Coleção Netter Ilustrações Médicas Musculoesquelético Parte II 2° Edição
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADOS POR … · previsíveis no sistema musculoesquelético; as...
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UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Terapia Ocupacional: Uma Visão
Dinâmica em Neurologia
Graziela Helen Braguini Lopes
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADOS POR TERAPEUTAS
OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA
CEREBRAL:UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA
LINS - SP 2013
GRAZIELA HELEN BRAGUINI LOPES
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADOS POR TERAPEUTAS
OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA
CEREBRAL:UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA
Monografia apresentada à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia sob a orientação da professora Mestre Maria Madalena Moraes Sant’Anna.
Lins - SP
2013
Lopes, Graziela Helen Braguini
F852i Instrumentos de avaliação utilizados por terapeutas ocupacionais na assistência ao paciente com paralisia cerebral: uma revisão crítica da literatura / Graziela Helen Braguini Lopes. – – Lins, 2013.
49p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para Pós-Graduação “Latu Sensu” em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia, 2013.
Orientadora: Maria Madalena Moraes Sant´Anna
1. Paralisia Cerebral. 2. Terapia Ocupacional. I Título.
CDU615.851.3
GRAZIELA HELEN BRAGUINI LOPES
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADOS POR TERAPEUTAS
OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL:
UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para
obtenção do título de especialista em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em
Neurologia.
Aprovada em:______/______/__________.
Banca examinadora:
Professora Mestre Maria Madalena Moraes Sant’Anna
Terapeuta Ocupacional, Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento pela
Universidade Presbiteriana Mackenzie, SP
___________________________________
Professora Mestre Solange Aparecida Tedesco
Terapeuta Ocupacional, Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina
___________________________________
LINS-SP
2013
Dedico à minha família pelo apoio e incentivo em meus estudos, e especialmente ao meu marido Marcelo, pela compreensão, e por estar sempre ao meu lado. Amo vocês!
Agradeço aos meus colegas, terapeutas ocupacionais, que vivenciaram comigo todas as etapas deste processo de aprendizagem; aos professores e mestres que expandiram minha visão sobre a Terapia Ocupacional; e a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a conclusão de mais esta etapa.
RESUMO
Introdução: Pacientes com paralisia cerebral (PC) apresentam déficits
neuromotores e sensoriais que podem acarretar inúmeras incapacidades e limitações no desempenho ocupacional nas atividades cotidianas. Objetivos: realizar uma revisão de literatura através da seleção e análise criteriosa de artigos para conhecer os diferentes instrumentos utilizados no processo avaliativo por terapeutas ocupacionais na assistência a pacientes com sequela de paralisia cerebral. Método: a busca na literatura foi realizada nas bases eletrônicas PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (Medline, Scielo e Lilacs) e também por meio do portal de pesquisa Google acadêmico, utilizando os seguintes descritores: “terapia ocupacional”, “paralisia cerebral” e “avaliação” no período janeiro 2000 a dezembro de 2012, nacionalmente. Resultado: foram localizados 75 artigos, os quais foram analisados pelo título e resumo a fim de selecionar os estudos que estivessem de acordo com os critérios de inclusão desse trabalho. Os artigos repetidos, internacionais e de outro profissional foram excluídos; 17 estudos foram selecionados e analisados seus resumos destacando quais avaliações haviam sido utilizadas. Conclusão: de acordo com a pesquisa realizada, conseguiu-se encontrar vários instrumentos utilizados que se mostraram eficaz para o uso de pacientes com PC em diversos contextos. Observou-se que houve uma utilização maior de alguns instrumentos do que de outros, com isso destaca-se o uso do Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI), que demonstrou ser o de maior incidência utilizado por terapeutas ocupacionais. Palavras-chave: Terapia Ocupacional, Paralisia Cerebral, Avaliação.
ABSTRACT
Introduction: Patients with cerebral palsy present neuromotor and sensory deficits that can cause numerous disabilities and limitations in occupational performance during daily activities. Objectives: To conduct a literature review and analysis through the judicious selection of articles to learn about the different instruments used in the assessment process for occupational therapists caring for patients with sequela of cerebral palsy. Method: The literature search was performed in PubMed and Virtual Health Library (Medline, Lilacs and SciELO) electronic database and also searching through Google scholar, using the following descriptors: "occupational therapy", "cerebral palsy" and "assessment" in the period from January 2000 to December 2012, nationally. Results: 75 articles were found, which were reviewed by title and abstract to select the studies that were consistent with the inclusion criteria of this study. Repeated, international and articles from other professionals were excluded; 17 studies were selected and their abstracts analyzed highlighting which reviews had been used. Conclusion: According to the survey, we managed to find several instruments that have proven effective for use in patients with cerebral palsy in different contexts. It was observed that there was a greater use of some instruments than others; it stands out with the use of the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), which proved to be the most used by occupational Keywords: Occupational Therapy, Cerebral Palsy, Evaluation.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AACD: Associação de Assistência à Criança Deficiente ACL: Avaliação do Comportamento Lúdico
ACOORDEM: Avaliação da Coordenação e Destreza Motora ADM: Amplitude De Movimento AMR: Associação Mineira de Reabilitação AVDs: Atividade de Vida Diária CAUT: Child Arm Use Test CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade CIMT: Terapia de Movimento Induzido por Restrição ChIPPA: Child-Initiated Pretend Play Assessment COPM: Medida Canadense de Desempenho Ocupacional DeCS: Descritores em Ciências da Saúde EIP: Entrevista Inicial com Pais GMAE: Gross Motor Ability Estimator GMFCS: Gross Motor Function Classification System GMFM: Gross Motor Function Measure HABIT: Hand Arm Bimanual Intensive JTHF: Teste Jebsen-Taylor de Função Manual LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde LOTCA: Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment MACS: Manual Ability Classification System MAI: Movement Assessment of Infants MAL: Motor Activity Log
MEDLINE: Mediars online MESH: Medical Subject Headings MS: Membro Superior NIA: Número de Ações Imitadas NOS: Número de Substituições do Objeto PC: Paralisia Cerebral PEPA: Porcentagem de Ações Elaboradas PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory PMAL: Pediatric Motor Activity Log PRS: Physicians Rating Scale RAF: Inventário de Recursos do Ambiente Familiar SCIELO: Scientific Electronic Library Online SFA: School Function Assessment TAUT: Toddler Arm Use Test
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: resultado da primeira busca..................................................................25
QUADRO 2: artigos selecionados..............................................................................26
LISTA DE GRÁFICO
GRÁFICO 1: instrumentos encontrados e incidência.................................................39
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................11
2 OBJETIVOS............................................................................................................23 2.1 Objetivo Geral......................................................................................................23 2.2 Objetivo Específico..............................................................................................23 3 MÉTODO................................................................................................................24 3.1 Critérios de exclusão...........................................................................................24 3.2 Critérios de inclusão............................................................................................24 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS...............................................................................26 5 DISCUSSÃO...........................................................................................................40
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................44
REFERÊNCIAS..........................................................................................................45
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1 INTRODUÇÃO
A Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de desordens permanentes do
desenvolvimento do movimento e postura que causam limitações nas atividades e
são atribuídas a alterações não progressivas que ocorrem no cérebro fetal ou
lactente. As desordens motoras da Paralisia Cerebral são frequentemente
acompanhadas de distúrbios sensoriais, de percepção, comunicação e
comportamento (SANTOS et al, 2011).
A Paralisia Cerebral é considerada a incapacidade física mais comum na
infância, acometendo duas crianças a cada 1000 nascimentos. A classificação da
Paralisia Cerebral é baseada nos distúrbios do tônus muscular como espasticidade,
discinesia, ataxia e forma mista, na distribuição anatômica do comprometimento
como hemiplegia, diplegia e quadriplegia e na gravidade do quadro clínico, sendo
considerada uma condição crônica de incapacidade na infância, que leva a
limitações funcionais em longo prazo (CAMARGOS et al, 2009).
A identificação precoce da PC e do atraso no desenvolvimento é meta importante
para os profissionais de reabilitação, uma vez que a intervenção precoce pode
minimizar deficiências motoras comumente encontradas nesta população
(LACERDA; MAGALHÃES, 2006).
Essa disfunção motora resulta na incapacidade e limitação do indivíduo em
desempenhar atividades e tarefas do seu cotidiano e de sua família. Diversas são as
descrições das alterações adjacentes à PC, entretanto, a caracterização das
atividades cotidianas e a participação da criança acometida nessas atividades ainda
são pouco exploradas na literatura e na avaliação para a prática assistencial.
(BRASILEIRO et al, 2009).
O desempenho funcional de uma criança é diretamente influenciado pelas
características dos contextos físico e social. Mensurar o impacto que a doença
ocasiona na vida da criança e de sua família tem sido um desafio para os
profissionais que lidam com este paciente. A implicação da limitação funcional
parece ser proporcional ao impacto da deficiência na vida desses infantes
(BRASILEIRO et al, 2009).
A PC acomete o indivíduo de diferentes formas, dependendo da área do sistema
nervoso afetada. Seu portador apresenta alterações neuromusculares, como
12
variações de tono muscular, persistência de reflexos primitivos, rigidez,
espasticidade, entre outros. Tais alterações geralmente se manifestam com padrões
específicos de postura e de movimentos que podem comprometer o desempenho
funcional dessas crianças. Consequentemente, a PC pode interferir de forma
importante na interação da criança em contextos relevantes, influenciando, assim, a
aquisição e o desempenho não só de marcos motores básicos (rolar, sentar,
engatinhar, andar), mas também de atividades da rotina diária, como tomar banho,
alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes variados, entre outras (MANCINI
et al, 2004).
Embora a condição de PC possa resultar em alterações de certa forma
previsíveis no sistema musculoesquelético; as manifestações funcionais dessa
condição devem ser avaliados individualmente, uma vez que o desempenho
funcional é influenciado não só pelas propriedades intrínsecas da criança, mas
também pelas demandas específicas da tarefa e pelas características do ambiente
no qual a criança interage (MANCINI et al, 2004).
Profissionais da saúde tem, tradicionalmente, se baseado em informações sobre
a doença e a sintomatologia da PC para definirem intervenções terapêuticas que
objetivem mudanças funcionais. Entretanto, tal procedimento se caracteriza como
pressuposto clínico, uma vez que desfechos funcionais nem sempre se relacionam
de forma linear e direta com a gravidade da condição patológica e clínica. Além
disso, o desempenho funcional de uma criança portadora de PC em um ambiente
relevante é influenciado pelas características dos contextos físico e social (MANCINI
et al, 2004)
Grande parte da literatura tem centrado suas investigações nas manifestações
neuromusculares da PC. O impacto funcional dessa condição tem, recentemente,
despertado o interesse de profissionais que lidam com essa clientela, pois tal
informação vai ao encontro das expectativas de pais e familiares que buscam
serviços de saúde. Dessa forma, há demanda por informações sobre o impacto da
PC no desempenho funcional dessas crianças possibilitando aos profissionais
utilizarem evidências científicas para fundamentar a prática terapêutica (MANCINI et
al, 2004).
Segundo Tedesco (2000) os processos avaliativos sempre foram de fundamental
importância para a prática da terapia ocupacional, estando o seu uso acompanhado
das definições da categoria profissional, e é através da mensuração de
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funcionalidade, que será entendido seu desempenho nas funções na vida cotidiana.
A avaliação inicial é iniciada pela triagem, porém, envolvem outras quatro etapas, as quais devem ser utilizadas para a identificação de déficits em áreas e componentes de desempenho, para auxiliar desta forma, a identificação do diagnóstico em terapia ocupacional; sendo estas: a) triagem e avaliação inicial - revisão de registros de históricos médicos, entrevistas, testes e tarefas de triagem; b) identificação de modelos de tratamento - seleção de exames adequados a condição clínica observada; c) avaliação propriamente dita - entrevista estruturada, observação clínica, administração de tarefas e testes e estudo dos resultados e exames; d) identificação de problemas - sintetizar e interpretar os dados contidos nos exames e identificar déficits em áreas, componentes e contextos de desempenho para então realizar o diagnóstico da terapia ocupacional; e) desenvolvimento de plano de tratamento - seleção dos objetivos, metas e estratégias de intervenção baseadas no diagnóstico terapêutico ocupacional. (PEDRETTI; EARLY, 2005, p. 44).
Para Azevedo e Brito (2006) a Terapia Ocupacional é uma profissão da saúde
que tem o olhar voltado para a ação, para o fazer humano e para o cotidiano do
indivíduo. É uma profissão que busca atuar de acordo com a realidade vivida pelas
pessoas, possibilitando maior grau de autonomia e independência. Sua visão não é
centrada apenas no paciente, mas em todo o seu contexto, incluindo sua cultura,
condições socioeconômicas, sua história de vida, além de toda sua família e
cuidadores. Portanto, o terapeuta ocupacional é capaz de lidar com uma abordagem
que ultrapasse o ponto de vista físico do indivíduo; traz também para sua avaliação
e intervenção questões culturais, sociais, econômicas, familiares e emocionais como
forma de compreender e beneficiar o indivíduo de maneira global.
O sucesso das intervenções aplicadas por terapeutas ocupacionais depende de
como os profissionais definem os problemas relacionados à capacidade funcional e
realizam o planejamento das intervenções. Por isso, é preciso compreender o sujeito
que procura a reabilitação, sua história de vida, expectativas e avaliá-lo de forma a
obter informações precisas sobre suas necessidades e possibilidades (MELLO et al,
2004).
Segundo a CIF (2004), o processo de avaliação deve se constituir no conceito
ampliado de saúde, no qual a incapacidade está relacionada a uma determinada
situação que abrange o ambiente, as estruturas e funções do corpo e o contexto
pessoal do sujeito em questão, com influência direta no desempenho das atividades
14
e na participação social.
Afirma Tedesco (2002), que no Brasil, terapeutas ocupacionais não tem utilizado
os instrumentos de avaliação padronizados para avaliar resultados, nem se
engajado no desenvolvimento de instrumentos específicos de desempenho
ocupacional.
O objetivo da padronização dos procedimentos é tornar tão uniformes quanto
possíveis todas as variáveis que estão sob controle do examinador, possibilitando
anular o máximo de fatores externos influenciadores e fornecendo informações
quanto a administração, o contexto, avaliação e interpretação dos resultados,
tornando o instrumento preciso no processo de testagem e uniformemente aplicado
por diferentes examinadores e em diferentes pacientes. Já a confiabilidade de um
teste, auxilia na seleção do instrumento mais apropriado à população alvo
determinando os fatores potenciais para erro da testagem, principalmente para
àqueles que possuem itens subjetivos, mostrando-se adequado para analisar a
evolução do tratamento e revisão dos dados da avaliação inicial. A validade
determina o grau de eficácia com o qual o instrumento avalia o que se propõe a
avaliar. O julgamento da validade centra-se na relação entre o que os escores
medem e o que os examinadores esperam avaliar com o seu uso, sendo importante
para a interpretação e compreensão dos escores do teste e das inferências
realizadas com base nestes, a partir de fundamentos teóricos e empíricos do teste.
Ser confiável não é sinônimo de ser válido, ou seja, o teste pode estar livre dos erros
de mensuração, porém não ser adequado para a realização de inferências com base
nos escores (URBINA, 2007).
Segundo Polgar (2002) a adequação dos instrumentos de avaliação é necessária
quando o examinador deseja aplicá-lo em uma população diferente para a qual foi
desenvolvido. Considera-se que a seleção de conteúdo relevante do teste, sua
construção e testagem das propriedades psicométricas são efetuadas em uma
população específica, sendo que a utilização em indivíduos de diferentes culturas
ameaça o processo de padronização. Isto ocorre devido à variação das expectativas
comportamentais e de desempenho, que são moldadas pela cultura local,
interferindo no escore e validade do teste, assim como na relevância de conteúdo
dos mesmos.
Um teste funcional muito utilizado nos estudos por terapeutas ocupacionais é o
PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) traduzido para o português e
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adaptado para contemplar as especificidades socioculturais do Brasil, com
permissão e colaboração dos autores da avaliação original. É um teste padronizado
e baseado em julgamento, realizado por meio de entrevista estruturada com os pais
ou responsáveis pela criança que possam informar sobre seu desempenho funcional
em atividades da rotina diária e caracterizar aspectos funcionais da criança, na faixa
etária entre seis meses e sete anos e meio de idade (MONTEIRO et al, 2012).
O PEDI é dividido em três partes distintas que informam sobre três áreas de
desempenho funcional. A primeira parte documenta as habilidades funcionais da
criança nas seguintes escalas: autocuidado (73 itens que informam sobre
alimentação, banho, vestir, higiene pessoal e uso do banheiro); mobilidade (59 itens
sobre transferência, locomoção em ambientes internos e externos e uso de escadas)
e função social (65 itens sobre compreensão funcional, expressão funcional,
resolução de problemas, brincar, auto informação, orientação temporal, participação
em tarefas domésticas, autoproteção e função na comunidade) (MANCINI et al,
2004).
Cada item avaliado na primeira parte recebe escore 1, se a criança for capaz de
desempenhar a atividade, ou escore 0, se a criança não for capaz de desempenhá-
la. A somatória dos escores obtidos em cada escala dessa parte resulta em um
escore total bruto para cada uma das três áreas de habilidades funcionais. A
segunda parte quantifica o auxílio fornecido pelo cuidador para a criança
desempenhar 8 tarefas de autocuidado, 7 tarefas de mobilidade e 5 tarefas de
função social. Nessa parte, a quantidade de assistência é avaliada em escala
ordinal, incluindo as seguintes categorias: 0 (assistência total),1 (assistência
máxima), 2 (assistência moderada), 3 (assistência mínima), 4 (supervisão) e 5
(independente). Assim, a independência da criança é documentada de forma
inversa à quantidade de ajuda fornecida pelo cuidador. Por último, a terceira parte
do teste constitui uma lista de modificações utilizadas pela criança para realizar as
tarefas funcionais. O manual do PEDI fornece critérios específicos para pontuação
de cada item (MANCINI, 2005).
Instrumentos de classificação são apontados por pesquisadores vinculados a
Canchild - Centre for Childhood Disability Research no Canadá, como o GMFM e o
GMFCS, destacando-se como instrumentos de extrema importância para
profissionais da saúde que atuam junto a crianças com PC. O GMFCS tem como
objetivo classificar a função motora grossa com ênfase no movimento de sentar e
16
caminhar por meio de cinco níveis motores presentes em cada uma das quatro
faixas etárias (0 a 2 anos, 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos), assim,
caracterizando o desempenho motor da criança levando em consideração diferentes
contextos como casa, escola e espaços comunitários (HIRATUKA et al, 2010).
Segundo Hiratuka (2010), o GMFCS foi traduzido e adaptado para o português e
apresenta boa confiabilidade e aplicabilidade, sendo capaz de prever o prognóstico
da função motora grossa da criança com PC. Esta classificação da criança em
relação ao nível motor do GMFCS permanece estável ao longo do tempo, o que
certifica que além de garantir uma maior uniformidade na classificação da função
motora grossa, esse instrumento também colabora com a previsão de um
prognóstico para a criança com PC.
De acordo com essa classificação, a gravidade do comprometimento neuromotor
é descrita, principalmente, na forma de locomoção utilizada pela criança com PC. Os
níveis I e II são atribuídos a crianças que andam sem restrições, no nível III são
classificadas aquelas que andam com auxílio ou suporte, no nível IV, a criança utiliza
tecnologia assistida para mover-se e no nível V, a criança é gravemente limitada na
mobilidade, mesmo com o uso de tecnologia assistiva (MANCINI et al, 2004).
A criação do GMFCS foi baseada nas pontuações do método padronizado
intitulado Mensuração da Função Motora Grossa (GMFM), com critérios funcionais.
Este método é um sistema de avaliação quantitativo contendo 88 itens, desenvolvido
por Russel et al (1ª versão em 1989), com o propósito de mensurar alterações na
função motora ampla de crianças com PC (OLIVEIRA; GOLIN; CUNHA, 2010).
O GMFM-66 documenta quantitativamente o desempenho motor grosso de
crianças com PC, por meio da observação da capacidade funcional das mesmas.
Este protocolo consiste de 66 itens agrupados em cinco dimensões ou sub-escalas:
deitado e rolando; sentado; engatinhando e ajoelhado; em pé; e andando, correndo
e pulando. Os itens de cada dimensão são pontuados em uma escala de quatro
pontos, que varia de zero a três. Esta versão do teste GMFM-66, somente permite o
cálculo da estimativa do escore total por meio do software Gross Motor Ability
Estimator (GMAE) que acompanha o manual. Estudos têm demonstrado que o
GMFM é válido e confiável para ser aplicado em crianças com PC (CHAGAS et al,
2008).
Uma classificação funcional chamada MACS (Manual Abilities Classification
System) foi desenvolvida para categorizar a função manual de crianças com PC,
17
identificando o nível de função motora fina ou habilidade manual, sendo pouco
difundido na literatura nacional e utilizado na prática clínica (CHAGAS et al, 2008).
O protocolo do Modelo Lúdico, adaptado transculturalmente para o Brasil por
Sant´anna, Blascovi-assis, Magalhães, (2008), objetiva a investigação do brincar na
prática clínica de terapia ocupacional com crianças com deficiência física e o lugar
que as brincadeiras ocupam em seu cotidiano no cotidiano. Inicia-se com dois
instrumentos de avaliação: a Entrevista Inicial com os Pais (EIP) e a Avaliação do
Comportamento Lúdico (ACL) da criança com deficiência física em idade pré-
escolar.
O teste padronizado SFA foi traduzido no Brasil por um grupo de profissionais da
Universidade Federal de Minas Gerais, para o nome “Avaliação da Função na
Escola” (SFA), porém ainda há poucas publicações com pesquisas que utilizaram
esta avaliação como instrumento de investigação (ABE, 2009).
Apesar de poucos estudos brasileiros, a SFA foi considerada:
[...] um importante instrumento de avaliação padronizado com ênfase na escola capaz de identificar a participação e o desempenho escolar de crianças com diferentes incapacidades, tipos de escola (classe regulares, especiais) e diferentes níveis de comprometimento motor. (SILVA, 2007. p.26)
A School Function Assessment - SFA (Avaliação da Função Escolar) original foi
desenvolvida pelas terapeutas ocupacionais Coster et al (1998) e consiste em um
teste em formato de questionário estruturado, que permite conhecer o desempenho
do aluno em tarefas funcionais pertinentes ao ambiente escolar. A função escolar no
contexto da School Function Assessment refere-se à habilidade do aluno para
desempenhar atividades funcionais importantes, que dão suporte à criança ou
capacitam-na para participação em aspectos pedagógicos e sociais relacionados
com um programa educacional, tais como mover-se na sala de aula e na escola,
interagir com colegas durante tarefas de aprendizagem, em brincadeiras no pátio
(COSTER et al, 1998).
A avaliação é dividida em três partes, passando de uma análise mais global da função do aluno na escola para o desempenho de atividades específicas: a Parte I (Participação) é avaliada em seis ambientes principais de atividades relacionadas com a escola: sala de aula, pátio/recreio, transporte para e da escola, banheiro,
18
transições e horário da refeição/lanche, a Parte II avalia dois tipos de auxílio no desempenho de tarefas escolares: assistência (fornecida pelo adulto) e adaptações em tarefas físicas e cognitivo/ comportamentais (envolvem modificações no ambiente ou no programa de ensino), a parte III (Desempenho de atividades) contém 21 escalas separadas que examinam em detalhes as tarefas relacionadas globalmente na parte II, como a utilização de materiais, comer e beber, higiene (tarefas físicas) e memória/compreensão, controle do comportamento, seguimento de regras (tarefas cognitivo/comportamentais) (SILVA, MARTINEZ, SANTOS, 2012, p. 36).
A PMAL é uma entrevista semi estruturada administrada com o cuidador da
criança. Percepções do cuidador sobre a quantidade e qualidade do uso da
extremidade afetada da criança superior em 22 típicas atividades de vida diária
pontuados em uma escala de 0-5. É uma adaptação do (MAL) Motor Activity Log
desenvolvido para pacientes adultos com acidente vascular cerebral (TAUB, et al,
2004).
O Teste Jebsen Taylor de Função Manual (JTHF) avalia a destreza manual
sendo desenvolvido para a população adulta e posteriormente adaptado e
padronizado para a população infantil, incluindo crianças com PC. O teste JTHF
consiste da medida de tempo gasto para completar cada uma das tarefas. Devido às
dificuldades de realização de algumas tarefas em crianças com PC, alguns autores
propuseram a adaptação de três provas do teste original: colocar 6 objetos
pequenos dentro de uma lata vazia; empilhar 4 blocos de madeira sobre uma tábua
e transportar e colocar 5 recipientes cilíndricos leves sobre a tábua (BRANDÃO,
2007).
O tempo total para completar todas as tarefas é utilizado como escore final. Este
teste foi desenvolvido para avaliar aspectos amplos da função manual na rotina
diária (CURY, BRANDÃO, 2010).
A Avaliação do Faz-de-Conta Iniciado pela Criança (Child-Initiated Pretend Play
Assessment) – ChIPPA foi desenvolvida pela terapeuta ocupacional australiana
Karen Stagnitti e é uma ferramenta útil para compreender como as crianças, de 3 a 7
anos de idade, estão desenvolvendo suas habilidades em iniciar e organizar seu
brincar. Este instrumento passou pelo processo de adaptação transcultural para a
língua portuguesa utilizada no Brasil, sendo que tal versão, após testagem em uma
pequena amostra, demonstrou validade e confiabilidade, sendo potencialmente
relevante para crianças brasileiras (PFEIFER et al., 2009).
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A avaliação do ChIPPA apresenta as seguintes categorias: brincar imaginativo
convencional; brincar simbólico; combinação do brincar imaginativo convencional e
brincar simbólico. Nas três categorias são avaliadas as medidas PEPA
(porcentagem de ações elaboradas), NOS (o número de substituições do objeto) e
NIA (número de ações imitadas). Neste estudo foram utilizadas apenas as
pontuações obtidas na medida PEPA do brincar simbólico de cada criança
participante, sendo classificadas como: necessitam de intervenção; precisam ser
monitoradas; e sem risco ao desenvolvimento (SANTOS, PACCIULIO, PFEIFER,
2010).
A Medida de Performance Ocupacional Canadense (COPM), é um teste
padronizado que tem como objetivo documentar a autopercepção do indivíduo sobre
o impacto de uma condição de saúde, doença ou trauma no desempenho de suas
tarefas funcionais. A perspectiva do cliente é obtida por meio de uma entrevista
semiestruturada, no qual o paciente indica cinco tarefas funcionais que sejam mais
significativas para ele e cujos desempenhos estejam comprometidos, nas AVD’s
(cuidados pessoais, mobilidade funcional, independência fora de casa),
produtividade (dificuldade no trabalho, tarefas domésticas e cursos de curta duração)
e lazer (recreação calma, recreação agitada e socialização). A COPM é um
instrumento com validade e confiabilidade testadas em diversos contextos clínicos,
porém não foi encontrado estudo com PC (SAMPAIO et al, 2005).
No Brasil, o uso da Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM)
iniciou-se no ano de 2006 e embora a primeira versão para o português tenha
ocorrido no ano de 1999 (MAGALHÃES et al., 2009), esta não chegou a ser
publicada, o que justifica o uso escasso desse instrumento na literatura brasileira
(CALDAS, FACUNDES, SILVA, 2011).
O CAUT (Child Arm Use Test) é um teste observacional padronizado, no qual 21
tarefas funcionais e atividades do brincar são apresentadas à criança para medir
aspectos funcionais do uso da extremidade afetada. Durante a avaliação, o
examinador tenta analisar a melhor tentativa da criança no uso do membro plégico
para realizar cada uma das tarefas. O desempenho da criança é avaliado com
relação à participação, qualidade e espontaneidade da criança para uso da
extremidade acometida durante as tarefas. Na escala de participação, a pontuação
com escore varia de 0 a 2, e a qualidade de uso é documentada em uma escala
ordinal de 0 a 5, informando sobre velocidade e qualidade de movimento. A
20
espontaneidade de uso é pontuada em uma escala de 0 a 3, Os escores finais de
cada escala são obtidos através da média de pontuação dos 21 itens (BRANDÃO,
2007).
Apesar da validade e confiabilidade do CAUT não terem sido ainda
documentadas, esse instrumento foi desenvolvido para documentar a eficácia de
intervenções centradas na melhoria da função da extremidade afetada da criança
com hemiplegia (TAUB, E. et al, 2004).
O questionário ABILHAND-Kids consiste em uma medida de habilidade manual
que foi desenvolvida para crianças com PC de faixa etária entre 6 a 15 anos de
idade. A escala infantil foi construída a partir da avaliação desenvolvida para adultos,
com substituição de atividades manuais relevantes para o contexto da criança
(ARNOULD, C. et al, 2004).
Na versão infantil, os pais das crianças são solicitados a preencherem um
questionário com 21 atividades funcionais que requerem habilidades bimanuais.
Nesse questionário, os cuidadores devem estimar o grau de dificuldade das crianças
no desempenho de cada tarefa funcional, avaliado em uma escala ordinal, com três
possibilidades de escore: fácil (2), difícil (1), impossível ou nunca realizado (0). A
medida do grau de dificuldade deve refletir a percepção do cuidador sobre o
desempenho da criança para realizar cada uma das tarefas sem auxílio técnico ou
físico. O escore bruto total é obtido pelo somatório da pontuação obtida nos 21 itens
Essa escala foi originalmente desenvolvida usando o modelo de medida Rasch, que
permite converter escores ordinais em medidas lineares localizadas em uma escala
unidimensional. Em estudo com crianças com paralisia cerebral, algumas
propriedades psicométricas do Questionário de Medida de Habilidade Manual
ABILHAND-Kids foram reportadas, incluindo validade de constructo e confiabilidade
teste-reteste R = 0,91 (ARNOULD, C. et al, 2004).
O TAUT foi desenvolvido pela equipe de pesquisa da Universidade do Alabama
em Birmingham para medir quatro aspectos do uso do MS funcional. Sua
confiabilidade e validade ainda não são conhecidas. Ele foi desenvolvido para medir
a eficácia de intervenções destinadas a melhorar a função do MS em crianças com
hemiparesia. O TAUT compreende 16 tarefas que são usadas para examinar o
movimento padrão de uma criança e o desempenho com brinquedos e jogos dentro
de atividades, tais como o uso de blocos de construção, a abertura de uma caixa de
brinquedos, pegar um pedaço de quebra-cabeça, descobrir uma boneca, e colocar
21
um chocalho fora de uma superfície vertical ou horizontal. Cada tarefa é apresentada
a criança inicialmente, ela responde com o MS da sua escolha. Se a MS menos
afetado foi escolhido em primeiro lugar, em seguida, ela é convidada para executar a
tarefa novamente com o MS mais afetado. Se ela não tentar usar o MS mais
afetado, então o examinador facilita o seu uso (DELUCA et al, 2003).
Encontrado na literatura um teste para avaliação do desenvolvimento neuromotor
conhecido como MAI (Movement Assessment of Infants), o qual a maioria dos
estudos foram realizados com amostras altamente selecionadas, o que dificulta a
generalização dos resultados para outras populações e outros países. Um dado
importante, é que o MAI foi criado há mais de 20 anos com base na abordagem
neuromaturacional, com pouca ênfase na observação da movimentação
espontânea, a qual parece ter maior valor preditivo para desfechos futuros do
desenvolvimento motor. Embora existam controvérsias e críticas a respeito da
utilidade do MAI, a maioria dos estudos o aponta como um teste confiável e que,
quando considerado valores acima de 9 ou 10 pontos, tem boa qualidade preditiva,
sendo útil no diagnóstico precoce de PC, em crianças norte-americanas, pois não
existem estudos sobre a validade preditiva do MAI para crianças brasileiras, porém
um estudo preliminar sobre a relação entre fatores de risco para PC e escores do
MAI indica seu potencial no diagnóstico precoce (CARDOSO et al, 2004).
Mais uma avaliação encontrada na literatura é a ACOORDEM (Avaliação da
Coordenação e Destreza Motora) que detecta transtorno da coordenação em
crianças de 4 a 8 anos de idade. A ACOORDEM versão 1.0 é uma escala bastante
extensa, que foi formatada no Brasil, levando em consideração muitas outras
escalas de desenvolvimento infantil. Seu processo de validação e confiabilidade é
estudado desde 2004 até os dias de hoje. (MAGALHÃES et al, 2004).
Outro recurso utilizado por terapeutas ocupacionais é LOTCA (Loewenstein
Occupational Therapy Cognitive Assesment) onde os testes são para avaliar as
capacidades cognitivas básicas de pacientes jovens e adultos com alguma lesão
cerebral. É baseada em teorias neuropsicológicas e cognitivas de processamento de
informação. As funções cognitivas avaliadas pelos testes incluem a orientação,
percepção visual e espacial, práxis motora, organização visomotora e operações de
pensamento (SANTOS et al, 2010).
Relacionando a importância de uma intervenção clínica mais precisa em crianças
com PC visto que as mesmas podem apresentar alterações e déficits funcionais
22
diferenciados, foi realizado um levantamento sobre instrumentos utilizados por
terapeutas ocupacionais para esta clientela por meio de uma revisão crítica da
literatura, a fim de conhecermos melhor as avaliações indicadas, contribuindo para o
trabalho destes profissionais.
Assim, para nortear esta revisão foi levantada a seguinte questão: quais são os
instrumentos de avaliação utilizados por terapeutas ocupacionais na assistência a
pacientes com paralisia cerebral?
23
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Realizar uma revisão crítica da literatura para conhecer os diferentes
instrumentos utilizados no processo avaliativo por terapeutas ocupacionais na
assistência a pacientes com sequela de paralisia cerebral.
2.2 Objetivo Específico
Discutir os instrumentos encontrados e a incidência dos mesmos no trabalho
dos terapeutas ocupacionais junto a estes pacientes acometidos por danos
neurológicos.
24
3 MÉTODO
Este estudo foi realizado a partir de uma revisão crítica da literatura sendo
feito um levantamento dos artigos que envolvessem a temática a ser
pesquisada,publicados no período de janeiro 2000 a dezembro de 2012,
nacionalmente.
A busca dos artigos foi realizada pela internet nas seguintes bases de dados:
PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (Medline, Scielo e Lilacs) e também por meio
do portal de pesquisa Google acadêmico.
Para realizar a busca, foram utilizados os seguintes descritores indexados no
DeCS e no MeSH: “terapia ocupacional”, “paralisia cerebral” e “avaliação”. O
resultado da primeira busca está descrita do quadro 1, e os artigos selecionados
estão descritos no quadro 2. O resultado está exposto no gráfico 1.
3.1 Critérios de Exclusão
Foram excluídos estudos que não relatavam intervenções específicas de
terapeutas ocupacionais com pacientes PC, ou que não tinham este profissional no
estudo, e aqueles em que não utilizaram avaliação padronizada.
3.2 Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo artigos científicos na íntegra de terapeutas
ocupacionais, ou os quais pelo menos um dos autores era terapeuta ocupacional,
publicados entre janeiro de 2000 a dezembro de 2012, em português e que citassem
as avaliações na intervenção ao paciente com PC.
Após definidos os critérios foram localizados 75 artigos, os quais foram
analisados pelo título e resumo a fim de selecionar os estudos que estivessem de
acordo com os critérios de inclusão desse trabalho. Os artigos repetidos,
internacionais e de outro profissional foram excluídos; 18 estudos foram
selecionados e analisados seus resumos destacando quais avaliações haviam sido
utilizadas.
25
Quadro1: Resultado da Primeira Busca
SITES DESCRITORES RESULTADO
OBTIDO
ARTIGO
SELECIONADO
LILACS Terapia Ocupacional Paralisia cerebral avaliação
33 ARTIGOS
08 ARTIGOS
MEDLINE Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação
34 ARTIGOS 03 ARTIGOS
BIBLIOTECA COCHRANE
Terapia ocupacional paralisia cerebral Avaliação
4 ARTIGOS 0 ARTIGO
CIÊNCIAS DA SAÚDE EM GERAL
Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação
20 ARTIGOS 0 ARTIGOS
SCIELO Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação
2 ARTIGOS 2 ARTIGOS
CAD. TER. OCUP. UFSCAR
Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação
1 ARTIGO 1 ARTIGO
REV. TER. OCUP. UNIV. SÃO PAULO
Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação
3 ARTIGOS 3 ARTIGOS
GOOGLE ACADÊMICO
Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação
1 ARTIGO 1 ARTIGO
26
4 ANÁLISE DOS RESULTADOS
O quadro 2 mostra os estudos selecionados de forma resumida e padronizada
em um quadro estruturado, incluindo os seguintes itens: objetivos, métodos,
resultado e a conclusão de cada autor(es).
Quadro 2: Artigos Selecionados
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
BRANDÃO, M.B. (2007)
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da terapia de movimento induzido
por restrição no uso da extremidade
acometida, na bimanualidade e no
desempenho de atividades da rotina
diária de crianças com hemiplegia,
comparado a crianças submetidas à terapia
ocupacional convencional.
Este estudo consistiu de um ensaio clínico randomizado,
com 16 crianças, entre quatro e 8 anos de idade, com
diagnóstico médico de PC
do tipo hemiplegia. As crianças foram recrutadas na
AMR e aleatoriamente alocadas nos
grupos de intervenção e
controle. O grupo de
intervenção foi submetido à terapia de movimento induzido por
restrição, com uso de splint de posicionamento
e tipóia para restrição da extremidade superior não
afetada. Todas as crianças
foram avaliadas com os testes (JTHF- versão
infantil adaptada),
CAUT, Questionário
ABILHAND-Kids e PEDI.
Os resultados revelaram
diferenças de médias e de ganhos nas escalas de
qualidade e de espontaneidade do teste CAUT (p< 0,05), e nas
escalas de habilidades funcionais e
independência do teste PEDI (p<
0,05). Além disso, a relevância
clínica da intervenção foi expressa em
baixos valores apresentados no cálculo do NNT, obtendo-se 1,75 em habilidades
funcionais e 2,33 em independên-
cia.
É possível concluir que o protocolo de
intervenção da terapia de movimento induzido por
restrição associado ao
treino funcional promove
melhoras da qualidade e
espontaneidade de uso da
extremidade afetada que são revertidas em
maior funcionalidade da
criança com hemiplegia durante o
desempenho de tarefas de sua rotina diária.
27
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
BRANDÃO, M.B. et al
(2009)
Investigar mudanças longitudinais no uso da extremidade superior em três crianças com
hemiplegia submetidas a um protocolo
adaptado de terapia de movimento
induzido por restrição (CIMT).
Desenho experimental de
caso único. A função manual foi classificada pela MACS. As
crianças avaliadas 4 vezes por
semana com TAUT e 3
provas adaptadas do JTHF e 1 vez por semana
com o PMAL e escalas de auto
cuidado do PEDI.
Resultados significativos
demonstraram melhora na qualidade e
frequência de uso da extremidade
superior (PMAL), qualidade de uso
do TAUT nas crianças 2 e 3, participação na criança 1, bem
como diminuição do tempo gasto
para completar as tarefas do JTHF para as crianças 2 e 3. Nenhuma
mudança foi observada nas
escalas de autocuidado do
teste PEDI.
Efeitos da CIMT associaram-se à
melhora na destreza manual,
frequência e qualidade de uso da extremidade
superior acometida em crianças com
hemiplegia.
BRANDÃO, M.B.; et al
(2010)
Avaliar os efeitos da CIMT em crianças
com PC hemiplégicas na utilização do braço
afetado na função diária.
Dezesseis crianças com
paralisia cerebral
participaram de um ensaio
clínico randomizado o qual foi utilizado o PEDI (domínio do autocuidado)
e uma versão adaptada do
teste JTHF que foi administrado antes e depois da intervenção, e após um mês de acompanha-
mento.
Os resultados indicam que a
associação das duas estratégias de intervenção
resultou em ganhos de
independência e autocuidado e habilidades em crianças com hemiplegia espástica.
Foram significativa-
mente superior no grupo de
intervenção “pós-intervenção” e acompanha-mento das avaliações.
O treinamento funcional após protocolo da
CIMT pode ter
desempenhado um papel
importante nas melhorias de
funcionamento
Conclui-se que o protocolo
associado a CIMT e o
treinamento funcional
bimanual foi eficaz na
promoção do funcionamento
cotidiano em crianças com
PC.
28
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
BRANDÃO, M.B.;
GORDON, A.M.;
MANCINI, M.C. (2012)
Comparar o desempenho das
crianças PC hemiplégicas no autocuidado e a percepção dos cuidadores no
desempenho em objetivos funcionais estabelecidos após
terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) ou treinamento
intensivo bimanual braço-mão (HABIT).
Dezesseis crianças com
PC foram randomizadas para CIMT ou Grupo HABIT. Foi utilizado o
PEDI e a COPM para avaliar atividades
funcionais das crianças
diariamente e analisar a
variância comparando escores de
testes funcionais antes
e após a intervenção.
Ambos os grupos apresentaram
melhoras significativas nas
medidas funcionais. O
desempenho na COPM revelou
maiores melhorias para o
grupo HABIT após intervenção.
Os resultados sugerem que a
especificidade da formação existe apenas para o
desempenho de metas específicas estabelecidas por pais, e que tanto CIMT e o HABIT
podem ser usados para
melhorar atividades
funcionais diárias das crianças.
CARDOSO, A.A. et al
(2004)
A validade preditiva da Avaliação do
Movimento do Bebê (Movement
Assessment of Infants - MAI),
para detecção precoce de paralisia cerebral
Analisada 89 crianças
brasileiras nascidas com
idade gestacional
menor ou igual a 32 semanas e peso menor ou igual a 1500g.
O MAI foi aplicado aos 4 e 8 meses de idade corrigida e as
crianças foram submetidas
a avaliação neurológica entre
2 e 7 anos de idade. Foram
calculadas estimativas de sensibilidade (0,61 a 1,0),
especificidade (0,79 a 0,95),
valor de predição positiva (0,48 a 0,73) e valor de
predição negativa (0,79 a 1,0), aos 4 e 8 meses, para
escores ≥ 13 e ≥ 10 pontos de
risco.
Os melhores índices preditivos foram obtidos aos 8 meses e para o
ponto de corte maior ou igual 13 pontos de risco.
Um critério menos restritivo
(menor ou igual a 10 pontos) pode
ser útil para predição de
transtornos da coordenação
motora, na idade escolar.
29
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
CHAGAS, P.S.C. et al
(2008)
Classificar crianças com PC utilizando
sistemas de classificação de mobilidade e de função manual;
comparar os grupos de crianças com PC
nos desfechos de função motora grossa
e de desempenho funcional; avaliar a associação entre as
classificações funcionais e os
escores obtidos nos desfechos
investigados.
Trinta crianças com PC foram classificadas
pelos sistemas GMFCS e MACS e
divididas em 3 grupos de
acordo com a sua
classificação em cada um destes
sistemas em leve, moderado
e grave. A função motora
grossa foi documentada
pelo teste GMFM-66 e as
habilidades funcionais e
assistência do cuidador em
autocuidado e em mobilidade, pelo teste PEDI.
O resultado demonstrou diferenças
significativas entre os grupos
do GMFM-66 e do teste PEDI.
Revelaram que crianças com
comprometimento moderado (GMFCS)
apresentaram habilidades funcionais e receberam
assistência do cuidador
semelhantes às crianças leves.
Entretanto crianças
moderadas (MACS)
assemelharam-se às graves. Índices de correlação de Spearmanrank demonstraram
associação inversa,
significativa e de magnitude forte
entre as classificações funcionais e os resultados dos testes PEDI e
GMFM-66.
Os resultados sugerem que as classificações
funcionais MACS e GMFCS são
bons indicadores da função manual e da mobilidade de crianças com PC, podendo ser
úteis nos processos de avaliação e
planejamento de intervenção.
30
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
CURY, V.C.R. et al (2006)
Comparar o desempenho motor de crianças com PC em duas condições: com órtese e sem órtese.
Vinte crianças PC foram avaliadas
utilizando-se o teste GMFM, a
versão modificada da avaliação da
marcha PRS e entrevista com os pais para
avaliar o uso de órteses na
rotina diária.
O teste ANOVA que foi utilizado para avaliar o efeito do uso
órtese na mobilidade das crianças revelou
médias significativa-
mente superiores na condição com órtese durante o
desempenho motor grosso e na
marcha. Entrevistas
informaram que o uso de órteses
estava inserido na rotina diária e os
pais demonstraram
percepção positiva com
relação ao uso desse dispositivo.
As órteses promoveram o
desempenho de tarefas motoras
da rotina diária de crianças com PC, podendo orientar os processos de avaliação e de
intervenção dos profissionais que trabalham com essa clientela.
31
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
FONSECA, J.O.;
CORDANI, L.K.;
OLIVEIRA, M.C. (2005)
Avaliar a eficiência da escala de habilidades
funcionais do instrumento PEDI
como parâmetro de evolução de crianças
portadoras de PC tetraparesia espástica
inseridas na Fisioterapia, Terapia
Ocupacional e Fonoaudiologia em
programa de reabilitação na AACD.
Analisadas 10 crianças PC – tetraparesia espástica através da escala de
habilidades funcionais tendo sido utilizado o formulário de
pontuação versão 1.0 brasileira.
Os resultados deste estudo devem ser
interpretados considerando-se
algumas limitações: o
grupo estudado é heterogêneo no que se refere à
idade e as habilidades de
mobilidade mostraram-se
bastante variáveis entre as crianças
avaliadas indicando
diferenciados níveis de
comprometimento motor embora todas sejam
portadores do diagnóstico de
Paralisia Cerebral tetraparesia
espástica. Outra questão se refere
aos casos nos quais houve
decréscimo na pontuação os
quais necessitam de melhor
investigação para exclusão de
variáveis como doenças ou
ausência nas terapias por
motivos diversos.
A avaliação do PEDI apresentou sensibilidade para
detectar mudanças na
área de autocuidado em
crianças portadoras de PC
do tipo tetraparesia espástica. Fazem-se
necessárias futuras análises
com grupos mais homogêneos em termos de idade, diagnósticos e
intervalo de aplicação do teste para confirmação
da hipótese levantada.
32
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
HIRATUKA, E.;
MATSUKURA, T.S.;
PFEIFER, L.I. (2010)
Realizar adaptação transcultural para o
Brasil do Sistema de Classificação da
Função Motora Grossa (GMFCS) para PC e
verificar a confiabilidade entre
observadores do instrumento adaptado
com crianças brasileiras
Este estudo consistiu em 2
etapas: adaptação
transcultural do instrumento (tradução,
retrotradução, análise
semântica, análise de conteúdo,
retrotradução da versão final e
aprovação dos autores do
instrumento) e testagem do
instrumento que ocorreu junto a 40 crianças PC, as quais foram avaliadas por 2 examinadores para verificar a confiabilidade
entre observadores.
Os resultados demonstram que
as etapas de tradução e
retrotradução não apresentaram
dificuldades, e a equivalência
semântica e a conceitual foram
obtidas. A confiabilidade
entre examinadores
demonstrou que as avaliações
quase não diferiam e que
havia excelente correlação e consistência interna do constructo.
A versão final do GMFCS mostrou bom potencial de aplicabilidade por
graduandos e profissionais da
área de neuropediatria.
MANCINI, M.C.; et al
(2004)
Comparar o impacto da gravidade
neuromotora ao perfil funcional das crianças
portadoras de PC.
Trinta e seis crianças
portadoras de PC com níveis de comprometi-
mento neuromotora
leve, moderado ou grave
classificados pelo GMFCS
foram avaliadas pelo teste PEDI,
que informa sobre as
habilidades funcionais e a independência da criança nas
áreas de autocuidado, mobilidade e função social.
Os resultados revelam que crianças com comprometi-
mento moderado apresentam repertório funcional
(habilidades de autocuidado e função social)
semelhante às de gravidade leve e independência semelhante às
graves. Ilustram também a
manifestação de diferentes
categorias de gravidade de PC e a influência do
ambiente em áreas específicas do desempenho funcional dessas
crianças.
Tais resultados poderão nortear profissionais que trabalham com essa clientela a
definirem desfechos
clínicos adequados.
33
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
MANCINI, M.C. et al
(2002)
Comparar o desempenho de
atividades funcionais de autocuidado em
crianças com desenvolvimento
normal e crianças com PC, utilizando o teste
PEDI.
Foram avaliadas 142 crianças
com desenvolvi- mento normal e 33 crianças com PC em 22 itens
da escala de autocuidado do teste funcional
PEDI.
Onze itens apresentaram
diferença significativa nos
valores logit dos 2 grupos. Destes, 7
itens apresentaram
dificuldade relativa superior
no grupo de crianças com PC
e 4 itens apresentaram
dificuldade relativa maior no grupo de crianças
normais. Foi observada ainda
relação significativa na ordem dos 22 itens nas duas
escalas intervalares.
Resultados sugerem que o
desenvolvimento de atividades funcionais de
autocuidado pode ser influenciado
pela presença de PC. Tais
resultados podem subsidiar
estratégias de avaliação e
intervenção para crianças com
distúrbios neuromotores.
34
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
MONTEIRO, J.A.; et al
(2012)
Avaliar o nível de independência
funcional nas AVD´s de uma criança com
PC do tipo tetraparesia espástica por meio do
PEDI, antes e após um período de treino
de atividades funcionais.
O programa de intervenção foi realizado no Serviço de
Atendimento Básico em
Reabilitação – SABER/Belém PA, duas vezes
por semana, durante um
período de seis semanas.
A análise dos resultados
demonstrou aumento
significativo no nível de
independência da criança após o
treinamento, nos itens referentes ao autocuidado,
nas áreas de habilidades funcionais e
assistência do cuidador. Os resultados
sugerem que o programa de intervenção baseado em atividades funcionais
proporcionou mudanças no
desempenho da criança,
permitindo-lhe acrescentar habilidades
importantes ao seu repertório
funcional e diminuindo a
quantidade de ajuda oferecida pela cuidadora
nas tarefas diárias.
Os ganhos funcionais
apresentados são decorrentes das
sessões direcionadas às necessidades
identificadas pelo teste PEDI o que confirma como instrumento útil
para profissionais de Terapia
Ocupacional ao estipular metas
interventivas individualizadas e
voltadas à promoção da
independência funcional.
35
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
PFEIFER, L.I.; et al
(2009)
Avaliar a relação entre gênero, idade, tipo de
motor, topografia e função motora grossa baseada no GMFCS de crianças com PC.
Uma centena de crianças entre 5
meses e 12 anos e 10
meses de idade participaram do
estudo. Eles foram divididos
em quatro grupos de
acordo com a idade e com o GMFCS. As
crianças foram avaliadas durante os
procedimentos de encaminha-mento para o
serviço de terapia
ocupacional de um hospital
universitário em uma cidade de são Paulo, com o consentimento
dos pais.
O GMFCS pode ajudar
profissionais de saúde que
trabalham com crianças PC
assegurando que elas recebam os
cuidados adequados para o
seu nível funcional e idade.
O GMFCS torna possível
estabelecer metas de
reabilitação funcional para
cada nível motor em diferentes faixas etárias.
RÉZIO, G.S.; CUNHA, J.O.V.;
FORMIGA, C.K.M.R.
(2012)
O objetivo deste trabalho foi analisar o
nível de independência
funcional, motricidade e inserção escolar de
crianças com PC.
Estudo realizado com
14 crianças com diagnóstico
clínico de PC de ambos os
sexos, com idade entre 1 a
11 anos que frequentam
regularmente o Setor Clínico da
Associação Pestalozzi de Goiânia, seus
respectivos pais e/ou
responsáveis e professores do ensino escolar. Para coleta dos
dados da pesquisa foram
utilizados os seguintes
instrumentos:Ficha de Avaliação
Neurológica Infantil;GMFCS;
PEDI;GMFM SFA.
Os resultados mostraram que quanto maior o
nível de independência
funcional e melhor o
desempenho na função motora
grossa das crianças com PC,
menor é a assistência
fornecida pelos cuidadores e
menos adaptações são necessárias para
que essas crianças realizem
as tarefas do ensino escolar.
É importante uma parceria entre
profissionais da saúde com os professores, através de
orientações e contribuições, no
que for necessário para inclusão escolar
das crianças com deficiência.
36
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
RODRIGUES, A.M.V.N. et al
(2007)
Documentar o impacto do uso da órtese de
abdução do polegar no desempenho funcional
de uma criança hemiparética com leve
espasticidade
Foi utilizado um desenho
experimental de caso-único do tipo AB. A fase A consistiu na
coleta de dados durante um período sem intervenção (condição
controle), e a fase B incluiu o uso de órtese de abdução de polegar como procedimento
terapêutico associado ao
atendimento de terapia
ocupacional tradicional. Os
desfechos avaliados foram a ADM ativa de
flexão e extensão de
punho, abdução e oponência do
polegar e o desempenho
funcional durante o teste
JTHF.
A criança apresentou
melhora significativa na
ADM do punho e polegar (ADM ativa). Com
relação a função manual observou-
se redução do tempo para
realização das tarefas, porém
não significativa, exceto para a
tarefa de empilhar blocos.
Os resultados sugerem que o
uso da órtese de abdução do
polegar pode ser útil no tratamento de crianças com
PC espástica para a melhoria da ADM ativa da
mão, podendo ser utilizada como
adjuvante a outras
terapêuticas.
37
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
SANT´ANNAM.M.M.;
BLASCOVI-ASSIS, S.M.; MAGALHÃES, L.C. (2008)
Realizar a adaptação transcultural dos
protocolos de avaliação do Modèle
Ludique desenvolvidos por Francine Ferland.
O instrumento “Avaliação do
Comportamento Lúdico” abrange 5
áreas de observação: interesse geral da criança; interesses
lúdicos básicos; capacidades lúdicas
básicas; atitude lúdica e expressão das
necessidades e dos sentimentos. A
“Entrevista Inicial com os Pais” abrange 9 áreas avaliadas por meio de perguntas
sobre o comportamento lúdico
da criança.
Os dois protocolos
foram traduzidos e adaptados seguindo
metodologia que inclui a tradução
e a retrotradução, seguidas da avaliação da equivalência semântica, idiomática e conceitual. A
versão traduzida foi aplicada em amostra de 13 crianças com
PC e seus pais ou
responsáveis.
Os resultados indicam que os
protocolos atendem à
necessidade de instrumentos de avaliação válidos
e confiáveis.
Conclui-se que a EIP e ACL do Modelo Lúdico
podem se constituir em instrumentos
importantes para os terapeutas ocupacionais
brasileiros utilizarem em
seus procedimentos clínicos e de
pesquisa, sendo recomendado a
ampliação e aprofundamento de estudos para
avançar no processo de
validação dos 2 protocolos.
SANTOS, C.A.;
PACCIULIO, A.M.;
PFEIFER, L.I. (2010)
Analisar a influência do contexto familiar no
desempenho do brincar simbólico de
crianças de 3 a 6 anos de idade, com PC.
Vinte crianças com PC foram avaliadas pela
ChIPPA, e aplicado o RAF
com seus responsáveis.
A maioria das crianças
classificada na categoria “precisa de intervenção”
no brincar simbólico do
ChIPPA apresentou
pontuação no RAF abaixo da
média encontrada no estudo,
enquanto que as crianças
classificadas no brincar simbólico
como “não apresenta risco”,
em geral possuem
pontuação acima da média no RAF.
Conclui-se que o estímulo dos pais
e da escola, a quantidade de
recursos para o brincar e o
convívio com os pares podem influenciar o
desenvolvimento do brincar
simbólico da criança com PC.
38
AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO
SILVA, D.B.R.;
MARTINEZ, C.M.S.;
SANTOS, J.L.F. (2012)
Descrever a participação da
criança com PC nas atividades funcionais
nos diferentes ambientes da escola, a partir da percepção de seus professores.
Participaram 10 professores e
seus respectivos
alunos com PC do município de São Paulo. Foi
realizada a aplicação da
parte I da SFA junto aos
professores, a fim de examinar
o nível de participação do
aluno em 6 ambientes da
escola: sala de aula,
pátio/recreio, transporte para
e da escola, banheiro,
transições para/ da sala de aula
e hora de refeição/lanche.
O Teste de Friedman e o
Teste de Wilcoxon para
duas populações
correlatas foram utilizadas para
identificar diferenças
significativas entre os escores
obtidos na participação nos
ambientes.
Os resultados apontaram diferenças
significativas nos escores da
participação nos ambientes
Transporte e Pátio/ Recreio, Transporte e Transições, Transporte e
Classe, Transporte e
Lanche, Banheiro e Classe,
Banheiro e Lanche. As
crianças tiveram boa participação na classe, porém,
a presença de barreiras
arquitetônicas interferiu no
desempenho de tarefas no
banheiro, como sentar-se no vaso
sanitário e levantar-se dele, lavar as mãos, assim como o transporte não
adaptado. Notou-se ainda, que recursos para
mobilidade, como andador ou
muletas, consistiram em
importantes facilitadores da participação no pátio/recreio e
transições.
Esta pesquisa evidenciou a
necessidade de ações de esferas governamentais
para implementação de adaptações ambientais nas
escolas, especialmente
aquelas relativas aos transportes e
transições.
39
A partir da análise realizada dos estudos foi possível identificar quais
avaliações haviam sido utilizadas por terapeutas ocupacionais.
Neste trabalho serão apresentados os dados obtidos relativos
especificamenteaos instrumentos de avaliações encontrados nestes estudos que
envolviam a atuação dos terapeutas ocupacionais com os pacientes portadores de
PC, os quais foram divididos em categorias de análise: identificação e incidência
ilustrados no gráfico 1.
Gráfico 1 – Protocolos de avaliação descritos nos artigos encontrados e incidência
PEDI 31%
GMFCS 15%
JTHF 12%
SFA 6%
MACS 6%
MOD. LUDICO 3%
CHiPPA 3%
PMAL 3%
COPM 3%
CAUT 3%
TAUT 3%
A. Kids 3%
GMFM 9%
Instrumentos encontrados e incidência
40
5 DISCUSSÃO
Esta revisão da literatura buscou mapear e conhecer os instrumentos e
escalas de avaliação validadas para a língua portuguesa, preferencialmente no
Brasil, a fim de ampliar seus usos na prática clínica e em pesquisas científicas por
terapeutas ocupacionais em portadores de PC.
O resultado mostra que o PEDI é uma avaliação muito utilizada por
terapeutas ocupacionais no público alvo de PC, sendo um teste que informa sobre o
desempenho funcional da criança em atividades da rotina diária visandocaracterizar
aspectos funcionais da mesma.
No estudo de Mancini et al. (2002) foi utilizado a escala de autocuidado da
parte de habilidades funcionais do teste PEDI, comparando-se o resultado de dois
grupos de crianças com desenvolvimento normal e o outro grupo com crianças PC
sendo demonstrado que o desenvolvimento de atividades funcionais de autocuidado
pode ser influenciado pela presença de PC, contribuindo também para uma melhor
compreensão do desenvolvimento humano em condições diferenciadas. Este estudo
fornece subsídios para fundamentar estratégias de avaliação e intervenção.
Em outro estudo de Mancini et al. (2004), utilizaram-se das três escalas de
habilidades funcionais (Parte I): autocuidado (alimentação, banho, vestir, higiene
pessoal e uso do banheiro); mobilidade (transferência, locomoção em ambientes
internos e externos e uso de escadas) e função social (compreensão funcional,
expressão funcional, resolução de problemas, brincar, auto informação, orientação
temporal, participação em tarefas domésticas, autoproteção e função na
comunidade), e das três escalas de assistência do cuidador (Parte II). Neste estudo
as crianças PC foram classificadas pelo GMFCS o nível de comprometimento
neuromotor, em leve, moderado ou grave. Assim, concluiu-se que quanto maior a
gravidade do comprometimento neuromotor da criança PC, maior será a presença
de fatores limitantes que podem restringir a capacidade funcional da mesma.
Resultados semelhantes são encontrados no estudo de Rézio, Cunha,
Formiga (2012) sendo observada associação entre independência funcional testada
pelo PEDI e o desempenho da função motora grossa avaliada pelo GMFM. As
crianças que tiveram uma maior independência motora apresentaram uma melhor
função social e mobilidade pelo PEDI. Estas crianças foram classificadas pelo
GMFCS e pelo MACS e divididas em três grupos. A função motora grossa foi
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documentada pelo GMFM-66 e as habilidades funcionais e assistência do cuidador,
em autocuidado e em mobilidade, pelo PEDI. Os resultados revelaram que as
crianças classificadas como leve tanto pelo GMFCS quanto pelo MACS,
apresentaram desempenho superior ao das crianças graves. Constatando que
quanto maior a limitação na funcionalidade da criança com PC em atividades diárias,
maior a necessidade de assistência do cuidador e maior é a gravidade da função
motora grossa, correspondendo aos estudos de Chagas et al. (2008).
Existe uma relação no estudo de Pfeifer et al. (2009) da avaliação GMFM com
a classificação GMFCS, onde o nível motor se relaciona com a idade, sendo essa
importante para o prognóstico motor em crianças PC . Crianças de nível I tem
pontuação máxima de GMFM até 5 anos de idade, sendo o melhor desempenho
alcançado com 7 anos de idade. O GMFCS tem sido utilizado para auxiliar no
planejamento terapêutico com forte concordância clínica e científica em relação à
classificação de paralisia cerebral, considerando o nível funcional da criança,
tornando possível estabelecer metas de reabilitação funcional para cada nível motor
em diferentes faixas etárias.
Nos estudos de Chagas et al. (2008) observou-se variação na classificação
das crianças pelos dois sistemas. Tal discrepância sugere que informações sobre o
comprometimento topográfico da condição de PC não são necessariamente
traduzidas de forma equivalente pelos dois sistemas de classificação funcional. De
fato, o GMFCS e o MACS devem ser entendidos como sistemas complementares de
classificação funcional da mobilidade e da função manual de crianças com PC.
Neste mesmo estudo verifica-se uma relação entre classificação da função
motora grossa pelo GMFCS e escores do GMFM-66. Crianças com maior
comprometimento na função manual (MACS) também apresentaram maior
comprometimento na função motora grossa (GMFM-66), mas os resultados não
acompanharam a mesma tendência no desfecho funcional documentado pelo PEDI,
visto que ao analisar as informações obtidas, observa-se que o impacto das
classificações na funcionalidade de crianças com PC não se manifesta de forma
direta, podendo ser permeado por outros fatores tais como a influência do contexto
conforme sugerido por Mancini et al. (2004).
A pesquisa de Silva, Martinez, Santos (2012) descreveu a participação da
criança com PC nas atividades funcionais, nos diferentes ambientes da escola,
através da aplicação da SFA, sendo possível verificar que as principais dificuldades
42
encontradas por estas crianças, na escola regular, estão ligadas à necessidade de
realizar tarefas físicas como aquelas requeridas no Transporte, como embarcar em
veículos e desembarcar deles, bem como manipular roupas, dar descarga, lavar as
mãos, que são tarefas requeridas no Banheiro. Tais tarefas se tornam mais
desafiadoras, visto que foram observadas diversas barreiras ambientais, como
banheiros e veículos não adaptados. Em contrapartida, em ambientes que exigem
menos habilidades físicas, como na classe e no lanche, a participação foi mais
efetiva.
Este estudo corrobora com o resultado apresentado por Rézio, Cunha,
Formiga (2012) onde as crianças com maior comprometimento motor mostraram-se
menos participativas nos ambientes escolares, assim demonstrando a efetividade do
uso da SFA em estudos de terapeutas ocupacionais.
Outro teste encontrado na literatura e utilizado em mais de um estudo por
terapeutas ocupacionais é o JTHF desenvolvido para avaliar o uso funcional da mão
de crianças com PC como mostra o estudo de Rodrigues et al. (2007) que observou
uma escassez de testes padronizados na literatura para avaliar a função manual,
verificando que o teste JTHF era o mais específico e viável para mensurar a função
da mão por basear-se em medidas objetivas de tarefas funcionais que
frequentemente são utilizadas em atividades de vida diária de crianças PC. Este
teste também foi utilizado por Brandão et al. (2009; 2010) para mensurar a função
manual de crianças com PC, após o treino do protocolo da Terapia de Movimento
Induzido por Restrição investigando mudanças no uso do membro superior
acometido e sua utilização nas atividades de vida diária.
No estudo de Brandão (2007) é utilizado também o teste JTHF – versão
infantil adaptada para mensurar a função manual e bimanual, após a CIMT,
comparando à terapia ocupacional convencional.
Algumas avaliações encontradas e descritas aparecem em apenas um estudo
selecionado, sendo demonstrada a incidência no gráfico1 com uma porcentagem de
5,8 sendo citadas nos estudos de Brandão (2007), a Medida de Habilidade Manual
ABILHAND-Kids e o teste CAUT. No estudo de Brandão et al (2009), encontramos a
PMAL e o TAUT. A avaliação do Modelo Lúdico (EIP e ACL) é vista no estudo de
Sant´Anna, Blascovi-Assis, Magalhães (2008), no estudo de Santos, Pacciulio,
Pfeifer (2010) encontramos a ChiPPA e finalmente a COPM é utilizada por Brandão,
Gordon, Mancini (2012).
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Diante desta lista de instrumentos de avaliação e suas principais
características, é possível refletir e determinar qual destes instrumentos será mais
adequado ao uso no exercício de cada terapeuta ocupacional, seja na prática clínica
ou em pesquisas cientificas. Com a sistematização das avaliações, se pode obter
dados clínicos, delinear objetivos, direcionar intervenções e evidenciar mudanças
clínicas na população atendida. Desta forma, a comprovação de resultados obtidos
durante as intervenções de Terapia Ocupacional com estes instrumentos justificam a
atuação do profissional terapeuta ocupacional e aumentam a produção científica da
profissão (CHAVES, et al, 2010).
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão crítica da literatura teve como objetivo principal destacar os
instrumentos de avaliação utilizados por terapeutas ocupacionais em pacientes com
paralisia cerebral a fim de conhecê-los, e descrever a incidência em cada estudo
analisado.
De acordo com a pesquisa realizada conseguiu-se encontrar vários
instrumentos utilizados que se mostraram eficaz para o uso de pacientes com PC
em diversos contextos. Observou-se que houve uma utilização maior de alguns
instrumentos do que de outros, com isso destaca-se o uso do teste PEDI, que
demonstrou ser o de maior incidência utilizado por terapeutas ocupacionais.
Outro fator importante é que existem poucas produções científicas por
profissionais que atuam nesta área no Brasil, perante todos os instrumentos
padronizados e encontrados neste estudo, o que dificulta uma melhor comparação
dos estudos e resultados do uso de alguns instrumentos de avaliação.
Assim, é necessário que o terapeuta ocupacional demonstre seus resultados
de intervenções para que seja mais conhecido e respeitado dentro da sua atuação
como profissional de uma equipe multidisciplinar/interdisciplinar frente a qualquer
pessoa que tenha algum comprometimento no seu desempenho ocupacional nas
suas atividades cotidianas, utilizando assim os instrumentos abordados, os quais
demonstraram eficácia em suas utilizações.
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