guia de exame físico

7/27/2019 guia de exame físico

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GUIA DE BOLSOJARVIS

Tradução da 6ª edição

PARAENFERMAGEM

Exame FísicoGuia de



JARVIS GUIA DE BOLSO

Guia de ExameFísico para

Enfermagem



JARVIS GUIA DE BOLSO

CAROLYN JARVIS, PHD, APN, CNP

Professor of NursingSchool of Nursing

Illinois Wesleyan University Family Nurse Practitioner

Bloomington, Illinois

Ilustrações Originais de Pat Tomas, CMI, FAMI Oak Park, Illinois

Fotografias de Avaliação de Kevin Strandberg

Professor of ArtIllinois Wesleyan University

Bloomington, Illinois

Guia de Exame

Físico paraEnfermagem6 ª Edição



© 2012 Elsevier Editora Ltda.Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou trans-mitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisqueroutros.

ISBN: 978-85-352-4740-4Copyright ©2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1993 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.This edition of Pocket Companion for Physical Examination and Self Assessment, 6 th edition, by CarolynJarvis, is published by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-1-4377-1442-5Nursing Diagnoses – Definitions and Classifications 2009-2011 © 2009, 2007, 2005, 2003, 2001, 1998, 1996,1994 NANDA International. Used by arrangement with Wiley – Blackwell Publishing, a company of JohnWiley and Sons, Inc.

Capa Mello & Mayer Design Ltda

Editoração Eletrônica Thomsom Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem FronteirasRua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJRua Quintana, n° 753 – 8° andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SPServiço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected]

Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade dealteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicosquanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliare empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Aoutilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança oua segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se damais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cadaproduto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método ea duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua expe-riência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para

cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisoresou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício apessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos dequalquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no materialaqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS,

RJJ43g

Jarvis, CarolynGuia de exame físico para enfermagem / Carolyn Jarvis; ilustrações originais

por Pat Thomas; fotografias de avaliação por Kevin Strandberg; [tradução de EZ2Translate Tecnologia e Serviços Ltda]. -

Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.il.; 21 cm

Tradução de: Pocket companion for physical examination & health asses-sment, 6th ed.ÍndiceISBN 978-85-352-4740-4

1. Observação em enfermagem - Manuais, guias, etc. 2. Diagnóstico físico -Manuais, guias, etc. 3. Anamnese - Manuais, guias, etc. I. Título.

12-1020. CDD: 616.0754CDU: 616-071



v

Revisão Científicae Tradução

Revisão Científica

Eduarda Ribeiro dos Santos (Caps. 2, 3, 5, 7, 9, 12, 13, 15, 17, 19, Índice) Mestre e Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo(Unifesp)Especialista em Enfermagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese deCardiologiaMestre em Ciências pela Unifesp

Doutoranda em Ciências pela UnifespDocente da Graduação e Pós-graduação do Centro Universitário São Camilo

Renata Eloah Lucena Ferreti (Caps. 1, 4, 6, 8, 10, 11, 14, 16, 18, 20 e 21) Enfermeira pela UnifespEspecialista em Enfermagem Geriátrica e Gerontológica pela UnifespDoutora em Ciências (Patologia no Envelhecimento) pela FMUSPDocente dos Cursos de Enfermagem e Medicina do Centro Universitário SãoCamilo

Tradução Ez2 Translate



vii

Apresentação

Esta 6a edição do Guia de Exame Físico para Enfermagem destina-se a doisgrupos – àqueles que precisam deuma referência para a prática clínicae àqueles que estão adquirindo habi-lidades iniciais para avaliação.

Primeiramente, o Guia é umareferência rápida para aqueles que

estudaram exame físico e desejamuma fonte de consulta que os façarelembrar quando estiverem na prá-tica clínica. Possui tudo o que énecessário: princípios da anamnese,etapas do exame para cada sistemado corpo, achados normais e anor-mais, sons cardíacos, sons pulmona-res, testes neurológicos. O Guia é útil

para relembrar uma etapa da sequênciado exame, quando desejar certificar-sede que sua avaliação está completa,quando precisar analisar os achadosnormais em comparação com os anor-mais ou quando estiver diante de umatécnica não familiar ou de uma novaárea clínica.

Em segundo lugar, este livro é ummaterial de caráter independente quereúne instruções de habilidades básicasde avaliação. É bem adaptado aos pro-gramas que oferecem cursos de avalia-ção clínica para iniciantes, abrangendopessoas saudáveis de todas as faixasetárias. O Guia apresenta as etapas com-pletas para a realização da anamnese edo exame físico de indivíduos em boascondições de saúde.

Ele inclui conteúdo pertinente aodesenvolvimento de pacientes pediá-tricos, gestantes e idosos. Embora adescrição das etapas de cada exameseja realizada de forma concisa, háinformações suficientes para o estudoe para a aprendizagem de técnicas deexame. Entretanto, uma vez que não

há espaço no Guia para teorias, prin-cípios ou explicações detalhadas, osestudantes que o estiverem utilizandocomo texto introdutório devem teruma apresentação didática completados métodos de avaliação, bem comoda prática supervisionada.

O Guia , 6a edição, foi revisado eatualizado com a inclusão de diversas

fotos de exames, de achados anormaise ilustrações coloridas.Um capítulo extra sobre a Avaliação

à Beira do Leito do Adulto Hospitali-zado foi adicionado como Capítulo 21.

À medida que folhear o Guia , observeas seguintes características:• As etapas da anamnese e do exame

são concisas, porém completas.• O método de exame é claro, siste-

mático e fácil de seguir.• Os achados anormais são breve-

mente descritos em uma colunaadjacente aos padrões de normali-dade.

• As tabelas são apresentadas no finaldos capítulos para ilustrar de formacompleta as informações impor-tantes.



viii Apresentação

• As informações selecionadas sobreas Diferenças Culturais destacameste importante aspecto na avalia-

ção da saúde.• Os diagnósticos de enfermagemsão apresentados completos paracada região ou sistema submetidoà avaliação.

• O conteúdo Diferenças ao Longo doDesenvolvimento inclui informaçõesespecíficas da idade para grupospediátricos, de gestantes e idosos.

• As listas resumidas dos sumáriospara cada capítulo constituem umaforma de sinalização das etapas doexame a ser relembradas.

• A integração do exame físico com-pleto é apresentada no Capítulo 20.

• A amostra de exemplos de regis-tros no Capítulo 20 ilustra a docu-mentação dos achados normais.

Agradecimentos

Meus agradecimentos a Robin Carter,editora executiva e enfermeira, pelogrande apoio e orientação para este pro- jeto. Agradeço a Deanna Dedeke, editorade desenvolvimento, por seu hábil esforçoe determinação do início ao fim destaobra. Sou muito grata a Bridget Healy,

gerente de projetos, e a Deborah Vogel,gerente de serviços de publicação, pelapaciência e monitoramento atento acada etapa da produção deste Guia.

Carolyn Jarvis



Sumário

1 A Entrevista e a Anamnese, 1

2 Estado Mental, 11

3 Técnicas de Avaliação e o Ambiente Clínico, 17

4 Exame Geral, Mensuração, Sinais Vitaise Avaliação da Dor, 23

5 Pele, Cabelo e Unhas, 35

6 Cabeça, Face e Pescoço, Incluindo Cadeia LinfáticaRegional, 57

7

Olhos,65

8 Orelhas, 81

9 Nariz, Boca e Garganta, 91

10 Mamas e Axilas, Incluindo Cadeia Linfática Regional, 105

11 Tórax e Pulmões, 117

12 Coração e Vasos do Pescoço, 133

13 Sistema Vascular Periférico e Linfático, 151

14 Abdome, 163

15 Sistema Musculoesquelético, 177

16 Sistema Neurológico, 197

17 Sistema Geniturinário Masculino, 221

18 Sistema Geniturinário Feminino, 233

19 Ânus, Reto e Próstata, 249

20 Integração do Exame Físico Completo, 255

21 Avaliação à Beira do Leito do Adulto Hospitalizado, 267

CRÉDITOS DAS ILUSTRAÇÕES, 277

REFERÊNCIAS, 279

ÍNDICE, 281



CA P Í TU LO

1

1 A Entrevista

e a Anamnese

A anamnese é importante para começara identificar os pontos fortes e fracosna saúde de uma pessoa, e ainda servecomo uma ponte para a próxima etapada coleta de dados: o exame físico.

A anamnese é a coleta de dados sub- jetivos , ou seja, o que a pessoa diz sobresi mesma. Esta é a primeira e melhorchance que uma pessoa tem de dizer o

que percebe sobre seu estado de saúde.

FATORES EXTERNOSGaranta a Privacidade. Busque

a privacidade no ambiente – uma salareservada. Se não houver tal disponibi-lidade, a “privacidade psicológica”promovida por cortinas divisórias

pode ser suficiente, desde que a pessoatenha certeza de que ninguém podeouvir a conversa ou interromper.

Evite Interrupções. Você precisadeste tempo para se concentrar e esta-belecer um vínculo com o paciente.

Ambiente Físico

• Mantenha a temperatura ambi-ente em um nível confortável.• Forneça iluminação suficiente.• Reduza o ruído.• Remova objetos que possam pro-

vocar distração.• Mantenha a distância entre você e

o paciente em 1 a 1, 5 m (o dobrodo comprimento de um braço).

• Providencie lugares para que ambossentem-se em nível de igualdade.

Os dois devem estar confortavel-mente sentados, com os olhos nomesmo nível. Evite sentar atrás deuma escrivaninha ou mesa de cabe-ceira, que são colocadas simulandouma barreira.

• Evite ficar de pé.

Cada entrevista é composta por

três fases: apresentação, fase de tra-balho e encerramento (ou término).

APRESENTAÇÃO DA ENTREVISTADirija-se ao paciente utilizando seunome, precedido de Sr (a). Apresente-see indique o papel que desempenhanaquela instituição (se você for estu-

dante, informe isto). Se estiverfazendo um levantamento completodo histórico do paciente, informe omotivo da entrevista.

A FASE DE TRABALHOA fase de trabalho é a fase de coleta dedados. Envolve suas perguntas para o

paciente e suas respostas para o queele lhe disse. Há dois tipos de pergun-tas: abertas e fechadas (ou diretas).Cada um deles tem seu momento esua função específica na entrevista.

Perguntas Abertas

Uma pergunta aberta pede informa-ções narrativas. Apresenta o tema a serdiscutido, mas apenas em termos



2 CAPÍTULO 1 A Entrevista e a Anamnese

gerais. Utilize-a para começar a entre-vista, introduzir uma nova seção deperguntas ou sempre que a pessoa ini-

ciar um novo tópico. Exemplos distosão “Diga-me por que você veio aquihoje” e “O que o traz ao hospital?”.

Perguntas Fechadas ou Diretas

As perguntas fechadas ou diretas pedeminformações específicas. Elas obtêmuma resposta de uma ou duas pala-vras: “sim”, “não”, ou uma escolhaforçada. Use perguntas diretas após anarrativa da pessoa para preenchertodos os detalhes que ela possa teromitido. Use perguntas diretas tam-bém quando precisar de muitos fatosespecíficos, como quando perguntarsobre problemas de saúde anterioresou durante a revisão dos sistemas.

Respostas

À medida que a pessoa fala, seu papelé o de encorajar a livre expressão, massem deixar que ela dê respostas vagas.As respostas adiante ajudam a coletardados sem interromper a pessoa.

Facilitação. Sua resposta facilita-dora estimula o paciente a dizer mais,

a continuar a história, por exemplo,“hum”, “continue”, “ah-hã” ou sim-plesmente balançando a cabeça.

Silêncio. Seu silêncio comunicaao paciente que ele tem tempo parapensar e organizar o que quer dizersem ser interrompido. O silêncio tam-bém lhe dá a oportunidade de observara pessoa despercebidamente e detectar

sinais não verbais.Reflexão. Uma resposta reflexivaecoa as próprias palavras do paciente.Ela envolve repetir parte do que a pes-soa acabou de dizer. Enfoca mais aten-ção sobre uma frase específica e ajudaa pessoa a continuar de sua própriamaneira.

Empatia. Uma resposta empáticareconhece um sentimento e o traduzem palavras. Ela dá nome ao sentimento

e possibilita sua expressão. Quandovocê usa uma resposta empática, opaciente sente-se aceito e pode lidar

com o sentimento abertamente. Res-postas empáticas incluem dizer: “Issodeve ser muito difícil para você” e ape-nas colocar a mão no braço da pessoa.

Esclarecimento. Use a respostade esclarecimento quando a escolha dapalavra pelo paciente for ambígua ouconfusa, por exemplo, “Diga-me o quevocê quer dizer com ‘sangue fraco’”.

Confronto. Neste caso, você obser-vou determinada ação, sentimento oudeclaração, e agora concentra a atençãoda pessoa nisso. O confronto pode focarem uma discrepância: “Você diz quenão dói, mas quando eu toco aqui, vocêfaz careta”. Pode também se voltar paraa emoção do paciente: “Você parecetriste” ou “Você parece irritado”.

Interpretação. Uma resposta inter-

pretativa é fundamentada não na obser-vação direta (como o confronto), masem sua inferência ou conclusão. A inter-pretação liga eventos, faz associações ouimplica uma causa: “Parece que toda vezque você sentiu dor de estômago tevealgum tipo de estresse em sua vida”.

Explicação. Com essas assertivas,você compartilha informações fac-

tuais e objetivas. A explicação podeservir para orientar a definição darotina institucional: “Seu jantar seráservido às 17h30min”; ou pode expli-car uma causa: “Você não pode comerou ingerir líquidos antes de seu examede sangue porque a alimentação mo-dificará os resultados dele.”

Resumo. Esta é uma revisão final

sobre o que você compreendeu do queo paciente disse. Condensa os fatos eapresenta um levantamento de comovocê percebe o problema de saúde oua necessidade do paciente.

ENCERRAMENTODA ENTREVISTAO encontro deve terminar de maneiraelegante. Para facilitar o encerramento,



CAPÍTULO 1 A Entrevista e a Anamnese 5

à viabilidade (paridade), o número degestações incompletas ou abortos e onúmero de filhos vivos. Isto é registrado

como G_P_Ab_Viv_ (p. ex., G3 P2 Ab1Viv 2).Imunizações. Todas as imuniza-

ções da infância (sarampo/caxumba/rubéola, poliomielite, difteria/coque-luche/tétano, hepatite B, hepatite Aem regiões selecionadas, Haemophilus influenza tipo b e vacina pneu-mocócica). Observe também a últimaimunização antitetânica, o últimoteste cutâneo de tuberculose e a últimavacina contra a gripe.

Data do Último Exame. Examesfísico, dentário, oftalmológico, audi-tivo, eletrocardiográfico e raios X detórax mais recentes.

Alergias. Agentes medicamento-sos, alimentares e ambientais. Reaçãoobservada.

Medicamentos Atuais. Todos osmedicamentos com prescrição e auto-medicação, incluindo laxantes, vita-minas, pílulas anticoncepcionais, ácidoacetilsalicílico e antiácidos.

Histórico Familiar

A idade e o estado de saúde ou a idade

e a causa da morte de parentes con-sanguíneos, como pais, avós e irmãos.A idade e o estado de saúde do côn- juge e dos filhos. Especificamente,qualquer histórico familiar de doençacardíaca, hipertensão arterial, aci-dente vascular encefálico, diabetes,distúrbios sanguíneos, câncer, anemiafalciforme, artrite, alergias, obesidade,

alcoolismo, doença mental, distúrbiosconvulsivos, doença renal ou tubercu-lose. Construir uma árvore gene-alógica, ou genograma, para mostraressa informação de forma clara e con-cisa (Fig. 1-1, pág. 6).

Revisão dos Sistemas

Estado de Saúde Geral. Pesoatual (ganho ou perda, o período detempo, por dieta ou outros fatores),

fadiga, fraqueza ou mal-estar, febre, cala-frios e sudorese ou sudorese noturna.

Pele. Histórico de doença de pele

(eczema, psoríase, urticária), alte-ração de pigmento ou cor, alteração desinais/nevos, ressecamento ou umi-dade excessiva, prurido, excesso decontusões e erupção cutânea ou lesão.

Promoção da Saúde. Quanti-dade de exposição ao sol.

Cabelo. Perda recente, mudançana textura.

Unhas. Mudança na forma, corou fragilidade.

Cabeça. Cefaleia incomumentefrequente ou intensa, qualquer lesão nacabeça, tontura, vertigem ou síncope.

Olhos. Dificuldades com a visão(redução da acuidade, ofuscamento,escotomas), dor ocular; diplopia(visão dupla), vermelhidão (hipere-mia) ou edema; lacrimejamento ou

secreção; e glaucoma ou catarata.Promoção da Saúde. Uso de

óculos ou lentes de contato, últimaconsulta oftalmológica ou teste deglaucoma e métodos para lidar com aperda da visão.

Orelhas. Otalgia, infecções, secreçãoe suas características, zumbido ouvertigem.

Promoção da Saúde. Perda deaudição, uso de aparelho auditivo,efeito da perda auditiva no dia a dia,exposição a ruídos ambientais emétodo de limpeza das orelhas.

Nariz e Seios Paranasais.Secreções e suas características, res-friados incomumente frequentes ouintensos, qualquer dor sinusal,

obstrução nasal, epistaxe, alergias,febre do feno ou mudança do olfato.Boca e Garganta. Dor em cavi-

dade oral, dor de garganta frequente,sangramento gengival, dor de dente,lesões na boca ou língua, disfagia,rouquidão ou mudança de voz, alteraçãodo paladar. Histórico de tonsilectomia.

Promoção da Saúde. Padrão decuidados dentários diários, uso depróteses (dentaduras, pontes) e últimoexame dentário.



24 CAPÍTULO 4 O Exame Geral, Mensurações

Deformidades físicas evidentes − Anote qualquer defeito congênitoou adquirido.

MOBILIDADEMarcha −Normalmente, a base tem

a largura dos ombros. A colocaçãodos pés é precisa. A marcha ésuave, regular e bem-equilibrada;há movimentos associados, comoo balanço simétrico dos braços.

Amplitude dos movimentos −Reparena mobilidade total de cada articu-lação e se o movimento é intencio-nal, preciso, suave e coordenado.

Não há movimentos involuntários.

COMPORTAMENTO

Expressão facial −A pessoa mantémcontato visual (exceto no caso detabu cultural). As expressões são

adequadas à situação (p. ex., pen-sativa, séria ou sorridente).

Humor e afeto −A pessoa sente-se

confortável e coopera com o exami-nador, interage de forma agradável.Fala −A articulação (a habilidade de

formar palavras) é clara e compreen-sível. O fluxo da fala é fluente, comum ritmo regular. As ideias sãotransmitidas de forma clara. A esco-lha das palavras é apropriada à cul-tura e educação. A pessoa comunica-se facilmente na língua corrente,sozinha ou com um intérprete.

Vestuário −A vestimenta é apropriadaao clima, parece limpa, de tamanhoadequado e é adequada à cultura dapessoa e à sua faixa etária.

Higiene pessoal −A pessoa parecelimpa e asseada adequadamentepara sua idade, sua profissão e seunível socioeconômico. Os cabelos

estão limpos e escovados. A maquia-gem feminina está adequada à idadee à cultura.

M EN S U R A Ç Ã O

PESO

Utilize uma balança padronizada ou ele-trônica . Instrua a pessoa a retirar ossapatos e outros acessórios pesados antesde subir na balança. Quando houvernecessidade de uma sequência de pesa-gens repetidas, tente realizá-las sempremais ou menos no mesmo horário ecom a pessoa vestindo o mesmo tipo deroupa a cada vez. Registre o peso em

quilogramas e em gramas.Compare o peso da pessoa comaquele registrado na consulta ante-rior. A perda de peso recente pode serexplicada por uma dieta.

Uma perda de peso inexplicadapode ser sinal de uma doença aguda(p. ex., febre, infecção, doença naboca ou na garganta) ou de umadoença crônica (doença endócrina,neoplasia, distúrbio mental).

Um ganho de peso reflete a inges-tão calórica excessiva, hábitos alimen-tares pouco saudáveis ou um estilo devida sedentário.

Fala-se em obesidade ou acúmuloexcessivo de gordura no corpo quandoo peso ultrapassa 120% do peso consi-derado ideal para a idade, estatura eestrutura corporal. A obesidade podeeventualmente ser causada por distúr-

bios endócrinos, terapia medicamen-tosa (p. ex., corticoides) ou depressão.

ESTATURAUse a régua antropométrica da balança.Alinhe o cursor com o topo da cabeça.A pessoa deve estar descalça, ereta eolhando para a frente. Os calcanhares,as nádegas e os ombros devem estar emcontato com uma superfície rígida.



CAPÍTULO 4 O Exame Geral, Mensurações 25

Envergadura ou Comprimento Totaldo Braço

A medida da envergadura é útil em

situações em que é difícil medir aaltura, como nas crianças com paralisiacerebral, escoliose ou nas pessoas ido-sas com encurvação da coluna verte-bral. A envergadura, aproximadamenteequivalente à altura, é às vezes usadaclinicamente no lugar desta última.

Peça que a pessoa levante os bra-ços, estendendo-os para os lados do

corpo. Meça a distância da ponta dodedo médio de uma das mãos até aponta do dedo médio da outra mão.

ÍNDICE DE MASSA CORPORALO índice de massa corporal (IMC) é ummarcador de peso saudável ideal para aaltura e um indicador de obesidade ou

desnutrição. Evidências apoiam o usodo IMC na avaliação de risco de obesi-dade, pois ele fornece uma medida maisprecisa da gordura corporal total emcomparação com aquela oferecida ape-nas pelo peso do corpo (NIH, 2000).

Um IMC saudável é aquele quevaria entre 19 e 25. Mostre à pessoacomo seu peso atende às diretrizes

nacionais de IMC ideal (Disponíveisem www. nhlbi.gov/guidelines/obesity/bmi_ tbl.pdf). Compare o peso atual dapessoa com aquele registrado na con-sulta anterior. A perda de peso recentepode ser explicada por uma dieta bem-sucedida. Um ganho de peso refletegeralmente uma ingestão calóricaexcessiva, hábitos alimentares pouco

saudáveis e um estilo de vida sedentá-rio. Observe que o IMC superestima agordura corporal em pessoas que sãomuito musculosas e subestima a gor-dura corporal em adultos mais velhosque perderam massa muscular.

O ganho de peso geralmente émotivado pela ingestão calóricaexcessiva e/ou falta de atividade física.Classificações de IMC para adultos(NIH, 2000):

Baixo: menor que 18,5 kg/m2 Peso normal: 18,5 a 24,9 kg/m2 Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m2

Obesidade (Classe 1): 30 a 34,9 kg/m

2

Obesidade (Classe 2): 35 a 39,9 kg/m2 Obesidade grave (Classe 3):>40 kg/m2

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINALGordura abdominal em excesso é umfator de risco importante e indepen-dente para doenças, mais importante

até do que o IMC (NIH, 2000). Com apessoa em pé, localize o osso do quadrile a parte superior de sua crista ilíacadireita. Coloque uma fita métrica aoredor da cintura, paralela ao chão, nonível da crista ilíaca. A fita deve estarajustada, mas sem espremer a pele.Observe a medição ao final de umaexpiração normal (Fig. 4-1). Uma cir-

cunferência abdominal (CA) de 88,9 cmou mais em mulheres e de 101,6 cm oumais em homens aumenta o risco dediabetes tipo 2, dislipidemia, hiperten-são e doença cardiovascular (DCV) empessoas com IMC entre 25 e 35 kg/m2 .

CUIDADOS AO LONGO

DO DESENVOLVIMENTO

Lactentes e Crianças

Peso

Pese o lactente em uma balança tipoplataforma. Para verificar a calibra-ção, regule o peso no zero e observe oponteiro da balança. Tenha cuidadopara que o lactente não caia. Deter-

mine o peso dos lactentes com umaprecisão de 10 g e das crianças comuma precisão de 100 g.

A partir de 2 ou 3 anos de idade,use a balança normal. Deixe a criançade calcinha ou cueca. Algumas crian-ças bastante jovens têm medo de ficarem pé na plataforma oscilante e podempreferir sentar na plataforma usadapara lactentes. Utilize a balança normalcom crianças em idade pré-escolar e




escolar, atentando para o pudor man-tendo-as com uma roupa leve.

Estatura

Até 2 anos de idade, meça a estatura dolactente deitado com um antropôme-tro horizontal. Coloque a cabeça nalinha mediana. Como o lactente, emgeral, está com as pernas flexionadas,estenda-as por um momento segu-rando os dois joelhos juntos e empur-rando-os para baixo até que as pernasestejam estendidas na mesa. Evite o uso

de fita métrica ao longo do corpo dolactente, esta medida não é precisa.A partir de 2 ou 3 anos de idade,

meça a estatura da criança em pé contrao antropômetro da balança de plata-forma ou contra uma régua plana fixadana parede. Peça para que a criança fiqueereta e com a cabeça erguida e olhe paraa frente sem inclinar a cabeça. Os ombros,as nádegas e os calcanhares devem tocara parede. Segure um livro ou uma régua

sobre a cabeça da criança, em ânguloreto com a parede. Marque logo abaixodo livro ou da régua, registrando amedida com precisão de 1 mm.

Perímetro Cefálico

Meça o perímetro cefálico do lactenteao nascimento e a cada consulta derotina da criança até seus 2 anos e,então, uma vez por ano até os 6 anos.Coloque a fita ao redor da cabeça naaltura da proeminência frontal e doosso occipital; o maior comprimento

é o correto. Coloque o valor medidoem curvas de crescimento padroniza-das. Compare o tamanho da cabeçada criança com o esperado para suaidade. Uma série de medidas é melhordo que uma só para mostrar a taxa decrescimento da cabeça.

A cabeça de um recém-nascidomede aproximadamente de 32 a 38 cm(34 cm em média) e é aproximadamente2 cm maior do que o perímetro torácico.

Crista ilíaca

4-1 Posição da fita métrica para verificação de circunferência abdominal. © Pat Thomas,

2010.




O tórax cresce em um ritmo mais rápidodo que o crânio; em algum momentoentre 6 meses e 2 anos de idade, as duas

medidas são praticamente iguais, e apósos 2 anos, o perímetro torácico é maiordo que o perímetro cefálico.

A medida do perímetro torácico éválida quando comparada com operímetro cefálico, mas não é neces-sariamente importante como medidaisolada. Coloque a fita ao redor dotórax, na altura dos mamilos. A fitadeve estar esticada, mas não apertadaa ponto de deixar marca.

Idosos

Peso

Uma pessoa idosa tem uma ossaturamais proeminente do que a de um jovem adulto. O peso corporal dimi-nui entre os 70 e 90 anos. Este fator émais evidente nos homens, talvez pelamaior perda de massa muscular. A

distribuição da gordura também sealtera por volta dos 70 e 80 anos. Agordura subcutânea da face e das

regiões periféricas (em particular dosantebraços) desaparece e há deposi-ção adicional de gordura no abdomee no quadril.

Estatura

Quando atingem 70 ou 80 anos, muitaspessoas são menores do que quandotinham 60 anos. Isso resulta do encurta-

mento da coluna vertebral pelo desgastedos discos vertebrais e de certas vérte-bras, assim como das alterações postu-rais decorrentes de cifose e discretaflexão nos joelhos e no quadril. Como osossos longos não encurtam com a idade,as proporções globais do corpo parecemdiferentes – um tronco mais curto comextremidades relativamente longas.

A cifose é uma curvatura posteriorexagerada da coluna torácica (cor-cunda).

S I N A I S V I T A I S

TEMPERATURAA temperatura oral normal de uma

pessoa em repouso é de 37° C (98,6°F), podendo variar entre 35,8° C e37,3° C (96,4° F a 99,1° F). A tempe-ratura retal é de 0,4° C a 0,5° C (0,7°F a 1° F) maior. A temperatura nor-mal sofre influência de:• Um ciclo diurno com amplitude de

0,5° C a 0,8° C (1° F a 1,5° F), como mínimo ocorrendo nas primeiras

horas da manhã e o pico no fim datarde ou no início da noite.• Ciclo menstrual. A secreção de pro-

gesterona, a qual ocorre com aovulação no meio do ciclo, causaum aumento na temperatura de0,25° C a 0,5° C (0,5° F a 1,0° F) quepermanece até a menstruação.

• Exercício. O exercício de mode-rado a intenso eleva a temperaturacorporal.

• Idade. Mais variações de normali-dade ocorrem nos lactentes e nas

crianças mais novas em razão damenor eficiência dos mecanismosde controle da temperatura. Nosidosos, a temperatura é geralmentemais baixa do que em outras faixasetárias, com uma média de 36,2° C(97,2° F).

O termômetro de membrana tim-

pânica (TMT) é um aparelho não inva-sivo, não traumático, rápido e eficiente.A ponta do termômetro (probe) tem oformato de um otoscópio. Coloquedelicadamente a ponta encoberta daprobe no canal auditivo da pessoa. Nãoexerça nenhuma força nem obstrua ocanal auditivo. Ligue o aparelho e leia atemperatura em 2 segundos (Fig. 4-2).

O termômetro eletrônico tem avantagem de fazer medidas rápidas e




precisas (geralmente em 30 segundos)e também de ter capas para probesseguras, inquebráveis e descartáveis.O instrumento deve ser totalmentecarregado e corretamente calibrado.Leia as instruções com cuidado antesdo uso. Alguns tipos de termômetroseletrônicos utilizam o mesmo tipo de

capa de probe para a temperaturaoral, retal ou contínua, outros fabri-cantes, porém, fornecem probes dife-rentes para cada uso.

Agite o termômetro de vidro *para abaixar a temperatura até 35,5°C (96° F) e o coloque na base da lín-gua, em qualquer uma das bolsassublinguais posteriores, não na frente

da língua. Instrua a pessoa a manteros lábios fechados. Mantenha o ter-mômetro por 3 a 4 minutos, se apessoa não estiver febril; e por até 8minutos se estiver febril. Espere 15minutos antes de inserir o termôme-tro se a pessoa acabou de tomar líqui-dos quentes ou gelados e 2 minutos seela acabou de fumar.

A temperatura retal deve ser medidaapenas quando a aferição nas outras viasfor impossível, quando não há termô-metro timpânico disponível, para pes-

soas que estão em coma ou confusas, emestado de choque ou incapazes de fechara boca. Use luvas e insira não mais do

que 2 a 3 cm (1 polegada) de um termô-metro retal lubrificado no reto doadulto, na direção do umbigo. (Noteque um termômetro de vidro registraráa temperatura em 2 minutos e meio.)

PULSOCom seus três primeiros dedos (indica-dor, médio e anular), palpe o pulsoradial na região flexora do punho late-ralmente ao longo do osso rádio. Pres-sione levemente até sentir a pulsaçãomais forte possível. Se o ritmo for regu-lar, conte o número de batimentos em30 segundos e multiplique por dois. Se,no entanto, o ritmo for irregular, contedurante um minuto inteiro. No iníciodo intervalo de contagem, comece

contando “zero” para a primeira pulsa-ção percebida. A segunda pulsação per-cebida será “um”, e assim por diante.

No adulto em repouso, a frequên-cia cardíaca varia de 60 a 100 batimen-tos por minuto (bpm), ainda queatletas bem-condicionados possamapresentar uma frequência em repousode 50 bpm. A frequência varia normal-

mente com a idade, sendo mais rápidaem lactentes e crianças e mais mode-rada na idade adulta e na velhice. Afrequência varia também com o sexo;após a puberdade, as mulheres têmuma frequência levemente mais rápidado que a dos homens.

RESPIRAÇÃONormalmente, a respiração de umapessoa é tranquila, regular, espontânea esilenciosa. A maioria das pessoas não éconsciente de sua respiração, assim, nãomencione que você vai contar as inspi-rações e expirações porque a consciênciapode alterar a frequência real. Em vezdisso, mantenha sua posição de mediçãodo pulso e, sem que o paciente perceba,conte as inspirações. Conte durante 30

4-2

*Nota: Devido a preocupações ambientaispela possível poluição por mercúrio e a preo-cupações em relação ao uso pediátrico, ostermômetros e esfigmomanômetros con-

tendo mercúrio foram substituídos na maio-ria dos ambientes médicos.




segundos se a respiração for normal oupor um minuto inteiro caso suspeite dealguma anormalidade. Evite o intervalo

de 15 segundos porque o resultado podevariar em um fator de 4 para mais oupara menos, o que é significativo tra-tando-se de um número tão pequeno.

A frequência respiratória é de 10 a20 respirações por minuto para os adul-tos, e é normalmente mais rápida noslactentes e nas crianças. Existe tambémuma razão bastante constante da fre-quência cardíaca para a frequência res-piratória, que é, aproximadamente, de4:1. Em geral, tanto o pulso quanto afrequência respiratória se elevam emresposta a exercícios ou ansiedade.

PRESSÃO ARTERIALA pressão arterial é a tensão exercidapelo sangue contra a parede do vaso

sanguíneo. A pressão sistólica é a pres-são máxima exercida sobre a artériadurante a contração do ventrículo es-querdo, ou sístole. A pressão diastólica é a retração elástica, ou pressão derepouso, que o sangue exerce entre cadacontração. A pressão de pulso é a dife-rença entre a pressão sistólica e a pressãodiastólica, e reflete o débito sistólico.

A pressão arterial média em jovensadultos é de 120×80 mmHg, aindaque ela varie normalmente em funçãode muitos fatores como:

Idade: Ocorre normalmente umaelevação gradual ao longo dainfância e na idade adulta.

Sexo: Antes da puberdade não há

diferença entre meninos e meni-nas. Após a puberdade, as mulhe-res apresentam geralmente umapressão arterial menor que seusparceiros masculinos. Após amenopausa, a pressão arterial émaior nas mulheres do que noshomens da mesma idade.

Raça: Nos Estados Unidos, a pressãoarterial de um negro adulto é geral-mente mais alta do que a de bran-

cos da mesma idade. A incidênciada hipertensão é duas vezes maisalta nos negros do que nos brancos.

As razões para tal diferença nãoestão totalmente esclarecidas, masparecem advir da hereditariedade edos fatores ambientais.

Ritmo circadiano: Há um ciclo diáriode pico e depressão: a pressão arte-rial alcança um valor máximo nofim da tarde ou no início da noitee declina a seguir, alcançando seuvalor mínimo de manhã cedo.

Peso: A pressão arterial é mais elevadanas pessoas obesas do que nas pes-soas de mesma idade com peso nor-mal (inclusive nos adolescentes).

Exercício : O aumento da atividaderesulta em uma elevação propor-cional da pressão arterial. Em 5minutos após o término do exer-cício, a pressão arterial volta nor-

malmente ao seu nível padrão.Emoções: A pressão arterial eleva-se

momentaneamente com o medo,a raiva e a dor, como resultado daestimulação do sistema nervososimpático.

Estresse: A pressão arterial é elevadanas pessoas submetidas à tensãoconstante em razão do seu estilo

de vida, do estresse ocupacionalou de problemas diversos.A aferição da pressão arterial é reali-

zada utilizando-se um estetoscó-pio e um esfigmomanômetro demercúrio, ou do tipo aneroide.

O manguito consiste em uma bolsade borracha inflável em uma capa de

tecido. A largura da bolsa de borrachadeve ser de 40% da circunferência domembro usado. O comprimento dabolsa deve ser igual a 80% dessa cir-cunferência.

O tamanho é importante; utilizarum manguito muito estreito induz umapressão arterial falsamente elevada.Combine o tamanho apropriado demanguito para o tamanho e o formatodo braço da pessoa, não para sua idade.




Pressão do Braço. Uma pessoa àvontade, relaxada, fornecerá umamedida válida da pressão arterial.

Muitas pessoas estão ansiosas no iní-cio do exame; permita um repouso depelo menos 5 minutos antes de aferira pressão arterial.

O paciente pode estar sentado oudeitado, com o braço descoberto (des-provido de roupas), repousando naaltura do coração. Palpe a artéria bra-quial, que se encontra logo acima dafossa antecubital, medialmente. Cen-tralize o manguito desinsuflado apro-ximadamente 2,5 cm (2 dedos) acimada artéria braquial e o feche.

Palpe agora a artéria braquial ou aartéria radial. Infle o manguito até quea pulsação da artéria desapareça e con-tinue até 20 a 30 mmHg a mais. Istoevitará que um hiato auscultatório (i.e.,desaparecimento ou abafamento tem-

porário dos sons), comum nos casos dehipertensão, passe despercebido.

Esvazie o manguito rápida e com-pletamente e espere de 15 a 30 segun-dos antes de o encher novamente, demodo que o sangue preso nas veiaspossa escoar.

Coloque o estetoscópio em cima daartéria braquial, exercendo uma pressão

leve, mas firme. Utilize a extremidadeda campânula, caso tenha uma (Fig.4-3) Esvazie o manguito lenta e regular-mente, aproximadamente a 2 mmHgpor batimento cardíaco. Anote os pon-tos nos quais você começa a escutar o

som (a medida da pressão sistólica), oamortecimento do som e sua extinçãofinal. Estas são as fases I, IV e V dos sons

de Korotkoff .Nas crianças e nos adultos, a fase V(o último som audível) indica a pres-são diastólica. Quando existir umavariação superior a de 10 a 12 mmHgentre as fases IV e V, no entanto, regis-tre os dois valores junto com a medidasistólica (p. ex., 142×98×80). Umacomunicação clara é importante por-que os resultados afetam de modosignificativo o diagnóstico e o planeja-mento terapêutico. A Tabela 4-1 apre-senta uma lista de erros comuns naaferição da pressão arterial.

Se souber que a pessoa é hiper-tensa, que está tomando medicamen-tos anti-hipertensivos ou se ela relatarum histórico de desmaios ou sínco-pes, afira a pressão arterial dela colo-

cando-a em três posições – deitada,sentada e em pé. Um leve decréscimo(inferior a 10 mmHg) na pressão sis-tólica pode ocorrer com a mudançada posição supina para em pé.

A hipotensão ortostática , umaqueda da pressão sistólica superior a20 mmHg, pode ocorrer em conse-quência de uma mudança rápida para

a posição ereta. Deve-se à vasodilata-ção periférica abrupta sem aumentocompensatório do débito cardíaco. Aspessoas idosas são as mais expostas aesse risco. Ele ocorre também emcasos de repouso prolongado na cama,hipovolemia e em decorrência do usode certos medicamentos. A Tabela 4-2apresenta mais informações relativas à

hipotensão e à hipertensão.

CUIDADOS AO LONGO

DO DESENVOLVIMENTO

A aorta e as artérias maiores tendem aenrijecer com a idade. À medida que ocoração bombeia contra uma aortamais rígida, a pressão sistólica aumenta,conduzindo a uma pressão de pulsomais alargada. Em muitas pessoas4-3




o fluxo de sangue através dos vasoslivres de obstrução.

DOR−O QUINTO SINAL VITALA dor é uma experiência altamentecomplexa e subjetiva que tem sua ori-gem no sistema nervoso central (SNC),no sistema nervoso periférico (SNP)ou em ambos. A dor pode ser definidacomo “uma experiência sensorial eemocional desagradável associada a

um dano tecidual real, potencial oudescrita em termos de dano. A dor ésempre subjetiva”. (American PainSociety, 1992). “A dor é exatamente oque a pessoa que a está sentindo afirmaser, ela existe a partir do momento emque a pessoa diz que ela existe”, (McCaf-fery, 1968). O relato subjetivo é indica-dor mais confiável de dor. Sabendo que

a dor ocorre em um plano neuroquí-mico, o clínico não pode fundamentarseu diagnóstico de dor unicamente emachados de exames físicos. Os achadosdo exame físico podem ajudar. Porenquanto, a radiografia (Rx), os tomó-

grafos (TC) e a ressonância nuclearmagnética (RNM) não são sensíveis osuficiente para identificar pequenos

danos às fibras nervosas.A dor é multidimensional, abran-gendo os domínios físico, afetivo e fun-cional. Diversos instrumentos foramdesenvolvidos para a captação de aspec-tos unidimensionais (p. ex., a intensi-dade) ou componentes multidimensio-nais. Escolha o instrumento de avaliaçãoda dor considerando sua indicação, otempo envolvido na aplicação e a habi-lidade do paciente em compreender ecompletar o instrumento.

As escalas de avaliação de dor sãounidimensionais e destinadas a refletira intensidade da dor. Existem váriostipos de escalas de dor. Elas podemindicar a intensidade da dor nomomento da avaliação inicial, podemrastrear alterações e servir de indica-

dor de evolução ao tratamento. Esca-las numéricas de avaliação da dor :peça ao paciente para escolher umnúmero que melhor represente o nívelde dor apresentada, sendo 0 indicativode ausência de dor e 10 indicativo dapior dor apresentada. Sua aplicaçãopode ser verbal ou visual, por meio deuma linha vertical ou horizontal

(escala numérica) (Fig. 4-5).

CUIDADOS AO LONGO

DO DESENVOLVIMENTO

Lactentes

Os lactentes têm a mesma capacidadede sentir dor que os adultos. Lactentes

que ainda não falam podem ter sua dortratada inadequadamente devido a4-4 Medida da pressão arterial pelatécnica de Doppler.

Ausência de dor Dor moderada Pior dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4-5




mitos e crenças de que eles não se lem-bram dela. Como “ainda não falam esão incapazes de relatar o que sentem”,

a avaliação da dor depende de indícioscomportamentais e fisiológicos.Crianças com 2 anos podem rela-

tar sua dor e mostrar sua fonte. Nessafase do desenvolvimento, não sãocapazes de avaliar a intensidade dador. Perguntar aos pais ou ao cuida-dor quais palavras a criança usa pararelatar dor (p. ex., dodói, ai) podeajudar. Certas crianças tentam mos-trar-se “grandes e corajosas” e, porisso, negam sentir dor na frente deum estranho, ou se tiverem medo dereceber uma injeção.

As escalas de avaliação podem seriniciadas com 4 ou 5 anos de idade. AEscala de Faces de Dor Revisada é umexemplo; pede-se à criança para esco-lher um rosto que expressa “quanta

dor você está sentindo agora”. Domesmo modo, a escala Oucher (Beyer,1983) apresenta seis fotografias demeninos com diversas expressões dedor, classificadas de 0 a 5 em umaescala de intensidade crescente. Pede-se

para a criança designar a face quemelhor corresponde à sua dor.

Idosos

Não há evidência de que pessoas maisidosas percebam a dor em menorgrau ou que haja uma diminuição dasensibilidade. Ainda que a dor sejauma experiência frequente entre osindivíduos com 65 anos ou mais, nãose trata de um processo normal doenvelhecimento. A dor indica patolo-gia/lesão. Ela nunca deve ser conside-rada como algo tolerável ou aceitávelpor pessoas de idade mais avançada.

Em geral, os idosos julgam a escalanumérica de avaliação da dor abstratae têm dificuldade em responder, espe-cialmente quando se trata de uma dorcrônica intermitente. Uma alternativasimples é a aplicação de uma Escala

Descritiva : ela lista palavras que des-crevem diversos níveis de intensidadede dor como: sem dor , dor branda , dor moderada e dor forte . Os idosos respon-dem com frequência a escalas nas quaispalavras devem ser selecionadas.

Diagnósticos de Enfermagem Comumente Associados a Distúrbios de SinaisVitais ou Mensurações

Insuficiência na capacidade do adulto

para melhorarRisco de volume de líquido defi-

cienteHipertermia Hipotermia Nutrição desequilibrada: menos do

que as necessidades corporaisNutrição desequilibrada: mais do que

as necessidades corporais

Dor AgudaDor CrônicaDéficit no autocuidado para banho/

higieneDéficit no autocuidado para vestir-se/

cuidar da aparênciaRisco de choque

Privação do sono Padrão de sono prejudicadoTermorregulação ineficaz



CA P Í TU LO

197

1 6 Sistema Neurológico

ANATOMIA

O sistema nervoso pode ser divididoem duas partes – central e periférica.O sistema nervoso central (SNC)inclui o encéfalo e a medula espinal. Osistema nervoso periférico inclui os12 pares de nervos cranianos, os 31pares de nervos espinais e todas as

suas ramificações. O sistema nervosoperiférico transporta as informaçõessensoriais para o SNC a partir dereceptores sensoriais e informações desaída do SNC para os músculos e glân-dulas, bem como mensagens autôno-

mas que controlam os órgãos e vasossanguíneos.

O SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O córtex cerebral é a camada maisexterna do cérebro composta por cor-

pos celulares de células nervosas, tam-bém chamada de massa cinzenta. Ocórtex cerebral é o centro das funçõessuperiores humanas, do pensamento,da memória, da razão, da sensação e domovimento voluntário (Fig. 16-1).

Giro pós-central – áreamotora primária

Giro pré-central – áreamotora primária

Sulcocentral

LOBO PARIETAL –sensação

LOBO FRONTAL -personalidadecomportamentoemoçãofunçõesintelectuais

Área de Broca –fala expressa

Sulcolateral

língualábiosrosto

mãotronco

dedos

HOMÚNCULO

Área de Wernicke –falacompreensão

CEREBELO –coordenação motoraequilíbriobalanço

LOBO TEMPORAL –audiçãoolfatopaladar

CÓRTEX CEREBRALVisão Lateral Esquerda

LOBOOCCIPITAL –recepção

visual

© Pat Thomas, 2006.

16-1Os lobos do córtex cerebral e suas funções específicas.



202 CAPÍTULO 16 Sistema Neurológico

Padrões de Normalidade Achad os Anormais

III, IV e VI Pares Cranianos – NervosOculomotor, Troclear e Abducente

Fissuras palpebrais, em geral, sãoidênticas ou bem semelhantes em suaextensão.

Ptose (queda) com miastenia

grave, disfunção do III par craniano

ou síndrome de Horner ( Tabela 7-2,

págs. 78-79).

Cheque as pupilas quanto aotamanho, regularidade, simetria, rea-ção à luz e acomodação (Cap. 7). Aspupilas são normalmente iguais,

redondas, reagem prontamente à luze à acomodação.

Tamanho desigual, pupilas con-

traídas, pupilas dilatadas ou nenhumaresposta à luz ( Tabela 7-3, pág. 80).

Avalie os movimentos extraocula-res pelas posições cardeais do olhar(Cap. 7).

Olhar desviado ou movimento

limitado.

Nistagmo é uma oscilação laterolate-ral dos olhos. O nistagmo fisiológico,caracterizado por pequenas oscilaçõeshorizontais ao fixar o olhar para a lateral,

é normal. Avalie qualquer outro tipo denistagmo cuidadosamente.

V Par Craniano – Nervo Trigêmeo

Função Motora. Palpe os músculostemporal e masseter enquanto a pessoacerra os dentes. Os músculos devem serigualmente fortes em ambos os lados.Tente separar as mandíbulas abaixandoo queixo; normalmente isso não épossível.

Força reduzida em um ou em

ambos os lados.

Dor ao cerrar os dentes.

Função Sensorial. Mantenha apessoa com os olhos fechados, teste asensação de toque suave encostandouma mecha de algodão nas seguintesáreas da face da pessoa: testa, bochechase queixo. Peça à pessoa para dizer“agora” sempre que esse toque forsentido.

Sensação reduzida ou desigual.

VII Par Craniano – Nervo Facial

Função Motora. Observe a mobi-lidade e a simetria facial enquanto apessoa responde a estas solicitações:sorrir, franzir sobrancelhas, fechar osolhos fortemente (em oposição à suatentativa de abri-los), erguer sobrance-lhas, mostrar os dentes e inflar as

bochechas.

A fraqueza muscular é mostrada

pela perda da dobra nasolabial, pelo

rebaixamento de um lado da face,

pela menor curvatura da pálpebra e

pelo escape do ar apenas de uma

das bochechas infladas quando

ambas são pressionadas.



CAPÍTULO 16 Sistema Neurológico 203


VIII Par craniano – Nervo Acústico

Teste a audição pela capacidade dopaciente de ouvir a conversação emum tom normal e com o teste de vozsussurrada (Cap. 8).

IX e X Pares cranianos – Glossofaríngeoe VagoPressione com um abaixador de línguae observe o movimento quando a

pessoa diz “ahh”; a úvula e o palatomole devem subir na linha média e ospilares tonsilares têm de mover-semedialmente.

Ausência ou assimetria de movi-

mento do palato mole pode ocorrer

após um AVE; nesse caso, a deglu-tição aumenta o risco de aspiração.

XI Par craniano – Acessório espinalVerifique a força dos músculos dopescoço pedindo ao paciente paravirar a cabeça forçosamente contrasua resistência na lateral do queixo e

para encolher os ombros contra suaresistência. Os lados devem ser igual-mente fortes.

Atrofia dos músculos do pes-coço. Fraqueza ou paralisia muscu-

lar ocorrem com um AVE.

XII Par craniano – HipoglossoSolicite que a pessoa ponha a línguapara fora da boca; ela deve projetar-sena linha média. Peça à pessoa paraque diga algumas palavras; a fala

lingual deve ser clara e distinta.

Fasciculações. A língua se des-

via para o lado.

Inspecione e Palpe o Sistema Motor

Músculos

Tamanho. Os grupos muscularesdeveriam estar dentro dos limites detamanho normais para a idade e serbilateralmente simétricos. Quando os

músculos nas extremidades aparenta-rem assimetria, meça cada um emcentímetros e anote a diferença. Adiferença de 1 cm ou menos não ésignificativa. Observe que é difícilavaliar a massa muscular em pessoasmuito obesas.

Atrofia– músculos anormalmente

pequenos e com aparência atrofiada;

ocorre com o desuso, lesão, doençado motoneurônio inferior e doença

muscular.

Hipertrofia – aumento no tama-

nho e força; ocorre com exercício

isométrico.

Força. Teste músculos homólogossimultaneamente (Cap. 15).

Paralisia – perda de poder motor

( Tabela 16-1, págs. 219-220).





Função Cerebelar

Marcha. Observe enquanto a pes-soa caminha em torno de 3 a 6 metros,gira e retorna para o local de partida.Normalmente, a marcha é suave, rít-mica e sem esforço; o balanço dosbraços em oposição é coordenado; acurva é suave. O comprimento dopasso é de aproximadamente 38,1 cmde calcanhar a calcanhar.

Postura rígida e imóvel. Borde- jando e cambaleando. Alargamento

da base para conferir suporte.

Falta de balanço ou rigidez dos

braços.

Ritmo desigual das passadas.

Pés dando pancadas no chão. Pon-

tas do sapato danificadas.

Peça à pessoa para andar em linhareta de maneira calcanhar-dedo (andarcom um pé na frente do outro)(Fig. 16-6). Isso diminui a base desuporte e acentua qualquer problemade coordenação. Normalmente, a pessoaé capaz de andar em uma linha reta ede permanecer equilibrada.

Ataxia – marcha incoordenadaou instável.

Caminhada em linha torta.

Alarga a base para manter o

equilíbrio.

Bordejando, cambaleando, perda

do equilíbrio.

Teste de Romberg. Peça à pessoa

para permanecer de pé com os pés juntose os braços ao lado do corpo. Uma vezem posição estável, solicite que feche osolhos e mantenha a posição (Fig. 16-7).Aguarde em torno de 20 segundos.Normalmente, a pessoa é capaz demanter a postura e o equilíbrio, emborapossa haver uma breve inclinação.(Permaneça próximo para auxiliar caso

ela caia.)

Uma ataxia que não apareceu

com a marcha normal pode surgiragora.

Inclinação, queda, alargamento da

base dos pés para evitar quedas.

Um sinal positivo para Romberg é

uma perda no equilíbrio aumentada

pelo fechamento dos olhos. Ela ocorre

com ataxia cerebelar (esclerose múlti-

pla, intoxicação por álcool), perda da

propriocepção e perda da função

cerebelar.

Solicite que a pessoa realize uma levecurvatura do joelho ou que salte nomesmo local, primeiro com uma pernae então com a outra. Isso demonstrasenso normal de posição, força musculare função cerebelar. Alguns indivíduosnão conseguem saltar em razão da idadeou da obesidade.

Avaliação do Sistema Sensorial

Certifique-se de que a pessoa se encontraalerta, cooperativa e confortável e deque possua um período adequado deatenção; caso contrário, você poderáchegar a resultados enganosos einválidos. Testar o sistema sensorialpode ser cansativo. Você pode precisar

repetir o exame mais tarde ou dividi-loem partes quando a pessoa se cansar.





A rotina de procedimentos deavaliação inclui o teste de dor nasuperfície, toque suave, vibrações emalgumas localizações distais e estéreodiagnóstico.

Os olhos devem permanecerfechados durante cada teste. Explique

calmamente o que acontecerá e exata-mente como você espera que a pessoaresponda.

16-7 Teste de Romberg.

16-6 Prova da Marcha (calcanhar-dedo).





Vibração

Golpeie um diapasão em sintonia debaixo tom na ponta da sua mão eencoste a base sobre uma superfícieóssea dos dedos e do hálux. Solicite àpessoa que indique quando a vibraçãose inicia e quando termina. A respostanormal é a sensação de vibração ouzumbido nessas áreas distais. Senenhuma sensação é percebida, movaproximalmente e teste processos ulna-res, tornozelos, patelas e cristas ilíacas.Compare o lado direito com oesquerdo. Se você encontrar um défi-cit, observe se este é gradual ouabrupto.

Incapacidade de sentir vibra-

ções; a pessoa diz que a vibração

para, mesmo que o instrumento

ainda esteja vibrando.

A perda do sentido de vibração

ocorre com neuropatias periféricas,

como diabetes e alcoolismo. Esta é,

frequentemente, a primeira sensa-

ção perdida.

Estereognosia

Teste a habilidade da pessoa em reco-nhecer objetos sentindo suas formas,tamanhos e pesos. Coloque um objetofamiliar (clipe para papéis, chave, moeda)na mão da pessoa e solicite que ela oidentifique de olhos fechados (Fig. 16-9).Uma pessoa geralmente o explorará comos dedos e o nomeará corretamente.Teste um objeto diferente em cada mão;testando a mão esquerda estamos ava-liando o funcionamento do lobo parietaldireito.

Estereognosia – incapacidade

de identificar os objetos correta-

mente; ocorre em lesões do córtex

sensorial.

16-9 Estereognosia.





Teste os Reflexos

Reflexo de Estiramento ou ReflexoTendinoso Profundo (RTP)

Para uma resposta adequada, o membrodeve estar relaxado e o músculoparcialmente estirado. Estimule o reflexodirecionando uma pancada curta erápida à inserção muscular no tendão.Aplique um golpe breve, direcionado eafaste o martelo rapidamente; não

permita que ele repouse no tendão. Usea extremidade com ponta do marteloneurológico quando mirar um alvomenor (como seu polegar) no local dotendão; use a extremidade achatadaquando o alvo é mais amplo ou paradifundir o impacto e evitar dor.

Use uma força minimamentesuficiente para obter uma resposta.Compare os lados direito e esquerdo; asrespostas devem ser iguais. A respostareflexa é graduada em uma escala dequatro pontos:

4+Muito rápida e vigorosa, hiperativacom clono; indicativa de doença

3+Mais vigorosa que a média; podeindicar doença

2+Média; normal

1+

Diminuída; abaixo do normal0 Nenhuma resposta

Espasmo clônico é um conjuntode contrações curtas e solavancosdo mesmo músculo.

Hiperreflexia é o reflexo exage-rado visto quando o arco reflexomonossináptico é liberado da influên-

cia de níveis corticais superiores. Istoocorre quando há lesões do neurôniomotor superior do SNC, como, porexemplo, após um dano encefálico(acidente vascular cerebral).

Hiporreflexia é a ausência (redu-ção) de um reflexo, um problema deneurônio motor inferior. Ocorre com ainterrupção de aferentes sensoriais oudestruição dos eferentes motores ecélulas do corno anterior (p. ex., lesãode medula espinal).

Reflexo do Bíceps (C5 aC6). Apoie o antebraço da pessoa sobreo seu; esta posição relaxa e flexionaparcialmente o braço da pessoa. Colo-que seu polegar no tendão do bíceps edesfira um golpe no seu polegar. Vocêpode sentir, bem como ver, a respostanormal, que é uma flexão do antebraço

(Fig. 16-10).





Reflexo do Tríceps (C7 a C8). Diga à pessoa para deixar que o braço“fique morto”, enquanto você o sus-pende segurando-o por cima. Golpeie

o tendão do tríceps diretamente poucoantes do cotovelo (Fig. 16-11). A res-posta normal é a extensão do ante-braço. Alternativamente, segure opunho da pessoa para flexionar obraço no cotovelo e bata levemente notendão.

Reflexo Patelar (L2 a L4). Coma pessoa sentada com as pernas sus-

pensas no ar, deixe as pernas balança-rem livremente para flexionar o joelhoe estirar os tendões. Golpeie o tendãodiretamente um pouco abaixo dapatela (Fig. 16-12). A extensão daperna é a resposta esperada. Vocêtambém palpará a contração do qua-dríceps.

Reflexo de Aquiles (ou “Reflexode Aquileu”) (L5 a S2). Posicione apessoa com o joelho flexionado e oquadril com rotação externa. Segureo pé em dorsiflexão e golpeiediretamente o tendão de Aquiles(Fig. 16-13). Sinta a resposta normalquando a planta do pé flexionarcontra sua mão.

16-10 Reflexo do bíceps.

16-11 Reflexo do tríceps.

16-12 Reflexo patelar.





Reflexo Plantar (L4 a S2). Coma ponta do martelo neurológico, dese-nhe uma leve linha de pressão no ladolateral da sola do pé e passe próximoaos dedos, como um J invertido (Fig.16-14, A ). A resposta normal é a fle-

xão plantar dos dedos e algumas vezesdo pé inteiro.

Exceto na infância, a reposta

anormal é a dorsiflexão do hálux e

o movimento em leque de todos os

dedos, o qual é um sinal positivo

de Babinski . Isso ocorre com

doença de neurônio motor superior

do trato piramidal ( Fig. 16-14, B ).

CONSIDERAÇÕES AOLONGO DODESENVOLVIMENTO

Lactentes (do Nascimento aos12 Meses)A avaliação inclui observar se osmarcadores que você normalmenteesperaria para cada mês foramefetivamente atingidos e se os reflexosiniciais e mais primitivos forameliminados do repertório do lactente

no momento esperado.

Falha em atingir uma habilidade

no tempo esperado.

Persistência do comportamento

reflexo além do tempo normal.

16-13 Reflexo de aquiles.

A B

16-14 A , Reflexo plantar. B , Sinal de Babinski.





Observe a atividade motora espontâ-nea quanto à suavidade e simetria. Asuavidade do movimento sugere fun-ção cerebelar adequada, assim como acoordenação envolvida em sugar eengolir. Para avaliar a coordenaçãomotora grosseira e refinada, use o Testede Triagem de Desenvolvimento Den-ver II, com seus marcadores de desen-volvimento específicos para as idades.

O retardo na atividade motora

ocorre com lesão encefálica, retardo

mental, danos periféricos neuromus-

culares, doenças prolongadas e negli-

gência parental.

Cheque o tônus muscular necessário

para o controle da cabeça. Com o bebêem posição supina e segurando seuspunhos, puxe-o para uma posiçãosentada e note o controle da cabeça. Orecém-nascido manterá sua cabeçaaproximadamente no mesmo planoem que estava o corpo e a cabeçabalançará brevemente quando o bebêchegar a uma posição sentada, e em

seguida cairá para a frente. (Até mesmoum lactente prematuro apresentaalguma flexão da cabeça.) Aos quatromeses de idade, a cabeça se alinha aocorpo e não cai.

Como o desenvolvimento pro-

gride em uma direção cefalopodá-

lica, a defasagem da cabeça é umsinal inicial de dano encefálico.

Após 6 meses de idade, qualquer

bebê com incapacidade na manu-

tenção da cabeça, quando sentado,

deve ser examinado.

Os reflexos possuem um calendá-rio previsível de aparecimento e desa-parecimento. Para o exame de triagem,

cheque o reflexo de enraizamento, deapreensão palmar, de Babinski, tônicocervical e reflexo de Moro.

Reflexo de Enraizamento. Mas-sageie a bochecha do lactente próximoà boca. O lactente normalmente virasua cabeça em direção àquele lado eabre a boca. O reflexo aparece com onascimento e desaparece dentro de 3

a 4 meses.

Reflexo de Preensão Palmar.Ofereça seu dedo e note um agarra-mento rigoroso de todos os dedos dolactente. Sugar aumenta a preensão.Você geralmente pode colocar o lac-tente na posição sentada a partirdessa preensão. O reflexo está pre-sente no nascimento, é mais forteentre 1 e 2 meses, e desaparece entre3 e 4 meses.

O reflexo é ausente com a pre-

sença de dano cerebral e de dano

ao nervo ou músculo local.

A persistência do reflexo após 4

meses de idade ocorre com lesão

do lobo frontal.





Reflexo de Babinski. Esfregue seudedo até a extremidade lateral e ao longoda região próxima aos dedos no pé dolactente. Observe o movimento em lequedos dedos (reflexo positivo para Babinski,Fig. 16-15). O reflexo está presente aonascimento e desaparece (muda para aresposta do adulto) aos 24 meses de idade(variável).

Reflexo de Babinski positivo após

2 ou 2 anos e meio de idade ocorre

com doença do trato piramidal.

Reflexo Cervical Tônico. Com olactente em posição supina, relaxadoou dormindo, gire a cabeça para umlado, com a bochecha sobre o ombro.Observe a extensão ipsilateral do braçoe da perna e a flexão do braço e daperna opostos; esta é a posição de

“defesa”. Se você girar a cabeça do lac-tente para o lado oposto, a posição seráinversa (Fig. 16-16). O reflexo aparecenos 2 a 3 meses, diminui aos 3 a 4meses e desaparece em torno dos 4 a 6meses.

A persistência tardia na infância

ocorre com lesão encefálica.

Reflexo de Moro. Sobressalte obebê com movimento brusco do berço,fazendo um som alto ou segurando a

cabeça e costas do lactente em umaposição semissentada e abaixandorapidamente cerca de 30 graus. Olactente parece que está escalando umaárvore; isto é, existe uma abdução eextensão simétrica dos braços e pernas,movimento dos dedos e enrolamentodo dedo indicador e polegar para aposição de C. O bebê então aproximaambos os braços e pernas (Fig. 16-17).O reflexo está presente no nascimentoe desaparece em 1 a 4 meses de idade.

A ausência do reflexo de Moro

no recém-nascido ou a persistência

após 5 meses de idade indica severa

lesão do SNC.

A ausência do movimento em

um dos braços ocorre com fratura

do úmero ou da clavícula e com a

paralisia do nervo braquial.

A ausência em uma perna ocorre

com um problema na medula espi-

nal baixa ou quadril deslocado.

Uma hiperatividade no reflexo de

Moro ocorre com tetania ou infecção.

16-16 Reflexo cervical tônico.

16-15 Reflexo de Babinski.



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Carolyn Jarvis, PhD, APN, CNP • 6ª edição

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