puedeobservarse, en el niño amamantado por una madre vegetariana estricta.

5.2.2 Trastornos gástricos.La anemia perniciosa clásica.

Se asocia con gastritis atrófica grave, con trastornos inmunes y a menudono afecta el antro. El hecho principal es la abolición de la secreción del factorintrínseco, y suele observarse en sujetos con sangre de tipo A, canicie temprana,ojos azules claros y ancestro europeo, si bien se puede observar en todas las razas.La deficiencia de vitamina B12 es reversible, pero el daño gástrico no lo es, y lamortalidad por cáncer de estómago esta aumentada; la enfermedad también seasocia con endocrinopatías y los daños neurológicos aumentan la mortalidad.

Los estados de postgastrectomía.Hasta el 30% de pacientes con gastrectomía parcial desarrolla deficiencia de

vitamina B12. A veces se acompaña también de deficiencia de folato. La razónseria la pérdida de factor intrínseco por las atrofias gástricas del muñón residual.Otras enfermedades gástricas. Los daños del estómago por pérdida del factorintrínseco puede ser la causa, como la destrucción causada por corrosivos, elengrapado del estómago, o los by-pass gástricos. Por tanto los pacientes gastrec-tomizados por cualquier causa, siempre recibirán dosis mensuales o bimensualesde vitaminas del complejo por vía parenteral.

Los trastornos hereditarios.Hay incapacidad para producir el factor intrínseco. Se descubre en las prime-

ras décadas de la vida y no está acompañada de trastornos inmunes, ni de cáncergástrico. Posiblemente sea debido a secreción de factor intrínseco no funcional,su alta labilidad o fácil degradación.

5.2.3 Trastornos de la luz intestinal.La superpoblación de bacterias en el tubo digestivo.

Ocurre cuando captan las bacterias la vitamina B12 y esta es causada por asasciegas, divertículos o estrecheces. El tratamiento será eliminar la sobrepoblaciónmicrobiana con el uso de antibióticos.

Infestación parasitaria.En ella hay una competición por la absorción de la vitamina B12 entre el

Diphyllobotrium Latum, que es una tenia clásica de los peces y el huésped.

Insuficiencia pancreática.La insuficiencia pancreática se asocia con mala absorción de la vitamina

puesto que hay una deficiencia de proteasas pancreáticas que degraden la uniónprimaria de la vitamina a la proteína portadora.


Gastrinoma.El síndrome de Zollinger-Ellison lleva a mal absorción y deficiencia de vita-

mina B12, pues el pH bajo inhibe la unión de la vitamina a los receptores ileales.

5.2.4 Trastornos del íleonEnfermedades adquiridas que afectan al íleon, por ejemplo, la pérdida del

mismo tras una resección intestinal. La mala absorción es proporcional a la lon-gitud resecada.

5.2.5 Trastornos hereditarios.Hay mal absorción congénita para la vitamina B12 y se asocia con proteinu-

ria y deficiencia de transcolamina II.Entre los fármacos que interfieren en su absorción debe remarcarse la neo-

micina, las biguanidas, la colchicina, el cloruro de K, y la colestiramina.

5.2.6 Alteraciones de transporte, metabolismo y utilización.Exposición al óxido nitroso.

El óxido nitroso inactiva la vitamina por oxidación de cobalamina I a co-balamina II y se observa como enfermedad ocupacional ( como es el caso delpersonal de los quirófanos cuando se usa el óxido nitroso como anestésico) otambién en casos de abuso.

Deficiencia de cobalamina II.Hay depresión celular de vitamina B12 por una deficiencia congénita de

transcobalamina II, que impide el transporte de la misma al plasma.

Deficiencia de proteína portadora R.La mayor parte de la vitamina está en la sangre circulante unida a la proteína

fijadora R, su ausencia ocasiona deficiencia de vitamina B12.

Defectos congénitos del metabolismo.Se trata de anomalías de la utilización celular de la vitamina. La demostra-

ción de la enfermedad se la hace midiendo la aciduria metilmalónica y homocistinuria.

5.3 Estados de deficiencia del ácido fólicoLa insuficiencia dietética es la causa principal de la deficiencia, pues las

reservas sólo almacenan cien veces el requerimiento diario. La deficiencia esmás notoria en el alcohólico, el indigente y en la embarazada. Entre las causasque provocan la deficiencia están:

5.3.1 Los trastornos gastrointestinales.Los daños del intestino delgado proximal son causa de mal absorción de

los folatos, y se incluye entonces el esprue tropical y no tropical. Las enferme-

5.4 El manejo de las anemias megaloblasticas 61

dades infiltrativas, la enfermedad de Whipple, las dermatitis herpetiformes y laresección quirúrgica del intestino. La sulfasalazina disminuye la absorción delos folatos. La gastrectomía disminuye igualmente su absorción. Los trastornoshereditarios, también impiden su absorción.

5.3.2 Las alteraciones del transporte, metabolismo y utilización.Entre las principales causas está el alcohol. Además el metabolismo del fo-

lato es el blanco de la terapia antineoplásica, así el metrotexato, inhibe la dehi-drofolatoreductasa, que impide formar folatos activos. Efectos similares se ob-servan con el uso del triamtereno y la sulfazalacina, los anticonvulsivantes, losanticonceptivos orales y el ácido acetil salicílico. Hay trastornos hereditarios delas enzimas, que se asocian con trastornos cerebrales.

5.3.3 Las alteraciones ocasionadas por la demanda.El embarazo incrementa la demanda, las anemias hemolíticas crónicas, el

alcoholismo. Las pérdidas también se incrementan en los dializados.

5.3.4 Otras causas de anemia megaloblástica.Inducen alteraciones megaloblásticas de la médula ósea el 5 - fluoruracilo

(FU), al inhibir la timidilato sintetasa. Dentro de este grupo están también lahidroxiurea y la citosina arabinocido ( drogas comúnmente usadas en el manejode diferentes variedades de neoplasias sólidas y leucemias)

5.3.5 Los síndromes mielodisplásicos y la eritroleucemia dan cuadroscon células megaloblásticas.

Dentro de los trastornos hereditarios es de resaltar, el debido al metabolis-mo del ácido orótico que produce anemia megaloblástica corregible con tiamina.También en la deficiencia del metabolismo de las purinas hay anemia megalo-blástica.

5.4 El manejo de las anemias megaloblasticasLa anemia megaloblástica clásica, no presenta problemas diagnósticos. En

los casos típicos la macrocitosis se manifiesta antes de la anemia. El hallazgodel VCM en el límite superior debe considerarse sospechoso. Cabe anotar asímismo que hay anemia megaloblástica hasta en 20-40% de pacientes sin VCMelevado, sino más bien normal o reducido en la primera consulta. La presencia deneutrófilos hipersegmentados (recuento de Arneth aumentado) son consideradosel indicador más sensible, el cual es raro observarlo en trastornos no megalo-blásticas, salvo en la deficiencia de hierro, el tratamiento con esteroides o en laanomalía congénita. El aspirado de médula ósea (mielograma) es un buen recur-so diagnóstico y se realizará cada vez que haya dudas sobre el mismo, pero laprueba de última instancia será la medición de vitamina B 12 en el plasma. Aveces puede haber pancitopenia grave que induce a pensar en aplasia medular.


Las anomalías de maduración nos pueden llevar a pensar en leucemia. El au-mento de hierro y la presencia de sideroblastos anormales pueden confundir conanemia sideroblástica. La elevación de la bilirrubina, la LDH, la disminución dela haptoglobina y la hemosiderinuria pueden semejar una anemia primaria.

5.4.1 Diagnóstico de la deficiencia vitamínica.

Vale recordar que esta anemia es siempre secundaria a deficiencia de vita-mina B12 y folatos. La deficiencia de vitamina B12 se planteará frente a unpaciente con neuropatía, mielopatía o trastornos cerebrales. Las anomalías neu-rológicas son simétricas y ascendentes. Cuando las anomalías hematológicas noestán presentes se puede confundir con la esclerosis múltiple. Los niveles séri-cos de vitaminas tales la B12 y el ácido fólico, reflejan los depósitos corporalesy es la piedra angular para confirmar el diagnóstico. A veces lo único que se en-cuentra son niveles séricos bajos de vitamina. En los ancianos también se puedeencontrar valores bajos de vitamina B12.

5.4.2 Otras Causas de macrocitosis

Merecen destacarse las siguientes.Fármacos, alcohol, quimioterapia e inmunodepresores.Los trastornos hematológicos: Anemia aplásica, aplasia de GR, leucemia,mieloma.Las enfermedades no hematológicas: Enfermedad hepática, hipotiroidis-mo.Las causas fisiológicas: Durante las cuatro primeras semanas de vida, em-barazo, edad avanzada.Las de tipo Idiopático: EPOC, tabaquismo, cáncer.Los relacionados con contadores celulares automáticos: Crioaglutininas,hiperglucemia grave, hiponatremia, sangre almacenada, anticuerpos con-tra GR.

La determinación de los niveles de vitamina B12 es el ideal, e igual la deter-minación del folato en los GR, este último es más confiable que el folato séricoy no se afecta por la vitamina B12 en forma inmediata. La presencia de aciduriao acidemia metilmalónica es el indicador específico de deficiencia de vitaminaB12. Otra prueba útil es la supresión con la desoxiuridina, la cual permite al aña-dir al cultivo de células, sea vitamina B12 o folato, definir el tipo de deficiencia.Las dos deficiencias se asocian con distintos diagnósticos diferenciales. En ladeficiencia de vitamina B12, una de las causas principales es la anemia pernicio-sa. En la deficiencia de ácido fólico, el trastorno más frecuente es la deficienciaen la dieta y el alcoholismo. El médico sin embargo ha de omitir el criterio dedar por aceptada la posibilidad más frecuente sin el análisis adecuado. En casitodos los casos de anemia por deficiencia de vitamina B12 hay causas de ordenclásico o digestivo. Es adecuado hacer una evaluación para medir la absorciónde vitamina B12. Ello se hace administrando vitamina B12 radioactiva.

5.5 Tratamiento 63

El diagnóstico de la causa de deficiencia de folato exige una historia nutri-cional cuidadosa, averiguando sobre alcoholismo y una historia medicamentosa.Sin olvidar la mal absorción la cual es responsable del 20% de casos.

5.5 TratamientoLa anemia responde rápidamente a la administración de vitamina B12. Una

inyección de vitamina o de folato es suficiente para revertir la eritropoyesis me-galoblástica. La respuesta se precede de una sensación de bienestar, la reticu-locitosis se inicia al segundo o tercer día y es máxima hacia el séptimo día.Sin embargo los neutrófilos hipersegmentados persisten varias semanas. La Hbaumenta en la primera semana. Las transfusiones rara vez están indicadas consi-derando los riesgos asociados.

Los síntomas neurológicos requieren tratamiento más urgente. Es posibleobservar remisión de los síntomas al cabo de una semana, pero la remisión com-pleta toma meses. A veces puede no haber respuesta puesto que la duración dela enfermedad produce daño irreversible. En el tratamiento de la deficiencia vi-tamínica, los objetivos del tratamiento son:

1. Revertir las anomalías presentes.2. Prevenir las posibles recidivas.3. Reponer los depósitos corporales.La vitamina B12 se administrará por vía parenteral, puesto que gran parte

de las deficiencias son debidas a mal absorción. Si hay anemia perniciosa el tra-tamiento será de por vida. La dosis habitual es de 100 a 1000 miligramos devitamina B12, sea de la forma de cianocobalamina o hidroxicobalamina, recor-dando que esta última se retiene mejor. Producida la saturación es necesario darmantenimiento. El folato se administra por vía oral. Una dosis de 1 miligramodiario por algunas semanas es suficiente. Los pacientes con anemia perniciosason candidatos firmes a control por largo tiempo por el riesgo de desarrollarcáncer de estómago u trastornos endocrinos inmunes.

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...

6. Las Anemias Hemóliticas

El reemplazo de las células viejas por células nuevas, es la evidencia dela vida, así en nuestro organismo el 1% de la masa de glóbulos rojos (GR) esdestruida cada día y remplazada por reticulocitos. Estos GR neo formados repre-sentan el 1% de los GR circulantes y se pueden diferenciar por ser eritrocitospolicromatófilos grandes. Durante las primeras 48 horas sufren un proceso deremodelado en el bazo, perdiendo organitos intracelulares y disponiendo ya desu forma discoidea con las dos caras cóncavas.

Los 280 Km. que recorre el GR, durante su período de vida de 120 días,dependen de la integridad de la membrana, de sus procesos metabólicos, de lafluidez del citoplasma y fundamentalmente de la capacidad de deformarse paraentrar en áreas vasculares que solo representan la décima parte de su diámetro.

La médula ósea normalmente es capaz de aumentar su producción hasta sex-tuplicar la producción de GR (hiperplasia medular reactiva), por ejemplo cuandohay hemólisis aumentada; pero si este límite es sobrepasado se puede evidenciarun cuadro de anemia que podría ser de causa hemolítica.

Los cuadros de anemias hemolíticas, cursan frecuentemente con reticuloci-tosis como evidencia de la hiperplasia medular reactiva del organismo para com-pensar la destrucción aumentada de la misma, por ello siempre que se vean pa-cientes con anemia y reticulocitosis, se pensara temprano en hemólisis. Valerecordar que una hemólisis masiva suele acompañarse de ictericia.

Dichas anemias pueden ser de varios tipos.

66 Capítulo 6. Las Anemias Hemóliticas

6.1 Anemias hemolíticas por anomalías de las proteínas dela membrana.

6.1.1 La esferocitosis hereditariaSe trata de una enfermedad hemolítica en la que hay alteración de las pro-

teínas de la membrana celular, lo cual disminuye la capacidad de deformacióndel GR, produciéndolos en forma de verdaderas esferas o esferocitos de allí elnombre de la enfermedad, ella ocasiona la pérdida de su capacidad de deforma-ción e inducen a un éxtasis de GRs en el bazo, donde además pierden glucosa,agua, cationes y ATP, que destruyen su membrana y llevan a hemólisis franca yfagocitosis. Puede presentarse como rasgo autosómico dominante o recesivo. Sepuede observar en todas las razas, su prevalencia de 1/5.000. La esplenomegaliaes constante; hay ictericia, y a veces se observa crisis aplásicas cuando se aso-cian con infecciones. Puede haber dolor abdominal por la congestión esplénica,trastornos del tracto biliar o congestión mesentérica. La esplenomegalia reviertela anemia pero no corrige el defecto del GR.

La anemia tiene diversos niveles de gravedad, pero suele compensarse; en lasangre periférica se ven esferocitos, reticulocitos, el VMC es normal; el diagnós-tico se hace con las pruebas de fragilidad osmótica que está francamente elevadaen estos pacientes.

Figura 6.1: Glóbulos rojos con esferocitosis


6.1.2 Eliptocitosis hereditariaLa alteración hereditaria de las proteínas de la membrana, confiere al GR

una forma elíptica ovalada, que ocasiona pérdida o disminución de la deformabi-lidad, produciendo finalmente hemólisis y por tanto anemia. Se han identificadovarias anomalías cito esqueléticas que son responsables de la eliptocitosis. El ba-zo representa un papel destructivo similar al de la esferocitosis, puesto que estosGRs no recuperan su forma normal. En estos casos la esplenectomía mejora laanemia, pero no corrige el daño globular. Se transmite como rasgo autosómico

6.1 Anemias hemolíticas por anomalías de las proteínas de lamembrana. 67dominante y se ha encontrado más en el tipo de sangre Rh positivo. El 15% depacientes tienen anemia franca, y en el 20% de pacientes se presentan eliptoci-tos en la sangre periférica. La hemólisis crónica se asocia con ictericia, cálculosbiliares y crisis hipoplásicas. La positividad de estudios familiares con la enfer-medad apoya para establecer el diagnóstico. Para confirmarlo deberán estudiarselas proteínas cito esqueléticas.

Figura 6.2: Glóbulos rojos con eliptocitosis

Tomado de:Hematologie. Decarie editeur inc. 1983. Montreal, Quebec, Canada

6.1.3 Piropoiquilocitosis hereditaria

Es un trastorno hemolítico con marcada distorsión de los GRs y membranaseritrocíticas que se vuelven mecánica y térmicamente inestables. Se trata de undefecto del citoesqueleto eritrocitario que le impide formar tetrámeros. Es untrastorno autosómico recesivo.

Figura 6.3: Glóbulos rojos con poiquilocitosis



6.1.4 Estomatocitosis hereditariaSe trata de una anemia hemolítica hereditaria rara con estomatocitos perifé-

ricos que representan franco aumento de la permeabilidad para Na y K en susmembranas. Hay herencia autosómica dominante. Hay otras anomalías adqui-

Figura 6.4: Glóbulos rojos con estomacitocitosis


ridas de la membrana celular que inducen hemólisis, entre las más destacadasestán:

6.1.5 AcantocitosisSe presenta con GR con espículas en la membrana, y es frecuente observar

en la enfermedad alcohólica hepática, en los estados de postesplenectomía, ladistrofia muscular, la anorexia nerviosa y la mal absorción.

Codocitosis adquirida (células blanco) en la cual, los GRs tienen una super-ficie extendida de la membrana, que induce hemólisis y se ve en la cirrosis, lahepatitis, la ictericia obstructiva e hígado graso alcohólico agudo. La hemólisises en general leve. La estomatocitosis adquirida es también una enfermedad con

Figura 6.5: Glóbulos rojos con codocitosis


hemólisis, en la cual hay expansión asimétrica de la cara interna de la membra-

6.2 Anemias hemolíticas debidas a deficiencias metabólicas del GR 69

na del GR, y se ve en la enfermedad hepática, el uso de los bloqueadores delcalcio, las fenotiacinas y la procaína. Otra es la equinocitosis, que se observaen la uremia, en la deficiencia de piruvatocinasa, y en ocasiones luego de lastransfusiones.

6.2 Anemias hemolíticas debidas a deficiencias metabólicasdel GR

El metabolismo del GR, tiene dos vías diferentes para el catabolismo de laglucosa:

La vía glucolítica yEl shunt hexosa monofosfato.

La principal función de la vía glucolítica es, generar ATP para la función dela bomba de Na, K, Ca, que regulan la homeostasis electrolítica de cationes ypor ende permite el control de la deformabilidad celular. El shunt de hexosa encambio tiene por función producir glutatión reducido para proteger la Hb contralas lesiones producidas por la oxidación. Con las dos vías de metabolismo de laglucosa el GR, está capacitado para:

1. Conservar la integridad de la membrana celular, su configuración y sudeformación.

2. Mantener el hierro hemoglobínico en estado ferroso.3. Regular la afinidad de la Hb por el oxígeno.

6.2.1 Defectos de las enzimas glucoliticas del GRLa principal consecuencia es la disminución de producción de ATP o 2, 3

DFG. La deficiencia de hexocinasa, glucosa fosfato, isomerasa, fosfofructocina-sa, y piruvatocinasa disminuyen la concentración de ATP. La deficiencia másfrecuente es la de piruvatocinasa, responsable de más del 95% de anemias debi-das a defectos de la vida glucolítica; está se transmite como rasgo autosómicorecesivo y algunos se hallan ligados al sexo. La deficiencia de piruvatocinasa, semanifiesta como anemia hemolítica moderada, ictericia y esplenomegalia. En elextendido de sangre periférica se ve equinocitos, esferocitos y acantocitos. Lascélulas se ven deshidratadas ( mas pequeñas), debido a la baja cantidad de ATP,K y agua y se denominan xerocitos. La xerocitosis lleva consigo a una disminu-ción de la deformabilidad y por tanto los GR son hemolizadas pronto en el bazo.De allí que la esplenectomía mejore el cuadro al eliminar el sitio de hemólisis.

6.2.2 Defectos del shunt hexosa - monofosfatoLa deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es la anomalía heredita-

ria más frecuente (G6PD). Es más frecuente en las personas de color, de sexomasculino, y es más frecuente en África Occidental. La deficiencia de la enzimaconfiere mayor sobrevida en los casos de infección por Plasmodium Falciparum.El gen responsable está en el cromosoma X. La anemia no se hace evidentemientras no haya un estrés oxidativo farmacológico, tal como la cetoacidosis


diabética, la hepatitis o una infección grave que determina hemólisis aguda conhemoglobinuria y caída del hematocrito. La respuesta de los reticulocitos pue-de llevar a una normalización del hematocrito. Se observa deficiencia de G6PDtambién en otros grupos poblacionales y está caracterizado por la alta sensibili-dad a los oxidantes, esplenomegalia y anemia hemolítica no esferocítica crónica,como es el caso del favismo (anemia inducida por la ingestión de habas).

La deficiencia de G6PD, conlleva deficiencia de NADPH (nicotinamida ade-nina dinucleótido fosfato reducido) para reducir la unión disulfuro entre el gluta-tión reducido y la Hb. De manera que la Hb se desnaturaliza al perder el hem y sealtera la configuración de la cadena de globina. La Hb desnaturalizada se agregay forma los cuerpos de Heinz, que se fijan al citoesqueleto. Las células con estoscuerpos tienen menos deformabilidad y en el bazo en el proceso de extracciónde los cuerpos de Heinz estos GR son hemolizados. En quienes hay la deficien-cia de G6PD luego de tres días de la ingesta del oxidante hay disminución delhematocrito y hemoglobinuria, la cual es máxima al décimo día. En la sangreperiférica se observa células con aspecto de mordisco, esferocitos y policroma-tofilia. El diagnóstico preciso requiere la medición de la actividad enzimática deG6PD, tomando en consideración el número de reticulocitos, puesto que ellostienen niveles elevados de la enzima. La deficiencia de G6PD se puede observaren poblaciones de color en nuestro país, y por tanto se tendrá cuidado al admi-nistrar algunos de estos medicamentos oxidantes tales como el ácido nalidíxico,la nitrofurantoína, la primaquina, el sulfametoxazol, etcétera.

6.2.3 Defectos del metabolismo de las purinas y pirimidinasLa deficiencia de adenilato cinasa es el trastorno más común, que lleva a una

deficiencia de ATP, produciendo anemia hemolítica no esferocítica crónica conesplenomegalia. La deficiencia de pirimidina 5 nucleotidasa, también se asociacon hemólisis. Cuando es congénita se asocia con retardo mental.

6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas delglóbulo rojo

Estas están representadas principalmente por las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI), en las cuales hay auto anticuerpos contra los GRs, los cualesactúan acortando la vida del mismo y provocando anemia. Se describen algunasvariedades de anemias de carácter auto inmune.

6.3.1 Anemia por anticuerpos calientesEn el 70% de los casos de AHAI, hay presencia de auto anticuerpos calientes,

es decir con reactividad óptima a los 37 grados centígrados. Se presenta un casopor 80.000 personas. Afecta a toda edad, pero los casos idiopáticos son más fre-cuentes entre la cuarta y séptima década. En cambio en aquellos pacientes en loscuales hay AHAI por otra causa, la edad concuerda con la del trastorno primarioque suele presentarse. En el 50% de los pacientes con AHAI presentan enferme-

6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas del glóbulorojo 71dad asociada, como la leucemia linfoide crónica, el lupus, los quistes ováricoso la colitis ulcerosa. En algunos pacientes la instalación del cuadro es insidiosa,con anemia, fiebre e ictericia. Hay otras circunstancias, donde en cambio es brus-ca, con dolor abdominal, dorsal, malestar general, y anemia creciente. A vecesse acompaña de hemoglobinuria. La ictericia se ve en el 40% de pacientes. Seve esplenomegalia en un 60% de pacientes; la hepatomegalia y linfadenopatíashay en el 30% de pacientes.

Hallazgos hematológicos: La anemia es grave o severa, del orden de 7g/100ml, y es progresiva sin un plan terapéutico efectivo. Se ven acúmulos finos deGRs. Los GB y plaquetas son normales, pero algunos pacientes pueden presentarmetamielocitos y mielocitos ocasionalmente. Como en otras anemias la presen-cia de reticulocitosis, orienta al diagnóstico, a veces esta cifra puede ser hastadel 50%. Sin embargo la reticulocitopenia, es también posible de observar enla AHAI. El pronóstico es variable, algunos sanan a los pocos meses, otros fa-llecen temprano de sus complicaciones trombóticas, o bien llegan a desarrollarhemopatías malignas.

6.3.2 Los síndromes de crioaglutininasEl 15% de los pacientes con AHAI (anemia hemolítica auto inmune) presen-

tan este síndrome, se encuentran entre los 50 y 60 años de edad. Los síntomascorresponden a una anemia crónica, acompañada de hemoglobinuria en épocasde frío, acrocianosis de los pabellones auriculares, la nariz, los dedos de las ma-nos, y dedos de los pies; y que ceden con el calentamiento. Puede haber palidezo ictericia y esplenomegalia. En la sangre se verá aglutinación cuando se enfríala muestra, lo que impide observar buenos extendidos de la misma, pero dichaaglutinación desaparece con el calentamiento sobre 37 grados centígrados. Hayademás esferocitosis, anisocitosis y poiquilocitos La reticulocitopenia es rara, aligual que la anomalía en GBs y plaquetas. La prueba directa con antiglobulinas

Figura 6.6: Glóbulos rojos con anisocitosis


(prueba directa de Coombs) es positiva, debido a la presencia del factor del com-


plemento C3d sobre los GRs. El auto anticuerpo es de la clase IgM, y provocaaglutinación de los GRs, normales. En los casos clásicos, si bien poco frecuentes,se observa en quienes padecen leucemia linfoide crónica, linfomas de variedadHodgkin y no Hodgkin. Se asocia en algunos pacientes con infecciones ocasio-nadas en mayor frecuencia por Mycoplasma Pneumoniae y en la mononucleosisinfecciosa y suelen tienen mejor pronóstico.

Figura 6.7: Glóbulos rojos anisocromicos


Figura 6.8: Glóbulos rojos con poiquilocitosis


6.3.3 La hemoglobinuria paroxistica por frio(HPF)La (HPF), representa el 1% de los pacientes con AHAI; antes los médicos

la observaban en quién portaba sífilis. Ahora se ve más frecuentemente en ni-ños con enfermedades de tipo infeccioso. La hemólisis por lo general es aguda,acompañada de escalofrío, fiebre, malestar general, dolor abdominal y dorsal,dolor en extremidades y náusea. En el examen de sangre se reportará, esferoci-tosis, anisocitosis, poiquilocitosis y GRs nucleados. El anticuerpo pertenece ala familia de las IgG y no se detecta por la prueba directa de la antiglobulina.

6.3 Anemias hemolíticas debidas a anomalías adquiridas del glóbulorojo 73El anticuerpo se fija a los GRs en el frío y luego provoca hemólisis cuando lamuestra se calienta a 37 grados.

6.3.4 AHAI con prueba de antiglobulina negativaEn algunos casos de pacientes con AHAI no hay prueba positiva de antiglo-

bulina. Se podrá llegar entonces al diagnóstico por la correlación de otros signosy síntomas de la enfermedad, o por la medición de anticuerpos marcados conisótopos radioactivos.

6.3.5 Anemias hemoliticas inmunes inducidas por fármacosEstas llegan a representar el 10% de casos de anemia hemolítica, y se puede

demostrar el anticuerpo responsable a través de la reacción con la droga o susmetabolitos. Entre los mecanismos inmunes, se distinguen dos, en el primerose supone que las drogas en calidad de haptenos se unirían a las proteínas dela membrana del GR, para desarrollar inmunogenicidad. En el otro mecanismose asume que la droga se fija a los GR en forma directa y produce lisis de losmismos. El cuadro clínico, está asociado con unos 40 medicamentos, siendo losmás destacados los siguientes:

Acetaminofén.Hidralazina.Clorpromazina.Cloropropamida.Eritromicina.Tolbutamida.Triamtereno.

La hemólisis suele ser precipitada por una insuficiencia renal leve. La pruebadirecta de la antiglobulina es positiva. Hay ciertos fármacos que son clásicospara desarrollar AHAI, entre ellos está, la alfametil dopa y la procainamida, peropara que se desarrolle la enfermedad con la primera se necesita ingerirla durantetres meses por lo menos.

6.3.6 Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)La (HPN), en su forma clásica se caracteriza por presentar como todos aque-

llos cuadros que tienen una anemia hemolítica crónica. La hemoglobinuria no esconstante y a veces se presenta a la ocasión de una cirugía, infecciones o terapiacon hierro, transfusiones o ejercicio intenso. La hemosiderinuria es constante yes la causa de la deficiencia del mismo. Puede haber tombocitopenia marcada.Se acompaña de trombosis en sitios poco usuales, como síndrome de Budd Chia-ri, en las venas cerebrales, las venas esplénicas y las de la dermis. Los datos delexamen de sangre serán: anemia, leucopenia, trombocitopenia, acompañada dereticulocitosis. Si hay deficiencia de hierro los GRs serán microcíticos e hipocrómicos. La médula ósea (MO) es hipercelular para la línea eritroide y a veceshay inversión de la relación M/E. La HPN puede ser así mismo presentarse conhipoplasia o aplasia medular. El diagnóstico se basa clásicamente en la prueba de


Ham, que demuestra la presencia del factor C3 adherido a los GR del paciente,que a su vez es causa de lisis. Otra prueba es la de la hemólisis con sacarosa.

En regla general podríamos decir que en las anemias hemolíticas por anti-cuerpos calientes suelen ser positivos los test que identifican IgG y C3 o bien essolo positivo IgG. Cuando se trata de cuadros debidos a anticuerpos fríos sueleser negativa la IgG y C3 suele ser positivo.

6.4 Anemias hemoliticas debido a parasitismo del GR

6.4.1 El paludismo

Es la primera causa mundial de anemia hemolítica. La forma más agresivaes causada por infección de Plasmodium Falciparum, puesto que la producidapor P. Ovale, Malariae y Vivax son menos graves. El desarrollo de formas pa-rasitarias (merozoitos), en el interior de la célula induce lisis de la misma. Lafragilidad osmótica está aumentada tanto en las células parasitadas como en lasno parasitadas. Por tanto es posible pensar que sea un mecanismo inmune el quefavorece el desarrollo de la anemia; más aún cuando se ha demostrado la pre-sencia de un anticuerpo contra el antígeno del esquizonte de P. Falciparum. Ladestrucción de los GRs se hace en el bazo. El paludismo crónico suele cursarcon esplenomegalia. El bazo es el encargado de extraer el parásito del GR, elcual es fagocitado en la pulpa esplénica y la fracción restante del GR vuelve a lacirculación con caracteres de tipo esferocítico donde tiene mayor posibilidad deser lisado; a veces la hemólisis es tan marcada que la orina es casi negra, lo queindujo a designar al cuadro de la malaria como la fiebre de las aguas negras entiempos pretéritos de la medicina. Cuando exista hemólisis franca en un pacien-te con P. Falciparum, debe evitarse al máximo la administración de drogas queinducen a la hemolisis en pacientes con podrían tener deficiencia de G6PD.

Figura 6.9: Plasmodium falciparum


6.4 Anemias hemoliticas debido a parasitismo del GR 75

6.4.2 La bartonelosis

Es transmitida por un tábano, que porta la Bartonella Baciliformis, que cuan-do es ingresada al organismo se adhiere a la membrana del GR. En el primerestadio, la enfermedad evoluciona, a veces sin síntomas clínicos, pero en otroscasos la hemólisis es franca y aguda, denominada también en la medicina perua-na como la Fiebre de Oroya. Su curso puede ser muy grave y mortal, sobre todocuando se presentan infecciones sobreañadidas como las neumonías, pero los an-tibióticos cambian por completo el curso natural de la enfermedad. El segundoestadio es la verruga peruana, que se trata de un trastorno no hematológico conerupciones en la cara y extremidades que llevan a la formación de tumores ve-rrugosos sangrantes. Su tratamiento se efectuara con antibióticos. Es frecuenteencontrarla en el sur de la Provincia de Loja y en el oriente de nuestro país.

Antes del Tratamiento

Después del Tratamiento

Figura 6.10: Placa de rayos X de tórax. Paciente de sexo masculino de 22 añosde edad, con cuadro de bartonelosis y neumonia bilateral masiva proveniente delcantón Palanda, provincia de Zamora Chinchipe, Ecuador


6.4.3 La babesiosisEs producida por el protozoario intraeritrocítico, la Babesia Microtti o Ba-

besia Divergens, que generalmente parasita roedores y vacunos. La enfermedadcursa con malestar general, anorexia, astenia, fiebre, sudoración y dolores mus-culares y articulares. Es frecuente observarla en personas que se contaminan,trabajando en hatos ganaderos vacunos infestados con garrapatas portadoras debabesias que a su vez han desarrollado el cuadro infeccioso, que en veterinariase designa como "fiebre de la garrapata". Se trata exitosamente con antibióticosdel tipo de la clindamicina,la ciprofloxacina y la quinina.

6.5 Anemias hemolíticas debidas a fragmentación traumati-ca del GR

Se produce por la interacción entre el GR con las superficies alteradas delendotelio vascular, o las fuerzas tensionales excesivas en la circulación. La he-mólisis física directa lleva a la formación de fragmentos de GR de tipo espicu-lado y de forma triangular, semicircular o microesférica, llamados esquistocitoso esferoesquistocitos. Para el diagnóstico es necesario observar estas formas enun paciente con anemia hemolítica. La hemoglobinuria es variable, es frecuenteobservarla cuando hay trastornos microangiopáticos y enfermedades cardiacas yde los grandes vasos. La más frecuente es la anemia hemolítica microangiopáti-ca donde se pueden ver esquistocitos acompañando a vasculitis agudas, como lade la poliarteritis nodosa, el lupus, la artritis reumatoide y las vasculitis alérgicas.En estos casos son los complejos inmunes del endotelio vascular los responsa-bles del daño globular. La Hemólisis se encuentra también en la diabetes y en laCID (Coagulación intravascular diseminada). La hemólisis de la marcha, se sabeque es debida a la presencia de microvasculitis en las palmas de manos y las plan-tas de los pies, que afecta a los percusionistas, maratonistas y trabajadores conartefactos neumáticos u otros con altas vibraciones. Las válvulas cardíacas pa-tológicas o las prótesis valvulares defectuosas, inducen el desarrollo de anemiahemolítica, y es más frecuente en la estenosis aórtica y en las prótesis valvularescon bola y disco.

6.6 Las medidas terapéuticas en las anemias hemolíticas.El ácido fólico.

Puesto que la eritropoyesis esta aumentada muchas veces más de lo normal,es necesario suplir el requerimiento normal del ácido fólico con suplementaciónde 1 miligramo diario por vía oral en forma indefinida en los pacientes conanemia hemolítica. Se deberá prescribir la dosis a tomar por lo menos 12 horasdespués de la ingesta de alcohol, fenitoína o estrógenos.

Las transfusiones.Cuando haya anemia de tipo agudo o severo con tasas de Hb de menos de

7 a 8 gramos y los pacientes son sintomáticos sobre todo en los cuadros de

6.6 Las medidas terapéuticas en las anemias hemolíticas. 77

AHAI y en los cuadros con defectos de la membrana del GR, debe corregirse contransfusiones, de igual manera se actuará previo a las cirugías. También hay queseñalar que muchos de estos pacientes viven con ligera restricción fisiológicacon tasas de hemoglobina de menos de 10 gramos, tales como 8,5 o 9. En laspersonas con anemia hemolítica de larga evolución, a causa de las transfusionesse puede ver:

1. Reacciones transfusionales agudas o retardadas.2. Alo inmunización para antígenos eritrocíticos.3. Enfermedades transmitidas por las transfusiones.4. Hemosiderosis.Consideraciones especiales han de tomarse en cuenta a la hora de decidir

una transfusión. El hematocrito puede óptimamente mantenerse entre 25 y 30%,pero hay pacientes que pueden llevar una vida casi normal con un valor másbajo. La hemosiderosis (sobrecarga transfusional de Fe), se produce cuando sehan administrado más de 50 unidades de GR o más de 10 gramos de hierro. Unaunidad de sangre tiene 250 miligramos de hierro. Cuando se ha administradomás de 100 unidades de GR y la ferritina esta sobre 1500 ug/ml, debe iniciarsequelación pero hay autores que recomiendan iniciarla cuando un paciente ya harecibido más de 20 unidades de sangre.

La esplenectomiaEn varias anemias hemolíticas es el bazo el órgano destructor del GR anor-

mal (no deformable). Cuando la hemólisis es intra esplénica, la cirugía es curati-va en un 100% de casos. En los estados hemolíticos hay combinación de variosfactores que llevan a la hemólisis. La cirugía se planteará cuando se trate de:

1. Eliminar el sitio de destrucción del GR: Esferocitosis y eliptocitosis here-ditaria.

2. Eliminación del sitio destructor del GR, y restauración de la masa eritro-cítica: Anemia hemolítica autoinmune.

3. Disminución de requerimientos transfusionales: Deficiencias enzimáticas.4. Reversión del hiperesplenismo: Anemia hemolítica de la hipertensión por-

tal.Las recomendaciones se basan generalmente sobre observaciones en pequeñosgrupos de pacientes, por tanto la opción terapéutica debe ser individualizada ydebe prevalecer la sagacidad, la prudencia y el criterio clínico del médico. Losesplenectomizados tiene un alto riesgo de desarrollar septicemia por Streptoco-cus Pneumoniae y Haemophyllus Influenzae, por ello los niños no se esplenec-tomizarán antes de los tres años, y siempre será precedida de una inmunizacióncontra la bacterias mencionadas.

El manejo de la colelitiasis y la colecistitis.Es una complicación mayor debido al aumento de catabolismo de la Hb. El

Estadio precursor de los cálculos, es la arenilla o barro biliar y debe operarse encuanto haya el primer cuadro de cólico. Se recomienda hacer la colecistectomíajunto con la esplenectomía, cuando esté indicada. Cuando se trata de anemia


hemolítica de causa hepática o renal, la misma solo mejorará al tratar el cuadroprimario. De igual manera aquellas asociadas con infecciones virales o bacteria-nas. Las infecciones virales pueden producir cuadros de hipoplasia medular delos portadores de anemias hemolíticas.

Los corticoides.La AHAI por anticuerpos calientes se trata inicialmente con prednisona, 1.5

a 2 miligramos/Kg/d, dicho tratamiento elevará el hematocrito a 30% dentro de30 y 90 días. Se disminuirá la dosis cuando se detiene la hemólisis, es decir, enalrededor de 8 a 12 días y se lo hará en forma gradual. Cuando la respuesta esinadecuada o hay recaída el tratamiento debe incluir cirugía con la esplenecto-mía. También puede haber recaída postesplenectomía, y se tratará entonces concorticoides. Al fracaso de lo señalado, se tratara con inmunosupresores y den-tro de ellos los usados más frecuentemente son vincristina y cicflofosfamida. Alutilizarlos se modificarán las dosis de manera que los granulocitos estén sobre1000 y las plaquetas no desciendan de 100.000. Puede ser de utilidad ademásel intercambio plasmático, el danazol, y las inmunoglobulinas intravenosas (IV)en altas dosis[7 ], aunque su tasa de respuesta es de aproximadamente de un40%, además de los anticuerpos contra CD20 (Mabthera R⃝).[8 ] Los pacientescon anemia por crioaglutininas, deben evitar el frío. Pero aun guardando las pre-cauciones debidas será necesario tratar algunos pacientes con citostáticos comoel clorambucil (alquilante), a dosis de 6 a 10 miligramos/día, siempre vigilan-do el contaje de GB y plaquetas con una biometría. Cuando se trata de anemiainducida por fármacos, se proscribirá el mismo y se añadirá prednisona. En lasanemias de causa microangiopática se asociará corticoides y antiplaquetarios. Lahemólisis por válvulas cardíacas, exigirá tratar la causa primaria, sea remplazan-do la válvula dañada, o remplazando con prótesis de origen animal, aunque lasmedidas generales nunca deben descuidarse.

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...

7. Utilización de Derivados de la Sangre en Medicina

7.1 Los grupos sanguíneos

Los GRs están dotados de estructuras antigénicas en la superficie, lo queafortunadamente la ciencia utiliza para identificarlos. La naturaleza ha previs-to igualmente la presencia de anticuerpos circulantes en el plasma contra estasestructuras del GR integrante del sistema; pero estos anticuerpos no están presen-tes contra los GRs en el mismo paciente. Un grupo sanguíneo es el conjunto deposibilidades antigénicas como resultado de alelos diferentes de un mismo locusgenético. Las variaciones de alelos de un mismo locus, se mantienen establesen una población y se denominan polimorfismos genéticos. Existen alrededorde 32 grupos sanguíneos, tales como el Kelly, Duffy, Kellerman y otros. El tipoo grupo sanguíneo es la combinación de los antígenos de cada grupo. Dos gru-pos sanguíneos tienen importancia fundamental y su distribución es universal.El uno es el grupo ABO, descubierto por Karl Landsteiner en el año 1906, y quele valió ganar el premio nobel de medina en el año 1930, está localizado en elcromosoma 9. El otro grupo sanguíneo de importancia universal es el Rh estálocalizado en el cromosoma 1.

Los genes A y B del sistema ABO codifican glucosiltransferasas que adicio-nan acetil galactosamina o galactosa, al antígeno precursor H. El gen O produceuna enzima inactiva, de manera que solo tiene el antígeno H, que es común atodos los grupos. Entonces los pacientes de tipo O, reconocen como extraños,los antígenos A y B y poseen anticuerpos naturales anti-A y anti-B. Por otraparte los GRs de tipo O no son aglutinados por los anticuerpos anti-A o anti-B,de modo que se dicen dadores universales. Vale recalcar el problema clínico quepuede generarse al administrar sangre entera de tipo O, que contiene anticuer-

80 Capítulo 7. Utilización de Derivados de la Sangre en Medicina

pos anti-A y Anti-B, produciendo hemólisis en aquellas personas que no son deltipo O. Ello se produce debido a hemólisis de las células del receptor por produc-tos sanguíneos transfundidos y se denomina hemólisis isoinmune o alo inmune,cuadro que se puede evitar administrando a los pacientes en estas circunstan-cias GRs lavados (sin plasma). Los pacientes del grupo sanguíneo AB, no tienenanticuerpos anti-A ni anti-B en el suero y se llaman receptores universales.

Tipo Fre-cuencia

Anticuerpopresente

Antígeno presente Comentario

O 44% Anti-A Anti-B H(inactivo) Donador universal si los GRson lavados

A 43% Anti-B H, acetilgalactosaminaB 9% Anti-A H, galactosaAB 4% Ninguno H, acetilgalactosamina,

galactosaReceptor Universal

Rh+ 85% DRh- 15% Ninguno

Cuadro 7.1: Distribución de los grupos sanguíneos según su frecuencia

El otro grupo sanguíneo importante es el Rh, y está controlado por un genlocalizado en el cromosoma 1. Hay tres antígenos diferentes codificados por ellocus Rh, el más importante es el D. Un 15% de las personas no lo produce yson Rh negativos. El antígeno D es muy inmunogénico y es necesaria solo unapequeña cantidad de GRs Rh positivos, para inducir la producción de alo anti-cuerpos (Ig G). Así una mujer Rh negativa transfundida con sangre Rh positiva,o que procree un niño Rh+ a término o haya tenido un legrado, aborto, cesárea uotra circunstancia en la cual puedan haber ingresado GRs Rh+ a la circulación,debe recibir una inmunoglobulina ( anticuerpo) anti-D, que fija y recubre todoantígeno D, evitando así la sensibilización de la madre.

7.2 Tipificación tisular

Hay un sistema de antígenos presentes en todas las células de nuestro orga-nismo, salvo en los GRs, estos son los antígenos (HLA o antígenos de histocom-patibilidad). Los mismos que se han agrupado en antígenos mayores y menoresde histocompatibilidad. Los antígenos HLA-A, HLA-B, HLA-D, se pueden de-terminar serológicamente con pruebas específicas de anticuerpos. Algunos delos antígenos HLA-A, sobre todo aquellos HLA-DR, se pueden definir con eluso de cultivos mixtos de linfocitos. Este avance ha significado un verdaderoportento en la cirugía de los trasplantes. Cabe remarcar que salvo los gemelosidénticos (singénicos), ninguna persona puede compartir exactamente los HLA.La mayor parte de transplantes se hace entre aquellas personas que tienen ciertacompatibilidad HLA entre receptor y donante (alogénicos).

7.3 La terapéutica con componentes sanguíneos 81

7.3 La terapéutica con componentes sanguíneos

Una unidad de sangre tiene aproximadamente 450 ml, en lo cual se incluyen63 ml de solución conservadora anticoagulante que contiene, citrato, fosfato,dextrosa y adenina (CPDA). La función de los diferentes componentes es lasiguiente, el citrato fija el Ca y actúa como anticoagulante, la dextrosa da sustratoa la glucólisis, el fosfato y la adenina permiten generar ATP para la bomba deNa-K. A pesar de los sustratos señalados y del almacenamiento en frío, en elGR hay generación de ácido láctico por la respiración anaerobia. Los GRs, notienen mitocondrias y el ácido láctico disminuye el pH, acortando la vida útil delmismo. La vida útil del GR almacenado en CPDA es de 35 días con temperaturasde 1 a 6 grados centígrados. Cuando se conserva en glicerol se puede almacenardurante 3 o más años.

La sangre puede ser separada en GR, plasma y plaquetas. El médico debeevaluar la utilidad de la transfusión, teniendo presente que incluso en una he-morragia aguda pueden reponerse el volumen circulante con cristaloides, y quelas personas sin taras orgánicas y jóvenes pueden tolerar tasas de Hb de 6 a 7g. Se espera que cada unidad de sangre aumente la Hb en aproximadamente 1 gde hemoglobina /100, o bien aumente el nivel del hematocrito en un 3% apro-ximadamente. Siempre se preferirá usar GRs sedimentados (paquete globular),el cual dispone lo mismo que la unidad de sangre entera, salvo un 80% menosdel plasma. Cuando alguien recibe muchas transfusiones puede haber sensibili-zación de tipo HLA que se evita al solicitar sangre con centrifugado diferencialque elimina el 90% de GB y hace perder igualmente el 20% de GRs.

Hay casos en los cuales el médico impedirá a cualquier costa administrarplasma como en el caso de personas alérgicas o que presenten enfermedadesque se exacerban con anticuerpos, por ejemplo, la hemoglobinuria paroxísticanocturna, o cuadros de anemia hemolítica autoinmune, en tal situación se soli-citará GRs lavados. Los GRs lavados y congelados, tienen una contaminaciónmínima de GB, pero la preparación insume tiempo y dinero y conlleva pérdidaimportante de GRs.

El concentrado de plaquetas se prepara por centrifugado diferencial a partirde sangre entera. La unidad de plaquetas tiene el 60 a 80% de las plaquetas deuna unidad de sangre entera y al administrarla generará un aumento de hasta10.000 plaquetas por milímetro cúbico. Como las plaquetas no tienen los antíge-nos ABO, no es necesario que sean del mismo grupo sanguíneo. Debe conside-rarse en cambio lo siguiente, a una mujer Rh- no se le administraran plaquetasde donante Rh+, puesto que puede inmunizarse con el antígeno D. Puede pre-sentarse el hecho de que el plasma que diluye el paquete plaquetario induzcala hemólisis de los GRs del receptor, en el caso de incompatibilidad ABO. Estopuede observarse con transfusiones de plasma, crioglobulinas, factor VIII, factorIX y se limitan más a los grupos A, B y AB.

La transfusión de plaquetas se indica cuando hay déficit cuantitativo o cuali-tativo de las mismas. En estos casos el tiempo de sangría se prolonga con conta-jes menores a 100.000. Con 75.000, el tiempo de sangría es de 10 minutos. Con


25.000 plaquetas es de 20 minutos. Las pacientes con recuentos plaquetarios me-nores a 100.000 y hemorragia importante deben recibir plaquetas. Si el recuentoes superior a 100.000 y el tiempo de sangría esta elevado, el paciente podríatener Enfermedad de Von Willebrand o defecto cualitativo de las plaquetas. Sihay sangrado activo y se descartó Von Willebrand (normalidad del antígeno delfactor VIII, actividad del VIII, actividad del cofactor ristocetina y del análisisnumérico), el paciente es candidato a recibir plaquetas. En los pacientes quesangran, la única limitación para recibir plaquetas es la uremia, la cual las dañacualitativamente, entonces el tratamiento de elección será la hemodiálisis, el usode desmopresina o crioprecipitado. En cirugías de carácter urgente y recuentosplaquetarios de 50.000 deben recibir transfusiones, antes y durante el acto opera-torio. Quienes tienen contajes inferiores a 20.000 plaquetas recibirán las mismasen forma profiláctica, pues las hemorragias que pueden desarrollarse pueden serfatales sobre todo si son de localización cerebral.

7.4 Medidas generales en el curso de una transfusión san-guínea.

1. Se verifica la etiqueta de la sangre y el nombre del paciente.2. Se dispone de una vía con una aguja de calibre 18 o menos.3. Se utilizará siempre filtros de 170 a 260 micras para la administración de

sangre (está provisto en la unidad) para prevenir infusión de fibrina, macroagregados u otros acúmulos.

4. Se observa al paciente durante 15 a 20 minutos y luego en forma regularpara evaluar efectos adversos.

5. Cada unidad de sangre debe estar máximo 4 horas desde que sale del ban-co hasta que la recibe el paciente.

6. La transfusión propiamente dicha se realiza máximo en un período de 2horas.

7.5 Las complicaciones de las transfusiones.La mayor parte de las complicaciones se generan por tipificación errónea.

No hay que olvidar que toda transfusión es un riesgo y siempre que sea posibledebe evitarse.

7.5.1 La transfusión de sangre incompatible.Genera lisis de GRs, y luego CID, IRA (insuficiencia renal aguda), shock

y muerte. Los síntomas que orientan a pensar en ello son: dolor lumbar, toráci-co, inquietud, disnea, escalofríos y fiebre al inicio de la transfusión. Los signosson hipotensión, taquicardia, oliguria, anuria, taquipnea, hemoglobinuria y he-morragias generalizadas. Este cuadro se denomina reacción hemolítica mayor.Para evitarla, siempre se iniciara la transfusión a goteo muy lento para compro-bar si hay o no incompatibilidad. Puesto que solo se necesita en ciertas ocasio-nes 100ml de sangre entera incompatible para generar IRA y muerte; nunca se

7.5 Las complicaciones de las transfusiones. 83

transfundirá una cantidad tal, sin haberse probado la compatibilidad. Cuando seenfrenta a una situación declarada de incompatibilidad, se procede asi:

1. Interrumpir la transfusión,2. Mantener la vía para perfundir líquidos a razón de 100 ml/hora.3. Administrar diuréticos, se realizara nueva tipificación.4. Evaluara la presencia de hemoglobina libre en el plasma, y de hemoglobi-

nuria en la orina.5. El paciente con un cuadro CID, recibirá factores de coagulación.6. Se utilizará crioprecipitado si el fibrinógeno es menor a 100 miligramos/100

ml.7. Se transfundirán plaquetas si ellas son menores a 100.000.8. Se usará plasma fresco congelado si el tiempo de protrombina (TP) y el

tiempo parcial de tromboplastina (TPT) están alargados.A corto plazo se podría necesitar evaluación en nefrología.

7.5.2 La reacción hemolítica transfusional retardada.Es una reacción benigna, que cursa con bilirrubinemia, aumento de la des-

hidrogenasa láctica, pero sin hemoglobinemia o hemoblobinuria, y las compli-caciones ya señaladas; se resuelve simplemente en el plazo de 15 días, y no esdebida a error transfusional, sino a la presencia de anticuerpos que no se detectanpor las pruebas usadas generalmente para tipificar, ni tampoco con las pruebascruzadas.

7.5.3 Las reacciones transfusionales leves.Manifestaciones tales como la fiebre, escalofríos, son debidas a reacción del

receptor a los antígenos HLA. Quienes han recibido transfusiones previas, tienenhasta un 90% de alo anticuerpos. En general la fiebre y escalofrío por HLA sepresenta al final de la transfusión y no al inicio como lo es habitualmente en lareacción hemolítica mayor. Se tratan con un antipirético, tipo acetaminofén, osuspendiendo la transfusión por 30 minutos y reiniciándola a menor velocidad yvigilancia estrecha. A veces es debida a la contaminación por microorganismos,para evitarlo se descartan aquellas unidades con cualquier alteración del color,con coágulos o hemólisis.

En un 5% de transfusiones se observará urticaria, como reacción a las pro-teínas plasmáticas. Se detendrá la transfusión y administrará 50 mg de difen-hidramina u otro antihistaminico para reanudarla. No deben recibir todos lospacientes antihistamínicos antes de la transfusión, pues de 20 que se medicansolo se beneficia a 1 de ellos.

7.5.4 Las reacciones anafilácticas gravesSon reacciones a veces fatales que se producen cuando hay deficiencia de

IgA en el receptor y dicha inmunodeficiencia se encuentra en una de 500 per-sonas; el organismo actúa formando anticuerpos anti IgA. Los pacientes condeficiencia de IgA deben recibir GR lavados o componentes sanguíneos de una


persona deficiente en IgA. La reacción anafiláctica se acompaña de disnea, ede-ma laríngeo, sibilancias, hipotensión y taquicardia.

Hay púrpura postransfusional en el 2% de pacientes, que por lo general sondeficientes en antígeno plaquetario, que al recibir transfusiones de donantes quesi tienen el antígeno plaquetario, desarrollan potentes anticuerpos contra dichoantígeno, que destruirá no solo las plaquetas transfundidas sino las propias, lle-vando a trombocitopenia y púrpura, que debe ser tratada con corticoides o plas-maferesis.

7.5.5 La reacción injerto contra huésped.Esta reacción se desarrolla dado que en la sangre donada irán células madres

que sensibilizaran al receptor, desarrollando mucositis, diarrea y pruebas hepáti-cas alteradas, que acompañan a erupciones cutáneas. Por lo general se observasolo en los inmunocomprometidos, y se puede prevenir irradiando la sangre an-tes de ser transfundida.

7.5.6 Las transfusiones masivas.Si se administran (más de 7 unidades en 24 horas), se desarrollará trombo-

citopenia e hipotermia; ello se evita si por cada 7 a 10 unidades de sangre seadministran plaquetas profilácticamente.

7.5.7 Prevención de arritmias.Se evita si se calienta la sangre antes de la administración. Los pacientes con

Insuficiencia renal no deben recibir sangre almacenada por el riesgo de desenca-denar cuadros agudos. La hiperpotasemia y la acidosis son problemas relevantesen los neonatos.

7.5.8 El envenenamiento por citrato.La adición de citrato a la sangre produce hipocalcemia que se corregirá al

administrar gluconato de Ca IV 1g, cada vez que se ha transfundido más de1.000 cc se sangre.

El 10% de los pacientes transfundidos desarrollan anomalías esporádicas dela función hepática y el 3% de todos los transfundidos desarrollarán cirrosis.

Los CMV (citomegalovirus), desarrollaran un cuadro parecido a la mononu-cleosis infecciosa, luego de un periodo de 40 días de realizada una transfusiónmasiva, sobre todo en cirugías a cielo abierto, por ejemplo de corazón.

7.5.9 La sobrecarga de volumen generada por la transfusión.Es un cuadro que se produce cuando se repone el déficit de volemia, con

la reposición de volumen con sangre en exceso; se puede generar un cuadro deinsuficiencia cardiaca congestiva, que será tratado en forma adecuada, algunospreconizan el uso de diuréticos para evitarlo, sin embargo lo mejor sería adminis-trar sangre sin recargar el volumen con un adecuado juicio clínico y prudencia.

7.6 El trasplante de médula osea 85

7.5.10 El daño pulmonar agudo generado por la transfusión.Se presenta luego de 4 horas de la transfusión y es difícil distinguirlo de

un cuadro de distress respiratorio agudo; quienes los padecen se benefician conterapia respiratoria asistida, es causada por los anticuerpos anti HLA del receptor.Si bien la radiografía de tórax muestra signos de edema pulmonar los diuréticospueden causar efectos contraproducentes, el cuadro generalmente se resuelvedentro de 24 horas y los pacientes deberán ser vigilados hasta que se den de altahospitalaria.[9 ]

7.6 El trasplante de médula oseaSe usa para rescatar pacientes que reciben dosis muy altas de quimioterapia,

que sin ella sucumbirán por la aplasia producida, o bien en otras enfermeda-des en las cuales es necesario reemplazar la médula osea. Se obtiene 800 cc a1.000 cc por punción bajo anestesia general de la cresta iliaca, del mismo pa-ciente, la cual es luego filtrada y transfundida al paciente, cuando ha actuado laquimioterapia intensiva sobre el cáncer subyacente. En uno de los tipos, se usafundamentalmente para rescatar aquellos pacientes que tienen un cáncer poten-cialmente curable con altas dosis de quimioterapia, y que no tienen infiltraciónen la MO; este es el auto transplante.

Cuando se trata de pacientes que tienen un gemelo idéntico se habla de trans-plante singénico; para el caso de transplante de parientes, hermanos, padres, queno tienen el mismo patrón HLA, se habla de transplante alogénico. El receptorse condiciona para el transplante con quimioterapia a altas dosis (ciclofosfamida60 miligramos/Kg/día por dos días, o con irradiación corporal total). El tiempopromedio para tener 1000 neutrófilos es de 30 días. La principal complicaciónes la neutropenia prolongada, la misma que ahora puede ser mejor manejada conel uso de los factores estimulantes de la formación de colonias de granulocitos.Otra complicación es la enfermedad injerto versus huésped, con daño hepáticosevero. Esta técnica ha permitido a la fecha curar pacientes con enfermedadesmortales tales como anemia aplásica, leucemias, linfomas y otras. Es de espe-rar el desarrollo de técnicas que permitan limpiar la MO de los pacientes quepresenten infiltración maligna, utilizando técnicas in vitro, de manera que luegode purgarla, se la reinyecte con mayor seguridad y el método de transplante au-tólogo pueda ser usado inclusive en caso de enfermedades que infiltren la MO.Por otra parte el transplante alogénico, es decir, que no es 100% compatible (nogemelos mono cigóticos), ofrecerá cada vez mejores perspectivas a medida quese domine mejor las reacciones que genera en el organismo receptor el hecho desuministrar material genético compatible, pero no idéntico, puesto que son muypocos los casos en los cuales el paciente dispone de donante idéntico.

..

...

8. La Hemostasia

8.1 La hemostasia normalLa hemostasia fisiológica, es el proceso natural que controla una hemorra-

gia, cuando ha existido una lesión en vasos pequeños. Inicialmente se produceun tapón hemostático de carácter temporal producido por la acción de las pla-quetas y el factor de Von Willebrand, constituye la hemostasia primaria que semantienen hasta que el endotelio vascular recupere su normalidad. Las lesionesde vasos más gruesos, deben ser suturadas, pues el mecanismo de hemostasiafisiológica es insuficiente. La solución de continuidad, (daño) en la pared de losvasos, al ser expuesta a las plaquetas y los factores de coagulación desencadenanla iniciación del proceso. La hemostasia secundaria genera un coágulo de fibri-na, se inicia la coagulación por la exposición del factor tisular extravascular, seactiva el factor VII,X y la protrombina, posteriormente se genera trombina y seconvierte el fibrinógeno en fibrina y se dispone así de un coágulo durable.[10 ]

Las plaquetas se adhieren al colágeno del endotelio, y se activan por el con-tacto con el mismo, por el contacto de trazas de trombina formadas en el sitiode la lesión; de esta manera adquieren la posibilidad de realizar una reacción encadena que engloba a más y más plaquetas en ella, formando agregados plaque-tarios. Dichos agregados constituyen los tapones hemostáticos plaquetarios.

Estos tapones son inestables, y son barridos con facilidad de la circulación.Cuando aumenta la concentración de trombina en el sitio de la lesión, los taponesinestables se convierten en tapones estables y permanentes. Las plaquetas luegosufren un compactamiento de su masa, en el coágulo. Posteriormente se formauna red de fibrina, que engloba el tapón dentro de su límite.

La red de refuerzo de fibrina, es el segundo componente del tapón hemostá-

88 Capítulo 8. La Hemostasia

tico. Para su formación es necesaria la presencia de trombina. Además a medidaque se forma el coágulo también empieza un proceso orientado a la destruccióndel coágulo por medio de la lisis de la fibrina. De esta manera se limita la exten-sión del coágulo a la zona de lesión del vaso, protegiendo al mismo de un cierrede su luz. El equilibrio natural, entre depósitos de fibrina y las reacciones que seproducen para la lisis del coágulo, deben estar presentes durante algunos días, demanera que haya una remodelación constante del coágulo. Las plaquetas ocluyenciertas soluciones de continuidad (poros), que hay entre las células endotelialesque tapizan las paredes de los vasos que están sometidas a altas tensiones. Unpaciente con trombocitopenia, puede desarrollar hemorragias puntiformes (pete-quias) en la piel, y mucosas, puesto que no hay plaquetas en cantidad suficientepara ocluir las soluciones de continuidad en los vasos sanguineos. Los taponeshemostáticos son necesarios para ocluir hemorragias de vasos pequeños, ubica-dos en la piel o mucosas, su defecto ocasiona, sangrado en el tubo digestivo o enlas vías urinarias.

Cuando no se puede formar un coágulo de fibrina en forma adecuada, pordefectos de la coagulación sanguínea, o cuando la fibrinólisis esta aumentada,los traumatismos banales son causa de grandes hematomas.

En presencia de fibrinólisis aumentada o falta de factores de coagulación,puede un proceso hemorrágico ya cohibido repetirse en el plazo de 10 a 14días. Cuando las reacciones hemostáticas están aumentadas, dan origen a coá-gulos, que luego pueden convertirse en trombos, dando entonces una trombosisvascular. Aquello puede ocurrir cuando una placa aterosclerótica rota induce laformación de un coágulo que posteriormente convertido en trombo, puede pre-cipitar un infarto en cualquier órgano de nuestra economía. Cuando se trata depacientes que tienen alto riesgo de desarrollar trombosis, se les administra anti-coagulantes, puesto que es más fácil manejar en estos casos una complicaciónpor hemorragia, antes que un proceso de tipo trombótico.

8.2 Las plaquetas y las hemostasiaLas plaquetas ayudan a mantener la fragilidad capilar normal, ocluyendo los

poros entre las células endoteliales, que son más evidentes luego de traumatis-mos. Las plaquetas conforman el cuerpo de los tapones hemostáticos y propor-cionan la superficie necesaria para que actúen las proteínas de la coagulacióny produzcan trombina durante la hemostasia. Además, las plaquetas inducen lareparación del endotelio de los vasos al secretar ciertas sustancias, tales como elfactor de crecimiento derivado de las plaquetas.

8.3 La cinética plaquetariaLa sangre contiene más o menos entre 150.000 y 400.000 plaquetas por mm

cúbico. Tienen una sobrevida media de 9 a 12 días. Las que han cumplido sufunción son removidas de la circulación por medio de los fagocitos mononuclea-res de bazo, hígado y médula ósea. Las plaquetas nunca abandonan el sistema

8.4 Las etapas en la formación del tapón hemostático 89

vascular, solo las dos terceras partes del total se encuentran circulando en un mo-mento dado. El tercio restante forma un pool intercambiable en la pulpa roja delbazo. La esplenomegalia, más aún cuando es a expensas de la pulpa roja, comoes el caso de los pacientes con esplenomegalia congestiva, fruto de una cirrosiso hipertensión portal, cursan como trombocitopenia moderada.

8.4 Las etapas en la formación del tapón hemostáticoAdherencia al subendotelio

El trombo comienza a formarse el momento en el que las plaquetas se ad-hieren al subendotelio. La adherencia es favorecida por una proteína plasmáticaconocida como factor Von Willebrand, que es sintetizada por las células endote-liales. La concentración disminuida de ese factor induce de hecho a la presenciade hemorragias. Luego las plaquetas interactúan con el colágeno, lo cual lle-va a una expansión plaquetaria sobre el subendotelio y es un estímulo para laactivación plaquetaria. La expansión de esta reacción puede ser favorecida porla presencia de una sustancia secretada por las plaquetas, y es conocida comotrombospondina, (sustancia con función antiangiogénica).

Activación de las plaquetasLa activación de las plaquetas por el colágeno, genera una serie de reacciones

que llevan a la formación de un trombo estable que se inicia con la adherencia delas plaquetas entre sí. La secreción del contenido de sus gránulos, la contracciónde las plaquetas y las alteraciones de la membrana de la superficie plaquetaria,llevan a promover la coagulación sanguínea en dicha superficie, y son parte desu activación. Además el aumento de la secreción de trombina en el sitio de lalesión, la liberación de sustancias producidas por las plaquetas activadas (unaendoperoxidasa llamada PGH2, el tromboxano A2 y el factor activador plaque-tario), amplifican la reacción y reclutan nuevas plaquetas, que formarán el tapónhemostático.

A más de la presencia de plaquetas, y mecanismos necesarios para formar elcoágulo, es absolutamente necesaria la presencia de la trombina para estabilizarlos tapones hemostáticos y formar un coágulo circundante, que dé volumen yfirmeza al mismo y también es necesaria la presencia de fibrinógeno a transfor-marse en fibrina para obtener un coágulo firme. Las reacciones de la coagulaciónestán relacionadas con proteínas plasmáticas circulantes, y la presencia de dossustancias que se encuentran en la superficie de ciertas células, al momento desu activación. Una de ellas es el factor tisular y el otro es la fosfatidilserina. Co-mo es sabido, los factores de la coagulación se designan con números romanos,la mayoría de ellos se activan durante la coagulación y se designan con una le-tra a pospuesta para denotar su activación. Las reacciones de la coagulación, seinician una vez que un cimógeno es convertido en una enzima activa, luego deproducirse proteólisis limitada, la cual a su vez activa a la siguiente enzima ocimógeno de la reacción.


Las etapas de la coagulación sanguínea:Primera etapa: Hay dos vías interrelacionadas conocidas como vía intrín-seca y vía extrínseca, que son las responsables de la formación de un acti-vador de la protrombina.Segunda etapa: Este activador rompe a la protrombina en dos fragmentos,uno de los cuales es la enzima trombina.Tercera etapa: La trombina convierte al fibrinógeno en monómero de fibri-na.

Los monómeros de fibrina, se polimerizan para formar fibrina, la cual a suvez es estabilizada por una enzima, el factor XIII, que también es activada porla trombina.

Algunos de los factores de la coagulación, (VII, IX, X y la protrombina) yademás una enzima y un cofactor que actúan inhibiendo la generación de trom-bina, tienen un aminoácido en posición poco usual, que se conoce con el nombrede ácido gamma carboxiglutámico. Esta sustancia debe sufrir un proceso de car-boxilación, y en el mismo es necesaria la presencia de vitamina K. Esta es larazón por la cual se denominan vitamina K dependientes. Cuando el procesode carboxilación esta alterado, los factores de coagulación pierden su actividad,puesto que no pueden fijar normalmente el calcio.

Es necesaria la presencia del calcio en las reacciones que generan trombina;por lo tanto al administrar agentes quelantes de calcio, como el citrato o el ácidoedético se impide la coagulación de la sangre.

Todos los factores de la coagulación a excepción del factor VIII (producidopor las células endoteliales del hígado), son producidos por los hepatocitos. Portanto los pacientes con enfermedades hepáticas graves, pueden desarrollar diá-tesis hemorrágica. El fibrinógeno, el factor VIII, y el factor de Von Willebrandson proteínas de fase aguda y sus niveles plasmáticos aumentan en los pacientesgraves. En las últimas semanas del embarazo aumentan estos factores y tambiénel factor VII.

Designación Nombre Vida Media

I Fibrinógeno 4 a 5 díasII Protrombina 3 díasIII Tromboplastina tisularIV CalcioV Pro acelerina, factor lábil 1 día

NO EXISTEVII Pro convertina, factor estable 4 a 6 horasVIII Factor anti hemofílico A 12 a 18 horasVw Factor de Von Willebrand 12 a 18 horasIX Factor anti hemofílico B o factor Christmas 18 a 24 horasX Factor Stuart 1 a 2 horasXI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horasXII Factor de Hageman o factor de contacto 2 horasXIII Factor estabilizante de la fibrina 5 días

Cuadro 8.1: Los factores de la coagulación

8.5 La iniciación de la coagulación sanguínea 91

8.5 La iniciación de la coagulación sanguíneaLas reacciones in vitro para el inicio de la coagulación pueden iniciarse de

dos maneras:Exponiendo el plasma a una superficie con carga negativa (tubo de vidrio),que es lo que se conoce como vía intrínseca.La otra forma de iniciarla es agregando un material con actividad de factortisular (vía extrínseca).

El factor tisular del cual, venimos hablando está presente en las células gliales,fibroblastos y células musculares lisas y puede desarrollarse, en la superficie deotras células tales como células endoteliales y monocitos, y localiza la iniciaciónde la coagulación el momento en que se forma el complejo factor VII - factortisular en la superficie de las células.

8.6 Los mecanismos que regulan la coagulaciónLas tres enzimas claves de la coagulación sanguínea, la trombina, el factor

Xa, y el factor IXa, pueden ser inhibidas por una proteasa plasmática denomina-da antitrombina III, la inhibición que produce esta sustancia radica fundamental-mente en el hecho de que se fija a receptores ubicados en las superficies celularesy actúa como inhibidor fisiológico de la coagulación sanguínea.

Otro mecanismo importante en la regulación de la hemostasia, es la inactiva-ción de los factores Va y VIIIa, en lugar de la inactivación de estas enzimas.

La proteína C, cataliza la proteólisis limitada de los factores Va y VIIIa, paraque ya no puedan actuar como cofactores.

La proteína S, facilita en cambio la unión de la proteína C activada a la su-perficie celular.

El complejo factor VIIa-Factor tisular, puede ser inhibido por una sustanciaque se ha denominado sustancia inhibidora de la vía extrínseca, dicha situaciónes evidente en los pacientes con hemofilia A y B.

8.7 La fibrinólisisLa fibrinólisis limitada, que se inicia con los depósitos de fibrina, es una

respuesta normal para evitar la oclusión de los vasos sanguíneos, mientras se ci-catriza la pared del vaso. La plasmina, una enzima originada del plasminógenoinerte, cataliza la lisis de la fibrina. Esta sustancia ejerce una actividad mastica-toria sobre el fibrinógeno y la fibrina se puede detectar como fragmentos cadavez más pequeños, denominados productos de la degradación del fibrinógeno ofibrina. Se ha avanzado bastante en la comprensión de los mecanismos de fibri-nólisis, fundamentalmente debido al hecho de usar sustancias fibrinolíticas paralisar trombos de las arterias coronarias. El plasminógeno inerte se convierte en


plasmina (proteasa activa), el momento en que se rompe la unión de los aminoá-cidos arginina-valina, en su constitución peptídica. Luego la plasmina formadainduce una degradación más rápida del plasminógeno inerte. Los activadores delplasminógeno, son liberados desde las células y pertenecen a dos grupos distin-tos:

Uno de ellos es el factor activador del plasminógeno.Otra sustancia es la uroquinasa.

La sangre circulante solo contiene trazas de sustancia activadora del plasminó-geno, lo cual refleja la depuración constante de la misma en el hígado, y tambiénpor la acción de las proteasas inhibidoras que se encuentran en el plasma. Sehan descrito tres inhibidores de las sustancias activadoras del plasminógeno. Ladiátesis hemorrágica que se observa en el cáncer de próstata, o los casos decoagulación intra vascular diseminada, son debidas a una deficiencia de otra sus-tancia inhibidora de la plasmina, que es la alfa 2 antiplasmina, y alfa 2 macroglobulina. En la fase avanzada del embarazo y en el puerperio, la concentraciónde la sustancia inhibidora de la actividad del plasminógeno, se encuentra elevada,y es una explicación de la frecuencia de trastornos trombóticos en esas fases.

8.8 La función de la hemostasiaEl funcionamiento normal de la hemostasia, requiere de la actividad integral

de los factores de la coagulación, que a su vez pueden tener deficiencias adqui-ridas o congénitas; de la funcionalidad de las plaquetas y de la integridad de lasredes de vasos sanguíneos transportadores de la sangre. Cualquier fallo en unode sus componentes producirá fracaso de la hemostasia y conllevara a hemorra-gias o trombosis. Cuadros que ponen en riesgo agudo la vida de las personas.

8.9 Los test de evaluación de la hemostasiaSe inicia con la demanda de contaje plaquetario, tiempo de protrombina y

tiempo parcial de tromboplastina.

8.9.1 Test para evaluar la hemostasia primaria.Cuando hay una tasa baja de plaquetas debe realizarse un frotis de sangre

periférica, para descartar que ello sea debido a la presencia de reactivos usadosen los contadores automáticos, u otros artefactos, además de glucoproteínas pla-quetarias.

El tiempo de sangría, que mide el tiempo de sangrado desde que se realizauna incisión en la piel y puede variar por varios factores tales como la integridadde la piel, el contaje de plaquetas ,la uremia, el fracaso hepático, la anemia y laenfermedad de von Willebrand.

8.9.2 Test para evaluar la hemostasia secundaria.Tiempo de protrombina (TP) el cual mide el tiempo que toma formar un

coágulo firme luego de añadir tromboplastina. Se altera cuando hay deficiencias

8.9 Los test de evaluación de la hemostasia 93

en la vía extrínseca como deficiencia del factor VII de la vía común como elfactor X, V, la protrombina y el fibrinógeno. La variación inter laboratorio seve reducida cuando se informan los resultados con el INR (radio internacionalnormalizado)[11 ] que es un índice que revela la relación, entre el TP del pacien-te/ TP estándar.

Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) el cual mide el tiempo que tomaformarse un coágulo de fibrina después de la activación de plasma citratado seacon calcio, fosfolípidos o partículas con carga negativa. Evalúa la actividad deltratamiento con heparina y las deficiencias de algunos factores e inhibidores dela vía intrínseca como el cininógeno, Precalicreína, factor VIII, IX, XI y XII. Dela vía común como factor V, X y la protrombina.

Fibrinógeno, el cual se mide añadiendo trombina a un plasma diluido y almedir el tiempo que tarda en formarse un coágulo se determina el nivel del fibri-nógeno, el cual está disminuido en casos de daño hepático, hemorragia masivao CID.

Dímero D, que resulta de la digestión de la fibrina por la plasmina; su valoresta elevado en los casos de trombo embolismo venoso, CID, trauma y en elcáncer.

..

...

9. Las Alteraciones de la Hemostasia

Las podríamos agrupar en alteraciones dependientes de los factores de lacoagulación, de las plaquetas y de los vasos sanguíneos.

9.1 Las alteraciones de la función de los factores de la coa-gulación

Estas se pueden agrupar dentro de dos grandes órdenes, en uno integrado porlos trastornos heredados de la coagulación y el otro de los trastornos adquiridosde la coagulación.

9.1.1 Los trastornos hereditarios de los factores de la coagulaciónEstos se deben a una síntesis ausente, deficiente, o a la síntesis de una sus-

tancia no funcional.

Deficiencia del factor VIIILa hemofilia clásica o hemofilia A, que es el trastorno hereditario más co-

mún. La mayor parte de pacientes tienen niveles bajos de la proteína llamadafactor VIII, un 10% en cambio producen una proteína inactiva. El gen que co-manda la síntesis de ese factor se encuentra en el cromosoma X. Las mujeres nose afectan puesto que solo un gen esta alterado, la presencia de un cromosomaX es suficiente para sintetizar el 50% del factor VIII. Las mujeres pueden pa-decerla cuando hay daños del cromosoma X, como es el caso del síndrome deTurner. Una mujer portadora de la enfermedad puede dar un varón hemofílicoo una niña sana, en proporción de uno a uno. Dos tercios de hemofílicos tienen

96 Capítulo 9. Las Alteraciones de la Hemostasia

antecedentes de enfermedad en la familia, lo cual revela que las mutaciones nue-vas son bastante frecuentes. Dichas mutaciones son: delecciones y defectos denucleótidos aislados.

Características ClínicasDesde el nacimiento se puede observar en los niños, hematomas en tejidos

blandos y hemartrosis. En las personas que tienen factor VIII, en una cantidadsuperior al 5% se puede evidenciar el cuadro, en el momento de una cirugía otraumatismo. La hemorragia más frecuente es a nivel articular, y la recurrenciaconstante invalida la misma. Se pueden ver así mismo, hemorragias digestivas,urinarias, y en el SNC.

DiagnósticoEsta aumentado el tiempo parcial de tromboplastina activada. En el caso de

personas que presentan la enfermedad en fase tardía, debe sospechase, presenciade factores inhibidores del factor VIII, tales como anticuerpos. El diagnósticodefinitivo se establece al demostrar la deficiencia o inexistencia del factor VIII.

TratamientoEl tratamiento debe ser global, de manera que participe su familia en el pro-

ceso educativo, se debe brindar atención psicosocial, odontológica y ortopédicaperiódica. El tratamiento médico fundamentalmente se dirigirá a reponer el fac-tor VIII. El tratamiento de los episodios agudos se basa en la administracióndel factor VIII, sea como liofilizado o crioprecipitado. De una a cuatro infusio-nes suelen ser suficientes para tratar hemartrosis, en cambio sí hay hematomasy hematuria, se prolongará por 3 o 5 días. En casos de cirugía el tratamiento seprolongará por una a tres semanas. Cuando se trata de pacientes que han desarro-llado anticuerpos IgG anti factor VIII, deben recibir dosis mucho más altas delmismo factor, de tipo humano o bien porcino. Una de las peores complicacionesde los hemofílicos sigue siendo la hemorragia, aunque muchos llevan una vidanormal. Las enfermedades infecciosas, que pueden transmitirse a través de lainfusión son un verdadera amenaza y debe prestarse toda atención con el objetode evitarlas, principalmente la Hepatitis, el CMV, HIV, etcétera.

Enfermedad de Von WillebrandEs un trastorno hemorrágico hereditario, con carácter de autosómico domi-

nante. Los cálculos de incidencia son variables. La forma heterocigota se en-cuentra en 3 de 100.000 personas.

Características ClínicasSe observan hemorragias mucocutáneas espontáneas o postraumatismo. Las

hemorragias del tubo digestivo se ven acompañadas de angiodisplasia colónicay telangiectasias hereditarias. Son más frecuentes las hemorragias por procedi-mientos odontológicos, hemorragias gingivales, luego de heridas cortantes, detipo posparto y postoperatorio. La hemartrosis solo se observa en casos graves oa causa de traumatismos.

9.1 Las alteraciones de la función de los factores de la coagulación 97

DiagnósticoEl tiempo parcial de tromboplastina activada puede estar prolongado. Los

valores del factor VIII, son anormales. El tiempo de sangría puede ser anormal.Una prueba confirmatoria sería la electroforesis en agarosa, para observar lasbandas de precipitación de los multímeros del factor VIII. El factor Von Wi-llebrand, facilita la adherencia de las plaquetas al endotelio vascular, induce laexpansión y agregación de las plaquetas y estabiliza el factor VIII.

TratamientoEl tratamiento estará orientado a disminuir el tiempo de sangría, y aumentar

la actividad del factor VIII, ello se consigue con la administración de crioprecipi-tado. Puede usarse también la desmopresina, o ácido épsilon aminocaproico. Enlas mujeres puede usarse, estrógenos, anovulatorios orales puesto que se sabe,inducen la producción de factor VIII y factor Von Willebrand.

Deficiencia del factor XII

La deficiencia del factor Hageman es transmitida como rasgo autosómicorecesivo, y no se asocia con diátesis hemorrágica. Se descubre al encontrar untiempo de tromboplastina alargado.

Deficiencia de precalicreina

Se detecta igual, por un aumento del tiempo de tromboplastina parcial alar-gado.

Deficiencia del factor XI

Se transmite como rasgo autosómico recesivo y tiene síntomas muy variables.Se diagnostica al encontrar un tiempo de tromboplastina parcial aumentado ynivel plasmático del factor XI disminuido. Se trata con infusión de plasma frescocongelado hasta obtener 20 a 30% de los niveles normales.

Deficiencia del factor IX

La deficiencia del factor IX, hemofilia B, o enfermedad de Christmas, es untrastorno autosómico recesivo ligado al cromosoma X con manifestaciones clí-nicas parecidas a la deficiencia del factor VIII. Algunos pacientes producen unfactor IX en cantidades muy bajas y otro grupo en cambio produce una formainactiva de la proteína. El diagnóstico se hace midiendo el factor IX en plas-ma. Se pueden ver hemartrosis y hematomas en tejidos blandos. Los episodiosagudos se tratarán con infusión de plasma o de concentrado de factor IX.

Deficiencia del factor X

Se transmite como rasgo autosómico recesivo y es sintomático solo en loshomocigotos. Por lo general esta aumentado el tiempo parcial de protrombina yel tiempo parcial de tromboplastina. La confirmación se hace al medir la concen-tración del factor en el plasma. Se trata con infusión de plasma.


Deficiencia del factor VII

Se transmite como rasgo recesivo, observándose epistaxis, hemorragias gin-givales. Se sospecha del cuadro cuando hay tiempo de protrombina aumentado ytiempo parcial de tromboplastina normal. La confirmación se hace midiendo elfactor en el plasma. Se trata con infusión de plasma. Pero la duración del factorque es muy corta (2 a 5 horas) dificulta el tratamiento.

Deficiencia de Protrombina

Los trastornos de la protrombina (factor II), incluyen la prolongación de lostiempos de protrombina y parcial de tromboplastina. Los niveles de protrombinase encuentran en el 50% de lo normal. Se trata administrando plasma o concen-trado del factor IX.

Deficiencia del factor V

Hay prolongación del tiempo de sangría, y defecto en la formación de la fi-brina. Se puede encontrar también alargamientos de los tiempos de protrombinay parcial de tromboplastina. La confirmación se hará midiendo el factor V, setrata con infusión de plasma fresco y congelado.

Afibrinogenemia

El fibrinógeno se sintetiza en el hígado y en los megacariocitos. La deficien-cia se transmite como rasgo autosómico, en las personas con elevada consangui-nidad. Se ven hemorragias digestivas, urinarias, del SCN. Las mediciones delfibrinógeno demuestran cifras de 50 -150 Mg/100 ml. Se trata administrandocrioprecipitado.

Disfibrinogenemia Congenita

Se trata de una producción con defectos de calidad del fibrinógeno, se tratarácon administración de crioprecipitado.

Deficiencia del factor XIII

Las pruebas de detección son normales. Es anormal, la solubilidad del coá-gulo. Se trata con administración de plasma.

Deficiencia de Alfa 2 antiplasmina

Es el principal inhibidor de la plasmina en el plasma. Las pruebas de coa-gulación y fibrinógeno son normales. En cambio la lisis del coágulo es rápida.Se diagnostica midiendo la actividad. Se trata con inhibidores fibrinolíticos oreponiendo el plasma.

9.1.2 Los trastornos adquiridos de los factores de la coagulación

Se pueden observar en varias enfermedades y es la patología más frecuen-te en la práctica clínica de cada día. Las pruebas rutinarias de la coagulaciónayudarán a establecer el diagnóstico de certeza.


La deficiencia de vitamina KLa vitamina K interviene en la síntesis postranslacional de las proteínas de

la coagulación dependientes de la vitamina K. Es decir, factores II, VII, IX, Xy las proteínas C y S. La actividad específica de la vitamina K radica en quesirve para localizar la superficie celular en donde se activarán los cimógenos aproteínas séricas. Esa vitamina se la encuentra en los vegetales verdes de hoja yademás se sintetiza en el tubo digestivo. Es liposoluble y se absorbe más en elintestino delgado. El depósito corporal es suficiente para 30 días. La deficienciamás se debe a deficiencia dietética, pero en ciertos casos puede tratarse de malabsorción, obstrucción biliar, uso de antibióticos, colestiramina u estrógenos yel uso de las antivitaminas k.

El 5% de pacientes bajo terapia anticoagulante, desarrolla hemorragias gra-ves, las mismas que pueden ser gastrointestinales, musculares, ováricas y sub-durales, además de equimosis, y hematomas. Las causas serían una dosificacióninadecuada del anticoagulante. El tratamiento de las hemorragias debidas al usode la warfarina, se hace de la misma manera que las otras deficiencias de vita-mina K. Vale recalcar sin embargo que la dosis parenteral debe ser menor enhemorragias digestivas o del árbol urinario, se tratará de evidenciar la lesiónanatómica que origina la hemorragia.

El tiempo de protrombina resulta ser la prueba más sencilla para el diagnós-tico temprano de la deficiencia de vitamina K. Lo cual es debido a la corta vidamedia intra vascular del factor VII. Cuando se trata de una deficiencia grave devitamina K, se puede observar prolongación del tiempo parcial de tromboplasti-na activada, debido a la disminución de los factores II, IX y X. Los pacientes condéficit moderados de la vitamina, no sangran, a menos que haya una situaciónde estrés, tal como un acto quirúrgico o traumatismos. El tiempo de protrombinaanormal se corregirá con la administración de vitamina K, en dosis de 5 a 10miligramos IV, dentro de un plazo de 4 a 12 horas. El tiempo parcial de trom-boplastina activada puede permanecer elevado por uno o dos días, y por tanto eltratamiento debe continuar hasta que el trastorno se resuelva. En el caso de he-morragia profusa se recomendara el uso de plasma. El defecto de la coagulaciónde la enfermedad hepática es muy parecido al encontrado en la deficiencia devitamina K.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)Puede originarse como una generación patológica de trombina, la cual acti-

va las plaquetas, convierte el fibrinógeno en fibrina, activa los factores V y VIII,todo lo cual en último término lleva a sobreproducción de trombina. Los trom-bos que se forman en la microcirculación activan la fibrinólisis con el objetode lisar los coágulos. El proceso genera productos de degradación de la fibrinacirculante, inhibidores de la coagulación sanguínea normal, lo cual asociado ala deficiencia de factores de coagulación y trombocitopenia, producen hemorra-gias. Puede haber trombosis y hemorragias y siempre ha de buscarse la causadesencadenante.

El cuadro clínico se caracteriza por: equimosis, petequias, sangrado en sitios


de punción o de heridas quirúrgicas, hematuria, epistaxis, hemorragia digesti-va o del SNC. La trombosis que tiene lugar se manifiesta como acrocianosis ogangrena cutánea, oliguria y uremia de origen desconocido, alteraciones neuro-lógicas o estrés respiratorio. En la CID crónica, que se observa en los pacientescon proceso maligno, se observan pocas manifestaciones. El diagnóstico se ha-ce al determinar el alargamiento del tiempo de protrombina y el de trombina,hipofibrinogenemia, trombocitopenia, reducción del factor V y aumento de losniveles de productos de degradación del fibrinógeno. En ciertos pacientes se venGRs segmentados.

El tratamiento ha de orientarse hacia la causa primaria, y se utilizaran me-didas de soporte general (uso de hemoderivados, fluidos, cuidados cardíacos yrespiratorios) y en muchas veces son suficientes. Cuando se trata de pacientescon CID por placenta previa o ruptura de aneurisma aórtico, se tratarán con plas-ma fresco o congelado, o crioprecipitado, y transfusión de plaquetas. Quienestienen trombosis recibirán heparina. La heparina actúa reduciendo la generaciónde trombina e interrumpe el consumo de factores en su formación. La heparinaestá contraindicada a pacientes con patología del SNC, o con tasas plaquetariasinferiores a 50.000. Los agentes fibrinolíticos no se recomiendan. En el caso deusarlos, el paciente ha de recibir inicialmente un tratamiento con heparina. Eldiagnóstico diferencial se hará con: Hemodilución, hepatopatías graves, y fibri-nólisis primarias.

La enfermedad hepática

La hepatopatía puede llevar a cuadros de hemorragia. Los hepatocitos sinte-tizan el factor I (fibrinógeno), II (protrombina),y los factores V, VII, IX, X, XIy XIII, el cininógeno de alto peso molecular, y la precalicreína, los inhibidoresde la coagulación (proteínas C y S, y la antitrombina III), el cimógeno (plasmi-nógeno), y el inhibidor del sistema fibrinolítico (alfa 2 antiplasmina). Mientrasla enfermedad hepática progresa se produce cantidades deficientes de los fac-tores señalados. Puede observarse trombocitopenia, más notoria en caso de es-plenomegalia. La enfermedad hepática puede sintetizar factores disfuncionales.El 15% de los pacientes con enfermedad hepática presentan hemorragias clíni-cas. En gran parte de los mismos hay hemorragias por lesiones anatómicas, talescomo várices, ulceras, etcétera. Pero además tiene el riesgo de tener consumoelevado de plaquetas o factores de la coagulación, a más de tener produccióndeficiente de los mismos por la enfermedad hepática misma.

La anomalía inicial es la prolongación del tiempo de protrombina, luegoaumenta también el tiempo parcial de tromboplastina activada, y se desarrollahipofibrinogenemia y trombocitopenia. Los episodios de sangrado menor se pue-den tratar con plasma fresco congelado. La vitamina K puede también tener unefecto benéfico. La transfusión plaquetaria sería de utilidad si no se produce se-cuestro esplénico. El concentrado de protrombina agrava la CID, puede producirtrombosis y transmitir el virus del SIDA. La heparina aumenta la vida media delfibrinógeno en la hepatopatía, sin corregir la enfermedad subyacente y a vecesaumenta la tendencia hemorrágica. No se recomienda las drogas fibrinolíticas.


Luego del trasplante hepático o de la hepatectomía los pacientes sangran y sedeben tratar con plasma fresco congelado, crioprecipitado y plaquetas hasta quese supere el periodo anhepático.

La uremia

La insuficiencia renal aguda y crónica cursa con diátesis hemorrágicas porcausas múltiples. Hay varios mecanismos comprometidos. Hasta el 20% de es-tos pacientes tienen hemorragias que se manifiestan como equimosis, hemorra-gias musculares, hemorragias en mucosas y en el tubo digestivo. Los exámenesde coagulación revelan aumento del tiempo de sangría y anomalías plaquetarias,que se mejoran en ciertos casos luego de la hemodiálisis. Por lo cual se asumeque son productos dializables, los responsables de la anomalía hemostática. Lacorrección de la anemia corrige el tiempo de sangría. La trombocitopenia gra-ve de la IRA e IRC, se asocia con vasculitis, LED, o púrpura trombocitopénicatrombótica. El tratamiento se hace con transfusión de plaquetas y crioprecipita-do.

La transfusión masiva

Los pacientes con shock, traumatismos o hemorragias a menudo requierentransfusiones masivas, además de perfusión de coloides o cristaloides, tales pro-ductos carecen de factores de coagulación y plaquetas. Esto lleva al desarrollode hemorragias y acentúa la necesidad de hemoderivados. La deficiencia másimportante es la trombocitopenia. El tiempo de protrombina y el parcial de trom-boplastina activada, están prolongados. La prolongación del tiempo de trombinase debe a hipofibrinogenemia, o a presencia de productos de degradación del fi-brinógeno por CID. Cuadro parecido se observa en pacientes sometidos a circu-lación extracorpórea, o plasmaferesis. El tratamiento, se hará con plasma frescocongelado o crioprecipitado, y transfusión de plaquetas. Cuando la hemorragiapersiste debe suponerse que se trata de defecto plaquetario cualitativo, lesiónanatómica sangrante o CID.

El tratamiento con heparina

La heparina es un anticoagulante potente que es usado en la profilaxis y trata-miento de las enfermedades trombo embolicas. La heparina se fija a la antitrom-bina III e induce en ella cambios en su configuración que llevan a un aumento dela velocidad de fijación e inactivación de los factores XII, IX, X y XI y la trom-bina activados. La hemorragia en pacientes tratados con heparina es de hasta un33% en estudios antiguos, las mismas son más frecuentes a nivel cutáneo, gas-trointestinal, genitourinario, y del espacio retroperitoneal. Los factores de riesgopara desarrollar sangrado son la edad, cirugía previa, inyección intramuscular,inyección intravenosa intermitente. La vida media de la heparina es de unos 60minutos y el detener la perfusión de la misma puede ser suficiente para detener lahemorragia, cuando no es grave. Rara vez es necesario la administración de pro-tamina. En la actualidad se usa la heparina con el objeto de mantener permeableslos catéteres permanentes en diluciones de 100 UI por ml.


La fibrinolisis sistemicaLa fibrinólisis sistémica primaria no es frecuente y además es difícil de dife-

renciar de aquella producida por CID. El mejor ejemplo de fibrinólisis sistémicaes la producida por los agentes activadores del plasminógeno, tales como uro-quinasa y estreptoquinasa. El plasminógeno es convertido en plasmina, la cualdegrada la fibrina localizada en trombos patológicos y tapones hemostáticos nor-males. Además se degrada o consume el fibrinógeno, el factor V, el factor VIIIy la alfa 2 antiplasmina, esto trae hemorragia por disminución de los factoresde coagulación y lisis de los tapones hemostáticos. La fibrinólisis secundaria esdebida a CID.

Se observa fibrinólisis primaria en pacientes con carcinoma prostático avan-zado. Los exámenes de laboratorio de CID y fibrinólisis primaria son similares.Sirven para retener el diagnóstico de fibrinólisis primaria:

El acortamiento del tiempo de lisis de la euglobina,La tasa de plaquetas sobre 100.000, yLa ausencia de dímero D (producto de degradación de la fibrina).

La fibrinólisis primaria se trata con un inhibidor fibrinolítico, como el ácidoepsilon amino caproico

Los inhibidores adquiridosHay sustancias inhibidoras de los procesos normales de la hemostasia, que

pueden asociarse con trombosis o hemorragias. La mayoría de estos inhibidoresson anticuerpos.

Se ha descrito un inhibidor similar a la heparina en el mieloma múltiple y laleucemia monoblastica, algunos responden al tratamiento con protamina.

En el lupus también se describen sustancias inhibidoras tal como el anticoa-gulante lúpico. El tratamiento se instaurará, luego de establecer el diagnósticopreciso, determinando un aumento del tiempo parcial de tromboplastina activada.En una proporción menor de pacientes está aumentado el tiempo de protrombina,y el tiempo de trombina.

Igualmente se puede observar en la amiloidosis, la presencia de una sustanciainhibidora.

La asparaginasa y el valproato de sodio se asocian con hipofibrinogenemia.La clorpromazina y la procainamida se asocian con el desarrollo del anticoa-

gulante lúpico.

9.2 Las alteraciones de la función plaquetariaLas petequias y la púrpura reflejan anomalías de la función plaquetaria o

vascular. Las púrpuras se pueden dividir en superficiales y profundas. La detipo superficial puede constituirse de petequias o de equimosis. Cuando se ob-serva presencia de hemartrosis fuera de un contexto inflamatorio o traumáticose orientará el diagnóstico a deficiencia de factores de coagulación. Las pete-quias sugieren anomalías plaquetarias o de la pared vascular. Cuando se observaaparición de petequias y lesiones ampollosas de contenido sanguinolento en las

9.2 Las alteraciones de la función plaquetaria 103

mucosas, se puede prever que hay alto riesgo de hemorragia y debe instituirseun tratamiento urgente, en este tipo de púrpura denominado púrpura húmeda.

INVESTIGACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DE LA FUNCIÓNPLAQUETARIA.

El recuento de plaquetas es uno de los mejores exámenes para establecer eldiagnóstico. El tiempo de sangría es de utilidad para establecer el plan terapéuti-co para el paciente, de tal manera que si hay trombocitopenia por PTI (Púrpuratrombocitopénica idiopática) y tiempo de sangría normal, puede no ser necesa-rio ningún tratamiento. La determinación de anticuerpos antiplaquetarios, es deutilidad, pero cabe señalar que no es específico ni sensible para PTI. Trabajosrecientes señalan que se puede detectar la fijación de IgG a una glucoproteínaespecífica plaquetaria, lo cual aumentaría la sensibilidad y especifidad para eldiagnóstico de PTI. La determinación de la sobrevida plaquetaria, que se hacecon indio III, permite identificar si los pacientes tienen sobrevida plaquetariaacortada o normal, lo cual es causada por destrucción de la masa plaquetaria,ocasionando trombocitopenia. La trombocitopenia puede ser causada por:

Disminución de la producción,Aumento de la destrucción oHemodilución.

La causa más común de trombocitopenia es el aumento de la destrucción plaque-taria, la falla de la producción o por hemodilución entre otras causas.

9.2.1 Trombocitopenia por destrucción acelerada.En estos pacientes el índice de destrucción de las plaquetas, supera la capa-

cidad medular para compensar la pérdida. A veces la causa es evidente, peroa veces no se puede establecer. Estos pacientes, tienen trombocitopenia aislada,los megacariocitos en la médula ósea son normales o están aumentados. En estegrupo se encuentran las de causa inmunitaria, la causadas por anticuerpos y aloanticuerpos,

Trombocitopenias de carácter inmuneEs el aumento de destrucción de plaquetas debido a mecanismos inmunes.

La mayor parte de veces se debe a sensibilización de las plaquetas por IgG. Enotros pacientes puede deberse a mediación por IgM- complemento, en este grupose engloban la que es debida a autoanticuerpos, la PTI, y por aloanticuerpos.

Trombocitopenia inmune debida a autoanticuerposLa púrpura trombocitopénica idiopática representa el ejemplo de destrucción

plaquetaria producida por auto anticuerpos antiplaquetarios. Se puede observarcon más frecuencia en pacientes con enfermedades linfoproliferativas.

Purpuras trombocitopenica idiopatica (PTI)Se ve en niños y en adultos. En la niñez tiene una incidencia máxima a

los 4 años y aparece a menudo luego de una infección viral. El 80% de losenfermos tienen remisión completa en el plazo de 4 semanas. La morbilidad


y mortalidad en este periodo no van más allá del 1%. El recuento plaquetariopuede incrementarse en forma marcada con el uso de Ig IV a dosis de 1 a 2 g/Kgsola o en combinación con el uso de corticoides. Puede presentarse bajo una delas tres formas siguientes:

El cuadro aparece después una infección viral.

En otros casos el cuadro se hace manifiesto,

Al usar drogas que interfieren con la función plaquetaria, por ejemplo:aspirina.El último grupo de pacientes llega a tener el diagnóstico luego de un exa-men de sangre rutinario.

La PTI no se asocia con anomalías de Hb, ni de GRs. Si hay sangrado crónico ha-brá déficit de hierro. Se puede ver linfocitosis. Las plaquetas están reducidas encantidad, pero son más grandes que las normales, denominándoselas plaquetasde estrés. La biopsia de médula ósea revela megacariocitos normales o aumenta-dos. Los niveles de IgG asociados a enfermedades autoinmunes, asociados conlas plaquetas pueden estar aumentados. Puede también existir correlación conotras enfermedades autoinmunes. El SIDA y la mononucleosis infecciosa se aso-cian con PTI. Esta, es provocada por la presencia de un anticuerpo que se fija aproteínas específicas de las plaquetas. En cuanto al tratamiento, primero hay quedecidir si es necesario instaurarlo. Aquellos pacientes con indicios de sangradoo tiempo de sangría alargado requieren tratamiento. En cambio el paciente sinevidencia de sangrado y plaquetas superiores a 50.000 posiblemente no requieraningún tipo de tratamiento. La terapia inicial exige el uso de corticoides (pred-nisona 1-2 Mg/Kg/día) con lo cual se obtienen buenas tasas de plaquetas dentrode 10 a 15 días. La reducción de corticoides se emprende el momento en el cualhay más de 100.000 plaquetas. Algunos pacientes tienen tasas altas de plaquetasal disminuir la prednisona a dosis de 10 a 15 Mg diarios, otros en cambio, amedida que se disminuye la prednisona, muestran también disminución de susplaquetas. Para ellos se plantea mantener mayor tiempo alta dosis de corticoideso bien la cirugía. Antes de la misma el paciente se vacunará contra el neumococo.Cuando es necesario administrar plaquetas durante el acto quirúrgico, se daránluego de ligar el pedículo esplénico. Cuando se trata de hemorragias potencial-mente fatales o de púrpura en las mucosas se trata con Ig IV en altas dosis, esdecir, 1-2 g/Kg/día, de manera que se obtenga un bloqueo de los receptores Fcdel sistema retículo endotelial. Cuando se trata de PTI refractaria al tratamien-to convencional, se tratará de probar que no existe tejido esplénico residual. Locual se evidenciará si no se observa los cuerpos de Howell-Jolly en la sangreperiférica. Para este grupo de pacientes puede usarse la vinca, el danazol y losalquilantes. O también las Ig IV en altas dosis. Con lo cual las tres cuartas partesde pacientes entran en remisión, desafortunadamente las remisiones son breves.En la actualidad también hay muy buenos resultados con el uso de mabthera yotros productos biológicos recientes. En los casos de PTI concomitante con elembarazo, el tratamiento se realizará sea con corticoides o con Ig IV en altasdosis.

9.2 Las alteraciones de la función plaquetaria 105

Trombocitopenia inmune causada por aloanticuerposEn los adultos la púrpura transfusional, es el mejor ejemplo de tromboci-

topenia mediada por aloanticuerpos. Ocurre cuando una persona que no tieneantígenos plaquetarios específicos, recibe transfusión de donantes que si tienenantígenos plaquetarios específicos, desarrollando auto anticuerpos contra dichoantígeno e inclusive las propias plaquetas. El tratamiento se hace con plasmafé-resis o Ig IV.

9.2.2 Trombocitopenia inmune no causada por autoanticuerpos ni aloan-ticuerpos

Abarca aquellas causadas por drogas, por bacterias y otras cusas.

Trombocitopenias inducidas por drogasEsta trombocitopenia puede deberse a fármacos que suprimen la producción

de plaquetas por la médula ósea, tales como los citostáticos. Los fármacos queproducen trombocitopenia idiosincrásica, incluyen: heparina, antagonistas de losreceptores H2, ácido valproico, quinina, quinidina, sulfamidas y penicilinas. Eltratamiento se orienta a eliminar el fármaco en causa.

Transtornos trombocitopenicos destructivos no causados por CIDDentro de este grupo debemos encasillar la trombocitopenias que compli-

can las infecciones, la que acompaña a la preeclampsia, a la púrpura trombóticatrombocitopénica y el síndrome urémico hemolítico.

Tombocitopenias inducidas por bacteriasAcompaña a las enfermedades infecciosas, a veces precediendo a la fiebre

o a la leucocitosis. La presencia de trombocitopenia septicémica significa quelas bacterias han ingresado a la circulación y que por tanto la infección no seencuentra en un órgano determinado. El mayor riesgo para el paciente será labacteriemia antes que la trombocitopenia. Por tanto se instaurará tratamientoenérgico para el cuadro infeccioso y de ser necesario se transfundirá plaquetassi su cuenta está bajo 50.000, o tienen evidencia de sangrado en diferentes áreasde la economía.

Trombocitopenia asociada con anemia hemolítica esquistocíticaLa trombocitopenia y la anemia hemolítica esquistocítica, comparten dos ha-

llazgos distintivos: Por una parte una trombocitopenia por destrucción y otra porhemólisis intravascular no inmune caracterizada por presencia de GR fragmen-tados.

Purpura trombocitopénica trombóticaPuede producir mortalidad hasta en un 90% de los enfermos. Pero si se trata

adecuadamente la mortalidad es muy reducida. El paciente presenta petequias, opúrpura con signos de trombosis mediada por trombos plaquetarios, sobre todoa nivel de circulación cerebral. Los pacientes siempre son trombocitopénicos,


pero el grado de la anemia hemolítica es variable. En el examen de laborato-rio se observa que la mayor parte de las pruebas de coagulación son normales.El tratamiento de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), incluye admi-nistración de plasma por infusión o plasmaferesis. Otros enfoques terapéuticosincluyen el uso de esteroides, antiplaquetarios, y citostáticos. La recuperaciónse evidencia por el incremento de la tasa de plaquetas y la disminución de latasa de LDH, (deshidrogenasa láctica). Los pacientes con PTT no deben recibirplaquetas, puesto que se han reportado casos de trombosis luego de transfusiónplaquetaria. Si lo anterior no tiene éxito, podría proponerse la esplenectomía,puesto que hay casos de pacientes en los cuales ha existido curación o remisiónde larga duración.

Síndrome uremico hemolítico

Es similar a la PTT, pero la mayor parte son niños, y su incidencia máxi-ma está entre los 2 y 5 años de edad. Por otra parte se observa insuficienciarenal oligúrica. Los niños pueden presentar diarrea sanguinolenta acompañadade insuficiencia renal oligúrica, que se atribuye en la mayor parte de los ca-sos, a Escherichia Coli. Se sabe igualmente que se produce por salmonellas oshigellas. El tratamiento fundamentalmente ha de proponer hemodiálisis. Perotambién puede utilizarse la administración de plasma como medida de sostén.

Trombocitopenia por destrucción debida al incremento de la acción de latrombina

Se trata de una condición no muy frecuente, debida a un incremento de laacción de la trombina, como es el caso de la CID. La trombina es una enzimafundamental de la coagulación y además es un estimulante de la agregaciónplaquetaria. Los pacientes que tienen trombocitopenia causada por CID, tambiéntienen deficiencia de factores sensibles a la trombina (fibrinógeno, Factor V yVII). El tratamiento se orientará hacia la causa primaria de CID. Cuando se trataCID, se debe usar crioprecipitado, puesto que contiene grandes cantidades defibrinógeno y de factor VIII.

Trombocitopenia debida al secuestro de plaquetas (hiperesplenismo)

Los pacientes típicos tienen trombocitopenia moderada (entre 40.000 y 100.000)leucopenia leve y a veces anemia. Generalmente presentan esplenomegalia. Enestos pacientes invariablemente se ve: trombocitopenia moderada, que no re-quiere esplenectomía; se verá también disminución de otros elementos celulares,tales como los glóbulos blancos. La esplenectomía se realizará a los pacientesque padecen trastornos linfoproliferativos, en los casos que se juzgue oportuno.

9.2.3 Trombocitopenia por disminución de producción en la médula osea

Se puede observar en los pacientes sometidos a quimioterapia contra el cán-cer. También se puede observar en el curso de la anemia aplásica.

9.3 Las alteraciones de la hemostasia debidas a la función vascular107

Trombocitopenia amegacarioticaSe puede observar sobre todo en los casos en los cuales hay una médula ósea

inestable, que luego evolucionará hacia la mielodisplasia o la leucemia franca. Sepresenta fundamentalmente con una deficiencia de megacariocitos en la biopsiade médula ósea.

Supresión de la trombocitopoyesis por el alcoholSe puede observar en los alcohólicos una supresión de la médula ósea indu-

cida por el alcohol. Puede ser de tal gravedad, que las cifras de plaquetas rondenlas 30.000. El recuento plaquetario por lo demás se recupera sin tratamiento enel curso de pocos días.

9.2.4 Trombocitopenia causadas por cuadros de hemolisisTrombocitopenia por dilución

Se observa sobre todo cuando se tratan pacientes con hemorragias gravessolo con cristaloides o plasma sin transfusión de plaquetas. Se hace evidentecuando se han administrado por lo menos 4 litros de líquido. El tratamiento deelección será la transfusión plaquetaria.

Trombocitopenia y difusión plaquetaria en la circulación extracorporeaSe observa frecuentemente en el caso de pacientes sometidos a cirugía car-

díaca, por lo general se corrige espontáneamente en el plazo de pocas horas.También podría tratarse con el análogo sintético de la vasopresina (DDAVP).

9.3 Las alteraciones de la hemostasia debidas a la funciónvascular

La mayor parte de ellas están caracterizadas por la presencia de purpuras. Sedefine a la púrpura como una hemorragia en la piel o las mucosas. La coloraciónde la piel es rojiza, púrpura o pardo amarillenta. El vulgo los llama moretones.Se deben diferenciar de los eritemas, las telangiectasias y los hemangiomas queblanquean con la presión. Las lesiones purpúricas más pequeñas reciben el nom-bre de petequias (menos de 3 mm). La púrpura vascular es el resultado de undaño en la microcirculación. El examen físico puede orientar al diagnóstico, sise toma en cuenta además que en la púrpura vascular hay infiltrado inflamatorioasociado.

9.3.1 Purpura mecánicaEl estrés excesivo de los vasos sanguíneos producirá lesiones equimóticas.

Por ejemplo, cuando se aplica succión en la piel con la boca. O cuando se tieneaccesos de tos.

9.3.2 Purpura simpleEl incremento de la fragilidad capilar, en vasos anatómicamente normales, se

denomina Púrpura Simple o Síndrome de moretones fáciles. Es frecuente en las


mujeres que se encuentran en la fase de reproducción. El trastorno no es progre-sivo y solo genera problemas de tipo estético. Se cree que se debe a alteracionestensionales en el endotelio vascular por las hormonas femeninas.

9.3.3 Purpura senilSe observa en el cuello o dorso de las manos de las personas que sobrepasan

los 60 años. Parece deberse a daños en el colágeno, que sustenta la pared de lamicrovasculatura. El proceso se agrava por la exposición a la luz solar. La equi-mosis se desarrolla luego de traumatismos menores y por lo general desapareceen el curso de unas pocas semanas.

9.3.4 Purpura metabólicaLa pérdida de soporte por daño en el colágeno se observa también en la

enfermedad de Cushing o en quienes reciben corticoides por tiempo prolongado.La ubicación es idéntica a la senil. El escorbuto se asocia con deficiencia en lamatriz colágena perivascular.

9.3.5 Purpura hereditariaSe observa en los casos de osteogénesis imperfecta o en el síndrome de Eh-

lers Danlos en la cual la biosíntesis del colágeno está alterada.

9.3.6 Purpura infiltrativaEs posible observar equimosis en aproximadamente el 15% de pacientes con

amiloidosis. Debido a depósitos amiloideos en las paredes vasculares cutáneas.Por lo general aparecen en sitios inusuales como cuello o párpados.

9.3.7 Purpura infecciosa o toxicaSe ven petequias en el curso de muchas enfermedades infecciosas disemina-

das. A veces están relacionadas con coagulopatía o microémbolos. Las ricketsiasy plasmodios invaden el endotelio. La toxina meningocócica lesiona las paredesvasculares. El veneno de las serpientes sobre todo aquellas de tipo venenoso dela región litoral y del oriente produce lesiones en el endotelio y CID.

9.3.8 Purpura inflamatoriaSe considera que la inflamación es ocasionada por el depósito de complejos

inmunes en las paredes venulares. Hay infiltrados vasculares polimorfonuclea-res. Ello hace que las lesiones sean palpables. Esta púrpura puede ser causadapor el Lupus. En este grupo se engloba, la púrpura de Henoch-Schonlein, lacrioglobulinemia y la púrpura hiperglobulinémica.

9.3.9 Purpura de Henöch-SchönleinEsta afecta la piel, las articulaciones, el trato gastrointestinal y los riñones.

Es más común en los niños, pero se puede encontrar en cualquier edad. Puede

9.3 Las alteraciones de la hemostasia debidas a la función vascular109

haber antecedentes de infección o exposición a drogas. Esta púrpura clásica-mente se caracteriza por equimosis palpables en las extremidades, de apariciónbrusca. Típicamente se acompaña de dolor abdominal, nauseas, diarreas, hemo-rragias digestivas, y artralgias. Además se verá hematuria y proteinuria. A vecesse comprometen los pulmones y el SNC. El pronóstico depende de la disfunciónrenal. La enfermedad por lo general remite definitivamente en la mayor parte depacientes dentro de 8 semanas. Muchos pacientes con Henoch-Schonlein tienenniveles altos de IgA sérica y complejos inmunes que contienen IgA. El tratamien-to fundamental es de sostén. Hay datos que determinan que el uso de corticoidesmejora sintomáticamente al paciente y evita el daño renal.

9.3.10 CrioglobulinemiaEl signo más frecuente es la púrpura y el fenómeno de Raynaud, por la pre-

sencia de una proteína precipitable en el frío que se encuentra en el suero. Estospacientes presentan glomerulonefritis, que a largo plazo empeora el pronóstico.Las biopsias revelan depósitos de IgG e IgM. El objetivo de la terapia será aliviarel daño renal. Puede tratarse con corticoides, inmunosupresores o plasmaferesis.

9.3.11 Purpura hipergammaglobulinemica benigna de WaldestromSe trata de una púrpura mediada por mecanismos inmunes. No se acompaña

de manifestaciones sistémicas. Puede ser el preludio de un Lupus, es frecuen-te en las mujeres y se presenta como púrpura recurrente, apenas palpable, quecomienza en forma simétrica en las extremidades inferiores. Los episodios pur-púricos clásicamente se ven precedidos de dolor quemante o punzante en laspantorrillas. Las recurrencias constantes llevan a depositar hemosiderina, queocasiona hiperpigmentación cutánea. El diagnóstico se hace midiendo la Ig queforman complejos inmunes, tal como IgG - IgG e IgG - IgA.

9.3.12 Purpura pigmentaria crónicaTambién llamada capilaritis linfohistiocítica se conoce también con los nom-

bres de púrpura de Schamberg, de Majocchi, de Gougerot o de Blum. Se tratade una enfermedad en la cual aparecen purpuras en las piernas de los hombresde 30 a 50 años de edad. Pero se observa también en otros grupos etarios. Lacombinación de Hb y hemosiderina en la piel le da a esta un tinte amarillentoo pardusco. Se trata de lesiones asintomáticas y benignas, salvo el prurito queocasionan.

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...

10. La Enfermedad Trombótica

10.1 El tromboembolismo venosoEl tromboembolismo venoso, es una afección que ocasiona falla en el flujo

sanguíneo, y se puede dividir en varios grupos de afecciones tales como:La trombosis venosa yLa embolia pulmonar.

Otras dos manifestaciones de estas enfermedades constituyen, por una parte, laaparición de:

Trombosis venosa superficial que suele ocurrir en cualquiera de las venassuperficiales y por otra parte elSíndrome antifosfolipídico, el cual para su diagnóstico requiere la presen-tación de ciertos criterios clínicos tales como: trombosis arterial o venosaen cualquier sitio de la economía, presencia de morbilidad asociada alembarazo (como el caso de muerte fetal súbita no explicada por otras con-diciones, presencia de eclampsia, preeclampsia, alteraciones placentarias,o presencia de al menos tres o más abortos inexplicados espontáneos decarácter consecutivo).

En el curso clínico del síndrome también puede observarse, nefropatía, enferme-dad cardíaca valvular, trombocitopenia e incluso manifestaciones neurológicas.La prueba diagnóstica de la afección la brinda, la detección de autoanticuerposque reaccionan con fosfolípidos de carga negativa, estos podrían ser por ejemplo:el anticoagulante derivado del LES, anticuerpos anti cardiolipina, anticuerposanti beta2 glucoproteína 1.

La clasificación de las trombosis, se hace tomando en cuenta su ubicaciónen relación a la piel y en relación a la ubicación cefálica, y se dice:

112 Capítulo 10. La Enfermedad Trombótica

Trombosis superficiales o profundas, yTrombosis proximales o distales.

Así hablamos en los miembros inferiores de trombosis venosa profunda proxi-mal si ocurre en la vena poplítea (aquella formada por la unión de la vena pero-nea y la vena tibial) o superior a ella y trombosis venosa profunda distal cuandose ubica más allá de esta confluencia.

La embolia pulmonar central es aquella que se ubica en las arterias pulmo-nares y ocupa la arteria pulmonar principal, la lobar o la segmentaria. Todas lasotras localizaciones se categorizan como distales.

La trombosis venosa profunda se localiza frecuentemente en los miembrosinferiores, y es notoria su diseminación proximal y cuando estos pacientes noreciben el tratamiento adecuado, la mitad de estos pacientes, es decir, 1 de 2 ,desarrollan un cuadro mortal de embolia pulmonar, muchos de los pacientes conembolia pulmonar tuvieron al inicio trombosis venosa profunda en la pelvis o enlos miembros inferiores, también se ven cuadros de trombosis venosa profundaen los brazos, pero la mayor parte de veces son debidas a procedimientos diag-nósticos o terapéuticos tales como la inserción de catéteres y también puedenllevar a embolia pulmonar. Como es sabido los émbolos de trombos venososnecesitan para su génesis:

La presencia de estasis venosa,Cuadros de hiper coagulabilidad, oLa presencia de daño en la pared del endotelio vascular.

Cuando los pacientes tienen largos períodos de inmovilización pueden ser pro-clives al desarrollo de esta patología, más aún si son adultos o adultos mayores.

Los estados de hipercoagulabilidad son de causa heredada o adquirida.Así se ven familias con cuadros de trombosis y entre las causas adquiridas

valen citar, todas las variedades de cáncer, las usuarias de estrógenos, las emba-razadas, los obesos, los hipertensos, los pacientes con placas de ateromas en losvasos, los fumadores y otros.

También puede deberse a otras causas tales como la embolia grasa que sue-le ocurrir en las fracturas de huesos largos; por presencia de líquido amniótico;en los procesos tumorales de la arteria pulmonar y también en los cuadros demediastinitis esclerosante. La presencia de venas varicosas en las extremidadesinferiores, el traumatismo venoso, las infecciones y los estados de hipercoagula-bilidad pueden generar cuadros de tromboflebitis superficial.

Cuando hay familiares en el primer grado que hayan tenido episodios detromboembolia venosa espontanea a edades de menos de 50 años, cuando sonde carácter recurrente o están ubicadas en sitios de presentación infrecuente otambién pérdida de fetos de carácter inexplicado y recurrente, se debe sospecharen la presencia de un carácter hereditario. Son ocasionados por los polimorfis-mos de los genes G20210A y el del factor V Leiden y por deficiencia de losmecanismos reguladores de la coagulación como la proteína C, proteína S, laantitrombina, o la disfibrinogenemia congénitas. Cuando se observan pacientescon localizaciones no frecuentes como trombosis de la vena porta, de las venasmesentéricas o de los senos cavernosos debe investigarse otras causas pues se

10.2 El cuadro clínico 113

han visto pacientes con estos cuadros antes de presentar hemoglobinuria paro-xística nocturna, o cuadros de enfermedades mieloproliferativas.

Cuando un paciente presente trombosis espontanea sin factor heredado oincluso sin presencia de anticuerpos, debe preverse la repetición del cuadro yhay que emprender en el tratamiento preventivo[12 ]. En 1 de 10 pacientes conlupus eritematoso diseminado se identifican anticuerpos lúpicos, pero en cambiono todos los pacientes con anticuerpos lúpicos tienen lupus. Los anticuerposasociados al uso de la heparina y los anticuerpos en el síndrome antifosfolipidicoson causantes de trombosis ya sea venosa o arterial.

10.2 El cuadro clínicoNo hay manifestaciones con sintomatología o signos específicos de la trom-

bosis venosa profunda, pero cuando hay sospecha clínica del cuadro deben reali-zarse los exámenes específicos para identificar o descartarlo. Cuando hay sinto-matología sospechosa, asociada a probabilidad de enfermedad trombo embolica,se debe realizar un examen de eco doppler, la identificación del dímero D u otrosexámenes de imagen.

Habitualmente la trombosis venosa profunda produce dolor y edema en elmiembro afectado. La tromboflebitis superficial produce incremento de la sensi-bilidad, piel caliente, a veces eritema y venas trombosadas palpables.

La embolia pulmonar tampoco presenta signos ni síntomas específicos, peroes más frecuente observar afección en el proceso respiratorio, tal como respi-ración corta, dolor en el tórax de tipo pleurítico, hipoxemia, hemoptisis, ICC,taquicardia y otras manifestaciones. Se sospechara de embolia pulmonar cuandohay un paciente con cáncer, con historia de trombosis previa, con taquicardia,con inmovilidad en el último mes y con un cuadro clínico compatible.

Para el diagnóstico diferencial se retiene:Si hay edema y dolor unilateral en el miembro inferior, se diferenciara de

hematomas, insuficiencia venosa, quiste de Baker, síndrome postflebítico, linfe-dema, aneurisma arterial, miositis, celulitis, abcesos e infiltración de tejidos porprocesos malignos.

Pero cuando se trata de edema bilateral en las dos extremidades inferioresdebe sospecharse más bien un cuadro de enfermedad cardíaca, renal, o hepática.La presencia de dolor bilateral o unilateral en los miembros inferiores obligaa pensar en un problema de carácter musculo esquelético o de carácter arteriovascular.

En cuanto a los cuadros de probable embolia pulmonar ellos deben ser dife-renciados de la bronquitis, el carcinoma broncogénico, el aneurisma disecantede la aorta, el derrame pleural, el derrame pericárdico, la insuficiencia cardíaca,el dolor costal, la enfermedad isquémica miocárdica tal como angina o infartode miocardio.

Las pruebas confirmatorias. El incremento de los productos de la degrada-ción de la fibrina tales como el Dímero D- están aumentados en la enfermedad


trombo embolica venosa y en los casos de enfermedades agudas. El valor pre-dictivo de la medición del Dímero D, en la trombosis venosa profunda o en laembolia pulmonar, tiene poca especificidad y su valor predictivo positivo es bajoy por ello se deben proseguir con nuevos análisis. Se mejora la sensibilidad deltest, con una medición de carácter cuantitativo. Cuando hay una medición dedímero D negativo para enfermedad trombo embolica profunda o embolia pul-monar asociado a otras evaluaciones, también negativas, se puede excluir casicon seguridad el diagnóstico de enfermedad trombótica. En cambio cuando setrata de pacientes con cáncer, incluso cuando otros exámenes no son orientado-res de enfermedad trombótica, una medición de dímero D negativa no excluyeel cuadro de trombosis.

Cuando se sospecha de Síndrome antifosfolipídico, se medirá los anticuerposde tipo IgG e IgM contra beta2 glucoproteína 1, anticuerpos anticardiolipina, yla detección del anticoagulante lúpico. Si se sospecha de trombosis hereditaria,se debe identificar la mutación G2021A si está sospechándose de un cuadro demutación del gen de la protrombina; identificar la actividad de la proteína C, dela actividad de la proteína S, si se sospecha deficiencia de estas proteínas. Sila sospecha se orienta hacia deficiencia de antitrombina, se medirá la actividaddel cofactor antitrombina de la heparina. En algunos casos sobre todo cuando sesospecha en hiper homo cistinemia se medirá la homocisteína en ayunas en elplasma.

En los casos de hemoglobinuria paroxística nocturna, se identificara CD55 ydel CD 59 y en aquellos pacientes en los cuales se sospecha enfermedad mieloproliferativa como policitemia primaria, mielo fibrosis o trombocitosis se solici-tara la identificación de la mutación del gen JAK-2.[13 ]1

10.3 La prueba de imagenEn primer término se solicitara un examen de eco doppler, como prueba no

invasiva. Hay que recordar los falsos negativos del examen como en la vena fe-moral profunda, partes altas del sistema venoso de la extremidad, y las venaspélvicas. Debe recordarse que en los pacientes asintomáticos, las pruebas tienenuna rentabilidad demasiado baja. Se puede optimizar el diagnóstico con la reali-zación de pruebas seriadas. Así en circunstancias en las cuales hay la sospechaclínica de enfermedad trombo embólica, y los test son negativos, debe iniciarsetratamiento con anticoagulantes y repetir la prueba en los días siguientes.

Para probar la presencia de enfermedad trombo embólica después de tenerel doppler se debe realizar la venografia sea con resonancia magnética, o contomografía axial computada (su contraindicación es la hipersensibilidad a los

1El gen JAK2 (gen Janus Quinasa 2), descubierto por investigadores franceses, en el año 2005,codifica una proteína, llamada Jak2 la cual tiene actividad tirosin quinasa, proteína que desempeñaun importante papel en el crecimiento celular. Este gen se localiza en el cromosoma 9p24. Estosinvestigadores descubrieron que el JAK2 se encuentra mutado en 90% de los pacientes con polici-temia vera y en casi el 50% de los pacientes con trombocitemia esencial y mielo fibrosis primaria.En los pacientes con la mutación en el gen JAK2, la proteína Jak2 está autofosforilada, es decir, estásiempre activa, lo que resulta en la sobreproducción de glóbulos sanguíneos.

10.4 Las medidas terapéuticas 115

productos de contraste y el daño renal), la cual se puede también realizar juntocon estudios para descartar la presencia de embolia pulmonar.

Cuando se sospecha de diagnóstico de embolia pulmonar se deben realizarpruebas adicionales que si bien no pueden ser probatorias, permitirán inferir eldiagnóstico, tales como ECG (onda S en I, onda Q en III, inversión de la ondaT en III), troponina, péptido natriurético cerebral, gases en sangre, y una radio-grafía simple de tórax. Sera de utilidad si el diagnóstico aún no se confirma larealización de una gamagrafía pulmonar, la angiografía pulmonar o el ecocardio-grama.

10.4 Las medidas terapéuticasEl medico tendrá como objetivo, al tratar al paciente con enfermedad trombo

embólica:Prevenir la recidiva,Evitar los efectos nocivos de la tromboembolia, yVigilar la presencia de efectos colaterales generados con el tratamiento.

Hay que tener en cuenta que al iniciar el tratamiento con anticoagulantes,(heparina o heparina de bajo peso molecular-HBPM) y warfarina se debería me-dir siempre el TPT y el TP e INR en su orden.

10.4.1 Los anti coagulantes parenteralesLa heparina convencional o heparina no fraccionada a través de la antitrom-

bina III, inactiva la trombina y el factor Xa, esta misma es obtenida del intestinodel cerdo, por tanto es una proteína animal extraña y es el anticoagulante deprimera elección en los pacientes con alto riesgo de hemorragia y además sepuede inhibir su actividad con suma facilidad utilizando su antídoto (la protami-na). En las dosis usualmente utilizadas aumenta el tiempo de trombina y el PTT(en nuestro medio el TPT), pero no altera el valor del TP ni el INR. La dosisprofiláctica de heparina es de 5.000 UI SC cada 8 a 12 horas, y según algunosautores el monitoreo del PTT no es necesario. Cuando se utiliza con fin terapéu-tico la dosis inicial será en bolo y va seguida de infusión continua, habitualmentese inicia con dosis de 80 UI/kg de peso y una dosis de infusión continúa de 18UI/hora/kg. El monitoreo se hace midiendo el PTT el cual deberá estar entre 60y 90 cuando hablamos de un manejo óptimo. Cuando se encuentra sobre estacifra se disminuye la dosis de heparina a razón de una, dos o tres unidades/kg/hora dependiendo de la magnitud.

Cuando la cifra es menor a 60, la heparina no cumple su actividad y debeaumentarse la dosis en forma gradual, de tres, dos o una unidad hasta llegar alestándar 60-90 de PTT. De ser necesario se puede usar la heparina incluso endosis de 333 UI/kg por vía SC y una dosis fija de 250 UI/kg cada 12 horas.[14 ]

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se produce por el clivaje de laheparina, esta inactiva más el factor Xa que la trombina IIa y prolonga escasa-mente el PTT. Ahora y luego de varios ensayos clínicos se recomienda su usopara el tratamiento de los cuadros de enfermedad venosa tromboembólica.


Cuando se realiza anticoagulación terapéutica la medición de factor Xa debeestar entre 0,6 y 1 UI/ml, a la cuarta hora de la administración si se administrados veces al día y será de 1 a 2 UI/ml cuando se administra cada 24 horas.[15 ]

La dosis de HBPM, debe modificarse cuando el clearance de creatinina estaen menos de 30 ml/hora y no se administra si es de menos de 10 ml/hora. En lospacientes con cáncer cuando se tratan a largo plazo con HBPM, estos tienen me-nos incidencia de enfermedad venosa trombótica, con dosis levemente reducidas.La protamina solo actúa levemente con antídoto de la HBPM. Dada la facilidadde la administración muchos pacientes pueden recibirla en su domicilio y se haconvertido en la terapia de elección cuando se trata de una embarazada con trom-bosis, en los pacientes que no responden a la terapia oral con anticoagulantes yen los pacientes con cáncer. Se recomienda la medición del factor Xa en losobesos, embarazadas y en los enfermos renales.

Hay otros productos que pueden ser utilizados como el fondaparinux, quetambién inhibe en forma selectiva el factor Xa; es un pentasacárido sintéticocon estructura similar a la heparina en el sitio de unión a la trombina, la dosishabitual es de 5 a 10 mg SC cada día.

10.4.2 Los anti coagulantes oralesLa warfarina produce disminución de la vitamina K al inhibir la reducción de

la vitamina K a su forma activa y por tanto disminuyen los factores dependientesde la vitamina k, tales como el II, VII, IX, X y las proteínas C, S y Z. Se absorbemuy bien por vía oral y tarda en dar su techo terapéutico en 4 a 5 días, el monito-reo del paciente en tratamiento con warfarina se hace con la medición del PT ymás recientemente con la medición del INR (Índice internacional normalizado)

de la relaciónT Ppaciente

T PestandarizadoAl iniciar el tratamiento hay una subida brusca del INR debida a la disminu-

ción del factor VII; en cuanto al factor II como tiene una vida media más larga ladisminución es más lenta. La disminución rápida de la proteína C, y la respues-ta terapéutica lenta pueden llevar a un aumento de la coagulabilidad y por elloes necesario asociar al inicio del tratamiento con warfarina la heparina[16 ]. Seabandonara la heparina si el INR está sobre 2 más de 48 horas. El objetivo deltratamiento se cumplirá si el INR se encuentra entre 2 y 3. Si bien hay indicacio-nes precisas que requieren tener un INR más alto por ejemplo en quienes portanválvulas cardíacas artificiales o en quienes están siendo tratados en unidades decuidado crítico.

El INR se medirá dos veces por semana al inicio y luego semanalmente pordos semanas y posteriormente en forma mensual, y como interfieren en su acti-vidad algunos medicamentos, se debe medir el INR más frecuentemente cuandose usan anti fúngicos por ejemplo. Cuando es difícil continuar con la vigilanciao no se logra el efecto terapéutico se puede pasar a heparina de bajo peso mole-cular. La dosis habitual es de 5 mg PO QD el primer y segundo día, y variara enfunción del INR hasta el día 5 en dosis de 5 a 10 mg PO QD.

En nuestro medio es frecuente observar personas con tendencia suicida uti-

10.5 Las medidas no farmacológicas 117

lizar raticidas, para auto eliminarse, cuadro que debería ser manejado bajo elenfoque de envenenamiento con anti vitamina k. La vitamina K es el antídotonatural de las anti vitaminas K.

El ribaroxaban[17 ], es una molécula que inhibe la forma activa del factor Xay es un derivado de la oxazolidinona, y se usa como anticoagulante sin necesidadde monitorización del INR en la trombosis venosa, la fibrilación auricular, laembolia pulmonar, la prevención de las trombosis en la cirugía ortopédica yotras patologías.

Para determinar la duración de la terapia de anticoagulación se evaluara elriesgo de recidiva versus el riesgo de sangrado y las preferencias del paciente.Así en el paciente con un episodio trombótico debido a factores reversibles comotraumas o cirugía, dado que tienen una baja incidencia de recurrencia, de menosde 6% al año, su tratamiento durará 3 meses. Igual recomendación para quieneslo presentan tras viajes de duración prolongada, uso de anovulatorios, terapia dereemplazo hormonal, o traumas leves.

Los pacientes con enfermedad maligna recibirán la terapia hasta que su cán-cer se haya resuelto o bien se desarrollen contraindicaciones, se puede pasar ausar HBPM una vez al día por 5 a 6 meses, que presentan tasas más bajas derecurrencia frente a la terapia oral.

Cuando se trata de pacientes con factores hereditarios al primer episodio deenfermedad trombótica el tratamiento durara 6 meses. Si hay más factores deriesgo durara 12 meses.

La mujer embarazada jamas recibirá anti vitamina K como anticoagulante,en el síndrome anti fosfolipídico se tratara con heparina.

10.5 Las medidas no farmacológicasElevar el miembro afectado, favorecer la deambulación, usar medias compre-

sivas, cuando hay deficiencia congénita de antitrombina III se usara infusionesde la misma, el uso de filtros intravasculares, trombectomia con catéter.

La tromboflebitis superficial extensiva suele requerir tratamiento por al me-nos 4 semanas con HBPM, cuando se trata de tromboflebitis asociada al usode vía IV, no hace falta terapia anticoagulante y es suficiente el uso de aines oanalgésicos; tampoco hace falta tratamiento anticoagulante si se trata de trombo-flebitis superficial espontanea no extensiva.

Cuando hay tromboflebitis recurrente se usa HBPM o la cirugía venosa.Cuando un paciente se encuentra bajo terapia anticoagulante y se somete a

procedimientos invasivos, se debe suspender el tratamiento cuando se usa war-farina hasta obtener INR de menos de 1,5 y si se reinicia el tratamiento a las 24horas de terminado el procedimiento.

10.6 Las complicaciones de la enfermedad tromboembolicaLa hemorragia se produce en el 2% de pacientes bajo HBPM y en el 3% de

pacientes bajo cumarínicos. Ante su presencia se usara protamina o vitamina K,


cuando la misma es importante. La warfarina no se usa nunca en el embarazo, eigual cuando hay cuadros de osteoporosis.

La terapia trombolíticaSe puede generar un cuadro de fibrinólisis generalizada, para disolver el coa-

gulo usando el factor activador del plasminógeno recombinante (Alteplase R⃝)o la estreptoquinasa (Streptase R⃝), generalmente cuando se trata de cuadros dehipotensión refractaria en la embolia pulmonar o cuando ella cursa con tensiónventricular derecha elevada. Se cree que la terapia trombolítica salva vidas enla embolia pulmonar, pero no se ha podido demostrar un beneficio neto en lasobrevida.[18 ]

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DE LOS AUTORES

Raúl Arturo Pineda Ochoa, es médico desde el año 1982, se graduó en laUNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA, en la Facultad de Ciencias Médicas,desarrollo su año de medicatura rural, en la parroquia El limo, Cantón Puyan-go, Provincia de Loja. Se formó con especialista en Cancerología y master enCronobiología en la Universidad de Paris XI y Paris V. A su retorno, ingresocomo docente de la Facultad donde se formó y continua ejerciendo la docenciaen calidad de docente principal en las asignaturas de Hematología y Oncología.En su práctica profesional se desempeña como médico tratante y Coordinadordel Servicio de Medicina Clínica Oncológica del Hospital de SOLCA de Loja, yen la Clínica San Agustín y ha sido uno de los artífices para la implantación dela Oncología en Loja.

Margarita Genoveva Pineda Sotomayor, es médica desde el año 2012, tam-bién se graduó en la UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA, en el Área de laSalud, inclinada por la Hematología y Oncología, desarrolló su tesis de gradoidentificando la amplificación de HER 2 Neu, en biopsias de cáncer de cérvix.Desarrolló su año de medicatura rural, en la parroquia Guangopolo, Cantón Qui-to, Provincia de Pichincha. En la actualidad se desempeña como médica auditoraen el Ministerio de Salud Publica en Quito. Su diáfana visión de médica joven,junto con su especial carisma ha permitido plasmar en este libro las necesidadesde formación de los nuevos médicos que servirán y están siendo esperados ennuestro amado Ecuador.

Hematologia Básica

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