MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO … · Prof. Dra. Anielle Cristhine de Medeiros...

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO NA VARIABILIDADE DA

FREQUENCIA CARDÍACA DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS

POLICÍSTICOS

JOCELINE CÁSSIA FEREZINI DE SÁ

NATAL/ RN

2013

ii




POLICÍSTICOS

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte,

para obtenção do título de Doutor em Ciências

da Saúde.

ORIENTADOR: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo

Co-ORIENTADORA: Profa. Dra. Ester da Silva

NATAL/ RN

2013

iii

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Profª. Drª. Ivonete Batista de Araújo

iv




POLICÍSTICOS

APROVADA EM 29/10/2013

Presidente da Banca: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo (UFRN)

Membros da Banca:

Prof. Dra. Anielle Cristhine de Medeiros Takahashi (UFSCAR)

Prof. Dra. Patrícia Froes Meyer (UnP)

Prof. Dra. Selma Sousa Bruno (UFRN)

Prof. Dra. Sandra Cristina de Andrade (UFRN)

v

DEDICATÓRIA

Ao meu esposo Velásquez, e aos meus amados filhos, Isabella, Gabriella e

Victor Velásquez, pela compreensão nos momentos de ausência, pelo apoio

incondicional e por serem minha motivação na busca deste objetivo.

Aos meus pais, Jacob Ferezini e Elza Maria Calderan Ferezini (in memorian)

que serão sempre minhas referências de amor, honestidade e por terem me ensinado a

importância da determinação, responsabilidade e dedicação nos projetos da minha vida.

Aos meus queridos irmãos, Jaqueline e Júnior pelo apoio constante e pelo afeto

existente entre nós.

vi

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus e a Maria, mãe de Jesus, pela presença em minha vida

proporcionando força, paz e equilíbrio.

Ao meu orientador, Prof. Dr. George Dantas de Azevedo minha sincera

admiração e gratidão por todas as oportunidades concedidas. Além da competência

profissional e capacidade de mostrar o caminho a ser seguido em uma pesquisa

científica, tem o dom de incentivar de maneira muito especial o crescimento dos seus

alunos. Obrigada por tudo!

Ao amigo Prof. Dr. Eduardo Caldas Costa pela parceria, amizade e

companheirismo e principalmente por estarmos juntos neste desafio.

A profa. Dra Ester da Silva, co-orientadora deste trabalho, agradeço a amizade,

os ensinamentos metodológicos, as contribuições valiosas e as oportunidades

concedidas, foram fundamentais para a realização deste trabalho. Muito obrigada pela

parceria desde o mestrado. Agradeço também pela disponibilização de seus alunos do

doutorado principalmente a Nayara Yamada Tamburus pelo apoio e ensinamentos da

metodologia não linear.

Ao Prof. Dr. Alberto Porta, do Departamento de Ciências Clínicas da Universidade

de Milão – Itália, por disponibilizar o programa de rotina de análise da variabilidade da

frequência cardíaca e pelas importantes contribuições no artigo.

A todos da base de pesquisa “Saúde da mulher” especialmente ao Dr. Robinson

Dias pela realização das ultrassonografias e às Dras. Elvira Maria Mafaldo Soares e

Prof. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão pelo auxílio no diagnóstico e

encaminhamento das pacientes para a pesquisa.

Aos alunos da iniciação científica Leany F. Medeiros, Ingrid Bezerra, Francisco

Fábio Silveira e Rodrigo Meireles pela dedicação, auxilio na realização das avaliações e

coleta dos dados com muita responsabilidade e empenho. A participação de cada um de

vocês foi fundamental para a realização deste trabalho, esta conquista também é de

vocês!

Ao Dr. Felipe Eduardo Fernandes Guerra e funcionárias da Clínica Biocardio

pelas avaliações ergoespirométricas.

A Profa. Dra. Telma Maria Araújo Moura Lemos, bolsistas e funcionários do

Laboratório de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da UFRN pelas coletas e

análises sanguíneas.

vii

A estimada amiga Simone Tomaz Moreira pelo apoio, amizade e ajuda

incondicional, obrigada pela presença afetuosa em minha vida e por me ajudar a tornar

esta caminhada mais leve.

Ao casal amigo Sandra e Frank, agradeço o apoio e o auxílio espontâneo que é

digno de pessoas abençoadas, vocês são exemplo de união, parceria e generosidade.

A Tichiliá e Izabel, obrigada pela amizade, incentivo e pelo apoio incondicional.

Vocês são pessoas fundamentais na minha vida.

Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística da Maternidade

Escola Januário Cicco, pela disponibilidade no fornecimento dos prontuários.

A todos do GEPEBIEX (Grupo de Estudo e Pesquisa em Biologia Integrativa de

Exercício) do Departamento de Educação Física da UFRN, pelo apoio acolhedor na

execução prática do projeto.

Ao Prof. Dr. Alexandre Hideki Okano e Prof. Dr. Fernando Augusto Lavezzo

Dias pelas excelentes contribuições na banca de qualificação.

Ao Departamento de Morfologia, principalmente ao Prof. Dr. Expedito Silva do

Nascimento Júnior e Profa. Dra. Christina da Silva Camillo pelo acolhimento, confiança e

por toda atenção no meu estágio à docência.

Ao Programa de Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde da UFRN

representados pela Profa. Dra. Ivonete Batista de Araújo pela contribuição na minha

formação.

A todas as mulheres que voluntariamente aceitaram participar desta pesquisa,

algumas mães como eu, outras em busca deste sonho, vocês foram exemplo de

disciplina, força de vontade e coragem na busca de uma saúde melhor.

Meus sinceros agradecimentos a todas as pessoas que contribuíram de alguma

maneira para a realização deste projeto.

viii

"Para realizar grandes conquistas,

devemos não apenas agir, mas também sonhar;

não apenas planejar, mas também acreditar."

Anatole France

http://pensador.uol.com.br/autor/anatole_france/

ix

RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar o efeito do treinamento físico aeróbico (TFA) na

modulação autonômica cardíaca, avaliado pela variabilidade da frequência cardíaca

(VFC), em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Participaram do

estudo 30 mulheres na faixa etária entre 18 e 34 anos, com diagnóstico de SOP de

acordo com o Consenso de Rotterdam, e foram divididas em dois grupos: 1) grupo

treinamento (GT; n=15) que concluíram programa de treinamento aeróbico durante 16

semanas, três vezes por semana e 40 minutos por sessão; e 2) grupo controle (GC;

n=15) que não participaram do treinamento. A VFC foi analisada antes e após o período

de estudo, sendo analisada pelos métodos linear e não-linear. Para avaliar o efeito do

treinamento sobre as variáveis da análise da VFC foi ajustado um modelo de análise de

covariância multivariado (MANCOVA) tendo como covariáveis o IMC (índice de massa

corporal), a Insulina e a Testosterona e como fator explicativo o grupo (tratamento,

controle). As características clínicas quanto ao peso, circunferência de cintura, IMC,

pressão arterial, frequência cardíaca, VO2 máx (consumo máximo de oxigênio), insulina

de jejum e testosterona, não apresentaram diferença estatisticamente significativa

(p>0.05) entre os grupos pré-intervenção. Tanto a FC (frequência cardíaca) como a

pressão arterial sistólica de repouso, apresentaram diminuição estatisticamente

significativa no grupo treinado após as 16 semanas (p=0.016; p=0.001 respectivamente).

Observaram-se aumentos significativos no RMSSD ( raiz quadrada da somatória dos

quadrados das diferenças entre os intervalos R-R normais adjacentes) - (p < 0,0001) e

no SDNN (desvio-padrão da média de todos os intervalos RR normais) - (p = 0,002). Na

análise espectral no domínio da frequência foi encontrado aumento significativo no AF

(alta frequência) em unidades absolutas (p < 0,0001), a variável AFun (alta frequência

em unidades normalizadas) também apresentou um aumento significativo (p < 0,001),

enquanto que BFun (baixa frequência em unidades normalizadas) demonstrou

diminuição significativa (p < 0,001). Na análise das variáveis pelo método não-linear

foram encontradas diferenças significativas na ES (Entropia de Shannon), 0V%

(porcentagem de padrões sem variação) e 2VD% (porcentagem de padrões com duas

variações diferentes) (p<0,05), caracterizando uma melhora na modulação autonômica

da frequência cardíaca do grupo treinado. O TFA melhorou a VFC em repouso de

mulheres com SOP, caracterizado pelo aumento na modulação parassimpática e

redução da modulação simpática na frequência cardíaca. Os resultados reforçam a

x

importância da abordagem interdisciplinar na avaliação e tratamento de mulheres com

SOP, com vistas à redução de morbidade relacionada ao sistema cardiovascular.

xi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

0V: Padrões sem variação

1V: Padrões com uma variação

2VS: Padrões com duas variações similares

2VD: Padrões com duas variações diferentes

AF: Alta Frequência

AFun: Alta Frequência em unidades normalizadas

BF: Baixa frequência

BFun: Baixa Frequência em unidades normalizadas

MBF: Muito baixa frequência

EC: Entropia condicional

ES: Entropia de Shannon

FC: Frequência cardíaca

FCmáx: Frequencia cardíaca máxima

FECO2: Fração expirada de dióxido de carbono

IC: Índice de complexidade

ICN: Índice de complexidade normalizado

IMC: Índice de massa corporal

i-RR: Intervalo RR

Kg/m2 : Kilograma por metro quadrado

Kg: Kilograma

Km/h: Kilômetro por hora

LA: Limiar de anaerobiose

mmHg: Milímetro de mercúrio

PA: Pressão arterial

RMSSD: Raiz quadrada da somatória dos quadrados das diferenças entre os

intervalos R-R normais adjacentes

SDNN: Desvio-padrão da media de todos os intervalos RR normais

SNA: Sistema nervoso autônomo

SOP: Síndrome dos ovários policísticos

TFA: Treinamento físico aeróbico

VCO2/VO2: Razão de troca respiratória

VCO2: Produção de dióxido de carbono

xii

VE/VCO2: Equivalente ventilatório do dióxido de carbono

VE: Ventilação pulmonar

VFC: Variabilidade da frequência cardíaca

VO2max: Consumo máximo de oxigênio

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Divisão simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo ................. 18

Figura 2. Inervação do coração através da cadeia simpática e vago .............................. 19

Figura3. Fluxograma de perda amostral .......................................................................... 24

Figura 4. Interface USB para transferência dos dados para o computador ..................... 27

Figura 5 A: cinta com transmissor codificado; B: frequencímetro polar; C: interface USB

para o computador. .......................................................................................................... 27

Figura 6. Ilustração da colocação da cinta para captação da FC na posição supina. ..... 28

Figura 7. Ilustração sintética da metodologia da análise simbólica.Os IR-R foram

uniformemente distribuídos em 6 níveis (de 0 a 5), cada nível foi identificado por um

símbolo (número), e estes foram agrupados de 3 em 3 formando padrões

simbólicos.Fonte: Adaptado de Guzzetti et al. 2005 ...................................................... 31

Figura 8. Representação de exemplos de padrões para a categoria 0V (padrões sem

variação – A e B), 1V (padrões com uma variação – C e D), 2VS (padrões com duas

variações similares – E e F) e 2VD (padrões com duas variações diferentes G e H).

Fonte Porta et al. 2007c(adaptado) ................................................................................ 32

xiv

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Medidas da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do tempo e da

frequência e suas influências autonômicas .............................................................. 30

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA .................................................................................................................. v

AGRADECIMENTOS ........................................................................................................ vi

RESUMO .......................................................................................................................... ix

LISTA DE FIGURAS ....................................................................................................... xiii

LISTA DE TABELAS ....................................................................................................... xiv

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 16

3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 22

4 MÉTODOS .................................................................................................................... 23

5 ARTIGOS PRODUZIDOS ............................................................................................. 35

9 ANEXOS ..................................................................................................................... 111

16

1 INTRODUÇÃO

A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma desordem endocrinológica

comum em até aproximadamente 18% das mulheres em idade reprodutiva (1, 2). Dentre

os principais elementos da síndrome incluem-se o hiperandrogenismo, a anovulação

crônica e a alteração na morfologia ovariana (3). Apresenta-se clinicamente com

irregularidade menstrual do tipo oligo-amenorréia, infertilidade e uma ampla gama de

achados decorrentes do hiperandrogenismo como: hirsutismo, acne, alopecia e

acantose nigricans, durante a vida reprodutiva (1).

Além das características inerentes a síndrome, a SOP é frequentemente

associada a fatores de risco cardiovascular e metabólico como: obesidade visceral (4),

resistência à insulina (5), diabetes tipo 2 (6) síndrome metabólica (7), hipertensão (8),

dislipidemia (9) e aterosclerose precoce (10). A etiologia da SOP permanece obscura,

sendo a investigação e o tratamento clínico, um desafio para esta condição heterogênea

(1).

Dentre as comorbidades cardiovasculares apresentadas pelas pacientes com

SOP, também a modulação autonômica da frequência cardíaca, evidenciada pela

diminuição da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) parece estar comprometida, o

que tem despertado o interesse de pesquisadores nos últimos anos (11-13).

No estudo de Yildirir et al (13), foram estudadas 30 jovens portadoras de SOP e

30 ovulatórias saudáveis, sendo encontrado no grupo SOP um perfil desfavorável da

inervação autonômica cardíaca, com aumento da modulação simpática, quando

comparada ao grupo controle. O estudo de Tekin et al (12). Também evidenciou uma

redução da VFC nas mulheres com SOP e os autores atribuíram seus resultados a

possíveis alterações em alguns componentes hormonais e metabólicos. Em um estudo

do nosso grupo realizado em 2011 na cidade do Natal – RN, analisamos e comparamos

os índices da VFC de 23 mulheres com SOP e 23 ovulatórias saudáveis, e

correlacionamos com o IMC e com outros fatores de risco cardiovascular; os resultados

encontrados sugeriram que as mulheres com SOP apresentavam menor VFC indicando

que a modulação autonômica cardíaca diminui à medida que o IMC aumenta. Também

se observou correlações negativas significativas entre os índices da VFC e a insulina de

jejum, colesterol total, triglicérides e proteína-C reativa, refletindo uma possível influência

da dislipidemia e do estado pró-inflamatória no grupo SOP (11).

17

Já está bem estabelecido na literatura que a diminuição da VFC constitui um

importante fator prognóstico para o aparecimento de eventos cardíacos, tanto em

indivíduos previamente sadios como em cardiopatas, demonstrando ser um poderoso

preditor de mortalidade e complicações arrítmicas em pacientes pós-infarto agudo do

miocárdio (14-17).

Com relação ao sistema nervoso autônomo, classicamente é dividido em dois

grandes subsistemas: o simpático e o parassimpático que tem como função manter a

homeostasia. A organização básica dessas duas divisões inclui uma população de

neurônios centrais situados no tronco encefálico e na medula espinhal, cujos axônios

terminam em uma segunda população de neurônios situadas em gânglios ou

distribuídas em plexos nas paredes das vísceras(18).

Considerando os gânglios como pontos de referência, os neurônios centrais (e

seus axônios), são chamados de pré-ganglionares e os periféricos de pós-ganglionares.

As fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas secretam uma das duas substâncias

transmissoras sinápticas, acetilcolina (colinérgicas) ou norepinefrina (adrenérgicas).

Todos os neurônios pré-ganglionares são colinérgicos, sendo que os pós-ganglionares

do sistema parassimpático são colinérgicos e a maioria dos neurônios pós-ganglionares

simpáticos são adrenérgicos. Desta forma, a estimulação simpática produz efeitos

excitatórios em alguns órgãos e inibitórios em outros. De modo igual, a estimulação

parassimpática produz excitação em uns e inibição em outros (18).

18

Figura 1. Divisão simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo

Sabe-se que o sistema nervoso autônomo (SNA) influencia tônica e reflexamente

as principais variáveis do sistema cardiovascular isto é, frequência cardíaca (FC),

pressão arterial (PA), resistência vascular periférica e débito cardíaco. E também um

importante modulador da função cardiovascular normal e nas doenças

cardiovasculares(19). Desta forma os ajustes rápidos do sistema cardiovascular são

modulados pelo SNA através da estimulação ou inibição das fibras nervosas simpáticas

e parassimpáticas.

Com relação ao controle autonômico do coração, as fibras eferentes simpáticas

possuem terminações nervosas nos nódulos sinusal e atrioventricular, bem como nos

músculos dos átrios e ventrículos. Sua estimulação libera as catecolaminas adrenalina e

noradrenalina e estes hormônios neurais têm por função aumentar a frequência e a força

de contração do músculo cardíaco. Já as terminações nervosas do parassimpático,

através do nervo vago, concentram-se nos nódulos sinusal e atrioventricular e nos

19

músculos atriais, onde sua estimulação libera acetilcolina, que retarda o ritmo de

descarga sinusal, diminuindo desta forma a frequência cardíaca(20, 21).

Figura 2. Inervação do coração através da cadeia simpática e vago

A regulação da FC pode ser em decorrência do controle intrínseco, fatores

humorais e do sistema nervoso autônomo. Desta forma, a influência da estimulação ou

inibição das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas nas respostas da FC,

sobrepõe ao ritmo inerente do coração. Por esta razão, é possível conhecer o estado de

resposta autonômica em que se encontra o coração estudando a VFC que é um

importante parâmetro de avaliação neurocardíaca (20).

Está estabelecido na literatura que a prática regular de exercício físico contribui

significativamente para o aumento da VFC em várias populações, incluindo atletas(22,

23), jovens e idosos(24-27) e também em cardiopatas(28) uma vez que proporciona

modificações crônicas no controle e na regulação autonômica cardíaca promovendo

tanto aumento da modulação parassimpática como diminuição da modulação simpática.

Atualmente, tem sido dado grande destaque às medidas não farmacológicas no

tratamento da SOP, especialmente a orientação nutricional e prática regular de exercício

20

e/ ou atividade física (1, 29), pois os objetivos do tratamento não se restringem apenas à

abordagem das repercussões reprodutivas como infertilidade, anovulação e hirsutismo,

mas também está direcionado para a promoção e prevenção da saúde cardiovascular.

Nesse sentido, apesar das estratégias de tratamento de longa duração mais efetivas

para a SOP não serem totalmente conhecidas, parece ser fato que mudanças no estilo

de vida, com modificações na dieta (30, 31), prática regular de exercício físico e perda

de peso (30-32) sejam mandatórias nesta síndrome, somado à cessação do tabagismo,

controle do estresse e consumo moderado de álcool (33).

Desta forma, a prática regular de exercício físico tem sido recomendada como

uma das estratégias mais eficazes no tratamento da obesidade, hiperandrogenismo e

infertilidade das mulheres com SOP (34, 35). O exercício constitui-se num modulador

positivo dos fatores de risco cardiovascular nessas mulheres (36), tornando-se sua

prática elemento indispensável no planejamento terapêutico(30). Apesar da relevância

clínica, o exercício físico ainda tem sido pouco explorado como “ferramenta” terapêutica

no tratamento da SOP.

Quanto aos efeitos do exercício físico no sistema nervoso autônomo de mulheres

com SOP, trabalhos como de Giallauria et al. (37), que treinaram 62 mulheres por três

meses em bicicleta ergométrica, encontraram melhora significativa induzida pelo

exercício na função autonômica, evidenciada pelo aumento da recuperação da

frequência cardíaca após o teste cardiopulmonar. No estudo de Stener-Victorin et al.(38)

a eletroacupuntura de baixa frequência e o exercício físico também contribuíram para a

diminuição da atividade nervosa simpática muscular de mulheres com SOP comparado

ao grupo controle não tratado.

Especificamente em relação ao efeito do exercício físico aeróbico na VFC de

mulheres obesas e sobrepeso com SOP não foram encontrados trabalhos relacionados

ao assunto na literatura. Sabendo-se que o treinamento físico provoca alterações

fisiológicas que afetam o sistema cardiorrespiratório em decorrência das adaptações

tanto centrais quanto periféricas, e que refletem o complexo envolvimento do processo

estrutural, metabólico, hormonal e neural do sistema cardiovascular (20, 24, 39, 40), é

de fundamental importância o estudo da VFC após um programa de exercícios nestas

mulheres.

21

2 JUSTIFICATIVA

Levando em consideração a alta prevalência de resistência à insulina(41),

obesidade central(42) e síndrome metabólica(7) nas pacientes com SOP, além de outros

fatores de risco, e que existe uma forte associação entre a hiperatividade simpática e

estes distúrbios metabólicos, é razoável supor que atividade neural simpática esteja

aumentada na SOP e que tal estimulação possa desempenhar um papel na patogênese

ou na progressão da síndrome. Nesse sentido, recentemente, Lansdown et al.(43)

propôs que o sistema nervoso simpático seja um novo alvo terapêutico nas pacientes

com SOP.

A prática regular de exercício físico em mulheres com SOP tem demonstrado

importância clínica relevante, uma vez que as evidências indicam resultados positivos

dessa atividade nos aspectos relacionados à composição corporal (44), parâmetros

metabólicos(2), cardiovasculares e hormonais(44, 45), além da função reprodutiva(46-

48).

Porém, com relação aos efeitos do exercício físico na VFC de mulheres com

SOP, avaliadas pelos métodos linear e não-linear, nenhum trabalho da literatura foi

encontrado com dados a este respeito. Diante do exposto, o presente estudo vem

preencher importante lacuna científica, ao avaliar os efeitos de um programa de

treinamento físico aeróbico no comportamento do sistema autônomo do coração das

mulheres com SOP, através da análise da VFC, buscando verificar as modificações na

modulação autonômica. Os resultados do estudo podem nortear os cuidados preventivos

a serem instituídos, procurando assim reduzir as repercussões deletérias da SOP.

22

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Avaliar o efeito de um programa de treinamento físico aeróbico na modulação

autonômica da frequência cardíaca de repouso em mulheres com SOP com

sobrepeso/obesidade.

3.2 Objetivos específicos

Elaborar um artigo de revisão sobre variabilidade da frequência cardíaca como

método de avaliação do sistema nervoso autônomo na SOP.

Verificar a ocorrência de modificações na modulação autonômica cardíaca

através da análise da variabilidade da frequência cardíaca pelo método linear no

domínio do tempo e da frequência e pelo método não linear através do cálculo das

entropias e análise simbólica, após um programa de treinamento físico aeróbico em

mulheres com SOP com sobrepeso/obesidade.

23

4 MÉTODOS

Aspectos éticos:

Respeitando as normas de conduta em pesquisa experimental com seres

humanos (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), este estudo foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL),

protocolo n° 400/09 (Anexo I). As pacientes foram recrutadas no Ambulatório de

Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco da UFRN após a consulta

com o médico ginecologista que diagnosticava a SOP e encaminhava aos

pesquisadores. O projeto era explicado às mesmas e quando se enquadravam nos

critérios de inclusão e aceitavam participar da pesquisa, assinavam um termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) e eram agendadas as avaliações.

Critérios de seleção da amostra

Foram incluídas no estudo pacientes com sobrepeso/obesidade com SOP, sendo

o diagnóstico firmado a partir dos critérios de Rotterdam (2003) isto é, presença de dois

dos seguintes fatores: 1) anovulação crônica, com presença de oligomenorréia e/ou

amenorréia; 2) sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo e; 3) presença de

ovários policísticos ao exame ultra-sonográfico. (49)

Como critérios de exclusão do estudo, estavam mulheres atletas, grávidas,

tabagistas, portadoras de hipotireoidismo, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing,

hiperplasia congênita da glândula adrenal, tumor androgênico, portadoras de doença

cardiovascular e neoplasias.

Foram também excluídas mulheres em uso crônico de medicamentos como:

corticosteroides, antiandrogênicos, indutores de ovulação, agentes dopaminérgicos,

hipoglicemiantes, medicação contra obesidade, antilipêmicos, antinflamatórios e

qualquer outro agente hormonal no último mês.

Casuística

Foi realizado um ensaio clínico, o qual constou com a participação de 30

voluntárias com sobrepeso/obesidade com SOP e idade entre 18 e 34 anos,

sedentárias, divididas em dois grupos : Grupo treinamento (GT=15) e Grupo controle

(GC=15). Todas as pacientes foram avaliadas em dois momentos, antes e após o

programa de treinamento físico.

24

A figura seguinte é um fluxograma representando a seleção de voluntárias para o

estudo, bem como as causas que levaram à exclusão das voluntárias.

Figura 3. Fluxograma de perda amostral

25

Avaliação clínica

Foi realizada uma anamnese onde eram registrados os dados sobre o início, a

evolução e as condições associadas ao quadro clínico apresentado, sobretudo fazendo

a caracterização do ciclo menstrual. Os antecedentes gineco-obstétricos e hábitos de

vida, a história atual e pregressa de outras doenças e os antecedentes familiares de

diabetes mellitus, doença cardiovascular, dislipidemia e obesidade também eram

registrados.

O exame físico constou de medidas da massa corporal (kg), estatura (m),

circunferência da cintura (cm) e pressão arterial (mmHg). O índice de massa corporal

(IMC) foi calculado dividindo-se a massa corporal (Kg) pelo quadrado da estatura (m).

Um IMC maior que 25 Kg/m2 foi considerado para inclusão no estudo. A circunferência

da cintura foi medida no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, ao final de

uma expiração normal. A mensuração da pressão arterial foi realizada de acordo com as

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (50). Após 10 minutos em repouso na posição

sentada, foram realizadas três medidas da pressão arterial com intervalo de dois

minutos, sendo registrada a média da segunda e terceira medida. O aparelho Omron®

HEM-780-E (método oscilométrico), devidamente validado (51), foi utilizado para este

fim.

Análise hormonal

Foram coletadas amostras de sangue, após jejum prévio de 10 horas, para

mensuração de parâmetros hormonais (Testosterona e Insulina). Os exames foram

realizados no Laboratório Integrado de Análises Clínicas, da Faculdade de Farmácia da

UFRN, seguindo a rotina instituída nesse serviço. Estas dosagens hormonais foram

feitas pelo método de quimiluminescência, no aparelho “Immulite” da DPC MED LAB,

com kits Med Lab (Produtos Médicos Hospitalares Ltda).

Teste cardiopulmonar

O teste cardiopulmonar foi realizado com o objetivo de avaliar a capacidade

aeróbia funcional das voluntárias, assim como avaliar as respostas cardiorrespiratórias

ao exercício. Anormalidades apresentadas neste teste foram consideradas como critério

de exclusão para o estudo.

26

Todas as voluntárias (grupo controle e grupo treinamento) foram submetidas ao

teste cardiopulmonar antes e após 16 semanas de treinamento. O VO2max, a produção

de dióxido de carbono (VCO2) e a ventilação pulmonar (VE) foram mensurados através

do VO2000 VO2 testing system (MedGraphics®, St. Paul, EUA) a cada 20 segundos

enquanto as pacientes realizavam o teste de esforço na esteira rolante (Inbrasport®,

Porto Alegre, BRA). Após um minuto de aquecimento, o protocolo de rampa foi iniciado

com velocidade de 2 km/h sem inclinação. O teste de esforço foi gradualmente

aumentado até a exaustão física com incrementos fixos de 0,5 km/h e 1% de inclinação

a cada minuto. Esse protocolo foi definido com base em resultados de estudos prévios

que avaliaram a aptidão cardiorrespiratória de mulheres com sobrepeso/obesidade e

SOP utilizando esteira rolante (2, 44). Durante o teste as pacientes foram continuamente

monitoradas através de eletrocardiograma de 12 derivações.

O VO2max foi determinado pela presença de pelo menos um dos seguintes

critérios: i) presença da razão de troca respiratória (VCO2/VO2) > 1,1; ii) ocorrência de

platô no consumo de oxigênio; iii) exaustão física. O LA (limiar de anaerobiose) ou ponto

de compensação respiratória foi determinado no momento onde houve a quebra da

linearidade do equivalente ventilatório do dióxido de carbono (VE/VCO2) com o

consequente declínio da fração expirada de dióxido de carbono (FECO2)(52).

Protocolo para captação e análise da VFC

Para a avaliação da variabilidade da frequência cardíaca, os dados foram

coletados com a paciente em ambiente climatizado artificialmente, onde a preparação

dos equipamentos e materiais, assim como a organização da sala foi sempre realizada

com antecedência à chegada de cada voluntária. A temperatura ambiente era mantida

em torno de 22 e 24° C e a umidade relativa do ar em torno de 40 e 60%. Durante o

protocolo experimental, as voluntárias eram monitorizadas através de um transmissor

WearLink da marca Polar composto por um conector e uma tira de poliuretano, que foi

ajustada confortavelmente ao redor do tórax da paciente na altura do 5° espaço

intercostal devidamente afivelada; os eletrodos presentes na tira de tecido eram

umedecidos previamente permitindo assim um contato firme com a pele (53).

O logotipo Polar ficava centralizado e na posição vertical para que pudesse

transmitir corretamente o sinal dos iR-R e da frequência cardíaca batimento a batimento,

em tempo real, para o receptor de pulso Polar S810i. Após a captação do sinal pelo

receptor de pulso os mesmos eram enviados para análise no software Polar Precision

27

Performance-Software versão 3.02 ou superior, instalado no computador através da

“interface” Polar IR Interface versão USB, que deveria estar posicionada a uma distância

máxima de 20cm/8polegadas e em um ângulo de recepção dos raios infravermelho de

mais ou menos 15 graus.

Figura 4. Interface USB para transferência dos dados para o computador

Figura 5. A: cinta com transmissor codificado; B: frequencímetro polar; C:

interface USB para o computador.

A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) foi captada na condição de repouso,

na posição supina, durante 15 minutos. Durante a captação dos sinais, as voluntárias

eram orientadas a não falar e a não se movimentar. As seguintes orientações também

deveriam ser respeitadas: não ingerir bebidas alcoólicas e/ou estimulantes no período de

24 horas anterior à realização do teste, fazer uma refeição leve pelo menos 2 horas

antes do teste, não realizar atividade física extenuante no dia anterior ao teste e

28

comparecer com roupas confortáveis, por ocasião do exame. Para reduzir a ansiedade e

expectativa por parte das voluntárias, foram feitos procedimentos de familiarização das

mesmas com os protocolos experimentais e com os equipamentos. Com o mesmo

intuito, foi mantido um trânsito mínimo de pessoas na sala durante a execução das

coletas de dados.

Figura 6. Ilustração da colocação da cinta para captação da FC na posição

supina.

Para as análises da VFC na posição supina, inicialmente, foi realizada uma

inspeção visual da distribuição dos iR-R (ms) obtidos nos 900 s de coleta nas condições

de repouso supino, para eliminar os trechos que continham artefatos, de modo a

selecionar um intervalo que apresentasse maior estabilidade do traçado dos iR-R do

tacograma (20). Para determinação exata do trecho de análise, levamos em

consideração o número de pontos dos dados coletados. Para todas as análises

utilizamos 300 pontos consecutivos (batimentos), correspondendo a um número de

29

tempo variado. Os dados foram avaliados pelos métodos lineares e não-lineares de

análise da VFC.

Métodos lineares

Pelo método linear, a VFC foi analisada no domínio do tempo a partir dos índices

temporais RMSSD que corresponde à raiz quadrada da somatória do quadrado das

diferenças entre iR-R no registro, divididos pelo número de iR-R de 300 pontos

consecutivos de repouso menos um, e pelo SDNN (desvio padrão de todos os i-RR

normais gravados em um intervalo de tempo, expressos em ms). E para a análise no

domínio da frequência, os componentes spectrais de potência foram computados nas

andas de alta frequência (AF - com variação de 0,15 a 0,4 Hz); b) e nas bandas de baixa

frequência (BF - com variação entre 0,04 e 0,15 Hz) em unidades absolutas(ms2). Os

dados das bandas de AF e BF também foram transformados em unidades normalizadas

(un) pela divisão do valor absoluto de um componente de AF ou BF (ms2) pelo

componente de potência espectral total, subtraído do valor absoluto de MBF e então

multiplicado por 100 (AF/ CPE-MBF) x 100 ou (BF/ CPE-MBF) x 100, assim como a

razão BF/AF que pode fornecer informações sobre o balanço entre os sistemas

simpático e o parassimpático (19). Os índices analisados através do método linear

estão sintetizados na tabela 1.

30

Tabela 1. Medidas da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do

tempo e da frequência e suas influências autonômicas:

Domínio do tempo Definição Influência autonômica

SDNN Desvio-padrão de todos os

intervalos IRR normais gravados

em um intervalo de tempo. (ms)

Simpática e parassimpática

RMSSD Raiz quadrada da somatória da

diferença entre os i-RR e seu

adjacente elevada ao quadrado,

dividido pelo n. de i-RR num

determinado momento menos 1.

Simpato-vagal

com predomínio

Parassimpático

Domínio da frequência

AF Componente de alta frequência

com variação de 0,15 a 0,4 Hz.

Parassimpática

BF Componente de baixa frequência

com variação de 0,04 a 0,15 Hz.

Simpática predominantemente

e parassimpática

BF/AF Razão BF/AF. Balanço simpato-vagal

Nota: SDNN = Standard deviation of the NN interval; RMSSD = Square root of the mean squared

differences of successive NN intervals; AF = Alta Frequência; BF = Baixa Frequência

Métodos não-lineraes

A análise da VFC pelo método não-linear foi realizada a partir da Análise

simbólica , Entropia de Shannon (ES) e Entropia condicional (EC) por meio de um

programa com rotina de análise desenvolvida pelo Prof. Alberto Porta e colaboradores

do Departamento de Tecnologia da Saúde, Universidade de Milão, Itália (54)

Entropia de Shannon

Este método de análise difere dos índices tradicionais de análise da VFC , uma

vez que ele não se destina a avaliar a magnitude da VFC , mas sim calcular o grau de

complexidade da distribuição da série dos i-RR(54).

Desta forma, pode-se dizer que a ES é um índice calculado para fornecer uma

qualificação da complexidade de distribuição dos padrões, ou seja, a forma de

31

distribuição destes padrões. Quanto maior for a ES essa distribuição aparecerá

plana, ou seja, todos os padrões são identicamente distribuídos e a série transporta o

máximo de informações. Por outro lado, a ES é pequena se houver um conjunto de

padrões mais frequentes, enquanto outros estão ausentes ou infrequentes. (Figura7)

Vale ressaltar que a ES depende do comprimento do padrão (número de

batimentos cardíacos consecutivos considerados na construção dos padrões), sendo

que no presente estudo este valor foi fixado em 3, uma vez que esse também foi o valor

utilizado na análise simbólica.

Figura 7. Ilustração sintética da metodologia da análise simbólica.Os IR-R

foram uniformemente distribuídos em 6 níveis (de 0 a 5), cada nível foi identificado

por um símbolo (número), e estes foram agrupados de 3 em 3 formando padrões

simbólicos (55), adaptado de Guzzeth et. al.2005 (56).

32

Figura 8. Representação de exemplos de padrões para a categoria

0V(padrões sem variação – A e B), 1V (padrões com uma variação – C e D), 2VS

(padrões com duas variações similares – E e F) e 2VD(padrões com duas

variações diferentes G e H). Fonte Porta et al. 2007c(adaptado)(55)

33

Análise simbólica

Na análise simbólica, a série completa dos intervalos RR a serem analisados (300

batimentos) é distribuída uniformemente em 6 níveis, no qual cada batimento recebe um

símbolo (de 0 a 5) (Figura 5). Em seguida, padrões são construídos em uma sequência

de 3 símbolos, formando desta forma padrões de símbolos. De acordo com o tipo de

variação que cada padrão se apresenta são agrupados em 4 famílias classificadas

como: 1) padrões sem variação (0V), 2) padrões com uma variação (1V), 3) padrões

com duas variações similares (2VS) e 4) padrões com duas variações diferentes (2VD)

(Figura 6) . Em síntese a técnica, descrita por Porta et al.2001 (54), baseia-se : 1) na

transformação da série da VFC em uma sequência de números inteiros (símbolos), 2)

na construção de padrões (palavras), 3) na redução do número de padrões agrupando-

os em pequenos grupos de famílias, e 4) na avaliação das taxas de ocorrência destas

famílias.

Estudos com bloqueio farmacológicos (56), e testes autonômicos (56, 57)

indicaram que a porcentagem de aparecimentos de padrões sem variação e de padrões

com duas variações diferentes, isto é 0V% e 2VD%, são capazes de avaliar as

modulações simpática e parassimpática, respectivamente. As ocorrências de

aparecimento destas duas famílias foram calculadas no presente estudo.

Entropia condicional

Esta abordagem descrita por Porta et al. (58) é capaz de fornecer informação

sobre a regularidade da série, ou seja, se a quantidade de informação carreada por uma

nova amostra pode ou não ser obtida a partir dos valores anteriores. A entropia

condicional (EC) fornece dois índices: O índice de complexidade (IC), expresso em

números naturais e quando esse índice é normalizado pela Entropia de Shannon da

série RR obtém-se o IC normalizado (ICN). Desta forma de acordo com Porta et al. (59).

O ICN varia de 0 (zero), informação nula a 1 (um) máxima informação. Quanto

maior o IC e o ICN maior a complexidade e menor a regularidade da série. O IC fornece

medidas de complexidade da relação dinâmica entre um padrão e o seguinte

(regularidade). Se a sequência temporal dos padrões é totalmente regular (por ex., os

padrões seguem o outro de uma maneira periódica), o IC é zero. Ao contrário, o valor

34

máximo de IC é encontrado quando não há relação entre um padrão e o próximo a

sequência de padrão é completamente aleatória (54).

Treinamento aeróbico periodizado

As sessões de treinamento (caminhada e/ou corrida leve) foram realizadas três

vezes por semana durante quatro meses. As pacientes realizaram 40 minutos de

exercício aeróbico por sessão de treinamento, precedido por cinco minutos de

aquecimento e seguido por cinco minutos de desaquecimento. O programa de

treinamento foi periodizado em quatro diferentes fases, com incrementos mensais de

intensidade, variando de abaixo até próximo ao LA.

A FC máxima alcançada no teste cardiopulmonar inicial foi usada para determinar

as zonas de treinamento em cada fase da intervenção: fase 1 = 60-70% da FCmax; fase

2 = 70-75% da FCmax; fase 3 = 75-80% da FCmax; fase 4 = 80-85% da FCmax.

Durante todas as sessões de exercício, as pacientes foram supervisionadas por

professor de Educação Física e Fisioterapeuta e a FC foi continuamente monitorada por

um cardiofrequencímetro (Polar® FT1 C, Kempele, FIN). Antes do início do projeto de

intervenção, as voluntárias foram aconselhadas a manter o mesmo padrão alimentar,

sem restrição calórica padronizada.

Análise Estatística

Para avaliar o efeito do tratamento entre os grupos (tratamento e controle) e o

efeito do fator momento (antes e após) no artigo 2, sobre o perfil das variáveis respostas

analisadas no método linear (RMSSD, SDNN, BF, AF, BFun, AFun, BF/AF) e no método

não-linear ( ES,CI, NCI, 0V, 1V, 2VS e 2VD), foi ajustado um modelo de Análise de

Covariância Multivariado (MANCOVA) tendo como covariáveis o IMC, a Insulina e a

Testosterona. Após o ajuste do modelo, foram testadas hipóteses lineares multivariadas

e construídos intervalos de confiança objetivando mostrar aonde existe efeito. Foram

testadas duas hipóteses nulas básicas em cada aplicação MANCOVA. (Software usado:

Stata – versão 10.0)

H01: Não existe efeito das covariáveis sobre as variáveis resposta da VFC.

H02: O efeito diferencial (após-antes) da intervenção é nulo para todas as

variáveis.

35

5 ARTIGOS PRODUZIDOS

Como produção científica diretamente relacionada ao projeto de tese de

Doutorado, anexamos os seguintes:

5.1 ARTIGO 1

O artigo Variabilidade da frequência cardiaca como método de avaliação do

sistema nervoso autônomo na Síndrome dos Ovários Policísticos, foi publicado na

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia que possui fator de impacto 0.4471 e

Qualis B3 da Capes para Medicina II.

5.2 ARTIGO 2

O artigo Aerobic training improves cardiac autonomic modulation in

overweight/obese women with polycystic ovary syndrome foi submetido para

publicação no periódico International Journal of Cardiology que possui fator de impacto

5.509 e Qualis A1 da Capes para Medicina II.

36

Além da produção acima destacada, anexamos outros artigos publicados durante

o período do Doutorado (2009-2013), alguns deles diretamente relacionados com a

presente linha de investigação:

5.3 ARTIGO 3

O artigo Qualidade dos estudos clínicos publicados na RBGO ao longo de

uma década (1999-2009): aspectos metodológicos, éticos e procedimentos

estatísticos, foi publicado na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia que possui

fator de impacto 0.4471 e Qualis B3 da Capes para Medicina II.

5.3 ARTIGO 4

O artigo Anthropometric indices of central obesity how discriminators of

metabolic syndrome in Brazilian women with polycystic ovary syndrome foi

publicado no periódico Gynecological Endocrinology que possui fator de impacto 1.407 e


5.5 ARTIGO 5

O artigo Analysis of heart rate variability in polycystic ovary syndrome foi

publicado no periódico Gynecological Endocrinology que possui fator de impacto 1.407 e


5.6 ARTIGO 6

O artigo Avaliação do risco cardiovascular por meio do índice LAP em

pacientes não obesas com síndrome dos ovários policísticos foi publicado nos

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia que possui fator de impacto 0.92 e


37

ARTIGO 1

43

ARTIGO 2

66

ARTIGO 3

72

ARTIGO 4

86

ARTIGO 5

91

ARTIGO 6

97

6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES

Diante das experiências acumuladas em nosso grupo de pesquisa, investigando

marcadores de risco cardiovascular em pacientes com SOP, fomos percebendo a

importância de direcionarmos as investigações para o campo da intervenção, tendo em

vista as evidências recentes de que o exercício físico é a terapêutica de primeira linha no

tratamento de mulheres com SOP (1, 60).

Este estudo contribuiu para que refletíssemos sobre quais estratégias de

intervenção poderíamos utilizar, uma vez que os estudos existentes sobre este assunto

evidenciavam um grande potencial terapêutico da prática de atividade física na SOP nos

fatores de risco cardiovascular e metabólico (29, 34, 61-63). O fato de existir

pouquíssimos estudos relacionados aos efeitos do exercício na modulação autonomica

cardíaca de mulheres com SOP, despertou ainda mais nosso interesse por esta linha de

pesquisa (64).

Assim, elaboramos um projeto de pesquisa para o ingresso no doutorado e

submetemos ao edital do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq – processo: 483368/2009-1), tendo sido aprovado. Com o apoio

financeiro recebido, pudemos adquirir equipamentos para estruturar nosso projeto de

intervenção com exercício físico nas pacientes com SOP.

Desta forma, estruturamos um programa de treinamento aeróbico periodizado que

objetivou investigar os efeitos do exercício na modulação autonômica da frequência

cardíaca de mulheres com SOP, avaliada através da análise da VFC.

O exercício físico proporciona adaptações importantes no sistema cardiovascular,

tais como: diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial no repouso e durante o

exercício (65), aumento do tônus venoso periférico, assim como da contratilidade

miocárdica e redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio em atividades

submáximas, aumento do fluxo sanguíneo coronariano e da capacidade funcional

aeróbia(24); o exercício também contribui significativamente para a redução da

obesidade, aumento da tolerância à glicose e melhora do perfil lipídico(33, 44, 62).

No que se refere às modificações crônicas na regulação e controle autonômico

cardíaco, a prática regular de exercício físico promove tanto aumento da modulação

parassimpática como diminuição da modulação simpática que podem ser observados a

partir da análise da VFC(21, 24). Vale salientar que este é um estudo pioneiro nesta

temática para mulheres com SOP.

98

No desenvolvimento desta pesquisa, inúmeros desafios tiveram de ser

enfrentados, inicialmente o recrutamento das pacientes que participariam da pesquisa,

onde duas vezes por semana eram feitos acompanhamentos do atendimento médico no

Ambulatório de Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco da UFRN

e após o diagnóstico de SOP firmado pelo ginecologista, as pacientes que se

enquadravam nos nossos critérios de inclusão, eram convidadas a participar da

pesquisa e assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido.

Tivemos muita preocupação nesse processo de recrutamento das pacientes, pois

elas precisavam ter disponibilidade de tempo, três vezes por semana durante dezesseis

semanas, para participar dos treinos. Desta forma, muitas mulheres se interessaram

pela pesquisa, mas não puderam participar pelos mais diversos motivos: moravam no

interior, não tinham com quem deixar os filhos, trabalhavam o dia todo.

Após a definição das participantes da pesquisa, iniciou-se o processo de

avaliação em que inicialmente eram colhidos exames laboratoriais, no Laboratório de

Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Farmácia da UFRN. Para a coleta da

VFC necessitávamos de ambiente climatizado e silencioso, que foi providenciado no

Ambulatório de Cardiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes. As pacientes então

eram levadas ao cardiologista para a realização do teste cardiopulmonar e também para

a realização da ultrassonografia com o médico ginecologista.

A escolha do local para realizar o programa de treinamento físico com as

pacientes também foi uma etapa desafiadora, pois o nosso grupo de pesquisa ainda não

dispunha de um laboratório estruturado com esteiras, bicicleta ergométrica e aparelhos

de musculação para realizar os treinos. Decidimos então treinar as pacientes no

Campus Universitário da UFRN, na pista de atletismo do Departamento de Educação

Física, onde contamos com o apoio fundamental do GEPEBIEX (Grupo de Estudo e

Pesquisa em Biologia Integrativa do Exercício) para a realização prática do projeto.

Para conseguirmos atingir nossas metas, contamos com o empenho de alguns

estudantes de iniciação científica; uma aluna do curso de medicina e três alunos do

curso de educação física, a quem orientamos nos primeiros passos em direção à

pesquisa científica, estes alunos acompanharam e participaram ativamente de cada fase

da execução da pesquisa e também da coleta de dados.

Trabalhando com um grupo comprometido como o nosso, e com muita dedicação,

conseguimos manter as voluntárias motivadas a concluir o projeto, pois a grande

dificuldade em programas de intervenção com exercício físico é manter a adesão dos

99

participantes. Em algumas situações, foi necessária a nossa intervenção, realizando

encaminhamentos para profissionais de saúde específicos. Isso aconteceu quando as

participantes solicitaram a nossa ajuda e, diante da situação de vulnerabilidade e de

risco para a saúde em que se encontravam, não tivemos como negar apoio e

assistência. Isso reflete o quanto as participantes da pesquisa estavam se sentindo

seguras e amparadas pelo grupo a ponto de compartilhar dores e dificuldades.

Com relação ao envolvimento de outros profissionais neste trabalho, ressaltamos

que foi de extrema importância para que atingíssemos nossos objetivos com sucesso.

Tivemos a participação de cardiologista, ginecologista, psicólogo, farmacêutico,

educador físico, fisioterapeuta e biomédicos, concretizando desta forma o compromisso

da interdisciplinaridade que o Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da

UFRN propõe. Também estreitamos a parceria entre o Programa de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde da UFRN e o Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da

Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR) através da Prof. Dra. Ester da Silva, co-

orientadora deste trabalho, que possui muita experiência na área da Fisioterapia

Cardiovascular e no estudo da modulação autonômica cardíaca e que nos acolheu e

estimulou a estudar a metodologia de análise da VFC, motivo pelo qual nutrimos muito

respeito e gratidão pelos ensinamentos metodológicos e principalmente pelo incentivo e

amizade.

Com a parceria acima destacada, tivemos a oportunidade de participar do curso

de capacitação intitulado: “Quantifying complexity of the cardiovascular control via

spontaneous variability of physiological variables” ministrado pelo renomado Prof. Dr.

Alberto Porta da Universita' degli Studi di Milano – Itália, com quem tivemos a

oportunidade de compartilhar os resultados da nossa pesquisa. Isso foi de extrema

importância para o nosso grupo, pois o prof. Porta disponibilizou o programa de rotina de

análise da VFC pelo método não linear, desenvolvido pelo seu grupo de pesquisa do

Departamento de Ciências Clínicas da Universidade de Milão na Itália, além de ter

contribuído de forma significativa para o trabalho.

Enfim, chegando ao término de mais uma etapa de formação profissional, o

sentimento é de realização pelo cumprimento deste trabalho e pelo percurso trilhado

com muito esforço e dedicação durante toda a fase da pós-graduação. Neste percurso

não poderia deixar de expressar meu profundo agradecimento ao Prof. Dr. George

Dantas de Azevedo, meu orientador, por ter acreditado em mim desde o primeiro

contato, antes mesmo de me tornar sua aluna de mestrado, agradeço pelo incentivo e

100

pelas oportunidades que contribuíram muito com meu crescimento pessoal e

profissional.

No momento estou como bolsista Reuni da UFRN e desenvolvo atividades de

Docência Assistida no componente curricular Módulo Biológico II no curso de medicina,

que tem como objetivos: articular ações pedagógicas inovadoras às já existentes, como

forma de promover a interdisciplinaridade do conhecimento e melhoria do ensino na

graduação; propor estratégias diversificadas de avaliação da aprendizagem e, a partir de

seus resultados, formular propostas de intervenção pedagógica. Essa atuação como

bolsista em um componente curricular da graduação em medicina possibilitou-me

analisar criticamente a realidade sociocultural dos discentes, com vistas a contribuir para

uma formação mais humanizada e para avaliar os efeitos das ações pedagógicas

propostas e realizadas na melhoria do ensino na graduação.

Essa experiência contribuiu de forma significativa para a minha formação

profissional. Tive a oportunidade de trabalhar de forma interdisciplinar, articulação essa

indispensável para que o componente curricular pudesse ser desenvolvido com os

alunos da forma mais integrada possível. Ao término de cada semestre, realizamos

avaliações com os alunos sobre a metodologia adotada, tendo obtido uma avaliação

muito positiva, o que nos motivou e incentivou para continuarmos caminhando em busca

da interdisciplinaridade, tão importante na área da saúde.

Após essa rica experiência e extremamente satisfeita e realizada com o processo

da pesquisa e dos seus resultados, temos como propósito dar seguimento às pesquisas

científicas direcionadas ao estudo dos efeitos da mudança do estilo de vida mais

abrangentes na modulação autonômica de mulheres com SOP. Acreditamos na

importância desse tema para a área da saúde, visto que contribui para a prevenção de

morbidade e mortalidade cardiovascular destas mulheres em médio e longo prazo.

101

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107

8 APÊNDICE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TITULO DO PROJETO: “EFEITOS DE DIFERENTES PROGRAMAS DE

EXERCÍCIO FÍSICO NA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E NA

CAPACIDADE FUNCIONAL DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS

POLICÍSTICOS.

Este termo de consentimento pode conter palavras ou expressões não

comumente utilizadas por você. Caso algum termo não esteja claro, por favor informe,

de maneira que possamos esclarecer melhor. Nós estamos solicitando a sua

colaboração ou de algum membro da sua família para desenvolvermos esta pesquisa.

NÚMERO DE PARTICIPANTES NESTE ESTUDO

Um total de 30 pacientes participará deste estudo. Esta população é residente no

Rio Grande do Norte e será estudada na Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

OBJETIVOS

A senhora está sendo convidada a participar, voluntariamente, de uma pesquisa

que visa estudar os efeitos do exercício fisico no controle nervoso do coração através da

análise de cada batimento cardíaco, para que desta maneira possamos investigar qual

o melhor tipo de exercício para as mulheres que possuem cistos ovarianos prevenindo

desta forma o desenvolvimento de doenças cardiovasculares precoces.

PROCEDIMENTOS

Para realizarmos essa pesquisa, desde que concorde, a senhora deverá realizar

uma avaliação clínica com um cardiologista, realizará eletrocardiograma e também um

teste de esforço máximo em esteira estacionária para avaliação da capacidade

cardiorrespiratória. A senhora também realizará uma avaliação com a fisioterapeuta que

irá captar os batimentos do seu coração através de um sensor que será colocado em

seu tórax com o auxílio de uma faixa elástica. Para a coleta dos batimentos a senhora

ficará em repouso durante 15 minutos na posição deitada, 15 minutos na posição

sentada.

Após esta avaliação será realizado um sorteio para inclusão em algum grupo

experimental, constando de exercícios supervisionados (do treinamento intervalado de

alta intensidade e aeróbico contínuo), sendo que a participação nas atividades será por

um período de 16 semanas. Após o termino do programa de exercícios serão repetidos

todos os exames inicialmente realizados.

108

RISCOS

Os riscos envolvidos na sua participação são: desconforto muscular após a

realização do teste de força máxima e após a primeira semana de prática de exercícios

nos grupos experimentais, que serão minimizados através das seguintes providências:

aplicação de metodologias de avaliação e treinamento já bastante difundidas e

relacionadas com baixos índices de intercorrências. Porém, caso ocorram, os

pesquisadores se responsabilizam por tomarem todas as providências necessárias para

minimizá-los.

BENEFÍCIOS

Os benefícios desse estudo serão o melhor entendimento dos efeitos do exercício

físico no seu organismo e para o controle nervoso dos batimentos cardíacos, permitindo

desta forma uma análise do melhor tipo de atividade física para mulheres jovens com a

síndrome dos ovários policísticos.

CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO

O registro da participação neste estudo será mantido confidencial, até o limite

permitido pela lei. No entanto, agências Federais que regulamentam no Brasil o Comitê

de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte podem inspecionar e copiar

registros pertinentes à pesquisa e estes podem conter informações identificadoras. Nós

guardaremos os registros de cada indivíduo e somente os pesquisadores trabalhando

com a equipe terão acesso.

Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do

paciente não será revelada. Os resultados serão relatados de forma sumariada e os

indivíduos não serão identificados.

DANO ADVINDO DA PESQUISA

Se houver algum dano ou se algum problema ocorrer decorrente desse estudo,

tratamento médico será fornecido sem ônus para a paciente e será providenciado pelo

Dr. George Dantas de Azevedo, dentro da estrutura médico-hospitalar da UFRN.

PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA

Sua participação é totalmente voluntária. Não há penalidades para alguém que

decidir não participar nesse estudo. Ninguém também será penalizado se decidir desistir

de participar do estudo, em qualquer época. A senhora terá liberdade de retirar seu

consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso traga

prejuízo á continuação do seu cuidado médico e tratamento.

109

PERGUNTAS

Estimulamos que vocês façam perguntas a respeito da pesquisa. Se houver

alguma pergunta, por favor, contatem a fisioterapeuta Joceline Cássia Ferezini de Sá

pelo telefone (084)9989-4187 ou o Dr. George Dantas de Azevedo, no Departamento de

Morfologia do Centro de Biociências (UFRN), telefone 215-3431.

COMITÊ DE ÉTICA

Esse projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, no

endereço Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis, Natal/RN ou pelo telefone 3202-3719.

Este trabalho de pesquisa será realizado de acordo com os princípios da

resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO

Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima. Fui devidamente

esclarecida quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais serei

submetida e dos possíveis riscos que possam advir de tal participação.

Foram garantidos esclarecimentos que venha a solicitar durante o curso da

pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que nossa

desistência implique em qualquer prejuízo à minha pessoa ou de minha família.

A minha participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos

adicionais, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou

moral. Foi me garantido o anonimato, o sigilo dos dados referentes a minha identificação

e o compromisso que serei contactada para avaliação de estudo futuro usando as

amostras biológicas obtidas nesse instante.

Impressão digital para aquele impossibilitado de escrever seu nome ou não

alfabetizados.

Nome (Letra de Forma):

Número:

Responsável Testemunha

COMPROMISSO DO INVESTIGADOR

Eu discuti as questões acima apresentadas com as pacientes participantes desse

estudo ou com seus representantes legalmente autorizados. É minha opinião que o

indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este projeto.

110

Data: ______/______/______

Joceline Cássia Ferezini de Sá - CREFITO 18836

Data: ______/______/______

George Dantas de Azevedo– CRM 3731

111

9 ANEXOS

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