Manual de Condutas em Oncologia

Raul Barros

1. Músculos do Pescoço:

Podem ser divididos nos seguintes grupos:

a) Grupo Anterior:

- Platisma: músculo mais superficial, reveste antero-lateralmente todo o pescoço;

espessura variável; importância – trauma cervical que transfixa o platisma merece

exploração cirúrgica; eleva e traciona a pele do pescoço (é aderido à pele e não deve

ser separado dela na cervicotomia – subplatismal -, para evitar necrose – pois a

vascularização é dependente dele); inervado pelo Ramo Cervical do Nervo Facial;

- Músculos Supra-Hióides: ficam acima do hióide

Digástrico: tem os ventres anteriores (inserção no hióide e na fossa digástrica da

mandíbula) e os ventres posteriores (do hioide À incisura mastóidea do osso temporal)

– entre eles, forma-se o Trígono Digástrico, que contém: Gl Submandibular, Nn

Hipoglosso, Nn Lingual (ramo do V, inervação sensitiva geral do 2/3 anteriores da

língua), artéria e veia faciais;

Milo-hióideo: fica mais profundamente em relação ao digástrico, forma o

assoalho da boca; auxilia em movimentos da língua e deglutição/mastigação.;

Estilo-hióideo: processo estilóide ao hióide; traciona o hióide e auxilia na

mastigação; logo acima do ventre posterior do digástrico;

Geno-hióideo: assoalho da boca.

- Músculos Infra-hióideos: inervação direta ou indireta (via Alça Cervical) pelo

Hipoglosso

Esterno-hióideo;

Tireo-hióideo (inervação direta pelo Nn Hipoglosso);

Omo-hióideo: limite entre as cadeias linfonodais jugulo-carotídeas III e IV.

CONSIDERAÇÕES SOBRE ANATOMIA DA CABEÇA E PESCOÇO

b) Grupo Lateral:

- Esternocleidomastóideo: duas cabeças, uma para o esterno e outra para a

clavícula – entre elas, trígono para punção da veia jugular em Acesso Venoso

Central. Protege o feixe vasculonervoso do pescoço (carótida comum, jugular

interna e nervo vago – X); lateralização da cabeça. Fetos com posição

intrauterina viciosa podem nascer com fibrose da inserção do ECM e torcicolo

congênito; conduta = fisioterapia e s/n cirurgia.

c) Grupo Posterior:

- Músculos Escalenos – escaleno anterior: ponto de reparo para o nervo frênico

(a lesão desse nervo em esvaziamentos cervicais – aos quais os escalenos servem de

assoalho – pode gerar paralisia do diafragma com atelectasia ipsilateral); são inervados

pelo plexo cerical;

- Trapézio – inervado pelo Nervo Acessório e Plexo cervical; lesão – ombro

caído ou alado; serve de limite lateral ao esvaziamento cervical.

2. Vascularização do Pescoço:

a) Irrigação:

Carótida Comum: artéria

que se origina, à Esquerda, do

Arco Aórtico e, à Direita, do tronco

Braquicefálico. Ascende pelo

pescoço medialmente à veia

jugular interna e junto ao Feixe

Vasculonervoso (Nervo X). Se

bifurca, sem emitir ramos antes,

em carótidas externa e interna a

nível de C4.

- Carótida Externa: possui

circulação colateral e emite

diversos ramos para o pescoço (1º

Tireoideana Superior, que

participa da irrigação da tireóide;

2º Ramo – Lingual; 3º Facial; 4º

Occipital; 5º Auricular Posterior;

ramo posterior – faringea

ascendente; ramos terminais:

maxilar e temporal superficial –

palpável na região das têmporas). Em cirurgias do pescoço, a presença de ramos e a

posição medial servem para diferenciá-la da caródita interna; pode ser ligada durante

cirurgia pois possui colaterais.

- Carótida Interna – se dirige ao encéfalo, não emitindo ramos enquanto ainda

no pescoço; não possui circulação colateral – não deve ser ligado, sob risco de AVC

isquêmico (a menos que se tenha arteriografia cerebral prévia, mostrando perviedade

das outras vias do Polígono de Willis).

Tronco Tireocervical: ramo da artéria subclávia; emite as artérias Tireoidea

Inferior (importante para a tireóide), cervical transversa e supra escapular.

b) Drenagem Venosa:

A jugular interna é o vaso mais calibroso do pescoço, drenando face, encéfalo e

pescoço; se une à subclávia, formando a veia braquicefálica. Recebe as veias

tireoideana, lingual, faringea e facial, diretamente ou através do Tronco

Tireolingofaringofacial (variação anatômica).

A Jugular externa é menos calibrosa e mais superficial, se localizando logo

abaixo do platisma; formada pela junção das veias retromandibular e auricular

posterior.

c) Drenagem Linfática do Pescoço:

Nível I – Ia – trígono submentual, ventres anteriores dos

digástricos; Ib – trígono submandibular, entre os ventres

anteriores e posteriores dos digástricos;

Nível II – jugulo-carotídeo superior; do ângulo da mandíbula

até uma linha imaginária entre a bifurcação das carótidas e o

hióide;

Nível III – jugulo-carotídeo médio; do plano referido acima

ao omo-hióideo;

Nível IV – jugulo-carotídeo inferior; do omo-hióideo à

clavícula;

Nível V – borda lateral do esternocleidomastóideo, clavículas e trapézio; mais

posterior;

Nível VI - Entre as duas carótidas, com hióide superiormente e fúrcula inferiormente;

Nível VII – mediastinais altos.

3. Inervação Cervical (Nervos de importância cirúrgica):

Nervos Motores Nervos Sensoriais Acessório (ECM + Trapézio) Cervicais Superficiais – C1 a C4

Glossofaríngeo (1/3 Post Língua)

Ramos do V, VII e XII (supra-hióideos, assoalho da boca)

Alça Cervical do XII (Infra-hióideos) Língua – VII (Corda do Tímpano - gustatória 2/3 anteriores) e V (geral 2/3 anteriores, nervo lingual); 1/3 post - IX

Frênico (diafragma)

Cervicais profundos (mm posteriores)

Há tambem NERVOS MISTOS do sistema vagal (IX, X, e parte craniana do XI)

que servem de parte motora (laringe e faringe), sensória (língua, epiglote,

laringe) e autônoma, com função parassimpática (glândulas e vasos). Função essa,

que é contrabalançada pela ação dos Simpáticos Cervicais.

a) Nervo Facial

O VII sai pelo forame estilomastóideo imediatamente anterior e superior ao m.

digástrico e estende-se lateralmente e anteriormente para dentro da parótida –

dividindo-a em superficial (80%, maioria dos TU) e profunda (20%), mas não a inerva.

Parótida: tem 80% de Tumores benignos (adenoma pleomórfico e tumore de

wartin) e 20% malignos (carcinoma mucoepidermóide e carcinoma adenoide cístico).

Cirurgias de parótida: incisão deve ser pré-auricular (incisão de Blair modificada por

Balley) lesão do nervo facial, principalmente do ramo marginal da mandíbula, podendo

haver paralisia. Lesão nos nervos da região parotídea podem evoluir com renervação

aberrante, que se dirige para glândulas sudoríparas e vasos – Síndrome de Frey:

estimulos gustatórios que geram sudorese ou hiperemia na topografia da parótida

(“sudorese gustatória”). Outra lesão que pode ocorrer é a do Nn Auricular Magno (do

plexo cervical), dando hipoestesia subauricular. Podem ocorrer também fístulas

salivares.

b) Nervo Glossofaríngeo

Emite 3 ramos: timpânico (Jacobson) – lesões na base da língua e faringe podem

ocasionar otalgia reflexa devido a sua conexão com o plexo timpânico -, do seio

carotídeo (Hering) e faríngeos. Somente o segundo segue inferiormente para o

tórax, pela bainha, até a divisão carotídea. Inerva os 2/3 posteriores da língua, nos

componentes sensitivos geral e gustatório.

c) Nervo Vago

O X deixa a caixa craniana contido na mesma bainha do XI, mas separado por

um septo do IX, seguindo pela bainha carotídea durante todo trajeto cervical. Além

dos ramos faríngeos e cardíacos superiores, os nn laríngeos são os únicos ramos

cervicais do X. O Laríngeo superior origina-se próximo ao gânglio inferior do

vago; emite fibras motoras para o m. cricotireóide e m. constritor inferior –

tensão das cordas vocais e sons agudos: lesão = disfonia. Quanto ao laríngeo

recorrente, que inerva motoramente todos os músculos laríngeos (exceto o m.

cricotireóideo), varia conforme o lado: lesão unilateral = disfonia; bilateral =

paralisia, que se for com estridor indica traqueostomia. Tumores do

mediastino/pulmão também podem comprimir este nervo, levando a disfonias.

d) Acessório

O n. acessório (espinal) possui 2 raízes: Cranialmente origina-se do tronco

cerebral (fibras bulbares) e inferiormente da medula cervical (fibras espinais),

entre C3 a C7. As fibras espinais da raiz espinhal (ramo externo) vão em direção

posterior e inferior e se distribui aos músculos (ECM e trapézio – lesão: ombro

caído ou alado). Outro importante cuidado é o fato que o XI encontra-se descoberto de

musculatura após entrar no trígono posterior.

e) Hipoglosso:

Emite a alça cervical para os músculos infra-hióideos. Inerva também os músculos

externos da língua antes de terminar nos músculos intrínsecos. O XII é

responsável por toda inervação motora da língua, com exceção do músculo

palatoglosso, que é suprido pelo complexo vagal.

f) Nervo Frênico

Tem origem em C3, C4 e C5. Após acompanhar os vasos subclávios, segue

posterior a cúpula do pulmão, para inervar o diafragma. Ponto de reparo: escaleno

anterior. Lesão – paralisia diafragmática e atelectasias.

1. INTRODUÇÃO:

Os carcinomas de vias aero-digestivas superiores (VADS) têm no tratamento

cirúrgico os melhores resultados. Sua disseminação é preferencialmente linfática,

geralmente sequencial e previsíveis, devendo haver portanto uma abordagem

locorregional. Deve ser feito o estadiamento (inclusive histopatológico, o que pode ser

possível só após a cirurgia), avaliação linfonodal e de margens para ter um prognóstico

fidedigno e avaliar terapias adjuvantes (Radioterapia).

Entretanto, o tratamento é definido de acordo com a localização do tumor,

estadiamento e tipo histológico, repercussões funcionais e estéticas, performance

estatus do paciente. Inicialmente, sempre deve-se tentar um tratamento curativo (os

de resgate têm pouco sucesso).

2. AVALIAÇÃO DO PACIENTE E DIAGNÓSTICO:

Importância da biópsia e histopatologia – não abordar sem ter certeza do tipo

histológico, pois a cirurgia muitas vezes é mutilante. A Punção Aspirativa por Agulha

Fina (PAAF) é muito utilizada e permite uma análise citológica (em muitos casos o

histopatológico só é possível com biópsia de congelamento intraoperatória). Em

Tumores pequenos pode-se tentar uma biópsia excisional. Tumores de ossos e partes

moles – biópsia incisional.

Avaliar o Performance Status (Escala de ECOG parece prática, porém na maioria

das vezes a avaliação é subjetiva sem escalas).

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA

ECOG – Avaliação do Performance Status

0 Realiza atividades normalmente

1 Restrição mínima; maior parte do tempo fora do leito

2 Cuida de si mesmo; não consegue trabalhar; necessita ocasionalmente de assistência; menos de 50% do tempo no leito

3 Redução da capacidade de autocuidado; mais de 50% no leito; cuidados constantes

4 Acamado 100% do tempo, altamente incapaz e dependente.

Avaliar desnutrição – barreira mecânica, anorexia por citocinas do tumor, estado

pró-catabólico. Tentar melhorar estado nutricional no pré e pós operatório – suporte,

sondas. Avaliar estatus imune (CA é condição de imunossupressão – perda de barreiras

físicas, como pele e mucosas; alteração da imunidade humoral e celular; alteração

nutricional e psíquica; radio e quimio também imunodeprimem).

Realizar estadiamento tumoral – sistema TNM, escala de braslow, etc.

Marcadores tumorais – sensíveis, mas inespecíficos; não servem para diagnóstico,

mas podem ser úteis para acompanhamento (avaliações seriadas que mostrem

elevação da concentração podem indicar reicidiva da doença, por exemplo).

CEA CA colorretal Tireoglobulina Diferenciado Tireóide

CA 125 CA de ovário Calcitonina Medular Tireóide

PSA Próstata CA 19.9 Pâncreas

Alfa-feto-proteína CA hepatocelular

3. PRINCÍPIOS BÁSICOS

Operabilidade (condições do paciente) x Ressecabilidade (condições do tumor).

a) Radicalidade:

Com a intenção curativa, norteia toda cirurgia oncológica. Não se negligencia

técnica em favor de função ou estética. Deve ser removido todo o tumor com margens

histológicas (com avaliação por biópsia de congelação intra-operatória e se necessário

ampliação). Se a cirurgia vier só depois de Radio ou Quimio, manter a radicalidade e

considerar as extensões inicias do tumor, ressecando margens para retirar eventual

doença microscópica. Mesmo margens normais no histopatológico podem conter

mutações genéticas – uma reicidência na verdade pode ser um doença residual.

b) Cirurgia Centrípeta:

Iniciar da periferia em direção ao centro do tumor; se tiver metástases cervicais,

abordá-las primeiro e só depois abordar o TU primário – o objetivo é prevenir a

chegada de células tumorais À rede vascular e linfática. Se possível, fazer a ressecção

em Monobloco (TU e metástases próximos) ou dibloco (TU e metástases distantes).

c) Esvaziamento Cervical:

Se o pescoço é clinica ou radiologicamente positivo, deve ser realizado o

esvaziamente radical clássico ou modificado. Pescoço negativo, aí depende da

neoplasia – se o risco de micrometástase é > 20%, faz-se o esvaziamento eletivo dos

níveis para os quais aquele tumor naquela topografia mais se dissemina (ex: Boca e

Orofaringe – I, II e III).

d) Uso de Traqueostomia:

Com as indicações clássicas (obstrução de VAS pelo TU, IOT difícil ou que atrapalhe

a cirurgia, edema de VAS intra operatório, Previsão de risco de aspiração). Cuidado ao

manipular para evitar implantes tumorais no traqueostomo.

4. PRÉ-OPERATÓRIO:

Suspender tabagismo cinco semanas antes ou não suspender (entre esse período,

há aumento de secreção pulmonar e exsudação das VAS – só depois de 5 semanas isso

normaliza). Deambulação precoce e fisioterapia respiratória para prevenir atelectasias.

Avaliação odontológica é essencial – orientar exodontias, remover focos infecciosos

(melhora o status pós operatório e prepara para RT ou QT adjuvantes), além de avaliar

a confecção de próteses obliteradoras (que melhoram a cicatrização, fonação e

deglutição do paciente). Avaliação nutricional e fonoaudiológica. Tricotomia – no ato

cirúrgico, antes da assepsia local, com barbeador elétrico.

- Intra-operatório:

Manipulação tumoral cuidadosa, se necessário proteger áreas vizinhas com

pano estéril suturado à pele;

Retirar cicatrizes de biópsias ou cirurgias prévias;

Se Traqueostomia prévia, ressecar com margens também. Lesões ulceradas da

pele devem ser isoladas com tampão para proteger o restante do campo.

Ao iniciar abordagem tumoral, proteger áreas já ressecadas; cuidado rigoros

com luvas e material cirúrgico (trocar após abordagem tumoral, para realizar a síntese

da ferida cirúrgica). S/N sonda nasoenteral – passada antes de fechar a região operada,

de preferência com a indução anestésica. Lavar o campo operatório exaustivamente

com Soro fisiológico morno (porém Não fazer lavagens cavitárias).

Antibioticoprofilaxia: cirurgias contaminadas ou limpas com colocação de

prótese (com abordagem de via aéro-digestiva) têm a indicação; prevenir infecção de

FO. Na indução anestésica ou 1h antes, mantendo por 24h.

5. RECONSTRUÇÃO:

Imediata sempre que possível; reconstituir tecidos e órgãos evitando fibrose e

cicatrização por segunda intenção. Podem ser necessários retalhos locais, enxertos ou

retalhos livres micro-cirurgicos (os melhores).

6. PÓS-OPERATÓRIO E SEGUIMENTO:

Acompanhamento clínico multidisciplinar – centro oncológico especializado.

Cuidados gerais, fisioterapia, profilaxia para TVP (estão em risco de 8 a 25x mais alto –

suspender em caso de hemorragia), profilaxia para úlceras de pressão e de estress

(omeprazol). O pós-operatório deve ser o melhor possível, afim de não atrasar RT –

que deve ser feita até 6 semanas após a cirurgia. O seguimento é crônico e a maioria

das reicidivas ocorre nos primeiros 24 meses.

1. INTRODUÇÃO:

Radioterapia – uso terapêutico das radiações ionizantes. Pode ser usada

isoladamente ou junto à QT e/ou Cirurgia. Para lesões malignas (ex: CEC nasofaringe,

TU supra-glótico) ou benignas (ex: queilóides). Até 50% dos portadores de neoplasias

precirão de RT, dos quais 50% têm cura e 50% falha – destes, 60% por metástases

regionais e 40% por falha local. A dose deve ser a máxima para um determinado

volume com um mínimo de danos aos tecidos adjacentes. Objetivos: erradicar o

tumor, reduzir sintomas, aumentar a sobrevida.

2. CONSIDERAÇÕES FÍSICAS e RADIOBIOLOGIA:

- Teleterapia – RT à distância do tumor, a dose é mais uniforme, porém acaba

acomentendo mais sítios vizinhos normais;

- Braquiterapia – localizada, próxima ao tumor. Concentra mais radiação no volume

tumoral, porém não é uniforme. Poupa mais regiões vizinhas normais.

Interação da Radiação com os tecidos:

a) Direta Atinge o DNA – quebras moleculares únicas ou duplas, com ou sem

morte celular (dano letal ou subletal), que podem ou não ser reparadas -,

PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA

proteínas e lipídeos. Gera alterações estruturais e é responsável por 30% do

efeito biológico;

b) Indireta a partir da formação de radicais livres com a água celular (principal

é a oxidrila – OH). 70% do efeito biológico – maior em células mais hidratadas

(TU mais hidratados respondem melhor); efeito tardio – só avaliar um RT com

>ou=4 semanas!; podem ser usados artifícios para melhorar a oxigenação

tumoral e ampliar a resposta, como câmara hiperbárica.

A partir dessa interação, ocorre morte celular apoptótica (ativação apoptose e

hidrolização do DNA) ou clonogênica (as alterações estruturais impedem novas

mitoses). Isso ocorre principalmente em tecidos tumorais – os tecidos normais

eventualmente atingidos apresentam maior chance de reparo.

Tecido Normal vs RT: pode apresentar resposta rápida (pele, mucosas,

sanguíneo) ou tardia (ossos, conjuntivo, múscular, nervoso). Os primeiros têm

efeitos adversos agudos e os segundos, tardios. O fracionamento da dose de RT

ajuda a poupar os tecidos normais – dando tempo para a recuperação destes

entre as frações, mas voltando antes de haver repopulação tumoral.

5 R’s da Radioterapia:

1º) Reparo – ao dano subletal (principalmente em células normais);

2º) Redistribuição – das células no ciclo celular mitóticos, levando-as para fases

mais radiossensíveis (como G2 e M);

3º) Repopulação – do tecido, dado um certo intervalo de tempo;

4º) Reoxigenação – das células hipóxicas (não entendi bem esse, mas ajuda a

formar radicais livres e erradicar o tumor);

5º) Radiossensibilidade (não estabelecido) – propriedade intrínseca de cada tumor.

A interrupção dos ciclos de radioterapia reduzem a chance de controle tumoral

devido aos fenômenos de reparo e repopulação; considerar aumentar a dose caso haja

intervalos superiores à 4 semanas.

3. PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO:

Considerar o Volume tumoral, o volume da região clínica alvo (é como uma

margem, para cobertura de microlesões) e uma margem ao volume do alvo clínico,

para cobrir variações de tamanho e movimentações anatômicas.

Princípios:

- Avaliar completamente a extensão e estagio da doença;

- Definir o objetivo – cura ou paleação;

- Selecionar as modalidades adequadas de tratamento (RT, QT, cirurgia);

- Determinar dose ótima (cada caso) – trabalhar no limite máximo da janela

terapêutica; planejar a administração: exames de imagem (TC);

- Avaliar condições gerais do paciente (tolerância ao tratamento, áreas vizinhas e

suas funções).

- Controle de qualidade de métodos e proteção de outras áreas que não

necessitem de irradiação (ex: tireóide).

4. ASPECTOS CLÍNICOS:

Intuito curativo (escolha caso haja chance de sobrevida de longo prazo, ainda que a

chance seja pequena) x paliativa; prevenção de progressão ou alívio sintomático –

melhora da qualidade de vida. A RT Curativa deve ser feita com as maiores doses

possíveis com o mínimo de efeitos adversos (mas são considerados aceitáveis muitas

vezes, ainda que indesejados).

RT Neoadjuvante – objetiva eliminar doença subclínica ou microscópica que esteja

além da margem de ressecção cirúrgica – reduzir implantes tumorais ou número de

células viáveis no campo operatório, esterelizar linfonodos metastáticos, facilitar a

ressecabilidade da lesão. OBS: A RT pode interferir na cicatrização dos tecidos.

Interação RT e QT – uso associado melhora o índice terapêutico, com maior

controle local e de focos metastáticos. Deve ser usado em doenças sensíveis à QT, mas

que podem ter falha se QT isolada por mal acesso da droga ao sítio (ex: testículo, SNC

– “santuários”) ou devido ao grande volume da lesão (ex: linfoma bulky); para falha no

controle local só com RT; para doença aparentemente localizada mas que possa ter

micrometástases e evoluir com falhas por metástase à distância. A QT aumenta a

oxigenação tumoral, permitindo melhor ação da RT, sensibiliza o tumor, modifica a

curva dose RT-resposta do TU, inibe a repopulação tumoral, previne a emergência de

clones resistentes à RT, e reduz o volume tumoral (assim a dose de RT fica para um

volume menor). Porém, há SOMAÇÃO DE TOXICIDADE (RT + QT) - uma aumenta a da

outra, além de somarem-se. A QT é pior para tecidos de rápida proliferação –

mucosites, diarréia, pancitopenia -, enquanto a RT é para os de proliferação lenta –

cérebro, pulmão, fígado. Deve ser respeitados os intervalos para permitir a

recuperação de tecidos normais lesados.

1. INTRODUÇÃO:

Geralmente se faz acompanhada da radioterapia; mesmo que não tenha indicação de Quimio,

a gente faz pra sensibilizar pra Radio.

É uma terapia sistêmica, então você não precisa calcular volume, localizar o tumor, etc.

Existem vários quimioterápicos – hormônio, imunoterapia, etc. A dose você calcula em

superfície corporal (m²), de acordo com o tamanho do paciente – o que varia é a resposta dos

tipos histológicos e as mutações específicas daquele tumor à quimio.

Hoje em dia se sabe que um tipo só de droga não tem uma resposta muito boa, então se

associa múltiplas drogas. Isso evita o escape de células resistentes que se múltiplique depois e

torne todo o tumor resistente – se uma linhagem escapa de uma droga, outra vai lá e cobre.

2. OBJETIVOS:

Tratamento específico de tumor (Drogas específicas), controlar o crescimento, reduzir

sintomas, tratar doença residual.

3. MODALIDADES:

- Quimio de indução – usada nas doenças linfoproliferativas; essa quimio induz a aplasia

medular, com seguinte Tx de MO ou não; geralmente é a única modalidade curativa;

- Quimio neoadjuvante – preparatório para a cirurgia, não necessariamente com redução do

tumor; ela é associada a aumento do tempo livre de doença após a cirurgia e redução da

ocorrência de metástase no momento da cirurgia.

- Quimioterapia adjuvante – após a cirurgia, reduzir reicidivas ou tratar doença residual;

- Quimio de Resgate – na falha terapêutica ou no paciente operado que evolui com reicidiva

(terapia de resgate clínica pra aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida).

4. TIPOS E MECANISMOS DAS DROGAS:

1. Topoisomerases – altera o metabolismo enzimático, inibindo alguma enzima essencial

(Irinotecan);

2. Antimetabólitos – um dos mais usados, como Metotrexate, 5-Fluoracil, etc;

3. Agentes Alquilantes – usados nos pacientes com CA de colorretal com metástase

hepática, aumentando até 30% das sobrevida; Ciclofosfamida, Cisplatina; alteram

ligações covalentes;

4. Antimitóticos – Vincristifna;

5. Imunoterápicos – rituximab (anticorpo monoclonal) – também usados na metástase

hepática;

6. Terapias dirigidas – como o Glevec, usados nos Tumores do tipo Dist (?), que são

tumores com a proteína C-Kik [?] reagente; Imatinib, Sunitinib;

PRINCÍPIOS DA QUIMIOTERAPIA

7. Terapias hormonais – tamoxifeno (mama), antiandrógenos (neoplasia de próstata com

metástase óssea ou sem indicação de cirurgia);

Então, deve-se usar o máximo de drogas em doses que tenham menos toxicidade,

objetivando reduzir ou eliminar o número de celulas resistentes.

Atualmente a principal via de Administração é a Endovenosa. A quimio pode ser aplicada

antes, durante ou depois da rápido. Alguns pacientes de convênio podem usar em Bomba de

infusão. E mesmo na rede pública já existem alguns quimioterápicos por Via Oral, o que é bom

porque uma das principais complicações da quimio é a flebite – tem paciente que fica sem veia

praticamente.

Existe também a modalidade Intra-peritoneal, que é uma modalidade nem tão recente

mas pouco usada aqui no Ceará; tem indicações bem restritas – ex: um paciente com sarcoma

que invade o peritônio ou um Tu de ovário com implantes peritoneais, aí você faz uma cirurgia,

retira o peritônio, você faz a infusão das drogas no momento da cirurgia, ficando lá umas 4h

com líquido aquecido entrando e saindo, e depois se fazem as anastomoses necessárias, mas é

bem difícil de se fazer. Intratecal pode ser usada em TU de SNC, mas também é raramente

usada.

Performance status – também é algo que deve ser avaliado.

4. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA:

Hoje existem dois critérios mais importantes, o Recist e o da OMS, principalmente para

tumores sólidos, que são basicamente iguais:

- Remissão Completa: não há lesão residual após 4 semanas;

- Resposta Parcial: redução entre 30-50% da lesão;

- Estabilidade da lesão: não aumenta ou diminui;

- Progressão: Crescimento entre 20-25% ou surgimento de novas lesões.

5. REAÇÕES ADVERSAS:

Quimio é comum ter reação no TGI; Alopécia, que não acontece em todo mundo mas é a

mais frequente ou a mais associada; náuseas e vômitos, que também são muito variáveis –

hoje se trata principalmente com Ondasetrona, que é aplicada preventivamente junto da

quimio em quase 100% dos pacientes, mas se pode usar também outros antieméticos como

Bromoprida ou Metoclorpramida, e se for preciso também corticóide, oral ou venoso, que têm

importante efeito antiemético -, assim como diarréias – manejo sintomático, aumentando a

ingesta líquida sempre que houver evacuação, mas às vezes é necessário interromper o

tratamento -, enterites – com risco de translocação bacteriana, evoluindo com diarréia,

distensão abdominal e queda do estado geral -; miocardiopatia (que também pode ocorrer na

Radio, mas é mais rápida na Quimio – por isso é bom avaliar antes com cardiologista e

ecocardiograma); toxicidade cutânea – quando do extravasamento dos quimioterápicos, pelo

problema da flebite (o ideal seria todo mundo fazer o implante de cateter subcutâneo;

mucosites – pode-se usar soluções isotônicas para alívio, ou pomadas para bocas e lábios, em

aftas, pomadas cicatrizantes.

6. URGÊNCIAS RELACIONADAS à QT:

- Síndrome da lise tumoral – morte celular muito rápida sobrecarga proteica derivada

das células mortas ao metabolismo Insuficiência renal (que pode ser grave e necessitar até

de diálise); identifcando-se rápido geralmente só hidratação venosa já resolve (e acompanhar

a função renal);

- Síndrome hemolítico urêmica – semelhante à da Liste tumoral, porém acrescentem

hemólise (anemia hemolítica) e icterícia; interna-se o paciente pra acompanhar, hidratar,

hemodiálise se necessário, corticoterapia e suporte transfusional se necessário;

- Complicações hematológicas - risco de sangramento abdominal, devido à Pancitopenia –

pode necessitar até mesmo de uma intervenção cirúrgica, por ser algo mais “agudo”;

- Neutropenia febril – esse paciente tem que ser internado, inicia-se o antibiótico de amplo

espectro e tenta descobrir o foco, solicitar também um hemograma pra avaliar os leucócitos

(algo que sempre se deve ir acompanhando no paciente de quimioterapia).

Os nódulos de tireóide são extremamente frequentes – principalmente quando

pesquisados através de exames de imagem. Ocorrem mais em mulheres, em regiões

pobres em idodo e aumentam com a idade; a grande maioria é benigna, e os malignos

têm geralmente bom prognóstico.

Paciente com nódulos, avaliar: FATORES DE RISCO e TAMANHO

Fatores de Risco

Sexo Masculino Crescimento Rápido Sintomas Compressivos Calcificações finas

Idade <20 ou >45 anos Bócio fixado Nódulos Sólidos Vascularização Central

Exposição à Radiação Paralisia de prega vocal Hipoecogênicos Extensão extra-glandular HF+ para CA Tireóide Linfonodo cervical Contornos irregulares

< 0,8cm Nunca se solicita PAAF

0,8 a 1cm PAAF se Fatores de Risco presentes

> 1cm Solicitar PAAF

1 a 4cm Cirurgia a depender do tipo de lesão no PAAF

> 4cm Cirurgia independente do tipo de lesão

CONDUTA NOS NÓDULOS DE TIREÓIDE

Avaliação Clínica, depois laboratorial: TSH e T4 Livre; Anticorpos Anti-

tireoglobulina, Anti-receptor de tireotrofina (Trab – p/ suspeita de Basedow-Graves),

Anti-tireoperoxidase; Tireoglobulina sérica.

Avaliação por imagem:

- USG – com doppler avalia também o padrão vascular; fatores de risco para

malignidade em vermelho na tabela;

- Cintilografia – perdeu espaço para o USG; indicação para nódulo único, TSH baixo

(hipertireoidismo) e PAAF com lesão folicular – avaliar se é um nódulo

hiperfuncionante, como um Adenoma Folicular

- Raio X de Tórax – desvio traqueal pelo nódulo; detectar bócio mergulhante

subesternal – complementar com TC/RNM (feitas SEM CONTRASTE – evitar

contaminação por iodo)

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF):

Melhor exame para avaliar a tireóide; devem ser colhidas pelo menos três

amostras de cada nódulo e então se realiza uma análise citológica. O resultado pode

ser insatisfatório (quantidade de células insuficiente, repetir a punção) ou satisfatório.

Os satisfatórios podem ser benignos, malignos ou indeterminados.

Benignos

Bócio Colóide

Cistos Benignos

Tireoidite Linfocítica ou Granulomatosa

Malignos

Carcinoma Papilífero

Carcinoma Medular

Carcinoma Indiferenciado

Indeterminado Lesão Folicular

a) Conduta nas Lesões Benignas:

Acompanhamento (Função tireoideana, Tireoglobulina, USG 6/6 meses); supressão

com Altas doses de Levotiroxina (pra suprimir o TSH e diminuir ou estacionar o

tamanho do nódulo) – como tem eficácia baixa e alguns efeitos colaterais

(osteoporose, cardiotoxicose), a maioria dos especialistas prefere apenas acompanhar.

Nódulos muito grandes (>4cm) operar; tratar hipo/hipertireoidismo.

b) Carcinoma Papilífero:

CA mais comum da tireóide (80%), tem alto grau de diferenciação, típico da 5ª

década de vida em diante; disseminação preferencialmente linfonodal (comum

metastase regional), com raras metástases à distância. PAAF – fendas nucleares,

arranjo em papilas, inclusões nucleares, corpos psanomatosos. Tem subtipos com

variação no prognóstico.

Condutas no Carcinoma Papilífero

Pescoço Negativo Tireoidectomia Total

Pescoço Positivo Tireoidectomia Total + EC (se o linfonodo foi no nível VI, retirar apenas nível VI; fora do Nível VI, retirar VI, II, III e IV – ou seja, central + jugulo-carotídeos)

Inicialmente, deixar o TSH alto (não repor Levotiroxina, ou então usar TSH recombinante) – usar Iodo 131 radioativo para detectar e eliminar eventuais células residuais (nessa fase Tireoglobulina até 2 UI é aceitavel). Depois, 5 anos de Supressão com Levotiroxina (TSH = 0,1); acompanhamento com dosagem de Tireoglobulina (avaliar elevações séricas – o VN normal nos primeiros anos é 1; só é confiável se os Anticorpos estiverem normais – ou seja, dosá-los também). PCI anual. Se houver elevação de tireoglobulina com PCI normal, solicitar PET Scan, para pesquisar metástases.

c) Lesões Foliculares:

Não é possível estabelecer o caráter benigno ou maligno apenas na PAAF.

Portanto, todo paciente com Lesão folicular deve ser abordado cirurgicamente. 70-

80% das lesões são benignas, 20-30% malignas. É uma neoplasia altamente

diferenciada, com disseminação hematológica preferencial (metástases a distância

comuns) e rara disseminação linfonodal (raras metástas regionais).

Conduta: Abordagem cirúrgica. Se unilateral, tireoidectomia parcial – biópsia de

congelação na sala de cirurgia: se lesão benigna, ok; se lesão maligna (invasão vascular

ou capsular), tireoidectomia total (se for bilateral, tireoidectomia total de vez, mas

também faz a biópsia de congelação). Abordagem do pescoço e acompanhamento tal

qual o carcinoma papilífero.

d) Carcinoma Medular da Tireóide:

Neoplasia mais rara; vem das Células C – produtoras de Calcitonina (portanto, é o

marcador aqui). Pode ser de ocorrência familiar – autossômico dominante - ou

esporádica. O CA familiar pode vir acompanhado de outras doenças – Neoplasia

Endócrina Múltipla (NEM Tipo 2): feocromocitoma e hiperparatireoidismo (pesquisá-

las). O familiar geralmente vem em paciente mais jovem, história familiar (se for o caso

índice dificulta o diagnóstico), hiperplasia de células C (parafoliculares),

multicentricidade, desmoplasia, e mutação no gene RET (dá a certeza). O crescimento

é lento, porém localmente agressivo; são comuns as metástases linfonodais precoces.

Diagnóstico – clínica, história familiar, calcitonina elevada (pode causar diarréia!),

hipertensão (feocromocitoma), litíase urinária (hiperparatireoidismo), USG (nódulo

maligno), PAAF com marcador para calcitonina (virtualmente patognomonico de CA

medular) definiu CMT, pesquisar mutação genética e estabelecer se é familiar; se

sim, pesquisar parentes de 1º grau (gene positivo, algumas escolas recomenda

tireoidectomia profilática). Estagiar o tumor e tratar.

Conduta: Tireoidectomia Total + Esvaziamento Cervical (no mínimo Nível VI, se

pescoço negativo; pescoço positivo – VI, II, III e IV). Acompanhar com caltonina basal

ou estimulada (normalização do valor normal em 24h é sinal de bom prognóstico) – se

elevadas, procurar metástases ocultas. Radio e Quimio podem ser associadas para fins

paleativos.

e) Carcinoma Anaplásico de Tireóide:

Muito rara, muito agressiva, péssimo prognóstico. PAAF mostra lesão

indiferenciada, podendo ter componente misto (uma lesão papilifera não tratada que

ficou indiferenciada depois), componentes necróticos e hemorrágicos,

imunohistoquímica confirmatória com citoqueratina positiva. Aqui é ligar pra

funerária; Radio, quimio e cirurgia paleativos, aumentam a sobrevida de 4 para 6-8

meses.

Complicações da Tireidectomia:

Lesão dos nervos laríngeo (superior – inerva o músculo cricotireoideano, que dá

tensão às cordas vocais, lesão provoca disfonia; inferior ou recorrente – todos os

músculos intrínsecos da laringe – lesão unilateral dá paralisia de corda vocal, com

disfonia, lesão bilateral dá paralisia bilateral, que se for com adução gera estridor e

indica traqueostomia; a manipulação pode gerar praxia do nervo – paralisia transitória

-, a conduta então é traqueostomia e fonoterapia). Retirada de paratireóides

(facilmente confundidas como linfonodos) – tetanismo no pós operatório.

1. ANATOMIA:

Início no vermelhão labial, termina na transição do palato duro para o mole

superiormente, V lingual inferiormente, lateralmente com os pilares amigdalianos

anteriores (prega palotoglossa – aquela que não era a resposta na prova de anatomia

do S2, lembram?). Inclui portanto lábios, mucosa labial, mucosa jugal, palato duro,

trígono retro-molar, 2/3 anteriores da língua.

Localização preferencia dos tumores: Língua 30%, Lábios 25%, Assoalho 10%,

Gengiva 10%. Quanto mais posterior, maior a vascularização linfática e maior o risco

de metástases.

CÂNCER DE BOCA

2. EPIDEMIOLOGIA:

Mais comum em homens, 50-60 anos; FR: Álcool, Tabaco, HPV. Exposição solar

aumenta o risco de CA nos lábios. Lesões pré-neoplásicas incluem leucoplasia oral (tipo

nodular principalmente), eritroplasia, líquen plano e estomatite tabágica.

3. QUADRO CLÍNICO:

Assintomáticos no início. Sintomáticos – variam de acordo com a topografia. Dor,

sangramento, odor fétido, infecção secundária, odinofagia, trismo (tu avançado que já

pegue músculos mastigatórios), fixação da língua, adenomegalia cervical – níveis I, II e

III (níveis que devem ser esvaziados seletivamente mesmo sem metástase em tumores

mais posteriores, devido ao risco de micrometástases > 30%).

4. DIAGNÓSTICO:

Exame físico (triagem), biópsia: excisional, incisional ou com pinça saca-bocado

(para lesão ulcerando mucosa); TC – estadiamento. Na patologia, a maioria é CEC

(90%), outros: tu de glandulas salivares menores, melanomas, linfomas, sarcomas.

5. TRATAMENTO:

Cirurgia com Margens Oncológicas + Esvaziamento Cervical Eletivo I, II e III (Para

tumores T2 a T4) + Reconstrução.

- Radioterapia – adjuvante quando há dúvida nas margens, metástase linfonodal,

invasão angioneural ou linfática; ou paliativa, junto a QT, para lesões irressecáveis, ou

para hemostase de lesão sangrante.

- Em casos mais avançados, usar esvaziamento radical clássico ou modificado

quando possível.

- O prognóstico depende da topografia, tipo de tumor, estadiamento, linfonodos e

metástases à distÂncia.

1. ANATOMIA:

Parte posterior à cavidade oral; tem início no pilar amigdaliano anterior, incluindo

a base da língua (1/3 posterior), o arco palatofaríngeo, as tonsilas palatinas, a uvula e o

palato mole, e tendo como limite posterior a fáscia pré-vertebral, inferiormente as

valéculas (ponto de referência para IOT). Área de rica vascularização linfática e

portanto altamente susceptível à metástases linfonodais – por vezes a metástase

cervical surge como primeiro sintoma (e a orofaringe deve ser um dos sítios

CÂNCER DE OROFARINGE

pesquisados para o TU primário; se a pesquisa for toda negativa – nasofribro, EDA, rx

tórax – tem escolas que defendem a amigdalectomia bilateral pois o TU pode estar

atrás das amigdalas.

2. EPIDEMIOLOGIA:

Relacionado ao Álcool, Tabaco e HPV. Homens > Mulheres, 50-60 anos. Principais

sítios: Tonsilas e Base da Língua.

3. CLÍNICA:

Assintomáticos; sintomas inespecíficos – aftas -, sensação de corpo estranho na

garganta, odinofagia, otalgia reflexa (acometimento do Nervo de Jacobson), halitose,

voz pastosa, metástase cervical.

4. DIAGNÓSTICO:

Clínica + Nasofibrolaringoscopia (avaliar base de língua); para TU de língua pode-se

indicar biópsia incisional. Lesões suspeitas histopatológico. TC cervical e de face

para estagiamento. A maioria também é CEC.

5. TRATAMENTO:

Avaliar performance status e a topografia do tumor e estadiamento. Quanto mais

posterior, pior o prognóstico. Em geral se aborda com cirurgia com margens

oncológicas (alguns tumores pode ser a única modalidade – como TU de úvula, por

exemplo). TU de base de língua pode-se tentar RT e QT e só operar se falhar – pois

como as artérias linguais adentram posterior, é necessário fazer glossectomia total (o

que provoca alta morbidade para o paciente). Abordar os níveis I, II e III eletivamente

(bilateralmente se o TU é na linha média ou base da língua) no pescoço + outros se

metástase cervical (radical modificado)

1. ANATOMIA:

Continuação da cavidade nasal. Limitada anteriormente pelas coanas, é o

segmento mais cranial das VADS, com função exclusivamente respiratória;

superiormente – seio esfenóide e porção basilar do occipital; inferiormente – palato

mole, posterior mmbrana atlanto-occipital e coluna vertebral, laterais – músculos

aponeuróticos. Inclui ainda a tonsila faringea (adenóide; cresce dos 2 aos 4 anos –

pode ser necessário cirurgia em crianças com hipertrofia – avaliar com Rx de cavum;

começa a involuir a partir dos 12 anos), recesso faríngeo (Fosseta de Rosenmüller) –

CÂNCER DE NASOFARINGE

principal sítio de TU, sempre avaliá-lo com a nasofibro; torus tubário (protege o óstio

faríngeo da tuba auditiva, também sítio de TU).

É um CA que NÃO É RELACIONADO À ETILISMO E TABAGISMO. Fator de risco

identificado é o Epstein Barr Vírus (EBV) – detectado dna viral em células tumorais.

2. QUADRO CLÍNICO:

Diagnóstico geralmente tardio – lesões silenciosas. Metástase cervical pode ser o

primeiro sintoma (lembrar de nasofaringe como sítio de TU primário). Sintomaticos –

obstrução nasal, rinorréia, drenagem sanguínea, perda autiditva – obliteraçao da tuba

auditiva: hipoacusia e otite serosa que pode doer -, epistaxe. Todos só surgem

tardiamente. Acomentimento de Nervos – IX (sinal da cortina – queda da úvula), X

(paralisia de hemilaringe), XI (paralisia de ECM e trapézio), XII (paralisia da língua).

3. DIAGNÓSTICO:

Clínica + Nasofibrolaringoscopia – Biópsia pela nasofibro ou no centro cirúrgico. TC

e RNM para estadiamento. A maioria é CEC (85%) – Queratinizado, Não queratinizado,

Indiferenciado ou Linfoepitelioma (agressivo, muito metastizante). Linfomas 10%,

Outros 5%.

4. TRATAMENTO:

O principal tratamento aqui é a RADIOTERAPIA – associada também com QT. Esses

tumores têm boa resposta a RT. Cirurgia para resgate em falha de RT – Esvaziamento

Cervical quando o TU primário foi controlado mas há metástases ou falha do TU e das

metástases (abordar Tumor + EC). O EC é o radical ou modificado.

1.INTRODUÇÃO

Tumores bem mais frequentes que os anteriores – boca, oro e nasofaringe. Até

25% dos TU de cabeça e pescoço.

Acometimento: 1º GLOTE (2/3 dos casos, bom prognóstico);

2º SUPRA-GLOTE (1/3, prognóstico ruim);

3º SUB-GLÓTICOS (raros).

A Glote tem pouca drenagem linfática, portanto menor risco de metástase e bom

prognóstico. Já supraglote e hipofaringe têm rica vascularização – alto risco de

metástases e mau prognóstico.

CÂNCER DE LARINGE

Anatomia da Laringe: arcabouço esqueleto membranoso, incluindo as cartilagens

tireoideanas (com sua proeminência que forma o pomo de adão nos homens),

cricóidea (entre elas, membrana cricotireóidea – importância clínica na

cricotireoidostomia para via área de urgência), tritícias (cartilagens de KSBB),

aritenóides. Hióide (superiormente), membrana tireo-hióidea, Ligamento vocal (tireo

aritenóide – para as cordas vocais). Importância dos espaços Pré-epiglótico (rico em

vasos linfáticos e com perfurações para passagem de vasos sanguíneos, é fonte de

disseminação, porém contém o ligamento tireoepiglótico que funciona como barreira

À disseminação) e Para-glótico (quando há invasão de lesão supraglótica através do

ventrículo ocorre crescimento inferior, e aí a cirurgia conservadora – laringectomia

parcial - é inviabilizada).

Neoplasia altamente relacionada ao tabagismo; homens 10:1 mulher.

2. CLÍNICA:

- Glóticos (mais comuns) – Disfonia (principal), afonia, dispnéia por estridor

laríngeo, linfonodo metastático (raro). Idoso, fumante, disfonia progressiva maior que

15 dias = laringoscopia!

- Supraglóticos – sensação de corpo estranho, disfagia (principalmente para

hipofaringe), metástase cervical como 1º sintoma;

- Subglótico – raro; dispnéia.

O diagnóstico é pela clínica + laringoscopia.

3. TRATAMENTO:

Objetivo: controle tumoral, se possível preservando a função do órgão.

Tumores iniciais (T1 e T2) – tratamento unimodal; T1, T2 e T3 N0 respondem bem

com Radio + Quimio. Pode-se optar também por laringectomia parcial.

Tumores Avançados (T3, T4) – laringectomia total + esvaziamento cervical bilateral

+ radioterapia adjuvante.

A maioria reicidiva nas margens (superior – base da língua, ou inferior –

peritraqueostomia). Aí tem que reabordar. Paciente que precisa de traqueostomia pré-

tratamento tem pior prognóstico – por vezes a traqueo é transtumoral, assim você

perde a integridade acaba ajudando a disseminar o tumor.

- Invasão do espaço paraglótico inviabiliza cirurgias conservadoras!