O manejo da dor no contexto da

assistência neonatal e pediátrica:

transformações e tendências

Profª Drª Marialda M. Christoffel

(Pós-doutoranda convidada)

2012

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO ENFERMAGEM EM SAÚDE PÚBLICA DISCIPLINA: ERM 5718 - Evolução histórica da assistência a saúde da criança

Dor : evolução de uma idéia........

Contexto cultural ao longo do tempo.

Breve histórico • Santo Agostinho (Século 50 DC)- descreve a dor

Rns....

• todas as doenças dos cristãos devem ser atribuídas aos demônios, principalmente aqueles que atormentam os novos batizados, sim, mesmo os inocentes bebês recém-nascidos “

• Hipócrates inclui o axioma:

• “aqueles que são jovens e fortes, e os que sejam fraco e velho suporta uma dor habitual, mais facilmente”

A dor e a enfermagem moderna • Os soldados feridos em batalha não se queixavam de dor, apesar da gravidade do ferimento.

• Entretanto queixavam-se muito da picada para a injeção intravenosa.

• Em 1859, Florence Nightingale, já demonstrava a sua inquietação em face de dor do paciente:

• Se nos perguntarem: Pode tal enfermidade não causar sofrimento?

• Algum cuidado especial impediria um doente de sofrer este ou aquele desconforto?

• Humildemente confesso que não sei.

• Mas quando conseguir a supressão de toda a dor de todo o sofrimento, que os paciente são sintomas não de sua doença mas da ausência de um ou de todos os elementos acima mencionados, essenciais ao êxito dos processos restauradores da natureza, então saberemos quais sintomas da doença e quais os sofrimentos a ela inerentes. (Nightingale, 1989, p.15).

Primeiras observações sobre a dor

na criança

• Em 1872, Charles Darwin, ao observar seus próprios filhos descreveu:

• A expressão facial de dor ocorre da seguinte forma:

• os olhos firmemente fechados, de forma que a pele e volta deles fica enrugada, e a testa contraída com franzimento das sobrancelhas.

• A boca é largamente aberta com os lábios retraídos de uma maneira peculiar, o que leva a assumir uma forma quadrada, a gengiva ou dentes mais ou menos expostos. (Darwin, 2000).

Mitos e controvérsias (antes dec. 70)

• Que crianças principalmente os Rns e lactentes jovens não sentem dor da mesma forma que os adultos, ou, se sentem, não ha consequences dessa dor;

• Carência de avaliação e reavaliação para a presença da dor;

• Falta de entendimento sobre a forma de como conceitualizar e quantificar uma experiencia subjetiva;

• Carencia de conhecimento sobre a melhor forma de tratar a dor;

• A noçao de que avaliar a dor em crianças leva muito tempo e esforços;

• Medo dos efeitos adversos das medicaçoes analgésicas, principalmente os opióides, incluindo depressao respiratória;

Mínimo manuseio, domínio de competências para o cuidado

do prematuro, limitação do acesso aos berçários.

1960 expansão da assistência curativa no âmbito hospitalar; tecnologia responsável pelos grandes avanços na assistência aos recém-nascidos prematuros e de alto risco.

1890 - INCIO CUIDADO PREMATURO

Presser J.L.; Turnage-Carrier C.; Kenner,Carole.(2005)

Década de 70 –

•Surgimento da neonatologia como especialidade médica,

•miniaturização da tecnologia (ventiladores, unidades de

calor radiante, surgimento da nutrição parenteral e de

acessos venosos centrais.

• introdução das novas tecnologias de cuidado submetem

a criança à manipulação excessiva)

• setor saúde como um novo setor industrial (produção de

equipamentos e fármacos).

• Criação das Unidades de Terapia Intensiva;

• maior incidência de iatrogenias, gerando preocupações

com as questões éticas e morais na assistência ao rn e a

Criança.

- Ênfase na oxigenação do neonato: surgimento

de monitores transcutâneos,oximetria de pulso,

ventiladores de alta freqência,reposição de

surfactante óxido nítrico, e oxigenação através

de membrana extra-corpórea.

- Surge o cuidado centrado na família, enquanto

um modelo de atenção universal, usado para

influenciar o ambiente da UTI neonatal;

- Construção da Teoria Síncrono-Ativa (Als,

1986)

Década de 80

Presser J.L.; Turnage-Carrier C.; Kenner,Carole.(2005)

Foto de RN Idade gestacional 28 semanas, 880 gramas. 1939.

ALIMENTAÇÃO

Passado mais de um século do marco inicial da Neonatologia Moderna, originado na França com a incubadora construída por Odile Martin e 37 anos do surgimento da neonatologia como especialidade médica, muitas avanços foram conquistados para o cuidado dos recém-nascidos prematuros e de alto risco.

incubadoras

1904

OXIGENIO

1931 – 02 passando pelas incubadoras. Uso: administrado mais de 24 horas, ao longo 6 semanas com 40% a 50%

1939-1940. A enfermeira ao centro, Hildegarde, filha de Couney. she died in 1956

• 1980

• acreditava-se RN não sente dor.

• Criança não sentia dor tanto como o adulto;

• Procedimentos médicos e cirúrgicos

realizados sem analgesia.

Foco no impacto da UTI no desenvolvimento cerebral e

no seguimento (follow-up) dos recém-nascidos.

-No fim da década de 80, os especialistas mostraram-se

preocupados com os resultados negativos encontrados na

avaliação clinica de bebês egressos da terapia intensiva

neonatal.

-Em respostas a esses achados surgem os programas de

estimulação que tornam-se populares nos EUA.

-Os profissionais voltam a atenção para o impacto do macro

e do micro ambiente ao redor do recém-nascido e da família

e a interação de ambos com ele .

Década de 90

Presser J.L.; Turnage-Carrier C.; Kenner,Carole.(2005)

Foco no impacto da UTI no desenvolvimento cerebral

e no seguimento (follow-up) dos recém-nascidos.

-A partir da avaliação da escala comportamental de

Brazelton, e da Teoria Síncrono-ativa surge o conceito

de cuidado individualizado e voltado para o

desenvolvimento.

-Criação do Manual de Cuidado Voltado para o

desenvolvimento pela NANN.

- Ampliação dos conhecimentos sobre o cérebro

neonatal os efeitos dos insultos e lesões cerebrais na

plasticidade do cérebro.

Década de 90

Presser J.L.; Turnage-Carrier C.; Kenner,Carole.(2005)

Década de 90

os avanços tecnológicos influenciaram fortemente o processo de diagnóstico e terapêutico → maior sobrevida das crianças.

Programa humanização – Humaniza SUS

ATENÇÃO HUMANIZADA AO RECÉM-NASCIDO DE BAIXO

PESO -

MÉTODO MÃE-CANGURU

BRASIL

2000

PROPOSTAS DE PROTOCOLOS DE INTERVENÇÃO

MÍNIMA

SAÚDE INTEGRAL DA

CRIANÇA

Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento

Materno

Vigilância do Óbito Infantil

e Fetal

Prevenção de Violências

e Promoção da Cultura de Paz

Atenção à Saúde do Recém-Nascido

Século XXI preocupação e investimento na qualidade da assistência a saúde do Rn\ criança e de responder pelas suas necessidades de saúde e família.

Linhas de Cuidado

Incentivo e Qualificação do

Acompanhamento do Crescimento e

Desenvolvimento

Cuidado Desenvolvimental Individualizado

Manejo do ambiente: ruído e iluminação;

Ciclo sono/vigilia

Manejo

da dor

Posicionamento

e postura

Cuidado centrado

na família

(Brasil, 2011)

A atenção neonatal e infantil e os

desafios para alcançar metas

milênio 4 e 5 •Programa de Humanização do Parto e Nascimento – PHPN 2000

•Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal – 2004

•Agenda de Atenção Integral à Saúde da Criança - 2005

•Compromisso para Acelerar a Redução da Desigualdade na Região Nordeste e Amazônia Legal – 2009

•Rede cegonha – 2011.

Ainda identificam-se:

•Elevadas taxas de morbi-mortalidade materna e infantil, sobretudo a neonatal

•Rede de atenção fragmentada e pouco resolutiva

•Modelo inadequado de atenção, não respeitando as evidências científicas, os princípios de humanização do cuidado e os direitos da mulher e da criança

Transformações na

assistência neonatal\ crianças

Impacto do parto prematuro

Desenvolvimento cerebral fetal

Prematuro < 28 sem < 1000G vulnerável

ambiente da UTIN

Cuidado centrado na doença Cuidado desenvolvimental

individualizado

Choque de modelos assistenciais na

neonatologia\ pediatria

•Rotinas “consagradas”

x

•Evidências científicas na prática clínica.

Antigo ?

paradigma da prática clínica:

• Tomada de decisões baseadas em:

• Boa experiência clínica

• Bastante conhecimento de fisiopatologia

• Informação em bons livros

• Opinião de especialistas (professores)

ATUAL ?

paradigma da prática clínica

•Tomada de decisões se baseia em :

•Evidências das pesquisas clínicas,

evidentemente com embasamento na

experiência clínica.

Choque de modelos assistenciais na

neonatologia\ pediatria

A Família Cresceu: Menor Bebê do Brasil

• No dia 4 de agosto, nasceu o quinto menor

bebê do mundo e menor do Brasil, na Clínica PeriNatal, Rio de Janeiro.

• Artur, 385 gramas, 23 centímetros e 25 semanas,

após sua mãe que sofre de hipertensão gestacional ter feito um parto cesariana.

• Como todo recém-nascido, ele perdeu peso nos dias seguintes ao nascimento, chegando a 280 gramas.

• www. globo.com

Ela nasceu com 24

semanas de gestação, e

é o menor bebê

prematuro do Brasil. Ela

nasceu com 27

centímetros e 320

gramas Emocionada, a mãe de Ana falou:

"Eu até brinco que o nome dela

deveria ser Ana Guerreira Júlia".

A Família Cresceu: Menor Bebê do

Brasil

Menor bebê prematuro a

sobreviver no Brasil volta para

casa

Carolina nasceu com 360

gramas e 27 centímetros.

mãe, Alexandra, chegou ao hospital grávida no quinto mês.

As chances do bebê sobreviver eram menores que 10%..

NASCIMENTO PREMATURO

EXTREMO

Cranio equivale a 30% massa corporal

Alteração fluxo sanguineo cerebral Venoso e arterial

Disfunção nervo vago Osso paraocciptal temporal

Entre 23. a 30a. Sg 10 vezes mais fraco e fino

Risco – HIV Hidrocefalia

Leucomalácia ventricular

A DOR nesse contexto.

• Pode ser considerada um problema:

• Social?

• Econômico?

• Saúde?

• Ético?

Por que??

Porque... • Efetivamente

aliviado em menos de 30 a 50% de clientes adultos e

pediátricos

• necessidade de avaliação,

padronização do controle e

sistematizar medidas para o

alivio: farmacológicas e

não farmacológicas

• vivenciada por milhares de pessoas, a

cada dia

• Reações adversas

relacionadas à dor

•+++ custo internação

• Compromisso

profissional de saúde

• responsabilidade

O que é a dor - IASP (1979)

• Dor é uma experiência sensorial e emocional

desagradável, descrita em termos de uma lesão

tecidual, real ou potencial.

• É sempre subjetiva e o indivíduo aprende a

descrevê-la a partir de suas experiências anteriores

• (IASP, 1986)

Foto: Rita Balda

O que é a dor - IASP (2001)?

Em 2001, a IASP adicionou à definição de dor a

seguinte ressalva: ”a inabilidade para comunicar a dor

não exclui a possibilidade de que o indivíduo esteja

experienciando a dor”.

Aspectos do individuo e

Sua história de dor

Nível de

desenvolvimento

Situação clínica da criança

Fatores Sócio-Culturais

Experiencias prévias de dor

Aspectos da familia-cuidador

(sensibilidade, empatia, atitudes dos pais,

atribuição e significado experiencia de

dor, Modelos e historia de dor

na família)

Para compreensão

da dor na criança levar

em conta as

especificidades:

(Anand et al, 2007)

(Chambers, 2003)

(IASP, 2008)

Aspectos do

Profissional- cuidador:

sensibilidade,

Empatia, conhecimento

e atitude do

profissional, percepção

e atribuiçao significado

de dor,

Disposição para ação de

avaliaçao e manejo.

Rn/Lactente Pré-Escolar Escolar Adolec Tem a sucção,

sentido cinestésico

(sensibilidade a

movimentos)

sensibilidade para o

som bem desenvolvidos,

por isso, os ruídos fortes

são assustadores e

movimentos pouco

firmes, gestos bruscos,

privação ou diminuição

da sucção e do contato

pessoal causam sensação

de desprazer,

irritabilidade e carência

afetiva.

Podem apresentar

retardo mental, de

linguagem, incapacidade

de relacionamento,

distúrbios regressivos, se

privados de cuidados

maternos.

Desenvolve a

linguagem, a observação

e a indagação. Têm

hábitos estabelecidos,

logo a rotina diária é

importante para sua

segurança.

Sua relação com a mãe

é muito intensa.

Sua limitação é a

incapacidade de se

situar no tempo, espaço

e distância.

O movimento lhe dá

prazer, teme estranhos e

sua atividade mental é

cheia de fantasias

É a fase que mais sofre

danos com a

hospitalização

Possuem grande

independência física,

psicológica e

ideológica.

Possuem certo grau

de pensamento mágico,

mas conseguem

adaptá-lo a realidade.

É capaz de

compreender, discutir e

enfrentar situações

emocionais com

controle.

Valoriza o vigor e a

integridade física, a

habilidade intelectual, a

sexualidade e a

privacidade.

Pode desencadear

carência afetiva na

hospitalização,

mediante a diminuição

do relacionamento com

a família, além de

ameaçar os itens

citados acima.

Grande curiosidade

intelectual. O grupo e a

escola suma

importância

Tem maturidade

emocional progressiva,

porém grande

instabilidade

emocional.

Comportamento

imitativo.

Valoriza mais do que

o escolar a imagem

corporal, a

sexualidade, a

privacidade e a

autonomia.

Pode se sentir

ameaçado pelo

abandono.

Pode ver a doença

como punição por

sensações não

dominadas ou quebra

de regras impostas por

Conceito de Doença Conceito de dor

Pensamento pré-operacional (2-7 anos):

Percebe como um fenômeno concreto,

externo e não relacionado como causa

da doença. A causa da doença é

percebida como a proximidade entre

dois eventos ocorridos como “mágica”

Relaciona a dor a uma experiência

física, concreta. Pode ver a dor como

punição por atos errados; tende a

responsabilizar alguém pela sua dor,

podendo até agredir a pessoa.

Pensamento operacional concreto (7-10

anos): Percebe a causa como sendo

uma pessoa, um objeto ou uma ação

externa má ou prejudicial à ela. Percebe

a doença como tendo uma causa

externa, mas localizada dentro do

corpo.

Relaciona fisicamente a dor, e a

localiza; é capaz de perceber a dor

psicológica; teme a aniquilação e

lesão corporal e também pode ver a

dor como punição de atos errados.

Pensamento operacional formal (acima

de 13 anos): Percebe a causa como mal

funcionamento dos órgãos, podendo

explicar a doença em uma seqüência de

eventos. Além disso, imagina que ações

e atitudes psicológicas afetam a saúde

e a doença.

É capaz de dar razões para a dor;

percebe diversos tipos de dor

psicológica; teme a perder o controle

durante experiências dolorosas

Internação prolongada Procedimentos invasivos

sucessivos

Alterações

comportamentais,

fisiológicas

cérebro

A dor pode destruir a autonomia e a auto-estima,

podendo levar até ao suicídio;

Estudos da neurobiologia correlacionam

complicações perinatais e neonatais com

comportamentos auto-destrutivos no adulto:

suicídio, uso de drogas, distúrbios de

aprendizagem (Anand, 2000)

Efeitos da Dor a longo prazo

(Anand, 2000)

•Por quê continuamos a subtratar a dor no rn e criança?

• falta de conhecimento?

• desconhecimento das repercussões a longo prazo?

• inadequados métodos para avaliação?

• Poucos estudos sobre as intervenções?

Estudos mostram que: Prematuros/crianças sofrem numerosos procedimentos dolorosos que não são tratados: US (Franck, 1987; Anand et al, 1996) UK (Barker & Rutter, 1995) Canada (Johnston et al, 1997) Netherlands (Simon, 2003) Canada (Stevens, 2003) Austria (Rohrmeister et al, 2003) Austria, Germany, Switzerland (Gharavi et al, 2007) Australia (Harrison et al, 2006) France (Carbajal et al 2008) Canada (Johnston et al 2008)

Minimizar os efeitos adversos do

ambiente da UTIN para o crescimento

cerebral

CUIDAR DO PNPT= CUIDAR DO

CÉREBRO EM DESENVOLVIMENTO

Rationale for Pain Treatment in newborns • IMPERATIVO ÉTICO E HUMANO ALIVIAR

A DOR, PROMOVER O CONFORTO;

• Sensibilidade à dor aumentou devido a mecanismos modulatórios imaturos dor;

• Prolongada hiperalgesia lesão tecidual

• agudas respostas fisiológicas e comportamentais ao estímulo doloroso;

• Aumento da morbidade e mortalidade neonatal.

Estamos fazendo o suficiente para o

tratamento da dor do rn e criança?

• QUAIS OS DESAFIOS para avaliar e ALIVIAR

A DOR RN\CRIANÇA ?

• Prática assistencial?

• Falta de conhecimento?

Ausência comunicação verbal

Diferenças individuais

Mensuração

subjetiva Diferenciar estresse e dor

Pesquisa na área dor • avançou de forma substancial e forneceu teorias

fundamentais para entendimento dos

mecanismos da dor e a situação clinica do rn e

criança:

• neuroplasticidade, teoria do portão, da

sensibilização central e periférica.

• Estudos clínicos transferidos para a prática

clínica - resultaram nos tratamentos analgesia e

melhor compreensão da dor aguda e crônica.

• Necessário maior aproximação entre pesquisadores clínicos e pesquisadores no laboratório, articulados prática com a conseqüente troca de informações.

• Pesquisas necessitam gerar impacto e

transformações que provoquem melhoria na prática assistencial.

Resultados de pesquisas:

• devem ser divulgados;

• Profissionais ter acesso disponibilizado

• Assim: diminuir distancia entre o conhecimento

produzido e a pratica assistencial

Prática educacional

Prática assistencial

Prática profissional

Clínico- profissional

(Duarte,2009;Scochi,2000)

A produção cientifica gerada

Primeiros estudos de dor no

Brasil

• Um levantamento bibliográfico, em livros publicados, artigos, teses.

• Recorte temporal de 1973 a 1999;

• 700 trabalhos encontrados –

• 31 eram sobre pediatria;

• Dentre esses, apenas 3 direcionados para avaliação da dor em crianças.

• Castro AB. Tratamento da dor no Brasil. Evolução histórica.

Curitiba. Ed Maio. 1999.

Produção do conhecimento da enfermagem

e a dor do recém-nascido e criança

Produção acadêmica da enfermagem.

Catalogo de teses e dissertações CEPEn. Periodo de 1926 a 2005.

Assunto:

Dor; recém-nascido; prematuro; baixo peso; neonato; neonatologia.

Dor; criança; criança hospitalizada; pediatria; pediátrica.

Total: 12 = 07 ME e 05 DO.

• 06 estudos qualitativos, descritivos, subjetividade da dor na

perspectiva dos profissionais de enfermagem, própria criança;

•06 estudos quantitativos:

•2 analíticos (1 experimental/ 1 quase-experimental)

•4 estudos epidemiologia descritiva.

• Necessitam de estudos experimentais.

Nº de Classificação: 874

CLARO, Maria Tereza. Escala de faces para avaliação da dor em

crianças: etapa preliminar. Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo.

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 1993. 69 f. Dissertação

(Mestrado em Enfermagem). Orientador(es): VIETTA, Edna Paciência

RESUMO:

O presente trabalho tem como proposta estudar a aplicabilidade de uma escala de faces a ser utilizada pela Enfermagem para a avaliação da dor em crianças e de estratégias de alívio da mesma.

• A escala foi desenhada por um conhecido autor de estórias infantis em quadrinhos (MAURÍCIO DE SOUZA) e composta por cinco figuras com diferentes expressões faciais em uma seqüência, variando desde uma expressão sem dor até a de uma dor insuportável. A escala foi testada com 140 crianças, idade de 6-12 anos, estudantes de três diferentes tipos de escolas.

• Os dados mostraram que as crianças não tiveram dificuldades em identificar as expressões faciais como uma escala e foram capazes de usa-la adequadamente para indicar dor e/ou o seu alívio, considerando que em torno de 80 por cento da amostra construiu corretamente a seqüência das figuras.

• Baseado nestes resultados, a escala parece-nos ser um instrumento apropriado para facilitar o trabalho da Enfermagem na avaliação da dor bem como na tomada de decisão frente a um momento de dor da criança, principalmente quando se tem uma prescrição analgésica com a indicação "se necessário".

• O trabalho aponta para a necessidade de mais estudos sobre o tema para a generalização dos resultados.

Classificação: 1391

ROSSATO, Lisabelle Mariano. Utilizando instrumentos para avaliação da

percepção e dor em pré-escolares face a procedimento doloroso. São

Paulo. Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, 1997. 71f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem)

Orientador(es): ANGELO, Margareth

RESUMO: Este estudo teve como objetivo avaliar a utilização de instrumentos de percepção de dor por pré-escolares face a procedimento doloroso. Para tanto foram aplicados três instrumentos em 41 crianças hospitalizadas submetidas a curativo ou coleta de sangue. Os instrumentos utilizados foram escala de faces CLARO (1993), indicadores comportamentais e palavras descritoras de dor. A maioria dos pré-escolares compreendeu e utilizou corretamente a escala de faces, o que foi evidenciado pelo movimento crescente 0 (sem dor) ® 4 (dor máxima) na escolha das faces antes e depois do procedimento doloroso. Os comportamentos "choro", "imóvel" e "franzir a testa" predominaram como indicadores comportamentais, mostrando-se intensificados na vigência do procedimento. As verbalizações do pré-escolar relativas a sua dor revelaram uma tendência na utilização de termos concretos e de natureza avaliativa ou indicativa, resultando em conceitos variados e pouco precisos.

Nº de Classificação: 2298

DIAS, Carla Gonçalves. Dor do câncer infantil: a percepção de quem a vive

(A). São Paulo. Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Departamento de Enfermagem, 2000. 108 f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Orientador(es): SARTI, Cynthia

Andersen

RESUMO: Esta pesquisa nasceu da minha experiência como enfermeira assistencial no cuidado de crianças, adolescentes e jovens com câncer e suas famílias, que vivenciam alguma experiência dolorosa durante as diferentes fases do tratamento oncológico, não recebendo a atenção adequada. Busquei descobrir qual o significado que a dor tem para a criança e o adolescente, assim como para sua família, através do reconhecimento da natureza multidimensional da dor e da sua percepção.

Optei pela técnica de estudo de caso assumindo uma postura de escuta, que permeou toda a execução deste estudo. Foram utilizados como recursos metodológicos a observação participante, a leitura do prontuário e a entrevista com os pacientes e seus respectivos acompanhantes.

As questões recorrentes que apareceram nas entrevistas deram origem às categorias temáticas, que foram organizadas em dois eixos distintos: os pacientes e os acompanhantes, ambos sujeitos desta pesquisa.

Através da análise das falas dos pacientes e dos acompanhantes surgiram questões que vão além da pergunta inicial da pesquisa, levando a uma profunda reflexão sobre a atitude do profissional de saúde perante a dor e o sofrimento vivenciados pelo binômio paciente/família.

Nº de Classificação: 2343

ROSSETTO, Edilaine Giovanini. Dor recorrente em escolares na cidade de

Londrina: prevalência, caracterização e impacto nas atividades diárias. São Paulo.

Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem, 2000. 191 f. Dissertação

(Mestrado em Enfermagem)

Orientador(es): PIMENTA, Cibele A. de Matto

RESUMO: Os objetivos do presente estudo foram determinar a prevalência de dor recorrente nos escolares da cidade de Londrina, analisar as associações entre características da dor e variáveis sociodemográficas, e caracterizar o quadro álgico quanto a localização, intensidade, duração, qualidade, fatores desencadeantes e impacto da dor nas atividades da vida diária.

Foi desenvolvido um estudo epidemiológico do tipo corte transversal, de natureza descritiva. A amostra foi representativa para os escolares de 7 a 14 anos, residentes no município de Londrina.

Os escolares foram entrevistados na escola, após consentimento dos pais.

Dentre os 915 escolares entrevistados, 28,75% referiram alguma dor recorrente que cumpriu os critérios estabelecidos para cada local de dor. Dor de cabeça foi a prevalente (15,96%), seguida da dor nos membros (6,99%) e dor abdominal (6,78%). Dor na região dorsal e no tórax anterior foram pouco freqüentes, (1,97% e 0,8%, respectivamente).

A prevalência de dores em mais de um local foi de 3,39%. Não se observaram associações entre dor recorrente e sexo, faixa etária, classe social, escolaridade do chefe da família, estado conjugal dos pais, ordem de nascimento e atividade laborativa da mãe.

Na análise das associações entre as variáveis e os locais de dor, foi encontrada associação estatística entre dor abdominal recorrente e faixa etária, com prevalência menor na faixa dos 13 a 14 anos (p=0,001).

Dor nos membros foi o único local de dor que apresentou associação com classe social e escolaridade do chefe de família (p=0,017 e p=0,004). As crianças provenientes de familiares com alguma dor, independentemente do local, apresentaram maior prevalência de dor recorrente comparadas àquelas ligadas a familiares sem queixa de dor (p=0,001).

Os fatores desencadeantes foram diversificados por local de dor. As atividades mais prejudicadas pela dor foram praticar esportes, brincar e concentrar-se (cerca de 68% dos casos).

Mais da metade das crianças foi prejudicada na assiduidade escolar e nas atividades de lazer. As atividades que sofreram menor impacto pela dor foram nadar, dormir e jogar videogame.

Nº de Classificação: 2492

GUEDES, Amarylis Gonçalves. Tocando o bebê com cuidado: o conforto como

terapêutica de enfermagem na UTIN - um estudo sobre representações da equipe de

enfermagem. Rio de Janeiro. Universidade do Rio de Janeiro. Escola de Enfermagem

Alfredo Pinto, 2000. 130 f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Orientador(es): FIGUEIREDO, Nébia Maria

Almeida de

• RESUMO: A pesquisa trata das representações da Equipe de Enfermagem

sobre CUIDADO/CONFORTO – Os objetivos do estudo são saber o que pensam os profissionais de enfermagem da UTIN sobre conforto e desconforto quando cuidam dos bebês; identificar, a partir do que pensam, quais as atividades que proporcionam conforto, propondo aos profissionais, estratégias de cuidar que assegurem o conforto como uma terapêutica de enfermagem. O método utilizado na pesquisa foi o qualitativo, com enfoque nas Representações Sociais. A estratégia escolhida para colher as representações foi a Dinâmica de Sensibilidade e Criatividade e entrevistas.

• A pesquisa foi desenvolvida em uma UTIN de uma Instituição de Ensino Universitário Público, tendo como sujeitos os profissionais de enfermagem, e das estratégias emergiram como dados de pesquisa as seguintes categorias: tocando o bebê com cuidado: rotina cotidiana para cuidar do corpo biológico; confortando o bebê como cuidado terapêutico; e criando um ambiente confortável para o bebê.

• Como resultado, observamos que a prática de cuidar ainda faz com que as crianças sintam dor pelos cuidados prestados (desconforto necessário) e que não dormem por excesso de manipulação, identificados na prática.

Nº de Classificação: 2469

COSTENARO, Regina Gema Santini. Ambiente terapêutico de cuidado em UTI Neonatal: um experimento para a redução do estresse na aspiração oro-traqueal do recém-nascido. Florianópolis. Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde, 2000. 138 f.Tese (Doutorado em Enfermagem) Orientador(es): NEVES, Eloíta NASSAR, Sílvia

RESUMO: Determinar o efeito da terapêutica de cuidado na aspiração oro-traqueal sobre o estresse do recém-nascido, internado em unidade de terapia intensiva de um hospital universitário, bem como investigar a relação entre o estresse e a freqüência da comunicação verbal dos pais e profissionais e a freqüência dos procedimentos técnicos realizados com o recém-nascido foi o propósito maior deste estudo.

Utilizou-se a metodologia quantitativa, de intervenção planejada e um desenho do tipo semi-experimental com dois grupos equivalentes, controle e outro tratamento, com 19 recém-nascidos em cada grupo. A intervenção planejada foi feita em conjunto com os profissionais que atuam no local de estudo e caracterizou-se pela implementação de ambiente terapêutico de cuidado.

Os dados foram coletados inicialmente com os recém-nascidos do grupo controle. A seguir, foram coletados dados referentes às percepções desses profissionais sobre o cuidado prestado aos recém-nascidos e levantadas sugestões para modificação do ambiente da unidade de terapia intensiva. Os procedimentos de coleta de dados incluíam a observação e registro das ocorrências com o recém-nascido nas 24 horas que antecederam a coleta dos dados referentes aos indicadores de estresse.

A análise dos dados foi procedida utilizando-se a análise de variância multivariada. Os indicadores estatisticamente significativos para a avaliação do estresse do recém-nascido internado em unidade de terapia intensiva foram a saturação de oxigênio e a pressão arterial sistólica.

Os indicadores freqüência cardíaca e pressão arterial diastólica, embora se mostram sensíveis, não foram significativos. Quanto ao cortisol, foi mínima a diferença. A terapêutica de cuidado proposta para a aspiração oro-traqueal do recém-nascido produziu alterações favoráveis nos indicadores de estresse; os recém-nascidos submetidos a mais procedimentos apresentaram alterações indicativas de estresse; os recém-nascidos que receberam maior estimulação verbal, de carinho e conforto, por parte dos profissionais apresentaram menores alterações nos indicadores de estresse.

Não se constatou relação significativa entre a comunicação verbal dos pais com o recém-nascido. Recomenda-se aos profissionais de saúde para que se comprometam com o cuidado humanizado, implementam ambiente terapêutico de cuidado.

Nº de Classificação: 3532

CHRISTOFFEL, Marialda Moreira. Mundo imaginal da equipe de enfermagem

frente às reações do recém-nascido submetido a um procedimento doloroso na

UTIN (O). Rio de Janeiro. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Escola de

Enfermagem Anna Nery, 2002. [173] f. Tese (Doutorado em Enfermagem)

Orientador(es): SANTOS, Rosângela da Silva

RESUMO: Esta pesquisa trata do mundo imaginal da equipe de enfermagem frente às reações do recém-

nascido submetido a um procedimento doloroso na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. De natureza qualitativa, do tipo estudo de caso, tem o referencial teórico apoiado em conceitos de Jean Watson e seus fatores de cuidado que se derivam de uma perspectiva humanística, de Michel Maffesoli que propõe a apreciação da vida cotidiana a partir de uma perspectiva simbólica, que se fundamenta no imaginário, na ética, na estética e na complexiddade de Edgar Morin.

Tem como objetivos: descrever a atuação da equipe de enfermagem frente às reações do recém-nascido submetido a um procedimento doloroso na UTIN; compreender o mundo imaginal da equipe de enfermagem frente às reações do recém-nascido submetido a um procedimento doloroso; analisar o mundo imaginal da equipe de enfermagem frente às reações do recém-nascido submetido a um procedimento doloroso na UTIN.

A triangulação dos dados ocorreu a partir do diário de campo, análise das anotações de prontuário, e entrevistas com a equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de uma maternidade do município do Rio de Janeiro.

A análise do material coletado baseia-se nas técnicas de análise de conteúdo , indicadas por Bardin. Emergiram três categorias denominadas de dimensão concreta: o cuidado técnico-científico norteando as ações de enfermagem instituídas na prática; dimensão objetiva-subjetiva: do cuidado técnico ao cuidado humanizado; dimensão subjetiva: a pluralidade na forma de cuidar ... cuidar ético, estético, sensível.

Os resultados evidenciaram que a mudança de paradigma teórico em neonatologia leva a equipe de enfermagem a compreender as reações de dor, de sofrimento do recém-nascido, se sensibilizar com o outro, mas na prática assistencial fatores estruturais e gerenciais interferem na humanização da assistência.

Nº de Classificação: 3391

ROSSATO, Lisabelle Mariano. Cuidando para a criança crescer apesar da dor: o

cotidiano da família da criança com artrite reumatóide juvenil. São Paulo. Universidade de

São Paulo. Escola de Enfermagem, 2003. 179 f.. Tese (Doutorado em Enfermagem).

Orientador(es): ANGELO, Margareth

RESUMO: Este trabalho teve como objetivos compreender o cotidiano da

família da criança que vivencia situação de dor decorrente de Artrite reumatóide juvenil, compreender o significado atribuído pela família à dor e desenvolver um Modelo Teórico explicativo do significado dessa experiência da família.

A Teoria Fundamentada nos Dados e o Interacionismo Simbólico foram utilizados como referencial metodológico e como referencial teórico, respectivamente a Os dados foram obtidos por intermédio de entrevistas semiestruturadas com 12 famílias.

A experiência que emergiu da integração dos conceitos revela uma trajetória vivida pela família em que os significados e os objetivos interagem o tempo todo.

O modelo teórico descreve uma experiência estruturada em torno de dois elementos (definidos como motivacionais e intervenientes) e uma categoria central CUIDANDO PARA A CRIANÇA CRESCER APESAR DA DOR, que se configurou como componente essencial ao cotidiano da família que tem sob seus cuidados uma criança com Artrite reumatóide juvenil.

Nº de Classificação: 3785

MENOSSI, Maria José. Complexidade da dor da criança e do adolescente com câncer

hospitalizados e as múltiplas dimensões do seu cuidar (A). Ribeirão Preto.

Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 2004. 118 f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Orientador(es): LIMA, Regina Aparecida Garcia de

RESUMO: A dor é uma das principais causas de sofrimento humano, comprometendo a qualidade de vida das pessoas e refletindo no seu estado físico e psicossocial. Em crianças e adolescente com câncer a dor pode ser causada pela própria doença, pelo tratamento e pelos procedimentos, potencializada pelo medo, ansiedade e incerteza.

Tendo em vista as múltiplas dimensões que envolvem a dor da criança e do adolescente com câncer e que a caracteriza como um fenômeno complexo, os objetivos do presente estudo são descrever as vivências dos profissionais de saúde no cuidado à criança e ao adolescente com câncer em situações de dor, durante o processo de hospitalização, e analisá-las buscando fundamentação em algumas idéias acerca da complexidade enfocadas por Edgar Morin.

Nesta pesquisa, de natureza qualitativa, utilizou-se a entrevista como recurso de coleta de dados. Participaram do estudo 16 profissionais da equipe de saúde do setor de onco-hematologia pediátrica de um hospital-escola do município de Ribeirão Preto.

Os dados empíricos indicam que os profissionais reconhecem a importância da avaliação da dor, mas sua operacionalização é percebida como um desafio.

Apontam as limitações do uso de escalas e no manejo da dor destacam como primordial a abordagem farmacológica. Manifestam sentimentos de impotência, angústia e sofrimento com a situação de dor. Permitem também vislumbrar possibilidades apresentadas pelos próprios profissionais, tais como a composição de equipes fixas integradas em um trabalho interdisciplinar e o envolvimento da família no cuidado.

Os resultados apontam ainda para a necessidade de distinguir os múltiplos enfoques dos profissionais e compor uma unidade de cuidado em que esses enfoques sejam articulados de forma a atender ao cuidado das múltiplas dimensões da dor em crianças e adolescentes com câncer. Para que essa unidade de cuidado seja viabilizada ressalta-se a necessidade de articulação de todos os profissionais envolvidos no atendimento às situações de dor da criança e do adolescente com câncer hospitalizado por meio de um projeto comum, construído conjuntamente.

Nº de Classificação: 4168

VIANA, Dirce Laplaca. Sensibilizando-se para cuidar: a experiência da enfermeira

frente a avaliação da dor na criança. São Paulo. Universidade Federal de São Paulo.

Escola Paulista de Medicina. Departamento de Enfermagem, 2004. 145 f. Dissertação

(Mestrado em Ciências). Orientador(es): PEDREIRA, Mavilde da Luz Gonçalves

RESUMO: Durante a hospitalização a criança é, quase sempre, submetida a procedimentos dolorosos principalmente nos setores de terapia intensiva. Apesar da dor se fazer tão presente neste cotidiano e dos estudos sobre dor terem evoluído muito nos últimos cem anos ainda existem lacunas de conhecimento acerca da experiência de profissionais frente a este evento.

Desta forma, este estudo teve como objetivo conhecer a experiência de enfermeiras, que trabalham em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica, quanto à avaliação da dor.

O Interacionismo Simbólico e a Teoria Fundamentada nos Dados foram utilizados como referencial teórico e metodológico, respectivamente. Foram entrevistadas 06 (seis) enfermeiras assistenciais.

Para a coleta dos dados foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com a seguinte questão norteadora: Como é para você lidar com a avaliação da dor da criança na UTI?

A análise das entrevistas permitiu categorizar dados e discuti-los, identificando que a enfermeira utiliza estratégias para avaliar a dor da criança e intervir baseada em experiências pessoais que influenciam um processo de sensibilização.

Sensibilizar-se é a questão primordial para que a enfermeira se comprometa com o alívio da dor.

Todas as experiências vividas por ela e os sentimentos associados não terão representação se não houver sensibilização por parte do profissional que vivenciou esta experiência.

Nº de Classificação: 4118

DAMASCENO, Ana Kelve de Castro. Epidemiologia da dor em crianças vítimas de

queimaduras. Fortaleza. Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia,

Odontologia e Enfermagem, 2005. [112] f. Tese (Doutorado em Enfermagem)

Orientador(es): BARROSO, Maria Grasiela Teixeira ALMEIDA, Paulo César de

RESUMO: Objetivos deste estudo realizar investigação epidemiológica da dor em crianças vítimas de

queimaduras, identificar o perfil epidemiológico das crianças vítimas de queimaduras no processo da dor, avaliar a dor da criança queimada utilizando uma Escala Visual Analógica - EVA (escala de faces) e fornecer subsídios ao serviço de queimados para avaliar o processo de dor.

É um estudo de natureza epidemiológica descritiva, que se desenvolveu no Centro de Tratamento de Queimados do Instituto Dr. José Frota no período de agosto de 2003 a setembro de 2004. A amostra foi de 100 crianças, no período de março a setembro de 2004.

Utilizamos um formulário que contém a Escala Visual Analógica– EVA (escala de faces). Para consolidação dos dados, utilizamos a computação eletrônica, com o programa Statistical Package of Social Service - SPSS.

Os resultados obtidos são que as crianças do sexo masculino (56%), na faixa etária de 0 a 24 meses (39%), provenientes da capital (55%), tendo a cozinha como principal cenário (60%), e o agente causal mais comum os líquidos quentes (66%), demonstrando os diversos fatores de risco, que estas crianças estão expostas, levando-as ao fenômeno doloroso. A dor está presente nos acidentes com queimaduras em 91% das vítimas, principalmente nas queimaduras de 2º e 3º graus.

Na EVA a avaliação feita pela criança teve um valor bem aproximado do acompanhante, com os níveis 0 (sem dor), 1, 2, 4 e 5 (pior dor) ficando aproximadamente 50% para cada avaliador, demonstrando que o adulto teve uma boa avaliação da dor da criança internada, denotando conhecer bem o seu ente. Nos níveis de dor 1 e 2, a avaliação do acompanhante deteve um percentual um pouco maior, demonstrando que não houve grandes discrepâncias entre estas avaliações.

Entendemos que a avaliação da dor deva ser incluída na rotina diária de cuidados afirmando se como o quinto sinal vital.

Nº de Classificação: 4417

LEITE, Adriana Moraes. Efeitos da amamentação no alívio da dor em recém-nascidos a termo durante a coleta de

teste do pezinho. Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 2005. 158 f. Tese

(Doutorado em Enfermagem) Orientador(es): SCOCHI, Carmen Gracinda Silvan LINHARES, Maria Beatriz Martins

RESUMO: O objetivo geral do estudo foi avaliar o efeito da amamentação materna no alívio à dor dos recém-nascidos (RNs) a termo, durante todo o procedimento de coleta de sangue para a triagem neonatal – (Teste do Pezinho), em comparação aos não amamentados.

Trata-se de estudo analítico de caráter experimental, do tipo ensaio clínico randomizado, realizado no ambulatório de um hospital universitário de Ribeirão Preto - SP. A amostra constituiu-se de 60 RNs a termo submetidos 0 coleta de sangue para o teste do pezinho, distribuídos aleatoriamente em dois grupos: experimental, com 31 RNs mantidos no colo da mãe e amamentados desde 5 minutos antes do procedimento, até o final da recuperação, e grupo controle com 29 RNs não amamentados e mantidos no colo materno durante o procedimento. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi firmado com os pais dos RNs, antes da coleta dos dados.

As manifestações comportamentais como estado de consciência, mímica facial (NFCS adaptada - fronte saliente, olhos apertados, sulco naso-labial aprofundado), comportamento de auto-regulação dos RNs, comportamento materno e sucção, foram filmadas por meio de duas câmeras. As freqüências cardíacas foram obtidas com um monitor cardíaco, sendo registradas a cada minuto desde o período basal até o final da recuperação.

Os resultados referentes aos parâmetros comportamentais dos grupos experimental e controle foram comparados nos períodos de antissepsia/punção/ordenha, compressão da lesão e na recuperação (5 minutos após). Os resultados referentes às freqüências cardíacas foram comparados desde o período basal até a recuperação. A Normalidade foi testada por meio do teste não paramétrico de Kolmogorov-Sirnov. Quando Normalmente distribuídos, para as variáveis quantitativas utilizou-se ANOVA com medidas repetidas, seguida do Teste post hoc de Bonferroni, possibilitando comparação inter e intra grupos. Quando a Normalidade não foi satisfeita, para a comparação entre os dois grupos, utilizou-se o teste não paramétrico para duas amostras independentes, denominado Mann-Whitney e, para a comparação no mesmo grupo (evolução no tempo), utilizou-se o teste não paramétrico para K>2 amostras dependentes, Friedman, seguido de comparações múltiplas. Para as variáveis qualitativas (ou categóricas) utilizou-se o teste Qui-quadrado e teste exato de Fisher. O Teste Mann Whitney mostrou diferença entre os grupos e o percentual de manifestações da mímica facial, ocorrendo em proporção significativamente maior no grupo controle quando comparado ao experimental, em todos os períodos analisados. Com relação às variações dos escores medianos relativizados da escala NFCS adaptada entre os períodos de antissepia/punção/ordenha, punção/ordenha, compressão e recuperação no mesmo grupo, houve diferença significativa em

Quantas vezes fornecemos estratégias para

o alívio da dor no Rn\criança antes de

realizar procedimentos:

•punção de calcâneo

•Punção venosa periférica

•Aspiração TOT

•Cateterismo vesical

•Fundo de olho

• Inserção sonda oro-gástrica

• Injeção IM ou SC ou ID.

Princípios gerais para o alívio da dor

Os profissionais de saúde

são os responsáveis por

avaliar, prevenir e tratar a

dor.

As Unidades devem dispor

de protocolos e rotinas

escritas para a avaliação e o

tratamento da dor de seus

pacientes.

Consensus Statement (Arch Pediatr

Adolesc Med 2001; 155:173-80)

FOTO: RITA BALDA

Pontos a refletir .... • Transformação na prática assistencial com uso das

pesquisas e avanços tecnológicos na área recém-

nascido e criança;

• Pesquisas ainda são muito descritivas, estudos

qualitativos;

• As pesquisas trazem evidencias cientificas que a dor

deve ser tratada;

• Área da saúde e principalmente enfermagem

necessidade de buscar novas evidencias para sustentar

as decisões das melhores condutas para promover um

cuidado de qualidade e segurança da clientela assistida;

• Tendência: adequar a prática assistencial as

recomendações atuais e buscar novas evidencias.

•

DESAFIOS PARA A PRÁTICA

Acesso universal à tecnologia

EDUCAÇÃO em

saúde

PERMANENTE

PREVENÇÃO

ética

A dor no Ambiente hospitalar

Novas

PESQUISas

clinicas

CUIDADO VOLTADO PARA O

DESENVOLVIMENTO

HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO

Desafios

• Transferência do conhecimento teórico para a pratica assistencial;

• Quebrar os ciclo da iatrogenia e oferecer cuidado desenvolvimental individualizado;

• Valorizar as observações clínicas,

• Ser um observador atento e registrar para a análise futura.

• Avaliar a implementação do processo e acessar as respostas e o prognóstico a longo prazo

• O que é doloroso a um

adulto é doloroso a uma

criança ao menos que se

prove o contrário.

• Dor é o que o paciente diz

E EXPRESSA

Padrão Ouro

OBRIGADA