S

Importância do tratamento

precoce em pacientes com

neoplasia avançada e lesões

ósseasOncologista Clínica Centro Oncológico Antonio Ermínio de

Moraes, Beneficência Portuguesa de São Paulo Especialista em Câncer de Mama pelo MD Anderson Cancer Center,

the University of Texas

De Acordo Com a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que:

Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a

autonomia do pensamento científico, a independência de opiniões e a

liberdade de expressão, aspectos que esta empresa respeita.

SOBRE CONFLITOS DE

INTERESSE

Desempenhei o papel de SPEAKER para as seguintes empresas:Roche, Fleury, MSD, Novartis, Pfizer, Lilly

ADVISORY BOARD: Roche, Teva, Pfizer, Lilly

Trabalho como ONCOLOGISTA na BP, a beneficência Portuguesa de São

Paulo

DECLARAÇÃO

Nature Reviews 16:185, 2019

Dormancy: células tumorais quiescentes na medula óssea

Detection of Isolated Tumor Cells in Bone Marrow Is an

Independent Prognostic Factor in Breast Cancer

Journal Clin Oncol, Vol 21:18, 2003

Sobrevida Câncer de Mama Específica

Anos

0 5 10 15 0 5 10 15

Risco em longo prazo de recidiva e mortalidade em

Câncer de Mama, por status de RH

P Goss et al, Nature Rev 10:872, 2010

Células tumorais podem

persistir quiescentes por anos

Estratégias para tentar alterar esse microambiente

- Uso prolongado de terapia endócrina

- Uso de bisfosfonado, iRANK adjuvante

Liga-se a cristais de

hidroapatita

Inibe farnesyl pyrophosphate

synthase (FPPS) em

osteoclastos, induzindo

apoptose

Mayo Clin Proc. 2008 September ; 83(9): 1032–1045

Anticorpo Monoclonal

Anti RANK-L

Inibição de osteoclastos

Reabsorção Óssea

Liberação de Fatores de

Crescimento

Lancet 386: 433, 2015Tempo, meses

ABCSG-18

DFS ABCSG-18

HR 0·82 (0·69–0·98)

Denosumab

Placebo

Lancet Oncol. 20:312-313, 2019

Lancet Oncol. 20:312-313, 2019

DFS em pacientes de maior risco

Recidiva Óssea

Mortalidade CM

Específica

Metanálise

Bisfosfonado

Adjuvante

Pós menopausa

Recidiva Óssea

0·72, 0·60–0·86; 2p=0·0002

Mortalidade CM específica

0·82, 0·73–0·93; 2p=0·002Lancet. 2015 Oct 3;386(10001):1353-1361.

Carcinoma de MamaRedução do Risco de Recidiva Óssea

S Metástases ósseas podem ocorrer tardiamente ->

células tumorais dormentes na medula óssea

S Estratégias para reduzir risco de ocorrência de

metástases ósseas: bisfosfonados ( 2017 ASCO

Guideline)

S Estudo ABCSG-18 sugere potencial benefício para

denosumabe no contexto adjuvante

J Clin Oncol 35:2062-2081, 2017

SEER Database: Incidência de Metástases Ósseas

Cancer Medicine. 2018;7:4156–4169.

Metástases Ósseas

Skeleton Related EventsDor

Fratura Patológica

Compressão Medular

Hipercalcemia

Necessidade de

realização de radioterapia

e procedimentos

cirúrgicosYong et al. Curr Opin Oncol 2014, 26:274 – 283

Impacto grande em

qualidade de vida

Incidência Skeletal-Related Events*

(SRE):

Pacientes com SRE %*24 mos.

†21 mos.

Coleman RE. Oncologist. 2004;9(suppl 4):14-27*sem tratamento dirigido

Sobrevida Global de acordo com sítios de metástases

osso exclusivo

visceral +- osso não visceral +- osso

Europ Journal of Cancer 79:139, 2017

Curr Oncol, Vol. 19, pp. 259-268, 2012

Fisiopatologia Evolução Metástases Ósseas

Experiência Alemanha com

uso de agentes ósseos

Europ Journal of Cancer 79:139, 2017

R

J Clin Oncol 28:5132-5139, 2010

J Clin Oncol 28:5132-5139, 2010

Proporção de Pacientes sem Dor Moderada/Forte

Support Care Cancer (2013) 21:3497–3507

Proporção de pacientes que passaram a usar opóide em

altas doses

Support Care Cancer (2013) 21:3497–3507

Dados de Mundo Real

As quatro principais razões para médicos iniciarem tratamento

com agentes ósseos precocemente

(≤3 meses após o diagnóstico de Metástase Óssea)

J Bone Oncol. 2019 Feb; 14: 100212.

Dados de Mundo Real

As quatro principais razões para os médicos retardarem o início do tratamento com

agentes de alvo ósseo (> 3 meses após o diagnóstico de metas ósseas)

J Bone Oncol. 2019 Feb; 14: 100212.

Key Recommendations

Patients with breast cancer who have evidence of bone metastases should

be treated with Bone Modifying Agents (BMA)

The analgesic effects of BMAs (denosumab,pamidronate,or

zoledronic acid) are modest, and they should not be used alone

for bone pain.

Recommended for “indefinite use” in the metastatic breast cancer

population, although it is important to weigh potential benefits and

harms of long-term therapy.

J Clin Oncol 35:3978, 2017

ASCO Guideline – uso de agentes ósseos em

pacientes com doença óssea

Avaliação Peridiocidade uso de Denosumabe

Reposição Vitamina D e Cálcio

Desfecho primário: Qualidade de vida

Desfechos Secundários: Dor, SRE, tempo para SRE, Toxicidades

J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 11501)

Results: Outcomes at 48 weeks

Desfechos na Semana 48

J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 11501)

Cumulative Incidence of SSE

J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 11501)

Cuidados ao iniciar tratamento com agentes de alvo

ósseo (MOC Metastático)

- Cuidados com saúde bucal e avaliação dentária são

recomendados anteriormente ao início de tratamento

- Exames

- Função Renal

- Calcemia

- Pacientes com clearance de creatinina inferior a 30

mL/min ou em diálise não devem usar bisfosfonatos, mas

podem ser tratadas com denosumabe. Monitorar

rigorosamente calcemia nessa população.

Conclusões: uso de agentes ósseos em pacientes com

doença avançada óssea

• Recomendados desde o diagnóstico das lesões ósseas

• Previnem complicações como fraturas, necessidades de

procedimento ósseos loco-regionais e hipercalcemia

• Impacto direto em qualidade de vida

• Uso de Denosumabe acarreta menos eventos óssos, menor

proporção de pacientes com necessidade de uso de opóide em

doses altas

• Não há impacto em SG e SLD (com ambos os agentes)

• Na escolha entre bisfosfonados versus denosumabe, ponderar

efeitos colaterais, função renal e disponibilidade do paciente ao

Centro de Oncologia

Obrigadadgagliato@gmail.com