Riscos Profissionais para o Anestesiologista Radiação Prof. Antonio Roberto Carraretto, TSA-ES UFES.
Papel do anestesiologista no TCE grave – Dr. Luiz Guilherme ...
Transcript of Papel do anestesiologista no TCE grave – Dr. Luiz Guilherme ...
Papel do anestesiologista no TCE grave
Luiz Guilherme Villares da Costa
TSA-AMIB Doutorando pela Disciplina de Anestesiologia do
HCFMUSP
~ 1.5 million head injuries / year / USA
5,3 milhões de americanos (2% da população), vivem com sequelas
decorrentes do TCE grave
TCE grave e moderado tem risco relativo de 2,3 a 4,5 para doença de
Alzheimer
TCE é a principal causa de morte e morbidade em crianças e adultos de 1 a
44 anos de idade.
Homens tem cerca do dobro de probabilidade de sofrerem TCE em
comparação com mulheres.
Hospitalização por TCE aumentou de 79%/100000 em 2002 para
87,9%/100000 em 2003
www.braintrauma.org
Epidemiologia
Hemorragia
31%
TCE 41%
TRM 8%
Mortalidade - Trauma
Shackford et al. Arch. Surg 128:571-5, 1993
Outros
20%
Perfil nacional
• Acidentes de alta energia cinética (automobilísticos e quedas)
• Homens
• Uso de álcool e drogas ilícitas
• Traumas associados
• Tempo médio até o HC - 30 min
Epidemiologia do trauma grave em UTI – Cirurgião 2013
Problemática
• A – secreções, obstrução por tecidos frouxos, TRM;
• B – broncoaspiração, trauma de tórax, alterações de drive por degeneração rostro-caudal;
• C – choque por outros traumas (hemorrágico, neurogênico, obstrutivo (tamponamento, Ptx hipertensivo)
• D – • E – hipo/hipertermia, lesões não identificadas na
triagem inicial
Preparo
• A) Tático
• Exames de imagem (TC, TCD)
• Exames de laboratório (Hb, Na+, PaO2, PaCO2)
• Presença de outros traumas e procedimentos, reserva de hemocomponentes
• Ciência e preparo antecipado dos tempos cirúrgicos
Preparo
• B)Operacional
• Posicionamento – evitar decúbito < 30o, lateralização da cabeça (manter tronco alinhado com crânio);
• Monitorização – Pai e cvc (sempre!!!);
• Procurar evitar acesso jugular principalmente a D.
• BIS, doppler intra-op, bulbo jugular, PtiO2, PIC???
• Manter-se atento sempre ao parâmetro visual do encéfalo!!!
• Alíquotas de sangue periódicas
• Drogas vasoativas prontas (Nor, Nitroprussiato, β bloqueadores, bloq. de Ca2++, drogas de RCP)
Preparo
• Profilaxias – gástrica, TVP(meias, compressor pneumático, úlceras de pressão, crise epiléptica;
• Drogas anestésicas: • -Hipnóticos – etomidato, propofol, barbitúricos
• Opóides, relaxantes
Sedação
• Preferência por propofol e etomidato (barbitúrico – medida de 2a linha);
• Prover sempre sedação terapêutica (surto supressão).
• Se instabilidade associar DVA, mas não superficializar plano anaestésico.
Hemodinâmica/PPC
• PAM ~ 90 mmHg se PIC desconhecida e HIC evidente;
• - Buscar autorregulação:
• PIC , TCD(teste dinâmico de PAM)
• Testes de cérebro-reatividade (PRx, Orx, Mx)
• Não permitir hipotensão (PAM < 90 mmHg)!
• Hb > 9
• SF; evitar colóides
Análise retrospectiva de 459 pacientes com TCE (1992-2009)
1. Limiar de sobrevida PRx 0,25 2. Limiar de PRx para desfecho favorável (GOS>3) 0,05 3. 70mmHg CPP – aumento de sobrevida 4. < 22 mmHg PIC –melhora de desfecho favorável (GOS>3)
Preditores independentes de mortalidade : idade, GCS, PIC, PRx
Ventilação
• Manter ventilação protetora
• Evitar hipóxia (satO2 < 95%);
• S/N subir nível de PEEP para manter oxigenação;
• Manter normocarbia (PaCO2 35-40 mmHg)
• Sempre usar capnógrafo!
• Evitar uso de hiperventilação profilática (uso restrito a degeneração rostro-caudal em progressão, por curto período);
Temperatura
• Manter normotermia!
• Hipertermia é evento frequente!
• Hipotermia – medida de 2a linha
• Monitorar temperatura central sempre!
• Δ de até 2oC entre periferia e compartimento central!!!
Bioquímica/ GASO
• Manter Na+ entre 145-150 meq/l (NaCl 20%)
• Atenção com DHE (DI, manitol,síndrome cerebral perdedora de sal, etc);
• Reposição de K+, Ca2++ Mg2+ e P;
• Gasometrias seriadas (A/V);
• Cuidado com BIC (hipercapnia)
Anti-convulsivantes
• Fenitoína (ataque + manutenção):
• GCS< 9
• Hematomas extra-axiais
• Fratura de crânio em afundamento
Temkin et al 1990 NEJM
Cuidados pós-cirúrgicos
• Neuro-check
• TC de controle!
• Avaliar necessidade de doppler!
• Cuidados intensivos
Viva como se fosse morrer amanhã, Aprenda como se fosse viver sempre. Mahatma Ghandi
Obrigado! [email protected]