PATOLOGIA DE CAROTIDA INOVACOES NO DIAGNOSTICO...
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, VII FORUM DA SBACV: , PATOLOGIA DE CAROTIDA INOVACOES NO DIAGNOSTICO E NO TRATAMENTO o F6rum sobre Cirurgia de Car6tida contou com a participa<;ao de 15 Regi- onais. Foram discutidos os metodos diagn6sticos estabelecidos e as novas tecnicas em fase inicial de divulga<;ao. Na discussao do metodo anestesico a ser utilizado, houve consenso de que a tecnica cirurgica empregada, e nao o tipo de anestesia, e 0 que proporciona a mudan<;a de resultados. A anestesia local nao evita 0 mau progn6stico de uma cirurgia realizada com tecnica inadequada. Foi consenso que a utiliza<;ao de shunt em suas indica<;oes diminui a incidencia de AVC, que nao deve ultrapassar a faixa dos 2%. A angioplastia foi considerada como procedimento experimental e sem indi- ca<;ao medica no momenta em nosso meio. Finalmente, foi lembrado nesse f6rum que esta cirurgia merece esfor<;o de regionaliza<;ao ou do estfmulo a referencia dos pacientes a servi<;os adequados, para que melhores resulta- dos sejam obtidos. UNITERMOS- Arteria car6tida, ateromatose, cirurgia, angioplastia, anestesia, diagn6stico. Airton Delduque Frankini Membro Titular da SBACVChefe do Servi90 de Cirurgia Vascular do Hospital NossaSenhora Concei96Q Porto Alegre - R5. Eduardo Miguel Vergara Cirurgi60 Vascular do HospitalSemper e do Servi90 de Cirurgia Vascular do Hospital J060 XXIII, Belo Horizonte - MG Maria Elizabeth Renno de C. Santos Membro Titular da SBACVMedica do Servi90 de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericordia Belo Horizonte - MG Vania Braga Angiologista do HospitalBeneficente Belem -PA Coordenoc;:ao Cientifico: Pedro Puech-Leao Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vasculardo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de S60 Paulo S60 Paulo - SP FORUM SBACV @ MODULO I - Avalial,(ao Pre-Operat6ria A- Quais os exames neces- sarios para programar;ao da endarterectomia da bifurcar;ao carotidea? 0 duplex scan e suficiente? It necessaria a arteriografia? A angiogragfia com contras- te, digital ou convencional, foi considerada neste f6rum 0 pa- drao ouro para 0 diagn6stico das lesoes e para 0 planejamento ci- rurgico. A arteriografia foi 0 exa- me considerado como necessa- rio por 64% das Regionais parti- cipantes. Tres fatores influenci- aram esta conduta: a questao do duplex scan ser urn exame tec- nico dependente, a dificuldade para se definir a estenose ea morfologia da placa em alguns casos. Atualmente, e muito utili- zado no diagn6stico da doen<;a, mas ha uma tendencia em se so- licitar a arteriografia para dir e planejar a cirurgia. Diante da ocorrencia de lesoes proximais significativas (1,8%), de aneurismas cerebrais significativos (0,4%) e de risco da arteriografia (1,5%), foi considerado que 0 usa da arteriografia poderia nao ser justificavel. Porem, para Comissao de Sintese: Antonio Augusto B. Menezes ProfessorAdjunto do Departamento de Cirurgia da Univers/dade Federal do EspiritoSantQ Vitoria - ES Jose Luiz Nascimento Silva Membro Titu/ardaSBACVMembro TitulardoCBC ProfessorAdjuntodo Departamento de Ciencias Morfologicas da Universidade do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro - RJ Solange Seguro Meyge Evangelista Membro TituiardaSBACV Medica contratada do SefVI¢o de CirurgiaCardiovascular do Hospital das Clmicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte - MG Presidente Nocionol do SBACV: Reynaldo Jose Gallo Membro Titular do SBACVMembro Titular do CBC Chefe do SefV/¢o de Cirurgia Vascular do Hospital de ipanema Professor Assistente do Instituto de Pos-gradua960 Medica Carlos Chagas, Rio deJaneiro - RJ ... 9_4 ANGIOL: 14: 94-97 1998
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VII FORUM DA SBACV:,
PATOLOGIA DE CAROTIDAINOVACOES NO DIAGNOSTICOE NO TRATAMENTO
o F6rum sobre Cirurgia de Car6tida contou com a participa<;ao de 15 Regionais. Foram discutidos os metodos diagn6sticos estabelecidos e as novastecnicas em fase inicial de divulga<;ao. Na discussao do metodo anestesicoa ser utilizado, houve consenso de que a tecnica cirurgica empregada, e naoo tipo de anestesia, e 0 que proporciona a mudan<;a de resultados. A anestesialocal nao evita 0 mau progn6stico de uma cirurgia realizada com tecnicainadequada. Foi consenso que a utiliza<;ao de shunt em suas indica<;oesdiminui a incidencia de AVC, que nao deve ultrapassar a faixa dos 2%. Aangioplastia foi considerada como procedimento experimental e sem indica<;ao medica no momenta em nosso meio. Finalmente, foi lembrado nessef6rum que esta cirurgia merece esfor<;o de regionaliza<;ao ou do estfmulo areferencia dos pacientes a servi<;os adequados, para que melhores resultados sejam obtidos.
UNITERMOS- Arteria car6tida, ateromatose, cirurgia, angioplastia,anestesia, diagn6stico.
Airton Delduque FrankiniMembro Titular daSBACVChefe doServi90 de Cirurgia Vasculardo HospitalNossaSenhora Concei96QPorto Alegre - R5.
Eduardo Miguel VergaraCirurgi60 Vasculardo HospitalSemperedo Servi90 de Cirurgia VasculardoHospitalJ060 XXIII, Belo Horizonte - MG
Maria Elizabeth Renno de C. SantosMembro Titular da SBACVMedica doServi90 de Cirurgia VasculardaSanta Casade MisericordiaBelo Horizonte - MG
Vania BragaAngiologistado HospitalBeneficenteBelem -PA
Coordenoc;:ao Cientifico:Pedro Puech-LeaoProfessorTitulardaDisciplinade CirurgiaVasculardo Departamento de CirurgiadaFaculdade de Medicina daUniversidade de S60 PauloS60 Paulo - SP
FORUMSBACV
@MODULO I - Avalial,(ao Pre-Operat6ria
A - Quais os exames necessarios para programar;ao daendarterectomia da bifurcar;aocarotidea? 0 duplex scan esuficiente? It necessaria aarteriografia?
A angiogragfia com contraste, digital ou convencional, foiconsiderada neste f6rum 0 padrao ouro para 0 diagn6stico das
lesoes e para 0 planejamento cirurgico. A arteriografia foi 0 exame considerado como necessario por 64% das Regionais participantes. Tres fatores influenciaram esta conduta: a questao doduplex scan ser urn exame tecnico dependente, a dificuldadepara se definir a estenose e amorfologia da placa em algunscasos. Atualmente, e muito utilizado no diagn6stico da doen<;a,mas ha uma tendencia em se solicitar a arteriografia para deci~
dir e planejar a cirurgia.Diante da ocorrencia de
lesoes proximais significativas(1,8%), de aneurismas cerebraissignificativos (0,4%) e de riscoda arteriografia (1,5%), foiconsiderado que 0 usa daarteriografia poderia naoser justificavel. Porem, para
Comissao de Sintese:Antonio Augusto B. MenezesProfessorAdjunto do Departamento deCirurgiada Univers/dade FederaldoEspirito SantQ Vitoria - ES
Jose Luiz Nascimento SilvaMembro Titu/ardaSBACVMembroTitulardoCBC ProfessorAdjuntodoDepartamento de CienciasMorfologicas da Universidade do Riode Janeiro, Rio de Janeiro - RJ
Solange Seguro Meyge EvangelistaMembro TituiardaSBACVMedica contratada do SefVI¢o deCirurgia Cardiovasculardo HospitaldasClmicas da Universidade FederaldeMinas Gerais, Belo Horizonte - MG
Presidente Nocionol do SBACV:Reynaldo Jose GalloMembro Titular doSBACVMembro Titulardo CBC Chefedo SefV/¢o de Cirurgia VasculardoHospitalde ipanema ProfessorAssistente do Instituto de Pos-gradua960Medica Carlos Chagas,Rio deJaneiro - RJ
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VII FORUM DA SBACV:
detalhamento das lesoesproximais e distais da morfologiae extensao da placa, aarteriografia ainda e imprescindivel atualmente.
Vma Regional considerou quea arteriografia poderia serdispensada se a tomografiafosse negativa para lesaointracraniana. Por outro lado, eadicionalmente vantajoso 0 usada arteriografia no estudo doarco aortico e seus ramos, dotrajeto dos vasos cervicais e dacircula9ao arterial intra-cerebral.
Entretanto, a maioria das Regionais acredita que num futuroproximo, quando a experienciacom metodos mais modernos seconsolidar, a angiografia convencional sera substituida pela combina9ao do duplex scan com atomografia computadorizada helicoidal ou angiorressonancia.
Alem de apresentar morhimortalidade menor, tais metodosterao seus custos significativamente reduzidos.
B- Qual 0 valor daangiorressonancia? Ela pode substituir a arteriografia com inje~ao
de contraste? E a tomografia helicoidal?
Aproximadamente, 50% dasRegionais considerou quea arteriografia ainda e 0
melhor metodo com rela9aoa angiorressonancia ou atomografia helicoidal.
Diante da confessadainexperiencia com os metodos deangiorressonancia e tomografiahelicoidal, duas Regionais se abstiveram de comentarios.
Em cinco Regionais registrouse a seguinte tendencia: 14,3%sao favoraveis a tomografia;
7,2% a ressonancia, e nas cinco,15,7% acreditam que em futuroproximo a angiorressonancia e atomografia helicoidal substituiraoa arteriografia.
Os argumentos apontadospelos que consideram aarteriografia insubstituivel relacionaram-se ao alto custo daqueles procedimentos, as dificuldades de natureza tecnologica dosaparelhos atuais, ao usa demarcapasso e a proteses metalicas, alem de uma experiencia emnivel regional e nacional aindapouco expressiva numericamenteo
A favor da ressonancia estaa sua nao invasibilidade, imagemanatomica tridimensional, altograu de acuracia, estudo doparenquima e vasculariza9aoencefalicos, simultaneamente,custo menor que 0 daarteriografia digital e concordflllcia com a arteriografia convencional em 95 % dos casos. Atomografia e considerada comoapresentando boa acuracia, tempo de realiza9ao curto, nao dependente da dinamica de fluxovascular, e melhor tolerada porclaustrofobicos, alem de apresen tar menor custo que aarteriografia. Deve, porem, serassociada ao ecodoppler. Parece haver concordancia quanta aurn futuro promissor para a escolha do duplex scan e· daangiorressonancia ou tomografiahelicoidal.
MODULO 11- Prote~ao Cerebral IntraOperat6ria
A - Qual 0 melhor critt~rio para seavaliar a necessidade de deriva~ao
temponiria? Eletroencefalograma,Doppler transcraniano ou Medida doRefluxo?
Airton Delduque Frankini e Cols.
Houve polemica quanto a essemodulo. Entre as possibilidadestecnicas de avalia9ao da necessidade de shunt temporario, umaRegional, ou 7,3% dos participantes do forum, considera 0 refluxo isoladamente como metodo para julgamento. 0 refluxoassociado a medida de pressaoretrograda foi decisao de 29%das Regionais, enquanto que 0
paciente acordado representou 0
criterio para decisao de tres Regionais, ou seja, 21,6% do total.
o usa rotineiro de shunt ficouregistrado como procedimento deescolha em alguns grupos, queconsideram que 0 usa rotineirofaz com que a equipe cinirgicase habitue ao metodo, reduzindoseu tempo de instala9ao, ao mesmo tempo em que oferece maxima prote9ao cerebral.
Os grupos que selecionam 0
usa do shunt 0 fazem atraves dediversos metodos. A ampla maioria utiliza a observa9ao do fluxo retrogrado, nao em jato e desangue nao rutilante aliada amedida da pressao retrograda daarteria carotida interna. Para amaioria, PA retrograda acima de40mmHg indica a nao necessidade de deriva9ao temporaria. Outras indica90es seriam a existencia de acidente vascularencefalico previa e carotida contra-lateral ocluida ou com severa estenose.
Ha os que nunca usam shunte consideram que a cirurgia rapida e 0 metodo mais eficaz. Resumindo, a maioria opta poranestesia geral e usa a medidade pres sao de refluxo do coto dacarotida como parametro parainstala9ao de shunt.
o EEG, assim como 0
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Doppler transcraniano, foramconsiderados exames de aplica<;ao pouco pnitica, de interpreta<;ao complexa, exigindo pessoalhabilitado(cuja disponibilidade eIimitada) no ambiente cinirgico,nao sendo recomendados, portanto, no momento.
B- Qual 0 melhor tipo deanestesia?
Nao houve consenso, mas42,8% das Regionais preferem aanestesia geral e 14,2% a locoregional. Nas demais nao ficouevidenciada nenhuma preferencia.
Os que defendem a anestesiageral apontam que em varias series de representatividade estatistica nao ha diferen<;a significativa entre os dois grupos, local e geral, e que nao e 0 metodo anestesico que propicia mudan<;as de resultados, mas sim atecnica cinirgica empregada,que deve ser extremamente cui-
SUMMARY
PATHOLOGY OF THECAROTID ARTERY:
DIAGNOSTIC AND TREATRIENTINNOVATIONS
A FORUM OF THE SOCIETY.
The Brazilian National Forum onCarotid Surgery gathered the consensusof 15 Regional Chapters of the BrazilianSociety for Angiology and VascularSurgery. Established diagnostic methodsand newly developed techniques werediscussed. Concerning the method ofanesthesia, there was a consensus thatthe surgical skills, rather than the typeof anesthesia, are the main factors forgood or bad results. Local anesthesiadoes not avoid complications caused byinadequate technique. There was a
dadosa e acurada. Consideramainda necessario ter 0 paciente,e tal vez 0 cirurgiao, perfil psico16gico especial para 0 uso daanestesia local, alem de umaequipe de anestesiologistas muito bern afinada com 0 procedimento.
A defesa da anestesia locoregional esta, basicamente,alicer<;ada na melhor avalia<;aodo status neurol6gico do paciente durante todo 0 ato cinirgico.Outros comentarios se relacionaram com a possibilidade de seprescindir do ambiente de UTI ede se conceder alta ao pacientecom maior rapidez.
Na experiencia de uma Regional, 0 grupo que opera comanestesia loco-regional teve queusar 0 shunt em 20% dos pacientes e a conversao paraanestesia geral ocorreu em 5%dos casos.
MODULO 111- Alternativas itEndarterectomia
consensus that utilization of atemporary shunt in selected cases maylower the incidence of post-operativeneurologic deficits, which should notsurpass 3%. Angioplasty and carotidstenting were considered experimental procedures and with no approvalof the medical community so far, exceptwhen performed under researchprotocols, submitted to boards of ethicsand with informed consent. Finally, itwas emphasized that carotid surgery isto be performed in regional centers towhich patients should be referred inorder to achieve the best results.
KEY WORDS: Carotid artery,atherosclerosis, surgery, angioplasty,anesthesia, diagnosis.
Airton Delduque Frankini e Cols.
A- Qual 0 valor daangioplastia com stxent naestenose da carotida?
Foi considerado que 0 procedimento ainda necessita de maior experimenta<;ao e dominio,assim como urn estudo autorizado por entidades represt?ntativas (Sociedade Americana deCirurgia Vascular e FDA).
A literatura atual tern evidenciado indices elevados de complica<;6es com a angioplastia estent na car6tida e parece haverconsenso em se praticar 0 procedimento em situa<;6es particulares, tais como, pesco<;os hostis, radioterapia, mtiltiplosprocedimentos sobre ascar6tidas reestenoses, esvaziamento cervical e displasiasfibromusculares e les6es altasde car6tida interna.
Finalmente, uma das Regionais alertou que, no momento,nao se justifica a indica<;ao deangioplastia com stent no Brasil,pelo fato de que este e urn procedimento ainda em experienciae sem eficacia comprovada,quando comparado aos resultados cirtirgicos obtidos em servi<;os de referencia, alem de tercusto tres ou quatro vezes superior ao da cirurgia convencional.
E necessario aguardar a experiencia de trabalhos publicados, mas a angioplastia com usode stents ainda esta longe desubstituir a cirurgia convencional.
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VII FORUM DA SBACV:
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