Immunologia Curso de Análises Clinicas Aula Teórica Nº 5 Recombinação V(D)J: Os genes das Ig e TCR.
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA...
28
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ RESIDÊNCIA DE ANESTESIOLOGIA ANTONIO EDILTON ROLIM FILHO DEPENDÊNCIA QUÍMICA ENTRE ANESTESIOLOGISTAS – REVISÃO DE LITERATURA FORTALEZA 2016
Transcript of HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA...
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
RESIDÊNCIA DE ANESTESIOLOGIA
ANTONIO EDILTON ROLIM FILHO
DEPENDÊNCIA QUÍMICA ENTRE ANESTESIOLOGISTAS – REVISÃO DE
LITERATURA
FORTALEZA
2016
ANTONIO EDILTON ROLIM FILHO
DEPENDÊNCIA QUÍMICA ENTRE ANESTESIOLOGISTAS – REVISÃO DE
LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como pré requisito parcial para conclusão de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital Geral de Fortaleza, vinculado a Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará
Orientador: Prof. Dr. Rogean Rodrigues
Nunes
FORTALEZA
2016
ANTONIO EDILTON ROLIM FILHO
DEPENDÊNCIA QUÍMICA ENTRE ANESTESIOLOGISTAS – REVISÃO DE
LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como pré requisito parcial para conclusão de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital Geral de Fortaleza, vinculado a Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará.
Aprovado em: ___/___/____
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes (Orientador)
Corresponsável CET-Hospital Geral de Fortaleza
_____________________________________
Dr. Eugênio Araújo Costa
Corresponsável CET-Hospital Geral de Fortaleza
____________________________________
Dr.a Ana Cecília Lopes Mota
Corresponsável CET-Hospital Geral de Fortaleza
A Deus, por sempre ter me dado saúde e condições de
lutar em busca dos objetivos pretendidos ao longo de
minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais amados, Edilton e Rita, que sempre cuidaram tão bem de mim. Se há
algo que faz diferença na formação da personalidade e na vida de uma pessoa é o
amor que ela recebe dos pais. Vocês me educaram com amor, se dedicaram à minha
educação como ser humano, sempre com muito carinho e alegria infinitos. Vocês
fizeram de mim a pessoa que hoje sou, e eu só tenho motivos para agradecer.
À minha irmã Aline, por sempre proporcionar apoio e ajuda, além de compartilhar os
conhecimentos da medicina.
À minha namorada Giselle, pelo amor e atenção diários. Pela paciência, força e
motivação para enfrentar os obstáculos da vida.
Aos parentes e amigos, pela fonte contínua de apoio e motivação.
Ao Prof. Dr Rogean Rodrigues Nunes, orientador desta monografia, por todos os
ensinamentos e pelo exemplo de competência e dedicação à produção científica e ao
desenvolvimento da anestesiologia.
À Dr.a Aglais Gonçalves da Silva Leite, pela coordenação e dedicação ao serviço de
anestesiologia do Hospital Geral de Fortaleza, por sua luta constante no
aprimoramento do serviço e do nosso aprendizado.
Aos integrantes da banca examinadora, pela disponibilidade, interesse e disposição em colaborar.
A todos os preceptores dos hospitais que fazem parte de nossa residência (HGF,HGWA, HGCC, HIAS, HM, ICC), que contribuíram de alguma forma com ensinamentos para minha formação. Aos amigos de residência, pela amizade, coleguismo e companheirismo durante esses três anos. Espero tê-los sempre por perto. A todos os profissionais dos centros cirúrgicos dos diversos hospitais que frequentei, contribuindo também com minha formação. A todos os pacientes que confiaram suas vidas aos nossos cuidados.
RESUMO
Adicção ainda é considerado por muitos como um risco ocupacional para os médicos
envolvidos no prática da anestesiologia. Apesar dos avanços substanciais da
compreensão do vício, da tecnologia e terapêutica utilizadas para combater a
dependência química, esta doença continua a ser uma questão importante no local de
trabalho do anestesiologista. Existe uma considerável associação entre a
dependência química e distúrbios psicológicos, em que o tratamento bem sucedido
para a dependência é menos favorável quando comorbidades psicopatológicas não
são tratadas. Numerosos fatores têm sido propostos para explicar a alta incidência de
abuso de substâncias entre os anestesiologistas. Estes incluem: fácil acesso às
drogas com alto potencial viciante, relativa facilidade em desviar esses agentes e
curiosidade sobre as experiências dos pacientes com essas substâncias. Os
programas de tratamento mais eficazes são multidisciplinares, sendo capazes de
fornecer a longo prazo a recuperação do médico acometido.
Palavras-chave: Anestesiologia. Anestesia. Adicção. Doença ocupacional Opióides.
Complicações. Mortalidade.
ABSTRACT
Addiction is still considered by many to be an occupational hazard for those involved
in the practice of Anesthesiology. Despite substantial advances in our understanding
of addiction and the technology and therapeutic approaches used to fight this disease,
addiction still remains a major issue in the anesthesia workplace. There exists a
considerable association between chemical dependence and other psychopathology
and successful treatment for addiction is less likely when co-morbid psychopathology
is not treated. Numerous factors have been proposed to explain the high incidence of
substance abuse among anesthesiologists. These include the following: easy access
to potent drugs, relative simplicity of diversion of these agents and curiosity about
patients' experiences with these substances. The most effective treatment programs
are multidisciplinary and are able to provide long-term follow-up for the impaired
physician.
Keywords: Anesthesiology. Anesthesia. Addiction. Opioids. Complications. Mortality.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 8
2 EPIDEMIOLOGIA............................................................................................ 9
3 FATORES GENÉTICOS.................................................................................. 11
4 FISIOPATOLOGIA........................................................................................... 13
5 ASPECTOS SOCIAIS......................................................................................... 15
6 ASPECTOS CLÍNICOS....................................................................................... 17
7 TRATAMENTO.................................................................................................... 20
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 24
8
1 INTRODUÇÃO
A dependência química é uma das questões mais preocupantes na área da saúde mental
e tem sido motivo de estudos e pesquisas em diversos países. Sua relevância se deve
tanto em relação ao sofrimento psicossocial do médico quanto aos riscos que
representam para o atendimento dos pacientes. O consumo de substâncias de abuso
pelos médicos é causa frequente de erro, absenteísmo e queixas junto aos Conselhos
Regionais de Medicina. Este problema demanda urgente e cuidadosa atenção, pois
determina riscos tanto para o público quanto para o médico. O uso de drogas é uma das
principais causas da perda de capacidade laboral e aposentadorias precoces 1.
A dependência química deve ser considerada como uma patologia com potencialidade
de afetar profissionais em todas as áreas de atividade, todavia é de importância vital
entender que o perfil psicofisiológico dos anestesiologistas apresenta características que
propiciam o estabelecimento desse tipo de situação.
Dentre os médicos, a especialidade da anestesiologia apresenta mais problemas de
abuso de substâncias psicoativas, sendo este o risco ocupacional mais prevalente neste
grupo 2. Existem várias dificuldades para diagnosticar o problema, como o temor das
consequências e o despreparo técnico e emocional para fazer o diagnóstico 3.
A dependência química é uma questão importante no local de trabalho dos profissionais
anestesiologistas. Entre 1991-2001, 80% dos programas de residência médica em
anestesiologia dos Estados Unidos relataram experiências com médicos residentes
dependentes químicos e, 19% relataram pelo menos uma fatalidade em período pré-
tratamento. Avanços substanciais têm ocorrido em nossa compreensão do vício, bem
como as tecnologias e abordagens terapêuticas utilizadas para lutar contra essa doença.
Este trabalho destaca os pensamentos atuais sobre a base fisiopatológica do vício, bem
como manifestações clínicas, questões jurídicas e estratégias de tratamento 4.
Anestesiologistas, bem como todas as especialidades médicas, podem experimentar da
dependência química de uma grande variedade de substâncias, embora a dependência
de opioides continue sendo a mais comum. A droga de escolha entre os anestesiologistas
que iniciaram o tratamento contra a dependência química foi um opioide, dentre eles, o
9
fentanil e o sufentanil. Outros agentes, como o propofol, a cetamina, tiopental sódico,
lidocaína, óxido nitroso e os potentes anestésicos voláteis são menos frequentemente
utilizados, que também apresentam potencial de abuso documentados. O alcoolismo
entre anestesiologistas tem taxas semelhantes em relação a outras especialidades
médicas.
Diversos fatores têm sido propostos para explicar a alta incidência de abuso de drogas
entre os anestesiologistas. Dentre eles, destacam-se a proximidade com grande
quantidade de drogas altamente viciantes, a relativa facilidade em desviar esses agentes
para uso pessoal, o ambiente de alta tensão em que os anestesiologistas trabalham
rotineiramente e, a exposição no próprio local de trabalho que sensibiliza as vias de
recompensa no cérebro.
Todos os médicos anestesiologistas devem ter consciência da natureza básica do
problema e possuir as informações necessárias para reconhecer e ajudar um colega
prejudicado.
2 EPIDEMIOLOGIA
Uma percepção comumente frequente é que os anestesiologistas são mais propensos
que os outros médicos a engajar nas substâncias abusivas. Um grande estudo
retrospectivo sugeriu que a prevalência do abuso de drogas entre anestesiologistas
abrange 1 a 2% 5. Ele publicou percentuais baseados em questionários individuais
aplicados para anestesiologistas na percepção de alguns diretores de programas de
residência nos Estados Unidos e na honestidade individual de cada desses profissionais
em responder o questionário. Além disso, a prevalência é similar haja visto em estudos
de anestesia na Austrália e Nova Zelândia 6. Em 1993, aproximadamente 2% dos
residentes de anestesiologia americanos se tornaram adictos por alguma substância
durante a residência 7.
Dados do Programa de Médicos da Califórnia mostram que 17% dos médicos em
tratamento são anestesiologistas e estes representam apenas 5% dos médicos
agregando todas as especialidades 8. Dessa forma, essas estatísticas implicam que a
10
incidência de dependentes químicos é extremamente elevada entre anestesiologistas.
Esse dado sugere uma reflexão sobre o potencial de abuso de drogas, a habilidade do
anestesiologista em reconhecer a dependência entre seus colegas e a aplicação da
especialidade em indicar colegas para o tratamento.
Um relatório de um programa de tratamento de médicos dependentes que teve início na
década de oitenta sugere que todos os anestesiologistas dependentes, e pelo menos
10% dos outros médicos, apresentam outras doenças, como a depressão.
Aproximadamente 50% dos dependentes são anestesiologistas com menos de 35 anos
de idade e um terço são residentes. Metade deles usam drogas e álcool, 40% usam
apenas drogas e uma minoria usa apenas álcool. Fentanil foi a droga de abuso mais
utilizada, seguida de sufentanil, meperidina, morfina e drogas orais 9.
Infelizmente, a perda da vida pode ser a primeira indicação do abuso de drogas pelo
médico. Essas mortes podem alterar a frequência dos números quando comparado à
médicos jovens e idosos. Por exemplo, jovens médicos que morrem obviamente não são
drogadictos de longa data. Numerosos estudos têm examinado o risco de mortalidade
entre médicos de um modo geral e anestesiologistas, especificamente, comparando com
a população geral. A taxa de mortes por várias causas é menor entre médicos ao público
em geral, essa diferença é atribuída ao elevado status socioeconômico dos médicos e ao
rápido acesso aos cuidados da saúde. Contudo, o risco elevado de mortalidade dos
anestesiologistas devido relato de uso de drogas é alarmante 10.
Em 2010, o Professional Wellbeing Work Party da WFSA realizou uma pesquisa dentre
os 120 profissionais da WFSA objetivando identificar a incidência de problemas de saúde
ocupacional entre os membros das sociedades nacionais e avaliou as intervenções que
cada sociedade tinha adotado para tratar a saúde ocupacional do anestesiologista.
Embora os resultados mostrem amplo reconhecimento de um problema, mais de 90%
das sociedades nacionais relataram a síndrome de burnout em seus membros, apenas
14% haviam desenvolvido algum tipo de estratégia de enfrentamento para combater essa
síndrome. É evidente que o primeiro passo para solucionar esse problema é descobrir os
principais fatores que contribuem para que o anestesiologista se torne um usuário de
substâncias.
11
No Brasil, em recente pesquisa retrospectiva, constatou-se que a prevalência de
anestesiologistas dependentes é em torno de 12,5%, muito superior em relação ao
restante da população médica (3%). Os fármacos de escolha na dependência são o
álcool, opioides (fentanil, meperidina, morfina e sufentanil), cocaína, maconha e
benzodiazepínicos 11. Pesquisas têm mostrado que o suicídio e os óbitos relacionados
ao uso de drogas são importantes causas de mortalidade entre os anestesiologistas. A
maior taxa de mortes relacionadas com a dependência química ocorre dentro dos
primeiros cinco anos após a graduação 12.
3 FATORES GENÉTICOS
A genética pode ser responsável por mais de 50% de predisposição de um indivíduo para
o desenvolvimento de dependência ao álcool, como também pode desempenhar
significativo papel na dependência à nicotina e outras drogas 13.
Atualmente, a conclusão é que o vício decorre de uma interação de fatores e que, quanto
mais favorável for o ambiente, menos efeito tem a predisposição genética para o
desenvolvimento de dependência. A principal limitação em fazer afirmações definitivas
sobre a importância dos genes e do ambiente é que há uma infinidade de variáveis de
confusão que podem estar relacionadas à composição do indivíduo e com o ambiente
físico e psicossocial no qual vive.
Em relação ao alcoolismo, vários sítios de genes estão envolvidos, tanto de forma direta
quanto indiretamente, por meio de traços neurofisiológicos 60. Há 100 ou mais genes que
influenciam o risco de dependência, sendo a interação sutil dessas variações genéticas
em combinação com fatores ambientais que determinam a predisposição de um
indivíduo. Sendo assim, não há uma exata variação genética que efetivamente levará ao
vício, mas esse subgrupo genético pode estar em maior risco em determinadas
circunstâncias. É importante salientar que pode haver uma possibilidade de avaliação
individual de cada anestesiologista. Ter predisposição genética para a dependência não
é o mesmo que ter a dependência e suas consequências 14.
A interação complexa de diversos traços genéticos em combinação com outros fatores
parece ser o determinante principal que conduz a um indivíduo se tornar viciado em
12
comparação com o outro. Os genes mais fortemente implicados no desenvolvimento do
alcoolismo são os envolvidos no metabolismo do álcool – álcool desidrogenase e aldeído
desidrogenase. Em menor frequência, genes que codificam para o ácido gama-
aminobutírico, neurotransmissor (Gaba) e seus receptores e subunidades estão ligadas
ao alcoolismo 14.
O acetaldeído é tóxico para os seres humanos, de modo que para os indivíduos com os
alelos ADH1B*2 e ALDH2*2 o efeito do consumo de álcool leva a produção de altos níveis
séricos de acetaldeído, que por sua vez produzem a “síndrome do flush”, na qual o rosto
fica hiperemiado, além da ocorrência dos sintomas desagradáveis de náusea, vômito,
palpitações e cefaleia 14. Esses sintomas servem para proteger o indivíduo do alcoolismo,
pois reforçam negativamente o uso do álcool. Essas predisposições genéticas que
protegem contra o alcoolismo podem ser superadas por influências sociais para as
pessoas com um único alelo ALDH2*2 em seu genoma. No entanto, quando o indivíduo
tem dois alelos ALDH2*2 as chances de se tornar alcoolista são muito pequenas, devido
a graves sintomas sistêmicos do acetaldeído não metabolizado.
Há genes relacionados em desempenhar alguns papeis na dependência de opioides são:
OPRM1, UGT2B7, ABCB1, HTR3B, COMT, POMC e OPRK1. Múltiplos fatores, incluindo
a demografia ambiental e interação com fatores genéticos atuam de forma obscura para
produzir a predisposição para dependência de narcóticos. O gene OPRM1 acopla a
proteína G no receptor opioide mu, que por sua vez, é o alvo principal de todos os
opiáceos. Variações nesse gene parecem ser responsáveis, pelo menos em parte, pelas
variações individuais observadas na dependência de opiáceos e capacidade de resposta
15.
Simplificando, a genética por si só é um importante modificador que pode aumentar ou
diminuir as chances de um indivíduo tornar-se adicto. Fatores genéticos podem ter até
50% da predisposição causal, mas os outros 50% são diretamente atribuíveis a
capacidade de enfrentar e suportar as muitas tensões encontradas no ambiente do
indivíduo. No caso do anestesiologista, esses fatores de estresse são comuns no trabalho
e na sala de operação.
13
4 FISIOPATOLOGIA
O uso crônico de drogas responsável pelo fenômeno de adicção interfere no processo de
gratificação psíquica que tem o seu substrato anátomo-farmacológico localizado no
sistema límbico, principalmente em estruturas dopaminérgicas cortico-mesencefálicas do
cérebro. Esse complexo estrutural no sistema nervoso central estende-se desde a área
tegumental ventral do mesencéfalo até o núcleo accumbens, incluindo as projeções
anatômicas para estruturas de sistema límbico, como amígdala e córtex orbito-frontal.
Esse complexo neuronal está intimamente relacionado com os efeitos psicogênicos de
gratificação e reforço dos efeitos naturais de sobrevivência, tal como a fome e reprodução
humana 16.
A porção tegumentar ventral e o núcleo accubens servem para quantificar o quanto um
evento é gratificante para o homem, a amígdala percebe a intensidade de prazer gerado
por um fato e o córtex frontal elabora essas informações, direcionando o comportamento
final a ser adotado pelo ser humano 16.
A drogadição envolve múltiplos circuitos neuronais cerebrais com localização bem
definida. A gratificação corresponde ao núcleo accumbens e pallidum. Já, a motivação e
a atitude, ao córtex órbito-frontal e córtex sub-calosa. A memória e o aprendizado
correlacionam-se com a amígdala e hipocampo. Para o controle racional, tem-se o córtex
pré-frontal e gyrus do cíngulo 16.
Esses quatro circuitos recebem, principalmente, a inervação direta de neurônios
dopaminérgicos, embora também recebam contribuições inervatórias acessórias de
neurônios glutaminérgicos. O modelo psíquico de dependência química é constituído,
teoricamente, dos quatro circuitos acima descritos, os quais podem ser modificados na
sua fisiologia por experiências vivenciadas pelo uso crônico de drogas, principalmente os
opioides, cocaína e álcool. Dessa forma, a drogadição eleva a valorização do uso da
droga através dos fenômenos de gratificação, motivação e memória, os quais suplantam
os circuitos inibitórios (controle racional) exercido pelo córtex pré-frontal. Esse fato,
favorece a exacerbação de um sistema de feedback positivo iniciado e perpetuado pelo
14
consumo de drogas, o qual culmina com a perda gradativa da crítica consciente das
atitudes em busca da satisfação conferida pelo efeito da mesma 16.
As drogas com potencialidade aditiva geram o fenômeno de gratificação por estimulação
de neurônios dopaminérgicos pré-sinápticos localizados na área tegumentar ventral do
cérebro, produzindo um estado de euforia. A administração repetitiva dessas substâncias
estimula a manutenção da liberação de dopamina, resultando em respostas prazerosas
as quais, para o usuário, estabelecem uma correlação direta entre o ato de administração
da droga e a geração de prazer 17.
O etanol e os benzodiazepínicos produzem seus efeitos farmacológicos através da
ligação com receptores GABA do tipo A. O etanol também inibe os receptores NMDA
sensíveis ao glutamato 17.
Os opioides têm suas atividades farmacológica mediada através dos receptores
acoplados a proteína G, sendo que receptores opioides μ (mi) são os responsáveis pela
analgesia e síndrome de abstinência. Na fase inicial de uso, os opioides ativam os
receptores μ, os quais inibem a adenilciclase, diminuindo os níveis de AMPc, sendo que
as administrações subsequentes dessensibilizam os receptores opioides, resultando no
desenvolvimento de tolerância. Estimulação crônica dos receptores opioides resulta no
fenômeno de up regulation da vias AMPc, dessa forma aumentando os fatores
reguladores da transcrição genética (fosforilação do CREBS - AMPc elementos
responsivos à ligação proteica e DELTA-fos). A remodelação sináptica ocorre nos
neurônios em resposta ao DELTA–fos, podendo essas alterações persistirem por
semanas ou meses após a parada no uso de opioides 17.
Após longos períodos, é configurada uma situação de down regulation sendo que essa
situação exige do dependente químico uma elevação progressiva das doses de drogas
para a obtenção de níveis estáveis de prazer e gratificação, o que frequentemente resulta
em over dose e morte.
Quando o nível de droga, no plasma e receptores, diminui após períodos longos de
utilização da mesma, desencadeiam-se sinais de abstinência que são produzidos por um
aumento no débito adrenérgico de neurônio localizados no locus ceruleus 17.
15
As alterações na função dos neurotransmissores resultam no desencadeamento de
tolerância, caracterizada pela necessidade de elevação da dose e redução dos intervalos
entre as administrações no sentido de obter o mesmo grau de prazer através de seu
efeito farmacodinâmico (fenômeno de down regulation).
O remodelamento de circuitos neuronais no cérebro pode persistir por mais de dois anos
após a interrupção na administração da droga. Esse fato evidencia que a dependência
química é uma doença crônica. O entendimento das alterações neuronais associadas
com a dependência química é importante para criar terapias específicas com ação em
receptores e neurônios alterados pelas drogas.
5 ASPECTOS SOCIAIS
As evidências que confirmam a vulnerabilidade dos anestesiologistas adictos propõem
algumas explicações. Os toxicodependentes buscam oportunidades, praticando
anestesia para obter acesso direto aos opioides e outras drogas anestésicas para o
abuso. Diferentemente da maioria dos médicos que realizam prescrições ou receitas de
medicamentos a serem administrados por outras pessoas do que eles mesmos, os
anestesiologistas pessoalmente administram drogas diariamente, com a possibilidade de
desviar as drogas para o seu próprio uso. A tensão durante administração da anestesia
pode ser intensa, daí a de busca de alívio para amenizar a pressão da administração de
fármacos que podem levar a morte do paciente ou sérias lesões 18.
Personalidades dos profissionais da anestesia podem predispô-los ao vício. Para alguns
anestesiologistas, o que torna atrativo fazer anestesia são as recompensas em curto
prazo pelo esforço, o risco de fazer algo com consequências de vida ou morte para o
paciente e a adrenalina descarregada em determinadas situações de emergência no
intuito de controlar alguma intercorrência. Esse fenótipo é compartilhado por aqueles que
tendem a experimentar drogas ilícitas 18.
O centro cirúrgico é o local onde os anestesiologistas permanecem a maior parte do
tempo. É neste ambiente onde ocorre a maior parte das situações de estresse, os
16
problemas de relacionamento interpessoal, as dificuldades na realização do trabalho e a
presença e utilização das drogas.
Grande parte dos anestesiologistas apresentam um esquema de trabalho alternando
plantões que duram de 12 a 24 horas, com trabalhos autônomos ligados às equipes de
cirurgia que circulam diversos hospitais. Totalizando a carga horária semanal de trabalho,
os anestesiologistas apresentam uma média entre 50 a 130 horas.
Há dois aspectos importantes no trabalho do anestesiologista. De um lado, o sentimento
onipotente de poder controlar a dor e a vida do paciente por meio de drogas que ele
manipula, por outro a sensação de insegurança que essa vivência proporciona devido ao
risco de perder o paciente.
Pode-se observar que a carreira de anestesiologia revela um paradoxo para muitos
profissionais da área. Há uma procura por esta especialidade como forma de se afastar
do sofrimento do paciente devido pouca habilidade em ouvir as queixas de ordem
psicológica e social, assim como lidar com os casos em que há baixa resolutividade dos
procedimentos e conduta. Porém, o exercício da anestesiologia caracteriza-se por ser
uma atividade bastante estressante, pois o médico deve estar atento o tempo inteiro para
eventuais intercorrências, por vezes inesperadas, o que pode levar à perda do controle
sobre a situação, ao contato direto com o sofrimento dos pacientes e familiares e, em
último caso, com a morte.
A exposição ambiental contribui de forma significante para a alta taxa de dependência
entre anestesiologistas. A exposição dos profissionais ao ar do local de trabalho gera
uma sensibilização do sistema de recompensa cerebral, facilitando o interesse a
experimentar as drogas abusivas. A exposição se daria por partículas aerossolizadas no
ar do centro cirúrgico 19.
Há um ciclo vicioso na rotina do anestesiologista que tende a derrubar os mecanismos
de enfrentamento e aumentar as chances do profissional fazer má utilização de uma
substância a fim de lidar com o estresse. O ciclo começa tipicamente com a fadiga física,
o que parece ser parte integrante da prática anestésica moderna. A fadiga leva a erros
17
médicos, que, por sua vez, por meio da autorrecriminação e um processo de imperícia,
levam ao estresse e aumento da fadiga emocional. Qualquer um desses fatores podem
levar um profissional a procurar uma maneira de aliviar o estresse. Com a disponibilidade
de drogas, infelizmente esse caminho leva ao consumo e abuso de drogas, que por sua
vez leva a uma espiral de vícios 20. A fadiga, para o anestesiologista, pode ter origem
física, mental ou emocional. Não raro todas as três têm importante papel causador da
síndrome de burnout.
O conceito de burnout, originalmente usado para descrever os usuários de drogas que
haviam atingido o fundo do seu vício, foi expandido para incluir as pessoas que trabalham
de forma intensa e que responderam negativamente, gerando tensões emocionais e
interpessoais 21. As três dimensões principais que definem o burnout são exaustão,
cinismo e ineficácia profissional. O elemento-chave que leva ao esgotamento
considerado como o mais importante, é um estado de exaustão que ocorre nos níveis
físico, emocional e mental 22. É a combinação de carga de trabalho e exigências
emocionais no trabalho que servem como geradores de estresse e que levam a burnout
21. Esses mesmos fatores de estresse também têm sido associados às várias formas de
abuso de drogas e dependência química. As populações mais jovens, abaixo de 30 anos
de idade, parecem estar em maior risco de esgotamento em relação aos trabalhadores
mais idosos 21. Portanto, não é surpreendente encontrar uma alta taxa de burnout e
ideação suicida na população de estudantes de medicina altamente estressados 23. Entre
os profissionais de anestesia, são os estagiários, residentes e anestesiologistas recém-
formados os mais suscetíveis a burnout e a voltarem para as drogas como um mecanismo
de enfrentamento.
6 ASPECTOS CLÍNICOS
Independentemente de quais são as drogas utilizadas, qualquer incomum e persistente
mudança de comportamento deve ser motivo de alarme. Classicamente, estes
comportamentos incluem grandes alterações de humor, tais como períodos de
depressão, raiva e irritabilidade, alternada com períodos de euforia.
18
Embora não seja um dos critérios específicos para o diagnóstico de transtornos
relacionados com a droga, a negação universal pode representar um dos principais
obstáculos ao tratamento do médico viciado 24. O viciado não reconhece que ele tem um
problema, raramente o tratamento é procurado espontaneamente. A negação não é
diminuída por educação e formação, embora alguns especialistas têm mesmo sugerido
que médicos e outros profissionais altamente educados podem ter um mecanismo de
negação bem desenvolvido. Pacientes médicos são muitas vezes descritos como tendo
idéias grandiosas de invulnerabilidade e auto-suficiência, e como incapazes de aceitar
que o abuso leva ao vício e que o vício é a perda de autonomia 25.
Os sintomas no trabalho são os últimos a aparecer, primeiramente na comunidade e, em
seguida, em casa. O sinal patognomônico é auto-administração de drogas. Adicção é
muitas vezes detectado quando um indivíduo é encontrado comatoso. Indivíduos cujo
vício permanece sem tratamento são muitas vezes encontrados mortos.
A identificação inicial de indivíduos com dependência química pode ser extremamente
difícil, mas com o progresso dessa patologia, alguns sinais podem se tornar mais
evidentes. Infelizmente, os amigos, as esposas, os familiares e os colegas
frequentemente negam o problema, com receio de assumirem a responsabilidade sobre
o mesmo ou por medo de prejudicar socialmente o dependente.
Os sinais de dependência química podem ser observados tanto fora quanto dentro do
ambiente hospitalar.
Fora do hospital, os seguintes sinais podem ser percebidos: postura isolacionista,
alterações comportamentais frequentes (humor, depressão, irritabilidade, agressividade),
alternância euforia/depressão, instabilidade psíquica, despesas elevadas não
justificadas, problemas jurídicos frequentes, atividades extraconjugais, elevados
números de conflitos na atividade profissional, usualmente apresenta hálito e odor de
álcool, com ou sem sinais de alcoolismo, sucessivos desentendimentos domiciliares,
atividade sexual diminuída, troca constante de emprego, necessidade de estar próximo
a localização da droga, constante aparecimento de seringas, frascos, ampolas e garrafas
na proximidade do domicílio, habitualmente procuram lugares isolados (por exemplo,
19
banheiros), esquecimento de seringas com sangue, gazes, algodões e garrotes em locais
estranhos, presença ocasional de sinais clínicos ou subclínicos de síndrome de
abstinência (diaforese), sudorese e tremores de extremidades, pupilas puntiformes
(opioides), descuido com a higiene pessoal e indumentária, palidez e emagrecimento
acentuado e, em casos mais drásticos, são encontrados em coma ou mortos antes que
os sinais acima tenham sido notados 26.
Já os sinais clínicos de dependência química observados dentro do hospital são:
utilização de elevadas quantidades de drogas opioides e hipnóticas durante o
procedimento anestésico, alterações comportamentais durante atividade clínica diária,
fichas de anestesia pouco organizadas, confusas e irreais, negam a alimentação
oferecida durante o trabalho, preferem trabalhar sozinhos, são voluntários para casos
extraescala, preferem cirurgias de grande porte e demoradas (por exemplo, cirurgias
cardíaca, neurológicas e transplantes com anestesia venosa total), frequentemente
assumem plantões de outros colegas, preferencialmente à noite e durante fins de
semana, constantemente desaparecem nos intervalos das cirurgias, vão aos sanitários
com maior frequência, queixam-se de frio rotineiramente, apresentam a pele pálida e
pupilas puntiformes e são vistos frequentemente à noite no hospital, sem motivo
justificado. Em determinados casos, podem ser encontrados em coma ou mortos no
próprio ambiente hospitalar 26.
O período de tempo durante o qual essas alterações são manifestadas depende da droga
em que o indivíduo tornou-se viciado. Dependência de álcool, normalmente, leva anos
para se tornar aparente enquanto o vício aos opioides de ação rápida, tais como o fentanil
e sufentanil, torna-se aparente ao longo de alguns meses de uso.
Tão poderosa é a adicção que a necessidade intensa pela droga faz com que pessoas
inteligentes recorram a um comportamento aparentemente incrédulo, a fim de obter sua
droga de escolha a qualquer custo. Os adictos podem solicitar a utilização de um agente
para determinado procedimento anestésico, quando na verdade, esse agente nem
mesmo é necessário.
20
Os testes para a detecção de drogas e ou metabólitos das mesmas no organismo do
indivíduo dependente da problemática no caso dos anestesiologistas já que, até o
momento, é difícil a detecção de fentanil e seus congêneres na urina e no plasma. Os
testes mais sofisticados ainda são muito caros, visto que os resultados falsos negativos
na urina são frequentes. Amostras de saliva ainda carecem de validação. Some-se a isso
a existência de aspectos jurídicos na colheita de amostras de forma compulsória 26.
Exames de fio de cabelo têm sido reportados como mais válidos, uma vez que são mais
difíceis de sofrerem adulteração e por contemplarem uma janela temporal mais ampla 27.
7 TRATAMENTO
Em 1993, um estudo revisou o problema da dependência entre anestesiologistas (Opioid
Addiction in Anesthesiology) e propôs estratégias de tratamento e prevenção 28.
Alguns estudos sugerem que, uma vez feito o diagnóstico de dependência, o médico
deve ser encaminhado para uma internação, se possível, especializada para médicos. A
maioria dos tratamentos tem como base o modelo Minnesota que inclui desintoxicação,
abstinência monitorada, educação intensiva, participação em grupos de mútua ajuda e
psicoterapia 29.
Muitos médicos se deparam com situações em que há um grau robusto de suspeição
quanto ao comportamento de uso de substâncias por um colega médico. Daí a
necessidade de uma abordagem, ao mesmo tempo, firme e compassiva. Torna-se
imprescindível que se conheçam as leis trabalhistas e as vias de encaminhamento para
o tratamento, que diferem de um país a outro e de região à região. Independentemente
de diferenças nas leis, alguns componentes de uma abordagem de caso envolvem:
- Mostrar interesse em ouvir a problemática que o paciente-médico tem a expressar;
- Evitar o confronto, buscando motivar para uma avaliação especializada;
- Indicar profissional treinado para o atendimento de dependências;
- Procurar garantir que, uma vez em tratamento, o emprego e a remuneração serão
preservados, bem como o anonimato. Se o médico não conseguir retornar ao trabalho
21
como anestesista, o ideal é que o serviço o auxilie na transição para outra área de
atuação dentro da medicina;
- Solicitar ao médico responsável pelo tratamento que encaminhe relatórios diários
quanto à manutenção e aderência ao tratamento;
- A depender das variáveis locais quanto ao sigilo e ao envolvimento ou não dos órgãos
reguladores do exercício profissional, amostras de fio de cabelo negativas são requeridas
para o retorno à atividade em centro cirúrgico. Esta parece ser a forma mais confiável de
observar a cessação ou não do uso de substâncias.
Um dos paradoxos da prevenção da dependência entre anestesiologistas é que muitos
são competitivos, prestativos, dedicados ao trabalho e sem sinais psicopatológicos
evidentes. Assim, estratégias que tenham como foco todos os anestesiologistas
(prevenção universal) podem fazer mais sentido e obterem melhores resultados que
estratégias de prevenção seletiva, apenas dirigidas para grupos com maiores
vulnerabilidades 30.
Dessa forma, sugere-se que os programas dirigidos à saúde do anestesiologista tenham
amplo leque de ação e não apenas o enfoque na dependência de substâncias – o que
poderia, inclusive, macular a estratégia de divulgação do serviço. Programas voltados à
qualidade de vida e saúde do médico podem ser bem vindos e sofrer menos resistência
a sua implementação e manutenção 30.
A recaída é vista como uma falha do tratamento mais do que como uma circunstância
inerente à própria patologia. Mudanças nas vias cerebrais de neurotransmissão
permanecem por longos períodos após a cessação do consumo de droga e se
manifestam de modo rápido após a retomada do consumo (reinstalação da síndrome de
dependência), o que leva ao fenômeno de recaída 30.
Inicialmente, é importante que os empregadores tenham um procedimento bem definido
e compassivo quando lidar com um colega que desenvolva problemas relacionados às
drogas. Ressaltando que o tratamento deva ser feito por profissionais com experiência
para lidar com médicos dependentes químicos.
22
Um programa de monitoramento prolongado sugeriu que o tempo de afastamento inicial
para um residente que tenha dependência de opioides deva ser de, no mínimo, doze
meses para que o médico se concentre na sua recuperação. Depois deste período, deve
ser estabelecido um retorno gradual a prática, a começar pelas atividades com menor
exposição as drogas e com alto grau de monitoramento. A abordagem das constantes
comorbidades psiquiátricas é essencial, uma vez que essas se constituem em fator de
risco importante para recaídas 31.
O importante guia “Princípios do tratamento efetivo da dependência”, produzido pelo
NIDA (National Institute on Drug Abuse) elenca as ferramentas úteis e cientificamente
comprovadas no manejo clínico. Estudos de meta-análise têm dado suporte à validade
destes princípios. Dentre essas ferramentas, é importante citar que o tratamento costuma
ser longo, sendo que internações podem ser necessárias, além da utilidade de
abordagens em grupo, psicoterapia e farmacoterapia. O tratamento da comorbidade
psiquiátrica, comum nessa clientela (algo em torno de 50%), também é imprescindível 32.
O anestesiologista deve ficar afastado de seu trabalho e de qualquer outra atividade
médica por um período inicial. Não é necessária a internação, desde que o
anestesiologista esteja aderente ao tratamento e não apresente comorbidades
psiquiátricas graves que indiquem o contrário. Lembrar que a internação costuma ser
custosa, além de ser estigmatizante.
A família deve contribuir para a aderência às diversas modalidades de tratamento
propostas. Integrar a família ao tratamento tem se demonstrado uma peça chave na
manutenção do tratamento ao longo dos anos. Um ponto chave é fornecer orientações
tanto aos familiares quanto aos colegas do paciente médico. Procura-se trabalhar com
os colegas no sentido de conscientizá-los de que o médico está necessitando de ajuda
e, de que lhe deve ser garantida a segurança econômica caso precise se afastar para
tratamento. Tal elemento é essencial, pois o contrário pode afugentar casos futuros a
procurar tratamento ou deixar os colegas pouco à vontade ao recomendar que um
anestesiologista com problemas busque ajuda.
23
Em casos em que seja necessário o uso de opioides de substituição, a droga que
encontra mais respaldo na literatura médica é a metadona. A dose de metadona inicial
varia de 20 a 120 mg por dia, no entanto, na maioria das vezes, fica entre 30 e 60 mg por
dia. A manutenção da metadona deve ser restrita ao período de transição para a
abstinência e, após um período sem metadona de pelo menos duas semanas,
recomenda-se instituir o uso de um antagonista opioide chamado naltrexone, capaz de
reduzir a incidência de recaídas 33.
Um estudo comparou 11 anestesistas que buscaram tratamento por dependência de
opioides e tomaram naltrexone de forma supervisionada com outros 11 anestesistas que
não tomaram a medicação. No primeiro grupo, apenas um caso apresentou recaída, ao
passo que no segundo grupo, sete recaíram e somente um conseguiu retomar a
profissão. Nove dos onze médicos que tomaram naltrexone tiveram sucesso em sua volta
à anestesiologia 33.
Entretanto, alguns cuidados devem ser considerados. O naltrexone não deve ser
administrado nos primeiros dias de abstinência (ou nas primeiras duas semanas de
retirada da metadona, em caso de transição de fármacos), pelo risco de "super síndrome
de abstinência". O paciente deve assinar um termo de consentimento no uso da
medicação, uma vez que a parada do medicamento, seguida de recaída no uso de
opioides aumenta em muito o risco de overdose, por vezes fatal, por um processo de
hiper-sensibilização de receptores 33.
Não há consenso sobre como deve ser o retorno dos anestesiologistas que são
autorizados a reassumir a atividade em centro cirúrgico. O que é recomendado é que
haja colaboração de todas as partes envolvidas (chefes de serviço, familiares, psiquiatra
assistente e equipe clínica). O médico deve assinar um termo de consentimento
esclarecido, fornecer amostras de fios de cabelo, evitar trabalho noturno, aos finais de
semana e excesso de trabalho. Por fim, sugere-se um período de pelo menos um ano
afastado do centro cirúrgico, para melhor considerar a escolha profissional 34.
Bons resultados foram obtidos através de mudança de especialidade. Esse tipo de
procedimento deve contar, no entanto, com a colaboração do médico. É fundamental que,
24
adicionalmente, com amparo legal, auxílio financeiro ao médico durante o processo e
suporte da família.
Grupos de mútua ajuda têm sido enfatizados como uma estratégia importante para lidar
com a dependência entre médicos. Em diversos países, há grupos específicos apenas
para médicos ou para médicos e profissionais de saúde. Tais grupos funcionam de forma
autônoma em relação aos serviços de atendimento a médicos.
O melhor controle da dispensação de fármacos, bem como melhor monitoramento das
fichas de procedimentos têm sido enfatizados como estratégias potencialmente úteis em
lidar com o desvio destas substâncias com fins de abuso. Melhor controle da dispensação
de anestésicos relaciona-se com maiores índices de detecção precoce de abuso 35.
O treinamento de residentes de anestesiologia para o enfrentamento de questões de
estresse profissional, dor, cansaço, sobrecarga de trabalho, burnout, ansiedade e
depressão, bem como a busca por suporte social e redução da sobrecarga de trabalho
tem sido reportados como estratégias de melhoria de qualidade de vida efetivas 36.
REFERÊNCIAS
1. MARTINS, L.A.N. Programa de atenção à saúde e qualidade de vida do médico. Conselho federal de medicina. Brasil. 2004 2. TETZALFF J – Chemical dependency and anesthesiology. [conference presentation] Cleveland, Ohio 2009. 3. MCGLYNN EA, ASCH SM, ADAMS J et al. – The quality of health care delivered to adults in the United States. New Eng J Med, 2003;348(26):2635-2645.
4. American Society of Anesthesiologists Committee on Occupational Health. Model curriculum on drug abuse and addiction for residents in anesthesiology. http://www.asahq.org. Accessed January 18, 2012. 5. MENK EJ, BAUMGARTEN RK, KINGSLEY CP, et al: Success of reentry into anesthesiology training programs by residents with a history of substance abuse, JAMA 263:3060-3062, 1990.
25
6. BAIRD WL, MORGAN M: Substance misuse amongst anaesthetists, Anaesthesia 55:943-945, 2000. 7. ARENS JF: Substance abuse: one anesthesiologist’s perspective, Bull Am Coll Surg 78:10-14, 1993. 8. GUALTIERI AC, COSENTINO JP, BECKER JS: The California experience with the diversion program for impaired physicians, JAMA 249:226-229, 1983. 9. HINES R: Substance abuse in anesthesia providers: an update, 2003. <http://www.aapd-saac.org/meetingpapers/2003/hines.pdf> 10. ALEXANDER H, CHECKOWAY H, NAGAHAMA SI, DOMINO KB: Causespecific mortality risks of anesthesiologists, Anesthesiology 93:922-930, 2000. 11. ALVES HN, SURJAN JC, NOGUEIRA-MARTINS LA et al. Clinical and demographical aspects of alcohol and drugs dependent physicians. Rev Assoc Med. 2012; 51 (3): 139-43
12. BERRY AJ, FLEISCHER LA. Cause-specific mortality risks of anesthesiologists: New evidence for the existence of old Problems. Anesthesiology. 2000; 93 (4): 919-21
13. PRESCOTT CA, KENDLER KS. Influence of ascertainment strategy on finding sex differences in genetic estimates of twin studies of alcoholism. Am J Med Genet. 2000;96:754-761. 14. LI D, ZHAO H, GELERNTER J. Strong association of the alcohol dehydrogenase 1B gene (ADH1B) with alcohol dependence and alcohol-induced medical diseases. Biological Psychiatry.2011,70:504–512. 15. YUFEROV V, LEVRAN O, PROUDNIKOV D, et al. Search for genetic markers and functional variants involved in the development of opiate and cocaine addiction, and treatment. Ann NY Acad Sci. 2010;1187:184-207. 16. NESTER EJ, MALENKA RC: The addicted brain. Sci Am 2004; March:78–85. 17. NESTER EJ: Molecular basis of long-term plasticity underlying addiction. Nat Rev Neurosci 2001; 2:119–28. 18. BRYSON EO, SILVERSTEIN JH. Addiction and substance abuse in anesthesiology. Anesthesiology. 2008;109:905-917. 19. FITZSIMONS MG, BAKER KH, LOWENSTEIN E, ZAPOL WM – Random drug testing to reduce the incidence of addiction in anesthesia residents: preliminary results from one program. Anesth Analg, 2008;107(2):630-635.
26
20. DENISCO RA, DRUMMOND JN, GRAVENSTEIN JS. The effect of fatigue on the performance of a simulated anesthetic monitoring task. J Clin Monit. 1987;3:22–4. 21. CAMPBELL C, ROTHMANN S. A psychometric assessment of the Maslach Burnout inventory (General Survey) in a customer-service environment. Management Dynamic. 2005;14:16-28. 22. DYRBYE LN, THOMAS MR, MASSIE FS, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med.2008;149:334– 41. 23. DE OLIVEIRA GS, CHANG R, FITZGERALD PC, et al. The prevalence of burnout and depression and their association with adherence to safety and practice standards: a survey of United States anesthesiology trainees. Anesth Anal. 2013;117:182-193. 24. WHITE RK, KITLOWISKI EJ. Physicians in recovery. Md Med J 1998;37:183–189. 25. ANNITTO, WJ.; GOLD, MS. Treating the “high and mighty” and the “mighty high,” Dual Diagnosis in Substance Abuse. Gold, MS.; Slaby, AE., editors. New York: Marcel Dekker; 1991. p. 289-295. 26. MAY JA, WARLTIER DC, PAGEL PS: Attitudes of anesthesiologists about addiction and its treatment: A survey of Illinois and Wisconsin members of the American Society of Anesthesiologists. J Clin Anesth 2002; 14:284–9. 27. KINTZ P, VILLAIN M, DUMESTRE V, CIRIMELE V. Evidence of addiction by anesthesiologists as documented by hair analysis. Forensic Sci Int. 2005;153(1): 81-84. 28. SILVERSTEIN JH, SILVA DA, IBERTI TJ – Opioid addiction in anesthesiology. Anesthesiology, 1993;79(2):354-375. 29. ROUNSAVILLE BJ, CARROLL KM – Individual psychotherapy for drug abusers, In: Lowinson, Ruiz and Langrod editors. Substance abuse: a Comprehensive textbook. New York, 1992. pp. 496-508. 30. O'BRIEN CP, MCLELLAN AT. Myths about the treatment of addiction. Lancet 1996;347(8996):237-240. 31. BRYSON EO, LEVINE A. One approach to the return to residency for anesthesia residents recovering from opioid addiction. J Clin Anesth. 2008;20(5):397-400. 32. PEARSON FS, PRENDERGAST ML, PODUS D, VAZAN P, GREENWELL L, HAMILTON Z. Meta-analyses of seven of the National Institute on Drug Abuse's principles of drug addiction treatment. J Subst Abuse Treat. 2012;43(1):1-11. 33. MERLO LJ, GREENE WM, POMM R. Mandatory naltrexone treatment prevents relapse among opiate-dependent anesthesiologists returning to practice. J Addict Med. 2011;5(4):279-283.
27
34. BRYSON EO, SILVERSTEIN JH. Addiction and substance abuse in anesthesiology. Anesthesiology 2008;109(5):905-917. 35. DEXTER F. Detecting diversion of anesthetic drugs by providers. Anesth Analg. 2007;105(4):897-898. 36. SAADAT H, SNOW DL, OTTENHEIMER S, DAI F, KAIN ZN. Wellness program for anesthesiology residents: a randomized, controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(9):1130-1138.
