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Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1): 33-8

LaLaLaLaLaparparparparparotomiaotomiaotomiaotomiaotomiaLaparotomy

Maria de Fátima G S Tazima1, Yvone A Morais V de Andrade Vicente1, Takachi Moriya2

RESUMO

Celiotomia, que significa precisamente incisão da parede abdominal em qualquer região, é considera-do sinônimo de laparotomia, cuja acepção exata é "secção do flanco". A abertura da cavidade abdomi-nal para fins diagnósticos e terapêuticos remonta a antiguidade, mas tornou-se rotineira a partir dosmeados do século XX com o advento da anestesia geral, utilizando drogas curarizantes e entubaçãoorotraqueal. Serão discutidos a classificação das laparotomias quanto a finalidade, direção, a comple-xidade e a relação com estruturas da parede abdominal.

Palavras-chave: Laparotomia. Celiotomia. Cirurgia/Técnicas. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios/métodos.

Simpósio: FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA - 3ª ParteCapítulo III

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

Laparotomia (laparon = flanco + tome = cor-te = ia) significa, na acepção exata do termo, "secçãodo flanco"; tem, entretanto, o significado de "aberturacirúrgica da cavidade abdominal" no conceito da maio-ria dos cirurgiões. Celiotomia (celiocelio = abdome +tome = corte + ia) seria outro termo, pouco usado nosdias de hoje, e significa precisamente incisão da pare-de abdominal em qualquer região. Desta forma, pode-mos considerar sinônimos os termos laparotomia eceliotomia.

A abertura da cavidade abdominal para fins di-agnóstico e terapêutico não é recente, remonta a anti-guidade. Entretanto, se tornou um procedimento roti-neiro à partir dos meados do século 20, com o adventodas drogas curarizantes e da entubação orotraqueal,que facilitaram de sobremaneira às manobras de aber-tura e fechamento da parede abdominal. O melhorconhecimento dos aspectos anátomo-funcionais da

1. Docente. Disciplina de Cirurgia Pediátrica. Departamento deCirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pre-to da USP.

2. Docente. Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular. De-partamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicinade Ribeirão Preto da USP.

Correspondência:Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.

Hospital das Clínicas da FMRP-USP - 9º andarAvenida Bandeirantes, 3900 / 14048-900 - Ribeirão Preto/SP

Artigo recebido em 20/07/2010Aprovado para publicação em 24/02/2011

parede abdominal e dos mecanismos do processo decicatrização da ferida cirúrgica, contribuíram signifi-cativamente para a redução das complicações pós-operatórias das laparotomias.

À partir de 1988, o avanço tecnológico na áreamédica permitiu o desenvolvimento da vídeo-laparos-copia, que vem gradativamente substituindo a laparo-tomia convencional em vários procedimentos intraca-vitários. O método consiste em pequenas incisões naparede abdominal e o uso de equipamentos ótico-ele-trônicos.

Etapas da laparotomiaEtapas da laparotomiaEtapas da laparotomiaEtapas da laparotomiaEtapas da laparotomia

1. Laparotomia - abertura cirúrgica da cavidade ab-dominal

2. Exploração da cavidade abdominal para avaliar aextensão da patologia e para identificar outras pos-síveis patologias não diagnosticadas previamente

3. Realização da cirurgia propriamente dita

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Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1): 33-8http://www.fmrp.usp.br/revista

Tazima MFGS, Vicente YAMV, Moriya T.Laparotomia

4. Inventário ou revisão da cavidade abdominal paraque se tenha certeza de que a cirurgia está comple-ta e bem feita e para verificar se não foram esque-cidos corpos estranhos na cavidade (compressas,gazes, agulhas, etc)

5. Fechamento da cavidade

Classificação das laparotomiasClassificação das laparotomiasClassificação das laparotomiasClassificação das laparotomiasClassificação das laparotomias

Quanto à finalidade:

• Eletivas: quando têm um objetivo definido e conhe-cido

• Exploradoras: quando o objetivo é definir diagnósti-co.

• Via de drenagem de coleções líquidas

Com relação à cicatriz umbilical:

• Supra-umbilical• Peri-umbilical• Infra-umbilical

Com relação à linha média do abdome:

• Medianas - sobre a linha média:- supra-umbilical- infra-umbilical- xifo-púbica

• Paramedianas, direita ou esquerda

Figura 1: Anatomia da parede abdominal


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Com relação aos músculos retos:

• Transretais - por divulsão;• Pararretais:

Interna (Lennander)- supra-umbilical- para-umbilical- infra-umbilical- xifo-púbicaExterna- supra-umbilical- infra-umbilical (Jalaguier)

Quanto à direção:

• Longitudinais• Transversais

- Supra-umbilical - parcial (Sprengel) e total- Infra-umbilical - parcial (Pfannestiel e Cherney)e total (Gurd)

• Oblíquas- Subcostal - Kocher- diagonal epigástrica

Incisões laparotomicas: A) Incisãomediana; em pontilhado, o traçado para aressecção do apendice sifoide; B)paramediana pararretal interna(Lennander); em pontilhado o traçadopara toracolaparotomia; C) transretal; D)paramediana parametal externa; E) parapiloromiotomia (robertson); F) Medianaintraumbilical; G) pararretal interna intra-umbilical; em ponilhado a extensao cranial;H) transretal infra-umbilical; I) subcostal(Kocher); J) para sigmoidostomia, K)obliqua baixa (McBurney); L) obliqua alta

Incisões laparotomicas: A) Transversaparcial (Sprengel); em pontilhado otraçado para passar a total; ; B)Transversa infra-umbilical; em pontilhadoos prolongamentos para os flancos(Gurd); C) ?? D) Toracolaparotomia direita;E) Transversa para colostomia; F) Paragastrostomia; G) Totacolaparatomiaesquerda, em pontilhado o traçado daextensao horizontal e obliqua; H) Paratransversostomia; I) Para apendicectomia(Elliot-Babcock).Utilizada para exploraçãobilateral da adrenais.

- estrelada supra-umbilical- estrelada infra-umbilical - Mc Burney- lombo-abdominal- toracolaparotomia e toracofrenolaparotomia

• Combinadas- Rio Branco- Kebr (em baioneta)- Mayo-Robson- Alfredo Monteiro

Quanto à complexidade:

• Simples - uma incisão;• Combinadas - associação de incisões.

- abdominais puras;- tóraco-abdominais.

A escolha da incisão, em princípio, se resumena opção pelas incisões longitudinais, transversais,oblíquas ou combinadas, dependendo da preferênciada escola cirúrgica e da maior experiência pessoal docirurgião. Entretanto, devem-se considerar como re-quisitos na escolha da incisão ideal: ter acesso fácil

Figura 2 - Tipos de incisões

1) 2) 3)

Incisões combinadas: A) Rio Branco;B) Em Baioneta (KEHR); C) Mayo-Robson; D) Alfredo Monteiro; E)Lombo-Abdominal .

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ao órgão visado; oferecer espaço suficiente para queas manobras cirúrgicas sejam executadas com segu-rança; possibilitar a reconstrução da parede de ma-neira perfeita do ponto de vista anatômico, funcional eestético e permitir ampliação rápida e poucotraumatizante.

Considerações sobre as incisõesConsiderações sobre as incisõesConsiderações sobre as incisõesConsiderações sobre as incisõesConsiderações sobre as incisões

A incisão mediana é feita na linha que vai doapêndice xifóide à sínfise púbica, passando pela cica-triz umbilical. A abertura se faz no entrecruzamentodas fibras da bainha dos músculos reto-abdominais,conseqüentemente não há secção de planos muscula-res. É considerada "incisão universal" porque permiteo acesso a qualquer órgão, tanto em situação intra-abdominal como retroperitoneal, além de proporcio-nar acesso mais rápido e menos hemorrágico, permi-tir ampliações e não traumatizar partes moles. Entre-tanto, as incisões medianas supraumbilicais são sujei-tas a maior incidência de eviscerações e eventrações,pelo fato da região estar sujeita a maiores tensões,oferecer apoio inseguro na realização das suturas eresultar em más condições de cicatrização.

As incisões paramedianas situam-se 1,5 a 2 cmà direita ou à esquerda da linha mediana, com exten-são variável, do rebordo condral até o púbis. Secciona-se a lâmina anterior da bainha do músculo reto abdo-minal, paralelamente à linha mediana, afastando-o la-teralmente, expondo a lâmina posterior do músculo,que é aberta juntamente com o peritônio, na mesmadireção e extensão da incisão da lâmina anterior(pararretal interna - incisão de Lennander). O múscu-lo reto-abdominal pode ser deslocado medialmente(pararretal externa - incisão de Jalaguier, quandoinfraumbilical) ou atravessado por divulsão sua fibras(transretal).

A incisão paramediana pode ser ampliada rapi-damente; pode ser longa de inicio, estendendo-se dorebordo condral ao púbis; o acesso é bom e amplocomo o que proporciona a incisão mediana; a recons-trução é feita pela sutura de dois planos resistentesinterpostos pelo músculo reto-abdominal (as aponeu-roses, anterior e posterior do músculo reto abdomi-nal); não secciona músculos e nem nervos e vasosimportantes. Pode ser à direita ou à esquerda da linhamediana, acima ou abaixo da cicatriz umbilical.

A incisão paramediana pararretal externa temo seu uso limitado devido ao maior risco de lesão dosnervos que penetram no músculo por sua borda late-ral. É executada no segmento infraumbilical, quandohá possibilidade de mínima lesão de nervos, pois per-mite bom acesso ao ceco, ao apêndice e aos anexosuterinos direitos, se feita à direita, e ao colon sigmóidee aos anexos uterinos esquerdos, se à esquerda.

A incisão transretal é pouco usada e geralmenteempregada em pequenas incisões para confecção deestomias (gastrostomia, jejunostomia e colostomia).

As incisões longitudinais, a paramediana emmenor escala, não deixam de estar situadas na posi-ção onde as forças antagônicas se fazem em direçãoperpendicular à abertura, tendendo sempre a afastaras bordas suturadas; esse fato condiciona risco dedeiscência pós-operatória; é mais dolorosa aos míni-mos esforços, repercutindo no reflexo de defesa pro-tetor, na diminuição da amplitude respiratória e no atodefensivo de evitar a tosse; sobrevêm as complica-ções pulmonares conhecidas (atelectasias pós-opera-tórias, acúmulo de secreção brônquica, etc.).

As incisões transversais são perpendiculares aoplano sagital. As incisões podem ser amplas, total, es-tendendo-se de flanco a flanco e a linha mediana podeser cruzada acima ou abaixo do umbigo. O músculoreto abdominais é seccionado transversalmente e osmúsculos oblíquos, externo e interno, obliquamente.

Figura 3: deslocamento do musculo retoabdominal na incisão de Lennander.


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Nas pequenas incisões as camadas musculares po-dem ser apenas divulsionadas.

As incisões amplas infraumbilicais (Gurd) ofe-recem bom acesso para a realização de colectomia epancreatectomia. As incisões transversas no quadrantesuperior direito (Sprengel) são usadas na cirurgia dasvias biliares. Nas mulheres as incisões transversas sãoindicadas para acesso de cirurgias ginecológicas(Pfannestiel) e tem como particularidade a aberturado plano músculo-aponeurótico pela linha Alba, comonas incisões longitudinais. Babcock divulgou a inci-são transversa curta no quadrante inferior direito paraa realização de apendicectomias e as incisões trans-versas infra-umbilicais oferecem excelente acesso àaorta abdominal e artéria ilíaca.

As incisões transversais apresentam vantagenssobre as longitudinais, pois, sendo a abertura na mes-ma direção das linhas de tensão predominantes noabdome, resguarda as bordas suturadas da tendênciaao afastamento condicionado, situação adversa àdeiscência. As lesões dos nervos intercostais são mí-nimas ou nenhuma, pois o traçado lhes é quase para-lelo; a secção muscular, mesmo em direção transver-sal, cicatriza-se perfeitamente, formando, em relaçãoao músculo reto anterior, nova interseção aponeurótica;as suturas ao ficarem perpendiculares à direção dasfibras, prendem melhor essas estruturas. A abertura émais demorada; o sangramento é maior e o fecha-mento exige mais tempo e minúcia técnica; são essasdesvantagens compensadas pelo pós-operatório sua-ve, menos dolorido; há menor incidência de complica-ções respiratórias e são quase nulas as evisceraçõese as hérnias incisionais.

As incisões oblíquas seccionam o plano sagitalou transversal e os planos musculares podem ou nãoser seccionados, dependendo da extensão da incisão.As incisões mais conhecidas são a incisão subcostal(Kocher) e a estrelada de Mac Burney na fossa ilíacadireita. A incisão de Kocher segue paralelamente orebordo costal e pode-se estender do apêndice xifóideao flanco. À direita permite acesso a vesícula biliar eàs vias biliares e à esquerda está indicada nasesplenectomias e nas adrenalectomias. A incisão deMac Burney, indicada nas apendicetomias, a aberturaé feita por divulsão das camadas musculares. Há ain-da, as incisões lombo-abdominais, indicadas especial-mente para acesso ao retroperitônio (rim, ureter, veiacava, aorta, cadeia simpática e tumores retroperitoni-ais); a incisão diagonal epigástrica permite uma boa

exposição de todo estômago; a incisão estreladasupraumbilical de Arce (a abertura é semelhante aincisão de Mac Burney) dá um bom acesso ao colonascendente, ângulo hepático e metade do colon trans-verso; a toracolaparotomia (abertura da cavidade to-rácica e abdominal com secção do rebordo costo-condral e incisão do diafragma) e toracofrenolaparo-tomia (acesso ao abdome por toracotomia e aberturado diafragma) para acesso simultâneo da cavidadetorácica e abdominal.

As incisões oblíquas, que sacrificam músculose nervos, são inconvenientes; além de não respeita-rem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal,com freqüência, não permitem exposição adequada.Há, entretanto, boas incisões oblíquas, principalmenteas curtas, com passagem pelo plano muscular pordivulsão ou por secção na direção das fibras aponeu-róticas - incisão estrelada. Nessas condições, com-preende-se perfeitamente a boa reconstituição anatô-mica e a firmeza que condicionam; as linhas decoaptação e de cicatrização se cruzam ou ficam emsentidos diferentes, exemplo figuram a incisão de McBurney e a estrelada supra-umbilical de Arce.

As incisões combinadas associam direções ver-ticais obliquas e transversais em traçados retilíneos ecurvilíneos. Atualmente são raramente usadas, mastiveram o seu valor no passado, época em que nãohavia relaxantes musculares, hoje comumente usadosnos atos anestésicos. Essas incisões são muito traba-lhosas e nem sempre oferecem um bom campo ope-ratório.

Deiscência da parede abdominalDeiscência da parede abdominalDeiscência da parede abdominalDeiscência da parede abdominalDeiscência da parede abdominal

Deiscência é o afastamento total ou parcial deum ou de todos os planos suturados; quando tem lugarnos primeiros dias do pós-operatório, com visualizaçãoou exteriorização do conteúdo abdominal, chama-seevisceração; se a pele ficou íntegra e as conseqüênci-as do afastamento das estruturas suturadas aparece-rem tempo depois, surgem a fraqueza da parede e ahérnia incisional ou eventração. A deiscência da pare-de abdominal representa um insucesso operatório etodas as medidas preventivas possíveis devem serusadas. O preparo pré-operatório adequado do paci-ente, o uso de técnicas cirúrgicas primorosas e cuida-dos rigorosos com a antissepsia reduz o risco dedeiscência de incisão cirúrgica.

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ABSTRACT

Celiotomy, which precisely means incision of any region of the abdominal wall, is considered a synonymof laparotomy, whose exact definition is 'section of the flank'. Opening of the abdominal cavity for diagnos-tic and therapeutic purposes dates back to ancient times, but it became a routine procedure in the mid-twentieth century with the advent of general anesthesia, by means of curaric agents and orotrachealintubation. We will discuss the classification of laparotomies according to their purposes, direction,complexity, and relation with abdominal wall structures.

Keywords: Laparotomy. Celiotomy. Surgical/Techniques. Surgical Procedures, Operative/methods.

BibliografiaBibliografiaBibliografiaBibliografiaBibliografiaGOFFI - Técnica Cirúrgica - Laparotomias - Capitulo 58

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