Izailson Chaves Rocha de França INTERNO 6° Ano

PEDIATRIA - HRASCoordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS/SES/DF

20/06/2012

Caso ClínicoABDOMEN AGUDO

www.paulaoamargotto.com.br

Admissão ao PSI - HRAS23/05/12 às 21:10 Identificação

ACC, 7 anos, 23 kg, branca, procedente de Santa Maria –DF, encaminhada do HRSM para o HRASInformante : mãe

QP /HDA

Mãe refere que ontem a menor iniciou quadro de distensão abdominal , acompanhada de vômitos (3 episódios, o primeiro amarelado e os outros em "borra-de-café, com saída da SNG para alimentação). Nega febre .Refere que a criança está "diminuindo o cocô", isto é, evacuando menos , há 3 dias.Refere episódio semelhante a este há 1 ano, ficando internada aqui no HRAS, que resolveu "após evacuação".

ANTECEDENTES

RN pós termo (42s), GIG (~4 Kg), nascido de parto normal, banhado em mecônio espesso, em morte aparente. Evoluiu com síndrome de aspiração meconial e ficou internada por aproximadamente 4 meses.

Apresentava distúrbio de deglutição e foi feita gastrostomia (revertida 6 meses após e usa SNG desde então ) aos 2 meses de idade. Há relato ainda de hidrocefalia compensada e início de convulsões no período neonatal precoce. 

Mãe relata aproximadamente 15 internações por pneumonia e que a criança não é capaz de deglutir a própria saliva necessitando de aspiração de VAS frequentes. Paralisia Cerebral por encefalopatia hipóxica isquêmica + hidrocefalia.

Tem nova indicação de gastrostomia após avaliação fonoaudiológica desde 2005.

Tem pHmetria apresentando refluxo gastroesofágico.

Faz uso de fenobarbital devido a quadro convulsivo.

Em acompanhamento com a neurologia pediátrica Mãe relata quadro de constipação crônica.

Exame físicoCorada, hidratada, afebril, no leitoAbdômen: distensão moderada , sem sinais de irritação peritoneal.Raio-x de abdômen: distensão importante de alças (aparentemente cólon, com gás até reto), sem níveis. SOG com drenagem de 150 ml de secreção sanguinolenta, em "borra-de-café".HD: - ECNP- tetraparesia espástica.- epilepsia- Hidrocefalia- DRGE- Distúrbio de deglutição- Pós operatório de obstrução intestinal por bridas.- Choque séptico  CondutaInternaçãoHidratação VenosaReavaliação após

24/06/12 09:45

Criança evoluindo com distensão abdominal importante, SNG drenou bem (agora tem 80 ml) verde claro, apresentando bexigoma. Recebendo reposição com ringer.

Ao exame:REG, corada,hidratada.Abdome distendido, edema de parede abdominal e hiperemia periumbilical em direção ao hipogástrio.

Conduta:-a enfermagem vai passar sonda de alivio-será encaminhada a radiologia para fazer US (ultrassonografia)-reavaliar logo após.

BIOQUÍMICA

CREATININA : 0,50 mg/dL (0,30 - 0,80)

POTÁSSIO : 5,10 mEq/L (3,60 - 5,00)

SÓDIO : 129,0 mEq/L (135,0 - 148,0)

HEMOGRAMA COMPLETO

***** Eritrograma ***** Hemácias: 5,23 x106/uL (4,50 - 5,50) Hemoglobina: 14,9 g/dL (13,5 - 14,5) Hematócrito: 43,3 % (40,0 - 50,0) VCM: 82,8 fl (82,0 - 92,0) HCM: 28,5 pg (28,0 - 30,0) CHCM: 34,4 g/dL (32,0 - 36,0) RRDW: 17,0 % (12,0 - 17,0)

***** Leucograma ***** Leucócitos: 16,9 x103/uL (4,0 - 14,0) % 103/uL Neutrófilos Totais: 89,0 % (30,0 - 64,0) 15,0 (1,2 - 7,2) Segmentados: 89,0 % (30,0 - 60,0) 15,0 (1,2 - 6,6) Linfocitos: 9,0 % (30,0 - 70,0) 1,5 (1,2 - 8,5) Promielócitos: 0,0 % 0,0 Mielócitos: 0,0 % (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 - 0,0) ó: 2,0 % (2,0 - 10,0) 0,3 (0,0 - 1,2)

Plaquetas: 463 x103/uL (150 - 450)

Laudo – Distenção gasosa difusa, exame prejudicado

Condutas?

Afecção não traumática, localizada em estrutura na cavidade abdominal de manifestação súbita.

Com 6 horas de duração.

Aguda em víscera previamente normal.

Agudização de patologia crônica.

INCIDÊNCIA

• 5% dos atendimentos de urgência

• 15 a 40% - intervenção cirúrgica

Aparelho GastrointestinalAparelho UrinárioAparelho GinecológicoAparelho VascularAfecções do peritônio e omento

Apendicite aguda; Obstrução do

delgado; Hérnia encarcerada; Ulcera péptica

perfurada; Diverticulite de cólon; Obstrução de cólon

por neoplasia; Adenite mesentérica; Diverticulite de

Meckel;

Colecistite aguda; Pancreatite aguda; Abscesso hepático; Rotura de TU

hepático; Rotura de cisto

hidático;

Cólica nefrética ou ureteral;Pielonefrite aguda;

Trombose mesentérica;Colite isquêmica aguda;Rotura de aneurisma e aorta;

Abscesso intraperitoneal;Peritonite primária;Torção de omento;

Quadro clinico;Conhecimento sobre as patologias

que causam abdome agudo;

Anamnese;Exame físico;

sistemático e completo

É a chave para o diagnóstico;Subjetiva;Caracterização da dor;

Dor visceral

Dor parietal

Sensação dolorosa profunda, surda e mal localizada;

Fibras aferentes do SNA; Receptores na parede das vísceras ocas

e cápsulas dos órgãos sólidos; Desencadeado por distensão, isquemia

ou contração exagerada(espasmo) da musculatura da víscera;

Sentida na linha mediana do abdome : Inervação bilateral Unilateral: rins, ureter e anexos uterinos

Nervos somáticos; Peritônio parietal e raiz dos mesentérios; Distribuição cutânea unilateral; Desencadeada por inflamação, edema ou

congestão vascular;

Aguda, em pontada, bem localizada e constante;

Associada a rigidez muscular e Íleo adinâmico;

Pode ser provocada por manobras de irritação peritoneal;

Defesa muscular voluntária involuntária

▪ local▪ generalizada (“abdome em tábua”)

Anorexia;Náuseas;Vômitos;Parada de eliminação de gases e

fezes;

Sensação de febre;Sensação de fraqueza;Perda de consciência;

Icterícia;Hemorragia digestiva;Hematúria;Leucorréia;

Rx de tórax•Processo pneumônico• Pneumoperitônio

Rx de abdome• Pneumoperitônio•Imagem de fecalito•Cálculo biliar•Níveis hidroaéreos•Opacificação no epigástrio, elevação de cúpula diafragmática , derrame pleural + Alça sentinela = > Pancreatite Aguda Hemorrágica•Rx contrastado gastrintetinal = > Úlcera perfurada ou Lesão traumática abdominal

Perfurativo; Inflamatório;Obstrutivo;Vascular;(e hemorrágico)

Dor súbita, intensa e localizada; Dor a percussão, a palpação com sinais de

irritação peritoneal; Náuseas e vômitos reflexos e pouco marcante; Distensão abdominal; Febre de início está ausente; Posição antálgica (imóvel); RHA estão diminuídos ou ausentes;

Dor progressiva, moderada a intensa e localizada;

Percussão e palpação com muita dor localizada com sinais de irritação peritoneal. (Quando difuso pensar em complicações);

RHA diminuídos ou ausentes; Distensão abdominal precoce; Vômitos reflexos no início e depois fecalóide; Febre em geral presente (difer. Axilo-retal); Posição antálgica; Toque retal ou genital pode ser doloroso;

Dor gradual e em cólica; Náuseas e vômitos reflexos no início e após

fecalóides; Parada de eliminação de gases e fezes; Distensão abdominal; Afebril; Desidratação precoce e marcante; RHA de luta e após ausentes; Percussão com timpanismo acentuado; Palpação pouco dolorosa e sem sinais de

irritação peritoneal; Toque retal pode revelar a causa;

Dor súbita, intensa, contínua, e difusa (podendo ser em cólica e surda);

A percussão e palpação não modificam muito a intensidade da dor;

Náuseas e vômitos reflexos no início e após fecalóides;

Parada de eliminação de gases e fezes; Distensão abdominal pouco marcante no

início; Desidratação precoce e marcante; Afebril, podendo a temperatura retal estar

abaixo da axilar; RHA progressivamente ausentes; O exame clinico não condiz com a dor;

Hemorragia digestiva Aneurisma abdominal roto Cisto ovariano hemorrágico roto Gravidez ectópica rota

Observar;Laparoscopia;Laparotomia exploradora;

Distinguir entre clínico e cirúrgico

Estudos provaram eficácia de morfina e derivados na sedação da dor abdominal sem interferência nos resultados do exame clínico, tempo de diagnóstico ou eficácia diagnóstica [1,2];

Recomenda-se uso de analgesia em dores moderadas a intensas em pacientes pediátricos destas drogas [1], para alívio e conforto dos pacientes, até a resolução do quadro de abdome agudo.

1 Kim MK, Strait RT, at al. A Randomized Clinical Trial of Analgesia in Children with Acute Abdominal Pain, Acad Emerg Med. 2002; 9: 281-287.

2 Kokki H, Lintula H at al. Oxicodone vs Placebo in Children With Undifferentiated Abdominal Pain, Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 320-325.

•Abdome Agudo Não-Traumático. Edvaldo Fahel, Paulo Roberto Savassi-Rocha .Ed. MEDBOOK . 2008 1ª Edição.

•Abdome Agudo em PediatriaI. Sérgio Tomaz Schettini.1ªEdição.EditoraAtheneu.2007.

•URGÊNCIAS ABDOMINAIS NÃO TRAUMÁTICAS NA CRIANÇA. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: CIRURGIA DE URGÊNCIA.1995; 28 (4): 619-24, out./dez.

Existe três cachorros perigosos: a ingratidão, a soberba e a inveja. Quando mordem deixam uma ferida profunda. (Lutero)