PéDiabético no Contexto da Neuropatia Diabética e Doença ...
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Pé Diabético no Contexto da Neuropatia Diabética e
Doença Arterial Periférica
Definição - Pé Diabético
• Infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores
• Pé – estrutura do tornozelo ou abaixo dele
• Lesão no pé – bolha, erosão, pequeno corte ou úlcera no pé
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convênio
com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
Epidemiologia
• 40-60% de todas as amputações não-traumáticas (MMII) são realizadas entre pacientes diabéticos
• 85% das amputações são precedidas de úlceras
• Quatro entre cinco úlceras são precipitadas por traumas externos
• Prevalência das úlceras: 4 a 10%
• Incidência anual: 2%
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de
Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
• 50% - DM > 60 anos: ND presente
• 5-10% - Pré DM apresentam ND
• 39% - ND sem tratamento
• 25% - Pacientes com DM podem apresentar algum problema nos pés durante a vida (lifetime incidence)
Neuropatia Diabética
Singh N, Armstrong D, Lipsky B, JAMA 12; 293 No2, 2005. Abbot C, Carrington A, Ashe H, Bath S, Every LC et al. Diabet Med 19: 377-384, 2002DPP Group. Diabetes Care 24:1148-53, 2001DPP Group Diabetes care 31:464-469,2008
Doença Arterial Periférica
50% DAP assintomática ou sintomas atípicos- 20% claudicação presente- 25% DAP sem claudicação (UKPDS, 1998)
DAP e DM: maior risco com idade, duração do DM, e presença de ND
Causa comum de amputações: DM e Não-DM
Murabito JM et al. Intermittent claudication: a risk profile from theFramingham Study. Circulation 96;44-49, 1997. Hiatt WF. Medical treatmentof PAD and claudication. N Engl J Med 344:1608-1621, 2001. Criqui MH. PAD:
epidemiological aspects. Vascular Medicina 6 (Suppl 1): 3-7, 2001.
Neuropatia DiabéticaBiomecânica Trauma
Doença Arterial Periférica
(fator evolutivo)
Infecção(fator complicador)
Úlcera, Amputação:
Pé Diabético
Pedrosa HC, Boulton AJM. Em: Vilar, L (ed), Endocrinologia Clínica, 2009
Via da Ulceração
Fator Permissivo Essencial
Deformidades
Deformidades: dedos em garra, proeminência de metatatarsos, calo, úlcera, infecção, osteomielite= amputação
Dedo em garra
úlcera
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de
Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
Consenso Internacional, Versão Brasileira, 2001. Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991.
34% Neuroisquemia
10% Isquemia
55% Neuropatia
90% = ND Presente
Úlceras Neuropáticas e (neuro) IsquêmicasCaracterísticas Clínicas
Dolorosas ou indoloresFrequentemente em dedos ouaspectos laterais – mediais dos pésPele cianóticaUnhas atrofiadas e micóticasMargens irregularesNecrose secaCalos ausentes ou infrequentesPalidez à elevaçãoPulsos diminuídos ou ausentesSnsibilidades preservadasVeias colabadas
IndolorFrequemtemente plantares(ante pé – cabeças de metatarsos) Calosidades presentesPele seca, rachaduras, fissurasVeias dorsais dilatadas (shunts)HiperemiaPulsos presentes - amplosDeformidadesPé quenteSensibilidades alteradasReflexos diminuídos ou ausentes
IsquêmicasNeuropática
Epidemiologia – Fatores de risco
• Úlcera e ou amputação prévia
• Neuropatia sensitivo-motora
• Trauma (calçado inadequado, caminhar descalço, quedas, acidentes, objetos no interior dos calçados)
• Biomecânica (LMA, proeminência ósseas, deformidades, calos, osteoartropatia)
• Doença arterial periférica
• Condição sócio-econômica
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de
Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
Por quê fazer screening ?
DM – causa de amputação não-traumática (40-70%)
Risco de amputação: 10-15% e 10-30 X maior do que em Não-DM
15% das amputações: 1º ano de diagnóstico de DM
Intervenção e tratamento precoce podem reduzir a incidência de amputação
Mortalidade pós-amputação - aumento: 13-40% - 1º ano
40-80% - 5º ano
Mortalidade intra-operatória: 14-20%
Consenso Internacional sobre Pé Diabético, Versão brasileira. Pedrosa HC, Andrade A. Trads. SES-DF, 2001. Resende KF et al. Predisposing factors for amputation of lower extremities in diabetic patients
with foot ulceration in the state of Sergipe. J Vasc Brás 2006; 5 (2): 123-30Spiechler ER et al. Capture-Recapture method to estimate lower extremity amputation rates in Rio de Janeiro,
Brazil.Rev Panam Salud Publica, 2001, 10(5): 334-340
Como diagnosticar?
Remoção obrigatória dos calçados Exame dos pés
Deformidades Neuropáticas + Pressão Anormal
Valgismo: não
Característico
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convênio
com o Ministério da Saúde. Brasília, DF
Testes neurológicos das sensibilidades
Monofilamento - 10gProtetora plantar
MarteloReflexo
Diapasão - 128 HzVibração
Pino, palito Dor
Cabo do diapasão 128 Hz,Tubos frios/quentes
Temperatura (frio)
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
Vibração Dor
Temperatura Reflexos
VPT
Novo Bio
Bioestesiômetro
Rastreamento
Instrumento10 g monofilamento*
Kumar S, Boulton AJM et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991Pedrosa HC et al. Diabetes Monitor International, 2004
•Monofilamento brasileiro• Uso pelo Programa de Hanseníase
Monofilamento: áreas de testes*
* Força Tarefa ADA-AACE 2008; Diretrizes: SBD 2009, ALAD 2010
Áreas - 4 áreas plantares: Sensibilidade:90- 100%
Especificidade: 60% - 1 área 80% - 4 áreas
Kummar S et al (1991) Rith-Najarian SJ et al (1992), Armstrong D et al (1998), International Consensus, (1999), Pham H et al (2000), Young MJ et al (2000).
Força Tarefa ADA-AACEDiretrizes SBD, ALAD
SP - Sensibilidade Protetora
� Monofilamento 10 g + 1 teste:
� Vibração� Dor � Reflexos � LSVB (SE disponível)
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
Diretrizes SBD, 2009. Diretrizes ALAD, 1010. ADA Recommendations, 2010.
Monofilamento alterado
+
1 ou mais testes anormais = PSP*
* Perda da Sensibilidade Protetora
Ficha de Rastreamento*
Pressão plantar:• Calosidades• Sinal da prece
Teste neurológico:• Monofilamento 10g + 01 teste de
sensibilidade (dolorosa, vibratória, reflexos)
• Perda da sensibilidade protetora: dois testes alterados sensibilidade
Risco neuropático presente:• Perda da sensibilidade protetoraDAP - pulsos:• Tibial posterior• Pedioso
História prévia: • Úlcera, amputação, morar sozinho,
educação terapêutica prévia, acesso ao sistema de saúde
Calçados • Adequados• Inadequados
Exame clínico:• Pele (rachaduras, cianose, rubor,
pêlos)• Unhas• Deformidades• Sinal da prece• Úlcera ativa
Ação recomendada Referência
* Consenso Internacional, 2001
Cartão do Pé
Áreas de teste – Consenso Internacional
Qualquer área insensível ao monofilamento 10g indica sensibilidade protetora plantar alterada
Pedrosa HC, Mendes V, Sena FV, Saigg MA et al. Proceedings EASD-Diabetic Foot Meeting, Crieff, UK, 2001
Como prevenir ?
Cuidados regulares
• Não usar agentes químicos ou emplastros
• Usar hidratantes ou óleo vegetal (evitando as áreas entre os dedos)
• Cortar as unhas em linha reta
• Pedir exame anual dos pés
• Comunicar quaisquer alterações à equipe de saúde (bolhas, arranhaduras, traumas)
• Inspeção diária dos pés
• Pedir ajuda na impossibilidade do auto-exame
• Lavar os pés diariamente com água morna, enxugar bem especialmente entre os dedos
• Trocar as meias todos os dias e não usar as com costuras internas ou externas
• Evitar auto-cuidados e andar descalço
* Consenso Internacional, 2001
Classificação do Risco e Referência
Cada 1-2 meses(especialista)
Como em 1,Combinar seguimento com Vascular
Úlcera, AmputaçãoPrévia
3
Cada 2-3 meses(especialista)
Calçados apropriados, Consulta à Vascular PSD + DAP2
Cada 3-6meses
Calçados apropriados, Cirurgia se indicado
PSP + DEFORMIDADES1
Anual (generalista ou especialista)
Educação, calçados apropriadosPSP ausente0
SeguimentoTratamento recomendações
DefiniçãoRisco
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008. ADA Recommendations, 2010.Diretrizes SBD, 2009. ALAD, 2010.
Organização do cuidado
• Estabelecer: sistema de referência e contra referência • Integração com a Atenção Básica
Hospital - Equipe especializada:Ambulatório de Pé
Centro de Saúde Programa Saúde da Família
Risco 0
Risco 1 - 3
Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic foot in South America:progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot Project. •Int Diabetes Monitor 2004; 16 (4): 17-24
• Remoção dos calçados: exame pelos profissionais(médicos, enfermeiros)
• Estímulo do auto-exame: pelos pacientes
Redução de risco subsequente de úlceras = 58%
Fonte: Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Ann Inter Med 1993, 119:36-41
Mensagens Finais
Realização
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES
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