Hipoacusia neurossensorial em crianças com hipertrofia … · 2017. 9. 28. · com a triagem...
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL PÓS-GRADUAÇÃO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA TESE DE DOUTORADO AMÁLIA LACI MOURA JORNADA Hipoacusia neurossensorial em crianças com hipertrofia adenotonsilar Porto Alegre 2013
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL PÓS-GRADUAÇÃO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA
TESE DE DOUTORADO
AMÁLIA LACI MOURA JORNADA
Hipoacusia neurossensorial em crianças com hipertrofia adenotonsilar
Porto Alegre
2013
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRASUAÇÃO
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA
DOUTORADO EM SAÚDE DA CRIANÇA
Hipoacusia neurossensorial em crianças com
hipertrofia adenotonsilar
AMÁLIA LACI MOURA JORNADA
Tese apresentada como requisito para obtenção do grau de Doutor em Saúde da Criança pelo Programa de Pós-Graduação em Pediatria e Saúde da Criança da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Orientador: Prof. Dr. Marcus Herbert Jones
Coorientador: Prof. Dr. Edgar Enrique Sarria Icaza
Porto Alegre, 2013
FICHA CATALOGRÁFICA
FICHA CATALOGRÁFICA
Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia
Bibliotecária CRB 10/196
J82h Jornada, Amália Laci Moura
Hipoacusia neurossensorial em crianças com hipertrofia adenotonsilar/
Amália Laci Moura Jornada. - Porto Alegre: PUCRS, 2013.
058p.: gráf. tab. Inclui dois artigos científicos submetidos à publicação.
Orientador: Prof. Dr. Marcus Herbert Jones.
Coorientador: Prof. Dr. Edgar Enrique Sarria Icaza
Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Pediatria e
Saúde da Criança. Doutorado em Pediatria e Saúde da Criança.
1. TONSILA FARÍNGEA. 2. HIPERTROFIA/complicações. 3. PERDA
AUDITIVA/diagnóstico. 4. PERDA AUDITIVA/etiologia. 5. OBSTRUÇÃO DAS VIAS
RESPIRATÓRIAS/complicações. 6. OTITE MÉDIA COM DERRAME/complicações.
7. PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL. 8. TESTES AUDITIVOS. 9. CRIANÇA. 10.
MASCULINO. 11. FEMININO. 12. HUMANOS. 13. ESTUDOS DE CASOS E
CONTROLES. I. Jones, Marcus Herbert. II. Icaza, Edgar Enrique Sarria.
III. Título.
C.D.D. 616.855
N.L.M. WV 271
Dedicatória
Ao meu amado marido Guga é o meu maior incentivador, meu
maior fã e sem dúvida alguma o melhor presente que a vida poderia
me dar.
Muito obrigado Guguinha....
AGRADECIMENTOS
Ao coordenador e aos professores do Curso de Pós- Graduação de Pediatria
Saúde da Criança pela confiança que depositaram em mim o meu muito
obrigado.
A querida Carla Rothmann que em todos os momentos sempre presente me
ajudando de uma maneira ou outra, solidaria e amiga, presente em todos os
momentos que precisava de ajuda.
Aos meus pais que, mesmo com a distancia, sempre se mostram presentes em
momentos especiais da minha vida.
Ao meu irmão pelo incentivo que me deu dias antes de fazer minha inscrição;
não tem noção como foi boa a nossa conversa! Obrigado!
Ao Dr. Edgar Enrique Sarria Icaza e à Dra. Rita Mattiello pelo grande apoio
com os aspectos metodológicos e científicos do meu trabalho e pelo carinho
demonstrado.
A todas as pessoas que sempre se mostraram disponíveis a me ajudar de
varias formas e aspectos no momento que apareciam duvidas, em especial à
minha grande amiga, Dra. Inesangela Canali; não há palavras para agradecer
todo o teu carinho e preocupação por mim, muito obrigado.
A todos os meus amigos que participaram e aqueles que não estavam muito
presentes desta etapa da minha vida o meu agradecimento do fundo do
coração....
RESUMO
Introdução: Em crianças, a perda auditiva pode ser uma das complicações da
Hipertrofia Adenotonsilar (HAT) devido à obstrução de vias aéreas superiores
com consequente acúmulo de secreção na orelha média (efusão). Contudo,
desconhecemos se a HAT também compromete a orelha interna.
Objetivos: Identificar e caracterizar possíveis alterações auditivas em crianças
portadoras de Hipertrofia Adenotonsilar.
Métodos: Trata-se de um estudo caso-controle no qual foram recrutadas
crianças com hipertrofia adenotonsilar e seus respectivos controles. Todos os
sujeitos realizaram exames de audiometria tonal, impedanciometria, emissões
otoacústicas transientes e emissões otoacústicas por produto de distorção.
Resultados: Participaram do estudo 32 crianças com HAT e 37 controles com
idades entre cinco e 13 anos, de ambos os sexos. Não houveram diferenças
significativas entre os grupos em relação a gênero (p=0,763), idade (p=0,349),
peso (p=0,653) e raça (p=0,285). Em relação à audiometria tonal, o grupo HAT
não apresentou diferença entre o grupo controle em ambas as orelhas, porém,
o grupo com HAT apresentava discretas quedas nas altas frequências. As
emissões otoacústicas transientes (EOAT) e por produto de distorção (EOAPD)
estavam presentes no grupo controle e em estudo em ambas orelhas. No
grupo HAT, as EOAT estavam presentes na orelha direita 100% das crianças,
mas apenas em 30% na orelha esquerda; as EOAPD estavam presentes na
orelha direita de apenas 12% das crianças, mas em 68% delas na orelha
esquerda.
Conclusões: Há uma associação entre hipertrofia adenotonsilar e alterações
sensório-neurais da audição, identificadas nas emissões otoacústicas, mas não
na audiometria tonal.
Palavras Chaves: Hipoacusia neurossensorial, etiologia; Criança; Tonsilas
Faríngeas, Hipertrofia, anormalidades; Síndrome da Apneia do Sono,
fisiopatologia.
ABSTRACT
Introduction: In children, hearing loss can be a complication of Adenotonsillar
Hypertrophy (ATH) due to upper airway obstruction with a corresponding middle
ear effusion. Nonetheles, it is not clear if ATH can also lead to impairment of the
inner ear.
Objective: to detect and characterize hearing impairment in children with
Adenotonsillar Hypertrophy.
Methods: A case-control study in children with and without Adenotonsillar
Hypertrophy. All subjects underwent tonal audiometry, impedance, transient
otoacoustic emissions and distortion product otoacoustic emissions.
Results: The study involved 32 children with ATH and 37 controls, from 5 to 13
years of age. There were no significant differences between groups regarding
gender (p=0.763), age (p=0.349), weight (p=0,653) and race (0.285). Tonal
audiometry was normal for both groups in both ears, although the ATH showed
slight falls at high frequencies. Transient otoacoustic emissions (TOE) and
distortion product otoacoustic emissions (DPOE) were present in both ears of
the control group. In the ATH group, TOE were present in the right ear of all
children but only in 30% in the left ear; DPOE were present in only 12%, but in
68% of the right ear.
Conclusion: There is an association between Adeno-tonsillar Hypertrophy and
hearing neurosensory impairment, identified in otoacoustic emissions but not in
tonal audiometry.
Keywords: Hearing impairment, etiology; Child; Palatine Tonsils, Hypertrophy,
anomalies; Sleep Apnea Syndromes, fisiopathology
LISTA DE FIGURA
CAPÍTULO III
Figura 1. Exemplo de registros de Autdiometria tonal e emissões
otoacústicas em crianças com hipertrofia adeno-tonsilar ................ 52
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO III
Tabela 1. Dados Gerais dos Grupos Com Hipertrofia Adenotonsilar e
Controle ........................................................................................... 47
Tabela 2. Grau de Hipertrofia Adeno-tonsilar e Adenoideana das crianças
em estudo ........................................................................................ 48
Tabela 3. Comparação da audiometria tonal entre os grupos com hipertrofia
adenotonsilar e controle (Orelha Direita) ......................................... 49
Tabela 4. Comparação da audiometria tonal entre os grupos com hipertrofia
adenotonsilar e controle (Orelha Esquerda) .................................... 50
Tabela 5. Comparação das Emissões Otoacústicas entre os grupos sem e
com hipertrofia adenotonsilar .......................................................... 51
LISTA DE SIGLAS
AT Audiometria tonal
EOA Emissão Otoacústicas
EOAPD Emissão Otoacústicas por Produto de Distorção
EOAT Emissão Otoacústicas Transiente
HAT Hipertrofia Adenotonsilar
HTF Hipertrofia das tonsilas faríngeas
Hz Hertz
PUCRS Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
SAHOS Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono
SPO2 Saturação Periférica de Oxigênio
TF Tonsilas Faríngeas
SUMÁRIO
CAPITULO I ..................................................................................................... 12
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 12
1.1 JUSTIFICATIVA ...................................................................................... 14
1.2 OBJETIVO .............................................................................................. 15
1.3 REFERÊNCIAS ....................................................................................... 16
CAPITULO II .................................................................................................... 17
2 ARTIGO DE REVISÃO ................................................................................. 18
CAPITULO III ................................................................................................... 31
3 ARTIGO ORIGINAL ...................................................................................... 32
ANEXO ............................................................................................................ 57
CAPITULO I
Introdução
12
1 INTRODUÇÃO
A audição é um sentido primordial para a aquisição e desenvolvimento da
fala e da linguagem.1 Em virtude dessa importância que esforços têm sido
direcionados no sentido de prevenir, diagnosticar e tratar precocemente quaisquer
problemas auditivos em crianças que possam acarretar atrasos nesse
desenvolvimento.1
Uma das possíveis causas para as alterações auditivas na infância pode
estar associada a hipertrofia adenotonsilar. A hipertrofia adenotonsilar (HAT) é
frequente na faixa etária pediátrica, secundária a um processo inflamatório local
persistente ou recorrente. Nas crianças, pela disposição mais horizontalizada da
tuba, a HAT pode comprometer o funcionamento adequado da mesma dificultando o
trânsito de líquido e aumentando o acúmulo deste na orelha média.2,3
O mecanismo de transdução do ouvido interno e da transmissão de
impulsos nervosos ao longo do caminho auditivo é altamente dependente do
suprimento de oxigênio. 4
Estudos recentes sugerem que a hipoxemia noturna interferir nos processos
de geração e transmissão de nervo impulsos ao nível do sistema auditivo em
crianças. Nesse sentido, a HAT também se relaciona com apneias ou hiponéias
obstrutivas durante o sono que podem levar a hipoxemia com duração e intensidade
variáveis.5
Um estudo exploratório recente em crianças com apneia obstrutiva
secundário à HAT encontrou alterações auditivas neurossensoriais nessas crianças.
Segundo os autores, esta alteração auditiva poderia ser devida a obstrução de vias
aéreas superiores com consequente acumulo de secreção na orelha média
(efusão); outra possibilidade é que a perda auditiva seja decorrente de danos
secundários à hipóxia na orelha interna especificamente nas células ciliadas
Introdução
13
internas na base da cóclea. Contudo, as análises realizadas não permitem testar
essas hipóteses de maneira independente.
O presente estudo tem como objetivo identificar e caracterizar possíveis
alterações auditivas em crianças portadoras de hipertrofia adenotonsilar.
Justificativa
14
1.1 JUSTIFICATIVA
Considerando-se a hipertrofia adenotonsilar como fator de risco para
alterações auditivas por comprometimento da orelha média, o presente estudo tem
como objetivo identificar se existe a associação da hipertrofia adenotonsilar e
alterações da orelha interna.
Objetivo
15
1.2 OBJETIVO
Identificar e caracterizar possíveis alterações auditivas em crianças
portadoras de Hipertrofia Adenotonsilar.
Referências
16
1.3 REFERÊNCIAS
1. American Academy of Pediatrics JCoIH. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. Oct 2007;120(4):898-921.
2. Ezzat WF, Fawaz S, Abdelrazek Y. To what degree does adenotonsillectomy affect neurocognitive performance in children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome due to adenotonsillar enlargement? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2010;72(4):215-9.
3. Kennedy JD, Blunden S, Hirte C, et al. Reduced neurocognition in children who snore. Pediatr Pulmonol. Apr 2004;37(4):330-7.
4. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis M. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. May 2004;113(5):1451-65.
5. Liu SL, Liu WY, Zhang YM, Jiang SM, Zhang L, Wang XH. [Influence of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in children on hearing problem]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. Sep 2005;40(9):660-3
17
CAPITULO II
Artigo de Revisão
18
2 ARTIGO DE REVISÃO
Exames utilizados para avaliação auditiva da criança.
Artigo de Revisão
19
INTRODUÇÃO
O ser humano possui cinco sentidos que lhe permitem conhecer o
mundo, Todas as crianças nascem, prontas a receber informações através dos
sentidos. Quanto mais informações a criança recebe, melhor poderá
compreender e participar no mudo que a rodeia, Os sentidos são ferramentas
que nos permitem apreender comunicar. 1
A audição é fundamental para a aquisição e desenvolvimento da fala e
linguagem. Sabendo da importância da audição para o desenvolvimento da
linguagem, pensa-se em como prevenir, diagnosticar e tratar precocemente o
problema auditivo. Uma das formas é por meio da triagem auditiva neonatal,
sendo esta rotina, a única estratégia capaz de detectar precocemente perdas
auditivas que irão interferir na qualidade de vida do indivíduo. 2
Estudos recentes realizados por Christine Yoshinaga-Itano e col., da
Universidade do Colorado (EUA), comprovam que a detecção de alterações
auditivas e a intervenção iniciada até os 6 meses de idade garantem à criança
o desenvolvimento da compreensão e da expressão da linguagem, bem como
o seu desenvolvimento social, comparável ao das crianças normais da mesma
faixa etária. O processo de detecção de alterações auditivas deve começar
com a triagem auditiva neonatal, acompanhada do diagnóstico e intervenção
precoces. Os primeiros 6 meses de vida são decisivos para o desenvolvimento
futuro da criança deficiente auditiva.3
Nos EUA, de 1,5 a 6 crianças em cada 1000 nascimentos possuem
deficiência auditiva neurossensorial de grau leve a profundo.3 No Brasil, a
incidência de perda auditiva bilateral significante em neonatos saudáveis é
estimada entre 1 e 3 neonatos em cada 1000 nascimentos, e dentre os
provenientes da Unidade de Terapia Intensiva a prevalência é de cerca de 2 a
4 crianças entre 1000 nascimentos. Dentre as doenças passíveis de triagem ao
nascimento, a deficiência auditiva apresenta uma prevalência mais elevada que
a da fenilcetonúria que é de 1:10.000 do hipotireoidismo que é de 2,5:10.000;
da anemia falciforme que é de 2:10.000 enquanto a surdez é de 30:10.000. No
Artigo de Revisão
20
Brasil, a idade média do diagnóstico varia em torno de três a quatro anos de
idade podendo levar até dois anos para ser concluído.4
O Joint Committee on Infant Hearing recomendou a identificação, o
diagnóstico e o tratamento precoce das deficiências auditivas. Propôs a triagem
auditiva, universal, para todos os neonatos, preferencialmente na alta
hospitalar, sejam eles de alto ou baixo risco e, no máximo, até os três meses
de idade, e que os programas de identificação de deficiências auditivas não
devem encerrar no nascimento, pois, em alguns casos, elas podem surgir mais
tarde.5 Assim, o acompanhamento e a avaliação da audição devem continuar
em outras faixas etárias da criança.5,6
Atualmente, com o desenvolvimento da tecnologia computadorizada, é
possível medir e analisar, em cócleas de indivíduos normais, uma série de
reflexos acústicos em resposta à estimulação auditiva, ou seja, medir as
emissões otoacústicas. Assim, tendo as Emissões Otoacústicas Evocadas
(EOAE) como primeiro método de avaliação, talvez seja possível que grande
parte das deficiências auditivas possam ser detectadas nos recém-nascidos.7
Pesquisas que se estendem do final da década de 80 até o presente
tem se dedicado à compreensão do mecanismo de ototoxidade e da utilização
de drogas que atuariam como otoprotetoras às células ciliadas.7
Até o momento, não está bem esclarecida a fisiopatogenia da surdez
nos recém-nascidos. Existem poucos estudos histológicos na literatura, em
necropsias de RN, que pouco contribuíram no sentido de esclarecer a
etiopatogenia da perda auditiva. Porém, a heterogeneidade das lesões
histológicas observadas aponta para a provável participação de mais de uma
causa. A maior parte das lesões auditivas adquiridas ocorre na cóclea.7 Esta é
parte da orelha interna, um conjunto complexo de cavidades preenchidas por
líquido e por estruturas membranosas no interior da cápsula ótica, que recebe
as terminações dos ramos cocleares e vestibulococlear (VIII par craniano). O
labirinto anterior ou cóclea tem função auditiva, e o labirinto posterior, que
compreende o vestíbulo e os canais semicirculares, promove o equilíbrio
corporal. Alguns autores concluíram que estes antibióticos combinam com
receptores das membranas das células ciliadas do órgão de Corti, da mácula
sacular e da utricular e das cristas do sistema vestibular. A formação de
Artigo de Revisão
21
complexos entre os antibióticos aminoglicosídeos e os polifosfoinosítideos
produz modificações na fisiologia da membrana e na sua permeabilidade,
acabando por afetar a estrutura e função dos cílios, em primeiro lugar, e depois
da própria membrana e, finalmente, por causar destruição das células
receptoras. As ototoxicoses são afecções iatrogênicas provocadas por drogas
medicamentosas que alteram o ouvido interno (labirinto). Essas drogas podem
afetar o sistema coclear ou o sistema vestibular ou ambos, alterando duas
funções importantes do organismo: a audição e o equilíbrio.1
Logo após o nascimento, recém-nascidos não podiam ouvir os sons,
que neonatos com seis a 12 horas do nascimento já apresentavam reações
aos sons de brinquedos como: tremor nas pálpebras, franzir o cenho,
movimentar a cabeça, dar gritos e despertar do sono.1
Em outro estudo foram constatados movimentos respiratórios e
pressão na fontanela em respostas aos testes auditivos. Com o passar dos
anos vários estudos foram realizados e mostraram que recém-nascidos reagem
a vários estímulos sonoros de alta e média intensidade.8
No momento em que existe uma suspeita de perda da audição, ou no
momento em que foi estabelecido o diagnostico, a família entra num mundo
completamente novo de informação e terminologia, Uma compreensão clara e
detalhada da perda da audição, começando pela função do órgão de audição
até aos diferentes tipos de exames diagnósticos, ajudara os pais a construir
uma base para a tomada de futuras decisões e facilitará a adaptação á nova
situações.1
Métodos de avaliação auditiva
Avaliação comportamental:
É uma das técnicas utilizadas para avaliação dos recém-nascidos
(pode ser utilizado em crianças de zero até cinco anos de idade) ou de crianças
que não tem condições de usar o fone. Mesmo apresentando vários tipos de
Artigo de Revisão
22
discordâncias em relação à aplicação da mesma, em certas situações é o único
meio de avaliação do valor real daquilo que o recém-nascido está ouvindo,
naquela determinada intensidade.
O neonato reage a sons por meio de respostas reflexas e automáticas
inatas, tais como o reflexo cócleo palpebral e a reação de sobressalto. Com o
desenvolvimento auditivo a criança passará a apresentar padrões de respostas
cada vez mais maduras. Há respostas esperadas a cada faixa etária do
desenvolvimento auditivo de um recém-nascido e são esses níveis que
seguimos como base para avaliá-lo.1 As respostas comportamentais mais
comuns de serem encontradas são:
Reflexo Cócleo Palpebral (RCP) – Contração do músculo
orbicular do olho que pode ser observado por meio de
movimentação palpebral.
Reação de Sobressalto (Startle) – Reação comportamental
global, que pode aparecer como reação de moro (completa ou
incompleta) ou como estremecimento corporal, com
movimentação súbita de membros.
Atenção ao Som: Repostas indicativas de atenção ao som, como
parada de atividade ou de sucção, abrir a rima palpebral ou
movimentos faciais, como o franzir da testa ou o elevar das
sobrancelhas.2
Perda auditiva bilateral em crianças causa déficits cognitivos nas áreas
centrais que são dependentes da audição e é por isso responsável por atraso
no desenvolvimento da fala, disgramatismo, capacidades reduzidas de
linguagem e desordens psicológicas e mentais de comportamento. Também
pode causar uma redução da habilidade intelectual e da posição sócio
econômica da criança. Audiometria observacional comportamental é um teste
bem conhecido porém com controvérsias bastante discutidas, usado para uma
avaliação minuciosa dos limiares auditivos de crianças até seus 3 anos de
idade. É baseado em estimativas subjetivas do examinador e atualmente tem
Artigo de Revisão
23
sido substituído gradualmente pelo desenvolvimento de testes de rastreamento
baseados em emissões otoacústicas ou potencias acústicos evocados.8
Audiometria Tonal
Este teste permite a medição da audição periférica por meio de fones
com apresentação de tom puro, para a obtenção dos limiares auditivos aéreo e
ósseo, cujos valores em indivíduos otologicamente normais encontra-se por
volta de 20dBNA. Na obtenção dos limiares auditivos por via aérea, o som
percorre as orelhas externas e por meio do sistema tímpano-ossicular, pra só
depois atingir a cóclea. Para avaliar a via óssea utilizamos um estímulo
acústico que atinge a cóclea por vibração do crânio, o qual se comporta de
maneira diferente na apresentação de cada freqüência.9
Audiometria Vocal
Tem como principal objetivo confirmar os limiares tonais encontrados,
exprime a menor intensidade para cada indivíduo consegue identificar 50% das
palavras apresentadas. Durante a realização do teste o individuo deve
permanecer na cabine audiométrica que proporciona condições favoráveis de
escuta. O individuo deve ser previamente informado como será a testagem, o
tipo de palavra que ela vai escutar e como deverá proceder. O teste é realizado
em viva voz em uma intensidade audível para o individuo e o audiologista deve
controlar a intensidade da voz. Não pode haver leitura labial para não interferir
nos resultados do exame, os quais devem coincidir com os encontrados nos
limiares aéreos.9
Impedânciometria
Artigo de Revisão
24
A medida da impedânciometria acústica tem como objetivo avaliar o
funcionamento da orelha média e é de fácil execução, tanto em adultos quanto
em crianças. É rápido, simples, oferece dados importantes no diagnóstico
clinico e faz parte da rotina audiológica. A impedânciometria não é capaz de
medir a quantidade de som que é refletida, porém mede o som que é absorvido
pelo sistema, o qual é denominado admitância ou compliância.9
Emissões Otoacústicas Evocadas
As emissões otoacústicas é um método de avaliação auditiva que
contribuiu substancialmente para a formação de um novo conceito sobre a
função da cóclea, mostrando que esta não é capaz somente de receber
passivamente a energia sonora, mas também de produzir energia acústica.
Este fato está relacionado ao processo de micro-mecânica da cóclea,
sugerindo que nela se encontra um componente mecanicamente ativo,
acoplado à membrana basilar, através do qual ocorre o fenômeno reverso de
transdução da energia sonora. Uma das principais funções das emissões
otoacústicas evocadas é a possibilidade de permitir o estudo dos aspectos
mecânicos da função coclear, de forma não invasiva e objetiva, e que
independe do potencial de ação neural, permitindo, desta maneira, o exame
minucioso do epitélio coclear desde a sua base até o ápice.10
As emissões otoacústicas evocadas por estímulos transientes são
aquelas registradas por meio de estímulos acústicos breves ou cliques,
apresentados a 80 dB NPS. Duas séries de cliques são apresentadas em
grupos de quatro estímulos. Os três primeiros possuem uma polaridade
positiva e o quarto, negativa, mas com uma amplitude três vezes maior que as
dos anteriores. Através da técnica de subtração escalonada, obtêm-se a
eliminação de componentes lineares das respostas, derivadas do meato
acústico externo e da orelha média, restando essencialmente os seus
componentes não lineares, provenientes da cóclea. As respostas possuem um
espectro de frequências que abrange frequências de 500 a 6.000 Hz e as
Artigo de Revisão
25
latências encontram-se entre 2,5 e 20 ms. A comparação da replicação de dois
registros de respostas computadas e convertidas em porcentagem fornece o
índice de reprodutibilidade do teste.10
Já as emissões otoacústicas por produto de distorção acontecem
quando a estimulação é feita com apresentação simultânea de dois tons puros
de frequências diferentes (F1 e F2). A resposta é caracterizada pela ocorrência
de um terceiro tom, cuja frequência é um produto de distorção pela combinação
das frequências de estímulo (tipicamente 2F1 – F2, sendo que F1/F2 é
aproximadamente 1.2). Geralmente estão ausentes nas perdas
neurossensoriais que excedam a 55 – 65 dB. Devido à variabilidade nos
parâmetros de evocação do estímulo, a significância diagnóstica do
comportamento das emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção
ainda não está clara.11,12,13
As emissões otoacústicas refletem, preferencialmente, o status
funcional da cóclea. Entretanto, a passagem da informação sonora, tanto em
sua direção aferente como na eferente, depende de condições que vão como
ressaltou desde as propriedades do grau de vedação da oliva no meato
acústico externo, do meato propriamente dito, das condições da orelha média,
até das alterações que ocorrem com o desenvolvimento nos segmentos da
orelha externa, média e interna.11, 14
Os autores citaram (Vohr, White, Maxon e Johnson 1997) que o
número de emissões coletadas, o nível do estímulo, a reprodutibilidade, a
instabilidade de sonda, o estado do paciente, as secreções no meato acústico
externo e o tempo do teste são fatores que podem interferir no exame. São
vários os fatores que podem regular o registro final das emissões otoacústicas
evocadas e, portanto, a presença de emissão otoacústica evocada é
extremamente significativa, mas sua ausência passa a ser significativa quando
houver timpanometria normal e reflexo estapediano.15
Artigo de Revisão
26
Potencial evocado de tronco cerebral
O PEATE analisa a atividade cerebral elétrica em resposta ao estimulo
sonoro. Ao contrario da EOA, é capaz de avaliar a via auditiva neural.
O BERA é um exame de última geração utilizado para avaliar a audição
quando testes rotineiros não nos dão as informações necessárias. Trata-se de
um registro da atividade elétrica da via auditiva até o sistema nervoso
central.12,13
Também conhecido como “Audiometria de Tronco Cerebral”, analisa a
integridade da via que o estímulo auditivo percorre deste o labirinto e nervo
auditivo até o tronco encefálico, região esta, responsável pela integração das
informações para o cérebro.
Indicamos o BERA nos casos de zumbido, em algumas labirintopatias
e nas deficiências auditivas em que a audiometria apresenta limitações
diagnósticas.
Se na audiometria dependemos das respostas do paciente, neste
exame o paciente não precisa responder nada. O estímulo sonoro, click, é
apresentado através de fones. Eletrodos alocados em pontos da cabeça e
conectados ao equipamento transferem as informações obtidas para um
programa de computador que possibilitará o estudo dos traçados.
Um resultado normal no BERA indica que o sistema auditivo até o
tronco cerebral está íntegro. A ausência de reações ou a presença de
anomalias na conformação do traçado configuram alterações que podem definir
o local do problema e a sua extensão, possibilitando um diagnóstico mais
preciso.
O teste é rápido, seguro e não emite radiações. Não machuca, não
depende da atenção e o preparo para o exame é simples. As respostas são
extremamente delicadas e, por isso, requerem que o paciente esteja deitado.
Em crianças menores recomendamos sedação com indução anestésica
inalatória em regime hospitalar. O despertar ocorre logo após o exame, que
dura cerca de 40 minutos.
Artigo de Revisão
27
Intervenção
A forma de intervenção dependerá da faixa etária e capacidade
intelectual de cada criança para avaliar sua audição.
Todos os exames citados acima têm funções especificar para dementar
o que realmente esta acontecendo com a audição da criança. A abordagem da
avaliação na criança é multidisciplinar que são eles otorrinolaringologista,
pediatras, neurologistas, fonoaudiólogos, pedagogos, psicólogos, e assistentes
sociais. Apos realizarmos uma avaliação completa para verificar o que
realmente esta trazendo danos no seu desenvolvimento que muitas vezes não
é o que parece, pode ser problema visual, que faz com que a criança fica
extremamente desatento.
A forma de investigação vai depender daquilo que o médico quer
verificar, e o tipo de exame vai depender da faixa etária da criança e o
resultado esta diretamente relacionado a capacitada do profissional verificar as
respostas dadas para não ter um resultado falso negativo. Pois quanto menor a
criança maior o risco disto acontecer é muito importante ter uma avaliadora
com conhecimento daquilo que pode aparecer até mesmo para sugerir ao
médico qual é próximo passo a seguir.
Caso a criança tenha alguma alteração auditiva é importante ter um
acompanhamento da equipe multidisciplinar e da família que terá um papel
importante no sucesso do tratamento deste. Muitas vezes estas crianças
podem não ter condições de desenvolver fala e linguagem e que os mesmos
vão precisar de estimulação por meio de fonoterapia.
O tratamento fonoterápico é fundamental para o desenvolvimento da
linguagem. Estes pacientes deveram ter acompanhamento pelo médico
otorrinolaringologista principalmente pra verificação de cerúmen ou alguma
alteração de vias aéreas superiores para que não traga algum transtorno no
tratamento fototerápico, alguma alteração destas são responsáveis pela queda
auditiva de 20 a 30dB nos limiares auditivos.
Os pacientes que apresentarem perdas auditivas leves são
necessários o uso de amplificador sonoro mesmo com uma perda auditiva
Artigo de Revisão
28
pequena é importante na faixa etária que se apresentam não ocorrer nenhuma
perda de informação e que para o mesmo não traga atraso no seu
desenvolvimento compara com a crianças normo ouvintes.
Não podemos de deixar de ressaltar que os que apresentam perda
auditiva profunda tem se beneficiar com implante coclear que atualmente esta
se tornando mais viável e trará grandes benefícios no desenvolvimentos destas
crianças que como já disse anteriormente deve ser acompanhadas pelo médico
otorrinolaringologista a fim de evitar acúmulo de cerúmen que compromete o
funcionamento adequado do aparelho de amplificação sonora. As crianças
submetidas a implante coclear necessitam de um acompanhamento mais
prolongado que as que não apresentam este grau de perda da audição, pois
apresentam maior latência nas respostas. Implante coclear nada mais é que
um aparelho eletrônico implantável cirurgicamente na cóclea que oferece um
estimula direto no nervo auditivo.
Artigo de Revisão
29
REFERÊNCIAS
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Artigo de Revisão
30
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31
CAPITULO III
Artigo Original
32
3 ARTIGO ORIGINAL
Hipoacusia sensório-neural em crianças com hipertrofia
adenotonsilar.
Artigo Original
33
RESUMO
Introdução: Em crianças, a perda auditiva pode ser uma das complicações da
Hipertrofia Adenotonsilar (HAT) devido à obstrução de vias aéreas superiores
com consequente acúmulo de secreção na orelha média (efusão). Contudo,
desconhecemos se a HAT também compromete a orelha interna.
Objetivos: Identificar e caracterizar possíveis alterações auditivas em crianças
portadoras de Hipertrofia Adenotonsilar.
Métodos: Trata-se de um estudo caso-controle no qual foram recrutadas
crianças com hipertrofia adenotonsilar e seus respectivos controles. Todos os
sujeitos realizaram exames de audiometria tonal, impedanciometria, emissões
otoacústicas transientes e emissões otoacústicas por produto de distorção.
Resultados: Participaram do estudo 32 crianças com HAT e 37 controles com
idades entre cinco e 13 anos, de ambos os sexos. Não houve diferenças
significativas entre os grupos em relação a gênero (p=0,763), idade (p=0,349),
peso (p=0,653) e raça (p=0,285). Em relação à audiometria tonal, o grupo HAT
não apresentou diferença entre o grupo controle em ambas as orelhas, porém,
o grupo com HAT apresentava discretas quedas nas altas frequências. As
emissões otoacústicas transientes (EOAT) e por produto de distorção (EOAPD)
estavam presentes em ambas as orelhas em todas as crianças do grupo
controle. No grupo HAT, as EOAT estavam presentes na orelha direita de todas
as crianças, mas apenas em 30% na orelha esquerda; as EOAPD estavam
presentes na orelha direita de apenas 12% das crianças, mas em 68% delas na
orelha esquerda.
Conclusões: Há uma associação entre hipertrofia adenotonsilar e alterações
sensório-neurais da audição, identificadas nas emissões otoacústicas, mas não
na audiometria tonal.
Artigo Original
34
ABSTRACT
Introduction: In children, hearing loss can be a complication of Adenotonsillar
Hypertrophy (ATH) due to upper airway obstruction with a corresponding middle
ear effusion. Nonetheles, it is not clear if ATH can also lead to impairment of the
inner ear.
Objective: to detect and characterize hearing impairment in children with
Adenotonsillar Hypertrophy.
Methods: A case-control study in children with and without Adenotonsillar
Hypertrophy. All subjects underwent tonal audiometry, impedance, transient
otoacoustic emissions and distortion product otoacoustic emissions.
Results: The study involved 32 children with ATH and 37 controls, from 5 to 13
years of age. There were no significant differences between groups regarding
gender (p=0.763), age (p=0.349), weight (p=0,653) and race (0.285). Tonal
audiometry was normal for both groups in both ears, although the ATH showed
slight falls at high frequencies. Transient otoacoustic emissions (TOE) and
distortion product otoacoustic emissions (DPOE) were present in both ears of
the control group. In the ATH group, TOE were present in the right ear of all
children but only in 30% in the left ear; DPOE were present in only 12%, but in
68% of the right ear.
Conclusion: There is an association between Adeno-tonsillar Hypertrophy and
hearing neurosensory impairment, identified in otoacoustic emissions but not in
tonal audiometry.
Artigo Original
35
INTRODUÇÃO
A hipertrofia adenotonsilar (HAT) é frequente na faixa etária pediátrica,
secundária a um processo inflamatório local persistente, seja por processos
alérgico, seja por infecções de repetição envolvendo a orofaringe.1, 2 Esses
processos provocam a ativação da imunidade celular e humoral, levando à
hipertrofia dos tecidos linfoides.2 Essa hipertrofia, quando relevante, provoca
aumento da resistência à passagem do ar nas vias aéreas superiores, o que
produz manifestações como respiração oral de suplência, alterações no
desenvolvimento craniofacial, síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS),
alterações posturais, deglutição atípica e má alimentação, entre outras.3 A
HAT, quando associada às apneias obstrutivas durante o sono e à hipoxemia
decorrente, pode produzir alterações importantes, particularmente no
metabolismo,4 no crescimento somático5, 6 e nos sistemas neurológico e
cardiovascular.7 Alterações neurossensoriais, neurocognitivas8 e
comportamentais já foram descritas em vários estudos com crianças
portadoras de HAT e que tinham síndrome da apneia obstrutiva.9,10
Recentemente, um estudo demonstrou alterações auditivas
neurossensoriais em crianças com hipertrofia adenotonsilar e síndrome da
apneia obstrutiva.11 Porém, os autores não deixaram claro quais desses
pacientes eram portadores de efusão na orelha média. Sem essa informação,
não é possível identificar se a hipoacusia é neurossensorial ou condutiva e,
portanto, não é possível explorar se há uma associação entre HAT e alterações
do funcionamento coclear sem participação da orelha média.12
Artigo Original
36
Considerando que a hipertrofia adenotonsilar pode contribuir com
alterações da orelha média (efusão), favorecendo assim perda auditiva,
decidimos investigar se a HAT também está associada com alterações da
orelha interna. Assim, o presente trabalho tem como objetivo detectar e
caracterizar as possíveis alterações auditivas em crianças portadoras de HAT
que não tenham comprometimento ativo da orelha média.
Artigo Original
37
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de casos e controles, onde foram incluídas
crianças com idades entre cinco e 13 anos de idade, de ambos os sexos,
avaliadas no ambulatório de otorrinolaringologia do Hospital São Lucas da
PUCRS, no período de janeiro de 2010 a agosto de 2012. O grupo controle foi
recrutado, no mesmo ambulatório, entre sujeitos que consultavam por
alterações de fala e de linguagem e não tinham HAT (grau 0 na classificação
de Brodsky).13 Foram excluídos do estudo crianças com suspeita ou com
diagnóstico estabelecido de doenças associadas a problemas auditivos, sejam
elas de origem genética, infecciosa, hemato-oncológica, metabólica ou
medicamentosa.
Diagnóstico de Hipertrofia Adenotonsilar
Um médico otorrinolaringologista avaliou o tamanho das tonsilas
palatinas, que foram classificadas, conforme a escala de Brodsky, em quatro
diferentes graus, dependendo da magnitude da obstrução nasorofaringe.
Brevemente, as tonsilas palatinas são consideradas de grau 0, quando
situadas dentro da loja tonsilar, mas não são perceptíveis na oroscopia; grau 1,
quando as tonsilas palatinas encontram-se dentro da loja tonsilar, atrás dos
pilares anterior e posterior, e há uma obstrução da luz da orofaringe ≤ 25%;
grau 2, quando as tonsilas encontram-se junto ao limite dos pilares anterior e
posterior, provocando uma obstrução>25-50%; grau 3, quando as tonsilas
ultrapassam os pilares, em direção à linha média, e a obstrução é >50-75% da
Artigo Original
38
luz da orofaringe; grau 4, quando as tonsilas provocam uma obstrução>75%,
atingindo a linha média.13
Para identificar a presença de hipertrofia adenoideana, todas as
crianças realizaram Raio-X simples de cavum. Aqueles com hipertrofia do
cavum no Raio-X simples realizaram vídeo-naso-fibro-endoscopia, para avaliar
o tamanho e a amplitude das adenoides, permitindo estimar o grau de
obstrução da luz. Similar à hipertrofia tonsilar, classificou-se em 4 graus,
dependendo do grau de obstrução da luz da via aérea: grau 1, para obstrução
de até 25%; grau 2, >25-50%; grau 3, >50-75%; grau 4, >75%.13
A vídeo-naso-fibro-endoscopia foi realizada após utilização de
vasoconstritor tópico nasal (cloridrato de nafazolina) e spray anestésico
(neotutocaína a 5%). Foi utilizado um endoscópio flexível Machida® de 3.2mm
de diámetro, câmera de vídeo Toshiba®, vídeo cassete (Sony®), monitor de
vídeo, fonte de luz (Storz®) e sistema para captação de imagem ("Laudo &
Imagem").
Avaliação Audiológica
Todos os sujeitos foram, primeiramente, avaliados por um médico
otorrinolaringologista, para verificar a presença de corpo estranho ou de
qualquer alteração no meato acústico externo que pudesse interferir com os
resultados das avaliações do estudo.14 Os pacientes foram logo submetidos
aos seguintes exames audiológicos: audiometria tonal (alterado se >20dB),
impedanciometria (aceitável se timpanometria é de tipo A), otoemissões
transiente (alterada se>25dB) e por produto de distorção (alterada se
Artigo Original
39
>55/65dB).15, 16 Uma única examinadora, devidamente treinada, conduziu os
exames audiológicos.
Para o exame audiométrico, foi utilizada uma cabine acústica com
tratamento antirreverberação, composta de material de espuma, com medidas
da cabine de 2,00 metros de largura por 2,00 metros de comprimento e 1,80
metros de altura, instalada em uma sala tratada acusticamente, audiômetro
modelo 227 DA28 Interacoustic, devidamente calibrado, de acordo com os
padrões da Portaria 19/98 do Ministério da Saúde.17
A avaliação da impedanciometria da orelha média foi realizada por
meio do equipamento Interacustc AZ27. Os limiares auditivos foram
mensurados nas frequências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000,
8000Hz para via aérea, e, para via óssea, foram avaliados os limiares
500,1000, 2000, 3000 e 4000 Hz. Para avaliarmos as otoemissões, utilizamos
um equipamento da marca AuDX® I Bio-logic (Natus Medical Incorporated,
USA).18, 19 Os limiares incluídos na avaliação das emissões otoacústicas
transientes foram: 500, 1000, 2000, 4000 Hz; na avaliação das emissões
otoacústicas do produto de distorção, os limiares incluídos foram: 1300, 3300,
4800, 6300 Hz.
Análise Estatística
A avaliação da simetria das variáveis foi realizada por meio do teste de
Kolmogorov-Smirnov. Todas as variáveis apresentaram distribuição simétrica.
Artigo Original
40
As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão,
enquanto as categóricas foram expressas como frequência absoluta e relativa.
A comparação entre os grupos de crianças sem hipertrofia e o grupo
controle foi realizada por meio t de Student para variáveis contínuas, já para as
variáveis categóricas, foi utilizado o Qui-quadrado de Pearson. O nível de
significância estatística considerado foi de 5%.
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Os responsáveis
pelas crianças leram e assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido, e as crianças também consentiram sua participação no estudo.
Artigo Original
41
RESULTADOS
Foram estudadas 32 crianças com HAT e 37 controles. Não houve
diferença entre os grupos quanto às variáveis idade, sexo, altura, peso e sexo.
A média de idade de ambos os grupos foi de oito anos, e a maioria era do sexo
feminino. As características das crianças estudadas aparecem na tabela 1. No
grupo com HTA, independentemente do sexo, o grau de obstrução
predominante foi o grau III; 22 (68%) crianças tinham hipertrofia adeno-tonsilar,
e 29 (90%) tinham hipertrofia adenoideana (Tabela 2).
O grupo controle era composto por pacientes com problemas de
linguagem, motricidade e voz. Todas as crianças incluídas no estudo
apresentavam curvas timpanométricas do tipo A (Jerger), e os reflexos
acústicos no exame de impedanciometria estavam presentes. Em relação à
audiometria tonal, os indivíduos do grupo HAT não apresentaram valores
significativamente diferentes do grupo controle em ambas as orelhas; ambos os
grupos tiveram resultados normais (Tabelas 3 e 4). Já no exame de emissões
otoacústicas, observamos diferenças significativas entre ambos os grupos. As
emissões otoacústicas transientes e por produto de distorção estavam
presentes em todas as crianças do grupo controle, em ambas as orelhas. No
grupo HAT, as emissões otoacústicas transientes estavam presentes em
apenas 4 (13%) sujeitos, e as do produto de distorção em 22 (68%). (Tabela 4).
Artigo Original
42
DISCUSSÃO
No presente estudo, as crianças com diagnóstico de hipertrofia
adenotonsilar apresentaram dano neuro-sensorial na audição, evidenciado nos
resultados das emissões otoacústicas transientes e de produto de distorção.
Frequentemente, estudos epidemiológicos que avaliam perda auditiva
em crianças e adolescentes não discriminam se a mesma se origina de
alterações na orelha média ou interna.20 Contudo, problemas na orelha média,
com ou sem participação da orelha interna, são causa comum de alterações
auditivas, e a abordagem terapêutica difere se o comprometimento for
unicamente da orelha média ou não.21 Visando identificar apenas as alterações
auditivas da orelha interna, incluímos unicamente sujeitos com curva
timpanométrica do tipo A (Jerger), excluindo assim aqueles com problemas da
orelha média.14 Além disso, junto com a audiometria, também decidimos
estudar as otoemissões, visto que elas avaliam funcionamento coclear,
particularmente nas altas frequências.
A ausência de otoemissões no grupo com HAT, então, reflete alteração
nas frequências agudas neles (queda em rampa), indicando que a lesão
primária está localizada na base da cóclea.16 Diversas causas podem levar à
queda em altas frequências; entre as mais comuns, encontram-se o
envelhecimento, doenças metabólicas como o diabetes, exposição a ruído
ambiental, prematuridade, infecções do sistema nervoso central, toxicidade por
drogas e hipóxia.18 Visto que a queda em rampa está acima da frequência
normal da fala, um problema adicional dessa queda é a baixa percepção da
situação em boa parte dos pacientes, principalmente crianças.22 A falta de
Artigo Original
43
percepção de sons agudos pode comprometer a fala e a escrita, devido à
perda de fonemas específicos dessa faixa de frequência (sons fricativos).23, 24
Isso é particularmente relevante em crianças pré-escolares e escolares, por
estarem em processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem,
fundamental para o aprendizado. Assim, as crianças com alterações auditivas
são de alto risco para atraso escolar e, quanto mais tempo sem correção da
alteração auditiva, maior poderá ser esse atraso.23
Ainda que os limiares da audiometria se encontrassem dentro dos
padrões da normalidade em ambos os grupos, houve quatro sujeitos do grupo
com HAT que apresentaram quedas discretas em altas frequências (entre 4000
e 8000 Hz), comparadas com as demais frequências (figura 1). As otoemissões
acústicas também estavam ausentes nessas crianças, tanto as transientes
quanto as do produto de distorção. As quedas em alta frequência podem ser
identificadas, primeiramente, nas otoemissões acústicas e, posteriormente, na
audiometria, portanto, quando detectadas na audiometria, devem ser
consideradas um sinal de alerta para perda auditiva.25, 26 Apesar de serem
muito eficazes na identificação precoce de alterações não percebidas na
audiometria, como os nossos resultados mostram, as otoemissões acústicas
não são realizadas rotineiramente como protocolo de avaliação auditiva em
crianças. A figura 1 apresenta os resultados da audiometría e das otoemissões
acústicas de uma das crianças com HAT; na figura (1 A), pode-se apreciar que,
apesar de apresentar quedas na audiometria, essas não ultrapassam o 20dB;
logo, o teste é considerado normal. Nas otoemissões acústicas (1b), a criança
também apresenta quedas, mas com valores considerados anormais para o
teste, refletindo dano neurossensorial.27
Artigo Original
44
No nosso estudo, as alterações auditivas encontradas nas crianças
com HAT foram fundamentalmente unilaterais. Excetuando-se os casos de
lesão traumática seletiva, não há consenso sobre o que provoca alteração
unilateral da audição. Contudo, o estudo populacional baseado no NHANES-III
(Third National Health and Nutrition Examination Survey) sobre a prevalência
de perda auditiva em crianças e adolescentes nos Estados Unidos de América
também encontrou um predomínio de perda unilateral, que foi consistente com
o levantamento feito no NHANES II, dez anos antes, no qual a perda em rampa
foi predominantemente unilateral.28 É possível que ambas as cócleas,
independentemente da integração neural única, tenham graus diferentes de
sensibilidade para exposição a fatores de risco relacionados com perda
auditiva.29, 30 No nosso estudo, a queda em rampa foi significativa na orelha
direita.
Acreditamos que a queda em rampa nas crianças com HAT seja uma
consequência indireta da HAT. A HAT, frequentemente, pode estar associada a
eventos obstrutivos durante o sono e a graus variáveis de hipoxemia
decorrente da obstrução (síndrome de apnéia obstrutiva do sono – SAOS).(31)
A queda auditiva encontrada nas crianças com HAT poderia ser atribuída a
uma lesão da cóclea secundária a eventos hipoxêmicos recorrentes.32 Na
literatura, encontramos apenas dois estudos que identificaram uma associação
entre perda auditiva e a presença de SAOS.11, 33 Liu e colaboradores
estudaram 143 crianças com SAOS e HAT e observaram perdas auditivas
pequenas; contudo, eles não estudaram o funcionamento coclear.11 Já no
estudo de Xu e colaboradores, foram feitas medidas do funcionamento do
tronco cerebral (potencial evocado de tronco auditivo cerebral) e otoemissão
Artigo Original
45
acústica por produto de distorção e impedanciometria em crianças com SAOS
e HAT, comparadas com controles normais. Comparado com os controles, o
grupo com SAOS e HAT apresentou alterações significativas na otoemissão
por produto de distorção nas frequências de 6 e 8Hz, sugerindo que a alteração
coclear é precoce e que pode ser usada como um marcador de dano
neurológico.33 Esses resultados guardam algumas semelhanças com os do
nosso estudo quanto à queda em rampa e o tipo de curva timpanométrica
incluída na análise. Porém, diferente do trabalho do Xu e colaboradores,33 não
realizamos potencial evocado de tronco auditivo cerebral e sim audiometria
tonal e emissões otoacústicas transientes. A audiometria tonal fornece limiares
auditivos, e as emissões otoacústicas transientes permitem uma varredura
mais específica do funcionamento coclear, levando a uma identificação mais
acurada de problemas da orelha interna.27, 34, 35 A principal limitação do nosso
estudo é não contarmos com avaliação do sono (polisonografia noturna) das
crianças participantes, com a qual teríamos a possibilidade de constatar a
presença de eventos obstrutivos com desaturações.36, 37 Essa limitação não
nos permite afirmar que a síndrome da apneia obstrutiva com hipóxia tecidual
seja um mecanismo pelo qual a lesão coclear aconteceu no nosso grupo de
crianças e adolescentes com HAT. Entretanto, a associação entre HAT e a
síndrome da apneia obstrutiva do sono é suficientemente forte para que essa
hipótese seja considerada como plausível para explicar os achados do estudo.
Artigo Original
46
CONCLUSÃO
No presente estudo, as crianças com hipertrofia adenotonsilar
demonstraram alterações neurossensoriais na audição, quando comparadas
com crianças sem hipertrofia adenotonsilar. Isso sugere que crianças com
hipertrofia adenotonsilar são também um grupo de risco para alterações
auditivas, incluindo perda auditiva. A partir dos achados do presente estudo,
acreditamos firmemente que a avaliação audiológica precoce completa
(audiometria e otoemissões) em crianças com HAT é fundamental para
identificar precocemente alterações auditivas. Isso permitirá a tomada de
condutas que evitem a progressão do dano e que permitam a correção de
problemas já existentes, plausíveis de melhora.
Artigo Original
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Tabela 1. Dados Gerais dos Grupos Com Hipertrofia Adenotonsilar e Controle
Controle Hipertrofia p
Sexo (masculino), n (%) 22 (60) 19,00 (59) 1,000
Idade (anos), média desvio padrão 8,22 2,64 8,00 2,47 0,349
IMC (m/kg2),média desvio padrão 17,24 3,76 17,65 3,78 0,653
Raça ( branca), n (%) 34 (92) 26,00 (81) 0,285
Artigo Original
48
Tabela 2. Grau de Hipertrofia Adeno-tonsilar e Adenoideana das crianças em
estudo
Grau de
Obstrução*
Hipertrofia
Adeno-tonsilar HipertrofiaAdenoidiana
Masculino
n (%)
Femenino
n (%)
Masculino
n (%)
Feminino
n (%)
Grau 1 0 0 0 0
Grau 2 4 (12,4%) 2 (6,2%) 0 0
Grau 3 10 (31,2%) 11 (34,4%) 16 (50%) 13 (90%)
Grau 4 3 (9,3% 2 (6,2% 2 (6,2%) 1 (3,1%)
Segundo Brodski, Grau 1: obstrução da luz da orofaringe ≤ 25%; grau
2: obstrução >25-50%; grau 3: obstrução >50-75%; Grau 4: obstrução
>75%. 13
Artigo Original
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Tabela 3. Comparação da audiometria tonal entre os grupos com hipertrofia
adenotonsilar e controle (Orelha Direita)
Frequências (Hz) Sem HAT Com HAT p
250 12,43 ± 2,79 15,00 ± 3,59 0,001*
500 11,89 ± 2,97 12,34 ± 3,80 0,582
1000 9,59 ± 1,81 10,47 ± 2,65 0,111
2000 10,00 ± 1,66 10,00 ± 3,13 0,193
3000 13,51 ± 3,50 15,00 ± 2,54 0,046*
4000 11,76 ± 2,93 12,66 ± 3,80 0,352
6000 11,62 ± 3,73 12,81 ± 5,67 0,301
8000 13,24± 3,57 15,94 ± 4,99 0,011*
Valores expressos em média ± desvio padrão; * valor de p<0,005
Artigo Original
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Tabela 4. Comparação da audiometria tonal entre os grupos com hipertrofia
adenotonsilar e controle (Orelha Esquerda)
Frequências (Hz) Sem HAT Com HAT p
250 13,24 ± 2,69 13,91 ± 3,29 0,361
500 12,30 ± 2,52 12,19 ± 2,82 0,865
1000 9,45 ± 2,29 10,16 ± 2,00 0,187
2000 9,73 ± 2,02 10,78 ± 3,13 0,098
3000 13,78 ± 3,61 14,53 ± 2,65 0,337
4000 12,43 ± 4,01 13,13 ± 3,04 0,269
6000 10,54 ± 2,83 11,72 ± 4,85 0,121
8000 12,97 ± 2,99 13,59 ± 4,06 0,639
Valores expressos em média ± desvio padrão; * valor de p<0,005
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Tabela 5. Comparação das Emissões Otoacústicas entre os grupos sem e
com hipertrofia adenotonsilar
Sem HAT
N=37
Com HAT
N=32
p
Orelha direita
EOAT presente, n (%) 37 (100) 4 (12) <0,001*
EOAPD presente, n(%) 37 (100) 32 (100) 0,357
Orelha esquerda
EOAT presente, n (%) 37 (100) 10 (31) <0,001*
EOAPD presente, n(%) 37 (100) 22 (68) <0,001*
EOAT: Emissão otoacústica Transiente; EOAPD: Emissão otoacústica por Produto de
Distorção. * valor de p<0,005
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Pontos de Queda em rampa
Figura 1. Exemplo de registros de Autdiometria tonal e emissões otoacústicas em
crianças com hipertrofia adeno-tonsilar. a) Audiometria tonal normal de criança com HAT,
mas que apresenta queda em rampa nas frequências 3000 e 4000 Hz; b) Emissões
otoacústicas transientes, onde o mesmo sujeito apresenta quedas nas frequências 3000, 6000
e 8000 Hz, com o que reprova o teste.
Artigo Original
53
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56
ANEXO
Anexo
57
ANEXO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Alterações auditivas em crianças com hipóxia noturna e hipertrofia
adenotonsilar
Descrição do estudo e objetivos: Está sendo realizado no Ambulatório de
Otorrinolaringologia do Hospital São Lucas da Pucrs um estudo para avaliar possíveis
alterações auditivas em crianças com hipertrofia adenotonsilar.
Procedimentos: A avaliação da audição será realizada por meio de Audiometria
Tonal e Vocal, o qual é um exame não invasivo, em que a criança avisa o quanto
escuta sons e palavras. O exame é realizado em uma cabine acústica com a
companhia dos pais ou responsável. O exame não oferece prejuízos para o paciente.
Benefícios e riscos: Se o(a) senhor(a) autorizar a participação de seu filho (ou
tutelado) neste estudo, o mesmo será submetido a exames auditivos não invasivos e
que não devem trazer desconforto. O resultado será comunicado na hora e caso
esteja alterado, será encaminhado para um médico otorrinolaringologista para
confirmação dos limiares auditivos. A principal vantagem para seu filho é a de que
será possível identificar alterações auditivas, permitindo a intervenção precoce. Se
caso o senhor(a) não autorize a participação, seu(sua) filho(a) não terá nenhum
prejuízo.
Assentimento da criança (crianças que já têm idade para compreender os
procedimentos que serão feitos): Declaro que me foi explicado os procedimentos que
serão realizados, esclareceram minhas dúvidas e poderei solicitar novas informações
assim que desejar. Estou disposto a participar dos exames, assim como da pesquisa
que me foi apresentada e não estou sendo forçado a participar dela.
Eu_______________________________________________________
responsável pela criança
_________________________________________________, fui informado(a) dos
objetivos e sua justificativa de forma detalhada e precisa. Recebi informações
específicas e detalhadas sobre o procedimento no qual meu filho e tutelado está
envolvido, e os desconfortos e riscos possíveis, tanto quanto sobre os benefícios
esperados. Todas as minhas dúvidas foram respondidas com clareza e sei que
poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento, contatando a
pesquisadora responsável para esclarecimento de eventuais dúvidas, estando a
mesma à disposição para esclarecimento pelo telefone (51)99973153 – pesquisadora
Amália Jornada, orientador Dr. Marcus Jones, telefone (51) 33203000, ramal 2122 e
CEP (Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS), Telefone 33203345 (contatar Vinícius
F). A Fga Amália Moura Jornada certificou-me de que todos os dados desta pesquisa
referentes ao meu filho(a) serão confidenciais, bem como o seu tratamento não será
Anexo
58
modificado em razão desta pesquisa e terei a liberdade de retirar meu consentimento
de participação, face a estas informações.
Declaro, portanto, que as informações acima me foram transmitidas e autorizo a
inclusão de meu filho ou tutelado na pesquisa realizada pela Fga. Amalia Moura
Jornada.
Nome do paciente:______________________________________________
Nome do responsável: ___________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável:
________________________________________
Assinatura da pesquisadora: ________________________________________
Porto Alegre: ___/___/___
