Histerectomia Abdominal

Histerectomia AbdominalCarlos Franco (MR2)

História das Histerectomias

Primeiras referências: Século V a.C. - via vaginal - prolapso uterino Século XVI: histerectomias realizadas pela europa Em 1813 o alemão Langenbeck realizou com sucesso a primeira

histerectomia vaginal Em 1825 o alemão Langenbeck realizou histerectomia abdominal Via abdominal muito associada a hemorragia fatal Século XIX o inglês Manchester liga artérias uterinas Final do século XIX mortalidade 5,9% Aperfeiçoamento: 1 a 2 mortes para cada 1.000 mulheres operadas

Fonte: Te Linde, Cirurgia Ginecológica 10ª edição

Incidência das Histerectomias 500 mil mulheres por ano nos EUA 1/3 da população com 65 anos de idade 5 bilhões de gastos aos cofres públicos

Fonte: Te Linde, Cirurgia Ginecológica 10ª ediçãoImagem: Overview of hysterectomy., Overview of treatment of uterine leiomyomas. UpToDate 2014

Incidência das Histerectomias Variação de taxas de um local para outro: treinamento dos cirurgiões? Queda na incidência após surgimento de novos tratamentos Tendência a procedimentos menos invasivos, queda no número de

histerectomias

Fonte: Te Linde, Cirurgia Ginecológica 10ª edição, dados ano ??

Histerectomias no Brasil

Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (Ano 2016)

Indicações de Histerectomia

Doenças Benignas Doenças Malignas1. Sangramento uterino anormal 1. Neoplasia intraepitelial cervical2. Leiomioma 2. Câncer cervical invasivo3. Adenomiose 3. Hiperplasia endometrial atípica4. Endometriose 4. Câncer endometrial5. Prolapso de órgão pélvico 5. Câncer de ovário6. Doença Inflamatória da pelve 6. Câncer das tubas uterinas7. Dor pélvica crônica 7. Tumores trofoblásticos

gestacionais8. Condições associadas a gestação



Overview of hysterectomy. UpToDate 2014


Fonte: Sória, Helena Lúcia Zydan, et al. "Hysterectomy and benign gynecological diseases: what has been performed in Medical Residency in Brazil?." Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 29.2 (2007): 67-73.

Histerectomia em Mulheres com Leiomiomas

Hemorragia importante sem resposta a tratamentos medicamentosos ou menos invasivos

Mulheres após a idade fértil com múltiplos miomas e sintomatologia Mulheres após idade fértil com risco de outras doenças: Endometriose,

adenomiose, hiperplasia endometrial, câncer de ovário ou uterino. Suspeita de leiomiosarcoma

Fonte: Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids) - UpToDate

Histerectomia em Mulheres com Endometriose

Pacientes com dor severa, recorrente, não responsiva a outros tratamentos

Associada a salpingo-ooforectomia bilateral é uma terapia eficaz e definitiva para sintomáticas que não querem manter a função reprodutiva

Pode ser abdominal, vaginal e laparoscopica, com tendência a ser abdominal devido a aderências

10% de recorrência de sintomas e 3,5% de cirurgia adicional Riscos → hipoestrogenismo precoce, osteporose e queda da libido

Fonte: Ginecologia de Williams, 1ª edição

Escolha do Tipo de Abordagem:

Tamanho(<12sem ou 300cm3)?

Possibilidade de redução do tamanho (mocelamento ou GnRH)?

Patologia extrauterina concomitante?

Aderências?

Fácil acesso aos vasos uterinos laparoscopicamente?

Fonte: DeLancey, John OL, and Bethany D. Skinner. "Selecting the route for hysterectomy: A structured approach." (2013).

Escolha do Tipo de Abordagem:Abdominal / Vaginal / Laparoscópica

HVT X HAT• Menor tempo de internação• Retorno rápido às atividades diárias

• Menos episódios febris ou infecção inespecífica

HVT X VLC• Menor tempo de cirurgia• Demais desfechos são similares

VLC X HAT• Retorno rápido às atividades diárias

• Menor tempo de internação• Menor perda sanguínea no intraoperatório

• Menor queda de Hb• Menos infecções da ferida operatória

• Tempo de cirurgia mais longo

• Maior taxa de lesão de trato urinário inferior

Fonte: Nieboer, Theodoor E., et al. "Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease." The Cochrane Library (2006).

ACOG – HVT sempre que possível

Tipos de Histerectomia

Histerectomia total Histerectomia subtotal (supracervical) Histerectomia com anexectomia uni e bilateral Histerectomia radical

Overview of hysterectomy. UpToDate 2014

Tipos de Histerectomia

Histerectomia Total x Supracervical nas Condições Benignas

Remoção do colo do útero como rotina Preocupação quanto a câncer de colo uterino Relatos inconsistentes de disfunção sexual e disfunção de bexiga que não foram

comprovados por estudos controlados Ponderar preservação do colo nas situações:• Dificuldade técnica por anatomia deformada ou aderências, diminuição do risco

de sangramento• Pela via laparoscópica, visando diminuir risco de lesão de ureter Desvantagens da histerectomia supracervical• Sangramento vaginal cíclico em alguns pacientes (7-11%)• Necessidade de exames de rotina para CA colo uterino


ATB Profilaxia Recomendada

Fonte: ACOG Practice Bulletin No. 104, Maio 2009

Histerectomia Abdominal: Técnica

Anestesia (raquianestesia

ou geral)

Posicionamento do paciente (decúbito

dorsal)

Sondagem de Foley

Tricotomia (em sala, se

necessário)

Antissepsia (xifoide até coxas com clorexidina)

Colocação de campos

Preparação



Escolha da incisão:

Pfannenstiel, Cherney, Maylard ou Vertical

Fatores para decisão:

o Cicatriz préviao Tamanho e mobilidade

uterinao Resultados estéticos

o Necessidade de expor o abdome superior

o Possibilidade de ampliar

Fonte: UpToDate

Histerectomia Abdominal: Técnica Incisão Pfannenstielo 10 cm transversal levemente elevada nas extremidadeso 3 cm acima da sínfise púbicao Vasos epigástricoso Secção transversa das aponeuroseso Pinça uterinao Dissecção romba ou com lâmina (vasos perfurantes)o Retos afastados ao longo da linha médiao Incisão cuidadosa do peritônio sentido céfalo-caudal

(risco de lesão de alças intestinais abaixo)Fonte: Ginecologia de Williams, 2ª edição

Histerectomia Abdominal: Técnica Incisão Cherneyo Secção transversa aponeuroseo Localizados tendões do músculo reto abdominal

próximo aos piramidais caudalmenteo Secção transversa dos tendões logo acima da sínfise


Histerectomia Abdominal: Técnica Incisão Maylardo Secção do ventre dos músculos retos

abdominais ligando epigástricas inferiores

o Mais dor pós-operatória e diminuição da força da parede abdominal

o Aumento da morbidade febril e do tempo cirúrgico

o Pouco usada


Histerectomia Abdominal: Técnica Incisão verticalo Infra umbilical ou

xifopúbicao Facilidade para ampliar e

menor perda de sangueo Secção aponeurose na

linha albao Amplo campo cirúrgicoo Reservado para útero de

grande volume


Histerectomia Abdominal: Técnicao Exploração abdominal – Aderências?

o Exposição - Afastadores de Balfour

o Elevação do Útero

Fonte: UptoDate

Histerectomia Abdominal: Técnicao Transecção do ligamento

redondo

o Separação dos folhetos do ligamento largo

o Exposição da prega vesico-uterina


Histerectomia Abdominal: Técnica Identificação do ureter Em pacientes com doença pélvica extensa, múltiplas aderências e

alteração da anatomia → Diminuir risco de lesão inadvertida do ureter

Fonte: UpToDate

Conservação ou Remoção Anexial?

Resultados: Após mais de 24 anos de follow-up, para as mulheres com HAT+SOB, em comparação com HAT, as taxas de risco multivariadas foram de 1,12 [IC 95% 1,03-1,21] para a mortalidade total, 1,17 [IC 95% 1,02, 1,35] para doença coronária fatal e não fatal e 1,14 [IC 95% 0,98-1,33] para acidente vascular cerebral. Embora os riscos de câncer de mama [IC 95% 0,68, 0,84], ovário [CI 0,04 95% 0,01, 0,09, NNT = 220], e cancros totais (HR 0,92 IC 95% 0,86, 0,98) diminuiu após a ooforectomia, incidência de câncer de pulmão (HR = 1,26, 95% CI 1,02, 1,56, NNH = 190) e mortalidade total de câncer (HR = 1,17, 95% CI 1,04, 1,32) aumentou. Para não utilizadoras de terapia com estrogênio, ooforectomia bilateral antes dos 50 anos foi associado com um aumento do risco de todas as causas.

“Via de regra, os ovários devem ser mantidos em pacientes abaixo de 50 anos. Pode ser considerada em pacientes acima de 51 anos, pós-menopausa, casos de endometriose com DPC, múltiplas aderências pélvicas

com dificuldade na técnica ou abcessos.”

Histerectomia Abdominal: Técnica Sem anexectomiao Indicador curvado sob a trompa e o

ligamento útero-ovarianoo Duas pinças de Heaney voltadas para o

úteroo Incisão entre as pinçaso Nó livre com fio de sutura de absorção

lenta



Com anexectomiao Duas pinças de Heaney no

infundíbulo pélvicoo Incisão entre as pinçaso Nó livre com fio de sutura de

absorção lenta



Salpingectomia:o Clampear mesosalpingeo Seccionar mesosalpinge

“Salpingectomia pode ser apropriada e viável como uma

estratégia para a redução do risco de câncer do ovário.”

Fonte: SGO Clinical Practice Statement: Salpingectomy for ovarian cancer prevention, November 2013.


Liberando o colo e vasos uterinoso Utilizando-se tesouras de

Metzenbaum, com as extremidades apontadas para o útero, a bexiga é dissecada por corte de sua ligação ao segmento inferior do útero e do colo

o Existe um plano avascular entre o segmento inferior do útero e a bexiga, permite esta mobilização (espaço vesico cervical)

o Descolamento posterior a nível do torus

Fonte: UpToDate

Histerectomia Abdominal: Técnica Ligadura das artérias

uterinaso Localizadas entre colo e

corpo uterino (istmo)o Pinças Faure são colocadas

perpendiculares e faz-se secção entre as pinças

o Ligadura dos vasos

Risco de lesão ureteral e sangramento


Imagem: UpToDate

Histerectomia Abdominal: Técnica Incisão dos ligamentos cardinais

e artérias cervicovaginaiso Secciona-se colocando um clamp de

Heaney reto medialmente ao pedículo do vaso uterino. Paralelo ao colo uterino

o Então sutura-se o pedículo

Imagem: UpToDateFonte: Ginecologia de Williams, 2ª edição

Histerectomia Abdominal: Técnica Abertura vaginalo Após rebaixar bexiga e

reto por dissecção sem corte, delicadamente, os indicadores são usados para identificar o comprimento do colo e o terço superior da vagina


Histerectomia Abdominal: Técnica Remoção do úteroo Pinças de Heaney* para

fixadas para segurar o as paredes vaginais (ou Allis)

o Secção acima das pinças, com abertura do terço superior da vagina e remoção completa do corpo e colo uterino

o Cuidado: reduzir mínimo de comprimento vaginal, retirando o colo por inteiro



Fechamento da cúpula vaginal

o Unir o pedículos ao ligamentos uterossacros + cardinais ao ápice vaginal

o Pedículos são suturados com ponto de Heaney

o Sutura em forma de 8 com fio absorvível 0

Risco de prolapso de cúpula vaginal

Imagem: Ginecologia de Williams, 2ª ediçãoFonte: Te Linde, Cirurgia Ginecológica 10ª edição


Revisão de hemostasia

Síntese da parede abdominal por planos

Curativo compressivo


Complicações Intra-operatórias

o Lesões Ureteraiso Lesão Vesicalo Lesão Intestinalo Hemorragia

Histerectomia Abdominal: Complicações

Fonte: UpToDate

• Revisão cuidadosa de todos os pedículos• Suspeitar se: oligúria ou alteração hemodinâmica• Sinais vitais, exames laboratoriais, transfusão, hidratação

Hemorragia

• Antibiótico terapia profilático antes da indução anestésica• Retirar cateteres assim que possível• Tratar vaginose 4 dias antes da cirurgia, por 7 dias

Infecção

• Profilaxia mecânica (meias e deambulação precoce) e/ou medicamentosa (heparina profilática)TVP/TEP

• Dor abdominal e lombar, febre, diurese diminuída. Se suspeita pedir USG de vias urinárias, identificar e reparar de imediato.

Lesão de ureter

Histerectomia Abdominal: Evitar Complicações

Fonte: Complications of abdominal hysterectomy for benign disease, UpToDate

• Menopausa 1,9 – 3,7 anos mais cedo

HAT x com útero

Histerectomia Abdominal: ComplicaçõesMenopausa Precoce

Fonte: Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA, Stewart AW. The association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study. 2005; 112:956.

Obrigado Pela Atenção

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