Perfil epidemiológico, clínico e de diagnóstico de tuberculose

Perfil epidemiológico, clínico e de diagnóstico de tuberculose em um hospital de referência

do Estado de Minas Gerais, Brasil

Epidemiological, and clinical diagnosis of tuberculosis in a reference hospital in the state of

Minas Gerais, Brazil

Ronaldo Rodrigues da Costa1,2

, Marcio Roberto Silva3, Adalgiza da Silva Rocha

4, Kelly

Cristina Ferreira Abi-Zaid1, Andrea Padilha de Alencar

5, Paulo Soares Filho

5, Antônio

Augusto Fonseca Junior5, Philip Noel Suffys

4, Paulo Rogério Ferreti Bonan

6.

1 Hospital Regional João Penido. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Juiz de

Fora, MG, Brasil

2 Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil

3 Embrapa Gado de Leite. Juiz de Fora, MG, Brasil

4 Laboratório de Biologia Molecular Aplicada a Micobactérias, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

5 Laboratório Nacional Agropecuário, Ministério da Agricultura, Pedro Leopoldo, MG, Brasil

6 Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil

* Suporte financeiro: CNPq (410595/2006-3)

RESUMO

Este estudo descritivo e transversal objetivou determinar o perfil epidemiológico, clínico e

diagnóstico de pacientes portadores de micobactérias entre março de 2008 e fevereiro de

2010, em Juiz de Fora, Minas Gerais. A coleta de dados foi feita junto aos prontuários

médicos e pacientes. De 175 casos, 170 apresentaram Mycobacterium tuberculosis, dois M.

tuberculosis/complexo M. avium, dois complexo M. avium e um M. bovis/M. tuberculosis.

75,4% dos casos aconteceram em pacientes do sexo masculino, com mediana etária de 40

anos, 14,3% em HIV positivos, 32% apresentavam renda familiar baixa e moradia precária. A

doença pulmonar ocorreu em 94,9%. Sobre os desfechos, 45.1% se curaram, 24,0%

abandonaram o tratamento e 9,7% vieram a óbito. A supervisão do tratamento ocorreu em

60% dos casos e em 56% com investigação para HIV. Em 9,6% dos espécimes de escarro e

55,5% dos extrapulmonares, o diagnóstico só foi possível pela cultura de micobactérias.

Evidenciou-se predileção da TB por indivíduos masculinos, com doença pulmonar. Muitos

sem realizar diagnóstico para HIV, viviam em condições socioeconômicas ruins e o

tratamento apenas parcialmente supervionado por profissionais de saúde. A cultura de

micobactérias foi uma importante ferramenta diagnóstica, complementar à baciloscopia.

Palavras-chave Tuberculose; Infecção por Mycobacterium; Diagnóstico; Epidemiologia;

Biologia molecular.

Abstract

This cross-sectional descriptive study aimed to determine the epidemiological, clinical and

diagnosis profiles of patients with mycobacteria between March 2008 and February 2010, in

Juiz de Fora, Minas Gerais State. Data collection was performed at the medical records and

interviewing the patients. In 175 cases, 170 presented Mycobacterium tuberculosis, two M.

tuberculosis/M. avium complex, two M. avium complex and one M. bovis / M. tuberculosis.

The higher prevalence of TB (75.4% of cases) were in male patients, with median age of 40

years old, 14.3% were HIV positive patients, 32% presented low family income and poor

housing. Pulmonary disease occurred in 94.9%. About the tuberculosis treatment outcomes,

45.1% were cured, 24.0% were dropout and 9.7% died. Supervision of treatment occurred in

60% of cases and 56% was not tested for HIV. In 9.6% of sputum specimens and 55.5% of

extrapulmonary specimens the diagnostic was only possible by mycobacterial culture. This

study showed a greater preference of tuberculosis in male adult subjects. Many patients

presented poor socioeconomic conditions, absence of HIV testing and treatment with partial

supervision of health professionals. The use of mycobacterial culture was an important

diagnostic tool, complementary to smear

Keywords: Tuberculosis; Mycobacterium Infections; Diagnosis; Epidemiology; Molecular

Biology.

Introdução

A tuberculose (TB) é uma doença bacteriana crônica, infecciosa, transmissível de

notificação compulsória que tem como agente etiológico M. tuberculosis, sendo descoberto

em 1882 por Robert Kock, que isolou e descreveu o bacilo conseguindo cultivá-lo e

reproduzir a doença em animais de laboratório1.

Acreditava-se que ela estivesse próxima de erradicar-se, mas em 1993, a Organização

Mundial da Saúde (OMS) a anunciou como emergência global e, desde então, vem

desenvolvendo políticas para o seu controle2. Fatores sociais como pobreza, desnutrição,

estresse, superpopulação e exposição à micobactérias ambientais influenciam a

susceptibilidade à tuberculose, características típicas de nações em desenvolvimento3.

Entretanto, a imunossupressão causada principalmente pela infecção por HIV/AIDS tem sido

apontada como um dos principais fatores desencadeadores da tuberculose. Enquanto a

possibilidade de um indivíduo imunocompetente infectado pelo bacilo da TB desenvolver a

doença é de cerca de 10% ao longo da vida, no indivíduo infectado pelo HIV e sem

intervenção terapêutica essa probabilidade é de cerca de 10% ao ano4.

Atualmente a TB é um dos principais problemas de Saúde Pública do mundo. Em

2011 a prevalência mundial da doença é de 12,0 milhões (170/100mil) com 8,7 milhões de

novos casos (125/100 mil) e 1,4 milhões de mortes por tuberculose , dos quais 1,1 milhão de

casos (13% do total) e 430 mil mortes foram em pessoas HIV- positivas5.

No Brasil estima-se que 91 mil (46/100 mil) casos de TB são notificados por ano, em

torno de 5,6 mil (2,9/100 mil) mortes por ano, a incidência estimada é de 83 mil (42/100 mil),

incluindo pacientes HIV, a incidência de tuberculose em pacientes HIV positivos é de 16 mil

(9,3/100 mil) casos em 20115. Sessenta por cento dos casos estão em 315 dos 5.570

municípios brasileiros, sendo a TB a sétima causa em gastos com internação no SUS e a

primeira causa de mortes entre os pacientes com HIV/AIDS6. Aproximadamente 95% dos

casos de tuberculose ocorrem em países em desenvolvimento, sendo que 22 países

concentram 81% do total de casos. O Brasil está entre os principais países que registram esses

casos, ocupando a 16ª posição entre as regiões com a maior prevalência da doença5.

O Estado de Minas Gerais ocupa o 4º lugar em número absoluto de casos de

tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em unidades hospitalares (MINAS

GERAIS)7. No Brasil 30 a 50% dos diagnósticos de TB e 30% dos óbitos, relacionados a esta

doença, acontecem em hospitais. A Rede FHEMIG é referência estadual no tratamento da

tuberculose, nas Unidades Hospital Juscelino Kubitschek (HJK), Hospital Eduardo de

Menezes (HEM) e Hospital Regional João Penido (HRJP), todos em nível secundário

(ambulatório de especialidades: pneumologia e infectologia) e terciário8.

Justificativa

A escolha de Minas Gerais para o presente estudo foi devido ao fato do Estado ocupar o 4º

lugar em número absoluto de casos de tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em

unidades hospitalares (SINAN-TB-SES de MG). No Brasil 30 a 50% dos diagnósticos de TB

são feitos no Hospital e 30% dos óbitos acontecem nos hospitais. A Rede FHEMIG é

referência estadual no tratamento da tuberculose, nas Unidades HJK, HEM e HRJP, em nível

secundário (ambulatório de especialidades: pneumologia e infectologia) e terciário.

Objetivo

Avaliar o perfil epidemiológico, clínico e diagnóstico de pacientes portadores de tuberculose

em hospital de referência na zona da mata Mineira.

Referencial Teórico

A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública, principalmente na idade mais

produtiva das pessoas, destruindo a vida de cidadãos mais frágeis socialmente. Acompanha o

homem desde as civilizações mais antigas que deixaram registros. Seja em documentos

encontrados ou estudos em múmias, a doença tem sido observada no passado dos povos de

várias raças e nos diversos continentes9,10

. Seu agente etiológico M. tuberculosis, foi

descoberto em 1882 por Robert Kock, que isolou e descreveu o bacilo conseguindo cultivá-lo

e reproduzir a doença em animais de laboratório1.

As micobactérias pertencem à ordem Actinomycetales, e a família Mycobacteriaceae. O

gênero Mycobacterium inclui o complexo M. tuberculosis; o complexo M. avium; outras

micobactérias e numerosas espécies saprófitas presentes no solo e na água. O complexo M.

tuberculosis inclui as espécies: M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. canettii, M.

caprae, M. microti e M. pinnipedii. O complexo M. avium inclui as espécies: M. avium subsp.

avium, M. avium subsp. hominissuis, M. avium subsp. paratuberculosis e M. intracellulare11

.

Atualmente (2011), na “List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature” do

pesquisador J.P. Euzéby são citadas 154 espécies e 13 subespécies no gênero Mycobacterium

spp. Muitas espécies foram incluídas a partir dos anos 200012

.

A transmissão se dá de pessoa para pessoa pelo ar, através da emissão de gotículas contendo

M. tuberculosis. Estas gotículas potencialmente infectantes são produzidas quando pessoas

com tuberculose pulmonar ou de laringe tossem, espirram ou falam. Tem como principais

sintomas: comprometimento do estado geral, tosse, inapetência, febre e emagrecimento. O

período de incubação varia entre 6 e 12 meses após a infecção inicial13

.

Os casos de TB

ocorrem predominantemente no grupo etário economicamente mais produtivo com faixa

etária entre 15 e 49 anos12

.

Apesar de o agente causador da tuberculose humana ser altamente infectante, sua capacidade

em desenvolver doença clínica é relativamente baixa. Os fatores predisponentes ao

desenvolvimento da doença não foram totalmente elucidados, mas, de maneira geral, eles são

atribuídos a uma relação entre fatores ambientais, características do hospedeiro e a fatores

genéticos do patógeno14

. Fatores sociais como pobreza, desnutrição, estresse, superpopulação

e exposição à micobactérias ambientais influenciam a susceptibilidade à TB, características

típicas de nações em desenvolvimento3. Entretanto, a imunossupressão causada

principalmente pela infecção por HIV/AIDS tem sido apontada como um dos principais

fatores desencadeadores da tuberculose. Enquanto a possibilidade de um indivíduo

imunocompetente infectado pelo bacilo da TB desenvolver a doença é de cerca de 10% ao

longo da vida, no indivíduo infectado pelo HIV e sem intervenção terapêutica essa

probabilidade é de cerca de 10% ao ano4. O aparecimento do HIV, modifica a epidemiologia

da TB e dificulta seu controle. Por outro lado, é uma das primeiras complicações entre os

infectados pelo HIV, devido à maior virulência do bacilo da tuberculose, independente do

comprometimento significativo do sistema imunológico9.

Em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou a tuberculose como emergência

global e, desde então, vem desenvolvendo políticas para o seu controle. A prevalência

mundial da TB é de 12,0 milhões em 2010 (178/100 mil). No mundo, 8,8 milhões de novos

casos (128/100 mil) e 1,4 milhões de mortes por tuberculose ocorreram em 2010, dos quais

350 mil casos (8% do total) e 200 mil mortes foram em pessoas HIV- positivas15

. O

crescimento da população da Índia, China, Indonésia, África do Sul e Nigéria primeiro ao

quinto posto, respectivamente, em termos de números absolutos de casos, tem impulsionado

número de casos de TB comparados com os relatados pela OMS para anos anteriores. O

continente africano tem a maior taxa de incidência per capita, 363 por 100.000 habitantes15

.

Houve uma aparente queda global no número de casos novos per capta desde 2003 em todas

as seis regiões da OMS, exceto na Região Europeia onde as taxas são estáveis. Se esta

tendência se sustentar, a incidência da tuberculose pode começar a inverter e as metas de

desenvolvimento para o milênio podem ser alcançadas bem antes de 2015 (data definida para

o alcance das metas estabelecidas pela OMS). Cinco entre seis regiões da OMS, com exceção

da região africana, estão a caminho de reduzir pela metade as taxas de prevalência e morte por

TB em 2015 em comparação com níveis de 199015

. Em 1991, a Assembléia Mundial da Saúde

estabeleceu, ainda, como meta para 2015 detectar pelo menos 70% dos novos casos com

baciloscopia positiva em programa de Tratamento Diretamente Observado (DOTS) e tratar

com sucesso, pelo menos, 85% dos casos detectados. As exceções ficam para as regiões

africanas e a Europa que não estão no caminho certo para alcançar estes objetivos, seguindo

grandes aumentos na incidência de TB na década de 1990. Isso devido às taxas do progresso

destas regiões que impede que elas alcancem as metas que estão sendo alcançadas em nível

mundial6.

Aproximadamente 95% dos casos de tuberculose ocorrem em países em desenvolvimento,

sendo que 22 países concentram 80% do total de casos15

. O Brasil está entre os principais

países que registram esses casos, ocupando a 16a posição entre as regiões com a maior

prevalência da doença, atingindo todas as faixas etárias16

. Estima-se que no Brasil 92 mil

(47/100 mil) casos de TB são notificados por ano, em torno de 5 mil (2,6/100 mil) mortes,

incidência estimada de 85 mil (43/100 mil), incluindo pacientes HIV, a incidência de

tuberculose em paciente HIV positivo é de 18 mil (9,3/100 mil) casos em 201015

.

A doença é sensível à ação dos profissionais, isso para a sociedade é uma vantagem, porém

uma grande responsabilidade para os profissionais da saúde. Em função disto, é de

fundamental importância que estes profissionais estejam preparados para atuar sobre ela.

Devido à sua gravidade social, a tuberculose passou a ser enfrentada com Políticas de Saúde

envolvendo a ação dos Estados Nacionais e dos Órgãos Internacionais na busca de seu

controle. Portanto, diagnosticar e tratar o mais rápido possível a doença tornou-se a medida

mais objetiva e eficaz para salvar vidas e resgatar a saúde das pessoas com esta doença9 .

Antes da introdução da estreptomicina, o diagnóstico da tuberculose era feito geralmente

baseado nos sintomas clínicos, incluindo tosse, perda de peso e suores noturnos, pelo raio-X

de tórax anormal, PPD e o achado de bacilos álcool-ácido resistentes no escarro. As culturas

nem sempre eram obtidas, porque havia pouco a ser ganho pela recuperação do organismo.

Com a introdução da estreptomicina, percebeu-se que a resistência podia desenvolver-se

rapidamente, mas para ser capaz de detectar a resistência era necessário recuperar o

microorganismo. À medida que aumentavam os diagnósticos por cultura, melhoramentos

eram feitos nos procedimentos de digestão (preparação da amostra tornando o material

biológico mais fluido) e concentração e nos meios de cultura. Muitas das culturas forneciam

cepas de micobactérias não tuberculosas que eram álcool-ácido resistentes, porém, tinham

colônias e/ou outras características que as diferenciavam do complexo Mycobacterium

tuberculosis. Dessa forma, o avanço no controle da tuberculose possibilitou o conhecimento

de que parte das doenças atribuídas ao Mycobacterium tuberculosis era, na realidade, causada

por micobactérias não tuberculosas17

.

Em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, a principal forma de diagnóstico de

tuberculose humana é baseada na visualização direta do bacilo ao microscópio óptico

(baciloscopia). A microscopia se por um lado é método rápido e barato, por outro lado, tem

baixas sensibilidade (34% a 80%) e especificidade18,19

. São necessários, aproximadamente,

5.000 bacilos18,20

a 10.000 bacilos21,20

para que o teste seja positivo. Por sua vez, apesar de ser

o padrão ouro para a confirmação diagnóstica da tuberculose, a cultura requer mais de três

semanas para um diagnóstico definitivo, pela própria característica de replicação do M.

tuberculosis, podendo, ainda, não informar qual membro do complexo M. tuberculosis foi o

causador da doença, o que pode confundir o diagnóstico e a epidemiologia da doença17,18

.

Para aumentar a sensibilidade do diagnóstico de micobactérias, é importante que este seja

feito por meio da cultura do espécime clínico. Além disso, a caracterização por métodos

bioquímicos e/ou moleculares deve ser realizada principalmente em algumas situações como:

formas paucibacilares da tuberculose pulmonar, formas extrapulmonares, para o diagnóstico

de micobacterioses, e nos serviços que recebam material para o diagnóstico de pacientes co-

infectados com o vírus20

, além dos casos de abandono de tratamento, recidiva, falência de

tratamento e suspeita de MDR.

O Löwenstein-Jensen (LJ) é o meio de cultura rotineiramente utilizado para a recuperação de

micobactérias. À base de ovo, este meio de cultura tem como fonte de carbono o glicerol que

favorece o crescimento do M. tuberculosis, porém prejudica o crescimento do M. bovis. Para

possibilitar o crescimento do M. bovis é importante que insira na rotina, meios de cultura

como o Stonebrink que se diferencia do LJ por conter em sua fórmula o piruvato de sódio

substituindo o glicerol como fonte de carbono favorecendo o crescimento do M. bovis22

.

A identificação das espécies pode ser alcançada pela caracterização clássica (caracterização

bioquímica) e caracterização molecular de micobactérias.

Na caracterização clássica determina-se as características de cultivo e os perfis bioquímicos

das cepas. a) Características de cultivo que incluem, morfologia colonial, tempo de

crescimento e a produção de piqgmento23

. b) Identificação bioquímica: utiliza-se resultados

de diversas provas bioquímicas como, catalase à temperatura ambiente, catalase à 68 oC,

niacina, nitrato, pirazinamidase, uréia e perfil no teste de sensibilidade a drogas24

.

Na Caracterização molecular as técnicas são baseadas na analise de polimorfismo do DNA

após digestão por enzima de restrição (RFLP), RFLP seguido de hibridização com sondas

(IS6110, elemento repetitivo rico em GC), spoligotyping e MIRU (Mycobacterial interspersed

repetitive units)25

.

O termo TB faz referência à doença mais frequentemente causada pelo M. tuberculosis, mas

que também pode ser devida a outras micobactérias tuberculosas como M. bovis ou M.

africanum. Entretanto, outras micobactérias, chamadas de não tuberculosas, como as do

complexo Mycobacterium avium (MAC), provocam enfermidades semelhantes à tuberculose,

mas essas infecções não são contagiosas e a maioria delas não responde aos medicamentos

que se revelam muito eficazes contra a tuberculose26

.

Em relação ao tratamento, a tuberculose é uma doença grave, porém curável, em praticamente

100% dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. Este deve

ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço de saúde mais próximo, na

residência ou no trabalho do doente. As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são:

Isoniazida – H; Rifampicina – R; Pirazinamida – Z e Etambutol – E. Em agosto de 2008, o

Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, recomendou a

inclusão do Etambutol, para adultos e adolescentes (>10 anos de idade), no tratamento de

primeira linha da tuberculose no Brasil. Desse modo, está recomendado o uso de Rifampicina,

Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase do tratamento durante dois meses

seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o regime

de curta duração de 6 meses. Para crianças (<10 anos de idade) continua a recomendação com

3 fármacos na 1ª fase (RHZ) e 2 fármacos (RH) na 2ª fase: A primeira fase (ou de ataque), as

4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos compostos por dosagens fixas de

Rifampicina (150mg), Isoniazida (75mg), Pirazinamida (400mg) e Etambutol (275mg). A

segunda fase (ou de manutenção), as 2 drogas preconizadas serão administradas em

comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina (150mg) e Isoniazida (75mg)8.

Material e Métodos

População incluída, período e local do estudo. No presente estudo, foram incluídos todos os

pacientes portadores de micobactérias, cujas culturas positivas para bacilos álcool ácido

resistentes (BAAR) foram confirmadas por métodos bioquímicos e/ou moleculares para

determinação da espécie da micobactéria envolvida. Os pacientes incluídos tinham idade

maior ou igual a 17 anos. A maioria dos pacientes foi atendida no HRJP. O período do estudo

foi de março de 2008 a fevereiro de 2010. O HRJP é um hospital público da zona da mata

mineira, que atende a uma macrorregião, prestando serviços a usuários do Sistema Único de

Saúde. Este hospital tem capacidade terciária de atendimento. Possui 217 leitos e é referência

no tratamento da tuberculose na região.

Aspectos Éticos. A confidencialidade do estudo foi assegurada, sendo o mesmo aprovado no

Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

(CEP/FHEMIG sob o registro nº 055/2011).

Coleta de dados relativos à exposição. Na investigação, para avaliar possíveis exposições

relacionadas, foram coletadas informações, utilizando-se um cadastro geral dos pacientes e

dois questionários estruturados. O primeiro questionário foi utilizado para entrevistar os

participantes do estudo. O segundo foi estruturado de forma a obter dados clínicos; de

conclusão dos diagnósticos para tuberculose e sorológicos para HIV; de encerramento dos

casos; bem como para completar informações contidas nos arquivos de notificação.

Ambos os questionários possuíam manuais de instrução específicos, detalhando

rigorosamente os procedimentos para seus preenchimentos. Foi realizado um estudo piloto

com pré-teste dos instrumentos por meio de entrevistas com cinco voluntários com TB

pulmonar e dois suspeitos de tuberculose extrapulmonar. Após análise dos resultados, foram

feitas adequações em algumas perguntas do questionário ou em alguns aspectos logísticos do

estudo.

Os potenciais participantes do estudo foram definidos a partir das seguintes condições

básicas necessárias: possuir baciloscopia positiva e/ou cultivo positivo para micobactérias. As

informações para o estabelecimento dessas condições básicas eram obtidas no laboratório

público de diagnóstico de tuberculose que realizava baciloscopia e/ou cultivo (Hospital

Regional João Penido).

Os participantes potenciais, internados ou ambulatoriais, foram abordados no início do

tratamento por um membro da equipe capacitado que os convidava a participar da entrevista,

a disponibilizar espécimes biológicos para caracterização e a coletar sangue para exame de

HIV.

Informações básicas de todos os participantes (entrevistados ou não) foram registradas

no cadastro geral. A entrevista dos participantes foi conduzida por equipe treinada, em sala

fechada, para garantir a privacidade do entrevistado. Após a realização da entrevista foi

coletada amostra de sangue para exame de HIV dos participantes que tinham requisição

médica e consentiram.

Variáveis do estudo. O questionário estruturado utilizado para entrevistar os participantes e

completar dados clínico-epidemiológicos abrangia vários tópicos, de forma a possibilitar a

definição de diversos grupos de variáveis apresentadas a seguir:

Sociodemográficas e econômicas. sexo, idade, valor da última renda familiar mensal,

município de residência, tipo de moradia e se possuía ocupação atual.

Clínico-epidemiológicas. local de atendimento do paciente; tipo de entrada no serviço; forma

clínica de TB; tipo de diagnóstico presuntivo de TB; Esquema de tratamento utilizado, meio

de crescimento da amostra analisada, se pacientes referenciados por outras instituições; se

indicados ao Tratamento Observado Diretamente (DOTS); diagnóstico sorológico para HIV,

vacinação BCG, uso de bebida alcoólica de forma exagerada (CAGE 3-4), consumo atual de

drogas ilícitas e tipo de desfecho do tratamento da doença.

Cultivo de micobactérias, caracterização bioquímica e molecular. As alíquotas de escarro

e de outras amostras biológicas não estéreis foram processadas previamente ao cultivo,

utilizando técnicas de descontaminação pelo Método de DARZINS27,28

. Os sedimentos

obtidos foram semeados simultaneamente em meio Löwenstein-Jensen (LJ) e Stonebrink

(SB), e realizadas leituras aos 7, 30, 45 e 60 dias de incubação a 36,5 oC. Amostras que não

apresentaram crescimento após 60 dias foram consideradas negativas. Após o crescimento

bacteriano as amostras positivas foram encaminhados ao Laboratório Nacional Agropecuário

– LANAGRO, Pedro Leopoldo, MG, seguindo normas de biossegurança, para serem

submetidas à caracterização clássica (bioquímica e fenotípica).

Análises dos dados. Foi realizado um estudo de distribuição de frequências das variáveis do

estudo com o auxílio do software EPI-INFO29

.

Resultados

Foram realizados no período, entre março de 2008 e fevereiro de 2010, 1000 cultivos de

espécimes de pacientes ou suspeitos de TB em meios LJ e SB em paralelo. Em um total de

356 meios, seja LJ ou SB, cresceram culturas positivas para BAAR, aproximadamente dois

isolados por paciente. A Figura 1 mostra um fluxograma desde o total de pacientes notificados

no município (n=476) até os incluídos no estudo (n=175). Em Juiz de Fora, no período de

março de 2008 a fevereiro de 2010, foram notificados 476 casos de TB e micobacterioses.

Desse total, 357 (75%) foram notificados em conjunto pelo HRJP e Unidade das Clínicas

Especializadas (UCE). Destes, 241 (64,2%) foram caracterizados como potenciais

participantes (BAAR positivos e/ou cultura positiva) e tiveram as culturas analisadas por

métodos bioquímicos e/ou moleculares. Dos potenciais participantes, 216 (89,6%) tiveram

baciloscopia e cultura positivas para BAAR e 25 (10,4%) foram baciloscopia negativa e

cultura positiva para BAAR. Dos potenciais participantes 194 (80,5%) foram analisados.

Destes analisados, 175 (90,2%) tiveram as espécies de micobactérias envolvidas

caracterizadas e 19 (9,8%) tiveram resultados inconclusivos para espécies envolvidas e foram,

portanto, excluídos do estudo. Esses 175 pacientes incluídos no estudo representam 72,6%

dos potenciais participantes notificados pelas duas unidades de saúde do município no

período. Do total de incluídos, 154 (88,0%) tiveram baciloscopia e cultura positiva para

BAAR e 21 (12,0%) baciloscopia negativa e cultura positiva para BAAR. Desses 175, 170

(97,1%) tiveram pelo menos uma cultura com perfil da Mycobacterium tuberculosis

conhecido; 1 (0,6%) apresentou perfil bioquímico de M. bovis (não confirmado por biologia

molecular) e outra amostra do mesmo paciente perfil de M. tuberculosis; 2 (1,2%)

apresentaram perfil de co-infecção M. tuberculosis e complexo M. avium; finalmente, 2

(1,2%) apresentaram apenas infecção pelo complexo M. avium.

A Tabela 1 apresenta características sociodemográficas e econômicas da população

incluída no presente estudo (n=175). A maioria (75,4%) dos pacientes era do sexo masculino

com idade mediana de 40 anos e idade mínima de 17 anos. Boa parte dos pacientes tinha

rendimentos abaixo de dois salários mínimos por mês, sendo que 58,3% moravam em casa ou

apartamento. A maior parte dos entrevistados (85,1%) eram residentes no município de Juiz

de Fora. Pacientes com idade menor que 17 anos não foram incluídos, porque os serviços de

saúde não solicitaram cultivo nesta faixa etária.

A Tabela 2 apresenta características clínico-epidemiológicas da população do estudo

(n = 175). Cento e trinta e sete (78,3%) dos pacientes foram recrutados no Hospital João

Penido, sendo a grande maioria de casos novos (81,1%). A forma clínica pulmonar teve um

amplo predomínio (94,9%). Dos 175 pacientes, em 21 (12%) a baciloscopia mostrou-se

negativa e o diagnóstico presuntivo de TB foi possível apenas pela cultura positiva do

material biológico. Para o tratamento dos doentes a maioria 140 (84,3%) foi submetida ao

esquema I - básico. Em relação ao envio das cepas para caracterização, 92 (52,6%) e 83

(47,4%) foram enviadas nos meios Löwenstein-Jensen e Stonebrink, respectivamente.

Dados de notificação mostram que a maioria 116 (66,3%) não era institucionalizada.

Ainda dados de notificação mostram que 105 (60,0%) foram indicadas ao DOTS. Uma

parcela significativa 25 (14,3%) teve diagnóstico positivo e 73 (41,7%) negativo para HIV,

porém, 77 (44,0%) não realizaram o teste sorológico para o diagnóstico. Quanto à BCG, em

menos de 50% dos pacientes foi observada marca evidente da vacina. 57 (32,5%) consumiam

bebida alcoólica de forma exagerada (CAGE 3-4) e 35 (20,0%) eram consumidores atuais de

drogas. Quanto aos encerramentos dos tratamentos, 42 (24,0%) abandonaram, 17 (9,7%)

foram a óbito e 9 (5,1%) tiveram falência do tratamento da TB.

A Tabela 3 mostra que 150 em 166 amostras pulmonares (90,4%) tiveram diagnóstico

pela baciloscopia do material biológico enquanto que de 9 amostras extra-pulmonares, 5

(55,6%) foram diagnosticadas apenas pela cultura, a pesquisa direta do bacilo na lâmina

corada pelo método de Ziehl-Neelsen se mostrou positiva em 4 (44,4%) das amostras

extrapulmonares. Houve mais chance de baciloscopia positiva no grupo de pacientes com

tuberculose pulmonar que no grupo com tuberculose extrapulmonar/pulmonar e

extrapulmonar (OR = 11,71; IC95% 2,85-48,10).

Discussão

Uma maior prevalência de tuberculose em pacientes do sexo masculino foi verificada.

Uma situação semelhante foi verificada por outros autores11,30

. Em um estudo sobre a

transmissão da tuberculose em Paris, o sexo masculino foi considerado um fator de risco para

tuberculose31

. Oelemann e colaboradores16

, em estudos recentes no Brasil, também obtiveram

uma maior prevalência de tuberculose em indivíduos do sexo masculino. Adicionalmente,

uma significativa proporção dos casos aconteceram em pacientes co-infectados por HIV. O

HIV/Aids aumenta as chances de ocorrência de tuberculose entre infectados pelo bacilo para

10% ao ano, comparado com 10% durante toda vida entre imunocompetentes4.

Boa parte dos casos da doença aconteceram em pessoas com renda familiar baixa,

muitos destes morando em barracos, quartos, presídios, rua, albergue ou hospital psiquiátrico.

Além disso, uma parcela considerável dos pacientes eram consumidores inveterados de

bebida alcoólica e de drogas ilícitas. Situações sociodemográficas e econômicas desfavoráveis

aumentam consideravelmente as chances de um indivíduo adoecer de tuberculose, bem como

ter menores chances de sucesso do tratamento3.

Algumas possíveis limitações deste estudo devem ser discutidas. A parcela dos

pacientes extrapulmonares incluídos foi menor que a notificada pelo município e não foram

incluídos pacientes crianças e adolescentes (menores que 17 anos de idade). Médicos locais

geralmente não solicitavam cultivos de crianças e adolescentes, bem como de suspeitos de TB

extrapulmonar. Entretanto, o Ministério da Saúde preconiza o cultivo como imperativo para

confirmação das suspeitas extrapulmonares de TB32

.

Em relação ao diagnóstico presuntivo, este estudo mostra a importância da realização da

cultura, pois, na maioria das amostras extrapulmonares o diagnóstico só foi possível após a

realização da cultura do material biológico, isso ocorre principalmente porque para se obter

uma baciloscopia positiva é necessário ter aproximadamente 10.000 bacilos por mL de

escarro ao passo que para cultura apresentar resultado positivo, basta que tenha de 10 a 100

bacilos por mL de material21

.

A parcela dos pacientes deste estudo que teve DOTS, foi abaixo da meta estabelecida

pelo Ministério da Saúde. Além de o número de casos indicados para o DOTS ter sido menor

que o preconizado, acredita-se que parte deles podem ter sido classificados erroneamente

como tendo recebido DOTS. O fato de a maior parcela de pacientes ter iniciado o tratamento

em um Hospital pode ter incluído erroneamente na categoria de DOTS pacientes que tiveram

a estratégia do tratamento supervisionado empregada por tempo inferior ao preconizado.

Convenciona-se como submetido ao DOTS os pacientes que tenham tido no mínimo 24

tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção33

.

Quanto ao diagnóstico sorológico para HIV, este foi realizado em pouco mais da metade

dos casos de tuberculose, abaixo do estabelecido como meta pelo Programa Nacional de

Controle da Tuberculose (PNCT) que é de oferecer teste anti-HIV a 100% dos adultos com

TB. Esta baixa taxa de solicitação de exames anti-HIV reflete a falta de conscientização dos

profissionais da saúde sobre a importância da co-infecção TB/HIV5.

Observando a presença de marca da vacinação para tuberculose, percebeu-se que em menos

da metade dos pacientes ela foi verificada, o que reflete uma baixa taxa de cobertura vacinal.

Entretanto, como os pacientes do presente estudo tinham mais de 17 anos de idade, essa baixa

cobertura provavelmente reflete a situação do PNCT no passado. A importância da vacina

BCG não pode ser desconsiderada no PNCT na prevenção de formas graves de TB, como a

meningite tuberculosa e a forma miliar ou sistêmica9.

No desfecho do tratamento da TB entre os pacientes do presente estudo, verificou-se

que as taxas de abandonos e de óbitos por TB foram maiores que a média municipal, estadual

e nacional. Isto provavelmente se deve ao fato de o estudo ter sido conduzido entre pacientes

que passaram por hospitalização, os quais possuem co-morbidades como uso de bebida

alcoólica, drogas ou outras que normalmente levam a maiores taxas de abandono e óbitos

comparado a pacientes ambulatoriais. Um estudo ambulatorial no município de Curitiba, a

taxa de abandono é a metade da encontrada em nosso hospital34

. Outro estudo conduzido em

hospital regional de referência em tuberculose de Minas Gerais verificou uma situação

semelhante. O percentual de abandono estava bem acima do que o preconizado pelo

Ministério da Saúde35

. Os autores daquele trabalho argumentaram que o alto índice de

abandono talvez esteja ligado ao fato de a maioria dos casos terem sido diagnosticados em

pacientes hospitalizados, que após a alta hospitalar acabam não dando continuidade ao

tratamento por uma série de motivos entre eles, o uso de drogas, o alcoolismo e a falta de uma

estrutura familiar. Além disso, a baixa conscientização dos profissionais de saúde e a

ausência de uma estrutura clínica organizada integrada com o laboratório de micobactéria

podem ser responsáveis pelo retardo no diagnóstico e consequentemente, diminuindo a

possibilidade de cura35

. Enfim, uma parcela considerável dos pacientes com TB, devido à

associação com uso de álcool e drogas, após a alta hospitalar deveriam ser direcionados à

estratégia de tratamento DOTS para garantir a cura.

A maior parte (75%) dos casos de TB e micobacterioses no município incluído no

presente estudo foi notificada por duas instituições, metade deste total por uma unidade

ambulatorial e a outra metade por um hospital regional de referência para TB. Esta

constatação leva-nos a algumas considerações. Primeira, a descentralização do tratamento da

tuberculose ainda não aconteceu definitivamente em Juiz de Fora. Segunda, os hospitais de

referência em tuberculose ainda representam um importante instrumento para o controle da

doença e não devem ser negligenciados pelas autoridades sanitárias, mesmo após implantação

dos princípios da descentralização. Ao contrário, os laboratórios desses hospitais deveriam ser

fortalecidos principalmente na parte de diagnósticos complementares e diferenciais. Um

estudo observou que aproximadamente um terço dos pacientes notificados de TB foram

oriundos de unidade hospitalar, os quais não apresentavam laboratório de micobactériose ou

atividades coordenadas de controle de tuberculose35

.

Considerações finais

Verificou-se nesse estudo que o perfil de acometimento principal para a TB foi de

indivíduos masculinos adultos, com doença pulmonar, portadores de condições sócio-

econômicas ruins, muitos sem positividade para HIV conhecida e com supervisão de

tratamento parcial.

A importância da realização de cultivo para o diagnóstico presuntivo da tuberculose

fica evidente neste estudo, uma vez que dos pacientes com tuberculose extrapulmonar

detectados, a metade somente foi identificada por meio da cultura do material biológico.

Sugere-se expandir a cultura de micobactérias utilizando-se meios convencionais em

paralelo com algum que favoreça o crescimento de M. bovis (como SB ou LJ contendo

piruvato) para laboratórios macrorregionais, além dos centros nacionais e estaduais de

referência em TB. É também necessária a implantação de novas técnicas efetivas e rápidas

para o diagnóstico da tuberculose.

Os hospitais como estratégia importante no controle da TB não podem ser

negligenciados pelas autoridades de saúde. Além disso, pacientes hospitalizados com TB que

possuam co-morbidades como alcoolismo e uso de drogas, após a hospitalização, deveriam

ser encaminhados à estratégia DOTS para evitar abandono e óbito por TB.

Finalmente, recomenda-se que outros estudos sejam realizados com pacientes atendidos

em unidade ambulatoriais, para que se tenha uma amostragem mais representativa da

população acometida pela tuberculose na região estudada.

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33 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Tratamento diretamente observado (TDO) da

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34 Marquieviz J, Alves IS, Neves EB, Ulbricht L. A Estrategia de Saúde da Família no

controle da tuberculose em Curitiba (PR). Cien Saúde Colet 2013; 18(1)

35 Froes GC et. al.. Perfil e seguimento dos pacientes portadores de Mycobacterium sp.

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. J Bras Pneumol 2003;

29(6).

Figura 1 – População selecionada (n=175) desde o total de casos notificados de TB e frequência de Mycobacterium avium

nos pacientes analisados, Juiz de Fora, março 2008 – fevereiro 2010.

476 casos de TB notificados

375 (75%) notificados por HRJP e UCE

119 (25%) notificados pelas demais unidades

241(64,2%) potenciais participantes (BAAR(+) e/ou cultura de BAAR (+)

116 não participantes (TB confirmada por outros critérios)

216(89,6%) BAAR (+)

25(10,4%) só culturas(+)

46 ignorados 170 culturas analisadas

24 culturas analisadas

1 ignorada

194 analisados

175 tiveram pelo menos uma amostra caracterizada

19 incoclusivos

170 (97,1) M. tuberculosis

1 (0,6) M. tuberculosis/M. bovis

2 (1,2) M. avium

2 (1,2) M. tuberculosis/ M. avium

Tabela 1 - Características sociodemográficas e econômicas da população do estudo (n = 175), março 2008 a fevereiro

de 2010

Caracteristica n(%)

Sexo

Masculino

132 (75,4)

Feminino

43 (24,6)

Idade

≤ 40anos

89 (50,9)

> 40anos

86 (49,1)

Renda familiar mensal

≤ 1,9 salários mínimos

56 (32,0)

> 2,0 salários mínimos

52 (29,7)

Ignorado

67 (38,3)

Município de residência

Juiz de Fora

149 (85,1)

Outros municípios

22 (12,6)

Ignorado

4 (2,3)

Tipo de moradia

Barraco/quarto/presídio/rua/albergue/hospital psiquiátrico

22 (12,6)

Casa/apartamento

102 (58,3)

Ignorado

51 (29,1)

Possui trabalho atual

Não trabalha/nunca trabalhou

52 (29,7)

Sim

65 (37,1)

Ignorado 58 (33,1)

Tabela 2 - Características clinico-epidemiológicas da população do estudo (n = 175), março 2008 a fevereiro de 2010

Caracteristica n(%)

Local de recrutamento

HJP

137 (78,3)

UCE

38 (21,7)

Tipo de entrada no serviço

Caso novo

142 (81,1)

Recidiva/Reingresso após abandono

29 (16,6)

Ignorado

4 (2,3)

Forma clínica

Pulmonar

166 (94,9)

Extrapulmonar/Pulmonar e

extrapulmonar

9 (5,1)

Tipo de diagnóstico presuntivo

Baciloscopia positiva

154 (88,0)

Baciloscopia negativa

21 (12,0)

Esquema de tratamento utilizado

Esquema I - básico (RHZ)

140 (84,3)

Recidiva/Reingresso - Esquema I - básico (RHZ)

20 (12,0)

Falência (5)/Esquema IR (SZEET)

(1)

6 (3,6)

Meio de crescimento da amostra analisada

Löwenstein-Jensen

92 (52,6)

Stonebrink

83 (47,4)

Institucionalização

Sim (presídio, asilo, hospital psiquiátrico,

albergues)

19 (10,9)

Não

116 (66,3)

Ignorado

40 (22,9)

DOTS (indicação de tratamento supervisionado)

Sim

105 (60,0)

Não

46 (26,3)

Ignorado

24 (13,7)

Diagnóstico sorológico para HIV

Positivo

25 (14,3)

Negativo

73 (41,7)

Não realizado

77 (44,0)

continua

Tabela 2 – Caracteristicas Clínico-epidemiológicas da população do estudo (n = 175), março 2008 a fevereiro de 2010

(continuação)

Característica n(%)

Vacina BCG

Ausência de marca

32 (18,3)

Dúvida

10 (5,7)

Marca evidente

71 (40,6)

Ignorado

62 (35,4)

Uso exagerado de álcool (CAGE 3 – 4) no último ano antes do início do

tratamento

Sim

57(32,5)

Não

70(40,0)

Ignorado

48(27,5)

Uso de drogas ilícitas atual

Sim

35 (20,0)

Não

88 (70,3)

Ignorado

52(29,7)

Encerramento

Cura

79 (45,1)

Abandono

42 (24,0)

Óbito por tuberculose

17(9,7)

Óbito por outras causas

1(0,6)

Transferência

17(9,7)

Outro diagnóstico principal além da Tuberculose

3(1,7)

Falência

9(5,1)

Em tratamento

3(1,7)

Ignorado 4(2,3)

Tabela 3 - Relação de amostras pulmonares e extrapulmonares que tiveram diagnóstico positivo pela baciloscopia ,

Juiz de Fora, Minas Gerais , março 2008 a fevereiro de 2010

Resultado da baciloscopia

Forma Clínica Positivo negativo

Pulmonar 150(90,4%) 16(9,6%)

Extrapulmonar (5)/Pulmonar e

extrapulmonar (4) 4(44,5%) 5(55,5%)

Qui-quadrado = 17,04 (p-valor < 0,01)