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&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Agosto 2008
D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s
www.ortoetrauma.com.br
Risco cirúrgico para cirurgia ortopédica no indivíduo saudável
O papel do médico em uma equipe esportiva: guia prático para a primeira viagem do especialista
A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1I
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PedroBijos
Editorial 4
Cirurgia ortopédicaRiscocirúrgicoparacirurgiaortopédicanoindivíduosaudável 5
Medicina do esporteOpapeldomédicoemumaequipeesportiva:guiapráticoparaaprimeiraviagemdoespecialista 8
Cirurgia ortopédicaAimportânciadacirurgiaplásticareparadoranotratamentodostraumatismosgravesdosmembrossuperiores–parte1I 12
Diretor-geralGeraldoMottaFilho
&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Agosto 2008
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Desafio
Odesafiodeparticipardeumaequipeesportivaéumadasexperiênciasmais
gratificantesparaomédicodoesporteedoexercício.Nestaedição,o temaé
discutidoemartigodaDra.RenataR.T.deCastro,quecoordenaoLaboratório
deFisiologiadoExercíciodo InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia
(INTO).Ofocodotexto,queéaorientaçãopráticaparaaprimeiraviagemdo
especialista,completa-secominformaçõesimportanteseúteisparaoortopedista
queiniciaacarreiracomomédicodeequipedealtaperformance.
Mensuraroriscodacirurgiaortopédicaempacientesaudáveléarazãodeser
doartigodoDr.RonaldoFranklindeMiranda,quedestacaaimportânciadaava-
liaçãoclínicapré-operatóriaeclassificaosriscosdeacordocomapossibilidade
decomplicaçõescardiológicas.
Aediçãoéfinalizadacomasegundapartedoartigo“Aimportânciadacirurgia
plásticareparadoranotratamentodostraumatismosgravesdosmembrossupe-
riores”,destafeitacomrelatosdecasos.
Dr. Sérgio Vianna
Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologiae Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro
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Risco cirúrgico para cirurgia ortopédica no indivíduo saudável
Ronaldo Franklin de MirandaInstituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); Coordenação de Ensino e Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF).
avaliação clínica pré-operatória deve ser feitaobjetivandoatingirobinômiocirurgião/pacientedeformaqueasegurançadoprocedimentonãoseja comprometida. Exames complementares
queproporcionem informações úteis devem ser rea-lizados o mais rapidamente possível, evitando gastoscomexamesdesnecessários.
Aclassificaçãodacirurgiacomoderiscoalto, inter-mediáriooubaixoé feitadeacordocomsuapossibili-dadedecomplicaçõescardiológicas(1).Osprocedimentosdealtoriscosãoaquelesemqueseesperaumriscodeeventocardiológicosuperiora5%;osderiscointerme-diário,deaté5%;eosderiscobaixo,deaté1%(Tabela).Acirurgiaortopédicausualéconsideradaderiscointer-mediário,comexceçãoderevisãodeartroplastiadequa-drile joelhoevertebroplastias,nasquaisexistegrandeperda volêmica. Não podemos deixar de enfatizar quepequenos procedimentos, como artroscopia e algumascirurgiasdemão,apresentampoucoriscodeeventos.Sa-lermoet al.(2),aorealizaremumaanáliseretrospectivade
cercade300cirurgiasortopédicas,descrevemriscocar-diológicoemtornode4%nascirurgiaseletivase12%nasdeurgência.Oriscomédioencontradoporeles foide5,7%.NoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtope-dia(INTO),Novaiset al.descrevemincidênciade5,5%decomplicaçõescardiológicasempacientesoperadosentrejaneirode2001esetembrode2002.Maisde90%dospacientes tratadosnaunidadede terapiado INTOsãoprovenientesdocentrocirúrgico,ouseja,amaioriadascomplicaçõesocorrenoperíodoperoperatório.
A prevalência de doença cardiovascular (DCV) noBrasil,aliadaaumaumentonalongevidadeentreosbra-sileiros, faz com que grande percentual dos indivíduosque vão se submeter a uma cirurgia ortopédica possa
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Tabela – Risco de eventos cardíacos
Risco alto (> 5%) Risco intermediário (1%-5%)Grandescirurgiasdeemergência,especialmenteemidosos Endarterectomiacarotídea
Cirurgiaaórticaeoutrasvascularesmaiores Cirurgiaintraperitonealeintratorácica
Cirurgiavascularperiférica Cirurgiaortopédica
Cirurgiasprolongadasemqueseantecipamgrandes
mobilizaçõesdefluidose/ouperdassangüíneas
Cirurgiadepróstata
Risco baixo (< 1%)Procedimentosendoscópicos Cirurgiassuperficiais
Cirurgiadecatarata Cirurgiademama
Testespré-operatóriosadicionaissãoquase
sempredesnecessários
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apresentarumaalteraçãocardiológicanoseuexamepré-operatório,fazendocomqueatriagemcardiológicaocu-peimportânciaímparnoriscocirúrgico.Paraquantificaranecessidadedemaiorinvestigaçãocardiológicadeve-separtirdahistóriaclínicatrazidapelopaciente,juntocomosdadosencontradosnasuaavaliaçãoclínica.Esteartigovisadescreverquaisexamescomplementarespré-opera-tóriosnecessitamsersolicitadosparaacirurgiaortopé-dicadoindivíduosaudável.
Avaliação laboratorial padrãoTodopacientequeforsersubmetidoaumacirurgia
ortopédicadevesê-lotambémaosseguintesexamesla-boratoriais:
• hemograma com contagem de plaquetas – indiví-duoscomanemiasintomáticadevemrecebertransfusãodeconcentradodehemácias(3)(grauderecomendaçãoI,níveldeevidênciaD).Aquelescomhemoglobinaabaixode 7 g/dl em quadro de anemia aguda também devemreceberatransfusão(grauderecomendação I,níveldeevidênciaA).Noscasosemqueopacienteéidoso(maisde65anos),portadordedoençacoronarianaestávelein-suficiênciaventricularesquerda,areposiçãodeveserfeitadeformamaisliberal,comindividualizaçãodocasocon-formeotipodecirurgia.Apesardatendênciademanterohematócrito(Ht)em30%eahemoglobinaem10g/dl,valeressaltarqueessesnúmerosnãosãoestáticosede-vemsempreserindividualizados;
• glicemiaem jejum–odiagnósticodediabetes fazcomqueapossibilidadedecomplicaçõespós-operatóriassejamaioremrelaçãoaosnão-diabéticos;
• creatinina – a concentração sérica em indivíduosnormais é praticamente constante, apresentando varia-çãoemrelaçãoaosexoeaovolumedemassamuscu-lar.Odiagnósticodeinsuficiênciarenalédefundamentalimportância, pois portadores de creatinina > 2 mg/dl(4)apresentammaiormortalidadeperoperatória;
•tiposangüíneoefatorRh–todopacientedevefazerasuaclassificaçãosangüínea,paraqueobancodesanguesejaavisadocasohajanecessidadedetransfusão;
• tempode atividadedeprotrombina (TAP)e tem-pode tromboplastina parcial ativada (TTPA)–oTTPAavaliadefeitosdavia intrínsecadacoagulação,podendoconstataradeficiênciadosfatoresVIII,IX,XIeXII.Pode-
seapresentaralteradotambémquandoocorrecompro-metimentodaviafinalcomum(X,V,IIeI).OachadodeTTPA prolongado na presença deTAP normal indica apossíveldeficiênciadosfatoresXII,XI,IXeVIII.Aocon-trário,TTPAnormalnapresençadeTAPprolongadoindi-cacomprometimentodofatorVII.Quandoambos(TTPAeTAP)estãoalterados,hácomprometimentodaviafinalcomum,ouseja,dosfatoresX,V,IIeI.JáambosnormaisindicampacientessemalteraçõesoucomprometimentodofatorXIII.Deveseraveriguadosejáhouveextraçãodentária com sangramento prolongado.A existência dehistóriaclínicapréviatornaindispensávelarealizaçãodocoagulogramacompleto;
•urinocultura–acolheitadeurinaparaurinocultu-ra deve ser feita sempre nos candidatos a material desíntese,principalmentenacolocaçãodepróteses(comocirurgiasdejoelho,ombroequadril);
•testedegravidez–todasasmulheresemidadefér-til(13-45anos)tambémdevemsersubmetidasaexameimunológicodegravidez.
EletrocardiogramaOeletrocardiogramadeveserfeitoemtodopacien-
tedosexomasculinoassintomáticocomidadeigualousuperiora45anosemulherescomidadesuperiora55anosouque apresentemmaisdedois fatoresde riscoparadoençacoronariana.
Aosindivíduoscomidademenorque45anos,éindica-dosehouverreferênciaaqualquerdoençacardiológica.
Raios X de tóraxOAmericanCollegeofPhysicians(ACP,2006),nasua
diretrizparaavaliaçãodoriscopré-operatório(5),enfatizaanecessidadederealizarraiosX(RX)detóraxnopré-operatório apenas nos pacientes que apresentam riscode desenvolver complicações pulmonares: presença dedoençapulmonarprévia,comoasmabrônquica,enfisemaoutabagismo;cirurgiasqueusamotóraxcomoacesso(comoaspara escoliose) eprocedimentosna cavidadeabdominal superior.Apesar disso, muitos médicos con-tinuamsolicitandoRXdetóraxdeformarotineiraparaqualquertipodecirurgia.PoucosestudosanalisaramasalteraçõesnoRXdetóraxeapresençadecomplicaçõespulmonares.
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NoINTOarotinaéarealizaçãodeRXdetóraxnosseguintes casos: politraumatizados; cirurgias de colunacervicotorácica;idosos(idade≥60anos);tabagistascommaisde50anos;doençasreferidasousintomasevidentesenvolvendooaparelhorespiratório.Comessaestratégiaevitamos a tradicional solicitaçãodeRXde tóraxparatodos.
História clínicaAhistóriaclínicaéopontodepartidaparaavaliara
necessidadedeexamescomplementaresminuciososnopré-operatório.Aanamnesedeveserfeitacomênfasenaexistênciadeco-morbidadesquepossamaumentaroris-cocirúrgico,comohistóriadehipertensãoarterial,diabe-tesoucoronariopatia.Devemserfeitasperguntassobrecirurgias prévias, alergias e intolerânciamedicamentosa.Oexameclínicodevesercompleto,eainexistênciadedoenças,ressaltada.
As complicações cardiológicas observadas em umacirurgiasãodevidasàpossibilidadededesenvolvimentodeinfartoagudodomiocárdio(IAM),crisehipertensiva,
arritmiasventricularesmalignaseinsuficiênciaventricularesquerda(edemaagudodepulmão).Adoençacoronaria-napodeseravaliadapormeiodediferentesexames,en-tretantoahistóriaclínicaéoprincipalinstrumentoparaseu diagnóstico.A avaliação da capacidade funcional deumindivíduopodeajudarnaprevisãodaprobabilidadededoençacoronarianaenadeterminaçãodoriscocirúrgicocardiológico.
Osurgimentodeeventosestárelacionadocomotipodecirurgia,cujoriscoestáestratificadonaTabela.
ConclusãoOriscocirúrgicodeveservistosemprecomocon-
seqüênciadeumaconsultaclínica.Ofatodesersubme-tidoaumacirurgianãocolocaopacientenumasituaçãoespecialemqueexamesespeciaisnecessitarãoserfei-tos.Todaavaliaçãodevelevaremcontaahistóriaclínicacolhida e o porte da cirurgia a ser realizada.Algumascirurgiasdepequenoportepodemserfeitasapósumaboahistóriaclínicaeumexameclínicominucioso,semexamescomplementares.
Referências
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AHAexecutivesummary.AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/
AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(Committee
toUpdatethe1996GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluation
forNoncardiacSurgery).Circulation,v.105,p.1257-67,2002.
2.SALERNO,S.M.;CARLSON,D.W.;SOH,E.K.etal.Impactofperioperative
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patients.AmJMed,v.120,n.2,p.185.e1-e6,2007.
3.CROSBY,E.; FERGUSON,D.;KRONICK, J.B. et al.; theExpert Study
Group.Guidelinesforredbloodcellandplasmatransfusionforadultsand
children.CanMedAssocJ,v.156,n.11,suppl.,1997.
4.MADDOX,T.M.Preoperativecardiovascularevaluationfornoncardiac
surgery.MtSinaiJMed,v.72,n.3,p.185-92,2005.
5. SMETTANA, G.W.; LAWRENCE,V.A.; CORNELL, J. E. Preoperative
pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic
reviewfortheAmericanCollegeofPhysicians.AnnInternMed,v.144,p.
581-95,2006.
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O papel do médico em uma equipe esportiva: guia prático para a primeira viagem do especialista
Renata R. T. de CastroCoordenadora do Laboratório de Fisiologia do Esforço do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)
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articipardeumaequipeesportivaéumadasativi-dadesmaisdesafiadorasvivenciadasporummédi-codoesporte.Àprimeiravista,viajarcomatarefadecuidardasaúdedeumgrupodeatletasjovens
e saudáveispodeparecerextremamente tentadore, atémesmo,sinônimodeturismogratuito.Entretantoopapeldomédicodeequipevaimuitoalémdaatençãoàslesõesrelacionadascomapráticaesportiva.Namaiorpartedasvezes,aexperiênciacomomédicodoesporteétãogra-tificantequantoexaustiva.Considerandoqueumnúmerocrescentedeortopedistasvemseespecializandoemme-dicinadoesporte,oobjetivodesteartigoéapresentaral-gumasinformaçõesúteis,principalmenteparaaquelesqueiniciamsuacarreiracomomédicosdeequipesesportivas.
Antes de embarcarOpreparocorretopara a viagemé a chavedeuma
temporadadesucessoparaoespecialista.Oobjetivonessafaseéareduçãoderiscos.Assim,éessencialconheceraspessoasqueestarãosobseuscuidadosduranteaviagem.Lembre-sedeque,alémdeatletas,umadelegaçãoespor-tivacompõe-se tambémdeprofissionais (dirigentes, téc-nicos,entreoutros)cujasaúdenamaioriadasvezesnãoé tãoboaquantoadosatletas.Conhecerpessoalmentetodososmembrosda delegação costuma ser inviável, eumaformasimplesderesolveressaquestãoéenviarumquestionárioqueincluaquestõessobredoençascrônicas(asma, hipertensão, rinite etc.), alergias, autorização parausodesubstânciasproibidas,lesõesprévias,usoregulardemedicamentosesuplementos.Éessencialteracessoataisinformaçõescomcertaantecedência.
Vale lembrar que atletas necessitam de autorizaçãoparausodesubstânciasproibidasquandocompetemofi-
cialmente.Essaautorizaçãodevesersolicitadaàfederaçãointernacionaldamodalidadepelomenos21diasantesdacompetição.Atletaemédicodeverãotercópiasdaautori-zação,evitandoproblemascomocontrolededoping.
Nãopodemosesquecerasparticularidadesdamoda-lidadeesportivapraticadapelaequipe.Enquantoalgumasnecessitambasicamentedeatendimentotraumatortopédi-co,emoutrasademandaclínicacostumasermuitomaior.Assim,éimportantequeomédicoestejafamiliarizadocomamodalidadequeestáacompanhando.
Olocalondeaequipeestaráhospedadaecompetindotambémmereceatenção.Informe-sesobreaprevisãodotemponoperíododacompetição.Apráticadeatividadesaoarlivrepoderáindicaranecessidadedefiltrosolare/ourepelentesdemosquitos.Tambéméaconselháveltercor-ticóides tópicos à disposição, no casode algum contatocomplantasouanimaisquegeremreaçõesalérgicaslocais.Informe-sesobreaqualidadedaáguaedacomidaquees-tarãodisponíveisnolocal.
Asexigênciasdevacinaçãovariammuitoentreospaíses.Solicitequetodososmembrosdaequipeportemseuscerti-ficadosinternacionaisdevacinação.Sobreessetema,aOrga-nizaçãoMundialdaSaúde(OMS)publicouumguiamuitoútilquemereceserconsultado(http://www.who.int/ith/en/).
Finalmente,peçainformaçõesarespeitodadisponibili-dadedeatençãomédicanacompetição.Lembre-sedeque,namaioriadasvezes,apenasosatletastêmdireitoaessesserviços.Nessecasoéimportantequetodososmembros
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dadelegaçãotenhamalgumsegurodesaúdeválidonopaísondeserárealizadaacompetição.
O que levarFogeaoescopodesteartigodescrevertodososmedi-
camentosquedevemserlevados.Entretanto,algumasdicaspodemserúteisnomomentodedecidiroqueteremseupoder.
Alguns itens podem ser necessários ainda no aero-portoounoavião.Alémdisso,nãosãorarososcasosdebagagensextraviadasemviagensinternacionais.Lembre-setambémdequeaaquisiçãodemedicamentosnoexteriorgeralmenteexigeprescriçãodemédicolocal.Assim,apesardepoucoconfortável,éinteressantelevaralgunsitenses-senciaisemsuabagagemdemão(Tabela).
As funções do médico de equipeAprincipalfunçãodomédicodeequipeéfazerparte
daequipe,sendoomaisparticipativoeacessívelpossível.Éóbviaaresponsabilidadedomédiconoatendimentoaquaisquerquestõesdesaúdequesurjamduranteaviagem.Entretanto, sua atuação não está limitada a esse campo.Assim,elepoderáauxiliar,porexemplo,nasavaliaçõesfi-siológicaseantropométricasdosatletasenaorientaçãoquantoàalimentação.
Quando acaba sua responsabilidadeAocontráriodoquepossaparecer,aatuaçãodomé-
dicodeequipenãoacabanoretornoacasa.Mesmoquetodasasaçõespreventivassejamefetuadas,eventualmentealgunsmembrosda delegação ainda necessitarãode seuscuidados,incluindopessoasquesofremdedoençascrônicas,aquelasqueapresentamalgumtipodedoençanasprimeirassemanasapósoretornoparacasa,asexpostasainfecçõesduranteaviagemepessoasquepermanecerammaisdetrêsmesesemumpaíssubdesenvolvido(OMS).
Umrelatóriocontendotodasassituaçõesencontradasduranteaviagem,osatendimentosrealizados,ospontospo-sitivosenegativos,bemcomoumadescriçãodetalhadadetodoomaterialutilizado,deveráserrealizadooquantoan-tesapósseuretorno.Esserelatórioseráextremamenteútilparasuaspróximasparticipaçõescomomédicodeequipe.
ConclusãoApresençadomédicodeequipetornou-seimprescin-
dívelnosúltimosanos.Cadavezmais, técnicoseatletasconcordamcomaimportânciadaparticipaçãodomédicoemumaequipequeobtémboaperformanceesportiva.Fa-zerpartedeumaequipeesportivaéumatarefafascinan-te,entretantocadacompetiçãoapresentanovosdesafios,paraosquaisoespecialistadeveestarpreparado.
Referências
1.COOK,J.;HARCOURT,P.Travelingwithateam.In:BRUKNER,
P.; KHAN, K. Clinical sports medicine. 2nd ed. Sydney: McGraw
Hill,2001.
2.KARY,J.M.;LAVALLEE,M.Travelmedicineandtheinternationalathlete.
ClinSportsMed,v.26,p.489-503,2007.
3. KUSTER,T.; KNITTER, D.; NAVITSKIS, L.Accessibility of the team
physician.ClinSportsMed,v.26,p.149-60,2007.
4.SHAW,M.T.;LEGGAT,P.A.;BORWEIN,S.TravellingtoChinaforthe
Beijing2008OlympicandParalympicGames.TravelMedInfecDis,v.5,
p.365-73,2007.
5.YAN,C.B.;RUBIN,A.L.Equipmentandsuppliesforsportsandevent
medicine.CurrSportsMedRep,v.4,p.131-6,2005.
Tabela – Sugestão de itens para a bagagem de mão
EquipamentosEstetoscópio
Esfigmomanômetro
Termômetro
Otoscópio
Materialparacurativos(kitsdesuturanãopodemserlevadosnabagagemdemão)
MedicamentosAnalgésicos
Antibióticos
Antiácidos
Antieméticos
Antidiarréicos
Broncodilatadores
Colírio
Soluçãotópicaparaotalgia
Anti-hipertensivos
Nitrato
12 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008
A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1I
Pedro BijosChefe do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
João Recalde RochaChefe substituto do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do INTO; membro titular da SBCP
Rudolf KobigAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO
Marcelo Jorge Ribeiro MachadoAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO
Figura 1 • Pré-operatóriode fratura exposta IIICdomembro superioresquerdoproduzidaporPAFdegrossocalibre
Caso 1PacientecomfraturaexpostaIIICdomembrosupe-
rior esquerdo produzida por projétil de arma de fogo(PAF) de grosso calibre atendido em urgência retarda-da. Procedeu-se inicialmente a amplo desbridamento efixaçãoósseaexterna.No segundo tempo foi realizadafixação óssea definitiva com placa de reconstrução eenxertosósseosautólogoehomólogo,tenorrafias,neu-rorrafias e cobertura cutânea com transplante livredomúsculograndedorsal,alémdeenxertiadepelesobreomúsculotransplantado(Figuras1, 2, 3, 4, 5e6).
Figura 3 •Músculograndedorsaltransplantadoparacoberturadaextensaperdacutânea
Figura 4 • Fixaçãoósseadefinitiva (artrodesedopunho) complacadereconstrução
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Figura 2 •Apósamplodesbridamentoefixaçãoósseaprovisória
Relato de casos
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008 13
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Caso 2PacientecomfraturaexpostaIIICdomembrosupe-
rioresquerdo(MSE)emacidentedetrânsito.Naurgên-ciaforamfeitosamplodesbridamento,enxertodonervomediano,tenorrafias,estabilizaçãodasfraturascomfixa-çãoexternae cobertura cutânea com transplante livredo músculo grácil e enxertia de pele sobre omúsculotransplantado(Figuras 7, 8, 9, 10 e11).
Figura 5 •Resultadofinalalongoprazomostrandoacoberturacutâneaealgumaflexãodosdedos
Figura 6 •Resultadofinalalongoprazomostrandoacoberturacutâneaeaextensãodosdedos
Figura 7 • Pré-operatório de fratura exposta IIIC domembro superioresquerdoemacidentedetrânsito
Figura 8 • Reconstrução do nervomediano comenxerto de nervo naurgência
Figura 9 •Pós-operatóriorecentemostrandooenxertodepelebeminte-gradosobreotransplantelivredomúsculográcileafixaçãoexterna
Figura 10 •Resultadofinalalongoprazomostrandoaboacoberturacutâ-neaeaflexãodosdedos
Figura 11 •Resultadofinalmostrandoacoberturacutâneaeaextensãodosdedos
14 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008
Caso 3PacientecomfraturaexpostaIIICdoMSEemaciden-
tecommáquina industrial foi submetido,naurgência, aamplodesbridamento,seqüestrectomiadaporçãodistaldorádio,estabilizaçãoósseacomfixaçãoexterna,cober-tura cutânea com transplante livre do músculo grandedorsaleenxertiadepelesobreomúsculotransplantado.Numtempoposterior(seismeses)foifeitareconstru-çãodaporçãodistaldorádiocomtransplantedefíbulavascularizadacomartrodeseaoníveldopunho(Figuras12, 13, 14, 15e16).
Figura 12 •Pré-operatóriodeumafraturaexpostaIIICdomembrosupe-rioresquerdoemacidentecommáquinaindustrial
Figura 13 •Aspectoradiológicodopré-operatóriodomesmopaciente
Figura 14 •Resultadoapósseismesesdoprimeirotempocirúrgico(se-qüestrectomiadaporçãodistaldorádio,coberturacomtransplantedograndedorsalefixaçãoósseaexterna)
Figura 15 •Resultadofinalalongoprazodepoisdereconstruçãodorádio,boafunçãodaflexoextensãodosdedoseboacoberturacutânea
Figura 16 •Resultadofinaldaartrodeseradiocárpicacomtransplantedefíbulavascularizada
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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008 1�
Caso 4Paciente com fratura exposta IIIC do membro
superior direito (MSD) em acidente de trânsito foisubmetido, na urgência, a amplo desbridamento, se-qüestrectomia, artroplastia por ressecção, coberturacutâneacomtransplantelivredomúsculograndedor-saleenxertiadepelesobreomúsculotransplantado(Figuras17, 18, 19, 20e21).
Figura 17 • Pré-operatóriodeumafraturaexpostaIIICdomembrosupe-riordireitoemacidentedetrânsitocomdestruiçãodaarticulaçãodocotoveloeextensaperdacutânea
Figura 18 •Radiografiapré-operatóriaquemostraadestruiçãodosossosdocotovelo
Figura 20 • Pós-operatório imediato depois de cobertura cutânea comtransplantedograndedorsalefixaçãoexternadocotovelo
Figura 19 •Radiografiapós-operatóriaalongoprazodepoisdeartroplastiaporressecçãodosossosdocotovelo
Figura 21 •Pós-operatórioalongoprazomostrandoalgumaflexoextensãodocotovelo
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1� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008
Caso 5Pacientecomextensaperdacutâneaassociadaalesão
nervosaetendinosaaoníveldoterçodistaldoantebraçoesquerdoemacidentecommáquinaagrícolafoisubme-tido, naurgência, a neurorrafia, tenorrafias e coberturacutâneacomtransplante livredoretalhocutâneoante-braquialradial(Figuras 22e23).
Figura 22 •Perdacutâneadoterçodistaldoantebraçocomlesõesnervo-saetendinosaemacidentecommáquinaagrícola
Figura 23 •Resultadofinalalongoprazomostrandooresultadodaboacoberturacutânea
Caso 6
Pacientecomextensalesãonamãodireita,fraturasmúltiplas,desvascularizaçãodopolegar, lesõesnervosaetendinosa,alémdeextensaperdacutânea,foisubme-tido,naurgência,afixaçãodasfraturas,tenorrafias,neu-rorrafiaserevascularizaçãodopolegar.Depoisdeumasemanafoifeitaacoberturacutâneacomumtransplan-telivredoretalhocutâneoantebraquialradial(Figuras24, 25, 26, 27 e28).
Figura 24 •Pré-operatóriodegravelesãodamãodireitacomdesvasculari-zaçãodopolegar,lesõesnervosaetendinosaseextensaperdacutânea
Figura 25 •Pós-operatórioimediatoapósrevascularizaçãodopolegar,te-norrafias,neurorrafiasefixaçãoóssea
Figura 26 • Retalho antebraquial dissecado no antebraço antes de sertransplantado
Figura 27 •Resultadofinalalongoprazomostrandoaboacoberturacutânea
Figura 28 •Resultadofinalalongoprazomostrandoaapreensãodosdedos
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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008 1�
Caso 7Pacientecomextensaperdacutâneadodorsodamão
esquerdaelesãodostendõesextensoresemacidentedecarrofoisubmetido,naurgência,aamplodesbridamento,reconstruçãodos tendões extensores comenxertodetendão,coberturacutâneacomtransplantelivredomús-culograndedorsaleenxertiadepelesobreomúsculotransplantado(Figuras29, 30, 31e 32).
Figura 29 • Pré-operatóriodeextensaperdacutâneadodorsodamãoesquerdaassociadaalesõestendinosas
Figura 30 • Transoperatórioondevemosomúsculo sobreo leitoeosenxertostendinosossobreomúsculo,queserádobradosobresimes-mo, evitandoa aderênciados tendões, queocorreria caso fosse feitodiretamentesobreodorsodamão
Figura 31•Resultadofinalalongoprazomostrandoaboafunçãodaexten-sãodosdedoseacoberturacutâneaadequada
Figura 32 •Resultadofinalalongoprazomostrandoaboaflexãodosdedos
Caso 8Pacientecomextensaperdacutâneadoterçodistal
doantebraçoeregiãopalmarcomfraturasmúltiplasas-sociadasalesõesnervosa,vascularetendíneaemaciden-tedetrânsito(atropelamento)foisubmetido,naurgência,aamplodesbridamento,fixaçãodasfraturas,tenorrafias,neurorrafiasecoberturacutâneacomumtransplanteli-vredoretalhocutâneoantebraquialradial(Figuras33, 34, 35, 36e37).
Figura 33 • Pré-operatóriodeextensaperdacutâneaassociadaa lesõestendinosa,ósseasenervosas
Figura 34 •Desbridamentoinicialantesdoreparodaslesões
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1� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008
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Figura 35 • Retalho cutâneoantebraquial desenhado sobreo antebraçoantesdesertransplantado
Figura 36 •Resultadofinalapósseismesesmostrandoobomresultadodacoberturacutânea
Figura 37 • Omesmocasovistodeperfil
ConclusãoAnossaopiniãoéqueasreconstruçõesdevemserfei-
tasomaisprecocementepossível,independentedotipodecoberturacutânea(retalhomuscularoucutâneo).Aomes-motempo,asreparaçõestendinosas,vascularesenervosastambémsãorealizadas,bemcomoaestabilizaçãoóssea.Asreconstruções das perdas ósseas podem ser realizadas deimediatooupostergadasparaumtempoposterior.Operío-dodeinternaçãodeveráseromínimopossível,eotratamen-tofisioterápicoseráiniciadoaindacomopacienteinternado.Ousodemalhascompressivasparaosmembrossuperiores,comousemlâminadesilicone,seráfundamentalparaminimi-zarascicatrizesresultantes(Figuras38, 39, 40e41).
Figura 39 •Lâminadesiliconequeusamossobreasáreasenxertadasapóscicatrizaçãoque, juntamentecomamalhacompressiva,remodelaráasáreasreconstruídas
Figura 40 •Malhacompressivaqueusamosnomembrosuperior
Figura 41 •Malhacompressivaqueusamosnomembroinferior
Figura 38 •Áreadoadoradoretalhoantebraquialradialquefoireconstruí-dacomenxertodepeledemeiaespessura,comumanodeevolução