I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MDICAS NAS INTERCORRNCIAS EM PACIENTES INTERNADOSCONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear

Cmara Tcnica de Medicina IntensivaCmara Tcnica de Medicina de Urgncia e Emergncia

FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012**CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ACESSO VENOSO CENTRAL*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Dr. Fernando Otvio RabeloMdico Emergencista da 2 turma da Residncia deMedicina De Emergncia do Estado do Cear.


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Paciente na enfermaria com diagnstico de Mal deAlzheimer. Recusa alimentao e a famlia est apreensiva. As melhores enfermeiras do servio j foram chamadas para puncionar o acesso perifrico, sem sucesso. Restou o senhor, doutor, para resolver de vez a questo!!!!


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Paciente portador de ICC, 59 anos, h 5 dias com tosseprodutiva e febre. Apresentou-se a emergncia bastante dispnico.Ao exame encontrava-se plido, sudorico, pele fria e agitado. PA=80x40, FC=120, SATO2=88%. AP crepitaes bilaterais, difusas. No melhora com oferta de oxignio.Voc decidiu entubar.


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Senhora diabtica e hipertensa de 62 anos, h trs dias vinhas com mal vago. Passou a apresentar vmitose os filhos a levaram a emegncia. admisso estavalargada e desidratada. PA=150x90, FC=100, SATO2=97%. Voc decide hidrat-la e pede exames.De relevante voc encontra: uria=197 cratinina=3,8pH= 7,21 K=6,1 HCO3=15.


ACESSO VENOSO CENTRAL*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*DefinioDefine-se por canulao venosa central oposicionamento de um dispositivo apropriado deacesso vascular cuja extremidade atinja a veia cavasuperior ou inferior, independentemente do local dainsero perifrica.


INDICAES*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*

Monitorizao hemodinmica (PVC, SvO2)

Marcapasso transvenoso

Nutrio parenteral, infuso de quimioterpicos e drogas vasoativas

Hemodilise, plasmafrese

Impossibilidade de acesso perifrico

Infuso de grandes volumes?


CONTRAINDICAES*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM* Infeco, ferimentos e queimaduras Anatomia local distorcida Extremos de peso Vasculites Canulao prvia de longo termo Injeo prvia de agentes esclerosantes Leso vascular distal


CONTRAINDICAES*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Radioterapia prviaDistrbios de sangramento Terapia tromboltica ou anticoagulaoPaciente combativo (pediatria)Mdico inexperiente e no supervisionado


ANATOMIA*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


Tcnica de Seldinger*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


ULTRASSOM*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*PneumotraxAps Puno da Veia Jugular Guiada por Ultrassom paraAcesso Venoso Centralem Radiologia Intervencionista: quatroanos de experincia.(Pneumothorax Following Ultrasound-Guided Jugular Vein Puncture for Central Venous Access in Interventional Radiology: 4Years of Experience).

Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Journal of Intensive Care Medicine, 18/07/2011

Um total 1.262 punes venosas jugulares guiadas por ultrassonografia para acesso venoso central foram realizados em um total de 1.066 pacientes entre 01 julho de 2004 e 30 de junho de 2008. Os autores concluem sugerindo queuma taxa extremamente baixa de pneumotrax com a ultra-sonografia para obteno do acesso venoso central (0% no estudo), arotina radiografia de trax ps-procedimento para excluir pneumotrax pode ser dispensada, a menos que seja suspeita por parte do operador, ou se o paciente se torna sintomtico.


EQUIPAMENTO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM* Cateter de acesso central duplo lmen Guia metlico Fixadores do cateter Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5ml Seringa e agulha para anestesia local Bisturi 11 e dilatador Campos estreis, incluindo um fenestrado Material para sutura (pina, porta agulha, tesoura) Fio mononylon 3-0


EQUIPAMENTO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


EQUIPAMENTO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM* Cuba para soro fisiolgico Gazes, compressas, campos cirrgicos Lidocana 2% sem vasoconstritor Clorexidina ou iodopovidona Avental e luvas estreis, mscara, gorro e culos de proteo


PROCEDIMENTO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Preparao:

Do material: dispostos de fcil acesso ao operador em mesa de Mayo ou similar.

Do ambiente: iluminado e com bastante espao para mobilidade do operador em caso de intercorrncia.

Do paciente: posio supina, em Trendelenburg nas abordagens subclvia e jugular. Coxim interescapular no acesso subclvio e lateralizao da cabea. Desconectar o ventilador no mais que 15 segundos.

Do operador: higienizao e paramentao com gorro, culos, mscara e avental estril.


PROCEDIMENTO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Higienizao do paciente Limpeza com soluo de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada com gaze ou esponja por pelo menos 30 segundos e deixar agir por 2 minutos, no se deve limpar ou remover o excesso.


PROCEDIMENTO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Anestesia local Boto anestsico e depois aprofunda. Usar lidocana a 1ou 2% sem vasoconstrictor. Na abordagem subclvia, infiltrar bem prximo ao osso (clavcula).


VEIA SUBCLVIA*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Identificar pontos de referncia Na abordagem subclvia, o local de insero o ponto de interseo do tero medial (ou proximal) e mdio da clavcula. a veia subclvia mais superficial que a artria: no aprofunde... a agulha deve ser apontada para a frcula esternal.


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


QUE LADO?*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


QUE LADO?*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Preferncia ao lado direito: Cpula pleural D mais baixa (menor risco de pneumotrax, especialmente na puno de subclvia)

O trajeto at o trio direito mais retilneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela jugular interna)

Ducto torcico desemboca na subclvia esquerda (menor risco de quilotrax)


PUNO DA VEIA*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


INSERINDO GUIA*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


DILATAO DO TRAJETO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


INSERINDO CATTER*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


CONECTANDO EQUIPO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


FIXAO NA PELE*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


RESULTADO FINAL*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


ACESSO SUBCLVIO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Vantagens Anatomia relativamente fixa. No estado de choque hipovolmico: no colaba! O local relativamente imvel, permitindo a manuteno de um curativo fixo e estril, com menor perda acidental de cateteres.


ACESSO SUBCLVIO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Desvantagens Apresenta alto risco de complicaes graves e mesmo fatais (pneumotrax, hemotrax). O local no compressvel manualmente Um alto grau de experincia em punes venosas centrais necessrio para minimizar as complicaes.


ACESSO SUBCLVIO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Complicaes Puno acidental de artria subclvia, hematomas,sangramentos. Pneumotrax / hemotrax. Quilotrax (especialmente nas punes do ladoesquerdo). Embolia area. Trombose, flebite, spse. M-posio do cateter. Leso cardaca pelo cateter.


VEIA JUGULAR INTERNA*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Identificar pontos de referncia Na abordagem jugular, o local de insero o pice do tringulo formado pelas cabeas do msculo esternocleidomastideo tendo como base a clavcula. A veia jugular lateral em relao a Cartida A agulha deve ser apontada para o mamilo ipsilateral.


VAI ENCARAR?*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


ACESSO JUGULAR INTERNO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Vantagens Menor risco de complicaes graves em relao subclvia. relativamente superficial, o local compressvel manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes fcil Em discrasias sangneas de moderada gravidade, sua puno possvel Durante a ressuscitao cardiorrespiratria pode ser canulada por pessoa treinada


ACESSO JUGULAR INTERNO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Desvantagens A puno difcil em pessoas com pescoo curto e em obesos. A anatomia da jugular menos fixa. Na hipovolemia a jugular tende a colabar O local muito mvel, dificultando a manuteno de um curativo seco e estril, bem como facilitando a perda do cateter por trao acidental


ACESSO JUGULAR INTERNO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Complicaes Puno acidental de cartida, formao de hematomas. Puno acidental de traquia, leso de nervo recorrente larngeo. Embolia area, pneumotrax. Trombose, flebite, spse. M-posio, perda e embolia do cateter. Leso cardaca pelo cateter.


CUIDADOS PS PUNO*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM* Aps conectar SF0.9%, abaixar o frasco para permitir refluxo de sangue Auscultar pulmo Solicitar RX de trax. A extremidade do cateter deve estar na veia cava superior Curativo


VEIA FEMORAL*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


TCNICA*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM* A veia pode ser canulada at cerca de 5cm abaixo do ligamento inguinal. O membro inferior deve ser levemente abduzido A agulha introduzida cranialmente, num ngulo de 45 em relao pele, em direo ao umbigo Distncia de 0,5cm medialmente artria femoral.


ACESSO FEMORAL*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Vantagens: superficial e de fcil acesso menor risco de complicao e sem complicaes fatais (da tcnica) permite cateteres calibrosos pode ser realizado na PCR


ACESSO FEMORAL*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*Desvantagens: Local mvel e mido, potencialmente contaminado Maior risco de complicao infecciosa e trombtica

Complicaes: Puno inadvertida de artria femoral, hematomas. Trombose, flebite, spse.


E A?*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


DISCRASIAS SANGUINEAS*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM* Preferir os locais de possvel compresso manual e fcil acesso cirrgico, como a femoral e jugular. Pacientes com TAP/TTPA alargado fazer 2 bolsas de PFC e vit. K 10mg EV imediatamente antes do procedimento se o acesso for fundamental para garantir a vida do paciente, por ex., hemodilise de urgncia


DEFORMIDADES ANATMICAS*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


QUEIMADURAS*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


LESES CERVICAIS*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*


NO ESQUECER!!!*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM* Acesso central um procedimento cirrgico. Como tal devem ser observadas as normas de assepsia e anti-sepsia, exceto em casos de extrema urgncia. Descreva o procedimento. Em pacientes intubados desconectar ventilador por no mximo 15s. Realizar o teste de refluxo de sangue. Solicitar Rx trax aps realizar os acessos superiores.


*CT de Medicina de Urgncia e Emergncia CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM*OBRIGADO!


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