Belo Horizonte - Junho 2011 / Hospital Julia Kubitscheck

Papel da abordagem cirúrgica

Danilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia Geral

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

• Inflamação crônica, esclerosante, progressiva

• Incidência 5-20 casos por 100.000 pessoas

• Causas diversas, principal: etilismo

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

PANCREATITE CALCIFICANTE

Causas

• Alcoólica - 70 a 90%

• Idiopática

• Hereditária

• Nutricional

• Metabólica

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

(Netter – Atlas de Anatomia Humana)

Pancreatite crônica obstrutiva: estenoses cicatriciais,

congênitas, traumáticas ou tumorais – sem calcificações

Pancreatite crônica inflamatória: etiologia desconhecida,

progressiva, associada a febre, acometimento difuso

exócrino

Outras causas: auto-imune, infecciosa, parasitária,

hiperlipidemia, hepatopatia

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

Marseille – Roma (1988)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Dor abdominal

• Perda ponderal/anorexia

• Esteatorréia;

• Insuficiência Pancreática (DM)

• Síndrome disabsortiva

• Icterícia discreta (pensar em Ca)

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

80-90% dos pacientes Episódica ou persistente Mecanismo: controverso

DOR ABDOMINAL

Pressão aumentada em ducto

pancreático

Neurotransmissores em cabeça de

pâncreas

Fatores oxidativos

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

Múltiplos mecanismos:

(Langenbecks-Arch Surg, 2011)

DOR ABDOMINAL: FATORES DE EXACERBAÇÃO

Pseudocisto pancreático

Estenose duodenal ou biliar

Doença ulcerosa péptica

Doença maligna

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

LABORATÓRIO

• Estimulação com secretina

• Dosagem de gordura fecal

• Elastase fecal

• Tripsina sérica

• Amilase/lipase

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

• Rx: baixa acurácia

• US: sensibilidade mediana, diagnóstico

diferencial com outras causas de dor

• TC: boa sensibilidade (exceto inicial),

Dilatação de ducto, atrofia pancreática,

tumores >1 cm

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

IMAGEM

• RNM: bom detalhamento de estruturas

• CPRE: vantagem terapêutica

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

IMAGEM

• US Endoscópico: terapêutico e diferencial de tumores

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

IMAGEM

06 metas

cessar etilismo e tabagismo

identificar e tratar possíveis causas de dor

tratar insuficiência exócrina

identificar e tratar precocemente insuficiência endócrina

suporte nutricional

screening para adenocarcinoma de pâncreas

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

TRATAMENTO

Bornman et al, S Arf Med J 2010

OPÇÕES CIRÚRGICAS

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

Drenagem

Parcial

Completa

Durval, Puestow,Leger, Mercadier

Partington-Rochelle, Bapat, Rumpf

Ressecção Whipple, Longmire, Warren, Child

Ressecção +

DrenagemBeger, Beger extendido, Frey, Izbicki

OPÇÕES CIRURGIAS MAIS COMUNS

Procedimento Indicação

- Pancreatoduodenectomia - Suspeita de malignidade

- Pancreatectomia distal - Doença confinada em corpo e cauda

- Resecção de cabeça de pâncreas - Massa inflamatória em cabeça de

com preservação duodenal pâncreas (ducto normal ou dilatado)

- Pancreatojejunostomia - Dilatação de ducto sem massa

inflamatória em cabeça de pâncreas

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

(Bornman et al, S Arf Med J 2010)

CIRURGIAS

Puestow-Gillesby

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

CIRURGIAS

Partington-Rochelle:

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

CIRURGIAS

Frey:

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

(Schwartz, 8ed.)

CIRURGIAS

Whipple/Longmire:

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis

Digestive and Liver Disease 42S (2010) S381–S406

METODOLOGIA

Reunião de especialistas italianos em 5 áreas de interesse:

clínica, aspectos funcionais e terapia médica, imaginologia,

endoscopia e cirurgia

Criação de grupos de trabalho e formulação de tópicos relevantes

Graduação de evidência disponível para cada tópico abordado

Votação por sistema Delphi (anônimo) até atingir > 67% de

concordância

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Quais são as indicações cirúrgicas em pancreatite crônica sem

complicações extra-pancreáticas?

• Dor grave e desabilitante é a principal indicação cirúrgica (grau C)

• Outra indicação cirúrgica é suspeição de câncer de pâncreas (grau C)

- Ausência de estudos randomizados comparando tratamento conservador x

cirúrgico, porém, evidências da efetividade da abordagem cirúrgica

- Suspeita de câncer: diagnóstico por imagem. Se não-esclarecimento, partir

para cirurgia ressectiva

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Quais são as indicações cirúrgicas em pancreatite crônica com

complicações extra-pancreáticas?

• Obstruções sintomáticas biliares e duodenais (grau C)

• Pseudocistos sintomáticos – tratamento cirúrgico ou endoscópico (grau C)

• Varizes sangrantes por trombose de v. esplênica: esplenectomia (grau C)

• Varizes de fundo gástrico assintomáticas devido a trombose v. esplênica:

esplenectomia profilática se o paciente será operado por outras

complicações (grau D)

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

- Obstrução biliar em 6% dos pacientes: tratar por hepatico-jejunostomia.

Usar stent em pacientes de alto risco.

- Obstrução duodenal: rara. Tratar por gastro-jejunostomia

- Pseudocisto: 1/3 dos pacientes, com 25% de regressão espontânea.

Assintomáticos – tratamento conservador inicial.

Sintomáticos – cirúrgico (Y-Roux ou estômago, pancreato-jejuno se ducto

>7mm) ou endoscópico (preferencialmente US Endoscópico)

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Cirurgia deve ser indicada em pancreatite crônica assintomática

com obstrução ductal?

• Descompressão cirúrgica de Wirsung não é mandatória, mas pode ser

considerada em pacientes com ducto >7mm para prevenção de

insuficiência endócrina/exócrina (grau B)

- Cirurgia precoce resulta em melhora de alterações histológicas e de função

exócrina

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Qual o momento cirúrgico ideal em pacientes com dor?

• Após falha em terapia medicamentosa, prevenindo dependência de

narcóticos. Decisão conjunta de paciente, cirurgião experiente e

gastroenterologista (grau D)

- Remissão espontânea da dor em 47-80% dos pacientes no período de 10 a

15 anos – não-confiável.

- Não há nível álgico que defina o momento cirúrgico

- Evitar dependência de narcóticos (pacientes álcool-dependentes)

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Cirurgia é o tratamento de escolha em pacientes que

desenvolvam icterícia?

• Drenagem biliar cirúrgica é a abordagem de escolha em pancreatite crônica

com estenose e icterícia persistente (grau B)

- Icterícia recorrente ou com colangite é indicação de stent (ou contra-

indicação cirúrgica)

- Indicação cirúrgica em icterícia persistente (> 1 mês), gravidade clínica

(sepse), coledocolitíase secundária, massa em cabeça de pâncreas ou

impossibilidade de excluir câncer.

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Qual o procedimento de escolha de drenagem?

• Pancreatojejunostomia lateral (Partington-Rochelle) (grau C)

- Recomenda-se drenagem ampla de ducto pancreático

- Bom alívio da dor (80%), boa preservação da função pancreática

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Quando indicar um procedimento misto (drenagem + ressecção

limitada)?

• Em caso de formação de massa inflamatória em cabeça de pâncreas, com

ou sem envolvimento biliar (grau A)

- Possivelmente melhores resultados a longo-prazo

- Resultados semelhantes para as diversas técnicas

- Maior dificuldade técnica que drenagem simples

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Quando a pancreatectomia distal está indicada?

• Quando o processo envolve predominantemente lado esquerdo do

pâncreas (grau C)

• Mandatória em suspeita de câncer de cauda (grau C)

- Indicação em pseudo-cistos sangrantes

- Indicação nas esplenectomias por hipertensão portal à esquerda

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Quando a pancreatectomia total deve ser considerada?

• Após falha da terapêutica cirúrgica anterior (grau C)

- Diabetes de difícil controle no pós-operatório

- Pode-se realizar auto-transplante de ilhotas pancreáticas (resultados

variáveis)

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

RESULTADOS – ASPECTOS CIRÚRGICOS

Quando realizar corte de congelamento no intraoperatório?

• Quando há suspeita de carcinoma ductal ou neoplasia intraductal (grau D)

- Falsos negativos/positivos em 10-30% dos casos

- Dificuldade na diferenciação de hiperplasias e displasias de baixo-grau

- Se dúvidas, realizar ressecção padrão

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

CONCLUSÃO

• Grau de evidência A/B em 45% do levantamento

• Opinião de experts (Grau D) em 20%

• Número escasso de trabalhos especialmente em questões

relativas a cirurgia

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Frulloni et al. Digestive

and Liver Disease 42S (2010) S381–S406, 2010 Nov.

Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. Bornman

et al. S Afr Med J 2010; 100: 845-860, 2010 Dec.

A modern review of the operative management of chronic pancreatitis. Am

Surg; 76(10): 1071-4, 2010 Oct.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.

Schwartz’s Principles of Surgery, 8th ed.

Pancreatite crônica – papel da abordagem cirúrgica

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