Modificações pulmonares morfométricas e funcionais de ... · pulmonar fetal e transição para a...
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Fernanda Machado Regazzi
Modificações pulmonares morfométricas e
funcionais de neonatos da espécie canina
em resposta à corticoterapia pré-natal
São Paulo
2011
FERNANDA MACHADO REGAZZI
Modificações pulmonares morfométricas e
funcionais de neonatos da espécie canina em
resposta à corticoterapia pré-natal
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Reprodução Animal da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Ciências.
Departamento:
Reprodução Animal
Área de concentração:
Reprodução Animal
Orientador:
Profa. Dra. Camila Infantosi Vannucchi
São Paulo
2011
Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO-NA-PUBLICAÇÃO
(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo)
T.2507 Regazzi, Fernanda Machado FMVZ Modificações pulmonares morfométricas e funcionais de neonatos da espécie canina em resposta à corticoterapia pré-natal / Fernanda Machado Regazzi.-- 2011. 104 f. : il. Dissertação (Mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia. Departamento de Reprodução Animal, São Paulo, 2011.
Programa de Pós-Graduação: Reprodução Animal. Área de concentração: Reprodução Animal. Orientador: Profa. Dra. Camila Infantosi Vannucchi. 1. Corticoterapia. 2. Neonatos. 3. Morfometria. 4. Surfactante. I. Título.
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome: Regazzi, Fernanda Machado
Título: Modificações pulmonares morfométricas e funcionais de neonatos da espécie
canina em resposta à corticoterapia pré-natal
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Reprodução Animal da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Ciênias.
Data:____/____/____
Banca Examinadora
Celso Moura Rebello
FM/USP
Francisco Javier Hernandez Blazquez
FMVZ/USP
Camila Infantosi Vannucchi
FMVZ/USP
Aos meus pais e irmãos, pelo amor e confiança.
A Deus, por sempre me guiar.
Agradecimentos
Diferentes pessoas cruzaram nossos caminhos, algumas percorreram ao
nosso lado, vendo luas passarem, outras apenas vimos entre um passo e outro. Há
os que levaram muito, mas não há os que não deixaram nada, simplesmente por
que cada pessoa foi única e responsável pela construção do meu ser. Crescer e ver
o belo nas diferenças é um grande trunfo e responsabilidade. Para todos que
desempenharam, no anfiteatro desta caminhada, os mais diferentes papéis,
contribuindo, de alguma forma, na estruturação desta história, ofereço estas
páginas...
Agradeço...
...a minha mãe, Clea, por ter acreditado e investido tanto em mim e me
permitido sonhar e viver a Medicina Veterinária, bem como a ciência, mas
principalmente por ser exemplo intangível de mulher, doce e sábia, de determinação,
afrontando os mais diversos desafios, exemplo de caráter, bondade, humanidade e
por ter me ensinado a sempre enxergar com os olhos do coração. “Você supera
qualquer expectativa”.
Ao meu pai, Evanildo, amável e doce, que sem pesar e com sorriso nos olhos
fazia-se de paciente ouvinte de uma menininha, que com apenas 13 anos, viu seu
sonho de Veterinária borbulhar ao ganhar o seu eterno e muito amado Farofino.
Agradeço a Deus a honra de tê-los como mestres.
Aos meus mais que irmãos, amigos e companheiros Edilson, Kauê e Mayra.
Obrigada pelo amor, sorrisos e união, eu seria um quarto sem vocês.
Aos meus avós que, em histórias, fizeram-se sempre onipresentes. Obrigada
pela estruturação familiar.
Ao Jô, por estar sempre ao meu lado, presente, incentivando, apoiando, por
ter sido, em muitos momentos, refúgio, pelas alegrais, amor e conforto.
A toda minha família, tios, tias e primos, pelos tão aguardados encontros.
À minha orientadora, Camila, pelo acolhimento e capacidade de ensinar
possibilitando o granjeio de um sonho. Pela forma precisa e afetiva de captar minhas
necessidades, quando me deixar ou guiar, de proferir uma palavra de saber.
Agradeço o incentivo, todo ensinamento, crescimento, oportunidade e compreensão
em momentos difíceis, também por ser exemplo de humanidade, liderança,
competência e amor à profissão.
Às minhas irmãs Lilica, Cris, Gi e irmãozinho Dani, sem os quais nada seria
possível. Cris, doce e amiga; Lilica, atenciosa e cúmplice; Gi, engraçada,
companheira; Dani, vulgo “Peter Pan ou SPP”, adorável e companheiro. Talvez um
maior domínio das palavras me permitisse expressar o tamanho da minha admiração
e gratidão por cada um de vocês. Obrigada por tudo!
A Jaque Aguiar, que esteve presente no início desta caminhada, pelas
palavras de incentivo e encorajamento. Muito obrigada!
Realmente somos mais do que uma equipe.
A Dani Kishi, pelas conversas, empenho, companhia, determinação. A Marília,
pela atenção, ajuda, compromisso e carinho. Vocês foram fundamentais ao meu
crescimento.
As minhas meninas Jurema, Lica (Winnie), Preta, Mega, Branca, Pretinha,
Bruna e Berenice, pelo carinho, apego, doçura, pelas noites juntas e mal dormidas
na Veterinária...por que era impossível dormir enquanto a Bruna não conseguisse
ocupar metade do meu colchão. Não nos encontramos ao acaso.
Ao Zequinha, pela disponibilidade em todos os momentos em que precisei de
sua colaboração. Obrigada pelos cães, dicas, e carinho.
A Carol, nossa anestesista, pela prontidão em aceitar nosso convite, obrigada
por nos presentear com sua competência e amizade.
As minhas amadas amigas, irmãs Campineiras, Daniela, Karina, Mariana e
Mau pelo companheirismo, dedicação, pela sinceridade de uma amizade a qual
vimos que a distância não foi e nunca será suficiente para apagar. Vocês são
fundamentais em minhas caminhadas.
A minha “ex roommate”, Fê, pela paciência em me ouvir antes de dormirmos,
pelas palavras de apoio e risadas; Fi, pela atenção, simpatia, trapalhadas; ao Bê,
pelas diversas ajudas com trabalhos e dúvidas, por ser um exímio ouvinte e me
fazer rir dos problemas, minhas noites de estudo não seriam as mesmas sem vocês.
Obrigada! A Mari, pelos conselhos, passeios, companhia. Todo sucesso Má! A
Stopitia, obrigada pelas conversas e previsões de tarô, você vai fazer falta!
Aos companheiros de VRA: Tha, Ju, Lindsay, Mari, pelos conselhos,
passeios, viagens, e muitas risadas; Marcílio, por alegrar nossos churrascos e
colaborar com os dados de estatística; Fu, pela amizade e apoio nesta reta final; Rô,
nem sei por onde começar! Obrigada pelas conversas, amizade e alegra. A todos do
LDH, em especial a Priscila, pelas dosagens hormonais, a Lili, por todo carinho e
companheirismo; Patrícia, por compartilhar dúvidas e pesares. E também a Carina,
Bruna, Robertinha, Manuel, Samir, Pedro, Flávia, Rafa, Robinson, Camila, Everton e
todos os demais pós-graduandos, estagiários e ICs.
Ao Prof. Francisco, por abrir caminhos para o desenvolvimento deste estudo e
por sua disponibilidade. O empréstimo gentil de seu laboratório, e equipe, os quais
foram muito importantes para a conclusão deste trabalho. Em especial ao Di, pelas
boas gargalhadas, pelo empenho e colaboração no cumprimento dos processos de
histologia pulmonar, pela confiança e diponibilidade; ao Thi, por toda competência,
paciência, alegria, dedicação, ensinamentos e carinho; Valdir, pelo apoio e
companheirismo. Ao Ronaldo, pela gentileza em ceder seus micrótomos. Adorei
estar com vocês!
Aos Prof. Maiorka e Profa. Malu por também cederem seus laboratórios e
equipe; em especial ao Caio, pelo tempo, amizade e conhecimento disponibilizados,
ao Buga e Claudio, pela prontidão. Muito obrigada à todos!
Aos professores do Departamento, pelos ensinamentos, oportunidades e
estímulos. Em especial à Profa. Eneiva Carla, Profa. Claudia e Prof Marcelo.
Aos funcionários: Alice, Belau, Dona Sílvia, Harumi, Roberta, Iraílton, Jocimar,
Miguel, Maria Amélia, Luis, Thaís. Às secretárias da pós-graduação e aos
funcionários da biblioteca Virgine Buff D’Apice.
A Silvana. Sil, muito obrigada pelo entusiasmo, competência e fundamental
auxílio nas avaliações radiográficas.
As ONGS, canis e funcionários, em especial ao Anderson, pela prontidão e
carinho.
Aos nossos estagiários, em especial a Melissa e Thainá. Muito obrigada pelo
empenho!
Ao Departamento de Reprodução Animal, por me acolher e me fazer evoluir
profissionalmente! Sinto-me muito feliz e lisonjeada por fazer parte deste time!
Ao CNPq e FAPESP pelas bolsas de mestrado e auxílio pesquisa.
Muito Obrigada a todos!
“Não há progresso sem mudança.
E, quem não consegue mudar a si, acaba por não mudar coisa alguma”
(George Bernard Shaw)
RESUMO
REGAZZI, F. M. Modificações pulmonares morfométricas e funcionais de neonatos da espécie canina em resposta à corticoterapia pré-natal. [Lung
morphometric and functional changes in canine neonates after prenatal corticoterapy]. 2011.102f.Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2011.
O final do período gestacional é marcado por importantes processos que
caracterizam a maturação pulmonar fetal, dentre os quais destacam-se alterações
estruturais, como a expansão das áreas de troca gasosa; e funcionais, tais como o
aumento na produção de surfactante, cuja principal função é reduzir a tensão
superficial na interface ar-líquido alveolar, evitando o colapso dos alvéolos na fase
final da expiração. Estudos realizados em diferentes espécies animais indicam a
influência de fatores endócrinos, incluindo os glicocorticóides, no desenvolvimento
pulmonar fetal e transição para a vida extra-uterina. Até o momento, não há estudos
na espécie canina, com o objetivo primordial de avaliar a ação da corticoterapia
materna na melhora da função pulmonar. Desta forma, são objetivos deste estudo
identificar as alterações morfométricas e funcionais pulmonares de neonatos pré-
termos e termos submetidos à corticoterapia materna pré-natal e correlacioná-las à
melhora da função pulmonar no período neonatal. Para tanto, 25 neonatos da
espécie canina, nascidos por cesariana programada, foram alocados aleatoriamente
em 2 grupos: Grupo Controle (CONT) (sem corticoterapia materna; n=15) e Grupo
Betametasona (BETA) (corticoterapia materna aos 55 dias de gestação; n=10), por
aplicação de betametasona (Celestone Soluspan®) em dose única de 0,5 mg/Kg de
peso materno, por via de administração intra muscular (IM). No grupo Controle, os
neonatos foram avaliados aos 55, 57 e 63 dias de gestação, enquanto no Grupo
Betametasona, aos 57 e 58 dias de gestação. Perfez-se a avaliação clínica por
escore Apgar, hemogasometria e radiografia pulmonar. Ainda, as modificações
pulmonares estruturais e funcionais foram verificadas por análise morfométrica e
imunoistoquímica para detecção do número de pneumócitos tipo II produtores da
proteína B do surfactante (SP-B) no parênquima pulmonar. Houve melhor evolução
clínica nos neonatos pertencentes ao grupo BETA 57 já aos 60 minutos de vida. Os
valores de freqüência cardíaca foram estatisticamente maiores nos grupos tratados
e controle termo, em comparação ao grupo CONT 57. O escore de freqüência e
padrão respiratórios foi estatisticamente superior nos grupos BETA 57 e CONT 63,
seguido pelo grupo BETA 58. Valores estatisticamente semelhantes de irritabilidade
reflexa foram observados entre os grupos tratados e termo. Do nascimento aos 60
minutos de vida não houve diferença estatística na avaliação do tônus muscular
entre os grupos, com valores significativamente superiores aos 240 minutos de vida
nos grupos tratados e controle termo. Os neonatos do grupo CONT 63 apresentaram
escore de mucosas aparentes da avaliação Apgar estatisticamente superior em
relação aos demais grupos ao nascimento, com valores estatisticamente iguais aos
grupos tradados e CONT 57 aos 60 minutos de vida. Ao nascimento e após 2 horas
de vida, todos os neonatos apresentaram acidemia, com melhor resposta
compensatória ao desequilíbrio ácido-básico no grupo BETA 58. Houve maior
septação nos grupos tratados e controle termo, em relação aos demais grupos. Um
percentual estatisticamente superior de alveolização foi observado no grupo CONT
63, seguido pelo grupo BETA 58. Um menor percentual de sáculos foi identificado no
grupo CONT 63 seguido pelos grupos BETA 57 e CONT 55. Não evidenciou-se
diferença estatística quanto ao número de pneumócitos tipo II marcados para a
proteína SP-B entre os grupos tratados e CONT 57. A avaliação radiográfica
mostrou menor percentual de broncograma aéreo, bem como áreas de atelectasia,
no grupo BETA 57, associado à melhor visualização do parênquima pulmonar. Em
conclusão, a administração de betametasona materna no período pré-natal induz
alterações estruturais do parênquima pulmonar, resultando em melhores valores de
escore Apgar. Houve melhor resposta compensatória nos grupos tratados, reflexa ao
aumento da capacidade de troca gasosa pulmonar. Não foi possível identificar
aumento na síntese de surfactante pulmonar entre os grupos, em resposta à
administração pré-natal de betametasona.
Palavras- chave: Corticoterapia. Neonatos. Morfometria. Surfactante
ABSTRACT
REGAZZI, F. M. Lung morphometric and functional changes in canine neonates after prenatal corticoterapy [Modificações pulmonares morfométricas e funcionais
de neonatos da espécie canina em resposta à corticoterapia pré-natal]. 2011. 104f. Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2011.
The final gestational period is marked by an important processes that characterize
the lung fetal maturation, like structural changes such as expansion of the areas of
gas exchange, and functional changes, such as increased production of surfactant,
whose main function is to reduce the surface tension in the air-liquid interface
alveolar, preventing the alveoli from collapsing during late expiration. Studies in
different species indicate the influence of endocrine factors, including glucocorticoids
in fetal lung development and transition to extrauterine life. Up till now, there is not
studies in dogs, with the primary objective to evaluate the action of maternal
corticosteroid therapy in improving lung function. Thus, the objectives of this study
was to identify morphological changes in lung function in preterm and terms
neonates submitted to prenatal maternal corticosteroids and correlate them to the
improvement in lung function during the neonatal period. For it 25 canine neonates,
born by scheduled cesarean section, were randomly divided into 2 groups: control
group (CONT) (no maternal corticosteroid therapy, n = 15) and Group
betamethasone (BETA) (maternal corticosteroid therapy at 55 days gestation; n =
10), by application of betamethasone (Celestone Chronodose Injection ®) in a single
dose of 0.5 mg / kg of maternal weight, route of administration by intra-muscular (IM).
Control group neonates were evaluated at 55, 57 and 63 days of gestation, and the
betamethasone group, at 58 and 57 days of gestation. The clinical assessment was
made by Apgar score, blood gas and pulmonary radiography. Still, the structural and
functional lung changes were verified by morphometric analysis and
immunohistochemistry to detect the number of type II pneumocytes producers
surfactant protein B (SP-B) in the lung parenchyma. There was better clinical
outcome in the groups BETA 57 at 60 minutes of life. The values of heart rate were
significantly higher in term treatment and control groups compared to the group
CONT 57. The score of respiratory frequency and pattern was statistically higher in
groups BETA 57 e 63 followed by the group BETA 58. Statistically similar reflex
irritability were observed between the treated groups and term. From birth to 60
minutes of life there was not statistical difference in the assessment of muscle tone
between the groups, with significantly higher values at 240 minutes of life in term
treatment and control groups. Neonates of CONT 63 has mucous apparent
assessment of Apgar statistically superior to other groups at birth, with values
statistically equal to tratads and group CONT 57 at 60 minutes of life. At birth and
after 2 hours of life, all neonates had acidemia, with better compensatory response to
acid-base balance in the group BETA 58. There was an increased septation in
treated and control groups comparing other groups. A statistically higher percentage
of alveolarization was observed in group CONT 63, followed by the group BETA 58.
A lower percentage of saccules was identified in the group CONT 63 followed by
groups BETA 57 and CONT 55. There was not statistical differences in the number
of type II pneumocytes marked for protein SP-B between the treated groups and
CONT 57. The radiographic evaluation showed a lower percentage of air
bronchogram, and atelectasis in the group BETA 57, associated with better
visualization of the pulmonary parenchyma. In conclusion, maternal administration of
betamethasone in prenatally period induced structural changes of the lung
parenchyma, resulting in higher values of Apgar score. There was greater
compensatory response in the treated groups, the reflex of an increase capacity of
pulmonary gas exchange. It was not possible to indentify increases synthesis of
surfactant between the groups in response to prenatal administration of
betamethasone.
Keywords: Corticosteroid therapy. Neonates. Morphometry. Surfactant
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Interpretação da concentração sérica de progesterona, avaliada pela técnica de radioimunoensaio, durante o ciclo estral de cadelas.....................................................................
50
Quadro 2 - Condutas experimentais e os respectivos momentos de execução nos neonatos dos grupos CONT e BETA..............
50
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Escore médio do tônus muscular (0 a 2) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 aos 0, 5, 60, 120 e 240 minutos do
nascimento. São Paulo, 2011.......................................................
64
Figura 2 – Escore médio de coloração de mucosas aparentes (0 a 2) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 aos 0, 5, 60, 120 e 240
minutos do nascimento - São Paulo - 2011...................................
65
Figura 3 - Fotomicrografia de tecido pulmonar de neonatos caninos sob avaliação morfométrica. A) Neonato pré-termo do grupo BETA 58. B) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. C) Neonato termo do grupo CONT 63. D) Neonato pré-termo do grupo CONT 57. E, F) Neonatos pré-termo do grupo CONT 55. Sáculos (SAC), subsáculos (SS), alvéolos (AL), septos (SEP), bronquíolo respiratório (BR), bronquíolo terminal (BT). Coloração:
Hematoxilina-eosina. Ampliação 400X...........................................
71
Figura 4 - Média e desvio padrão do número de pneumócitos do tipo II marcados para a proteína SP-B em cada 100µ2 de parênquima pulmonar nos neonatos pertencentes aos grupos CONT 57 e 63 e grupos BETA 57 e 58. A, B, C entre grupos indicam diferença
estatística (p≤0,05) - São Paulo - 2011..........................................
72
Figura 5 Fotomicrografia do tecido pulmonar de neonatos caninos com marcação citoplasmática positiva para a proteína SP-B (→) no citoplasma de pneumócitos tipo II. A) Neonatos do grupo BETA 57. B) Neonatos do grupo CONT 63. Técnica de Imuno-histoquímica.
Ampliação 400X - São Paulo - 2011..............................................
72
Figura 6 – Fotomicrografia do tecido pulmonar de neonatos caninos com marcação nuclear positiva para ciclinas (→) em células pulmonares. A) Neonato do grupo BETA 57. B) Neonato do grupo CONT 57. C) Neonato do grupo BETA 58. D) Neonato do CONT 63. E, F) Neonatos do grupo CONT 55. Técnica de Imuno-
histoquímica. Ampliação 400X......................................................
73
Figura 7 – Fotomicrografia do tecido pulmonar de neonatos caninos. A) Neonato do grupo BETA 57 com marcante distinção entre epitélio bronquiolar e sacular. B) Neonato do grupo CONT 57 com menor diferenciação epitelial. C) Neonato do grupo BETA 58 com marcante distinção entre epitélio bronquiolar e sacular. D) Neonato do CONT 63 com áreas saculares e bronquiolares bem definidas. E, F) Neonatos do grupo CONT 55 com menor diferenciação epitelial. Epitélio bronquiolar (→), saculos (S) Técnica de Imuno-
histoquímica. Ampliação 400X......................................................
74
Figura 8 – Fotomicrografia do tecido pulmonar de neonatos caninos. Técnica de Vernhoeff para identificação de fibras elásticas. Ampliação 400X. A) Neonato do grupo BETA 57. B) Neonato do grupo CONT 57. C) Neonato do grupo BETA 58. D) Neonato do CONT 63. E, F)
Neonatos do grupo CONT 55 com menor diferenciação epitelial..
75
Figura 9 – Imagens radiográficas de neonatos caninos. A) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. Projeção LLE. Leve opacificação de parênquima pulmonar, mais evidente em lobo cranial esquerdo compatível com o período pós-natal imediato. B) Neonato pré-termo do grupo CONT 57. Projeção LLE. Intensa opacificação observada em todo parênquima, compatível com menor volume de ar pulmonar. São Paulo, 2011..........................................................................................
76
Figura 10 – Imagens radiográficas de neonatos caninos. A) Neonato pré-termo do grupo CONT63. Projeção LLD. Intensa opacificação e bloqueio da função alveolar em lobos pulmonares cranial e médio direito, com pouca definição de silhueta cardíaca. B) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. Projeção LLD. Leve opacificação observada em todo parênquima, com boa definição da silhueta cardíaca. São Paulo, 2011......................
77
Figura 11 – Imagens radiográficas de neonatos caninos com alteração em campos pulmonares. A) Neonato pré-termo do grupo CONT 55. Projeção VD. Não visualização da silhueta cardíaca com intensa opacificação de parênquima pulmonar, sugerindo função alveolar bloqueada (óbito nos primeiros minutos de vida). B) Neonato pré-termo do grupo CONT 55. Projeção VD. Pouca definição de silhueta cardíaca com moderado opacificação pulmonar difusa, evidenciando pouco volume de ar pulmonar. São Paulo, 2011.................................
78
Figura 12 - Valores percentuais de neonatos dos grupos controle (CONT) 55, 57 e termo e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 com broncograma aéreo. São Paulo, 2011.........................
78
Figura 13 – Imagens radiográficas de neonatos caninos. A) Neonato pré-termo do grupo CONT 57. Projeção LLE. Visualização de broncograma em loco caudal esquerdo opacificado. B) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. Projeção LLD. Pouca identificação de broncograma aéreo em lobos pulmonares. São Paulo, 2011........................................................................
79
Figura 14 - Valores percentuais de neonatos dos grupos controle (CONT) 55, 57 e termo e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 com ausência ou graus leve, moderado ou intenso de atelectasia pulmonar. São Paulo, 2011....................................
80
Figura 15 – Imagens radiográficas de neonatos caninos. A) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. Projeção LLD. Moderada opacificação pulmonar em loco cranial direito, compatíveis com grau leve de atelectasia. B) Neonato termo do grupo CONT 63. Projeção LLD. Intensa opacificação difusa em parênquima pulmonar sugestivo de grau intenso de atelectasia por edema pulmonar. C, D) Fotomicrografia de tecido pulmonar de neonatos caninos do grupo CONT 63 evidenciando edema alveolar (ED). Coloração: Hematoxilina-eosina. Ampliação 600X. São Paulo, 2011...............................
80
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Estágios do desenvolvimento pulmonar (em dias) nas espécies animais domésticas. São Paulo, 2011..........................................
33
Tabela 2 - Parâmetros adotados para o escore APGAR de vitalidade neonatal. São Paulo, 2011............................................................
51
Tabela 3 - Valores de probabilidade (p) para os efeitos principais Grupos (CONT55 vs. CONT57 vs. CONT63 vs BETA 57 vs BETA 58) e Momentos de Avaliação (0 vs. 5 vs. 60 vs. 120 vs. 240 min) e sua interação para a avaliação neonatal. São Paulo, 2011..........
60
Tabela 4 - Intervalo entre a administração de betametasona materna e o início do trabalho de parto (minutos) para as gestantes 1 e 2 - São Paulo –
2011.................................................................................................
61
Tabela 5 - Média e desvio padrão do escore Apgar (0 a 10) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58, nos momentos 0, 5, 60, 120 e 240
minutos do nascimento - São Paulo - 2011........................................
62
Tabela 6 - Média e desvio padrão do escore (0 a 2) da freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR) e irritabilidade reflexa (IR) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos
betametasona (BETA) 57 e 58 - São Paulo – 2011.............................
63
Tabela 7 - Média e desvio padrão da temperatura corpórea (oC) nos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58
aos 0, 5, 60, 120 e 240 minutos do nascimento. São Paulo, 2011........
66
Tabela 8 - Média e desvio padrão dos valores de HCO3-, BE, PvCO2 e pH em
neonatos dos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 nos momentos 0, 120 e 240 minutos
do nascimento - São Paulo – 2011.....................................................
68
Tabela 9 – Média e desvio padrão dos valores de SvO2, PvO2 e oximetria venosa em neonatos dos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e
grupos betametasona (BETA) 57 e 58 - São Paulo – 2011..................
69
Tabela 10 - Média e desvio padrão dos valores de SvO2, PvO2 e oximetria venosa neonatal nos momentos 0, 5, 60, 120 e 240 minutos do
nascimento - São Paulo - 2011.........................................................
69
Tabela 11 - Média e desvio padrão do percentual de bronquíolos respiratórios (BR), sáculos (SAC), subsáculos (SUBSAC), alvéolos (AL) e septos (SEP), presentes no parênquima pulmonar dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos
betametasona (BETA) 57 e 58 - São Paulo – 2011.............................
70
Tabela 12 – Média e desvios padrão do escore de identificação do coração e parênquima pulmonar (1 a 3) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58. São Paulo, 2011.................................................
77
Tabela 13 – Coeficiente de correlação e de significância do HCO3, BE, SvO2, pH, PvCO2, FR, TM, IR, CM, Apgar, temperatura (Temp), Pneumócitos tipo II (P. II), bronquíolo terminal (BRQ.T), saculo (SAC), subsaculo (SUBSAC), septos, alvéolos, coração, broncograma, pulmão, atelectasia. São Paulo, 2011....................
82
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AL Alvéolo
Apgar Escore de vitalidade Apgar
BE Base excess
BETA Termo Grupo betametasona de neonatos nascidos termo (63 dias de
gestação
BETA 57 Grupo betametasona de neonatos nascidos com 57 dias de
gestação
BR Bronquíolo respiratório
°C Graus Celsius
CEUA Comissão de Ética no Uso de Animais
CM Coloração de mucosa
cm3 Centímetro cúbico
CO2 Dióxido de Carbono
CONT Termo Grupo controle de neonatos nascidos termo (63 dias de
gestação)
CONT 57 Grupo controle de neonatos nascidos com 57 dias de gestação
CONT 55 Grupo controle de neonatos nascidos com 55 dias de gestação
DP Desvio padrão
FC Frequência cardíaca
FR Frequência respiratória
H+ Hidrogênio
H2O Água
HCO3 Bicarbonato
HE Hematoxilina-eosina
IM Intra-muscular
IR Irritabilidade reflexa
Kg Quilograma
kV Kiliwatts
LDH Laboratório de Dosagens Hormonais
LH Hormônio luteinizante
mEq/L Miliequivalente por litro
mg Miligrama
mL Mililitro
mmHg Milímetros de mercúrio
n Número
µg Micrograma
O2 Oxigênio
PaCO2 Pressão arterial de dióxido de carbono
PaO2 Pressão arterial de oxigênio
PCO2 Pressão de dióxido de carbono
PO2 Pressão de oxigênio
PvCO2 Pressão venosa de dióxido de carbono
PvO2 Pressão venosa de oxigênio
TCO2 Dióxido de carbono total
mRNA Ácido ribonucleico mensageiro
RX Raio X
SAC Saculo
SEP Septo
SNC Sistema nervoso central
SRD Síndrome do Desconforto Respiratório
SO2 Saturação de oxigênio
SP-A Proteína A do surfactante
SP-B Proteína B do surfactante
SP-C Proteína C do surfactante
SP-D Proteína D do surfactante
SUBSAC Subsaculo
PCNA Antígeno celular de proliferação nuclear
Temp Temperatura
TM Tônus muscular
UTIs Unidades de Terapia Intensiva
Vvbr Volume dos bronquíolos respiratórios
Vvs Volume de sáculos
Vvst Volume de sáculos terminais
Vva Volume alveolar
Vv Densidade Volumétrica
LISTA DE SÍMBOLOS
> Maior
< Menor
% Porcentagem
® Marca registrada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................
28
1.1 HIPÓTESE..................................................................................................... 30
2 REVISÃODE LITERATURA.............................................................................
32
2.1 DESENVOLVIMENTO DO APARELHO RESPIRATÓRIO............................ 32
2.2 COMPOSIÇÃO, FUNÇÃO E METABOLISMO DO SURFACTANTE
PULMONAR........................................................................................................
35
2.3 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS RELACIONADOS À PREMATURIDADE. 37
2.4 AVALIAÇÃO NEONATAL.............................................................................. 38
2.4.1 Exame clínico neonatal............................................................................ 38
2.4.1.1 Fisiologia neonatal................................................................................... 39
2.4.2 Exames complementares......................................................................... 40
2.4.2.1 Avaliação radiográfica pulmonar............................................................. 40
2.4.2.2. Avaliação hemogasométrica venosa...................................................... 41
2.5 CORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL.................................................................. 43
3 MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................
48
3.1 ANIMAIS E GRUPOS EXPERIMENTAIS...................................................... 48
3.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL.............................................................. 49
3.2.1 Avaliação da Vitalidade Neonatal ........................................................... 51
3.2.2 Colheita e Análise das Amostras Sangüíneas para Hemogasometria 52
3.2.3 Avaliação Radiográfica Pulmonar........................................................... 52
3.2.4 Morfometria .............................................................................................. 53
3.2.4.1 Inclusões, fixação e coloração do material.............................................. 53
3.2.4.2 Morfometria pulmonar.............................................................................. 53
3.2.5 Imuno-histoquímica pulmonar................................................................ 54
3.2.5.1 Detecção da proteína SP-B .................................................................... 54
3.2.5.2 Detecção de proliferação celular (antígeno celular de proliferação
nuclear - PCNA) ..................................................................................................
56
3.2.5.3 Detecção de citoqueratina no epitélio respiratório pulmonar................... 56
3.2.6 Coloração para microscopia de luz....................................................... 56
3.3 VALORES DE REFERÊNCIA ADOTADOS.................................................. 56
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................... 57
4 RESULTADOS.................................................................................................
61
4.1 EFEITOSDACORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL COM BETAMETASONA 61
4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA NEONATAL............................................................... 61
4.3 HEMOGASOMETRIA VENOSA.................................................................... 66
4.4 MORFOMETRIA ........................................................................................... 70
4.5 IMUNO-HISTOQUÍMICA PULMONAR.......................................................... 71
4.6 COLORAÇÃO PARA MICROSCOPIA DE LUZ............................................. 75
4.7 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA PULMONAR................................................. 76
4.6 TESTE DE CORRELAÇÃO........................................................................ 81
5 DISCUSSÃO....................................................................................................
86
5.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA NEONATAL (ESCORE APGAR E TEMPERATURA
NEONATAL).......................................................................................................
86
5.2 HEMOGASOMETRIA VENOSA.................................................................... 89
5.3 MORFOMETRIA PULMONAR...................................................................... 91
5.4 IMUNO-HISTOQUÍMICA PULMONAR.......................................................... 92
5.5 RADIOGRAFIA.............................................................................................. 93
6 CONCLUSÃO...................................................................................................
96
REFERÊNCIAS................................................................................................... 98
Introdução
28
Introdução __________________________________________________________________
1 INTRODUÇÂO
Em Medicina Veterinária, a neonatologia é definida como a ciência
responsável pelo estudo atinente às duas primeiras semanas de vida dos recém-
nascidos. Apresenta-se em gradual desenvolvimento, objetivando reduzir as taxas
de mortalidade neonatal. Neste período, são necessárias significativas adaptações
ao meio externo, acompanhadas pelo desenvolvimento de funções vitais não
cumpridas durante a vida intra-uterina, como a respiração pulmonar em substituição
à atividade placentária para efetiva troca gasosa. Portanto, o sucesso da adaptação
imediata à vida extra-uterina depende essencialmente da adequada função
pulmonar, incluindo a maturação morfológica, fisiológica e bioquímica do
parênquima pulmonar.
Os distúrbios respiratórios são os mais freqüentes em UTIs neonatais
humanas, presentes em recém-nascidos pré-termos, termos e pós-termos. Dentre os
problemas de origem pulmonar descritos em Medicina, a Síndrome do Desconforto
Respiratório do Recém-nascido (SRD) é a de maior importância clínica e
epidemiológica, sobrevindo em resposta à deficiência da produção de surfactante,
cuja prevalência está intimamente relacionada à prematuridade neonatal (AVERY;
FLECHER; MACDONALD, 1999). Dentre as funções do surfactante, destaca-se a
diminuição da tensão superficial na interface ar-líquido pulmonar. Sua deficiência
torna o recém-nascido inapto à vida extra-uterina (MIYOSHI; GUINSBURG;
KOPELMAN, 1998).
As primeiras descrições clínicas da Síndrome do Desconforto Respiratório
Neonatal (SRD) foram publicadas na Europa, ainda no século XIX (PARMIGIANI;
SOLARI, 2003). Porém, foi somente em 1959 que Avery e Mead relacionaram a
ocorrência da SRD, antes definida como Doença da Membrana Hialina, à deficiência
de uma substância tensoativa denominada “surfactante pulmonar”, capaz de diminuir
a tensão superficial alveolar (AVERY; MEAD, 1959; AVERY, 2000).
A maturação e crescimento do sistema respiratório fetal assinalam-se por
eventos complexos e contínuos, os quais iniciam-se na vida intra-uterina e
estendem-se ao período pós-natal (BOLT et al., 2001). Recentes observações
sugerem que diversos fatores endócrinos, incluindo os glicocorticóides, apresentam
importante papel na regulação do desenvolvimento pulmonar e transição para a vida
29
Introdução __________________________________________________________________
extra-uterina, especialmente em ovinos, roedores, primatas e no homem. Com o
avanço do tempo gestacional, observa-se aumento da produção de cortisol fetal nas
referidas espécies, associado à maior expressão do receptor de glicocorticóide no
tecido pulmonar (BOLT et al., 2001). Em humanos, altas concentrações de cortisol
na circulação fetal coincidem com importantes eventos que caracterizam a
maturação estrutural e funcional pulmonar, tais como aumento na produção de
proteínas e fosfolipídios formadores do surfactante, redução do duplo sistema capilar
para uma única camada, diminuição de tecido intersticial e desbaste de septo
alveolar facultando as trocas gasosas após o nascimento (BOLT et al., 2001).
A utilização do corticosteróide pré-natal, objetivando induzir artificialmente a
maturação pulmonar fetal, iniciou-se em 1972, após pesquisa pioneira de Graham
Liggins e seu colaborador, o pediatra Ross Howie. Com tal conduta, evidenciaram
significativa redução na incidência da SDR em neonatos pré-termos (PELTONIEMI
et al., 2007). Estudos posteriores confirmaram tais achados e demonstraram
marcante redução da morbi-mortalidade com a utilização da betametasona em
neonatos pré-termos (BONNANO; WAPNER, 2009;). A corticoterapia antenatal é
utilizada rotineiramente em Medicina e considerada um dos raros exemplos de
terapia que permite diminuir custos e aumentar a sobrevivência neonatal (MURPHT,
2007).
Resultados positivos com a utilização da corticoterapia materna no período
pré-natal já foram descritos para mulheres com risco de parto prematuro (BOLT et
al., 2001). Por outro lado, faltos são os estudos sistemáticos para a espécie canina
ou as demais espécies animais, sendo tal abordagem terapêutica realizada de forma
empírica. A corticoterapia pré-natal com o intuito de promover maturação pulmonar
fetal é freqüentemente fundamentada em protocolos humanos.
Em face do exposto, os objetivos do presente estudo são:
1) Avaliar o efeito da administração da betametasona pré-natal na função
pulmonar de neonatos da espécie canina termos e pré-termos, tomando como base
o sistema Apgar de avaliação de vitalidade neonatal.
2) Verificar as principais alterações pulmonares estruturais e funcionais em
resposta à corticoterapia pré-natal por meio das avaliações histológicas e
imunoistoquímica e análise hemogasométrica neonatal, respectivamente.
30
Introdução __________________________________________________________________
3) Identificar e correlacionar os achados histológicos, imunoistoquímicos,
radiográficos e do exame clínico do neonato submetido à corticoterapia pré-natal.
4) Propor um protocolo terapêutico objetivando maturação pulmonar e,
conseqüente, melhora da função respiratória em neonatos pré-termos, contribuindo
para a Perinatologia canina.
1.1 HIPÓTESE
A utilização pré-natal de betametasona (Celestone Soluspan®), na dose única
de 0,5 mg/kg de peso materno, exerce efeito na maturação estrutural e funcional do
tecido pulmonar de neonatos caninos prematuros, nascidos aos 57 e 58 dias de
gestação, com melhora na condição respiratória e clínica geral.
31
Revisão de Literatura
32
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DESENVOLVIMENTO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
O desenvolvimento do sistema respiratório fetal é um fenômeno complexo e
contínuo, o qual inicia-se durante a gestação e perdura à vida extra-uterina. Tal
processo é, cronologicamente, dividido em três períodos: embrionário, fetal e pós-
natal (BOLT et al., 2001), apresentando singular progresso entre as espécies
animais.
Durante o estágio embrionário, os folhetos endoderma e mesoderma
organizam-se para originar a estrutura pulmonar. As células que revestem o trato
respiratório – vias aéreas condutoras e alvéolos – desenvolvem-se a partir do
endoderma, enquanto o mesoderma esplâncnico dá origem à musculatura lisa,
cartilagens, tecido conectivo e sistema vascular (MIYOSHI; GUINSBURG, 1998).
Neste período, o início do processo de crescimento e desenvolvimento
pulmonar dá-se pela formação do broto pulmonar na parede ventral do intestino
primitivo (primórdio da faringe). No decorrer do desenvolvimento, observa-se a
divisão do broto pulmonar em dois brotamentos brônquicos revestidos por epitélio
colunar alto (MIYOSHI; GUINSBURG, 1998). Na fase fetal, o pulmão sofre
mudanças constantes em sua forma, tamanho e composição, preparando-se para a
funcionalidade extra-uterina. Com base no aspecto histológico predominante na área
pulmonar, tal período subdivide-se em quatro estágios de desenvolvimento:
pseudoglandular, canalicular, sacular e alveolar. Em humanos, as diferentes fases
do desenvolvimento pulmonar estão bem caracterizadas (MIYOSHI; GUINSBURG,
1998). Em carnívoros, contudo, os dados são escassos, dispondo-se apenas de
estimativas do estágio de desenvolvimento, conforme demonstrado na tabela 1.
33
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
Tabela 1 - Estágios do desenvolvimento pulmonar (em dias) nas espécies animais
domésticas - São Paulo – 2011
Estágio Ovinos Bovinos Suínos Eqüinos Carnívoros
Embrionário <40 <50 <55 <50 -
Pseudoglandular 40-90 50-120 50-80 50-190 >32
Canalicular 95-120 120-180 80-92 190-300 >47
Sacular 120-140 180-240 92-110 300+ >55
Alveolar >140 >240 >110 - Pós-natal
Fonte: LATSHAW (1987).
Na fase pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar, há completa
formação da via aérea condutora, até a formação dos bronquíolos terminais
(AVERY; FLETCHER; MACDONALD, 1999). O interstício pulmonar torna-se
abundante e a rede capilar é formada, porém, com baixo fluxo sanguíneo e distante
do epitélio respiratório, inviabilizando a respiração (BANKS, 1992; MIYOSHI;
GUINSBURG, 1998; AVERY; FLETCHER; MACDONALD, 1999). Os brônquios
dividem-se em brônquios segmentares e, então, bronquíolos, os quais são
desprovidos de elementos de apoio cartilaginosos e glândulas, sendo revestidos por
células colunares ciliadas e musculatura lisa subepitelial, dispostas em espiral ou
obliquamente. Os bronquíolos são as últimas seções do sistema condutor gasoso,
não possuem alvéolos pulmonares em suas paredes, e dividem-se em bronquíolos
terminais. Estes últimos são revestidos proximalmente por células cubóides ciliadas
e distalmente por células não-ciliadas (BANKS, 1992).
O estágio canalicular caracteriza-se pela grande proliferação dos capilares no
interstício pulmonar e pelo início do desenvolvimento dos ácinos, unidade
respiratória composta pelos bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos
alveolares e alvéolos (AVERY; FLECHER; MACDONALD, 1999; MIYOSHI;
GUINSBURG, 1998). Os bronquíolos respiratórios são revestidos distalmente por
epitélio cubóide, achatado. São observados com pouca freqüência nos ruminantes e
nos suínos, pouco desenvolvidos nos eqüinos e no homem, bem desenvolvidos nos
carnívoros e ausentes no camundongo (BANKS, 1992). Ainda nesta fase, há
diferenciação das células cubóides do epitélio respiratório ricas em glicogênio,
34
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
adquirindo características de pneumócitos tipo II, com corpúsculos lamelares
responsáveis pelo armazenamento do surfactante. Em seguida, ocorre o
achatamento do epitélio acinar à custa da transformação das células do tipo II em
pneumócitos tipo I. Durante este período, aumenta a atividade secretora das células
epiteliais, dando início à formação do líquido pulmonar, canalizando as vias aéreas
(MIYOSHI; GUINSBURG, 1998). Tais modificações estruturais transformam o
pulmão em um órgão potencialmente viável para a realização das trocas gasosas
(BONANNO; WAPNER, 2009).
O estágio sacular de desenvolvimento é caracterizado pela grande expansão
da área de troca gasosa ou respiratória do pulmão fetal (MIYOSHI; GUINSBURG,
1998). As vias aéreas terminais (bronquíolos respiratórios e ductos de transição)
ramificam-se para formar uma estrutura cilíndrica constituída por uma parede lisa
denominada sáculo (AVERY; FLECHER; MCDONALD, 1999). O sucessivo
remodelamento sacular pode ser observado com o aparecimento de projeções
laterais na sua parede (septos primários), transformando-os em septos secundários.
Estes últimos dividem os sáculos em espaços menores denominados subsáculos. O
surgimento de tais unidades amplia significativamente a superfície de trocas
gasosas. Ademais, ocorre um adelgaçamento progressivo do epitélio, redução
importante na quantidade de tecido intersticial e crescimento da rede capilar. Tais
modificações intensificam as áreas de contato íntimo entre os capilares e a camada
epitelial, aumentando a superfície de trocas gasosas (AVERY; FLECHER;
MACDONALD, 1999). À medida que ocorre a expansão da barreira hematogasosa,
aumenta a quantidade dos corpos lamelares no interior dos pneumócitos tipo II
(MIYOSHI; GUINSBURG, 1998).
No estágio alveolar de desenvolvimento, há grande aumento da superfície e
volume pulmonar. O período exato para o início da alveolização é controverso, em
virtude da dificuldade na distinção histológica entre sáculos e alvéolos (MIYOSHI;
GUINSBURG, 1998). Entretanto, a presença alveolar no período gestacional pôde
ser identificada em diferentes espécies, tais como o homem, bovinos, ovinos e
suínos (LATSHAW, 1987). Para a espécie canina, pesquisas inferem que o início do
desenvolvimento alveolar é pós-natal (LATSHAW, 1987; SIPRIANI et al., 2009).
O desenvolvimento alveolar inicia-se com o alongamento e afilamento dos
septos secundários em direção ao espaço aéreo. No início da alveolização, tanto o
35
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
septo primário como secundário contêm em seu interior uma dupla rede de
capilares, de tal forma que os vasos sanguíneos entram em contato com o epitélio
respiratório somente em uma das suas paredes. À medida que a alveolização
progride, observa-se mudança na estrutura do septo secundário, com transformação
da dupla rede de capilares em uma única camada de vasos. Tal estruturação faz
com que as duas paredes dos capilares entrem em aposição com o epitélio
respiratório, viabilizando as efetivas trocas gasosas (MIYOSHI; GUINSBURG, 1998).
Embora o estágio do desenvolvimento pulmonar ao nascimento seja variável
entre as espécies animais, em mamíferos, o período pós-natal caracteriza-se pela
grande expansão da superfície de trocas gasosas (MIYOSHI; GUINSBURG, 1998).
No homem, ocorre às custas da alveolização, com 85% de sua formação sobrevindo
no período pós-natal (MIYOSHI; GUINSBURG, 1998). O adequado desempenho da
função respiratória ao nascimento provem, não apenas, do adequado
desenvolvimento estrutural pulmonar, mas de múltiplos fatores, tais como a
satisfatória síntese e secreção de surfactante (REBELLO, 1969).
2.2 COMPOSIÇÃO, FUNÇÃO E METABOLISMO DO SURFACTANTE PULMONAR
A interação físico-química entre as moléculas de ar e água presentes no
interior dos alvéolos resulta em força variável chamada de tensão superficial. Com a
redução do diâmetro alveolar na fase expiratória, esta força aumenta de grandeza e
tende a causar o colabamento alveolar (atelectasia) (REBELLO; DINIZ, 2000). Tanto
os componentes lipídicos como protéicos são essenciais para que o surfactante,
presente entre as camadas de ar e água no interior dos alvéolos, desempenhe sua
principal função: reduzir a tensão na superfície alveolar prevenindo seu colapso ao
final da expiração (CHAIWORAPONGSA et al., 2008).
Muitos estudos referem-se às propriedades estruturais e físico-químicas da
maior parte dos componentes do surfactante, o qual caracteriza-se por um complexo
predominantemente lipídico-protéico secretado pelos pneumócitos do tipo II,
semelhante entre várias espécies (PÉREZ-GIL, 2008). A porção lipídica representa
cerca de 90% do surfactante em massa (REBELLO; DINIZ, 2000), sendo a
36
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
fosfatidilcolina (lecitina) seu principal componente (76,6%) e representante lipídico.
Dentre os demais lípides, o mais abundante é o fosfatidilglicerol (9,9%), seguido da
fosfatidiletanolamina (3%) e esfingomielina (2,3%). A massa total do surfactante
perfaz-se por cerca de 10% de proteínas denominadas de proteína A (SP-A),
proteína B (SP-B), proteína C (SP-C) e proteína D (SP-D) (MIYOSHI; GUINSBURG,
1998; REBELLO; DINIZ, 2000). Em cães, a composição do surfactante pode
apresentar variações significativas em razão da idade materna. Clercx et al. (1985)
demonstraram haver significativo aumento na concentração da fosfatidilcolina e
diminuição nas concentrações de fosfatidilserina e esfingomielina em cadelas
gestantes com idade mas avançada, quando comparadas às mais jovens da mesma
raça.
A proteína hidrofóbica SP-B é considerada o componente protéico crítico para
adequada formação e função do surfactante (SCHÜRCH, 2010). Além de sua
importância na organização e estabilidade do filme alveolar, favorecendo a redução
da tensão superficial intra-alveolar (SUZUKI; FUJITA; KOGISHI, 1989), atua
modulando a captação, pelo pneumócito tipo II, de vesículas de surfactante
presentes na luz alveolar (RICE, 1989). A combinação de SP-B com os fosfolípides
do surfactante mimetiza a maioria das propriedades biofísicas fisiológicas in vivo
(NOGEE, 1993). A deficiência da proteína SP-B, por ausência congênita ou
inativação por auto-anticorpos, resulta em falha respiratória letal ao nascimento
(NOGEE, 1993).
Os processos de síntese, reciclagem e catabolismo do surfactante são
realizados nos pneumócitos tipo II (REBELLO; DINIZ, 2000). Os fosfolípides e as
proteínas SP-B e SP-C são sintetizados no retículo endoplasmático rugoso e,
posteriormente, armazenados nos corpos lamelares (REBELLO, 2002). As proteínas
hidrofílicas SP-A e SP-D, também sintetizadas no reticulo endoplasmático rugoso,
são, provavelmente, adicionadas aos corpos lamelares após sua formação
(REBELLO; DINIZ, 2000). Por meio da exocitose dos corpos lamelares, o surfactante
é secretado para as vias aéreas, local de organização das moléculas de gordura
(com auxílio das proteínas), para formar a monocamada que reveste a superfície
alveolar, conhecida como mielina tubular (REBELLO, 2002). Com as sucessivas
compressões e descompressões do filme de surfactante, em decorrência do ciclo
respiratório normal, partes desta mielina desprendem-se na forma de pequenas
37
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
vesículas e são reabsorvidas para o interior do pneumócito tipo II. Neste, uma
pequena parte é catabolizada, enquanto a maior parte é reabsorvida e misturada
aos corpos lamelares, reorganizando-se num processo de reciclagem, permitindo
uma meia-vida da fosfatidilcolina bastante longa (REBELLO; DINIZ, 2000).
2.3 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS RELACIONADOS À PREMATURIDADE
Em Medicina, a prematuridade é a principal causa de morbi-mortalidade
neonatal, sendo responsável por 75% das mortes, ao passo que a morbidade está
diretamente relacionada aos distúrbios respiratórios, complicações infecciosas e
neurológicas (RADES et al., 2004). Entre as múltiplas complicações da
prematuridade, a Síndrome do Desconforto Respiratório (SRD), relacionada à
imaturidade estrutural e inadequada produção de surfactante, constitui a afecção de
maior gravidade em Medicina (HERMANSEN; LORAH, 2007).
A produção insuficiente de surfactante pulmonar resulta em aumento da
tensão superficial e força de retração elástica, levando à instabilidade e formação de
áreas de atelectasia. À medida que tal processo evolui, observa-se diminuição da
complacência pulmonar, capacidade residual funcional (GRIESE, 1999) e da relação
ventilação/perfusão, acarretando em hipoxemia, hipercapnia e acidose (PARANKA,
1999). O quadro clínico da SRD caracteriza-se por insuficiência respiratória ao
nascimento, combinada à fase de taquipnéia, retração intercostal ou subcostal,
ruídos expiratórios e cianose (BITTAR, 2002).
Em Medicina Veterinária, os distúrbios respiratórios, dentre eles a SDR, são
freqüentes e responsáveis por altas taxas de mortalidade neonatal. Em potros, os
principais sinais clínicos reportados são: aumento da freqüência e esforço
respiratórios, hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória (LAMB; O’CALLAGHAN;
PARADIS, 1990). Em bezerros, os principais achados são dispnéia expiratória com
evidente retração dos dois últimos pares de costela e agravamento progressivo nas
60 horas seguintes, culminando em óbito (EIGENMANN et al., 1984). Para a espécie
canina, não há relatos desta afecção no período neonatal.
38
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
2.4 AVALIAÇÃO NEONATAL
Os cuidados intensivos em Neonatologia Veterinária continuam figurando
como expressivos desafios. Não há condutas de avaliação neonatal estabelecidas e
procedimentos médicos de eleição para a propedêutica dos neonatos das distintas
espécies animais. Em literatura especializada, constam procedimentos pontuais,
abordados a seguir.
2.4.1. Exame clínico neonatal
Em Medicina, a avaliação da vitalidade neonatal ao nascimento é,
rotineiramente, desempenhada por meio do escore Apgar, o qual avalia as principais
funções vitais do neonato já nos primeiros minutos de vida. Tal método é
considerado efetivo para o acesso das condições gerais neonatais e, em certo grau,
da viabilidade do recém-nascido imediatamente após o nascimento. Permite, ainda,
avaliar a eficácia de manobras de ressuscitação e a identificação de adequada
conduta preventiva e corretiva (FINSTER; WOOD, 2005). Entretanto, Yeomans et al.
(1985) afirmam que o escore Apgar pode auxiliar na diferenciação de neonatos
hígidos e severamente comprometidos, porém não apresenta sensibilidade
suficiente para diferenciação do comprometimento neonatal menos evidente.
Em Medicina, a avaliação Apgar é geralmente desempenhada entre 1 e 5
minutos após o nascimento e, posteriormente, repetida para neonatos de baixo
escore. Em humanos, o escore inferior a 3 é usualmente considerado critico, de 4 a
6, baixo e normal quando maior que 7 (VERONESI et al., 2009).
Por tratar-se de uma prática eficaz na identificação da condição clínica
neonatal, o escore Apgar foi adaptado à Medicina Veterinária de acordo com a
fisiologia de cada espécie, sendo utilizado para potros, bezerros, leitões (VERONESI
et al., 2009) e cães (SILVA et al., 2008; VERONESI et al., 2009). Para a espécie
canina, são avaliadas a freqüência cardíaca, freqüência respiratória, irritabilidade
39
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
reflexa, mobilidade ou tônus muscular e coloração de mucosas aparentes. Ainda,
considera-se valor ideal de escore Apgar ao nascimento entre 7 e 10 (SILVA et al.,
2008; VERONESI et al., 2009). Notas entre 6 e 4 são avaliadas como moderada
angústia e entre 3 e 0, angústia severa (VERONESI et al., 2009).
2.4.1.1 Fisiologia neonatal
Os mecanismos controladores da atividade respiratória neonatal mostram-se
desenvolvidos já antes do parto, entretanto, requerem maturação no período pós-
natal (GRUNDY, 2006). O neonato é suscetível à relativa hipoxemia por diferentes
fatores, tais como: imaturidade dos quimioreceptores carotídeos; discreta
capacidade de expansão pulmonar, podendo ser resultante da produção inadequada
de surfactante; obstrução de vias aéreas; constituição mais flexível da parede
torácica; menor diâmetro e rigidez das vias aéreas traqueobrônquicas e elevado
requerimento metabólico de O2 (GRUNDY, 2006; MEYER, 2007; RICKARD, 2010).
Os neonatos caninos apresentam depressão do centro respiratório frente à
elevação e queda dos níveis de CO2 e O2 sanguíneos, respectivamente (MEYER,
1987). A resposta à hipoxemia é caracterizada por taquipnéia transitória com padrão
ventilatório superficial, seguida de bradipnéia, inspiração entrecortada e apnéia
(MEYER, 2007). Em comparação aos adultos, os neonatos caninos apresentam
baixa pressão arterial sistólica, baixo volume sanguíneo e resistência vascular
periférica. Deste modo, para que a perfusão sanguínea periférica seja ideal é
necessário manter a freqüência e débito cardíacos elevados, assim como o volume
plasmático e a pressão venosa central (RICKARD, 2010).
A termorregulação é deficitária em neonatos caninos, em resposta a sua
inabilidade em promover reflexos de tremor e vasoconstrição em situação de baixa
temperatura (RICKARD, 2010). Ainda, possuem escasso tecido adiposo subcutâneo,
superfície corpórea relativamente extensa e imaturidade hipotalâmica. As respostas
fisiológicas à hipotermia incluem bradicardia, falência cardiovascular, injúria cerebral
e parada gastrointestinal (JOHNSTON; KUSTRITZ; OLSON, 2001). Após o
nascimento, os neonatos caninos apresentam gradual queda da temperatura
40
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
corpórea. Neste período, temperaturas inferiores a 34,4ºC são consideradas
hipotermia, com temperatura ideal variando de 34,4ºC a 36ºC na primeira semana
de vida (MOON, MASSAT, PASCOE, 2011).
2.4.2 Exames complementares
A expressão clínica das disfunções pulmonares são variáveis e muitas vezes
inespecíficas, dificultando o esclarecimento da possível etiologia. Deste modo, faz-
se necessário a solicitação de exames subsidiários para tal esclarecimento.
2.4.2.1 Avaliação radiográfica pulmonar
A avaliação radiográfica dos pulmões é fundamental para o diagnóstico
diferencial das diversas afecções pulmonares e, freqüentemente, utilizadas em UTIs
neonatais humanas (MIYOSHI; GUINSBURG, 1998). Em Medicina Veterinária, a
avaliação radiográfica dos pulmões de neonatos caninos, com o intuito de
estabelecer o diagnóstico diferencial das afecções pulmonares, não é
freqüentemente solicitada, o que limita a escolha da conduta terapêutica a ser
instituída.
As imagens radiográficas do tórax de filhotes caninos demonstram aumento
de opacidade intersticial generalizada, por haver baixo volume de ar alveolar. Por
este motivo, sugere-se que a imagem radiográfica torácica seja utilizada como
ferramenta diagnóstica adjuvante (SILVA et al., 2008). Já o aspecto radiológico da
SDR em humanos mostra infiltrado reticulogranular difuso, referente à representação
radiológica das vias aéreas distais atelectasiadas, broncogramas aéreos
superpostos e aumento de líquido pulmonar, em intensidades variáveis (MIYOSHI;
GUINSBURG, 1998; BITTAR, 2000).
41
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
2.4.2.2 Avaliação hemogasométrica venosa
Em Medicina, a determinação de valores hemogasométricos tornou-se
importante avaliação das condições cardiopulmonares, ácido-básicas e perfusão
tecidual, contribuindo para o diagnóstico diferencial de afecções neonatais com
origens distintas (DAY, 2002). A avaliação dos gases do sangue arterial fornece
importantes informações vinculadas às variáveis pulmonares. A avaliação da
pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) repercute condições ventilatórias,
enquanto a oxigenação está relacionada à pressão arterial de oxigênio (PaO2).
Porém, quando a colheita do sangue arterial é inacessível, o sangue venoso pode
ser obtido da veia jugular e, ainda, oferecer importantes informações quanto ao
equilíbrio ácido-básico, oxigenação cerebral e perfusão tecidual (DAY, 2002),
tornando-se importante avaliação para pacientes sob tratamento intensivo em
Medicina Veterinária.
A interpretação de valores hemogasométricos consiste inicialmente na
avaliação do pH, seguida da análise dos valores da pressão de dióxido de carbono
(PCO2), pressão de oxigênio (PO2), base excess (BE), bicarbonato (HCO3-) e dióxido
de carbono total (TCO2), respectivamente, com o intuito de identificar alterações de
origem respiratória, metabólica ou mista (ROBERTSON, 1989).
Para a sustentação do pH sanguíneo e intra-celular em limites compatíveis
com os processos vitais, o organismo utiliza uma série de mecanismos bioquímicos,
tais como: sistema de tampão químico, alteração dos equilíbrios respiratórios e renal
(GUYTON; HALL, 2002). A primeira defesa contra alterações no pH é o sistema
tampão. A quantidade total de bases no sangue, incluindo bicarbonato e
hemoglobina, constitui o componente metabólico que determina o pH sanguíneo
(HOUPT, 1996). A ação do bicarbonato na acidose baseia-se na reação de
Henderson-Hassembalch, ou seja, quando há maiores concentrações de H+, este
liga-se ao HCO3- e desvia a reação para a formação de H2O e CO2, sendo este
último composto eliminado pela respiração (HARPER, 1977; LEHNINGER, 1986;
GUYTON; HALL, 2002). O mecanismo respiratório para compensação do
desequilíbrio ácido-básico baseia-se na eliminação de CO2 na mesma proporção de
sua produção tecidual, por meio do aumento da freqüência respiratória. A eliminação
42
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
de CO2 favorece a diminuição das concentrações de H+ sanguíneo (HARPER, 1977;
HOUPT, 1996).
Os valores aumentados de PCO2 (hipercapnia) resultam em aumento
compensatório na concentração do íon bicarbonato na maioria dos neonatos (DAY,
2002). O aumento ou diminuição anormal da PCO2, provocados por alterações
respiratórias, são denominados, respectivamente, por acidose e alcalose respiratória
(HOUMPT, 1996). As principais causas de acidose respiratória em Medicina
Veterinária incluem qualquer alteração respiratória crônica ou aguda, doenças
neurológicas, fármacos e doenças pleurais. O sistema nervoso simpático é sempre
estimulado pela hipercapnia, predispondo os pacientes às arritmias. O aumento da
PCO2 leva à vasodilatação, com sinais de mucosa congesta, e pode resultar em
hipotensão. A hipercapnia e hipoxemia concomitantemente devem ser
agressivamente tratadas com ventilação mecânica (DAY, 2002).
Tanto o sistema tampão quanto a alteração da freqüência respiratória são
mecanismos rápidos, que promovem alterações sanguíneas em minutos. O
mecanismo de compensação renal baseia-se na reabsorção de bicarbonato e
eliminação de íons de H+ com efeitos perceptíveis após 1 ou 2 horas (HOUMPT,
1996).
Quando em baixas concentrações, a pressão venosa de oxigênio (PvO2)
oferece evidência de máxima utilização tecidual, enquanto valores elevados podem
indicar baixa perfusão tecidual. Os valores de PvO2 abaixo de 27 mmHg indicam a
presença de metabolismo anaeróbico com produção de ácido lático. Em cães com
função pulmonar adequada e perfusão tecidual deficitária, é possível identificar
valores normais ou aumentados de PaO2 e comprometidos de PvO2 (DAY, 2002).
O base excess (BE) refere-se ao número de miliequivalentes de um ácido ou
base necessário para manter um litro de sangue com pH de 7,4 a 37°C e PCO2
constante em 40 mmHg (RUSSEL; HANSEN; STEVENS, 1996). Tanto no sangue
arterial como venoso, os valores de bicarbonato (HCO3-) e base excess (BE) são
semelhantes (DAY, 2002).
A saturação de oxigênio (SO2) é um valor derivado do estado de saturação
das hemácias pelo oxigênio, o qual depende de muitos fatores, tais como PaO2,
inabilidade das hemoglobinas em transportar O2 (metahemoglobina,
carboxihemoglobina, sulfahemoglobina) e pH sanguíneo (DAY, 2002).
43
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
Os neonatos caninos termo, nascidos por cesariana, apresentam hipóxia ao
nascimento, permanecendo com baixos valores de PvO2 e SvO2 aos 60 minutos de
vida. Infere-se que a causa para tal quadro seja o efeito depressor dos agentes
farmacológicos utilizados na anestesia materna (SILVA et al., 2008). Quando em
hipóxia, os neonatos da espécie canina desenvolvem rápida acidose metabólica,
inclusive do sistema nervoso central (SNC). Porém, após recuperação dos baixos
níveis de oxigênio, ocorre rápida correção do desbalanço, possivelmente por
atividade de bases tamponadas presentes nos fluídos extra e intracelular e pelo
metabolismo de ácidos orgânicos, como o lactato (NATTIE; EDWARDS, 1988).
2.5 CORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL
O principal objetivo da Medicina Perinatal é diminuir a morbidade e
mortalidade neonatal. Com tal esforço, atualmente, uma das mais importantes
intervenções refere-se à utilização pré-natal de corticosteróides para gestantes com
risco de parto prematuro (BONANNO; WAPNER, 2009). Em 1994, tal prática foi
aceita pelo Instituto Nacional de Saúde, o qual estabeleceu que o uso pré-natal de
corticosteróides, para gestantes entre a 24ª e 32ª semana de gestação, é efetivo na
redução da mortalidade relacionada à prematuridade, sem riscos neonatais a longo
e curto prazo, reverberando em aceitação por diferentes países (BONANNO;
WAPNER, 2009).
Nos dias que antecedem o parto, observa-se aumento fisiológico nas
concentrações plasmáticas de corticosteróides endógenos, importante para o
processo final de maturação pulmonar, refletindo em insatisfatório desenvolvimento
pulmonar em neonatos prematuros (BONANNO; WAPNER, 2009).
A betametasona é utilizada em Perinatologia como fármaco de eleição para
promover melhora da função pulmonar neonatal. Em conformidade com o trabalho
pioneiro de Liguins e Howie (1972), a preparação de betametasona (Celestone
Chronodose, Celestone Soluspan®) consiste em partes iguais de fosfato dissódico
de betametasona, o qual é solúvel e rapidamente absorvido pelos tecidos após a
administração, e acetato de betametasona, o qual atua como depósito a partir do
44
Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
qual a betametasona é lentamente absorvida (MOSS et al., 2003). Após
administração, a circulação materna atua como reservatório a partir do qual a
passagem trans-placentária de betametasona é gradual, com pico de concentração
fetal após 1 a 4 horas da administração e meia vida de 12 horas em fetos humanos
(MOSS et al., 2003).
Os efeitos favoráveis do tratamento pré-natal com corticosteróides na redução
da SRD e hemorragia intraventricular, em neonatos pré-termos, são bem descritos.
Entretanto, resultados conflitantes quanto ao período de ação e efeitos deletérios
associados a múltiplas aplicações culminam em divergências quanto à melhor
dosagem e intervalo de administração (VERMILLION; SOPER; NEWMAN, 2001).
Em Medicina, recomenda-se a utilização de ciclo único, referente a duas aplicações
de 12 mg de betametasona com intervalo de 24 horas (MOSS et al., 2003). Em dose
única, também foi possível identificar maturação pulmonar em neonatos ovinos
(LOEHLE et al., 2010). Tornou-se evidente em ovinos, homem e coelhos que a
restrição no crescimento fetal está associada ao longo período (fetal ou materno) de
exposição a doses repetidas de betamentasona (WILLET et al., 2001; MOSS et al.,
2003).
Em estudo realizado por Polglase et al. (2007), comprovou-se a melhora na
função pulmonar com a betametasona antenatal na dose de 0,5 mg/Kg, via intra
amniótica, resultados semelhantes à via de administração intra muscular. Em ovinos
pré-termos, a corticoterapia materna em dose única promove efeitos benéficos
adicionais à maturação pulmonar. Porém, o tratamento repetido está associado ao
retardo de crescimento, perda de peso fetal ao nascimento (IKEGAMY et al., 1997;
WILLET et al., 2001) e prejuízo à septação pulmonar (WILLET et al., 2001). Estudos
remetem à melhora nas características estruturais pulmonares quando a intervenção
medicamentosa é cumprida com intervalo mínimo de 24 horas antes do nascimento
(LIGGINS; HOWIE, 1972; WILLET et al., 2001), com redução de complicações
relacionadas à prematuridade quando em intervalos inferiores (REBELLO et al.,
1997).
A melhora da função pulmonar reflexa ao uso pré-natal de glicocorticóides
resulta de alterações tanto estruturais como funcionais pulmonares. Durante a
gestação, receptores citoplasmáticos de glicocorticóide são expressos em diferentes
órgãos e sistemas. A ligação dos glicocorticóides às células do parênquima
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Revisão de Literatura
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pulmonar estimula a produção de proteínas e fosfolipídeos do surfactante, induz
maturação e diferenciação celular, mudanças nos componentes dos tecidos
intersticiais e regulação do metabolismo de fluídos pulmonares (BOLT et al., 2001).
Apesar de resultados conflitantes, estudos relatam aumento na síntese de
surfactante endógeno após tratamento com betametasona e dexametasona. Gilbert
et al. (2001) demonstraram, por avaliação imunoistoquímica de lobos pulmonares de
primatas submetidos a administração intra-amniótica de betametasona, aumento na
produção da proteína SP-A do surfactante. Após sua utilização em ovelhas,
observou-se aumento neonatal do mRNA para as proteínas SP-A, B, D e elastina
(LOEHLE et al., 2010).
O tratamento com corticosteróide também estimula o desenvolvimento
estrutural pulmonar, por diminuição da espessura da parede alveolar, aproximando
os vasos da luz alveolar (BONANNO; WAPNER, 2009), maior ramificação das vias
aéreas, aumento do número de glândulas e achatamento das células epiteliais, com
o conseqüente aumento de volume do espaço aéreo potencial (REBELLO, 1969).
Em ratos, a exposição pré-natal a corticosteróides favoreceu a transição da rede
dupla de capilares para uma única na parede alveolar (REBELLO et al., 1997). O
edema pulmonar neonatal, normalmente associado à prematuridade, sobrevém da
alterada permeabilidade da microvascularização às proteínas plasmáticas,
desencadeando graves quadros respiratórios e inativação do surfactante pelas
proteínas do edema pulmonar. O tratamento materno com corticosteróide diminui de
maneira significativa a alta permeabilidade endotelial, mesmo com intervalos entre o
tratamento materno e o nascimento inferiores a 8 horas (REBELLO; IKEGAMI,
1997). Também é possível observar, a partir de 14 horas de exposição aos
corticosteróides, aumento da relação entre as concentrações de colágeno e elastina
no parênquima pulmonar, favorecendo sua maior complacência (REBELLO, 1969).
Os corticosteróides antenatais possuem efeito em diferentes órgãos e
sistemas neonatais. No sistema nervoso central, atuam por meio de receptores
intracelulares, regulando a neurogênese e morte celular. Recentemente, estudos
relacionam múltiplos cursos de corticosteróides à diminuição da área de superfície
cerebral resultante da inabilidade de neurodesenvolvimento (SIZONENKO et al.,
2006). Em primatas gestantes, a administração de betametasona resultou em
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Revisão de Literatura
__________________________________________________________________
aumento na pressão sanguínea e diminuição de importantes proteínas neuronais no
cérebro fetal (LOEHLE et al., 2010).
A corticoterapia antenatal é rotineiramente utilizada na clínica médica para
induzir a maturação pulmonar, reduzindo significativamente a incidência de
mortalidade entre os pré-termos (POLGLASE et al., 2007). Por outro lado, em
Medicina Veterinária, pesquisas relacionadas à influência desta conduta terapêutica
para indução da maturação pulmonar são escassas, porém fundamentais para o
emprego sistemático desta terapia como rotina médica.
47
Materiais e Métodos
48
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
3 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente projeto foi conduzido utilizando-se de 6 fêmeas da espécie canina,
com idade reprodutiva entre 1 e 6 anos, sem discriminação em relação à raça e
clinicamente saudáveis. As condições experimentais obedeceram às normas éticas
de utilização de animais em experimentos, adotadas pela Comissão de Ética no Uso
de Animais (CEUA) da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo.
3.1 ANIMAIS E GRUPOS EXPERIMENTAIS
Ao longo do presente trabalho, 25 neonatos foram utilizados e alocados nos
respectivos grupos experimentais:
GRUPO CONTROLE (CONT): neonatos oriundos de fêmeas não submetidas
à corticoterapia pré-natal (n=15), porém às quais foi administrada solução fisiológica
a 0,9% em volume correspondente à posologia da betametasona. De acordo com a
idade gestacional no momento da cesariana, o grupo controle foi, ainda, subdividido
em:
- CONT Termo: neonatos nascidos aos 63 dias de gestação (n=5);
- CONT 57: neonatos pré-termos nascidos aos 57 dias de gestação (n=5);
- CONT 55: neonatos pré-termos nascidos aos 55 dias de gestação (n=5).
GRUPO BETAMETASONA (BETA): neonatos oriundos de fêmeas
submetidas à corticoterapia pré-natal aos 55 dias de gestação (n=10) com uso de
betametasona (Celestone Soluspan®, Mantecorp), em dose única de 0,5 mg/Kg de
peso materno, por via de aplicação intra muscular (IM). O grupo betametasona foi,
ainda, subdividido de acordo com a idade gestacional no momento da cesariana em:
- BETA Termo: neonatos nascidos aos 63 dias de gestação (n=5)
- BETA 57: neonatos pré-termos nascidos aos 57 dias de gestação (n=5)
49
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
3.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
Para acurada determinação da idade gestacional, as fêmeas foram
submetidas ao acompanhamento reprodutivo, seguido de protocolo de inseminação
artificial, para o qual um único macho foi utilizado. O acompanhamento reprodutivo
foi realizado por meio da observação dos sinais de cio, exame colpocitológico,
vaginoscopia e dosagem hormonal.
As fêmeas foram avaliadas semanalmente por meio de exame
colpocitológico, bem como por inspeção diária do edema vulvar e secreção vaginal
serosangüínea, indicando início do proestro. Após reconhecimento de tal período, as
cadelas foram monitoradas diariamente com a utilização de exame colpocitólogico
até a identificação do primeiro dia do diestro. A avaliação por vaginoscopia foi
desempenhada em dias alternados, do início do proestro até o início das
inseminações.
Para determinação da progesterona sérica, utilizada para identificar o pico
pré-ovulatório de LH e a ovulação (Quadro 1), amostras de sangue foram colhidas
por punção da veia jugular, cefálica ou safena com seringas descartáveis de 5 mL e
agulhas hipodérmicas 25x8, utilizando-se tubos com gel separador. Os tubos foram
centrifugados a 1500 xg por 15 minutos. O soro obtido foi acondicionado em
microtubos de 1,5 mL e armazenado em freezer a -20oC. As concentrações de
progesterona das amostras séricas foram determinadas pela técnica de
radioimunoensaio em fase sólida no Laboratório de Dosagens Hormonais (LDH), do
Departamento de Reprodução Animal da FMVZ-USP por meio de conjunto
diagnóstico comercial desenvolvido para a avaliação quantitativa de progesterona no
soro humano e já validado para a espécie canina.
A técnica de inseminação artificial foi realizada em dias alternados, iniciando-
se 3 dias após a identificação do pico de hormônio luteinizante (LH) até a
identificação do diestro citológico, cumprindo-se, em média, 3 inseminações por cio,
com a utilização de sêmen fresco.
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Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
Concentração sérica de
progesterona (ng/mL) Período do ciclo estral
< 1 Anestro/ Até fase intermediária do proestro
1-2 Pico pré-ovulatório de LH
4 a 10 Ovulação
Quadro 1 - Interpretação da concentração sérica de progesterona, avaliada pela técnica de radioimunoensaio, durante o ciclo estral de cadelas (JOHNSTON, 2001).
De acordo com o grupo experimental, cada fêmea foi submetida à cirurgia
cesariana com a utilização do seguinte protocolo anestésico: tranquilização com
acepromazina (0,02 mg/kg) associada ao tramadol (2 mg/kg) via intramuscular,
indução anestésica com propofol (1 mg/kg) via intravenosa lenta, bloqueio epidural
no espaço intervertebral lombosacro com associação de cloridrato de lidocaína
(2mg/kg) e morfina (0,1 mg/kg) e anestesia geral inalatória com isoflurano.
Imediatamente após a histerotomia e remoção dos fetos da cavidade uterina,
foi procedida remoção dos envoltórios fetais, limpeza do fluído amniótico presente
no orifício nasal e massagem torácica. Posteriormente, perfez-se ligadura do cordão
e descolamento placentário.
Para prover calor artificial, os neonatos foram mantidos em incubadora
(FANEM®) ou superfície aquecida durante a execução de todos os procedimentos
experimentais, descritos de forma sequencial no quadro 2.
Procedimentos Neonatais Momento
Radiografia Torácica Ao nascimento
Hemogasometria venosa Ao nascimento, 120 minutos e 4 horas
de vida
Temperatura corpórea
Avaliação da Vitalidade Neonatal (Escore
Apgar)
Ao nascimento, após 5, 60, 120 minutos
e 4horas de vida
Quadro 2. Condutas experimentais e os respectivos momentos de execução nos neonatos dos grupos CONT e BETA.
51
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
3.2.1 Avaliação da Vitalidade Neonatal
Os neonatos foram avaliados e classificados com base no Escore Apgar,
adaptado à Medicina Veterinária por Silva (2008) (Tabela 2), o qual avalia a
vitalidade neonatal. Para tal propósito, foram analisadas as seguintes variáveis:
freqüência cardíaca (FC), freqüência, esforço respiratório e vocalização (FR), tônus
muscular (TM), irritabilidade reflexa (IR) e coloração de mucosas aparentes (CM), as
quais foram graduadas de 0 a 2 e, somadas, fornecendo escore Apgar de 0 a 10.
Tabela 2 - Parâmetros adotados para o escore Apgar de vitalidade neonatal - São Paulo,
2011
VARIÁVEIS ESCORE
0 1 2
Freqüência Cardíaca Ausente Presente, porém
bradicárdica
FC < 200bpm
Presente e normal
FC = 200-250 bpm
Esforço Respiratório Ausente Irregular
hipoventilação
FR < 15mpm
Regular e vocalização
FR = 15-40 mpm
Tônus muscular Flacidez Alguma flexão Flexão
Movimentos ativos
Irritabilidade Reflexa Nenhuma resposta Algum movimento Vocalização
Evidente retração dos
membros
Coloração de mucosas Cianose e palidez Cianose em
extremidades
Rósea
(SILVA, 2008)
52
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
3.2.2 Colheita e Análise das Amostras Sangüíneas para Hemogasometria
As amostras sangüíneas dos neonatos foram colhidas por venopunção jugular
com a utilização de seringa (1 a 5 mL) e agulha (20X5,5) estéreis, previamente
heparinizadas.
A análise sangüínea foi realizada pelo analisador clínico portátil i-SAT®
(Abbott) quanto ao pH, PO2 (pressão de oxigênio – mmHg), PCO2 (pressão de
dióxido de carbono – mmHg), SO2 (saturação de oxigênio - %), HCO3- (bicarbonato –
mmol/L) e BE (base excess – mmol/L).
3.2.3 Avaliação Radiográfica Pulmonar
A avaliação pulmonar foi estabelecida aos neonatos logo após o nascimento,
a partir de 3 projeções radiográficas: latero-laterais esquerda e direita e ventro-
dorsal. Utilizou-se o aparelho portátil Poskom®, modelo PXP 20HS Plus de 20mA e
100 kV e filme radiográfico extra-oral oclusal Insight A4 (Kodak®). O intervalo de
radiação aplicada foi de 70 a 72 kV/ 0,4 mAs e 5 cm de distância entre o foco
emissor e o filme de RX. Para o processamento das radiografias foram utilizados
revelador e fixador Kodak®
em câmara escura. As imagens obtidas foram analisadas
e descritas segundo o grau de visualização do parênquima pulmonar e silhueta
cardíaca. Também foram pesquisados achados radiográficos compatíveis com
atelectasia (intensa opacidade alveolar em campos pulmonares), broncograma
aéreo (ramificações brônquicas contendo ar em pulmão opacificado) e
homogeneidade pulmonar (não visualização das diferentes estruturas pulmonares).
Os achados de atelectasia variaram de ausente a grau leve, moderado ou intenso.
As imagens radiográficas foram graduadas de 1 a 3, sendo que 3 refere-se à
completa identificação das estruturas de interesse.
53
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
3.2.4 Morfometria
Os neonatos foram humanitariamente eutanasiados com a utilização do
fármaco T-61® (Intervet), o qual contém embutramina, poderoso anestésico que
paralisa o centro da respiração, cloridrato de tetracaína, anestésico local que reduz a
dor e Iodeto de mebenzônio, com ação curarizante, provocando paralisia da
musculatura esquelética estriada, incluindo os músculos respiratórios. Em seguida,
os animais foram submetidos à lobectomia por incisão torácica. Os lobos
pulmonares foram lavados com solução fisiológica para remoção da secreção
sangüínea. Em função de existir distintas velocidades de maturação entre as regiões
pulmonares, optou-se por realizar o processamento histopatológico somente no lobo
cranial direito de todos os animais, totalizando 25 fragmentos pulmonares.
3.2.4.1 Inclusões, fixação e coloração do material
Os lobos pulmonares foram seccionados em fragmentos de 2 cm3, fixados e
armazenados em formol a 10% à temperatura ambiente por, no máximo, 7 dias e,
posteriormente, incluídos em parafina (JUNQUEIRA, 1995). Cada lobo pulmonar foi
submetido a 3 cortes histológicos não seriados de 5μm e, posterior desparafinização
e reidratação seguindo o protocolo padrão. Seqüencialmente, os cortes histológicos
foram corados em corante Hematoxilina-Eosina (HE) para observação do aspecto
histomorfológico, possibilitando a diferenciação estrutural (WALLINGTON, 1972).
3.2.4.2 Morfometria pulmonar
A determinação da densidade volumétrica das diferentes estruturas
pulmonares foi realizada no Laboratório de Anatomia Microscópica e Imuno-
54
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
histoquímica do Departamento de Cirurgia, Setor de Anatomia, da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, por meio da técnica
de morfometria.
Imagens digitalizadas de 3 campos não sobrepostos foram obtidas de cada
lâmina com a utilização de Microscópio Olimpus BX60 e software KS 400 (Axion
Vision 4.8 - ZEISS), perfazendo um total de 9 campos por lobo pulmonar. As
imagens foram avaliadas em objetiva de 40X e ocular de 10X. Em cada imagem, a
densidade volumétrica dos bronquíolos respiratórios (Vvbr), sáculos (Vvs), sáculos
terminais (Vvst) e alvéolos (Vva) foi estimada pela sobreposição de uma grade de
pontos sobre a imagem. Os pontos coincidentes à estrutura de interesse
(bronquíolos terminais, bronquíolos respiratórios, sáculos, sáculos terminais e
alvéolos) constituíram a porcentagem de pontos em relação ao número total destas
no tecido. A média das porcentagens obtidas para os nove campos de cada lobo
pulmonar constituiu a densidade volumétrica (Vv) da estrutura de estudo, em relação
ao restante do tecido para cada indivíduo (WEIBEL, 1989).
3.2.5 Imuno-histoquímica pulmonar
3.2.5.1 Detecção da proteína SP-B
Para a detecção da proteína SP-B, foram utilizados 5 animais dos grupos
BETA e CONT 57, 3 do grupo BETA 58 e 1 do grupo CONT 63.
A técnica de imuno-histoquímica foi desempenhada para a identificação da
proteína SP-B presente no citoplasma dos pneumócitos do tipo II. Para tal, os lobos
inclusos em parafina foram submetidos a cortes histológicos de 5 μm, coletados em
lâminas silanizadas, submetidos à desparafinização e reidratados seguindo o
protocolo padrão.
As lâminas foram submetidas ao procedimento de desmascaramento
antigênico utilizando tampão citrato (pH 6.0), em microondas (3 x 5 minutos). Em
55
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
seguida, os cortes foram submetidos ao bloqueio da peroxidase em solução de H2O2
3% diluído em metanol (5 minutos).
As reações inespecíficas do tecido foram bloqueadas pelo uso do Protein
Block Serum-Free® (Dako) por 30 minutos. Posteriormente, os cortes foram
incubados com anticorpo primário policlonal anti-surfactante proteína B (Millipore®),
diluído 1:50 em câmera úmida, overnight a 4oC.
Realizou-se a incubação com anticorpo secundário biotinilado por 30 minutos,
seguido da incubação com o complexo estreptavidina-peroxidase (LSAB - Dako) por
30 minutos. A marcação da proteína SP-B foi evidenciada após a coloração com
DAB (Dako). Para melhor identificação das estruturas celulares, cumpriu-se a
coloração nuclear com Hematoxilina de Harris (JUNQUEIRA, 1983). As lâminas
foram lavadas em PBS entre todas as etapas.
As imagens digitalizadas de 4 campos não sobrepostos foram obtidas de
cada lâmina, com a utilização de Microscópio Olimpus BX60 e software KS 400
(Axion Vision 4.8 - ZEISS), perfazendo um total de 8 campos por lobo pulmonar. As
imagens foram avaliadas em objetiva de 60X e ocular de 10X. Em cada imagem, foi
avaliado o número de pneumócitos do tipo II marcados, considerando aqueles com
citoplasma de coloração marrom como positivos. Os resultados foram representados
como número de células marcadas por área de parênquima pulmonar (número de
células/ 100µm2). Foi determinada a média do número de células por área, obtidas
de oito campos de cada lobo, indicando o número de células produtoras de SP-B no
parênquima pulmonar de cada indivíduo.
3.2.5.2 Detecção de proliferação celular (antígeno celular de proliferação nuclear -
PCNA)
A reação imuno-histoqímica para identificação de proliferação foi cumprida em
2 animais de cada grupo.
A reação imuno-histoqímica para PCNA foi cumprida para a identificação de
proliferação celular. Para tal, foram utilizados anticorpos primários (PCNA - Dako)
diluídos 1:200 para identificação de ciclinas (proteína celular expressa na fase S do
56
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
ciclo celular), detectadas pelo método da estreptavidina-biotina-peroxidase. As
células positivas foram evidenciadas após coloração com DAB. Os cortes foram
avaliados e descritos considerando as células com núcleo marrom como positivas.
3.2.5.3 Detecção de citoqueratina no epitélio respiratório pulmonar
A técnica de imuno-histoquímica para marcação de citoqueratina foi
desempenhada em 2 animais de cada grupo objetivando diferenciação epitelial do
tecido pulmonar, auxiliando na distinção de vias aéreas condutoras e parênquima
pulmonar. Para tal, anticorpos monoclonais foram utilizados. (JONES; BANCROFT;
GAMBLE, 2008).
5.5.1 Coloração para microscopia de luz
Para a identificação de fibras elásticas no parênquima pulmonar, os cortes
histológicos foram submetidos à desparafinização e técnica de Verhoeff (JONES;
BANCROFT; GAMBLE, 2008).
As técnicas de PCNA, Citoqueratina e Verhoeff foram realizadas no,
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade
de São Paulo.
3.3 VALORES DE REFERÊNCIA ADOTADOS
Para a avaliação dos resultados neonatais do presente experimento, foram
adotados como referência os seguintes parâmetros:
57
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
Frequência cardíaca (FC) neonatal de 200 a 250 bpm (SILVA et al.,
2008);
Frequência respiratória (FR) neonatal: 15 a 40 mpm (SILVA et al,
2008);
Temperatura corpórea neonatal de 34,4 a 36 ºC (MOON; MASSAT;
PASCOE, 2001);
Em sangue venoso: pH de 7,34 a 7,46, pCO2 de 32 a 49 mmHg, HCO3-
de 20 a 29 mmol/L, BE de -4 a +4 mmol/L (ROBERTSON, 1989), TCO2
de 20 a 27 mmol/L (BAILEY; PABLO; 1998) pO2 de 35 a 50 mmHg
(DAY, 2002);SO2 de 22,12 a 39% (SILVA et al., 2008).
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados por meio do programa SAS System for Windows
(SAS, 2000). O efeito dos grupos experimentais, momentos de avaliação, bem como
a interação entre tais fatores, foi estimado pelo PROC GLM. De acordo com a
normalidade dos resíduos (distribuição Gaussiana) e homogeneidade das
variâncias, as diferenças entre tratamentos foram analisadas por meio de testes
paramétricos (PROC GLM para cada fator isoladamente ou LSD para fatores
combinados) e não-paramétricos (Wilcoxon). Sempre que necessário, os dados
foram transformados com o objetivo de obedecer a premissas estatísticas.
Para os casos de interações significativas, o efeito do tratamento (grupos
experimentais) foi analisado agrupando-se todos os momentos de avaliação.
Igualmente, a avaliação nos diferentes momentos foi comparada combinando-se
todos os grupos; caso contrário, as comparações estatísticas foram realizadas
levando-se em consideração ambos os efeitos (tratamento e tempo).
As diferenças entre tratamentos foram analisadas utilizando o PROC
NPAR1WAY para análise de variância não paramétrica. O tratamento foi verificado
pelo teste de Kruskal-Wallis e pelo teste Wilcoxon para múltiplas comparações. As
variáveis classificatórias foram: grupos (CONT55, CONT57, CONT63, BETA57 e
BETA 58) e tempos de avaliação (0, 5, 60, 120 e 240 minutos). As variáveis
58
Materiais e Métodos
__________________________________________________________________
respostas foram: dados do Escore Apgar, temperatura corpórea, hemogasometria,
morfometria e imuno-histoquímica pulmonar e radiografia torácica. As variáveis
também foram submetidas à análise de correlação de Pearson.
Os resultados estão expressos como média desvio padrão. O nível de
significância adotado é de 5%, ou seja, as diferenças estatísticas entre as variáveis
classificatórias para as variáveis respostas foram consideradas quando p<0,05.
59
Resultados
60
Resultados
__________________________________________________________________
4 RESULTADOS
Para as variáveis respostas escore Apgar, tônus muscular (TM), temperatura
corpórea, mucosas aparentes (MA), bicarbonato sangüíneo (HCO3-), BE, pCO2 e pH
sangüíneo, houve interação entre os grupos experimentais e os momentos de
avaliação (Tabela 3). Portanto, tais resultados estão demonstrados discriminando-se
os efeitos principais Grupo e Momento de avaliação.
Tabela 3 - Valores de probabilidade (p) para os efeitos principais Grupos (CONT55 vs. CONT57 vs. CONT63 vs BETA 57 vs BETA 58) e Momentos de Avaliação (0 vs. 5 vs. 60 vs. 120 vs. 240 min) e sua interação para a avaliação neonatal - São Paulo - 2011
GRUPOS MOMENTOS GRUPO X MOMENTO
Escore Apgar <0,0001 <0,0001 0,0288
Frequência Cardíaca 0,0043 <0,0001 0,7507
Frequência Respiratória <0,0001 <0,0001 0,3731
Irritabilidade Reflexa <0,0001 <0,0001 0,1903
Tônus muscular <0,0001 <0,0001 0,0208
Mucosas aparentes <0,0001 <0,0001 0,0034
Temperatura Corpórea <0,0001 <0,0001 0,0151
Oximetria 0,0068 <0,0001 0,1914
PO2 0,0227 0,7226 0,8422
sO2 0,0009 0,7818 0,8078
HCO3- 0,0008 0,0037 0,0331
BE 0,0023 0,0004 0,0148
PCO2 0,2841 0,4903 0,0049
pH 0,5368 0,5084 0,6567
61
Resultados
__________________________________________________________________
4.1 EFEITOS DA CORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL COM BETAMETASONA
Com o precípuo objetivo de avaliar os efeitos pulmonares neonatais com a
utilização da corticoterapia materna,, realizou-se administração de betametasona
(Celestone Soluspan®) aos 55 dias de gestação, prevendo cesariana aos 63 dias.
Entretanto, observou-se que a dose preconizada induziu o trabalho de parto após
período médio de 76 horas e 37 minutos da aplicação, diagnosticado pela
manutenção da temperatura corpórea das fêmeas a valores inferiores a 36,9ºC por
24 horas e início das contrações abdominais (Tabela 4). Tal efeito inesperado
determinou a constituição do grupo BETA 58, em substituição ao grupo BETA 63,
proposto no projeto original.
Tabela 4 - Intervalo entre a administração de betametasona materna e o início do trabalho de parto (minutos) para as gestantes 1 e 2 - São Paulo - 2011
Gestante Intervalo entre administração e
cesariana (minutos)
Gestante 1 4395
Gestante 2 4770
Média 4582,5
4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA NEONATAL
Os neonatos pertencentes ao grupo CONT 63 obtiveram valor
significativamente maior do escore Apgar ao nascimento em relação aos demais
grupos (Tabela 5). Entretanto, a melhor evolução clínica foi observada nos neonatos
pertencentes ao grupo BETA 57, com resultado de escore Apgar superior a 8 aos 60
minutos de vida. Já os neonatos do Grupo CONT 55 atingiram escore Apgar
superior a 7 somente aos 240 minutos de vida (Tabela 4). Ainda, os recém-nascidos
62
Resultados
__________________________________________________________________
do grupo CONT 57 não atingiram valor de escore Apgar satisfatório mesmo aos 240
minutos após o nascimento.
Tabela 5 – Média e desvio padrão do escore Apgar (0 a 10) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58, nos momentos 0, 5, 60, 120 e 240 minutos do nascimento - São Paulo - 2011
Tempo pós-nascimento (minutos)
GRUPOS 0 5 60 120 240
CONT 55 2,2±0,2 Bb
1,6±0,4Cb
6±0 Aa
6±0 Ba
7±0 Ba
CONT 57 3±0,55A Bc
3,8±0,8 Bbc
5,4±0,51Aab
6±0,55 Ba
5,8±0,3 Ba
CONT 63 4,4±0,75Ac
6,2±1,2 Abc
6,4±1,5 Abc
8,4±0,68 Aab
9,6±0,4 Aa
BETA 57 2,8±0,2 Bd
4,4±0,51ABc
8,5±0,87Ab
9,25±0,48 Aab
10±0 Aa
BETA 58 3±0,32 Bc
4,2±0,37ABc
6,4±0,4 Ab
8,2±0,58ABa
9±0,32 Aa
A, B, C
na mesma coluna indicam diferença estatística entre grupos (p≤0,05)
a, b, c na mesma linha indicam diferença estatística entre momentos da avaliação (p≤0,05)
A tabela 6 expõe os escores da freqüência cardíaca (FC), freqüência
respiratória (FR) e irritabilidade reflexa (IR) para os grupos estudados. Em relação à
freqüência cardíaca, é possível notar que os grupos CONT 63, BETA 57 e BETA 58
apresentaram valores significativamente mais elevados em comparação ao grupo
CONT 57. O escore de freqüência e padrão respiratórios foi estatisticamente
superior nos grupos BETA 57 e CONT63, seguido pelo grupo BETA 58 (Tabela 6).
Valores inferiores foram observados nos neonatos dos grupos CONT 57 e CONT 55,
para os quais a auscultação pulmonar evidenciou irregularidade do padrão
respiratório e bradipnéia associada à presença de ruídos respiratórios de moderado
a intenso. Valores semelhantes de irritabilidade reflexa foram observados nos
grupos CONT 63, BETA 57 e BETA 55, sem diferença estatística entre eles.
63
Resultados
__________________________________________________________________
Tabela 6 - Média e desvio padrão do escore (0 a 2) da freqüência cardíaca (FC), freqüência
respiratória (FR) e irritabilidade reflexa (IR) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 - São Paulo - 2011
GRUPOS FC FR IR
CONT 55 1,15±0,15B 0,46±0,14
D 0,23±0,12
C
CONT 57 1,36±0,10
AB 1±0,08
C 0,56±0,12
BC
CONT 63 1,56±0,10 A
1,48±0,10 AB
1,12±0,18A
BETA 57 1,5±0,11 A
1,59±0,12 A
0,91±0,2AB
BETA 58 1,52±0,10 A
1,2±0,11B 0,88±0,13
AB
A, B, C na mesma coluna indicam diferença estatística entre grupos (p≤0,05)
A figura 1 demonstra a evolução do tônus muscular na avaliação do escore
Apgar ao longo das quatro primeiras horas de vida para os grupos estudados. Ao
nascimento e 5 minutos de vida, valores muito baixos de escore foram identificados
para todos os grupos, sem diferença estatística entre eles. A melhor evolução clínica
durante a primeira hora de vida foi identificada nos neonatos pertencentes ao grupo
BETA 57, porém sem diferença significativa com os demais grupos. Aos 120
minutos, o menor valor de tônus muscular foi observado no grupo CONT 57, o qual
manteve-se com menor escore até a última avaliação. Por fim, aos 240 minutos, os
grupos BETA 57, BETA58 e CONT 63 apresentaram os melhores valores de tônus
muscular, sem significativa diferença entre eles (Figura 1).
64
Resultados
__________________________________________________________________
Figura 1 – Escore médio do tônus muscular (0 a 2) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 aos 0, 5, 60, 120 e 240 minutos do nascimento. São Paulo, 2011
É possível observar que os neonatos do grupo CONT 63 apresentaram
escore de mucosas aparentes da avaliação Apgar estatisticamente superior em
relação aos demais grupos ao nascimento, com boa evolução já aos 5 minutos de
vida (Figura 2). A partir dos 5 aos 120 minutos de vida, o grupo CONT55 apresentou
valores de escore estatisticamente inferiores aos demais grupos. Apenas aos 240
minutos, o grupo CONT 55 atingiu valor máximo do escore de mucosas aparentes.
65
Resultados
__________________________________________________________________
Figura 2 – Escore médio de coloração de mucosas aparentes (0 a 2) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 aos 0, 5, 60, 120 e 240 minutos do nascimento - São Paulo -
2011
A tabela 7 contém os dados da evolução da temperatura corpórea nos grupos
e momentos estudados. É possível observar que os recém-nascidos dos grupos
CONT 55, CONT 57, CONT 63 e BETA 57 apresentaram hipotermia ao nascimento,
a qual manteve-se até os 5 minutos de vida, sem diferença estatística entre os
grupos (Tabela 6). Aos 60 minutos de vida, os grupos CONT 55, CONT 57 e BETA
58 apresentaram normotermia, com valor significativamente maior em comparação
ao observado no grupo CONT 55. Aos 120 e 240 minutos do nascimento, somente
os neonatos do grupo CONT 57 apresentaram valores reduzidos de temperatura
corpórea.
66
Resultados
__________________________________________________________________
Tabela 7 - Média e desvio padrão da temperatura corpórea (oC) nos grupos controle (CONT)
55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 aos 0, 5, 60, 120 e 240 minutos do nascimento. São Paulo, 2011
Tempo pós-nascimento (minutos)
GRUPOS 0 5 60 120 240
CONT 55 33,18
±0,93 Aa
31,6
±0,66A Ba
35,1
±00Aa
35,1
±0 Aa
35,7
±00 Aa
CONT 57 34,38
±0,6 Aab
32,6
±0,54A Bb
34,52
±0,37ABa
35,16
±0,65 Aa
34,8
±0,82A Ba
CONT 63 32,88
±0,93Ab
30,98
±0,59 Bb
32,82
±0,78Bb
35,88
±0,84 Aa
36,39
±0,84 Aa
BETA 57 33,98
±0,5 Aa
30,74
±0,54Bbc
30,4
±0,22Cc
31,7
±0,42 Bbc
32,23
±0,9 Bb
BETA 58 34,94
±0,73 Aa
33
±0,94 Ab
34,08
±0,51ABab
35,6
±0,35 Aa
34,9
±0,39 ABa
A, B, C
na mesma coluna indicam diferença estatística entre grupos (p≤0,05)
a, b, c na mesma linha indicam diferença estatística entre momentos da avaliação (p≤0,05)
4.3 HEMOGASOMETRIA VENOSA
Os neonatos de todos os grupos experimentais apresentaram acidemia ao
nascimento e após duas horas de vida (Tabela 8). Baixos valores de pH foram
mantidos nos grupos CONT 57 e BETA 57 aos 240 minutos após o nascimento,
enquanto melhor evolução foi observada nos grupos BETA 58 e CONT 55. Ao
nascimento, os recém-nascidos dos grupos CONT 55, CONT 63 e BETA 58
apresentavam-se hipercapnéicos, sem diferença significativa entre estes (Tabela 8).
Porém, somente os neonatos do grupo CONT 63 apresentaram valores normais de
pressão de CO2 venoso aos 240 minutos de vida. É possível observar que o grupo
CONT 55 ultrapassou uma condição de hipercapnia ao nascimento para hipocapnia
aos 240 minutos de vida (Tabela 8), por possível mecanismo de tamponamento
químico e fisiológico compensatórios.
67
Resultados
__________________________________________________________________
Os íons bicarbonato apresentaram-se em concentrações ideais ao
nascimento nos grupos CONT 55, CONT 63 e BETA 57, sem diferença significativa
entre eles (tabela 8). Os recém nascidos dos demais grupos apresentaram valores
de bicarbonato abaixo do fisiológico neste período de avaliação. Valores ideais
foram observados aos 120 e 240 minutos do nascimento para os grupos CONT 63,
BETA 58 e BETA 57, sem significativa diferença entre eles (Tabela 8).
Os valores de base excess (BE) estiveram abaixo dos valores limítrofes
referenciais em todos os momentos de avaliação para os grupos CONT 55 e CONT
57 (Tabela 8). Os grupos CONT 63, BETA 57 e BETA 58 apresentaram baixos
valores ao nascimento, com normalização aos 240 minutos de vida, sem significativa
diferença entre eles (Tabela 8).
68
Resultados
__________________________________________________________________
Tabela 8 - Média e desvio padrão dos valores de HCO3
-, BE, PvCO2 e pH em neonatos dos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 nos momentos 0, 120 e 240 minutos do nascimento - São Paulo - 2011
GRUPOS TEMPO HCO3
-
(mml/L) BE
(mml/L) PvCO2
(mmHg) pH
CONT 55
0 21,65
±2,33Aa
-7,25
±3,20Aa
52,80
±6,39Aab
7,20
±0,07Aa
120 18,1 ±00
Ba
-10 ±00
Ba
40,7 ±00
Aa
7,25 ±00
Aa
240 14,7 ±00
Ca
-9 ±00
Aba
20 ±00
Ca
7,47 ±00
Aa
CONT 57
0 18,35
±1,66Aa
-9,5
±2,02Aa
40,17
±2,25Bb
7,25
±0,03Aa
120 19,98
±1,08Ba
-9,6
±1,96Aa
61,7
±5,18Aa
7,12
±0,06Aab
240 18,36
±2,5BCa
-13,40 ±3,44
Ba
73,06 ±6,35
Aa
6,98 ±0,07
Bb
CONT 63
0 20,24
±1,44Aa
-11,40 ±1,5
Ab
71,6 ±10,39
Aa
7,04 ±0,06
Aa
120 22,66
±2,61Aba
-4,8
±2,83 ABab
50,04
±5,79Aab
6,26
±1,0Aa
240 22,52
±1,75ABCa
-3,5
±2,18Aba
42,07
±2,18Bb
3,33
±0,03Aa
BETA 57
0 21,30
±1,44ABb
-7,75
±3,61Aa
46,50
±6,87Aba
7,18
±0,09Aa
120 26,77
±1,57Aa
-0,5
±2,1 Aa
56,7
±4,84Aa
7,27
±0,03Aa
240 25,95
±0,35ABab
-2
±00Aa
53,9
±3,9Ba
7,27
±0,02Aa
BETA 58
0 18,24
±1,96Ab
-13,20 ±2,27
Ab
67,88 ±14,66
Aba
7,04 ±0,07
Ab
120 28,42
±0,61Aa
1
±0,84Aa
61,76
±3,95Aa
7,26
±0,03Aa
240 27,96
±1,51Aa
2
±1,87Aa
49,44
±2,60Ba
7,35
±0,03Aa
A, B, C
na mesma coluna indicam diferença estatística entre grupos (p≤0,05)
a, b, c na mesma linha indicam diferença estatística entre momentos da avaliação (p≤0,05)
A saturação de O2 foi marcadamente superior nos grupos CONT 55 e BETA
57, sem significativa diferença entre eles (Tabela 9). Valores muito baixos foram
identificados nos neonatos do grupo CONT 57. Com base nos resultados de PvO2,
verificou-se hipóxia em todos os grupos, com resultado menos favorável para o
69
Resultados
__________________________________________________________________
grupo CONT 57 (Tabela 9). Não houve diferença estatística nos valores de oximetria
entre o grupo CONT 63 e os grupos tratados.
Tabela 9 – Média e desvio padrão dos valores de SvO2, PvO2 e oximetria venosa em neonatos dos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 - São Paulo - 2011
GRUPOS SvO2(%) PvO2(mmHg) OXIMETRIA (%)
CONT 55 37,33±10,73A 20,43±4,91
A *
CONT 57 10,16±1,58C 11,77±1,06
B 81,46±3,43
B
CONT 63 30,27±4,11 AB
20,82±1,70 A
95,45±1,67 A
BETA 57 35,4±4,58 A
17,45±1,68 AB
89,55±2,96 AB
BETA 58 21,58±3,07BC
15,08±1,63 AB
87,12±7,50 AB
A, B, C na mesma coluna indicam diferença estatística entre grupos (p≤0,05)
.* significa ausência de avaliação.
Não houve significativa diferença nos valores de SvO2 e PvO2 entre os
diferentes momentos de avaliação. Com relação à oximetria, resultados satisfatórios
foram observados após 60 minutos do nascimento (Tabela 10).
Tabela 10 - Média e desvio padrão dos valores de SvO2, PvO2 e oximetria venosa neonatal nos momentos 0, 5, 60, 120 e 240 minutos do nascimento - São Paulo - 2011
TEMPO SvO2 PvO2 OXIMETRIA
0 26,76±0,05 A
15,85±2,18 A
73±00B
5 * * 74,55±6,11AB
60 * * 91,83±3,05A
120 23,10±0,03 A
16,79±1,34 A
91,66±2,08 A
240 36,53±3,28 A
17,46±1,31 A
92,33±4,75 A
A, B, C na mesma coluna indicam diferença estatística entre grupo (p≤0,05).
* significa ausência de avaliação
70
Resultados
__________________________________________________________________
4.4 MORFOMETRIA
Os neonatos pertencentes ao grupo CONT 55 apresentaram maior
percentual tecidual de bronquíolos respiratórios (Figura 3), quando comparado aos
demais grupos (Tabela 11). A formação sacular (Figura 3) mostrou-se mais evidente
nos grupos BETA 57 e CONT 57, seguidos pelos grupos BETA 58 e CONT 55. Os
recém-nascidos do grupo CONT 63 obtiveram maior desenvolvimento subsacular
(Figura 3) em relação aos demais grupos, com semelhantes percentuais
identificados entre os grupos BETA 57 e BETA 58. É manifesto que esta estrutura
não foi observada nos grupos CONT 55 e CONT 57 (Tabela 11). Já o
desenvolvimento alveolar (Figura 3) apresentou-se em baixo percentual nos grupos
CONT 55, CONT 57 e BETA 57, com valores significativamente superiores no grupo
CONT 63 e resultados intermediários para o grupo BETA 58. Maior percentual de
septação foi observado nos grupos CONT 63, BETA 58 e BETA 57 (Tabela 11).
Tabela 11 - Média e desvio padrão do percentual de bronquíolos respiratórios (BR), sáculos (SAC), subsáculos (SUBSAC), alvéolos (AL) e septos (SEP), presentes no parênquima pulmonar dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 - São Paulo - 2011
MORFOMETRIA PULMONAR (%)
GRUPOS BR SAC SUBSAC AL SEP
CONT 55 8,61±1,44A 18,66±2,21
B C 0±0,00
C 0±0,00
B 0,06±0,05
B
CONT 57 4,14±0,88B 22,37±1,38
A B 0±0,00
C 0,05±0,05
B 0,02±0,01
B
CONT 63 2,72±0,94 B
12,63±2,46C 14,81±2,89
A 1,35±0,86
A 0,81±0,27
A
BETA 57 4,68±1,48 B
28,32±4,54 A
5,29±1,91 BC
0,09±0,09 B
0,71±0,27 A
BETA 58 2,75±0,70 B
20,09±2,16 B
8,04±2,32 B
0,43±0,34 AB
0,93±0,28 A
A, B, C
na mesma coluna indicam diferença estatística entre grupo (p≤0,05)
71
Resultados
__________________________________________________________________
Figura 3 - Fotomicrografia de tecido pulmonar de neonatos caninos sob avaliação morfométrica. A) Neonato pré-termo do grupo BETA 58. B) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. C) Neonato termo do grupo CONT 63. D) Neonato pré-termo do grupo CONT 57. E, F) Neonatos pré-termo do grupo CONT 55. Sáculos (SAC), subsáculos (SS), alvéolos (AL), septos (SEP), bronquíolo respiratório (BR), bronquíolo terminal (BT). Coloração: Hematoxilina-eosina. Ampliação 400X.
4.5 IMUNO-HISTOQUÍMICA PULMONAR
A figura 4 demonstra o maior número de células produtoras da proteína SP-B
(Figura 5) por área de parênquima pulmonar para os grupos CONT 63 e BETA 57,
sem diferença estatística entre eles. Ainda, não houve diferença estatística entre os
grupos BETA 57, CONT 57 e BETA 58.
72
Resultados
__________________________________________________________________
Figura 4 - Média e desvio padrão do número de pneumócitos do tipo II marcados para a proteína SP-B em cada 100µ2 de parênquima pulmonar nos neonatos pertencentes aos grupos CONT 57 e 63 e grupos BETA 57 e 58. A, B, C entre grupos indicam diferença estatística (p≤0,05) - São Paulo - 2011
Figura 5 - Fotomicrografia do tecido pulmonar de neonatos caninos com marcação citoplasmática positiva para a proteína SP-B (→) no citoplasma de pneumócitos tipo II. A) Neonatos do grupo BETA 57. B) Neonatos do grupo CONT 63. Técnica de Imuno-histoquímica. Ampliação 400X - São Paulo - 2011
A figura 6 evidencia maior número de células em fase S do ciclo celular nos
grupos CONT 57, quando comparado ao equivalente grupo tratado. Não foi possível
73
Resultados
__________________________________________________________________
evidenciar diferença entre os grupos BETA 58 e CONT 63. Porém, os grupos CONT
57 e CONT 55 apresentaram marcação superior aos demais grupos (Figura 6).
Figura 6 - Fotomicrografia do tecido pulmonar de neonatos caninos com marcação nuclear positiva para ciclinas (→) em células pulmonares. A) Neonato do grupo BETA 57. B) Neonato do grupo CONT 57. C) Neonato do grupo BETA 58. D) Neonato do CONT 63. E, F) Neonatos do grupo CONT 55. Técnica de Imuno-histoquímica. Ampliação 400X.
74
Resultados
__________________________________________________________________
A figura 7 demonstra que os grupos BETA 57, BETA 58 e CONT 63
apresentaram marcante delimitação entre os epitélios respiratórios e o parênquima
pulmonar (sáculos). Já os neonatos dos grupos CONT 57 e CONT 55 apresentaram
menor diferenciação estrutural, com maior distribuição de células epiteliais.
Figura 7 - Fotomicrografia do tecido pulmonar de neonatos caninos. A) Neonato do grupo BETA 57 com marcante distinção entre epitélio bronquiolar e sacular. B) Neonato do grupo CONT 57 com menor diferenciação epitelial. C) Neonato do grupo BETA 58 com marcante distinção entre epitélio bronquiolar e sacular. D) Neonato do CONT 63 com áreas saculares e bronquiolares bem definidas. E, F) Neonatos do grupo CONT 55 com menor diferenciação epitelial. Epitélio bronquiolar (→), saculos (S) Técnica de Imuno-histoquímica. Ampliação 400X
75
Resultados
__________________________________________________________________
4.6 COLORAÇÃO PARA MICROSCOPIA DE LUZ
Não foi possível identificar diferença quanto a concentração de fibras elásticas
entre os grupos tratados e controle (Figura 8)
Figura 8 - Fotomicrografia do tecido pulmonar de neonatos caninos. Técnica de Vernhoeff para identificação de fibras elásticas. Ampliação 400X. A) Neonato do grupo BETA 57. B) Neonato do grupo CONT 57. C) Neonato do grupo BETA 58. D) Neonato do CONT 63. E, F) Neonatos do grupo CONT 55 com menor diferenciação epitelial.
76
Resultados
__________________________________________________________________
4.7 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA PULMONAR
A avaliação radiográfica torácica demonstrou que o grupo BETA 57
apresentou maior número de neonatos para os quais foi possível a identificação da
silhueta cardíaca (Figura 9), não havendo diferença estatística em relação ao grupo
CONT 57 (Tabela 12). Ainda, pôde-se verificar que o grupo CONT 57 apresentou
valor de escore de visibilização da silhueta cardíaca semelhante ao dos grupos
BETA 58 e CONT 63. O grupo CONT 55 apresentou o pior escore de visibilização da
silhueta cardíaca, bem como alta radiopacidade de parênquima pulmonar (Figura
10)
Figura 9 – Imagens radiográficas de neonatos caninos. A) Neonato pré-termo do grupo CONT 63. Projeção LLD. Intensa opacificação e bloqueio da função alveolar em lobos pulmonares cranial e médio direito, com pouca definição de silhueta cardíaca. B) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. Projeção LLD. Leve opacificação observada em todo parênquima, com boa definição da silhueta
cardíaca.
77
Resultados
__________________________________________________________________
Figura 10 – Imagens radiográficas de neonatos caninos com alteração em campos pulmonares. A) Neonato pré-termo do grupo CONT 55. Projeção VD. Não visualização da silhueta cardíaca com intensa opacificação de parênquima pulmonar, sugerindo função alveolar bloqueada (óbito nos primeiros minutos de vida). B) Neonato pré-termo do grupo CONT 55. Projeção VD. Pouca definição de silhueta cardíaca com moderada opacificação pulmonar difusa, evidenciando pouco volume de ar pulmonar.
Quanto à identificação do parênquima pulmonar (Figuras 11), escore
estatisticamente superior foi observado para o grupo BETA 57, seguido pelos grupos
CONT 57, CONT 63 e BETA 58, sem significativa diferença entre eles (Tabela 12).
Tabela 12 – Média e desvio padrão do escore de identificação do coração e parênquima pulmonar (1 a 3) dos neonatos pertencentes aos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 - São Paulo - 2011
GRUPOS VARIÁVEIS
Coração Parênquima
CONT 55 1,2±0,20
C 1,2±0,20
C
CONT 57 2,2±0,20
AB 2±0,00
B
CONT 63 1,6±0,24
BC 1,8±0,20
B
BETA 57 2,8±0,20
A 2,6±0,24
A
BETA 58 1,6±0,24
BC 1,6±0,24
BC
A, B, C na mesma coluna indicam diferença estatística entre grupos (p≤0,05)
78
Resultados
__________________________________________________________________
Figura 11 – Imagens radiográficas de neonatos caninos. A) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. Projeção LLE. Leve opacificação de parênquima pulmonar, mais evidente em lobo cranial esquerdo, compatível com o período pós-natal imediato. B) Neonato pré-termo do grupo CONT 57. Projeção LLE. Intensa opacificação observada em todo parênquima, compatível com menor volume de ar pulmonar.
As imagens radiográficas compatíveis com broncograma aéreo foram
identificadas em 100% dos neonatos do grupo CONT 57 (Figura 12), enquanto 40%
dos animais dos grupos BETA 57 e 60% do grupo BETA 58 apresentaram esta
alteração (Figura 13). Já nos grupos CONT 63 e CONT 55 observamos 80% e 20%
de broncograma aéreo, respectivamente (Figura 12).
79
Resultados
__________________________________________________________________
Figura 12 - Valores percentuais de neonatos dos grupos controle (CONT) 55, 57 e 63 e
grupos betametasona (BETA) 57 e 58 com broncograma aéreo.
Figura 13 – Imagens radiográficas de neonatos caninos. A) Neonato pré-termo do grupo CONT 57. Projeção LLE. Visibilização de broncograma aéreo em lobo caudal esquerdo. B) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. Projeção LLD. Pouca identificação de broncograma aéreo em lobos pulmonares.
Com relação às imagens radiográficas compatíveis com atelectasia, somente
o grupo BETA 57 (Figura 15) apresentou percentual de recém-nascidos (60%)
isentos desta alteração (Figura 14). Para os neonatos do grupo CONT 57, observou-
se grau de atelectasia leve e moderado em 40% e 60% dos filhotes,
respectivamente. Para o grupo CONT 63 (Figura 15), 20% dos neonatos
apresentaram grau intenso de atelectasia, com 80% apresentando grau moderado.
A maioria (60%) dos neonatos do grupo BETA 58 demonstrou leve atelectasia,
enquanto para os 40% restantes, identificou-se grau moderado. O grupo CONT 55
apresentou intensa atelectasia em 80% dos seus neonatos e em 20%, grau leve
(Figura 14).
80
Resultados
__________________________________________________________________
Figura 14 - Valores percentuais de neonatos dos grupos controle (CONT) 55, 57 e termo e grupos betametasona (BETA) 57 e 58 com ausência ou graus leve, moderado ou intenso de atelectasia pulmonar. São Paulo, 2011
Figura 15 – Imagens radiográficas de neonatos caninos. A) Neonato pré-termo do grupo BETA 57. Projeção LLD. Moderada opacificação pulmonar em lobo cranial direito, compatível com grau leve de atelectasia. B) Neonato termo do grupo CONT 63. Projeção LLD. Intensa opacificação difusa em parênquima pulmonar sugestivo de grau intenso de atelectasia por edema pulmonar. C, D) Fotomicrografia de tecido pulmonar de neonatos caninos do grupo CONT 63 evidenciando edema alveolar (ED). Coloração: Hematoxilina-eosina. Ampliação 600X.
81
Resultados
__________________________________________________________________
4.6 TESTE DE CORRELAÇÃO
Foi estabelecida correlação positiva entre a formação de septos e subsáculos
e os valores de escore Apgar (Tabela 13). Quanto às suas variáveis FR, TM, IR e
CM, observou-se correlação positiva entre a FR e a formação de subsáculos, assim
como correlação negativa com formação alveolar (Tabela 13). Ademais, observou-se
correlação positiva entre a CM, septação, desenvolvimento subsacular e
irritabilidade reflexa.
Na avaliação hemogasométrica, foi traçada correlação positiva entre a
variável SO2 e o número de pneumócitos tipo II em parênquima pulmonar (Tabela
13). O percentual de sáculos pulmonares apresentou correlação negativa com a
formação de subsáculos e correlação positiva com a visibilização da silhueta
cardíaca (Tabela 13).
Tanto a visualização do parênquima pulmonar como da silhueta cardíaca
apresentaram correlação negativa com a atelectasia. Correlação positiva foi
estabelecida entre a visualização da silhueta cardíaca e parênquima pulmonar
(Tabela 13).
82
Tabela 13 – Coeficiente de correlação e de significância do HCO3, BE, SvO2, pH, PvCO2, FR, TM, IR, CM, Apgar, temperatura (Temp), Pneumócitos tipo II (P. II), bronquíolo terminal (BRQ.T), saculo (SAC), subsaculo (SUBSAC), septos, alvéolos, coração, broncograma, pulmão, atelectasia. São Paulo, 2011
(Continua)
HCO3 BE SvO2 pH PCO2 PO2 FR TM IR Mucosa Apgar Temp
HCO3 1.00000 0.83055 <0001
0.17311 0.5064
0.35065 0.1096
0.26893 0.2262
0.20308 0.4344
0.18331 0.4142
-09395 0.6775
-22291 0.3187
0.00000 1.0000
-0.20275 0.3655
0.05205 0.8181
BE 1.00000 0.20099 0.4392
0.77208 <0001
0.23800 0.2862
0.27588 0.2838
0.30584 0.1663
-0.08396 0.7103
-15875 0.4804
0.01253 0.9559
-0.05495 0.8081
0.17520 0.4355
SvO2 1.00000 0.38551
0.1265
0.23800
0.2862
0.88780
<0001 0.11691
0.6550
-0.08396
0.7103
-15875
0.3187
0.01253
0.9559
-0.04932
0.8509
0.09292
0.7228
pH 1.00000 -74407 <0001
0.51373 0.0292
-11691 0.6550
-0.08396 0.7103
-07090 0.7869
0.04652 0.8330
0.04743 0.8299
0.27666 0.2013
PvCO2 1.00000 -37400 0.1392
-04519 0.8417
-0.20889 0.3508
-26021 0.2422
-0.04987 0.8256
-0.28505 0.1985
-0.37673 0.0839
PvO2 1.00000 0.19002
0.4223
-0.07313
0.7593
0.11968
0.6153
0.39167
0.0877
0.23750
0.3133
0.37528
0.1030
FR 1.00000 0.11811 0.5739
0.15704 0.4534
0.34190 0.0944
0.72902 <0001
0.06795 0.7469
TM 1.00000 0.84611 <0001
0.34483 0.0914
0.57163 0.0028
0.50424 0.0102
IR 1.00000 0.67566
0.0002 0.67832
0.0002
0.37878
0.0619
CM 1.00000 0.49697 0.0115
0.13308 0.5260
Apgar 1.00000 0.34407 0.0922
Temp. 1.00000
(Continuação)
P. II BRQ.T SAC SUBSAC Septos Alvéolos Coração Broncograma Pulmão Atelectasia
HCO3 0.21755
0.4970
0.27619
0.2134
0.00621
0.9781
0.06942
0.7588
0.01529
0.9461
-0.04316
0.8487
-0.12271
0.5864
-0.34533
0.1155
-0.18824
0.4015
0.21569
0.3350
BE -0.08818 0.7852
0.40375 0.0624
0.22254 0.3195
-0.18672 0.4054
-0.23235 0.2981
-0.13236 0.5571
0.01588 0.9441
-0.28933 0.1915
-0.10529 0.6410
0.09595 0.6710
SO2 0.70763
0.0330 0.12408
0.6352
0.15961
0.5406
0.15361
0.5561
0.22298
0.3897
-0.00923
0.9720
0.29677
0.2474
-0.01222
0.9629
0.38369
0.1284
-0.27951
0.2773
pH -0.27824
0.3573
0.28070
0.1945
0.28656
0.1850
-0.42290
0.0444
-0.50198
0.0147
-0.41775
0.0473
0.22351
0.3053
-0.19682
0.3680
0.06251
0.7769
-0.17595
0.4219
PvCO2 0.11579 0.7201
-0.12150 0.5901
-0.44746 0.0368
0.38466 0.0771
0.41315 0.0560
0.32104 0.1452
-0.23949 0.2831
0.17276 0.4420
-0.11185 0.6202
0.25779 0.2468
PvO2 0.06250
0.8551
-0.05814
0.8077
0.04981
0.8348
0.19878
0.4008
0.17936
0.4493
-0.14680
0.7940
0.19191
0.4176
0.15102
0.5251
0.25502
0.2779
-0.21974
0.3519
FR 0.05082
0.8630
-0.07453
0.7233
-0.05101
0.8087
0.4008
0.0247 0.36029
0.0769
-0.47403
0.0167
0.07673
0.7154
0.16645
0.4265
0.16163
0.4402
-0.12071
0.5655
TM -0.44820 0.1080
-0.17927 0.3912
-0.11949 0.5694
0.07937 0.7061
0.07937 0.7061
-0.07737 0.7132
-0.12960 0.5369
-0.13797 0.5107
-0.31297 0.1277
0.11658 0.5789
IR -0.44820
0.1080
-0.20430
0.3273
-0.25722
0.2145
0.22671
0.2758
0.22671
0.2758
0.02286
0.9136
-0.09026
0.6679
-0.01747
0.9339
-0.24274
0.2423
0.14308
0.4950
Mucosa -0.04090
0.8461
-0.44982
0.0241
0.46481
0.0192
0.46481
0.0192 0.26772
0.1957
-0.15524
0.4587
-0.01180
0.9553
-0.16401
0.4334
0.26855
0.1943
APGAR -0.13601 0.6429
-0.27594 0.1818
-0.04487 0.8313
0.47699 0.0159
0.47699 0.0159
0.33311 0.1037
0.08134 0.6991
0.17391 0.4057
0.07856 0.7090
-0.14974 0.4750
Temp. -0.29790
0.3009
0.26695
0.26695
0.33815
0.0983
-0.00776
0.9706
-0.00776
0.9706
0.12297
0.5582
0.02548
0.9038
-0.01112
0.9579
-0.07812
0.7105
-0.15944
0.4465
(Conclusão)
P.II BR SAC SUBSAC Alvéolos V.Coração Broncograma V.Pulmão Atelectasia
P.II 1.00000 0.36163
0.2039
0.00000
1.0000
0.41901
0.1359
0.46955
0.0903
-0.26081
0.3678
-0.27796
0.3359
0.08656
0.7686
0.16527
0.5723
BR 1.00000 0.08809 0.6754
-0.36392 0.0737
-0.24846 0.2311
-0.22845 0.2720
-0.23321 0.2619
-0.29976 0.1455
0.31690 0.1227
SAC 1.00000 -0.46738
0.0185 -0.32688
0.1107
0.41342
0.0400 -0.13323
0.5255
0.25563
0.2175
-0.38635
0.0564
SUBSAC 1.00000 0.54025
0.0053 -0.01099
0.9584
0.03442
0.8703
0.16760
0.4233
-0.15263
0.4664
Alvéolos 1.00000 -0.12087 0.5649
0.33509 0.1015
0.08407 0.6895
0.11953 0.5693
Coração 1.00000 0.21677
0.2980
0.88391
<0001
-0.83942
<0001
Broncograma 1.00000 0.33080
0.1063
-0.21582
0.3001
Pulmão 1.00000 -0.83543 <0001
Atelectasia 1.00000
85
Discussão
86
Discussão __________________________________________________________________
5 DISCUSSÃO
5.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA NEONATAL (ESCORE APGAR E TEMPERATURA
NEONATAL)
O período de transição da vida intra-uterina para a extra-uterina impõe ao
neonato processos adaptativos rápidos, relacionados a diferentes funções, tais como
respiratória, cardiovascular e metabólica, cuja efetividade garante a sobrevida
neonatal. Adota-se em Neonatologia o sistema de escore Apgar que permite avaliar
e documentar sinais que reverberam o funcionamento de diferentes sistemas, já nos
primeiros minutos de vida (FINSTER; WOOD, 2005). Os critérios de avaliação são
variáveis, obedecendo à singular fisiologia das espécies, bem como as condições
obstétricas relativas. Para cães nascidos em eutocia, adota-se o valor de escore 7
como ideal mínimo ao nascimento, com redução deste para 5 em neonatos nascidos
de cesariana (SILVA et al., 2008). Tais dados corroboram o baixo escore Apgar ao
nascimento observado no presente estudo. A partir dos 5 minutos de vida até a
última avaliação neonatal, valores semelhantes de escore Apgar foram observados
entre os neonatos do grupo CONT 63 e os grupos tratados. Todavia, o grupo BETA
57 evoluiu clinicamente com maior eficiência, obtendo nota de escore superior a 7
aos 60 minutos de vida (Tabela 5). Ademais, a correlação positiva identificada entre
os valores de escore Apgar e a formação de septos e subsáculos (Tabela 13)
permite inferir que as características morfológicas pulmonares determinam
condições de vitalidade ao nascimento. Willett et al. (2001) atestaram haver
remodelamento estrutural pulmonar, com aumento de septação e volume alveolar
(estruturas que compõem a porção respiratória pulmonar), em resposta a utilização
da corticoterapia pré-natal Tais asserções permitem inferir que a melhora clínica
observada nos neonatos pré-termos tratados, à semelhança do grupo termo, está
relacionada à maior eficiência das trocas gasosas, por alterações estruturais
resultantes da administração pré-natal de betametasona.
Como principal característica cardiovascular, os neonatos caninos
apresentam baixa pressão arterial e resistência vascular periférica (RICKARD,
87
Discussão __________________________________________________________________
2011). Por conseguinte, para sustentar a adequada perfusão sanguínea, há
manutenção de alta freqüência e débito cardíacos. Nesta fase, tanto o controle
neurológico simpático como parassimpático do miocárdio, são parciais. Deste modo,
episódios de bradicardia não derivam de estímulo vagal e, sim, de hipoxemia
prolongada (GRUNDY, 2006). As fêmeas gestantes apresentam capacidade residual
e volume total pulmonar diminuídos, combinados ao elevado requerimento de
oxigênio, tornando-as extremamente vulneráveis à hipóxia, principalmente sob
anestesia (PASCOE; MOON, 1998). Nesta situação, desencadeia-se a hipóxia fetal
e neonatal, culminando em bradicardia (SILVA, 2008). Tais assertivas justificam os
baixos valores de escore para a freqüência cardíaca neonatal ao nascimento em
todos os grupos (Tabela 6). Relata-se, em cordeiros, melhora nos valores de
pressão arterial, débito cardíaco e diminuição da freqüência cardíaca em resposta à
administração fetal de glicocorticóides, por mecanismos fisiológicos não elucidados
(WOOD et al., 1987. SECKL, 2001). Em nosso estudo, os valores de freqüência
cardíaca não diferiram estatisticamente entre os neonatos dos grupos equivalentes
tratados e controles (Tabela 6). Portanto, não foi possível relacionar o efeito da
betametasona pré-natal na atividade cardiovascular neonatal. O menor escore de
FC, apresentado pelo grupo CONT 55, pode estar relacionado ao alto grau de
prematuridade e, portanto, imaturidade cardiovascular neonatal.
Com a ruptura do cordão umbilical ao nascimento, o suprimento sanguíneo
para o feto é abruptamente interrompido, culminando em estado de hipóxia e
aumento na resistência vascular periférica neonatal. Tal combinação de fatores cria
um estado de dispnéia, desencadeando reflexo de contração dos músculos
torácicos, pressão negativa em vias aéreas e promovendo a entrada de ar para o
interior dos pulmões. Alguns fatores podem contribuir para a manutenção da hipóxia
neonatal, sendo a inadequada capacidade de expansão pulmonar, normalmente
relacionada à prematuridade estrutural e funcional, a causa mais comum (RICKARD,
2011). Beck et al. (1981) demonstraram haver aumento na concentração de elastina
e colágeno no tecido pulmonar em neonatos Rhesus pré-termos, e conseqüente
aumento no volume pulmonar, após administração materna de betametasona.
Ademais, admite-se que a deposição de elastina na parede sacular esteja
intimamente relacionada à formação de septos e subsáculos (MIYOSHI;
GUINSBURG, 1998). De fato, os neonatos do grupo BETA 57 apresentaram escore
88
Discussão __________________________________________________________________
de FR superior ao seu grupo controle, porém semelhante ao grupo CONT 63
(Tabela 6). Ainda, observou-se correlação positiva entre os valores de FR e
formação de subsáculos (Tabela 13). Desta maneira, é possível inferir que o uso
pré-natal de corticosteróides melhorou a função pulmonar dos neonatos do grupo
BETA 57 a valores semelhantes ao grupo termo (CONT 63), ao acelerar sua
maturação estrutural por expansão das áreas de trocas gasosas, corroborando,
parcialmente, estudos prévios em outras espécies (BECK et al., 1981; LOEHLE et
al., 2010). O grupo BETA 58 apresentou escore de FR significativamente inferior ao
grupo BETA 57, revelando resposta menos pronunciada à corticoterapia (Tabela 6).
A variação ao efeito do fármaco pode estar relacionada ao maior intervalo entre a
aplicação da betametasona e o momento do parto.
Tanto a variável tônus muscular (TM), como irritabilidade reflexa (IR),
exprimem o grau de depressão do sistema nervoso central do neonato (FEITOSA,
2008). Gabas et al. (2006) conferiram à variável TM nota mínima para todos os
neonatos nascidos de fêmeas anestesiadas com acepromazina, propofol e
sevofluorano, imediatamente e após 10 minutos do nascimento. Tais dados
corroboram parcialmente a depressão neonatal por agentes anestésicos,
evidenciada no presente estudo, pois os neonatos de todos os grupos receberam
baixo escore ao nascimento (Figura 1). A partir de 120 minutos, observou-se valores
de TM significativamente mais elevados nos grupos CONT 63 e tratados (Figura 1),
sugerindo semelhante potencial adaptativo entre os neonatos termos e os
submetidos à corticoterapia pré-natal. Do mesmo modo, os valores de IR foram
estatisticamente superiores nos grupos tratados e CONT 63, em relação aos grupos
controles pré-termos (Tabela 6).
Neonatos hígidos devem apresentar mucosas de coloração (CM) rósea
intensa. Quando cianóticas, sinalizam severa hipoxemia e palidez, hipoperfusão ou
anemia (FEITOSA, 2008). Os grupos CONT 63 e tratados com betametasona
atingiram o valor máximo de escore para a CM (2) aos 120 minutos de vida (Figura
2); momento no qual também apresentavam diferentes graus de hipoxemia (Tabela
10). Tal achado indica que a avaliação das mucosas aparentes é uma variável
pouco fidedigna para identificação de neonatos com graus leves de alterações
cardiorrespiratórias. Em contraposição, houve correlação positiva entre a CM e o
desenvolvimento subsacular e septação na morfometria pulmonar (Tabela 13). Por
89
Discussão __________________________________________________________________
outro lado, verificou-se correlação negativa entre a CM e a formação sacular na
histologia pulmonar (Tabela 13). É possível inferir que esta última correlação indica
maior desenvolvimento pulmonar nos grupos com melhores valores de CM (grupos
tratados e CONT 63), com substituição da unidade sacular por subsáculos.
A termorregulação neonatal é limitada por inúmeras particularidades, tais
como ausência de reflexo de tremor, baixa capacidade de vasoconstricção e
escassa reserva de tecido subcutâneo (RICKARD, 2011). Portanto, é esperado
evidenciar baixas temperaturas neonatais, salientando a importância do manejo
ambiental. Até os 60 minutos de vida, os neonatos dos grupos CONT 55, CONT 57,
CONT 63, BETA 57 apresentaram hipotermia (Tabela 7), mesmo submetidos ao
aquecimento artificial, resultados que vão ao encontro de estudos prévios (PRATS,
2005). Apenas o grupo BETA 57 apresentou, em todos os momentos de avaliação,
valor de temperatura indicativo de hipotermia (Tabela 7). Não foi possível
estabelecer causas aparentes para a hipotermia neste grupo experimental, haja vista
a melhor evolução de escore Apgar.
5.2 HEMOGASOMETRIA VENOSA
Ao nascimento e duas horas de vida, os neonatos de todos os grupos
apresentaram semelhantes valores de acidemia (Tabela 8), corroborando estudos
anteriores que denotam baixos valores de pH aos 60 minutos após o nascimento por
cesariana (SILVA, 2008). Nos referidos momentos, observou-se hipercapnia em
todos os grupos, propondo acidose respiratória (Tabela 8). Ainda, nos grupos CONT
55 e 57, verificou-se baixos valores de bicarbonato referindo, acidose mista
(respiratória e metabólica). A acidose mista foi evidenciada no grupo BETA 58
apenas ao nascimento. A elevação nos valores de PCO2 está relacionada à
ventilação pulmonar comprometida, seja por mecanismo pulmonar local (atelectasia,
edema e baixa complacência) ou depressão respiratória central (ROBERTSON,
1989). O mecanismo compensatório da acidose respiratória aguda compreende o
tamponamento do H+ por tampões não-bicarbonato (hemoglobina, fosfato e
proteínas), enquanto há acúmulo para reposição do bicarbonato sangüíneo. Já a
90
Discussão __________________________________________________________________
acidose metabólica, caracterizada por baixos valores de HCO3-, é contrabalanceada
por hiperventilação compensatória (ANDRADE, 2005). A melhor resposta
compensatória ao desequilíbrio ácido-básico foi observada no grupo BETA 58, com
queda dos valores de PCO2 e normalização dos níveis de bicarbonato e BE, a partir
dos 120 minutos pós-nascimento, atingindo valores ideais de pH e PCO2 aos 240
minutos (Tabela 8). O presente resultado imprime ao grupo BETA 58 melhor
capacidade de troca gasosa pulmonar em relação aos demais grupos, assim como
tamponamento químico. Observou-se, ainda, valores estatisticamente inferiores de
PCO2, aos 240 minutos nos grupos tratados com betametasona e CONT 63, em
relação ao grupo CONT 57, sugerindo melhora da função respiratória nos neonatos
pré-termo tratados a valores semelhantes ao termo controle. Em oposição aos
grupos controles, valores normais de bicarbonato e BE foram evidenciados nos
grupos tratados e CONT 63 já aos 120 minutos após o nascimento (Tabela 8),
incutindo, novamente, melhor capacidade de tamponamento químico e
restabelecimento do equilíbrio acido básico.
Os valores da PvO2 associada à SvO2 são bases de informação para a
perfusão tecidual e quantidade de oxigênio em sangue venoso. Baixos valores de
PvO2 (<27mmHg) podem ser indicadores da alta demanda e baixa reserva tecidual
de oxigênio, além da produção de ácido lático por metabolismo anaeróbico (DAY,
2002). Com base nas afirmações de Day (2002), os baixos valores de PvO2
presentes em todos os grupos e momentos de avaliação (Tabelas 9 e 10) sugerem
elevada atividade metabólica celular, com máxima utilização tecidual de O2 e
produção de ácido lático. Tais resultados permitem inferir que os neonatos caninos
desenvolvem metabolismo anaeróbico e produção de ácido lático conseqüente à
hipóxia tecidual ao longo das primeiras 4 horas de vida, em função do aumento da
taxa metabólica e independente da corticoterapia pré-natal.
O grupo CONT 57 apresentou valores extremamente baixos de SO2 e PO2,
com conseqüente agravamento da acidemia (Tabela 9). Resultados estatisticamente
superiores, mas não satisfatórios, foram observados no grupo tratado BETA 57,
seguido pelo grupo CONT 63 e BETA 58, sem diferença estatística entre eles
(Tabela 9). Ademais, a variável SO2 correlacionou-se positivamente com o número
de pneumócitos tipo II em parênquima pulmonar (Tabela 13). De fato, Tanswell et al.
(1991) relacionam o aumento na complacência pulmonar como resultado da maior
91
Discussão __________________________________________________________________
produção de proteínas do surfactante, permitindo inferir melhores valores de
saturação de oxigênio resultantes do aumento do volume gasoso comportado pelo
pulmão.
5.3 MORFOMETRIA PULMONAR
Willet et al. (2001) evidenciaram alterações morfológicas pulmonares à
utilização pré-natal de betametasona, tais como: aumento do volume do espaço
aéreo e maior formação e septação alveolar, tornando favoráveis os processos de
troca gasosa. No presente estudo, tais achados corroboram os dados de maior
septação nos grupos tratados e controle termo (CONT 63), em relação aos demais
grupos (Tabela 11). Ademais, não houve diferença estatística entre os percentuais
de formação de subsáculos entre os grupos tratados, embora com valores inferiores
ao grupo CONT 63 (Tabela 11). A avaliação conjunta destas variáveis permite
afirmar que o desenvolvimento estrutural pulmonar em neonatos caninos pré-termos
ocorreu em resposta à utilização pré-natal de betametasona em dose única.
O período acurado para haver o início de alveolização é controverso em
humanos e irresoluto na espécie canina. Assim como Latshaw (1987), Sipriani et al.
(2009) não observaram desenvolvimento alveolar no período fetal em cães. Todavia,
em nosso estudo, pode-se evidenciar início de alveolização nos grupos tratados e
CONT 63 (Tabela 11). Tais achados permitem estabelecer o início do estágio
alveolar de desenvolvimento pulmonar no período pré-natal em cães. Um percentual
estatisticamente superior de alveolização foi observado no grupo CONT 63, seguido
pelo grupo BETA 58, indicando semelhança do estágio de desenvolvimento entre os
referidos grupos experimentais. Todavia, o grupo BETA 58 não apresentou diferença
estatística com os demais grupos (Tabela 11), podendo ser justificado pelo pequeno
número amostral alocado nos grupos experimentais.
O grupo CONT 63 apresentou estatisticamente menor número de sáculos,
seguido pelos grupos BETA 58 e CONT 55 (Tabela 11). Nos dois primeiros grupos,
este resultado pode ser justificado pela progressão do desenvolvimento estrutural
pulmonar, com diferenciação de sáculos em subsáculos. Já no grupo CONT 55, este
dado está relacionado ao reduzido desenvolvimento pulmonar de forma global,
92
Discussão __________________________________________________________________
também evidenciado pelo maior percentual de bronquíolos respiratórios (Tabela 11)
(figura 7), estrutura precursora dos sáculos e subsáculos.
5.4 IMUNO-HISTOQUÍMICA PULMONAR
Estudos em coelhos e cordeiros denotam que a utilização pré-natal de
corticosteróides promove maior produção de proteínas do surfactante e aceleram a
citodiferenciação e maturação da citoarquitetura, com conseqüente aumento da
complacência e máximo volume pulmonar neonatal (LOEHLE et al., 2010). Em
experimento utilizando pulmões humanos, evidenciou–se aumento na produção das
proteínas A, B, C e D, bem como da atividade de enzimas-chave para a síntese de
fosfolípides, após a utilização de corticosteróides (BALLARD; BALLARD, 1995). Em
contraposição, Johnson et al. (1978) não observaram diminuição da tensão
superficial alveolar ou aumento na concentração de fosfolipídios, em resposta à
corticoterapia materna, sugerindo mínimo efeito no surfactante pulmonar.
Em consonância com Ballard et al. (1995), observamos resultados
semelhantes quanto ao número de pneumócitos tipo II marcados para a proteína
SP-B entre os neonatos do grupo CONT 63 e BETA 57 (Figuras 4 e 5) . Ainda, não
observamos diferença estatística entre os grupos tratados e o CONT 57.
Acreditamos que ocorreu, em um período de 48 horas entre a aplicação de
betamestasona e o nascimento, discreto aumento no número de células produtoras
de surfactante no parênquima pulmonar dos animais tratados. Possivelmente, o
baixo número de animais por grupo experimental justifica a ausência de diferença
estatística entre os grupos tratados e CONT 57. Portanto, neste estudo, os dados
referentes ao número de pneumócitos II marcados, reflexo da síntese de surfactante,
devem ser interpretados com cautela.
Dentre as alterações pulmonares reflexas à corticoterapia pré-natal,
evidencia-se a maturação estrutural como efeito primário, favorecendo a função
pulmonar após o nascimento (BALLARD; BALLARD, 1995). Beck et al. (1981)
demonstraram aumento na concentração de fibras elásticas e colágeno em pulmões
de neonatos Rhesus após tratamento materno com betametasona, levando ao
93
Discussão __________________________________________________________________
aumento do volume pulmonar máximo mesmo sem alteração da composição do
surfactante neonatal. Em nosso estudo, não foi possível avaliar aumento de fibras
elásticas em resposta à corticoterapia pré-natal (Figura 8).
5.5 RADIOGRAFIA TORÁCICA
No período fetal, o pulmão é repleto de fluídos, os quais devem ser
rapidamente absorvidos permitindo as trocas gasosas ao nascimento (JAIN;
GOLDEN, 2006). As imagens radiográficas do tórax de filhotes apresentam
particularidades inerentes ao período, com aumento de opacidade intersticial
generalizada reflexa ao menor volume de ar presente no pulmão (SILVA, 2008).
Nossos achados vão ao encontro das prévias citações literárias (JAIN; GOLDEN,
2006; SILVA, 2008), haja vista que todos os grupos exibiram graus de opacificação
alveolar em campos pulmonares, dificultando a visibilização do parênquima, bem
como a definição da silhueta cardíaca (Tabela 12). O mecanismo de absorção do
líquido pulmonar (clearance pulmonar) inicia-se no final da gestação e segue no
período pós-natal. Falhas neste processo podem limitar a entrada de ar e a
expansão pulmonar. No presente estudo, tanto a visibilização da silhueta cardíaca
como do parênquima pulmonar correlacionaram negativamente com a presença de
áreas de atelectasia (Tabela 13). Dentre os fatores envolvidos na ativação deste
processo de clearance pulmonar destaca-se o aumento na concentração de
esteróides circulantes (JAIN; GOLDEN, 2006). Por este motivo, houve melhor
visibilização do parênquima pulmonar no grupo BETA 57 em relação aos demais,
com diminuição da opacidade generalizada e maior volume de ar pulmonar (Figura
6).
O melhor padrão de visibilização da silhueta cardíaca foi identificado no grupo
BETA 57 (Figura 7), o qual não apresentou diferença estatística em relação ao seu
grupo controle (CONT 57). O mesmo foi observado entre os grupos BETA 58 e
CONT 63, reverberando igual padrão de opacificação e bloqueio da função alveolar
em lobos pulmonares médios e caudais. O grupo CONT 55 apresentou o pior grau
de visibilização da referidas estruturas, sugerindo quadro alveolar difuso e intenso,
94
Discussão __________________________________________________________________
com função alveolar bloqueada (Figura 8). Neste último grupo, a difícil visibilização
das áreas de broncograma pode estar relacionada ao bloqueio da passagem de ar
em vias aéreas inferiores, por falha nos mecanismos de clearance pulmonar e
demais falhas relacionadas à maturação estrutural e funcional, reflexas ao alto grau
de prematuridade. O grupo BETA 57 apresentou menor percentual de broncograma
aéreo (Tabela 9), associado à melhor visibilização do parênquima pulmonar, o que
acreditamos ser decorrente de melhor passagem de ar e expansão pulmonar neste
grupo tratado.
Após o nascimento, com o início da ventilação do pulmão prematuro, há
movimento de proteínas para dentro e para fora dos espaços aéreos, resultando em
edema pulmonar (IKEGAMY et al., 1987). O edema está relacionado ao aumento
anormal da permeabilidade da microcirculação pulmonar às proteínas, levando à
inativação do surfactante (REBELLO, 1969) e posterior colapso alveolar
(atelectasia). O tratamento materno com corticosteróides diminui de maneira
significativa a permeabilidade endotelial pulmonar às proteínas (REBELLO, et al.,
1997). Como conseqüência, não se observou imagens radiográficas compatíveis
com atelectasia em 60% do grupo BETA 57 (Figura 12). Os animais dos demais
grupos apresentaram algum grau de atelectasia. O grupo BETA 58 apresentou grau
leve (60%) a moderado (40%), enquanto o GRUPO 63 apresentou grau intenso de
atelectasia em 20% dos animais (Figura 11) e moderado nos demais, associado aos
achados histológicos de edema em 4 destes animais (Figura 12).
A técnica radiográfica utilizada dificulta a identificação de alguns padrões
radiográficos, mas contribui para o diagnóstico de falha na reabsorção de fluídos
pulmonares e expansão alveolar. Por este motivo, sugere-se que a imagem torácica
seja utilizada como ferramenta adjuvante às demais avaliações clínicas na
determinação de afecções pulmonares.
95
Conclusão
96
Conclusão __________________________________________________________________
6 CONCLUSÃO
1) A administração de betametasona materna no período pré-natal induz alterações
estruturais do parênquima pulmonar, resultando em melhores condições clínicas dos
neonatos caninos nas primeiras horas de vida.
2) A betametasona pré-natal aumenta a capacidade de trocas gasosas pulmonar,
imprimindo melhor resposta compensatória, tanto metabólica quanto respiratória, ao
desequilíbrio ácido-basico.
3) A administração pré-natal de betametasona não induz ao aumento na síntese de
surfactante pulmonar em neonatos caninos pré-termos, nas condições do presente
estudo.
97
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