Pancreatite aguda
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PANCREATITE AGUDAFISIOPATOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Donzlia Sousa Silva
Pancreatite AgudaFisiologia da secreo pancretica
Pancreatite AgudaCascata das Enzimas - Mecanismos de Proteco
Grnulos de zimognio pr-enzimas Enterocinase
produzida longe do pncreas Clulas acinares produzem inibidor da tripsina pancretica Mecanismo de autodigesto da tripsina Fgado produz 2 inibidores de tripsinaCINOS PANCRETICOS
Pancreatite AgudaDefinio um processo inflamatrio agudo do pncreas com envolvimento varivel de outros tecidos regionais ou rgos distncia.
Simpsio de Atlanta, 1992
Pancreatite AgudaIncidncia 4,8 a 24,2/100.000 20% pancreatite aguda severa Frequncia > no sexo masculino
Origem biliar sexo feminino Origem alcolica sexo masculino Faixa etria > 44 anos 3 negros : 1 branco
Pancreatite AgudaIncidncia Primeira dcadaHereditria ou Dislipidemia Trauma Infeco
Pancreatite AgudaClassificao1. Pancreatite edematosa ou intersticial(leve ou moderada)
2. Pancreatite severa (grave) Coleco lquida Pseudocistos Abcesso pancreticoBradley et al, 1993
Pancreatite AgudaEDEMATOSA (intersticial)
NECRO-HEMORRGICA
NECROSE ESTRIL NECROSE INFECTADA PSEUDOCISTO
CICATRIZAO
PANCREATITE AGUDAETIOLOGIA Medicamentosa Infecciosa - Parasitria Dislipidemia Obstruo canalicular Hipercalcemia Trauma CPRE - Papilotomia Ps-operatria Pancreas divisum Disfuno esfincteriana
lcool Outras Litase Biliar
Pancreatite AgudaEtiologia1. Hipertenso canalicular 3. Alteraes metablicas Dislipidemia Hipercalcemia
Litase biliar Neoplasias pancreticas Estenose ductal Coledococelo Ascaridase DOJA CPRE Malformaes Disfuno do esfncter de Oddi
4. Leso directa dos cinos Infeces Drogas Toxinas Causas vasculares
5. Alteraes genticas 2. Leses traumticas Intervenes cirrgicas Trauma abdominal Pancreatite hereditria
6. Idioptica
Pancreatite AgudaPatologia1. Pancreatite edematosa ou intersticialEdema intersticial com clulas inflamatrias e pequenos focos de necrose de gordura
2. Pancreatite necro-hemorrgica (grave)Necrose macroscpica difusa ou focal do parnquima com grandes reas de necrose de gordura e hemorragia na superfcie do pncreas
DiMagno et al, 2002
PANCREATITE AGUDA BILIARComo?
Obstruo do canal pancretico
Obstruo do canal comumRefluxo biliar
Refluxo do contedo duodenal
Obstruo biliar e pancretica
Opie, 1901
Opie, 1901
Pfeffer et al, 1957
Senninger et al, 1986
Pancreatite AgudaPatogneseQUIMOTRIPSINOGNIO QUIMOTRIPSINA ELASTASE
Factor nuclear KBTRIPSINOGNIO Prot. Activ. 1
curcumina PROELASTASETRIPSINA
PROCARBOXIPEPTIDASE A
CARBOXIPEPTIDASE A CARBOXIPEPTIDASE B
PROCARBOXIPEPTIDASE B
COMPLEMENTO E CININASBradley et al, 1993
Pancreatite AgudaPatogneseMESOTRIPSINA
TRIPSINA ACTIVADA
REMOVIDA DO PNCREAS
ENZIMA Y
1-ANTITRIPSINA TAP - PEPTDEO DO TRIPSINOGNIO ACTIVADO 2-ANTI-MACROGLOBULINA
CORRELAO COM GRAVIDADE DA LESO
DiMagno et al, 2002 Johnson et al, 2004
Pancreatite AgudaMecanismo de Activao Activao intra-acinar do tripsinognio (hiperestimulao ou falha dos mecanismos de bloqueio) ultrapassada a capacidade de inactivao da
tripsina intracelular pelo ITP As enzimas tripsina-like no conseguem desactivar a tripsina permitindo a activao de toda a cascata das enzimas pancreticas Clcio e pH so muito importantesSteer, 1992
Pancreatite AgudaPatogneseTEORIA DA CO-LOCALIZAOActivao do tripsinognio ocorre antes da leso das clulas acinares em associao com a co-localizao de enzimas lisossomais em vacolos instveis Inibio da catepsina B previne a pancreatite aguda
Lerch et al, 1994 Gradi et al, 1996 Luthen et al, 1995
Pancreatite AgudaPatogneseALTERAES GENTICASTRIPSINA CATINICA (PRSS1)
Tripsina mutante resistente a lise, permanecendo activa, causando autodigesto do pncreas e episdios de pancreatite agudaAssociado a pancretite familiar pancreatite crnica idioptica e
INIBIDOR DA SECREO DA TRIPSINA (SPINK 1)LeBodic et al, 1996 Whitcomb et al, 1996 Gorry et al, 1997
Pancreatite AgudaPatogneseALTERAES GENTICASGene regulador de condutncia da membrana da fibrose cstica(CTFR)
Mutao de 1 alelo observada em 2 a 37% dos pacientes com pancreatite aguda recorrente idioptica e em 50% das pancreatites sem etiologia
Sharer et al, 1998 Choudari et al, 1998 Castelani et al, 1998
Pancreatite AgudaFisiopatologiaFactores etiolgicos Leso da clula acinar tripsinognio tripsina Libertao de enzimas pancreticas activadas
Metabolitos c. araquidnico
Leso do endotlio
Leso interstcio
Leso da clula acinar
Isquemia
Prinz et al, 1991 Klar et al, 1990 Toyama et al, 1996
Pancreatite Aguda - FisiopatologiaActivao da tripsina Pancreatite aguda
CitoquinasInterleucinas 1, 2, ..., 6 Factor de necrose tumoral (TNF)
Factor de Activao Plaquetria (PAF) Metabolitos do c. Araquidnico
Sistema Humoral de DefesaComplemento Cininas Coagulao
Outros:substncia depressora do miocrdio endorfinas histamina
Vascularizao: Miocrdiodepresso, dilatao vasodilatao (xido ntrico) vasoconstrio m distribuio do fluxo sanguneo destruio endotelial
INSUFICINCIA CARDIOVASCULAR INSUFICINCIA RESPIRATRIA INSUFICINCIA RENAL
Cleva, 1996
Pancreatite Aguda - Hipertenso CanalicularLitase Biliar Responsvel por 35% a 40% das PA Responsvel por 83% das PA severas
Obstruo temporria + processo inflamatrio PA Diagnstico = ecografia, ecoendoscopia, CPREMoniel et al, 1982 Cahan et al, 1996 Kaw et al, 1996 Steinberg, 1998
PANCREATITE INDUZIDA POR MICROLITASEDiagnstico Ecografia Aspirao duodenal de blis CPRE (aspirao de blis) Sensibilidade (%) 50 66 90Venu, JAMA 1983 Marks, Gastroenterology 1984 Lee, NEJM 1992 Dahan, Gut 1996
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
Litase Biliar
Microclculo na poro inferior da via biliar principal
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
Litase Biliar Lama biliar e microcristais biliares
Colecistectomia com episdio prvio de pancreatite
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
Neoplasia no canal pancretico principal
Neoplasia intraductal produtora de mucina
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
Neoplasia da Papila
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
Ascaridase
Causa frequente na infncia Pouco comum no nosso meio Frequente na sia Pode ocorrer aps papilotomia
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
CPRE1. PA em 5% dos casos 2. Procedimento Hipertenso canalicular Injeces mltiplas de contraste Cateterizao reiterada da papila Cateterizao prolongada da papila Esfincterotomia trmica Manometria do esfncter de Oddi Infeco ascendente
3. Factores de risco Disfuno do esfncter Paciente jovem Sexo feminino PA prvia
4. Preveno Diclofenac 100 mgVR aps procedimento
Nagar AB, Gorelik FS Curr Opin Gastroenterol 2004
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
Pancreas divisum
Papila menor
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
Pancreas divisum papila maior papila menor
Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular
Disfuno do Esfncter de Oddi (EO) Elevao da presso basal do EO Dilatao das vias biliares Outros mtodos: ecografia e ecoendoscopia
Associao de disfuno do OE e microcristaisbiliares
Pancreatite Aguda - Leses Traumticas Intervenes CirrgicasCirurgia biliar ou da papila6% dos transplantes hepticos - 33% de mortalidade Operaes gastroduodenais
Operaes sobre o pncreas
Pancreatite Aguda - Leso Traumtica Papilotomia Endoscpica
2.347 casos Pancreatite aguda = 5,4% bito por pancreatite = 0,04% bito por papilotomia endoscpica = 0,4%Frelascen et al, 1996
Pancreatite Aguda - Leso Traumtica Trauma Abdominal Trauma fechado (acidente) compresso da coluna e leso do canal pancretico
Trauma penetrante
Pancreatite AgudaAlteraes Metablicas Dislipidemias familiares tipos I, IV e V (Fredrickson-Leer) Triglicerdeos 1.000 mg/dl Libertao de c. gordos livres com leso cls. acinares Observado em 3 grupos de pacientes: DM descompensada com triglicerdeos Alcolicos com triglicerdeos No obesos com triglicerdeos
Pancreatite AgudaHiperparatiroidismo Hipercalcemia
(Hiperparatiroidismo) Calcificao dos canais
Pancreatite Aguda Leso Directa das Clulas Acinares Infeces Vricassarampo, coxsackie, hepatites A, B e C, CMV
BacterianasUreaplasma, Campylobacter, M. tuberculosis
Pancreatite Aguda Leso Directa das Clulas Acinares Drogas Por hipersensibilidade ou por acumulao do metabolito txico Exemplos: Azatioprina Mercaptopurina Didanorina Pentamidina cido valprico Acetoaminofeno Estrognios Tetraciclinas Metronidazol Furosemida Metildopa Bloqueador H2 Eritromicina Corticosterides
Pancreatite Aguda Leso Directa das Clulas Acinares Toxinas - Causa Vascular Toxinas Veneno de escorpio Insecticidas organofosforados lcool
Vascular Isquemia por hipoperfuso (choque, cirurgia cardaca) Vasculites (doena do colagnio)
Pancreatite Aguda Leso Directa das Clulas AcinaresToxinas - lcool Responsvel por 30 a 35% das PA Pancreatite aguda que no evolui para cronicidade mesmo com ingesto contnua de lcool
Agudizao de pancreatite crnica Colabora nas pancreatites hiperlipmicas
Pancreatite AgudaQuadro clnicoDor abdominal em barra acompanhada de nuseas e vmitos Distenso abdominal Grey-Turner e Cullens Febre Desidratao Taquicardia Dispneia Derrame pleural Necrose de subcutneo ndulos avermelhados nas extremidadesDiMagno, 2002
Pancreatite Aguda - Diagnstico Exames Laboratoriais - Amilase Diagnstico da PA Amilase muito alta pode ser observada em casos benignos
No h correlao entre nveis sricos e gravidade Nveis altos persistentes indicam complicao Macroamilasemia e uso de colides sintticos Outras doenas:
lcera perfurada, doena biliar, obstruo intersticial, enfarte mesentrico, gravidez tubar rota, IRA
Pancreatite Aguda - DiagnsticoExames Laboratoriais - Isoamilase e Lipase Amilase sangunea provm do pncreas (40 a 45%), das glndulas salivares, das trompas, do pulmo e do fgado Permanecem elevadas mais tempo
Pancreatite Aguda - Diagnstico
Exames Laboratoriais - Protenas PAP (protena associada a pancreatite) - gravidade PSP (protena especfica do pncreas) TAP (peptdeo do tripsinognio activado)
Protena C reactiva (48 h - ndice de gravidade)
Pancreatite Aguda - DiagnsticoMtodos de Imagem - Radiologia Convencional Trax Derrame pleural Atelectasia Infiltrao intersticial difusa (SARA)
Abdmen Ansa sentinela Distenso gasosa do estmago, duodeno e clon Calcificaes pancreticas Clculos biliares radiopacos Elevao e imobilidade da cpula esquerda
Pancreatite Aguda - Diagnstico
Mtodos de Imagem - ecografia Visualiza Aumento da glndula
Limitao Obesidade Distenso intersticial
Coleces intra-peritoneais Irregularidades segmentares Fleimo pancretico Pseudocistos
Pancreatite Aguda - DiagnsticoMtodos de Imagem - TAC/TAC Helicoidal/RMN Diagnstico e evoluo da PA
Gravidade da PA Excluso de outros diagnsticos
Balthazar, 1990
Pancreatite Aguda - Diagnstico
Mtodos de Imagem - TAC Helicoidal Classificao de Balthazar A - normal B - difuso/focal pncreas
sem inflamao peripancretica C - B + inflamao peripancreticaD - C + coleco lquida E - 2 colecesBalthazar, 1990
Pancreatite Aguda - Diagnstico
Mtodos de Imagem - TAC HelicoidalnTAC com necrose TAC sem necrose
Complicaes 18 (82%)4 (6%)
Mortalidade 5 (23%)0
2266
p
< 0.001
0.002
Balthazar EJ et al Radiology 1990; 174: 331-6
Pancreatite Aguda - DiagnsticoCPREDiagnstico: tumores pancreticos pequenos estenose de canais pancreticos litase biliar pancreas divisum cistos do coldoco EO hipertenso
Pancreatite Aguda - DiagnsticoCPRE
Pancreatite AgudaPrognstico - Critrios Clnicos Idade (> 70 anos) IMC > 30 PCR > 150 mg/dL
Pancreatite AgudaPrognstico - Critrios Laboratoriais Protena C reativa > 150 mg/dL Interleucina 6 (aps 36 - 48 h incio) Dosagem de elastase leucocitria,
IL-6, IL-8 e FAD (imediata)
Pancreatite Aguda - PrognsticoCritrios com Avaliaes Mltiplas RansonAdmissoIdade Leucocitose Glicemia DHL AST/TGO > 55 anos > 16.000/mm > 200 mg% > 350 U/L > 250 U/L
Nas primeiras 48 horasQueda Ht Ca srico DB Elevao ureia Sequestro pO2 arterial > 10% < 8 mg% > 4 mEq/L > 5 mg% >6L < 60 mmHg
Pancreatite AgudaComplicaes Locais Necrose estril ou infectada Pseudocistos Abcessos Fstulas digestivas e pancreticas HDA(lceras, varizes, ruptura de pseudoaneurisma)
Sistmicas Choque
Ruptura de hematoma do bao
Coagulopatia Insuficincia respiratria Insuficincia renal Hiperglicemia Spsis Ndulos subcutneos Retinopatia MOSF
Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico
Pancreatite leve Jejum + hidratao endovenosa SNG aberta (se leo paraltico) Bloqueadores H2 e IBP sem benefcio Controle da dor Acetominofeno, dipirona Tramadol, meperidina 50 a 100 mg 4/4 h
Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico
Pancreatite grave - Medidas Gerais Dor Acetaminofeno, analgsicos-antitrmicos, tramadol, meperidina 50 a 100 mg 4/4 h
Reposio volmica vigorosa(eco e bio-impedncia torcica / Swan-Ganz)
Associao de solues colides e cristalides 5-10 L/dia Sangue e seus derivados
Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico Antibioterapia Bactrias mais frequentesE. coli, Enterococo, S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus e Candida
Antibiticos recomendados (espectro e concentrao tecidual):Inipenem, ciprofloxacina, cefuroxima
Descontaminao selectiva do tracto gastrointestinalColistina, anfotericina, norfloxacina (sem eficcia comprovada - no diminui mortalidade)Luiten, 1995
Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoAntibioterapia PENETRAO NO TECIDO PANCRETICOBoa
Baixa
Fluoroquinolonas MetronidazolImipenem Clindamicina
Ampicilina Aminoglicosdeos CefalosporinasExcepto:
Cefoxitina Ceftazidima
Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoAntibioterapiaPancreatite aguda Severa >8 APACHE II 30% necrose
ATB por 7 dias Sem melhoria melhoria
ATB por 3 semanasTAC com bipsia DiMagno., 2002
Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico Antibioterapia
Administrao precoce Cobertura adequada do espectro Durao: 5 a 7 dias Infeces fngicas?
Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoDiminuio da Secreo Pancretica Jejum Repouso da glndula (emprico)
Bloqueador H2 - anticolinrgicos Sem eficcia
Inibidores directos da secreo pancretica(glucagon, calcitonina, somatostatina e octretido)
No apresentam efeito
Inibidores enzimticos(aprotinina e gabexato)
Provavelmente nenhum efeito No alteram evoluo aps instalada a pancreatite
Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoDiminuio da Secreo Pancretica Inibidores directos da secreo pancretica(glucagon, calcitonina, somatostatina e octretido)
No apresentam efeito
Somatostatina e OctretidoEstudo randomizado multicntrico 302 pacientes at 96 h de evoluo APACHE II (mdia) = 8; 80% Balthazar 2
Complicaes: 74% (n.s.) Mortalidade: 12 - 16% (n.s.)
Menos de 48 h, reduo n.s.
Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoNutrio entrica Uso precoce diminui mortalidade custo
translocao bacteriana Dieta rica em carbo-hidratos Iniciar 100 mL 4/4 h Usar sonda nasojejunalSax et al, 1987 Sitzmann et al, 1989
Pancreatite AgudaTratamento da Pancreatite Aguda Biliar1. Tratamento clnico
2. Tratamento da doena biliar Precoce (Acorte et al, 1978) Retardado (Pinotti et al, 1978; Kelly e Wagner, 1988)
3. Tratamento endoscpico (Novak et al, 1994; Falsch et al, 1995) Clculos impactados
Paciente que no sai da crise ou piora
Pancreatite AgudaCirurgia Biliar na Pancreatite AgudaPRECOCE (< 48 h) PACIENTES (165) MORTALIDADE (%) GLOBAL Ranson > 3 Ranson < 3 83 TARDIA (> 48 h) 82
15,1 48,0 3,3
2,4 11,0 2,0
Kelly TR e Wagner DS Surgery 1040: 600, 1988
Pancreatite AgudaCirurgia Biliar na Pancreatite AgudaColecistectomia < 48 h
Mortalidade Elevada
P.A. GRAVE
Boa Resposta
Cirurgia Biliar antes alta
Insucesso
CPRE + ETE?
Bradley EL, 1993
Pancreatite AgudaCirurgia Biliar na Pancreatite Aguda0-7 0 21 (7) 3 (0) 32 (12)38 % DIAS 8 - 14 0 22 (4) 16 (3) 47 (13) 28 %
Howard (1989) Beger et al (1991) Ratner et al (1992) Total (bitos) Mortalidade
> 15 31 (1) 71 (12) 43 (12) 183 (28)15 %
Pancreatite AgudaTratamento Endoscpico Obstruo do coldoco por clculo Disfuno do esfncter de Oddi (papilotomia)
Washaw et al, 1990 Coleman et al, 1994 Jacob, 1995 Freeman et al, 1996
Pancreatite Aguda BiliarTratamento Endoscpico
No altera ou agrava o prognstico das pancreatites leves e moderadas
Benfico
na
pancreatite
biliar
de
prognstico grave com colangite
Pancreatite Aguda BiliarTratamento EndoscpicoA CPRE realizada precocemente no traz nenhum benefcio para doentes com pancreatite aguda biliar SEM ICTERCIA OBSTRUTIVA.Folsh UR et al. New Engl J Med 1997; 336:237
Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico DIAGNSTICO DA INFECO Deteriorao clnica Hipoxemia com PEEP > 15 Hipotenso e Oligria com PCP > 20
Persistncia de spsis por mais de 10 dias
Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico DIAGNSTICO DA INFECO
TAC
aspirao guiada por TAC
Pancreatite AgudaTratamento Cirrgico da PANH88.6%
3057.6%
n = 6842.4%
20 10 0
Sobrevivncias bitos11.4%
Cirurgia Precoce
Cirurgia Retardada
P < 0.05 SCVBP - HCFMUSP
Pancreatite Aguda Tratamento das ComplicaesPseudocistos
Beger et al, 1997 Kozarek, 1997
Pancreatite Aguda Tratamento das Complicaes
Abcessos1. Drenagem cirrgica 2. Drenagem percutnea Eficiente em somente 1/3 dos casos Mltiplos catteres, manipulaes repetidas
Beger et al, 1997 Urithfer et al, 1997
Pancreatite Aguda Tratamento das Complicaes
Pancreatite Aguda Tratamento das Complicaes