Pancreatite aguda (1)

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Pancreatite aguda Pâncreas normal Pâncreas inflamado Prof MSc José Miguel Luz Parente Serviço de Gastroenterologia Departamento de Clínica Geral - CCS

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Pancreatite agudaPncreas normal

Pncreas inflamado

Prof MSc Jos Miguel Luz ParenteServio de Gastroenterologia Departamento de Clnica Geral - CCS

AnatomiaDucto pancretico Cabea

Cauda Corpo

Jejuno

Localizao do pncreas

O pncreas e suas relaes anatmicas

Duodeno

Aorta abdominal

Anatomia do pncreas

A: anatomia da papila maior e menor. B: Esfncter de Oddi. C: viso endoscpica

Funo do Esfncter de Oddi: A, relaxado; B: contrado

Histologia

HistologiaDucto biliar

Glndulas excrinas: 80% do peso Vasos, nervos e ductos: 18% Glndulas endcrinas: 2%

Fisiologia: funo endcrina

http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat/image022.jpg

Fisiologia: funo excrinaSecreo Digestiva Ceflica Fase Gstrica Intestinal Secreo Interdigestiva Secretina Colecistoquinina (CCK) Enzimas lipolticas (lipase) Amilolticas (amilase) Proteolticas (tripsina e quimiotripsina) H2O, Na+, K+, HCO3

http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat

PA: Simpsio de Atlanta - 1992Definio: inflamao aguda do pncreas

Dor abdominal Aumento de enzimas pancreticas no soro

Classificao: PA leve e PA severa Terminologia:

Necrose pancretica Coleo fluida Pseudocisto pancretico Abscesso pancretico

Definio (Atlanta, 1992)PA leve: Disfuno orgnica mnima, responsiva administrao de fluidos 80% - 90% dos casos Evoluo clnica e laboratorial favorveisa

Mortalidade: 2%

Pancreatite aguda intersticial Pancreatite aguda intersticial Pancreatite aguda

Definio (Atlanta, 1992)PA severa Doena sistmica grave Complicaes locais: Necrose, abscesso, pseudo-cisto Falncia rgo: 3 critrios de Ranson 8 pontos APACHE IIPancre atite aguda B Hemorragia

Necrose gordurosa Pancreatite aguda hemorrgica

MortalidadeGlobal: 5% PA leve: 3% Estril: 12% PA necrotizante: 17% Infectada: 15% - 30% Necrose Infeco

Gastroenterology 2007; 132: 1127-1151

Importncia da necrose pancretica100 80 Percentual (%) 60 40 23 20 0 0 6Necrose mortalidade

82

Sem Necrose morbidade

Radiology 2002; 223: 603 - 613

Classificao etiolgicaObstrutivas Drogas Toxinas Infecciosas Vasculares Traumticas Metablicas Idiopticas

Epidemiologia

Clculo bloqueando a ampola

Causas

Clculo bloqueando a ampola

Obstruo biliar

PA induzida por lcool

Causas

Hiperlipemia

Principais causas etiolgicas

Miscelnea 10%

Idioptica 10%

Litase biliar 45%

lcool 35%

Preveno da auto-digesto do pncreasEnzimas proteolticas: pr-enzimas Enzimas so separadas em compartimentos intra-clulas acinares, longe de contato com enzimas lisossomais Inibidor da tripsina produzido no pncreas A enteroquinase, ativadora das enzimas pancreticas, encontra-se no duodeno O fgado produz dois inibidores sricos da ativao enzimtica pancreticaalfa 1- antitripsina alfa 2- macroglobulinaDucto biliar

FisiopatologiaEvento inicial e perpetuador:Liberao de grnulos de zimognio

Ativao Enzimtica

Tripsinognio

Tripsina

Morgenroth / Kozuschek, 1991

FisiopatologiaTripsina Quimotripsina Elastase Lipase Fosfolipase A CalicreinaGED 2002; 21 (2)

Edema, Necrose e Hemorragia Edema e Leso vascular hemorragia Leso vascular Hemorragia Esteatonecrose Necrose e coagulao Edema e Inflamao Choque

Pncreas inflamado

Microcirculao

FisiopatologiaSubstncias txicas e vasoativasEx: TNF, IL-1, 6, 8, 12 FAP, Fosfolipase A2

Enzimas pancreticas ativadas

Vias linfticas e venosas

Perda de lquido rico em protenas para espao retro-peritoneal e cavidade peritoneal

Rins Pulmes

Hipovolemia - hipotensoGED 2002; 21 (2)

Choque

SintomasDor abdominal: sintoma cardinal (95-100%) Nuseas e vmitos (80%) leo paraltico localizado ou generalizado Ictercia (25%) Febre: - 1 semana: processo inflamatrio agudo- 2/3 semanas: tecido necrtico; necrose infectada - PA com coledolitase: colangite

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Exame fsicoPaciente agitado Dispnia leve

insuficincia respiratria

Atelectasias bases Derrame pleural E SARA

Sistema cardiovascular:

Taquicardia HipotensoHipovolemia ou vasodilatao SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

SIRSDefinio: 2 ou mais dos seguintes critrios: Frequncia cardaca > 90 bpm Frequncia respiratria > 20 ipm PaCO2 < 32 mmHg Temperatura axilar > 38C ou < 36C Leuccitos > 12 mil ou < 4 mil/mm3

Crit Care Med 1992; 20:864-874

Quadro neurolgicoDelrio Confuso mental Convulses Manifestaes neurolgicas decorrentes de:

pode evoluir p/ coma

Hipxia Desequilbrio eletroltico Hipotenso Abstinncia alcolica Toxemia

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Quadro renalOligria Evoluo para insuficincia renal aguda Manifestaes de IRA: Reteno hdrica Acidose Distrbios eletrolticos

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

AbdomeAscite

Peritonite qumica Exsudao de fluido do leito pancretico Ruptura do ducto pancretico principal

Hemorragia digestiva alta

LAMGD Sndrome de Mallory-Weiss Varizes de fundo gstrico

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Exame fsico do abdomeOs sinais abdominais so menos severos do que a severidade da dor Leve sensibilidade palpao PA severa sinais de peritonite dor abdominal difusa palpao rigidez da parede abdominal Peristalse: reduzida ou ausente Massa palpvel

Exame fsico do abdome

Sinal de Gray-Turner

Sinal de Cullen

Indicadores clnicos de gravidadeIdade: > 70 anos 19% mortalidade

Obesidade: IMC: 30 kg/m2

Indicadores clnicos de gravidadeSIRS (sndrome de resposta inflamatria sistmica) preditivo de disfuno orgnica (OD) OD na fase inicial: reversvel c/ ressuscitao OD persistente ou deteriorao: Importante valor preditivo de severidade Sndrome de disfuno multi-orgnica Mortalidade: at 50% nos primeiros 7 dias

Diagnstico: enzimas pancreticasGold standard para o diagnstico de PA Considerar: nveis sricos e tempo de evoluo P-Amilase srica: fase inicial (24h - 48h) Lipase srica: Elevao 3 x N maior acurcia

Persiste elevada por 2 5 dias

Diagnstico: enzimas pancreticasElastase Tripsina Peptdeo ativado do tripsinognio urinrio ALT / AST sricos: 3 x Nelevado valor preditivo de pancreatite litisica

Indicadores laboratoriais de gravidadePCR

Valor normal = 10 mg/l Valores > 150 mg/l aps 72h muito sugestivo de necrose pancretica

Critrios de Ranson admissoNo litisica (Ranson, 1974) Idade, anos Leuccitos, mm3 Glicose, mg/dl LDH srica, UI/ml AST srica, UI/ml > 55 > 16.000 > 200 > 350 > 250 Litisica (Ranson, 1982) > 70 > 18.000 > 220 > 400 > 250

Mincis, M. Gastroenterologia e Hepatologia, 2007

Critrios de Ranson aps 48hNo litisicaQueda do hematcrito (%) Aumento do BUN (mg/dl) Ca++ srico (mg/dl) PaO2 (mmHg) Sequestrao hdrica (l) Dficit de base (mEq/l)

Litisica > 10 >2 4 >5

> 10 >5 6 >4

Mincis, M. Gastroenterologia e Hepatologia, 2007

Critrios de Ranson prognstico< 2 fatores: mortalidade muito baixa 3 - 4 fatores: mortalidade de 15% 5 - 6 fatores: mortalidade de 40% 7 fatores: mortalidade aproxima-se a 100%

Sistema de escores de GlasgowPaO2 Albumina srica Clcio srico Leucometria AST LDH Glicemia BUN < 60 mmHg < 3,2 mg/dL < 8 mg/dL > 15.000/mm3 > 100 UN/L > 600 UI/L > 180 mg/dL (no-diabticos) > 96 mg/dL

3 critrios nas primeiras 48h: indica PA graveLancet, 1985; 24:403

Mtodos de imagem Raio-X abdomeNormal Ala sentinela = leo local leo generalizado Dilatao e amputao do clon transverso Sinal do halo renal Excluso de outros diagnsticos

Raio-X e TC abdome: sinal do cut off

Mtodos de imagem Raio-X traxAtelectasias Derrame pleural: 10-20% casos Elevao do diafragma Infiltrado alveolar difuso

Mtodos de imagem USG abdomeAvaliao da vescula biliar e ducto comum: - Deteco de litase biliar - Baixa sensibilidade para diagnstico de PA: 70% til: diagnstico de pseudocistos e leses slidas Limitao: ileo paraltico e obesidadeLitase biliar

Pncreas alargado de volume e parnquima hipoecognico

CT abdomeDiagnstico de PA Prognstico Detectar complicaes: - Necrose pancretica e peripancretica - presena de colees lquidas Guiar aspirao por agulha: suspeita de infeco Avaliar gravidade Planejar procedimentos cirrgicosPseudo-cisto Necrose pancretica

CT abdome: diagnstico

Pancreatite aguda leve (edematosa)

CT abdome dinmica: injeo em bolus

Necrose pancretica: No captao do meio de contraste perfuso

Pncreas Normal

Sem contraste EV

Com contraste EV

Balthazar EJ, 1985

CT abdome: quando deve ser feita?Necrose pancretica X tempo aps episdio agudo

CT nas primeiras 24 h- Subestima a gravidade - Valoriza alteraes isqumicas no necrticas - Pode converter isquemia renal em NTA

CT aps 72 h do ctus Reavaliar em 7 a 10 dias nos pacientes com necrose e/ou coleo

Geger et al. Pncreas 1993; 8: 358-361

CT abdome ndice de BaltazarGraus de pancreatite Pontos Pncreas normal: 0 Aumento do pncreas: 1 Inflamao pancretica e peripancretica: 2 Uma coleo lquida: 3 Duas ou mais colees lquidas: 4 Graus de necrose pancretica Necrose de 1/3 do pncreas: 2 Necrose de do pncreas: 4 Necrose de mais de do pncreas: 6

CT abdome ndice de Baltazarndice (n de pontos) 0a1 2e3 4a6 7 a 10 Morbidade (%) 0 8 35 92 Mortalidade (%) 0 3 6 17

CT abdome ndice de Baltazar20

15 % mortalidade

10

5

0 0-3 4-6 Total de pontos 7 - 10

CT dinmica do abdome (bolus)

Pobre perfuso do pncreas: Valor preditivo positivo de 90% para necrose cirurgia

Sumrio dos indicadores clnicos de gravidadeParmetros clnicos:

Obesidade Idade Ranson Glasgow modificado Protena C reativa Fluido escuro no lavado peritoneal Imagens de necrose / hipoperfuso / colees lquidas

Escalas de mltiplos critrios (indicadores clnicos)

Parmetros laboratoriais sangue/urina

CT: complicaes locais

Indicadores de gravidade

Recomendaes para avaliao: admissoAvaliao clnicacomprometimento renal, cardiovascular, respiratrio

IMCrisco elevado: > 30 kg/m2 risco mais acentuado: > 40 kg/m2

CT contrastada> 30% do volume do pncreas mal perfundido?

Ranson: 3 fatores? Presena de falncia orgnica

Recomendaes para avaliao: 24 horasAvaliaes clnica Escores de Glasgow Protena C reativa: > 100 mg/l (nosso meio) Presena de falncia orgnica

Recomendaes para avaliao: 48 horasAvaliaes clnica Escores de Glasgow e Ranson Protena C reativa: > 100 mg/l (nosso meio) Presena de falncia orgnica

Prognstico global

Complicada: 25%(8% - 9% fatal)

No complicada 75%

Complicaes locais e sistmicasLocais LocaisNecrose Necrose Pseudo-cisto Pseudo-cisto Abscesso Abscesso Ileo adinmico Ileo adinmico Fistulizao Fistulizao Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva

Sistmicas SistmicasChoque Choque Falncia respiratria Falncia respiratria Falncia renal Falncia renal Metatablicas: Metatablicas: - hipocalcemia - hipocalcemia - hiperglicemia - hiperglicemia Coagulopatia: CIVD Coagulopatia: CIVD

Complicaes precoces e tardiasPrecoces Precoces 1 semana 1 semana Tardias Tardias Aps a 1 semana Aps a 1 semana

Falncia pulmonar Falncia pulmonar Falncia renal Falncia renal Falncia cardaca Falncia cardaca

Necrose infectada Necrose infectada Pseudocisto Pseudocisto Abscesso Abscesso

Complicaes: fleigmo70% desenvolvem colees 70% desenvolvem colees fludas e formao precoce fludas e formao precoce de pseudo-cisto de pseudo-cisto Correspondem a 10% a 15% Correspondem a 10% a 15% de todos os pacientes com de todos os pacientes com pancreatite pancreatite Representam 80% do total de Representam 80% do total de morbidade e mortalidade morbidade e mortalidade das P.A. necrotizantes das P.A. necrotizantes

Complicaes: necrose

abscesso

Evoluo: fleigmo

pseudocisto

Causas de morteSpsis necrose infectada/abscesso Sndrome de disfuno multi-orgnica Pulmonares angstia respiratria Renal Cardiovascular Falncia de rgo nico

Princpios do tratamento15% - 30% das PA: evoluo para PA severa Hospitalizao: UTI Reposio vigorosa do volume intravascular Balano eletroltico- Hipocalemia e alcalose metablica: vmitos - Hipocalcemia - Hipomagnesemia: comum em alcoolistas

Analgesia: meperidina e/ ou outros opiceos Preveno de complicaes locais e sistmicasFrossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Princpios do tratamentoColocar o pncreas em repouso Dieta oral zero Sonda nasogstrica: situaes de leo adinmico ou vmitos IBP Suporte calrico

Princpios do tratamentoReposio volmica rpida: SF 0,9% ou Ringer Requerimento basal de fluidos: 35 mL/kg por dia Balano hdrico (PVC, cateter urinrio...) Avaliao laboratorial Transfuso sangnea: se Htc < 25% Htc ideal para boa perfuso pancretica: 30%-35% Saturao pO2: > 95%

Princpios do tratamentoTratamento das complicaes: pulmonares - renais - metablicas - choque Remoo endoscpica dos clculos biliares nos casos de pancreatite biliar severa Antibiticos para os casos severos Aspirao percutnea do pncreas: documentar infeco em pacientes com falncia teraputica

Infeco

Bactrias entricas Gram negativas Gram positivas Stafilococos Enterococos Anaerbios

AntibioticoprofilaxiaPenetrao efetiva no Penetrao efetiva no tecido necrtico: tecido necrtico: Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Ofloxacin Imipenem Imipenem Metronidazol Metronidazol Pobre penetrao no Pobre penetrao no tecido necrtico: tecido necrtico: Aminoglicosdeos Aminoglicosdeos Penicilinas de amplo Penicilinas de amplo espectro espectro Cefalosporinas de Cefalosporinas de terceira gerao terceira gerao

Indicaes para antibioticoprofilaxiaO desafio identificar necrose na fase inicial CT entre 4 e 7 dias Indicao: na presena de > 30% de necrose Reduz em 40% a chance de infeco do tecido pancretico Escolha: Imipenem 500 mg EV 3 vezes/dia - 2 sem Fluoroquinolona + Metronidazol ou Clindamicina Confirmao de infeco: manter por 2 - 3 sem

Indicaes para tratamento cirrgicoDebridamento de necrose estril? (ex: extensa?) Debridamento de tecido necrtico infectado Drenagem de abscesso / pseudocisto Quando h dvida diagnstica:- Vscera perfurada - Obstruo - Infarto de intestino delgado

Indicaes para tratamento cirrgicoTratamento definitivo dos clculos de vescula (colecistectomia) Hemorragia importante Choque que no melhora Insuficincia de mltiplos rgos

CPRERealizada nas primeiras 72h da PA biliar:

na presena de colangite por clculo impactado e coledocolitase com ictercia moderada a grave.

A indicao rotineira para os casos de pancreatite aguda biliar grave controversa e no tem sido feita de rotina. Papilotomia eliminao de clculos melhora prognstico

Suporte nutricionalPA um estado hipercatablico Resulta em rpida perda de peso, protena e tecido adiposo PA leve a moderada (75% - 80% dos pacientes) No requer nutrio jejunal ou NPT Dieta oral: aps 4 - 7 dias da apresentao

Suporte nutricional precoce - PA severa Nutrio jejunalEficaz e baixo custo Evita atrofia mucosa / translocao bacteriana No determina estimulo ou exacerbao da secreo pancretica Dieta semi-elementar: 3 - 4 dias Se bem tolerado: usar frmula polimrica Se no for tolerada: iniciar NPT

Am J Gastroenterol 2005 Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Nutrio Parenteral TotalIniciar dentro de 48h da internao Iniciar: 30ml/h 36h - 48h: aumentar para 100 ml/h Necessidades: 25 - 35 kcal/ kg de peso/ dia

Limite: 2.000 kcal/ dia

Glicose: 50% - 60% Protena: 15% - 20%

1g 1,5g/ kg de peso/ dia (1g = 4 kcal)

Lipdios: 20% - 30%

Cuidados intensivosSndrome da angstia respiratria Insuficincia renal aguda Hipotenso SIRS Sndrome de disfuno de mltiplos rgos CIVD

Perguntas?