I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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SADT e Condutas Médicas III:

Medicina Transfusional e o uso de

sangue e derivados

Dr. Lindemberg da Costa Lima

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OITAVO MÓDULO – Condutas Médicas nas Intercorrências Hematológicas

31 de agosto/1⁰ setembro de 2012.

1⁰ setembro de 2012 - Sábado10:15 às 12h –

Seminário: SUPORTE TRANSFUSIONAL

Coordenador do Seminário Dr. Lindemberg da Costa Lima

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Conc. de Hemácias

Conc. de Plaquetas

HEMOCOMPONENTES Plasma

Fresco Congelado Crioprecipitado

Albumina,Imunglobulinas Conc. Fator VII, VIII, IX, etc

HEMODERIVADOS Complexo Protrombínico Conc. de Fibrinogênio R

Arsenal HemoterápicoÉ o conjunto de componentes e derivados do É o conjunto de componentes e derivados do sangue humano disponível para uso sangue humano disponível para uso terapêutico.terapêutico.

Como tudo começou?Anticoagulação (Citrato) – CSolução Tampão (Fosfato) - PMelhora da Sobrevida Celular (Glicose) – D

Algum tempo depois.Regeneração de ATP (Adenina) – A

Finalmente.Soluções Preservantes (SAGM, Adsol,

Nutricell)

Arsenal Hemoterápico• Outro Problema – Frascos (Sedimentação)• Por fim!!!• Bolsas Plásticas.• Centrifugação.

Esquema de Fracionamento

+ST CH PlasmaCentrif.


+ST

CH PRPCentrif.


+ST CH PRPCentrif.

+PRP CP PFC

CONG.- 20° CCentrif.


+

PFC CRIOPRECIPITADO PLASMANORMAL

CONG.- 20° C

Arsenal Hemoterápico

• Sangue Total.• Concentrado de Hemácias• Lavadas• Deleucotizadas/Filtradas• Congeladas/Deglicerolizadas.

• Concentrado de Plaquetas • Plasma Fresco Congelado• Plasma• Líquido• Congelado

• Crioprecipitado

Buffy-coat

AFERESE

Buffy-coat

Sangue Total• Raramente Utilizado• Perda de fatores lábeis da coagulação

– V e VIII e de plaquetas• Alguns cirurgiões cardiovasculares

exigem(?) e exsanguíneo transfusão(?)• ST = pode ser sangue reconstituído...• Validade• 35 a 42 dias

• Estocagem• 1 a 6 °C

Concentrado de Hemácias

PreparoCentrifugação do Sangue Total e remoção da

maior parte do plasma colhido e da solução Anticoagulante/Preservante.

Volume Aproximado270 ml (Ht - 65 a 75%)CPDA – 63 mlSAGM – 100 mlVolume Mín – 154 mlMédia – 190 ml

Validade35 a 42 dias

Concentrado de Hemácias• Estocagem• 1 a 6 °C• No transporte aceita-se chegar a 10

°C e poder ser reintegrado ao estoque (como monitorar?)

• Incremento• Ht - 3 a 4 %• Hb - 1 a 1,2 mg%

• Administração• Filtro de 170 micra• Tempo de infusão (máx. 4 horas)• Temperatura

Concentrado de Hemácias Lavadas

Definição vaga – hemácias remanescentes após a lavagem com alguma solução para remover plasma.

Volume aprox. 200 mlPerda de aproximadamente 15 % das hemácias.Remoção de 99% do plasma e 85 dos leucócitos.Indicados em reações alérgicas ao plasma ou

pacientes com deficiência de IgA. Reações febris não hemolóticas (?)

Usar em no máx. 24 horas após o preparo

Concentrado de Hemácias Deleucotizadas• Técnicas de Preparo• Lavagem – remoção de 85%• Filtração – remoção de 99,9%

• Perda de 15 a 25% das hemácias• Mecanismos – barreira mecânica e adesão

biológica.

• Indicações• Reações Febris Não-Hemolíticas Recorrentes• Profilaxia de Aloimunização em Pacientes

com Suporte Hemoterápico Prolongado – ATENÇÃO:

PACIENTE P/TRANSPLANTE CARDÍACOPACIENTE P/TRANSPLANTE CARDÍACO

Concentrado de Hemácias Deleucotizadas• Indicações• Evitar transmissão de CMV.• Evitar refratariedade plaquetária?• Evitar imunomodulação?

• Beira de leito ou Pré-estocagem?• Citocinas• Controle de qualidade• Padronização

Concentrado de Plaquetas

Plaquetas de doador randömico, plaquetas convencionais.

PreparoPRP - Centrifugação do Plasma Rico em Plaquetas e

remoção do sobrenadante – menos leucócitos, menor perda de hemácias

Buffy-coat – mais leucócitos, maior perda de hemácias

Volume Aproximado50-60 ml

Conteúdo5,5 x 10 10 plaquetas/unidade

Concentrado de Plaquetas por Aferese

• Volume Aproximado• 200-350 ml

• Conteúdo• 6,0 x 10 11

plaquetas/unidade

Concentrado de Plaquetas

Estocagem20 a 24 °C sob

agitação contínua.Validade

5 dias7 dias (?)

IncrementoAprox. 10000

plaquetas/mm3 por unidade transfundida.

AdministraçãoFiltro de 170 micraFiltro de Leucócitos.

Plasma Fresco CongeladoPreparoA partir do Sangue Total (até 6-8 horas da

coleta) por Centrifugação e Congelamento.Volume Aproximado

200 - 250 ml Estocagem

- 18 °C (por 01 ano)Indicações

Reversão warfarinPlasmafereseTransfusão maciçaDeficiência de Fatores da Coagulação II, V,

VII, IX, X, XI.

Plasma Fresco Congelado• Administração• Descongelar entre 30 e 37°C em banho-maria

– proteger com plástico.• Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C

por até 24 horas. Após este período Não é mais PFC, podendo ser usado em até 5 dias em desordens que não necessite de fator V ou VIII.

• Não pode ser recongelado• Usar filtro de 170 micra

CrioprecipitadoPreparo

Descongelamento de 1 unidade de PFC a 4°C e recongelado em 1 hora

Volume Aproximado10 a 15 ml

Estocagem - 18 °C (por 01 ano)

ConteúdoFator VIIIFibrinogênioFator de VW

Crioprecipitado• Administração• Descongelar entre 30 e

37 °C banho-maria com proteção/

• Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C.

• Não pode ser recongelado

• Usar filtro de 170 micra

• Indicações• Def. Fator VIII• Doença VW• Hipofibrinogemenia

Obrigado!

ANEMIA AGUDA OU ANEMIA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS

Transfusão habitualmente Indicada ** (A)

Objetivo: HB > 10g/dl

Transfusão habitualmenteIndicada**

Não transfundir

Não transfundir* (A)

Alvo Hb > 10g/dl**Máximo 1U p/ solicitação.Reavaliar Hb e clínica após cada unidade.

NÃOSIM

<7g/dl

VALOR DE HEMOGLOBINA

ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU

VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU

DATA DA REVISÃO : 03/10/2008

>10g/dl7 A 10g/dl

•>65 anos e/ou Insuf. Cardíaca ou IAM/Angina Instável ou Hipoxemia aguda/crônica ou• Uremia c/ sangramento ou• PvO2 < 25 mmHg ou Acidose Lática?

*Em doença coronariana instável é aceitáveltransfundir se Hb < 11g/dl

Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Terapêutica

Plaquetas acima de100.000/mm³

Transfusão habitualmente indicada. Fazer 01 U de concentrado de plaquetas para cada 10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão.

Plaquetopatia? (C)

Plaquetas entre 100.000 e 50.000 /mm³

Plaquetas abaixo de50.000/mm³




EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA.

PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE 150.000 E COM SANGRAMENTO

Sangramento no SNC, oftálmico

ou cirurgia cardíaca (C).

SimNão

OUTRAS SITUAÇÕESNa presença de sangramento difuso no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sem causa cirúrgica e na ausência deoutras alterações da coagulação, a transfusão de plaquetas está indicada se houver perda sanguínea maior de 200 ml/hnas primeiras 4 a 6 horas ou maior de 150 ml/h em doze Horas ou de 300 a 500 ml na primeira hora, no adulto. Na criança a indicação existirá se a perda sanguínea for maior de 2 ml/kg/h nas duas primeiras horas

NÃO TRANSFUNDIR. Procurar outras causas de sangramento.


Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Profilática

CIRURGIA

CARDÍACA (C)



DATA DA REVISÃO : 03/10/2008EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE

COM O HEMOTERAPÊUTA.

PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE 150.000 E SEM SANGRAMENTO

CIRURGIA DE GRANDE PORTE (B)

BRONCOSCOPIA, BIÓPSIA

HEPÁTICA CATETER CENTRAL (B)

OU NO SNC E CIRRÓTICO (B)

PROCEDIMENTOS

<100.000/mm³

Em caso de uso prévio

de antiagregantes plaquetários,

reoperações de coronárias ou

válvulas e procedimentos

combinados, considerar

possibilidade de utilização

de antifibrinolíticos, como,

por exemplo, a aprotinina

• ENDOSCOPIA DIGSTIVA ALTA (EDA) COM BIÓPSIA

•PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM CIRRÓTICOS

-INSTALAÇÃO DE CATETER PERIDURAL ou VENOSO CENTRAL

-PUNÇÃO LIQUÓRICA EM ADULTOS

• EXTRAÇÃO DENTÁRIA

EDA SEM BIÓPSIA

< 50.000/mm³ < 40.000/mm³

PACIENTES

ONCO-HEMATOLÓGICOS

ESTÁVEL COM

PLAQUETAS

< 10.000 (A)

INSTÁVEL

LMA-M3 C/

PLAQUETAS

< 20.000(A)

< 20.000/mm³

BIÓPSIA ÓSSEA

TRANSFUSÃO HABITUALMENTE INDICADA. Fazer 01U CONC. PLAQUETAS/10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão.


Utilização de Plasma Fresco Congelado ADULTOS

INCLUÍDO NAS SITUAÇÕES ABAIXO:1-Deficiência congênita ou adquirida de fatores dacoagulação sem substituto industrializado2-CIVD3-Hepatopatia c/ alteração da coagulação4-Déficit de fatores da Vit. K dependentes em RNTransfusão maciça com RNI >1,5 E/OU TTPA>1,5 X o controle5- Deficiência de anti-trombina III s/ substituto industrial

HÁSANGRAMENTO?

NA PRESENÇA DESTAS SITUAÇÕES:1- Púrpura Trombocitopênica Trombótica (A)2-Reversão de dicumarínicos s/ substituto industrializado p/procedimento cirúrgico (5 A 8 ML/KG);

3-Prevenção de hemorragias em procedimentos invasivos em hepatopatas com RNI>1,5 e/ou TTPA>1,5 X o controle;4- Edema angioneurótico recidivante

Transfusão de plasma fresco congelado (PFC) 10 a 15 ml/Kg de peso do receptor, desde que tenham sido excluídas outras causas quejustifiquem o sangramento.

CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS AO USO DO PFC

Expansor volêmico, grandes queimados, imunodeficiência

Septisemia s/ CIVD, fonte de imunoglobulina, acelerar cicatrização

Na desnutrição e como complemento de nutrição parenteral,

Manutenção de pressão oncótica, sangramento sem coagulopatia

Prevenção da HIV no RN,reposição de volume de sangria terapêutica

SIM NÃO

SIM SIM





O PACIENTE ENQUADRA-SE EMUMA DAS SITUAÇÕES A SEGUIR?

UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO EM ADULTOS

UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO•O plasma fresco congelado e o crioprecipitado são descongelados antes do uso e possuem duração após este descongelamento de até 4 horas.

• Há disponibilidade de hemoderivados específicos, como complexo protrombínico, Fator VII, Fator VIII, Fator de Von Willebrand, Fator IX e Fator XIII

1-Deficiência de fibrinogênio congênito ou adquirido, na CIVD (Fibrinogênio <80 mg/dl) e sangramentos;2-Deficiência de Fator XIII se não houver substituto industrial;3-Deficiência de Fator de Von Willebrand sem resposta ao DDAVP e se não houver fator industrializado4-Composição da cola de fibrina;

Transfundir 1 U para cada 10Kg do receptor

Outras situações Devem ser discutidas com o hemoterapeuta e se a transfusão for realizada, deverá ser enviado relatório à ANVISA por determinação de legislação

nãoSIM





Como eu devo prescrever transfusão de sangue…

• A – HEMÁCIAS (Filtradas e/ou lavadas)• 1. Concentrado de Hemácias Filtradas, EV, 02 bolsas;iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos.• Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar• Anotar horário de início e de final da transfusão• Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão.

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• B – PLAQUETAS (Filtradas ou não, ou plaquetaferese) • 1. Concentrado de Plaquetas Filtradas, EV, 10 bolsas; iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos.• Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar• Anotar horário de início e de final da transfusão• Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão.

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• C – PLASMA FRESCO CONGELADO• 1. Plasma Fresco Congelado, EV, 01 bolsa; iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos.• Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar• Anotar horário de início e de final da transfusão• Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão.

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• D - CRIOPRECIPITADO• 1. Crioprecipitado, EV, 20 bolsas; iniciar com 80 gotas/minutos, ou correr aberto.•Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar• Anotar horário de início e de final da transfusão•Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão.

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Obrigado!

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