ETIOLOGIAS DE MORTE SÚBITA  

Existem diversas etiologias para MSC, indo desde um trauma na região                     torácica até canalopatias. Como foi descrito anteriormente, a maneira de                   confirmar uma morte por MSC tem inúmeras dificuldades. Além disso, existem                     pelo menos quatro grandes fatores que influenciam estimar a prevalência de                     cada etiologia: 

(a) Características epidemiológicas e genéticas de cada região; 

(b) Idade média dos indivíduos; 

(c) Diferentes maneiras de registrar ou métodos de obter a informação; 

(d) Qualidade da informação anatomopatológica 

A diferença nas características epidemiológicas e genéticas de cada região                   pode ser muito bem exemplificada no debate entre entidades sobre MSC no                       norte da Itália e nos EUA. Em grandes pesquisas baseadas em autópsias de                         populações de atletas nos EUA nos anos 80 até o início dos 2.000, a                           cardiomiopatia hipertrófica (CMH) foi considerada a causa cardiovascular mais                 comum de morte súbita, enquanto a displasia ventricular direita arritmogênica                   (ARVC) foi considerada a principal causa de tais eventos em atletas italianos,                       especialmente na região do Veneto da Itália (estudos dos anos 80), assim como                         um estudo multicêntrico em países de língua alemã na Europa não encontrou                       uma predominância de CMH.  

Tendo em mente esses quatro grandes fatores, além da própria                   temporalidade das publicações sobre a etiologia de MSC, podemos dizer que é                       bem confuso e difícil ser preciso na real incidência de cada etiologia nas MSC                           registradas. Em todo caso, podemos didaticamente classificar as etiologias                 como mais comuns (> 80-90%) e menos comuns, de acordo com algumas das                         principais e mais recentes revisões sobre o tema. A Figura 1 ilustra as principais                           etiologias de MSC, enquanto a Figura 2 ilustra as principais causas de origem                         cardiovascular de MSC. 

 

 

 

 

 

Figura 1 – Principais etiologias de Morte Súbita Cardíaca, de acordo com diversas fontes. 

 

 

 

 

 

 

 Figura 2 – Principais etiologias cardiovasculares de morte súbita em atletas, de acordo                         com diversas fontes. CIA – Comunicação Intra-atrial; CIV – Comunicação                   Intra-ventricular; SCA – Síndrome Coronariana Aguda; Ao – Aórtica; FV – Fibrilação                       Ventricular; TV – Taquicardia Ventricular; VD – Ventrículo Direito. 

 

• Coração Morfologicamnete Normal A investigação de uma MSC em indivíduos aparentemente saudáveis e,                   

na maioria doas casos, jovens demanda a realização de uma autópsia com                       ênfase no exame por alterações cardíacas estruturais. Alguns dos estudos                   sobre MSC incluíram a autópsia para confirmar a causa da MSC. 

Em muitos casos, o resultado das autópsias acaba sendo negativo para                     alterações estruturais do coração e, recentemente, anormalidades na condução                 elétrica do coração (como as canalopatias) têm se destacado no contexto de                       autópsia negativa em atletas. A identificação de um coração morfologicamente                   normal é de grande importância, pois já foi indicado que nesses casos, mais de                           50% das MSC são causadas por arritmias malignas secundárias à presença de                       distúrbios herdados dos canais iônicos, geralmente afetando os canais iônicos                   de potássio, sódio e cálcio dos cardiomiócitos, que não são vistos                     morfologicamente na autópsia.  

A primeira apresentação desses distúrbios pode ser arritmias cardíacas                 com risco de vida, ocorrendo em repouso ou durante o exercício. Essas                       alterações elétricas são herdadas e tendem a ser de maneira autossômica                     dominante. Elas não podem ser detectadas por autópsia grosseira, podem ser                     identificadas por testes genéticos post-mortem. Um coração pode parecer                 normal a olho nu, mas ainda apresenta anormalidades microscópicas, e o                     exame cardíaco histológico é essencial em todas essas mortes. A                   super-interpretação dos achados patológicos ou diagnósticos errados podem               ter consequências catastróficas para famílias nas quais outros membros correm                   risco de morte súbita. 

• Indivíduos mais velhos (atletas master)

Independente da fonte usada como referência, a compreensão de que há                     uma alteração da distribuição das etiologias de MSC de acordo com a faixa                         etária é unânime. Para efeitos de classificação e padronização, os atletas                     passam a ser considerados master a partir dos 35 anos de idade.  

 

 

 

 

 O risco de eventos cardiovasculares agudos relacionados ao esporte,                 

incluindo a morte súbita (MSC), aumenta exponencialmente a partir dos 35                     anos e está quase exclusivamente relacionado ao desenvolvimento e                 progressão da doença arterial coronariana aterosclerótica (saltando de 2% para                   84% em algumas publicações), apesar da cardiomiopatia hipertrófica e                 algumas alterações arritmogênicas também estarem entre as principais               etiologias de MSC em atletas master. 

Embora a maioria das MSC em atletas competitivos ocorra em                   populações mais jovens, o MSC durante esportes é muito mais comum em                       atletas mais velhos, já tendo sido estimada uma incidência de cerca de                       21/1.000.000 participantes/ano. Acredita-se que essa incidência venha a               aumentar, uma vez que a maior parte da população mundial está envelhecendo                       e a prática de algumas modalidades como ciclismo e a corrida vem se tornando                           cada vez mais popular e disseminada. Como descrito acima, a causa mais                       comum identificada de MSC na população de atletas mais velhos é a DAC                         aterosclerótica. Embora a atividade física regular reduz claramente o risco de                     adquirir DAC e sofrer um evento cardiovascular relacionado, foi demonstrada                   uma relação direta naqueles que já têm a doença e apresentam um risco                         elevado de eventos cardiovasculares com exercícios vigorosos. Sobre o exato                   mecanismo que leva à uma MSC, ainda há um debate sobre se o mecanismo                           predominante é a ruptura de placa ou a incompatibilidade de oferta/demanda                     de oxigênio durante o exercício físico.  

Dentre as publicações sobre o tema, foi feita uma avaliação de MSC                       durante corridas de longa distância (como maratona e meia maratona) e foi                       apontado que a idade média daqueles que tiveram MSC era de 42 anos e DAC                             foi a segunda maior causa de MSC, sendo precedido apenas pela                     cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Foi demonstrado que não houve ruptura                 associada de placas na angiografia em nenhum dos participantes com DAC,                     sugerindo que a MSC pode ter ocorrido devido a incompatibilidade de                     oferta/demanda de oxigênio. Aqueles que sofreram MSC devido à DAC tiveram                     muito mais chances de sobreviver do que aqueles com CMH (44% vs. 0%,                         razão de chances 0,13).  

Na faixa etária de a partir de 35 anos, a MSC com exercício continua a                             ser mais comum em homens, praticantes de esportes mais velhos que não são                         regularmente ativos e que têm doenças cardiovasculares ou fatores de risco                     

 

 

 

 

 para DAC. São essas características que oferecem uma oportunidade para os                     médicos direcionarem a triagem e outros riscos estratégias de redução de risco.  

• Exercício pode ser o gatilho para MSC? 

A ocorrência de morte cardíaca súbita em um atleta saudável ou                     aparentemente saudável pode nos fazer interrogar se o exercício físico pode                     desencadear morte súbita cardíaca (MSC). O que já se mostra bem                     estabelecido na literatura é que em pessoas com doença cardíaca genética ou                       outra anormalidade cardíaca (por exemplo, malformação valvar), o exercício                 pode predispor a um risco aumentado de MSC ou PCR. É sugerido que a                           participação em esportes competitivos pode conferir um risco aumentado de                   um evento cardíaco súbito devido à natureza da condição cardíaca subjacente e                       às alterações fisiológicas na demanda cardiovascular pelo exercício.  

De uma maneira didática, podemos dizer que a condição subjacente                   fornece um "substrato" (p.e. hipertrofia ou fibrose cardíaca) e o exercício                     fornece um "gatilho" para a geração de arritmias por meio das alterações                       fisiológicas induzidas pelo exercício físico, como aumento dos níveis de                   catecolaminas, aumento do débito cardíaco, acidose, desidratação, entre               outros. 

Apesar de ainda serem necessários mais estudos, podemos considerar                 que fatores como a demanda cardiovascular da atividade física, doença de base                       e idade devem receber atenção especial pelo médico responsável pelo paciente.                     Ainda assim, podemos dizer que as evidências sugerem que o exercício é um                         gatilho em potencial para MSC. 

• Uso de substâncias ilícitas: 

Algumas substâncias utilizadas recreacionalmente ou até mesmo como               doping são capazes de provocar repercussões deletérias, especialmente no                 aparelho cardiovascular, podendo levar à MSC. Dentre as substâncias mais                   usadas, podemos destacar os esteroides anabolizantes, a efedrina e as                   anfetaminas. Dentre as drogas sociais, devem ser destacado o uso da cocaína e                         da 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), conhecida como ecstasy. Como             ainda teremos uma aula apenas de doping e drogas ilícitas, vamos apenas                       destacar alguns pontos relevantes sobre o assunto. 

 

 

 

 

  

Esteroides Anabolizantes:  

O uso dessas substâncias tem um papel histórico no esporte profissional                     e competitivo, entretanto os esteroides anabolizantes vêm ganhando cada vez                   mais destaque na população em geral hoje em dia. Como já é sabido, essas                           substâncias provocam diversos efeitos colaterais, incluindo efeitos             cardiovasculares indesejáveis, como hipertensão arterial secundária e             nefroesclerose. A testosterona, por exemplo, pode provocar aumento da                 resposta vascular à norepinefrina e, como consequência, promover retenção                 hídrica e elevação da resistência vascular periférica, levando ao aumento na PA.  

Outro efeito importante do uso de anabolizantes e treinamento físico é a                       alteração de capilares coronarianos. Isso tende a provocar o aumento                   desproporcional da massa miocárdica em relação aos capilares coronarianos.                 Esse achado chegou a ser documentado em artigos que sugeriram que o uso                         dessas substâncias poderia gerar um desequilíbrio entre a oferta e o consumo                       de oxigênio, especialmente durante o exercício. Outros achados incluem o                   prejuízo na fisiologia cardíaca autonômica e encurtamento do intervalo QT.                   Além disso, o uso indiscriminado dos esteroides anabolizantes parece ser um                     fator de risco independente para morbidade e morte prematura.  

Efedrina:   

Em geral, estimulantes acarretam taquicardia e aumento do consumo                 miocárdico de oxigênio, podendo gerar arritmias e infarto agudo do miocárdio                     (IAM) em indivíduos susceptíveis. A efedrina é considerada como o primeiro                     doping registrado, e pode provocar taquicardias ventriculares sintomáticas,               extra-sístoles ventriculares frequentes, fibrilação atrial e MSC. É importante                 destacarmos que muitos produtos considerados naturais e “derivados de                 plantas” possuem substâncias como efedrina em sua fórmula, sem                 necessariamente fazerem parte da bula.  

Anfetamina: 

São apresentadas em uma grande variedade de sais e misturas, sob                     diversas formas de apresentação, sendo a mais usada o sulfato de                     dextroanfetamina. Esta substância possui uma ação direta, por estimulação dos                   receptores adrenérgicos em níveis corticais e do sistema reticular ascendente, e                     

 

 

 

 

 uma ação indireta, deslocando as catecolaminas endógenas de seus sítios nas                     terminações nervosas. Seus efeitos colaterais gerais mais pronunciados são                 insônia, tonturas, sudorese profusa, tremores e euforia; os efeitos                 cardiovasculares são palpitações, taquicardia e desconforto precordial,             enquanto o AVE hemorrágico é o principal efeito neurológico.  

Cocaína:   

O uso de cocaína acarreta vasoconstrição generalizada, tendo como                 principal consequência cardiovascular a hipertensão arterial. O uso de cocaína                   causa vasoconstrição mais intensa no sistema nervoso central, que também                   pode repercutir em outros órgãos, como os rins, com alterações glomerulares,                     tubulares, vasculares e intersticiais. O uso de cocaína pode provocar, ainda,                     infarto agudo do miocárdio, arritmias cardíacas, cardiomiopatia congestiva,               miocardite, hemorragia subaracnóidea, ruptura de aorta, rabdomiólise,             hipertensão arterial, isquemia miocárdica espontânea ou induzida pelo               exercício, MSC, entre outros.  

Ecstasy: 

É um alucinógeno similar à anfetamina. Em função de seu baixo custo e                         sua grande disponibilidade em comprimidos, sua popularidade e consumo tem                   aumentado de forma importante. A ingestão de MDMA aumenta a liberação de                       serotonina, dopamina e norepinefrina pré́-sinápticas e previne o metabolismo                 desses neurotransmissores, por meio da inibição da monoaminoxidase. Seus                 principais efeitos cardiovasculares são hipertensão arterial, taquicardia e               arritmias, podendo levar à MSC 

• Necessidade de Avaliação Pré-Participação: 

Conforme já descrito no decorrer dessa apostila, a maioria das MSC                     relacionada com o esporte é provocada por cardiopatias conhecidas ou não                     diagnosticadas. Por isso, é recomendado que todo indivíduo que pretende                   praticar atividade física deve se submeter à uma avaliação pré-participação                   (APP), independentemente da faixa etária. Esse exame clinico deve ser                   precedido de uma boa anamnese, com particular atenção para a história                     familiar de doença cardiovascular e MSC.  

É na APP que buscamos detectar essas patologias, sendo a forma mais                       eficiente para se prevenir um evento cardiovascular fatal. Em 2009, o Comitê̂                       

 

 

 

 

 Olímpico Internacional (COI) publicou um documento sobre a importância da                   avaliação medica periódica em atletas de elite. 

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, mesmo                 reconhecendo que o exame clínico isolado tende a não detectar todas as                       cardiopatias com potencial de provocar MSC, o exame físico e a anamnese –                         com ênfase no exame do aparelho cardiovascular, história patológica pregressa                   e história familiar – é de extrema importância para uma boa avaliação do atleta.  

A diferença nas características epidemiológicas e genéticas de cada                 região, exemplificadas pelas diferenças entre os achados dos EUA x Itália,                     influenciam consideravelmente nas recomendações de APP. Na Itália, o modelo                   de APP proposto que inclui a realização de ECG com 12 derivações chegou a                           estar relacionada com redução de até 89% na morte súbita em atletas italianos.                         O modelo italiano é utilizado como modelo base pela FIFA e Comitê Olímpico                         Internacional (COI). Entretanto, esse modelo não é o aceito pelas principais                     entidades americanas (American College of Sports Medicine (ACSM);               Sociedade Americana de Medicina Esportiva e Sociedade Americana de                 Cardiologia) e acaba não sendo aplicado nos EUA, que prioriza a anamnese na                         APP. Existem algumas razões para essa escolha norte-americana, dentre elas a                     relação de custo-efetividade e taxas de falso-positivos de um ECG                   aparentemente alterado. Buscando comprovar a eficiência do modelo               norte-americano, um estudo norte-americano de 2009 chegou a comparar o                   impacto das duas recomendações diferentes nas taxas de MSC, aonde os                     autores consideraram que a taxa de MSC entre atletas norte-americanos não é                       mais alta do que aquela encontrada na Itália, mesmo que o ECG não seja                           obrigatório nos EUA. Com relação as diferenças encontradas nas taxas de                     MSC nesses países, alguns aspectos relevantes devem ser considerados: 1) a                     incidência real de morte súbita nos EUA poderia ter sido subestimada devido à                         falta de notificação compulsória; 2) não é possível saber se a implementação da                         avaliação pré-participação italiana nos EUA iria ou não diminuir a já́ baixa                       incidência de morte súbita.  

Há dois elementos principais para a prevenção secundária do MSC no                     esporte: um plano de ação médica e desfibrilador externo automatizado (DEA),                     conforme recomendado pela FIFA e pelo COI. Em ambientes do mais alto                       padrão esportivo mundial, ainda é recomendado que para que a prevenção seja                       eficiente, a formação prévia e anual dos indivíduos responsáveis sobre o tema e                         

 

 

 

 

 a comunicação automática entre o desfibrilador e os serviços de emergência                     locais que fornecem suporte avançado de vida são essenciais.  

 

Tabela 4 – Relação dos principais fatores que influenciam na incidência de MSC,                         causas principais de MSC, modelo de prevenção primária e secundária. DAC = Doença                         Aterosclerótica Coronariana / ECG = Eletrocardiograma / DEA = Desfibrilador Elétrico                     Automático. * o ECG não é obrigatório nos EUA, apesar de ser recomendado pelas                           principais entidades internacionais (FIFA, COI, etc.).  

• Impacto da APP na incidência de MSC: Em 2006 foi publicado um estudo italiano mostrando o impacto da APP                       

na incidência de MSC. Esse estudo continua a ser o principal sobre o tema até                             hoje em dia. Nele, foi realizada uma análise de tendência das taxas anuais de                           incidência e causas de MSC em atletas competitivos de 12 a 35 anos na região                             de Veneto, na Itália, entre 1979 e 2004. Além disso, foi analisada relação                         dessas tendências com o modelo de APP que inclui um ECG de 12 derivações e                             passou a ser obrigatório para todos os atletas a partir de 1982. As taxas de                             incidência de MSC na população não-letal não rastreada da mesma faixa etária                       foram considerados o grupo de controle. 

 

 

 

 

  

 

Conforme ilustrado no Gráfico 1, foi constatado que a maior parte da                       incidência reduzida foi devida a menos casos de morte por cardiomiopatias ao                       longo dos 26 anos analisados, que teve a sua proporção reduzida de 36% para                           17% em 10 anos após o a APP com ECG ter se tornado obrigatória. O Gráfico                               2 ilustra que a incidência de MSC por cardiomiopatias diminuiu em 90% (de                         1,50 para 0,15 por 100.000 pessoa/ano), 84% na incidência de MSC por                       cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) (de 0,90 por                 100.000 pessoas/ano para 0,15 por 100.000 pessoas/ano), enquanto mesmo                 com uma tendência descendente, a incidência de MSC por doença arterial                     coronariana (DAC) e distúrbios da condução cardíaca não chegou a ser                     significativa. 

Gráfico 1 – Redução na proporção de cardiomiopatias entre as causas de morte                         

seubita (MSC) de antes e depois da implementação obrigatória do ECG de 12                         derivações na Avaliação Pré-Participação (APP). 

 

 

 

 

 

Gráfico 2 – Redução na incidência de MSC por cardiomiopatias, cardiopatia                     

arritmogênia de ventrívulo direito (CAVD) e doença ateroesclerótica coronariana (DAC)                   e distúrbios de condução de antes e depois da implementação obrigatória do ECG de                           12 derivações na Avaliação Pré-Participação (APP). NS = Não Significativo. 

Nesse período, ocorreram 55 óbitos por MSC, apesar de todos eles                     obtiveram elegibilidade para esportes competitivos, 24 (44%) tinham na                 avaliação de participação prévia 1 ou mais resultados positivos, principalmente                   na história pessoal e familiar. 

O principal achado desse estudo foi a redução de 89% na taxa de                         incidência de MSC entre jovens atletas competitivos de 12 a 35 anos na região                           de Veneto, na Itália, durante esse período de 26 anos. Três linhas de evidência                           sustentam a conclusão de que a redução nessa incidência foi o resultado da                         introdução em 1982 de um programa nacional de APP:  

 

 

 

 

 

 1. Houve um tempo coincidente entre o declínio da morte súbita                   

cardiovascular em jovens atletas competitivos e a implementação da                 APP com ECG na Itália;   

2. A maior parte da incidência reduzida de MSC durante o período de 26                         anos deveu-se a menos casos de atletas que morreram de                   cardiomiopatias e foi acompanhada pelo aumento concomitante da               proporção de jovens atletas competitivos que foram identificados e,                 portanto, desqualificados da competição devido a cardiomiopatias             durante o mesmo intervalo; e  

 3. Durante o período do estudo, a incidência de morte cardiovascular súbita                     

não mudou entre a população não-atlética não rastreada na região de                     Veneto, na mesma faixa etária (Gráfico 3).  

Gráfico 3 – Redução de 89% na incidência de morte súbita (MSC) em atletas após a                               avaliação pré-participação (APP) com ECG de 12 derivações se tornar obrigatória para                       atletas (após 1976). Não há alteração na incidência de MSC em não atletas que não                             realizam APP obrigatoriamente. 

 

 

 

 

 

Autoria: Pedro Luiz Rodrigues Guimarães Filho 

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