Interpretação da Cinecoronariografia. Angioplastia Transluminal Coronária. Indicações Dr....

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  • Interpretao da Cinecoronariografia. Angioplastia Transluminal Coronria. Indicaes Dr. Antnio Carlos Neves Ferreira
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  • Interpretao da coronariografia Cinecoronariografia o estudo radiolgico das artrias coronrias.Cinecoronariografia o estudo radiolgico das artrias coronrias. Objetivo: Visualizao anatmica da rvore coronariana em detalhes, para fazer diagnstico preciso e planejar a estratgia de tratamento da doena arterial coronariana. Padro- ouro.Objetivo: Visualizao anatmica da rvore coronariana em detalhes, para fazer diagnstico preciso e planejar a estratgia de tratamento da doena arterial coronariana. Padro- ouro. Importante >> Detectar a presena da doena, localizao precisa, envolvimento de ramos maiores e menores, bifurcaes, origens de ramos secundrios, poro do vaso proximal a uma leso e todas as caractersticas das leses (comprimento, grau de obstruo, excentricidade, clcio, trombos, etc.).Importante >> Detectar a presena da doena, localizao precisa, envolvimento de ramos maiores e menores, bifurcaes, origens de ramos secundrios, poro do vaso proximal a uma leso e todas as caractersticas das leses (comprimento, grau de obstruo, excentricidade, clcio, trombos, etc.). Em ocluses totais crnicas, a poro distal do vaso tambm deve ser visualizada atravs de filmagens longas que verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.Em ocluses totais crnicas, a poro distal do vaso tambm deve ser visualizada atravs de filmagens longas que verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.
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  • Requisitos bsicos e legais (1) Equipamento de hemodinmica dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisio em tempo real ( matrix 512 x 512 x 8 bites a 30 quadros / seg).Equipamento de hemodinmica dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisio em tempo real ( matrix 512 x 512 x 8 bites a 30 quadros / seg). Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom ( filme de 35 mm ainda utilizado por poucos centros ).Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom ( filme de 35 mm ainda utilizado por poucos centros ). Polgrafo de no mnimo 03 canais, permitindo registro simultneo de 02 presses e do ECG.Polgrafo de no mnimo 03 canais, permitindo registro simultneo de 02 presses e do ECG. Aparelho de TCA (tempo de coagulao ativada)Aparelho de TCA (tempo de coagulao ativada) Controle mensal da dosagem de raios X pela CNEN.Controle mensal da dosagem de raios X pela CNEN. Transferncia de dados : DICOM (no se aceita vdeo cassete).Transferncia de dados : DICOM (no se aceita vdeo cassete). Arquivo de imagens por no mnimo 05 anos.Arquivo de imagens por no mnimo 05 anos.
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  • Requisitos bsicos e legais (2) Portaria 227 (05/04/2002) >> Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade (SAS MS) Critrios de Referncia em Assistncia Cardiovascular de Alta Complexidade: Responsvel tcnico: Membro titular da Sociedade Brasileira de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), com ttulo de habilitao em Hemodinmica (rea de atuao), pela AMB/SBC.
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  • Cinecoronariografia - Projees
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  • Cinecoronariografia - Procedimento
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  • Anatomia coronariana / Projees
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  • Dominncia anatmica
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  • Dominncia anatmica - esquerda
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  • Dominncia anatmica - balanceada
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  • Padro de vascularizao do SIV
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  • DA Diviso por segmentos
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  • CX Diviso por segmentos
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  • CD Diviso por segmentos
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  • CD Projeo OAE cranial
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  • CD Projeo OAD
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  • CE Projeo AP
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  • CE Projeo OAD
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  • CE Projeo OAE
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  • Coronariografia - Cateteres
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  • Circulao colateral (1)
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  • Circulao colateral (2)
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  • Circulao colateral (3)
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  • Classificao das colaterais
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  • Ponte miocrdica
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  • Avaliao do grau de estenose
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  • Avaliao do grau de estenose (2)
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  • Avaliao do grau de estenose Causas de erros
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  • VE em segmentos
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  • Padres de contratilidade do VE
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  • Coronariografia Causas de resultados ruins
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  • Angioplastia transluminal percutnea >>1977 > Dr. Andreas Gruentzig.Angioplastia transluminal percutnea >>1977 > Dr. Andreas Gruentzig. Limitaes do mtodo:Limitaes do mtodo: Imediatas: Ocluso do vaso Infarto agudo do miocrdio Infarto agudo do miocrdio Cirurgia de revascularizao de emergncia Cirurgia de revascularizao de emergncia Tardias: Reestenose do local dilatado Nova revascularizao do vaso tratado Nova revascularizao do vaso tratado Stents >> Mtodo percutneo de escolha preferencialStents >> Mtodo percutneo de escolha preferencial Motivos: Maior segurana do procedimento Previsibilidade Previsibilidade Diminuio das taxas de reestenose (comp. com outros mtodos.) Diminuio das taxas de reestenose (comp. com outros mtodos.)
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  • Critrios de sucesso Angiogrfico:Angiogrfico: ATC com balo >> Reduo da estenose coronariana para > Reduo da estenose coronariana para < 50%, com fluxo distal TIMI 3. Stents >> Reduo da estenose coronariana para > Reduo da estenose coronariana para < 20% tambm com fluxo distal TIMI 3. Clnico:Clnico: Evoluo clnica imediata livre da ocorrncia de morte, infarto agudo do miocrdio (novas ondas Q) e nova revascularizao do vaso alvo (percutnea e cirrgica). Ausncia de MACE. Elevaes enzimticas at 3 x valor normal >> sem modificao do prognstico tardio. Elevaes de enzimas entre 3 a 5 x valor normal ???? Elevaes > 5 x valor normal >> implicaes prognsticas tardias negativas (stents com tc, ablativas, pontes de safena e angina instvel).
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  • Classificao das leses National Cardiovascular Data Registry - 2001 Leses de baixo risco:Leses de baixo risco: Focal (< 10 mm), concntrica, acesso fcil, ngulo < 45o, contornos lisos, calcificao discreta ou ausente, leso no- oclusiva, no-ostial, sem ramo adjacente envolvido e sem trombo. Leses de moderado risco:Leses de moderado risco: Tubular (10 a 20 mm de extenso), excntrica, tortuosidade moderada, ngulo >45o at 45o at 20 mm de extenso), grande tortuosidade, ngulo >90o, ocluso crnica (> 3 meses), ou presena de colaterais em medusa, incapacidade de proteger ramo adjacente com leso presente e enxertos de safena degenerados.
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  • Fatores prognsticos de maior adversidade Idade > 75 anosIdade > 75 anos Sexo femininoSexo feminino Frao de ejeo do VE 2,0 mg/dlCreatinina > 2,0 mg/dl DiliseDilise Leso de alto riscoLeso de alto risco Leso de tronco de CE (protegido ou no)Leso de tronco de CE (protegido ou no) Procedimentos de pontes de safenaProcedimentos de pontes de safena Leses com trombosLeses com trombos
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  • CENIC Intervenes Coronrias
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  • CENIC Balo vs Stent
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  • Recomendaes para a tcnica de implante do stent coronariano Classe I >> Implante de stent coronariano com alta presso de liberao (> ou = 12 atm de presso), associado prescrio de aspirina (200 mg/VO, 24 horas antes) e ticlopidina (500 mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48 horas antes) ou clopidogrel (300 mg, VO de ataque ou 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nvel de evidncia A.Classe I >> Implante de stent coronariano com alta presso de liberao (> ou = 12 atm de presso), associado prescrio de aspirina (200 mg/VO, 24 horas antes) e ticlopidina (500 mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48 horas antes) ou clopidogrel (300 mg, VO de ataque ou 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nvel de evidncia A.
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  • Monitorizao do procedimento Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de gradiente translesional ( pressure-wire ) ou de medida de reserva de fluxo coronariano ( doppler flow-wire ), ainda sem recomendao formal para utilizao de maneira sistemtica, como mtodo auxiliar no implante dos stents.Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de gradiente translesional ( pressure-wire ) ou de medida de reserva de fluxo coronariano ( doppler flow-wire ), ainda sem recomendao formal para utilizao de maneira sistemtica, como mtodo auxiliar no implante dos stents. Existe controvrsia em relao possvel reduo das taxas de reestenose intrastent com monitorizao do implante por meio do ultra-som intracoronrio (classe IIb, nvel de evidncia A).Existe controvrsia em relao possvel reduo das taxas de reestenose intrastent com monitorizao do implante por meio do ultra-som intracoronrio (classe IIb, nvel de evidncia A).
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  • Farmacoterapia adjunta. ATC com balo e tcnicas atero-ablativas sem stent >> s AAS (200 mg, VO/dia).. Implante de stents >> AAS + tienopiridnico (Ou ticlopidina 250 mg/VO/2xdia/30 dias ou clopidogrel 300 mg/VO e 75 mg/VO/dia/30 dias). >> Vantagens do clopidogrel: menor incidncia de alergias, rash cutneo e leucopenia. >> Durao do uso: 30 dias (exceto braquiterapia e stents com drogas). Classe I, nvel de evidncia A.. Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa >> Reduzem eventos combinados, imediatos ou tardios, nos proc. Intervencionistas. >> Usar nas SCA, principalmente na ausncia de pr- tratamento com tienopiridnico e nos pacientes diabticos eletivos. Classe II b, Nvel de evidncia A.
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  • Indicaes Clnicas e Angiogrficas Pacientes com anatomia favorvel podem ser tratados percutaneamente, independentemente do grau e da extenso da doena arterial coronariana, com baixo risco de complicaes ( 95%). Pacientes com anatomia favorvel podem ser tratados percutaneamente, independentemente do grau e da extenso da doena arterial coronariana, com baixo risco de complicaes ( 95%). Desta maneira, as indicaes atuais para o implante de stents devem basear-se mais nos dados anatmicos (factibilidade) das leses a serem tratadas, englobando todo o espectro de apresentaes clnicas da doena arterial coronariana, desde a isquemia silenciosa at o infarto agudo do miocrdio.
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  • Classe I: Isq. assintomtica, angina classe I a IV (CCS) ou instvel, com expressiva rea de miocrdio vivel, com uma ou mais leses signif., em um ou mais vasos coronrios, com anatomia favorvel, alta possibilidade de sucesso e baixo risco de morbi-moratilidade. (nvel de evid. A).Classe I: Isq. assintomtica, angina classe I a IV (CCS) ou instvel, com expressiva rea de miocrdio vivel, com uma ou mais leses signif., em um ou mais vasos coronrios, com anatomia favorvel, alta possibilidade de sucesso e baixo risco de morbi-moratilidade. (nvel de evid. A). Classe II a: Mesmo espectro clnico e anatmico da classe I, exceto se o paciente for diabtico ou apresentar rea de miocrdio vivel em risco de tamanho moderado. (nvel de evidncia B).Classe II a: Mesmo espectro clnico e anatmico da classe I, exceto se o paciente for diabtico ou apresentar rea de miocrdio vivel em risco de tamanho moderado. (nvel de evidncia B). Classe II b: Isq. assintomtica ou angina discreta e rea de miocrdio vivel em risco pequena. (nvel de evidncia B).Classe II b: Isq. assintomtica ou angina discreta e rea de miocrdio vivel em risco pequena. (nvel de evidncia B). Classe III: Mesmo espectro clnico, porm sem evidncia de isquemia miocrdica, com pequena rea de miocrdio vivel, sintomas atpicos; fatores associados com risco aumentado de morbi-mortalidade, doena de tronco de cor. Esquerda (no- protegido) ou estenose no-significativa. (nvel de evidncia A).Classe III: Mesmo espectro clnico, porm sem evidncia de isquemia miocrdica, com pequena rea de miocrdio vivel, sintomas atpicos; fatores associados com risco aumentado de morbi-mortalidade, doena de tronco de cor. Esquerda (no- protegido) ou estenose no-significativa. (nvel de evidncia A).
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  • Diabticos Tabela II Taxas de reestenose e de nova revascularizao do vaso-alvo em pacientes diabticos ou no, submetidos ITP com o balo ou stent Nova revasc. do vaso alvo Reestenose Diabtico No diabtico DiabticoNo-diabtico BaloStentBaloStent Van Belle (n=113/487) - - 63% / 36% * 25% / 27% Abizaid(n=195/560) - 17,7%/ 9,1% * - - Elezi(n=715/2839) -21,1%/15,6%* -37,5%/28,3%* Chaves(n=321/1443) -16,9%/11,7%* - - Mattos(n=135/758) 13% / 14% 14% / 7% * 32%/33% 36%/19% * * IAM, p
  • Diabticos Melhores candidatos interveno percutnea:Melhores candidatos interveno percutnea: Vaso-alvo com dimetro de referncia > ou = 3,0 mm. Extenso da leso alvo < ou = 25 mm Ausncia de microalbuminria Leso uniarterial (Classe II a, nvel de evidncia A).
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  • Uso de Abciximab (diabticos) Uso sistemtico associado ao procedimento percutneo controverso.Uso sistemtico associado ao procedimento percutneo controverso. 01 estudo com evidncias favorveis tardias, clnicas e angiogrficas (reduo de mortalidade, perda luminal e nova revasc. do vaso-alvo aps o implante de stent).01 estudo com evidncias favorveis tardias, clnicas e angiogrficas (reduo de mortalidade, perda luminal e nova revasc. do vaso-alvo aps o implante de stent). Classe II b, nvel de evidncia B.Classe II b, nvel de evidncia B.
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  • Doena multiarterial (diabticos) ARTS trial, concluso: Comparao entre stents mltiplos vs CRVM. Mortalidade maior para grupo de stents mltiplos (6,3 % vs 3,1%; p=0,29). AVC maior no grupo CRVM (1,8% vs 6,3%; p=0,09). Nova revascularizao maior no grupo stents (22,3% vs 3,1%; p> Classe II b, nvel de evidncia B). RAVEL trial, subestudo de diabticos Comparao entre stents convencionais e recobertos com rapamicina. Reestenose intrastent neste subgrupo (n=44, 0% vs 42%; p
  • SCA: Angina pectoris instvel Tratamento clnico de passivao deve ser realizado previamente interveno; de forma precoce (18-48 hs), principalmente nos pacientes de risco alto e moderado (TIMI risco escore >3 ver FRISC-II e TACTICS TIMI 18.Tratamento clnico de passivao deve ser realizado previamente interveno; de forma precoce (18-48 hs), principalmente nos pacientes de risco alto e moderado (TIMI risco escore >3 ver FRISC-II e TACTICS TIMI 18. H benefcio de farmacoterapia adjunta com inibidor de glicoprotena IIb / III a (TACTICS TIMI 18) e do clopidogrel (PCI-CURE), em emprego prvio ao implante do stent.H benefcio de farmacoterapia adjunta com inibidor de glicoprotena IIb / III a (TACTICS TIMI 18) e do clopidogrel (PCI-CURE), em emprego prvio ao implante do stent. Classe I, nvel de evidncia A.Classe I, nvel de evidncia A.
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  • SCA: Infarto do Miocrdio Angioplastia primria (com ou sem stent) melhor que terapia tromboltica.Angioplastia primria (com ou sem stent) melhor que terapia tromboltica. O implante de stents na ATC primria mostrou resultados melhores que ATC com balo (reduo da reestenose e reduo de nova revascularizao tardia) STENT PAMI e CADILLAC.O implante de stents na ATC primria mostrou resultados melhores que ATC com balo (reduo da reestenose e reduo de nova revascularizao tardia) STENT PAMI e CADILLAC. ATC primria s com balo aceitvel porm necessrio:ATC primria s com balo aceitvel porm necessrio: Resultado angiogrfico timo (fluxo TIMI 3, estenose residual < 30% e ausncia de disseco ou trombos residuais nas coronrias. Caso contrrio, o implante de stents obrigatrio ( previne isquemia recorrente e consequente reocluso do vaso tratado. Classe I, nvel de evidncia A.
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  • SCA: Infarto do Miocrdio Resultados ao final de 01 ano dos estudos STENT-PAMI e CADILLAC, comparando stent e balo na ATC primria do IAM. STENT-PAMI (n=900) Balo Stent CADILLAC (n=2082) Balo Stent Reinfarto2,7%2,9%2,9%2,2% Mortalidade3,0%5,4%4,3%4,4% Nova revascul.* 21,0%10,6%17,6%9% Reocluso*9,3%5,1%11,3%5,7% Reestenose*33,5%20,6%40,8%22,2% * p
  • SCA: Uso adjunto de inibidor de glicoprotena IIB/IIIa 1) Uso sistemtico na sala de hemodinmica para ATC primria >> Controverso (CADILLAC no ADMIRAL sim).1) Uso sistemtico na sala de hemodinmica para ATC primria >> Controverso (CADILLAC no ADMIRAL sim). Indicao SBC >> reservado em situaes especiais, como inabilidade de restabelecer fluxo normal de maneira mecnica, grande quantidade de trombos ou tratamento de pacientes em classe funcional Killip >2Indicao SBC >> reservado em situaes especiais, como inabilidade de restabelecer fluxo normal de maneira mecnica, grande quantidade de trombos ou tratamento de pacientes em classe funcional Killip >2 Classe II a, nvel de evidncia A.Classe II a, nvel de evidncia A. 2) Uso como facilitador de reperfuso coronariana, previamente sala de cateterismo (ATC facilitada), promissor, com melhora das taxas de sucesso e da melhoria da funo do VE.2) Uso como facilitador de reperfuso coronariana, previamente sala de cateterismo (ATC facilitada), promissor, com melhora das taxas de sucesso e da melhoria da funo do VE. Necessita mais estudos para definio.Necessita mais estudos para definio. Classe II b, nvel de evidncia B.Classe II b, nvel de evidncia B.
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  • Interveno percutnea Indicaes angiogrficas Dimetro do vasoDimetro do vaso Extenso da leso-alvoExtenso da leso-alvo Ocluso crnicaOcluso crnica Reestenose. Ps ATC com baloReestenose. Ps ATC com balo. Intra stent. Intra stent Enxertos de veia de safenaEnxertos de veia de safena Leses de bifurcaoLeses de bifurcao Leses multiarteriaisLeses multiarteriais
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  • Stent com drogas Leses primrias
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  • CENIC Stents Farmacolgicos 20022003 2004 (Junho)
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  • Dimetro do vaso Efeito do implante de stent comparado ATC com balo, de acordo com o dimetro do vaso ( STRESS e BENESTENT I ). Dimetro do vaso - alvo Reestenose coronariana Reestenose coronariana Balo Balo Stent Stent < 2,6 mm 42%38% 2,6 2,8 mm 49%27% 2,8 3,0 mm 40%27% 3,0 3,4 mm 34%18% > 3,4 mm 30%22%
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  • Dimetro do vaso (2) Taxas de reestenose coronariana aps stent ou ATC com balo, em estudos randomizados com vasos pequenos (>2,0 at 2,0 at
  • Dimetro do vaso - Concluso 1) Vasos com dimetro > ou = 3,0 mm. No h dvidas sobre a superioridade dos stents sobre os bales.1) Vasos com dimetro > ou = 3,0 mm. No h dvidas sobre a superioridade dos stents sobre os bales. Classe I, nvel de evidncia A. 2) Dimetro entre 2,0 e 3,0 mm >> controvrsia. Apesar de termos reestenoses menores com o stent, estas foram quase o dobro do observado em vasos de maior calibre.2) Dimetro entre 2,0 e 3,0 mm >> controvrsia. Apesar de termos reestenoses menores com o stent, estas foram quase o dobro do observado em vasos de maior calibre. Classe II b, nvel de evidncia A. 3) Parece haver ntido benefcio do uso de stents revestidos com drogas, nesta situao (vasos com dimetros pequenos, especialmente se associados com extenso longa e diabetes mellitus).3) Parece haver ntido benefcio do uso de stents revestidos com drogas, nesta situao (vasos com dimetros pequenos, especialmente se associados com extenso longa e diabetes mellitus).
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  • Extenso da leso - alvo fator prognstico independente para complicaes e reestenose ( > 50%). fator prognstico independente para complicaes e reestenose ( > 50%). Stent melhor que balo, apesar de relao direta da extenso da leso com reobstruo do vaso.Stent melhor que balo, apesar de relao direta da extenso da leso com reobstruo do vaso. Quando possvel, o stent indicado em relao ao balo.Quando possvel, o stent indicado em relao ao balo. Classe II a, nvel de evidncia B.Classe II a, nvel de evidncia B. ADVANCE: Comparao balo vs stent em leses longas (> 20 mm at 50 mm Mdia de 27+/- 10 mm) Balo Balo Stent Stent Reestenose 42% 42% 27% * 27% * Nova revasc. 14,7% 14,7% 17,9% 17,9% Cross over 34% *p=0,022.
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  • Stent com drogas Leses longas
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  • Caution: Investigational device. Limited by federal law to investigational use. Not available for sale in the U.S. Rev 9.15.2003 Property of BSC TAXUS IV: Analysis Segment Restenosis Lesion & Vessel Size Study Stratification Lesion Length Express Control Restenosis Percent of Patients Lesion Length RVD > 3.0 mm RVD = 2.5-3.0 mm RVD 15 mm< 12 mm12-15 mm>15 mm TAXUS Stent Analysis Segment Restenosis Vessel Diameter
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  • Ocluso total crnica (> 3meses) Estudos comparativos entre ATC com balo e stent convencional, em ocluses totais crnicas Balo Balo Stent Stent SICCO 119 pacientes Reestenose 73,7% 73,7% 31,6% 31,6% P < 0,02 Reocluso 26% 26% 12% P < 0,02 GISSOC 110 pacientes Reestenose 68% 68% 32% P < 0,001 Reocluso 34% 8% P < 0,001
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  • Ocluses totais crnicas: Recomendao atual
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  • Ocluso total crnica (> 3 meses) Classe I, nvel de evidncia A.Classe I, nvel de evidncia A.
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  • Leses reestenticas 1) Reestenose ps ATC com balo:1) Reestenose ps ATC com balo: O implante de stent convencional o mtodo preferencial.O implante de stent convencional o mtodo preferencial. Outras tcnicas no mostraram benefcio adicional (aterectomia direcionada, rotacional, etc. ).Outras tcnicas no mostraram benefcio adicional (aterectomia direcionada, rotacional, etc. ). Classe I, nvel de evidncia B.Classe I, nvel de evidncia B. REST: Comparativo entre ATC com balo (2a. dilatao) e stent em reestenose ps- balo N= 383 pacientes BaloStent Valor de p Reestenose 32% 18% 18%P=0,03 Nova revas. 27% 27% 10% P=0,001
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  • Leses reestenticas (2) 2) Intra stent: Apresenta 04 padres angiogrficos.2) Intra stent: Apresenta 04 padres angiogrficos. Ocorre exclusivamente por hiperplasia mio-intimal excessiva.Ocorre exclusivamente por hiperplasia mio-intimal excessiva. Tipo 1 >> focal ( > focal (< 10 mm de extenso): Pode ser utilizada nova ATC com balo ou qualquer tcnica atero-ablativa, sem benefcio de uma tcnica sobre a outra. Classe II a, nvel de evidncia B.Classe II a, nvel de evidncia B. Tipos II, III e IV : A braquiterapia com raios gama e/ou beta a tcnica de escolha. Classe I, nvel de evidncia A.Tipos II, III e IV : A braquiterapia com raios gama e/ou beta a tcnica de escolha. Classe I, nvel de evidncia A. Stents revestidos com drogas so uma opo interessante.Stents revestidos com drogas so uma opo interessante.
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  • Reestenose intrastent
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  • Reestenose intra stent - Padres
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  • Stent com drogas Reestenose intra stent
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  • Stent com drogas: reest. intrastent Recomendaes atuais
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  • Enxertos de veia safena Causa mais comum de isquemia miocrdica aps a CRVM >> degenerao ateromatosa do enxerto de veia safena.Causa mais comum de isquemia miocrdica aps a CRVM >> degenerao ateromatosa do enxerto de veia safena. Estudos comparativos balo vs stent so poucos.Estudos comparativos balo vs stent so poucos. Principal >> SAVED trial (1996). 220 pacientesPrincipal >> SAVED trial (1996). 220 pacientes Resultados:Resultados: Sucesso inicial: Balo: 69% Stent: 92% p
  • Enxertos de veia safena (2) Nova complicao vista >> embolizao distal de fragmentos aterotrombticos >> No reflow em at 30% dos casos.Nova complicao vista >> embolizao distal de fragmentos aterotrombticos >> No reflow em at 30% dos casos. Fatores predisponentes:Fatores predisponentes: Enxertos antigos (+ de 5 anos). Degenerao importante ( >25 mm). Fluxo TIMI < 3. Recomendao atual:Recomendao atual: Implante de stent em enxertos de veia safena DEVE ser feito com uso de filtros de proteo distal Classe II a, nvel de evidncia B. Contra indicado implante de stent em enxerto de veia safena degenrado, que supre grande rea de miocrdio, sem usar filtro de proteo distal. Classe III, nvel de evidncia A.
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  • Enxertos de veia safena (3) SAFER trial: estudo randomizado comparativo entre implante de stent em enxertos de veia safena, com e sem filtro de proteo (801 pac., enxertos com idade mdia > 10 anos, filtro Guard wire) Com filtro Com filtro Sem filtro Sem filtro Valor de p Fluxo TIMI 3 98% 98% 95% p=0,04 No-reflow No-reflow 3% 3% 9% p=0,001 IAM aps stent 8,6% 8,6% 14% 14% p=0,008 p=0,008
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  • Leses de bifurcao Nenhum estudo controlado at o momento.Nenhum estudo controlado at o momento. Tcnica de Kissing-balloon apenas, sem stent >> resultados pobres.Tcnica de Kissing-balloon apenas, sem stent >> resultados pobres. Recomendao atual >> relacionada ao dimetro do ramo adjacente.Recomendao atual >> relacionada ao dimetro do ramo adjacente. Ramo adjacente com leso grave e calibre > 3,0 mm >>> CRVM. ITP >> Stent no ramo principal e ATC convencional no ramo adjacente com stent provisional neste ramo secundrio. Classe II b, nvel de evidncia C. Atualmente >> Tcnica de Crushing-stent, utilizando 02 stents com drogas parece ser a mais promissora. Estudos em andamento.Atualmente >> Tcnica de Crushing-stent, utilizando 02 stents com drogas parece ser a mais promissora. Estudos em andamento.
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  • Stent com drogas: Bifurcaes Recomendaes atuais
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  • Interveno percutnea multiarterial Passado >> 6 estudos comparativos entre ATC com balo vs CRVM.Passado >> 6 estudos comparativos entre ATC com balo vs CRVM. Resultado >> Sobrevida e IAM tardio foram semelhantesResultado >> Sobrevida e IAM tardio foram semelhantes ATC c/ balo > maior no. de nova revasc. (recidiva de angina). ATC c/ balo > maior no. de nova revasc. (recidiva de angina). Diabticos com maior mortalidade ao final de 07 anos. Diabticos com maior mortalidade ao final de 07 anos. Passado recente >> estudos comparativos entre stent vs CRVMPassado recente >> estudos comparativos entre stent vs CRVM Persistiu maior no. de reintervenes no subgrupo stent (menor que na era do balo). Hoje: Estudo comparativo entre stents recobertos com drogas vs CRVM.Hoje: Estudo comparativo entre stents recobertos com drogas vs CRVM. 1a. vez que resultados foram superponveis.
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  • ITP multiarterial Estudos randomizados comparando implante de stents com CRVM em pacientes multiarteriais Estudo Pacien tes Infart o Infart o Morte Morte Nova revascularizao StentCRVM Stent StentCRVMStentCRVM ART S12056,2% 4,8% 4,8% 2,5% 2,5%2,8%16,8%3,5% ERACI II 4502,3%6,6%3,1%7,5%16,8%4,8% SOS 967 967 nd ndnd2,5%0,8%22%5,8%
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  • ITP multiarterial (3) Recomendao atual (stents convencionais) >> Escolha criteriosa de casos para ITP. Melhores opes >> biarteriais, estenoses focais, no- diabticos e funo do VE normal. Situao oposta >> Alto risco cirrgico (morbidades associadas) ou impossibilidade de utilizar anastomose de artria mamria >>>> ITP Classe I, nvel de evidncia A. Situao em mudana com opo de stents recobertos com drogas.
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  • Stent com drogas Sobrevida sem eventos - Multiarteriais
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  • Stents com drogas X CRVM
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  • Stents com drogas Medicina baseada em evidncias
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