Uma pUblicação do institUto nacional de tráUmato-ortopedia • VolUme 3 • aGosto • 2006

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s&Orto Trauma

www.ortoetrauma.com.br

compressão do nervo fibular profundo no dorso do pé

osteonecrose de calcâneo

reconstrução do polegar metacárpico com transplante do segundo artelho:12 anos de evolução

&Sumário

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refletindo necessariamente a posição da editora.

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rEvisorEsLeila Dias

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ColeGiaDo DiretorCoordenador do htoFrancisco Matheus

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Coordenador de Ensino e PesquisaSérgio Vianna

Uma publicação

E D I T O R A®

Uma pUblicação do institUto nacional de tráUmato-ortopedia • VolUme 3 • aGosto • 2006

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

Orto Trauma

Editorial 4

rElato dE CasosCompressão do nervo fibular profundo no dorso do pé 5

osteonecrose de calcâneo 8

reconstrução do polegar metacárpico com transplante do segundo artelho: 12 anos de evolução 10

dEformidadEs do antEPÉComplicações do tratamento do hálux valgo 14

medicina desportivaLuiz Antonio Vieira

microcirurgiaPedro Bijos

ombroGeraldo Motta Filho

ortopedia infantilStelio Galvão

PéVerônica Vianna

QuadrilFernando Pina Cabral

traumaJoão Matheus

tumores musculoesqueléticosWalter Meohas

secretária-Executiva

Luciana Simo Soares

CoNSelHo

eDitorial

Coluna

Luiz Claudio Schettino

Crânio-maxilo-facial

Ricardo Cruz

fixador Externo

Fernando Adolphsson

Joelho

Lais Turqueto Veiga

mão

Anderson Vieira Monteiro

instituto nacional de tráumato-ortopedia (into)Rua Washington Luiz 47 • Centro • Cep 22350-200 • Rio de Janeiro-RJTel.: (21) 3852-7772 • Fax: (21) 3854-8858

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006 �

editorial

A Redação

Afirmam os céticos sua descrença na tese de que somos, em não raras vezes na

vida, insubstituíveis. Em algumas circunstâncias, contudo, o paradigma se impõe. E

estamos hoje diante de uma delas: como substituir a indiscutível habilidade do Dr.

Sérgio Vianna na produção do texto já tradicionalmente aguardado de apresentação

de cada nova edição de Orto & Trauma?

Antes de iniciar uma pequena viagem de férias, o Dr. Sérgio incumbiu-se, com

os habituais esmero e carinho, de preparar a edição que todos têm em mãos. As-

soberbado por suas inúmeras atribuições, acabou por não ter tempo de escrever o

editorial, impondo-nos a constatação da incapacidade de substituí-lo.

Em edição recente, também na apresentação da revista, o Dr. Sérgio disse-nos

que “a Ortopedia, com as modernas aquisições do presente, sobretudo em função

dos avanços tecnológicos, não pode abdicar de conhecimentos mais abrangentes do

que aqueles limitados ao âmbito da subespecialidade”. Façamos de suas palavras as

nossas e admitamos nossa fragilidade diante de saber tão inconteste.

Que a leitura seja válida, que o aprendizado seja útil e que a volta do Dr. Sérgio

seja breve.

� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006

rEsumo

Os autores relatam um caso de compressão do ramo sensitivo do nervo fibular profundo no dorso do pé associada à atividade profissional, e revisam a literatura concernente à compressão do nervo fibular profundo no pé e tornozelo.

introduÇÃo

Koppel e Thompson(1), em 1963, identificaram a síndrome compressiva do nervo fibular profundo no tornozelo, sob o retináculo extensor inferior, que pos-teriormente foi designada síndrome do túnel do tarso anterior(2).

Quando o sítio de compressão está localizado dis-talmente à emergência do ramo motor para o exten-sor curto dos dedos, o quadro clínico é exclusivamente sensitivo e, com essas características, foi bem estudado por Dellon(3).

No aspecto dorsal do pé, o ramo sensitivo do ner-vo fibular profundo cruza o tendão do extensor curto para o hálux, sendo pressionado sobre os cuneiformes medial e intermédio antes de penetrar entre o primei-ro e segundo metatarsos. Este relato se justifica por estar relacionado à compressão seletiva do ramo sen-sitivo do nervo fibular profundo, referente à atividade profissional, uma associação ainda não mencionada na literatura.

rElato do Caso

Paciente branca, 63 anos, costureira, com queixa

compressão do nervo fibular profundo no

dorso do pé

dr. sérgio viannaChefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO)

dra. verônica viannaMédica-assistente do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do INTO

relato de Casos

de dor e dormência no dorso do pé direito há dois anos. A dor aumentava ao caminhar e durante o tra-balho, quando pressionava repetidamente o pedal da máquina de costura. Assim sendo ela deixou de usar sapatos fechados. Não apresentava história de trauma ou doenças sistêmicas associadas.

O exame do pé direito não evidenciou qualquer deformidade, sendo nítida a sensação de choque irra-diado para as bordas adjacentes do hálux e segundo dedo, quando da percussão no vértice do primeiro es-paço intermetatarsal. Também evidenciava diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa na zona do fibular pro-fundo, mas não foram observadas alterações relaciona-das com o extensor curto dos dedos. A eletroneuro-miografia resultou normal.

O tratamento inicial foi com analgésicos e antiin-flamatórios não-hormonais (AINHs), além de medidas fisioterápicas e do afastamento das atividades profis-sionais. Como não houve melhora, realizou-se infil-tração local com corticosteróide e anestésico, o que promoveu o alívio passageiro dos sintomas.

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006 6

relato de Casos

Figura 1 • Tendão do extensor curto do hálux sob o retináculo dos membros extensores

Figura 3 • Excisão do tendão do extensor curto dos dedos para o hálux

Figura 2 • Zona de achatamento do nervo fibular profundo

Figura 4 • Nervo fibular profundo liberado

� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006

relato de Casos

Submetida à exploração cirúrgica, constatou-se área de compressão no ramo sensitivo do nervo fibu-lar profundo relacionada diretamente com o tendão do extensor curto dos dedos para o hálux. O agente da compressão foi excisado e o nervo liberado.

A paciente evoluiu satisfatoriamente e permanece assintomática após um ano de pós-operatório.

disCussÃo

Na síndrome do túnel do tarso anterior ocorre dor no tornozelo e no dorso do pé, com parestesia ou disestesia no primeiro espaço interósseo e nos lados contíguos do hálux e segundo dedo. A percussão (si-nal de Tinel) é positiva sobre o retináculo extensor inferior. O diagnóstico deve ainda incluir a presença de fraqueza e/ou atrofia do extensor curto dos dedos, com achados eletromiográficos confirmatórios(3).

A compressão seletiva do ramo sensitivo do nervo fibular profundo constatada em nossa paciente, como a observada por Dellon(3), mostra, além das alterações sensitivas, sinal de Tinel positivo ao nível do vértice entre o primeiro e segundo metatarsos.

No diagnóstico diferencial topográfico é importan-te registrar o trabalho de Krause et al.(4) em relação à síndrome do túnel do tarso anterior parcial, em que somente o ramo motor para o extensor curto dos dedos ou somente o ramo sensitivo do fibular profun-do é comprimido sob o retináculo extensor inferior. Devemos lembrar, na interpretação dos dados clínicos e complementares, que em 22% dos pacientes a iner-vação do extensor curto dos dedos se faz através do nervo fibular superficial(3, 5, 6).

A eletroneuromiografia normal não afasta o diag-nóstico de compressão do ramo sensitivo do fibular profundo no dorso do pé, visto que a condução sensi-tiva no segmento distal do fibular profundo é de difícil obtenção. Mesmo em indivíduos assintomáticos, ela não é obtida em 50% dos casos(3).

Dos 20 pacientes estudados por Dellon(3) com compressão do nervo fibular profundo no dorso do pé, 12 apresentavam histórico de trauma direto e seis de neuropatia metabólica associada. Em nenhum dos casos mencionados houve correlação direta com ativi-

dade profissional definida, como neste caso relatado.O nosso achado peroperatório coincidiu com os da

literatura(3), com nítida zona de achatamento do ner-vo sob o tendão do extensor curto dos dedos para o hálux. Em consonância com o preconizado(3) , exci-samos o tendão do extensor curto dos dedos para o hálux e efetuamos a liberação do nervo após o insu-cesso das medidas conservadoras.

Dellon(3) considera inelegíveis para cirurgia pacien-tes com quadro de compressão associada a neuropatia sensorimotora difusa.

rEfErÊnCias

1. KOPELL, H. P.; THOMPSON, W. L. Peripherical entrapment

neuropathies. Baltimore: Williams and Wilkins, 1963.

2. MARINACCI, A. A. Neurological syndromes of the tarsal

tunnels. Bull Los Angeles Neurol Soc, v. 33, p. 90-100, 1968.

3. DELLON, A. L. Deep peroneal nerve entrapment on the

dorsum of the foot. Foot Ankle, v. 11, p. 73-80, 1990.

4. KRAUSE, K. H.; WITT, T.; ROSS, A. Anterior tarsal tunnel

syndrome. J Neurol, v. 217, p. 67-74, 1977.

5. GUTMANN, L. Atypical deep peroneal neuropathy in the

presence of accessory deep peroneal nerve. J Neurol Neurosurg

Psych, v. 33, p. 453-6, 1970.

6. SARRAFIAN, S. K. “Nerves”, in Anatomy of the foot and ankle:

descriptive, topographic, functional. Pennsylvania: J.B. Lippincott;

1983. cap. 8, p. 317-23.

7. BORGES, L. F.; HALLETT, M.; SEKOE, D. J.; Welch, K. The anterior

tarsal tunnel syndrome: report of two cases. J Neurosurg, v. 54, p

89-92, 1981.

8. GESSINI, L.; JANDOLO, B.; PIETRANGELI, A. The anterior

tarsal syndrome: report of four cases. J Bone Joint Surg Am, v. 66, p.

786-7, 1984.

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006 �

relato de Casos

Paciente do sexo masculino, 49 anos, HIV-positi-vo, portador de sarcoma de Kaposi no pé esquerdo, foi submetido a excisão da tumoração e tratamento

osteonecrosede calcâneo

dr. Pedro BijosChefe do Serviço de Microcirurgia e Cirurgia Plástica do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO)

dr. João recaldeMédico do Serviço de Microcirurgia e Cirurgia Plástica do INTO

coadjuvante com radioterapia. Evoluiu com fístula na região perimaleolar externa, compatível com radione-crose de calcâneo. O tratamento sugerido por nossa equipe foi amplo debridamento com osteotomia de calcâneo e cobertura com transplante do músculo grácil para melhor vascularização da região. Houve sucesso no transplante e o enxerto de pele laminada foi realizado após uma semana. Inicialmente o mús-culo apresentou-se com edema intenso, que foi tra-tado com meia elástica compressiva. Após seis meses a atrofia muscular resultou em cobertura cutânea de boa qualidade e aspecto estético razoável. Até o mo-mento não foi verificada qualquer evidência de recidi-va da doença nem da infecção local.

Figura 1 • Imagem da fístula cutânea na região perimaleolar externa

Figura 2 • Após a ressecção cutânea, observa-se o aspecto caseoso da face lateral do calcâneo, com presença de tecido necrótico

� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006

Figura 3 • O debridamento do calcâneo resultou em extensa área de exposição óssea e perda cutânea suprajacente

relato de Casos

Figura 4 • O músculo grácil foi transplantado e revascularizado nos vasos tibiais anteriores

Figura 5 • O enxerto de pele laminada foi realizado após uma semana de evolução do transplante muscular. O volume muscular ainda é grande em função do edema linfático e da própria troficidade

Figura 6 • Seis meses após a cirurgia o transplante encontra-se bem adaptado à anatomia local, sem edema residual

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006 10

relato de Casos

reconstrução do polegar metacárpico com transplante

do segundo artelho:12 anos de evolução

Paciente masculino, 16 anos, sofreu lesão na mão direita com serra circular em acidente de trabalho. Atendido no ambulatório após dois meses, foram cons-tatadas perda do polegar no nível da articulação meta-carpofalangiana e fratura exposta das falanges médias

dos dedos médio e anular. Foram propostas a recons-trução do polegar com transplante do segundo artelho e a osteossíntese das seqüelas das fraturas das falanges do III e IV dedos. Durante a cirurgia foi realizada a rein-serção da musculatura tênar sobre o aparelho extensor do artelho transplantado visando o melhor resultado de extensão ativa e antepulsão/oponência do neopolegar. O paciente evoluiu com boa revascularização do segun-do artelho e as osteossínteses foram realizadas com fios de Kirschner cruzados.

Após 12 anos da cirurgia, o paciente retornou ao ambulatório totalmente reintegrado em seu ambiente de trabalho e com excelente função motora e sensitiva do neopolegar. Apesar do aspecto pouco gracioso da reconstrução, ele mostrou-se muito satisfeito com sua recuperação funcional.

dr. Pedro BijosChefe do Serviço de Microcirurgia e Cirurgia Plástica do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO)

dr. João recaldeMédico do Serviço de Microcirurgia e Cirurgia Plástica do INTO

Figura 1 • Aspecto pré-operatório de amputação traumática do polegar direito

11 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006

Figura 5 • O segundo artelho é liberado do sítio doador e os fios de osteossíntese são passados antes do transplante para a área receptora

Figura 2 • A imagem radiológica constatou a amputação no nível da articulação metacarpofalangiana. Note-se que as falanges médias dos dedos médio e anular encontram-se em pseudartrose

Figura 3 • Planejamento do acesso dorsal no pé para dissecção das estruturas vasculonervosas e tendinosas do segundo artelho

Figura 4 • Dissecção e identificação de artéria pediosa, veia superficial e tendão extensor longo após a liberação do manguito pneumático

relato de Casos

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006 12

Semiótica do manguito rotador

Figura 6 • Após a fixação do segundo artelho na área receptora, a musculatura tênar é preparada para fixação ao neopolegar

Figura 7 • A sutura é realizada sobre o aparelho extensor do segundo artelho

Figura 8 • Aspecto radiológico das osteossínteses com fios de Kirschner cruzados simulando uma artrodese metacarpofalangiana do neopolegar

Figura 9 • Aspecto pós-operatório imediato do transplante do segundo artelho. Note-se que o acesso aos vasos receptores foi realizado por uma contra-incisão próxima à tabaqueira anatômica. As anastomoses foram feitas entre a artéria pediosa e o ramo dorsal da artéria radial e a veia safena magna com a veia basílica

relato de Casos

13 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006

Figura 12 • Resultado após 12 anos de evolução, podendo-se notar a presença de calosidades na região palmar demonstrando a ótima reintegração do paciente a seu ambiente de trabalho

Figura 10 • A área doadora é tratada com a amputação do segundo raio no nível da base do segundo metatarso

Figura 11 • Aspecto final do pé após a amputação do segundo raio

Figura 13 • Resultado da reconstrução da pinça pollicis-digital e da capacidade de realização de movimentos finos com o neopolegar

relato de Casos

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006 1�

Deformidades do antepé

complicações do tratamento do hálux valgo

sergio viannaChefe do Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo do Instituto de Tráumato-Ortopedia (INTO)

verônica viannaOrtopedista do Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo do INTO

isnar Castro JúniorOrtopedista do Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo do INTO

mEtatarsalgia

O encurtamento do primeiro metatarsiano pode ocorrer após os diversos tipos de osteotomia, en-tretanto existem alguns procedimentos que causam mais encurtamento do que os outros, incluindo-se entre eles a cirurgia de Mitchell para tratamento do hálux valgo, a osteotomia em cunha fechada na base do primeiro metatarsiano e a osteotomia de Wilson. Essa complicação deve ser prevista, evitando-se, em pacientes com o primeiro metatarsiano curto ou o segundo longo, a indicação dos procedimentos men-cionados. Como conseqüência do encurtamento pode ocorrer o desvio de carga para o segundo metatarsia-no, causando metatarsalgia e calosidade plantar. É di-fícil determinar o quanto de encurtamento produzirá metatarsalgia de transferência, uma vez que está rela-cionado a diversos fatores como comprimento inicial do primeiro e segundo metatarsianos, existência de dorsoflexão associada ao encurtamento, estabilidade da metatarsofalangiana e presença de hipermobilidade do primeiro raio. Aos pacientes que não respondem ao tratamento conservador, com palmilha, pode estar

indicado o tratamento cirúrgico. Entre esses estão des-critos na literatura a osteotomia do segundo metatar-siano e o alongamento do primeiro. As experiências com o alongamento não têm sido muito satisfatórias. Se o segundo metatarsiano é substancialmente maior do que o primeiro e o terceiro, o seu encurtamento para trazê-lo ao alinhamento da linha de carga pode ser benéfico. Ocasionalmente uma osteotomia em fle-xão plantar combinada com o mínimo alongamento do primeiro metatarsiano pode ser usada para aumentar a sua capacidade de apoio. Quando o encurtamento é causado por retardo de consolidação ou pseudartro-se pós-osteotomia, o alongamento num estágio com interposição de enxerto ósseo pode ser realizado. O máximo recomendado para alongamento num estágio tem sido 15mm. Raramente a artrodese da metatarso-falangiana pode ser requerida para restaurar a função de apoio do raio medial. Isso é menos desejável porque a mobilidade é perdida, e tal procedimento deve ser indicado somente se a metatarsofalangiana estiver sem função ou mostrar alterações degenerativas.

nECrosE avasCular

Necrose avascular da cabeça do primeiro metatar-siano após osteotomia distal do primeiro metatarsiano é uma complicação pouco comum. Embora alguma avas-cularidade ocorra como resultado da interrupção da su-plência vascular para a cabeça do primeiro metatarsia-no após uma osteotomia distal, isso não representa um problema clínico, uma vez que a vascularização ao redor da cabeça metatarsiana permaneça intacta, particular-mente em seu aspecto dorsolateral. A simples presença de cistos na ausência de colapso e fragmentação da ca-beça metatarsiana deve ser diferenciada da verdadeira

(2a parte)

1� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006

Deformidades do antepé

necrose avascular. Quando ocorre perda completa da cabeça metatarsiana ou um colapso parcial, os pacien-tes queixam-se de dor e edema na metatarsofalangiana associados com vários graus de instabilidade, encurta-mento do metatarsiano e transferência da carga para o segundo metatarsiano. Repouso com limitação da ativi-dade, órtese de suporte, antiinflamatório e infiltração podem melhorar os sintomas, mas são medidas conser-vadoras. Caso não funcionem, indica-se a artrodese me-tatarsofalangiana. A descompressão, com sinovectomia e perfurações da cabeça metatarsiana, pode ser indicada nas fases muito iniciais, mas, se já existe fragmentação ou colapso, ela está contra-indicada. Quando a artrode-se é realizada, a porção avascular do metatarsiano deve ser excisada. Independente do tamanho do segmento retirado, alguns autores recomendam a artrodese in situ, não obstante persista um encurtamento do hálux. Uma alternativa é a artrodese com interposição de enxerto ósseo para restaurar o comprimento do primeiro raio e, conseqüentemente, a possibilidade de o hálux supor-tar carga. A escolha do procedimento ideal pode ser difícil, sobretudo quando a perda óssea é mínima. Uma artrodese in situ é mais fácil de ser realizada, a fusão é

mais provável e a morbidade, por se utilizar enxerto ós-seo, inexiste; entretanto, para se obter superfície óssea viável, pode ser necessário encurtar excessivamente o metatarsiano. Nessas condições deve ser considerada a possibilidade de interposição de um bloco ósseo(9, 10).

limitaÇÃo da moBilidadE da mEtatarsofalangiana do hálux

O êxito no resultado da cirurgia do hálux valgo resi-de na constatação de que foi preservada a mobilidade na metatarsofalangiana do hálux. Contraturas e aderências articulares podem se desenvolver caso não se estimule o paciente à mobilização. A injeção de corticóide pode ser necessária. O reconhecimento e a intervenção pre-coce perante essa complicação são importantes na de-finição do resultado.

hálux BalantE

Descrita na literatura como deformidade em cock-up, é observada após artroplastia por ressecção, do tipo Keller(11).

Figura 1 • Artrodese metatarsofalangiana, incidência perfil Figura 2 • Artrodese metatarsofalangiana, incidência anterior

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2006 16

rEfErÊnCias

1. COUGHLIN, M. J. Hallux valgus. J Bone Joint Surg Am, v. 78, p. 932-

66, 1996.

2. COUGHLIN, M. J.; SALTZMAN, C. L.; NUNLEY, J. A. Angular

measurements in the evaluation of hallux valgus deformities: a

report of the ad hoc committee of the American Orthopaedic

Foot & Ankle Society on angular measurements. Foot & Ankle Int,

v. 23, n. 1, p. 68-74, 2002.

3. FREY, C.; JAHSS, M.; KUMMER, F. J. The Akin procedure: analysis of

results. Foot Ankle, v. 12, p. 1-6, 1991.

4. GEISSELE, A. E.; STANTON, R. P. Surgical treatment of adolescent

hallux valgus. J Pediatr Orthop, v. 10, p. 642-8, 1990.

5. MANN, R. A.; RUDICEL, S.; GRAVES, S. Repair of hallux valgus with

a distal soft-tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy:

a long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am, v. 74, p. 124-9, 1992.

6. MYENSON, S. M.; EDWARDS, W. H. B. The etiology and pathogenesis

of hallux valgus. Foot and Ankle Clinics, v. 2, n. 4, p. 583-98, 1997.

7. RICHARDSON, E. G. Keller resection arthroplasty. Orthopedics, v.

13, p. 1049-53, 1990.

8. SAMMARCO, G. J.; IDUSUYI, O. B. Complications after surgery of

the hallux. Clin Orthop, v. 391, p. 59-71, 2001.

9. SANGEORZAN, B. J.; HANSEN, S. T. Jr. Modified lapidus procedure

for hallux valgus. Foot Ankle, v. 9, p. 262-6, 1989.

10. THORDARSON, D. B. et al. Outcome study of hallux valgus surgery:

AOFAS Multicenter Study. Foot Ankle Int, v. 22, p. 956-9, 2001.

11. VERI, J. P.; PIRANI, S. P.; CLARIDGE, R. Crescentic proximal

metatarsal osteotomy for moderate to severe hallux valgus: a mean

12.2 year follow-up study. Foot Ankle Int, v. 22, p. 817-22, 2001.

12. VOELLMICKE, K. V.; DELAND, J. T. Manual examination technique to

assess dorsal instability of the first ray. Foot & Ankle Intl, v. 23, n. 11,

p. 1040-1, 2002.

A base da falange proximal é excisada e, com isso, são seccionadas as inserções da placa plantar e dos intrín-secos, ficando o hálux com sua mobilidade prejudicada, ao mesmo tempo em que pode se instalar deformida-de em hiperextensão com flexão da interfalangiana. Ao lado dessa deformidade pacientes submetidos à cirurgia

de Keller podem desenvolver metatarsalgia e calosidade relacionadas com o segundo metatarsiano, além de to-tal exclusão funcional durante a marcha. As opções de salvamento incluem a artrodese in situ ou a artrodese com interposição de bloco ósseo, ambas com prós e contras(11).

Deformidades do antepé