Hernia inguinalDr. Macario José Arellano Beltran R1CG

Historia Hernia se deriva del latín y significa

rotura

Los informes mas antiguos de la hernia de pared abdominal se remontan a 1500 a.c.

La primera evidencia de reparación operatoria de una hernia inguinal se remonta al siglo I d.c.

Las reparaciones originales comprendieron exposiciones operatorias a través de incisiones escrotales que requerían orquiectomía.

Historia

Alrededor de 700 d.c, ligadura de masa y escisión en bloque del saco herniario, el cordon y el testículo en posición distal al anillo externo.

Las descripciones anatómicas de tipos directo e indirecto de hernia inguinal se informaron por primera vez en 1559.

Bassini revoluciono la reparación quirúrgica de la hernia inguinal con su nueva diseccion anatómica y sus índices de recurrecncia bajos

Historia

1898 Lothheissen introdujo la primera reparación verdadera del ligamento de Cooper, que fija el ligamento pectíneo al ligamento de Poupart y así repara tanto los defecto inguinales como los femorales.

McVay popularizo mas la reparación del ligamento de Cooper con la adición de una incisión relajante para reducir la tensión aumentada de la herida

Historia Los primeros parches, a partir de principios del

siglo XX, constaron de hojas de filigrana de alambre de plata que se colocaban a lo largo del conducto inguinal.

1958 Usher introdujo el parche sintético moderno, hecho de un polímero de monofilamento de plástico (polietileno).

Lichtenstein, creo una reparación de hernia sin suturar al usar un parche de malla de plástico colocado a través del piso inguinal.

Epidemiología

75% se encuentran en la ingle (la mas frecuente de las hernias)

95% hernia del conducto inguinal, el resto son defectos de hernia femoral

Nueve veces mas frecuentes en hombres que en mujeres

Las hernia femorales son mas comunes en mujeres pero la hernia mas común en mujeres es la inguinal.

Epidemiología

Riesgo de presentar una hernia inguinal es en varones del 15% y en mujeres de <5%.

Clara relación entre la edad y el diagnostico. Después del máximo inicial en el lactante se hacen mas prevalecientes con la edad.

Las complicaciones de la hernia se encuentran con mayo frecuencia en las edad extremas de la vida.

En E.U.A. se practican cada dia alrededor de 700 000 operaciones para reparación de hernia inguinal.

Conducto inguinal

Cilindro achatado Aprox 4 centímetros de longitud 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento

inguinal. Cursa de lateral a intermedio, de

profundo a superficial, y de cefálico a caudal.

Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor

Anillo inguinal profundo: fascia transversalis

C. espermático: cremaster, A. testicular, plexo venoso, N. genitofemoral, deferente, vasos cremastéricos, linfaticos, conducto peritoneo vaginal.

PAREDES

Pared Anterior o Externa: fascia del musculo oblicuo mayor del abdomen.

Pared Posterior o Interna: fascia transversa, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto

Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.

Clasificación Anatómica

Indirecta: contenido herniario protruye por anillo inguinal interno

Directa: contenido herniario protruye por pared posterior

Femorales: tamaño de anillo femoral ( haz ileopectineo)

Los Orificios Herniarios Profundos

Triangulo de Hesselbach

HD

HI

HC

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

A)    Factores Predisponentes    1.    Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.    2.    Edad:•    Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.•    Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

3.    Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en

hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.

Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

4.    Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, Infiltración grasa del músculo transverso, Deterioro musculo aponeurótico especialmente

en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a

relajar los músculos y anillos inguinales.

B)    Factores Desencadenantes

Aumento de la presión intraabdominal como principal factor.

Otros: 1. Estreñimiento. 2. Estrechez uretral en la mujer. 3. Sindrome prostático en el hombre. 4. Bronquitis crónica. 5. Enfisema pulmonar. 6. Asma.

CAUSAS

CONGÉNITAS: Falta de obliteración del proceso vaginal deformidades pélvicas Atrofia de la vejiga Patologías del colágeno

ADQUIRIDAS: Tensiones y esfuerzos durante la vida: Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar

objetos pesados. Trauma.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES

• Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto. (lactantes y niños)

• Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado.

• Estadio III: hernias directas y femorales

CLASIFICACIÓN DE CASTEN (1967)

Clasificación de Mc Vay (1970)

Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta del saco y recontracción del anillo interno

Estadio 2: hernia inguinal mediana Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas

de gran tamaño Estadio 4: hernias femorales o crurales Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de

cooper

Clasificación de Gilbert (1989)

Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio

Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis

Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.

Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo inguinal interno normal

Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo Inguinal Interno dilatado, pared inguinal posterior intacta.

Tipo III = Defecto en la pared posterior

a-Hernia Inguinal directab-Hernia Inguino escrotal, por deslizamiento, en pantalón.c-Hernia femoral

Tipo IV = Hernia recurrente

Clasificación de Nyhus (1991)

Clasificación de stoppa (1996-1998)

Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm)

Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante

Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes

Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes

Manifestaciones Clínicas

Asintomática

Abombamiento de la región inguinal

Sensacion de molestia sorda o pesantez en la región inguinal

Dolor (anillo inguinal apretado comprime estructuras intraabdominales)

Dolor abrumador y focal es raro

Parestesias: compromiso delos nervios por compresión

Exploración física Examinar al paciente de pie

Imposible determinar con el examen físico la clasificación anatómica

En el varon invaginar el escroto con el segundo o tercer dedo cerca del anillo externo y dirigir el dedo en dirección medial al tubérculo del pubis. Se solicita al paciente que tosa o que efectué una maniobra de Valsalva.

Una hernia inguinal verdadera se percibirá como un sensación parecida a seda contra el dedo enguantado del examinador.

Exploración Física

En la mujer se coloca dos dedos a lo largo del conducto inguinal y se solicita a la paciente que tosa y o que puje. Si hay hernia el examinador debe palpar la sensación del saco herniario contra el dedo enguantado.

Debe poner atención en la localización de la sensación. Los sacos de hernia femoral estarán presentes en posición medial y justo por abajo del borde inferior del ligamento inguinal

Exploración Física

El examen de la hernia femoral en ambos géneros comprende palpación del conducto femoral justo por debajo del ligamento inguinal en la parte alta del muslo

El punto de referencia mas fácilmente palpable es la arteria femoral que esta localizada en la porción lateral en el conducto.

Palpar esta área con dos dedos y después examinar de manera estrecha mientras el paciente tose o puja.

Tratamiento

Independientemente de su localización el tratamiento es quirúrgico.

La reparación electiva se efectúa para aliviar síntomas y para prevenir las complicaciones

Los resultados de la reparación quirúrgica por lo general son excelentes, con morbilidad mínima y regreso relativamente rápido a la salud basal

Complicaciones

Incarceración: cuando el contenido de la hernia queda atrapado en el defecto herniario de modo que el contenido no se puede reducir de regreso a la cavidad del abdomen

Estrangulamiento: la intensa presión obstaculiza el flujo de salida venoso lo que da como resultado congestión edema e isquemia del tejido.

Finalmente se obstruye el flujo arterial lo que origina perdida de tejido y necrosis.

Complicaciones

La incarceración puede ser levemente hipersensible debido a la congestión venosa por la tensión del defecto.

La hernia estrangulada estará hipersensible y mostrara aumento de la temperatura y quizá tenga eritema cutáneo circundante consecutivo a la reacción inflamatoria por el intestino isquémico.

La hernia incarcerada exige operación urgente en el trancurso de 6 a 12 hrs. La hernia estrangulada requiere intervención urgente de manera inmediata.

Hernia Femoral

La segunda hernia mas frecuente de la pared abdominal.

5 a 10% de las hernias

Es mas frecuente en hombres que en mujeres en una proporción de aproximadamente 4:1

La probabilidad acumulativa de estrangulamiento de hernia femoral es de 22% durante los primeros tres meses y del 45% alrededor de los dos años.

Anatomía

El defecto por e cual corre la hernia femoral es el conducto femoral medial.

Limite anterior: ligamento inguinal

Limite lateral: vena femoral

Limite posterior: rama púbica y el ligamento de Cooper

Limite medial: porción lacunar del ligamento inguinal

Etiología

Pocas probabilidades de ser de origen congénito

La incidencia de hernia femoral durante la lactancia y la niñez es en extremo baja, dentro del limite 0.5%.

No hay mecanismo embrionario para un saco preexistente de peritoneo en el conducto femoral.

Es mas común en mujeres de edad madura y avanzada, lo que sugiere la perdida natural de la fuerza y elasticidad del tejido es una causa primaria

Presentación

Pequeña tumoración globoso por debajo del ligamento inguinal irreductible o parcialmente.

Hernia femoral dolorosa (sintomatica)

Hernia femoral atascada (obstrucción intestinal, peritonitis)

Diagnóstico Diferencial

Linfadenopatía femoral

Lipoma inguinal

Masa de tejido blando de naturaleza benigna

Masa de tejido blando de naturaleza maligna.

Bibliografía

MICHAEL J. ZINNER MAINGOT, OPERACIONES ABDOMINALES (11ª ED.)  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO.

SCHWARTZ. Principio de Cirugía. Malrotación congénita.6a ed. México: Editorial McGRAW-HILL INTERAMERICANA