David Muniz Residência de Clínica Médica

Hospital Governador Israel Pinheiro – IPSEMG18/05/2010

Admissão: 29/03/10

QP: Falta de ar HMA: Há 2 dias apresentou quadro de dispnéia noturna, que o

despertou, piora com o decúbito, melhora com ortostatismo, que o motivou a procurar o serviço de urgência em Corinto. Nega dor torácica, palpitações, edema em membros inferiores. Há 2 semanas vinha apresentando dispnéia aos pequenos esforços.

Apresenta hipertensão arterial sistêmica, diagnosticada há 5 anos, em uso de propranolol 40 mg mid.

Relata várias admissões em serviço de urgência por quadro de mal-estar e cefaléia, associada a pico hipertensivo. Última admissão há 3 meses.

Em 2005 foi investigada cardiomegalia detectada em raio X de tórax. Apresentou teste ergométrico com sinais de isquemia a esforço (segundo informação contida em justificativa de solicitação para cateterismo), mas cateterismo cardíaco não acusou anormalidades graves.

Relata noctúria, mas nega disúria e polaciúria.

HP: RTU de próstata há 8 anos. Fratura de perna esquerda há 30 anos. Hernioplastia inguinal também há 30 anos

HF: ndn HS: ex-tabagista ( 2 cigarros de

palha/dia/40 anos); etilista( consumo semanal de 2 doses de destilado). Aposentado. Trabalhava com serviços gerais.

Exame físico na admissão: PA: 140x80 FC: 55 FR: 30

REG, em desconforto respiratório evidente, hipocorado, hidratado

AR:SRN, sem RA, taquidispneico ACV: RCR, 2T, pulsos cheios e

simétricos, edema discreto em membros inferiores

Abdome: livre

Exames na admissão: ECG: Bradicardia sinusal RX de tórax: Aumento da área cardíaca,

campos pleuropulmonares sem alterações Hb: 8,8 Ht:27,2 LG:5700 N:3608 CK-

MB(massa) e Troponina: normais HD: 1)Insuficiência cardíaca

descompensada 2)Anemia a esclarecer CD: Iniciar Furosemida 40mg EV,

Espironolactona 25 mg VO mid; Suspender propranolol; O2 por CN a 2L/min

Avaliação na enfermaria 30/03/2010

Informa melena há cerca de 1 mês. Relata desconforto epigástrico de longa evolução e uso irregular de ranitidina há 1 ano. Realizou várias EDAs que não acusaram anormalidades. Última há 1 ano

Evoluiu com melhora parcial da dispnéia. Persiste melena BEG, hipocorado, hidratado, acianótico, anictérico ACV: RCR, 2T, FC: 60 PA: (decúbito): 120x60

(sentado):110x60 (ortostatismo): 110x60 sem diferenças entre os membros superiores

AR: SRN, sem RA, eupneico Abdome: plano, RHA presentes, sem visceromegalias,

dor à palpação profunda de epigástrio, sem DBD

Exame 29/03 31/03 15/04 21/04 22/04 23/04 26/04

Hb 8,8 9 9,6 7,9 7,7 10,6 10,3

Ht 27,2 28,2 29,1 23,9 23,7 32,7 30,4

RDW 15,9 15,8 16 15,9 16,2 19,6 20,4

VCM 76,2 75 73,3 72,9 74,1 76

HCM 24,6 23,9 24,2 24,1 24,1 25,8

CHCM 32,4 31,9 33 33,1 32,5 33,9

plaq 277000 287000 305000 211000 201000 244000 206000

LG 5700 5700 5400 12100 8700 7100 4600

N 3608 3346 3148 8990 6490 5062 2774

B 6 6 5 0 9 0 5

L 1647 1967 1760 2166 1488 1341 1187

M 319 251 308 883 583 348 377

E 120 131 178 61 131 305 258

creat 1,1 1,1 0,8 0,7 1,1

ureia 49 44 34 11 16

Exames solicitados a seguir:

Fe sérico: 18 (VR:50-175) CTLF: 366(VR:240-450) Reticulócitos: 0,5% (VR:0,5-2,5) Hb: 9 Ht: 28,2 VCM: 75 Ferritina: 317(VR:20-300) PSA: 0,9(VR:<4) CEA: 2,0(VR:<3)

Ecocardiograma

AE: 35 AD: 36 SIV: 10 PPVE: 8 SVIPPVE: 1,1 VES: 35 VED: 56 FE: 65%

Função sistólica do VE preservado. Relaxamento diastólico anormal do VE. Insuficiência mitral leve. Insuficiência tricúspide leve. PSAP: 36. Derrame pericárdico mínimo.

Cateterismo cardíaco 03/10/2005

Artéria coronária direita: irriga parte posterior do VE; fluxo normal; isenta de processo obstrutivo significativo.

Artéria coronária esquerda: tronco bifurcado; isento de processo obstrutivo significativo, fluxo normal. A DA contorna ápice cardíaco (tipo III); fluxo normal; discreta constrição sistólica em seu terço médio. O 1º ramo diagonal é de moderado tamanho e calibre e exibe lesão ostial de 30-40%. A circunflexa irriga parede lateral do VE; fluxo normal; isenta de processo obstrutivo.

Ventriculografia esquerda: a valva mitral apresenta dinâmica preservada. VE de tamanho normal. Função contrátil global preservada. Importante hipertrofia miocárdica concêntrica.

Conclusão: 1) ponte miocárdica discreta no terço médio da artéria DA 2)aterosclerose leve a moderada do 1º ramo diagonal 3) VE com importante hipertrofia miocárdica concêntrica; função

contrátil global preservada

EDA (06/04/2010)

1) esôfago endoscopicamente normal

2) apagamento pregueado da mucosa (atrofia?)

3) pólipo de cerca de 5 mm na parede posterior de antro em região pré-pilórica

4) retrações em bulbo duodenal recoberta por mucosa íntegra, esboçando pseudo-diverticulite

Colonoscopia(12/04/2010) 1) colonoscopia até o ceco. 2) Lesão infiltrante de cólon ascendente,

próximo a ângulo hepático (neoplasia avançada de cólon)

3) diminuto pólipo em cólon transverso proximal (adenoma? Satélite a lesão tumoral)

4) Realizado polipectomia com alça a frio e biópsia de lesão com pinça fórceps

Tomografia computadorizada de abdome( 15/04/2010): Fígado: morfologia, densidade e dimensões usuais Veias hepáticas e porta: com calibre normal e pérvias Vesícula biliar: topografia, dimensões e paredes anatômicas. Não se

identificam sinais de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas Baço: densidade homogênea, contorno, densidade e dimensões

habituais Pâncreas: topografia, forma, densidade usuais. Não se evidenciam

calcificação e dilatação do ducto pancreático principal Rins: forma, contornos, dimensões e densidade usuais. Apresentando

eliminação simultânea de contraste Adrenais: morfologia, dimensões e densidade habituais Aorta abdominal: pérvia, de topografia e calibre usuais, com discreta

ateromatose Veia cava inferior: topografia habitual e pérvia Bexiga: contornos regulares, sem evidência de defeito de enchimento Próstata e vesículas seminais sem alterações significativas Fossas ísqueo-retais livres. Flebólitos pélvicos Segmento intestinal de paredes espessadas em ângulo hepático do

cólon e cólon ascendente, com dilatação do ceco à montante

Biópsia por colonoscopia e EDA Macroscopia:

1)pólipo transverso proximal: formação polipóide pardo-clara e macia medindo 0,6x0,4x0,3cm 2) lesão neoplásica em cólon ascendente: fragmentos irregulares, esbranquiçados e macios, medindo em conjunto 1,0x0,5x0,3

Microscopia: 1)cortes histológicos de mucosa colônica exibem áreas em que

as criptas são levemente alongadas, regulares, revestidas por epitélio com leve atipia nuclear e estratificação onde o conteúdo caliciforme está reduzido. O córion tem leve hiperemia e edema. Conclusão: adenoma tubular (displasia leve)

2)material é constituído de fragmentos de adenocarcinoma moderadamente diferenciado; não se pode avaliar invasão

Biópsia Gástrica: pangastrite crônica discreta superficial; pólipo hiperplásico

No dia 20/04/2010, paciente foi submetido a colectomia direita com anastamose íleo-cólica. Procedimento ocorreu sem intercorrências.

No 2º DPO apresentou quadro de distensão abdominal, associada a dispnéia. Evoluiu com melhora do quadro com uso de dimeticona e estímulo à deambulação

No 5º DPO paciente teve alta com enalapril 10mg mid, amlodipina 5mg mid e sulfato ferroso 1200mg mid. Realizará acompanhamento ambulatorial com proctologia e clínica médica

Estudo anátomo-patológico da peça cirúrgica Adenocarcinoma bem diferenciado de

cólon sem invasão de muscular própria 13 linfonodos analisados: ausência de

sinais de acometimento tumoral Estadiamento: T2N0M0 (I)

Epidemiologia 146.970 novos casos de câncer de

colorretal são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos, dos quais 106.100 são de cólon e o restante de reto

Cerca de 49920 americanos morrem anualmente de câncer colorretal

No Brasil, estimativa de novos casos: 28.110, sendo 13.310 homens e 14.800 mulheres (2010) 

Número de mortes: 11.322, sendo 5.305 homens e 6.017 mulheres (2007)

Quadro Clínico

Dor abdominal — 44% Mudança no hábito intestinal — 43% Hematoquezia ou melena — 40% Astenia — 20% Anemia sem outros sintomas

gastrointestinais — 11% Perda de peso — 6%

Rastreamento

Estadiamento

Considerações finais

Tumores em ceco e cólon ascendente apresentam volume de sangramento 4 vezes maior que em outros locais (aproximadamente 9 mL/dia)

Mudança no hábito intestinal é um sintoma mais comum para tumores em cólon descendente, já que o conteúdo fecal é líquido no cólon proximal e, portanto, menos associado com sintomas obstrutivos

CEA Apresenta baixa capacidade para detecção de CCR

primário devido a sobreposição com doenças benignas e baixa sensibilidade para doença em estágio incial (sensibilidade de 43% e especificidade de 90%)

Causas de aumento de CEA: gastrite, úlcera péptica, diverticulite, hepatopatia, DPOC, diabates e qualquer estado inflamatório agudo ou crônico

Valores de CEA tem utilidade prognóstica em pacientes recém diagnosticados com CCR. Paciente com CEA>5,0ng/mL apresentam pior prognóstico

Valores de CEA que não se normalizam após a cirurgia implicam em persistência da doença ou necessidade de investigação adicional

Recomenda-se a dosagem de CEA no pré-operatório de todos os pacientes com diagnóstico de CCR

Referências Bibliográficas Ahnem DJ, Macrae FA. Clinical

manifestations, diagnosis, and staging of colorectal cancer. © 2010 UpToDate®: http://uptodate.com. Software 17.3; 2010

Jacobson BC, Moy B, Farraye FA. Surveillance after coloretal cancer ressection. © 2010 UpToDate®: http://uptodate.com. Software 17.3; 2010

Alpers DH, Giardiello FM.Malignant tumors of the colon in Atlas of Gastroenterology, Second Edition, Yamada T,Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW (Editors),Blackwell Publishing, pp 465-91, 2009