Morte súbita relacionada ao exercício

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Morte súbita relacionada ao exercício Semira Brum Ribeiro R1 Medicina Esportiva

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Morte súbita relacionada ao exercício. Semira Brum Ribeiro R1 Medicina Esportiva. MORTE SÚBITA. Prevenção(aspectos preventivos) Causas. CONSIDERAÇÕES MÉDICO-LEGAL. - PowerPoint PPT Presentation

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Morte súbita relacionada ao exercício

Semira Brum RibeiroR1 Medicina Esportiva

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MORTE SÚBITA

• Prevenção(aspectos preventivos)

• Causas

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CONSIDERAÇÕES MÉDICO-LEGAL

È apropriado para os médicos seguir as orientações de consenso, atual, o que sugere que seguindo as diretrizes evidência de boa prática médica.

Atualmente, nenhuma lei federal ou estadual, manda que os médicos americanos adotem as orientações do SEC e COI

A lei americana permite que as organizações médicas dos EUA e os médicos possam avaliar de forma independente as variáveis relevantes (incluindo a inviabilidade atual do rotineiro ECGs em populações de atletas assintomático EUA)

Os atletas são obrigados a dizerem a verdade na prestação da anamnese, com respostas precisas às questões históricas e quaisquer outras informações relevantes que possam ser pertinentes para a sua saúde.

Circulation. 2007;115:1643-1655

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AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO

American College of Sports Medicine

Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Anamnese (incluindo o PAR-Q) + exame físico + ECG de repouso com 12 derivações

Comitê Olímpico Internacional, Sociedade Europeia de Cardiologia Ambulatório do InCor-HC-FMUSP

Avaliação pré- participação

Anamnese (incluindo o PAR-Q) + exame físico

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Comparativo das possibilidades apresentadas para o exame de pré-participação esportiva American Heart Association Itália InCor HC-FMUSPPrimeiro avaliador Profissional da saúde, não

necessariamente médicoMédico cardiologista do esporte ou medico do esporte

Médico cardiologista especialista em atletas

Abordagem na primeira avaliação

Avaliação Médica de 12 itens da AHA

Anamnese+ exame físico+ eletrocardiograma

Anamnese+exame físico+eletrocardiograma

Suspeita de cardiopatia Qualquer resposta positiva Qualquer alteração sugestiva de doença nos itens anteriores

Qualquer alteração sugestiva de doença nos itens anteriores

Seguimento para elucidação diagnóstica

Encaminhamento ao cardiologista

Encaminhamento aos centros de avaliação especializados em atletas

Seguimento da investigação com outros exames complementares, conforme a patologia suspeita (ecocardiograma, Holter, estudo eletrofisiológico etc.)

AHA = American Heart Association.

AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO

Circulation. 2007;115:1643-1655Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32

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MORTE SÚBITAEstratégia de Rastreio

História ClinicaExame Físico

ECG de repouso com 12 derivações

+ p/ anormalidades cardíacas

Testes adicionais

Invasivos

Não Invasivos

-CAT

-Biopsia

-Ecocardiograma -RNM Cardíaca

-Holter -Teste de Inclinação

-MAPA -Teste Ergométrico

-Estudo eletrofisiológico -Teste Genéticos

-TC multi-slice das artérias coronarianas

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AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃORecomendação da AHA para screening cardíaco de atletas

História clínica pessoal:1. Dor ou desconforto no peito relacionados ao exercício.2. Síncopes (“desmaios”) sem explicação.3. Falta de ar/fadiga exageradas ligadas à atividade física.4. História anterior de sopro cardíaco.5. Pressão arterial aumentada.  Histórico familiar:1. Morte repentina, inesperada e precoce (antes dos 50) em familiar.2. Doença cardíaca incapacitante em parente próximo com menos de 50 anos.3. História familiar de algumas doenças específicas: cardiomiopatia hipertróifica,

Síndrome de Marfan, arritmias.   Exame físico:1. Sopros cardíacos.2. Pulsos femorais (para investigar coarctação de aorta).3. Sinais da Síndrome de Marfan.

Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005

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ECG

Pode estar alterado em 70 a 95% dos casos de CMH.

Muito importante na pesquisa de CMH, Sd. do QT longo, Sd. de Brugada, préexcitação c/ ou s/ Sd. de Wolf-Parkinson-White

Características próprias da Sd. do coração do atleta que promovem alterações eletrocardiográficas induzidas pelas adaptações fisiológicas ao treinamento.

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ECG

Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648

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Ecocardiograma

Em termos de custo seja inviável a sua aplicação para avaliar grandes grupos populacionais, o Eco em alguns casos selecionados, pode ser útil na avaliação da origem de sopros cardíacos e nos indivíduos c/ suspeita de cardiopatias congênitas potencialmente perigosas como a CMH e a displasia arritmogênica de VD,

Não se recomenda a inclusão deste método na rotina de uma APP, mas deve-se lançar mão do mesmo quando os dados obtidos nas etapas preliminares da APP indicarem sua necessidade.

Eco anual tem sido recomendado para familiares de portadores de CH durante toda a adolescência

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AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO

Apesar de existir esforços para a realização de triagem, esse é atenuado pelo reconhecimento de que não é possível alcançar um "risco zero" em esportes competitivos.

A escolha de quais exames devem ser incluídos na avaliação pré-participação deve sempre levar em consideração a custo-efetividade na triagem de uma população de larga escala. É importante ressaltar que, apesar de a rotina de avaliação pré-participação italiana (que inclui o ECG de repouso) ter se mostrado custo-efetiva em relação à avaliação norte-americana, ela excede os custos do screening preventivo para câncer de mama e colo do útero.

Circulation. 2007;115:1643-1655Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32

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AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO

Apesar do Ecocardiograma ter a vantagem de detectar outras dç que poderiam passar despercebidas na rotina indicada, a baixa incidência de casos , não justificaSua inclusão de rotina em uma grande população.

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CAUSAS

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Perda da consciência durante evento esportivo

Excluir causas malignas.

Diagnóstico diferencial ;

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• Cardiomiopatia Hipertrófica• Displasia ventricular arritmogênica do VD• Miocardite• Síndrome de Wolff-Parkinson-White • Síndrome de Brugada• Síndrome do QT longo

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MORTE SÚBITA

Sincope Neuromediada X

Sincope de Origem Cardíaca

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Síncope NeuromediadaIndivíduos submetidos a teinamento intenso podem se tornar mais predisposto a ocorrencis de síncope pree-síncope, ou hipotensão ortostática

Fisiopatologia de síncope neuromediada em atletasVasodilatação no leito vascular das áreas trabalhadasVasodilatação no leito vascular das áreas não trabalhadasFatores ambientais( ambiente quente e úmido)Desidratação( exercício de média a longa duração)HiperventilaçãoExercício intenso > simpático > tônus vasoconstritor simp. X estimula metabólico Vasodilatador > fluxo sg cerebral > síncopeDiminuição da sensibilidade dos barorreceptores em ultra maratonistas

Atletas portadores de síncope neuromediada não diferem de pc sedentários Na resposta ao tto e na recorrência de sintomasDiagnóstico= Teste de inclinação(Tilt table teste)Prognóstico = Não necessita afastamento da atividade esportiva.TTO= Acompanhamento clínico Orientação p/ o pc e familiares

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Síncope

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MORTE SÚBITA

CMHX

Coração de Atleta

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Coração De Atleta

ZonaCinzenta

Cardiomiopatia

Cardiomiopatiadilatada

MCHDVDA

MCH

Miocadite

MCH= Miocardiopatia HipertróficaDVDA= Displasia Arritmogênica do Ventrículo DireitoECG= EletrocardiogramaVE= Ventrículo Esquerdo Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005

Cavidade VE56-70mm

Espessura da parede

VE 13-15 mm

Distúrbio anormais

no ECG

Freq. Arritmias ventriculares complexas

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MCHCoração

de Atleta

ZonaCinzenta

Padrões incomuns de Hipertrofia de VECavidade VE <45Cavidade VE >55Alargamento do Átrio esquerdo marcadaECG alteradoEnchimento anormal de VESexo Feminino Espessura c/ destreinamentoHistória familiar de MCHVO2 Max. >45ml/kg)mim >110%

Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005

++-++++-+-

--+----+-+

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Abaixo de 30-35 anosCardiomiopatias HipertróficaDisplasia arritmogênica do VDOrigem anômala de artérias coronáriasMiocarditesDoenças valvares congênitas ou adquiridasDoença de ChagasDoenças do sistema de conduçãoDrogas (por exemplo: cocaína, anfetaminas, esteróides anabolizantes)Distúrbios eletrolíticosConcussão cardíacaDoenças da aortaSíndrome de Marfan

Acima de 30-35 anosDoença arterial coronariana

Principais causas de MSEE

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CMHPrincipal causa de morte súbita cardíaca relacionada aos exercícios em atletas c/ < de 30 anos. (responsável por cerca de 50% dos óbitos)

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657

Em publicação recente das causas de MS em 387 jovens atletas, a principal causa, que ocorreu em 102 casos (26,4%) foi a CMH; em outros 29 óbitos (7,5%) havia hipertrofia ventricular esquerda de causa indeterminada2, ficando a dúvida se a causa poderia ser a CMH.

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CMHAssintomática ( maioria) até as apresentações graves (síncope e a MSC, que são geralmente decorrem da disfunção VE )refratáriasao tratamento clínico.

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657

Maiores

• MS abortada • TVS • História familiar de MS • Síncope inexplicada • Grandes espessuras septais (>30mm) • PA anormal ao exercício • TVNS ao Holter

Preditores de morte súbita na CMH

Possíveis

MS=morte súbita; TVS=taquicardia ventricular sustentada; PA=pressão arterial; TVNS=taquicardia ventricular não sustentada; FA=fibrilação atrial; VSVE=via de saída do ventrículo esquerdo; RM=ressonância magnética

• Isquemia miocárdica• Obstrução VSVE• Mutação de alto risco• Atividade física competitiva• Realce tardio na RM do coração

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Cardiomiopatias Hipertrófica

Doença genética autossômica dominante

Prevalência=0,2% da população

Caracterizada por desarranjo miofibrilar, hipercontratilidade e hipodiatolia, hipertrofia septal assimétrica com ou sem obstrução ao trato de saída do VE.

Predominância no sexo masculino em relação ao sexo feminino.

O risco de MS em portadores de MCH é diretamente proporcional á magnitude da HVE• 0 p/ 1.000 indivíduos c/ espessura de VE < 15mm,• 18,2 p/ 1.000 indivíduos c/ espessura septal > 30mm

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CMH, Alterações no Eco

Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648

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Cardiomiopatias HipertróficaAlterações no ECG:

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CMH

Arq Bras Cardiol volume 66 (nº 2), 1996

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Cardiomiopatias Hipertrófica

Tratamento;

Objetivo alívio dos sintomas e a prevenção de MSC.Afastamento do E. F.Implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)

Prevenção Secundária (sobreviventes de MSC com CMH) Prevenção Primária???

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657

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Displasia Arritmogênica de VD Caracterizada por fibrose e áreas de infiltração gordurosa entremeadas com

miócitos normais.

Totalmente assintomático com o ECG totalmente normal ou: • Inversão de onda T (de V1a VE) 50% dos casos (se tais alterações forem além da

derivação V3, pensar em afecção concomitante de VE); • BIRD em 18%, (QRS≥ 110ms em V1/V2)• BCRD em 15% dos casos, • Extrassístoles ventriculares • Taquicardia ventricular• Ondas épsilon (em 30%dos casos)

Além do ECG, o Eco, a angiografia de VD e a RNM podem ser de grande valia no diagnóstico da CVD.

TTO =sugerida a implantação de cardioversor/desfibrilado

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005

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Origem anômala de coronárias

2ª maior causa de MSEE em jovens

Anomalia + comum é o tronco da coronária E nascendo do seio de Valsalva D (70% dos indivíduos morrem c/< de 20a.

QC= Assintomáticos eECG e teste ergométrico normais. Suspeitar em jovens c/ história de síncope induzida pelo exercício ou arritmia ventricular sintomática.

Diag.= Difícil durante a vida, constituindo-se, muitas vezes, em diag. de necropsia. Investigação, Eco, RNM cardíaca e TC multi-slice das arterias coronarianas. Na ausência de conclusão a coronariografia podes er necessária.

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005

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Doença arterial coronariana (DAC).

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005

Principal causa de MSEE em > de 35ª

Indivíduos clinicamente controlada devem ser estimulados a praticar E.F. regulares, não competitivos.

Em atividades competitivas, o risco de MSEE é > quanto < for o condicionamentofísico necessário p/ a competição. Risco diretamente proporcional à intensidade do exercício, sendo > nas atividades que dependam de grande alternância de ritmo

Exercícios vigorosos ocasionais promovem uma estimulação do sistema simpático, instabilidade elétrica e arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação ventricular), além de predisporem a uma ruptura de uma placa aterosclerótica coronariana vulnerável

Exercícios moderados habituais promovem uma estimulação do sistema parassimpático (aumento do tônus vagal) e, em conseqüência, há uma estabilidade elétrica e proteção contra a fibrilação ventricular, além haver um efeito favoráveldo exercício sobre o perfil lipídico desses pacientes.

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Arritmias

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005

2% de atletas jovens que morrem subitamente apresentam ausência de cardiopatia Estrutural na autópsia. Nestes casos, a causa é primariamente arrítmica

Função mecânica do miocárdio é normal, porém existe uma disfunção eletrofisiológica que representa o problema cardíaco primário. Tipos Síndrome de Wolff-Parkinson-White;Síndrome de QT longo;Síndrome de Brugada;Taquicardia ou fibrilação ventricular;Idiopática.

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Doença de Chagas (DC)

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005

Pode provocar MS em 12 a 37% dos pacientes em qualquer fase evolutiva da dç, algumas delas podendo ocorrer durante qualquer atividade físicafísica.

Formas de Apresentação ClínicaForma Indeterminada:Forma Dilatada:Forma Arritmogênica:Forma Mista:maior morbimortalidade neste grupo de pacientes.

BCRD isolado ou somado a bloqueios fasciculares e ectopias ventriculares mesmo quando em indivíduos assintomáticos, aumentava significativamentea mortalidade em relação aos soropositivos com ECG normal.

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REFERÊNCIASRev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 163

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 8, Nº 1 – Jan/Fev, 2002

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 – Agosto, 2005

Circulation. 2007;115:1643-1655.

Rev Bras Med Esport _ Vol. 2, Nº 4 – Out/Dez, 1996

Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657

European Heart Journal (2006) 27, 2196–2200 doi:10.1093/eurheartj/ ehl137

Tratado de cardiologia do exercício e do esporte. 2006. p. 571- 86.

Cardiologia do Exercício do altleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32.e 628 – 648.