Políticas de Alimentação e Nutrição: Brasil e Portugal · 1999 foi implementada a Política...
50
Políticas de Alimentação e Nutrição: Brasil e Portugal Food and Nutrition Policy: Brazil and Portugal Maria João Gregório Dra. Patrícia Padrão Monografia Porto, 2009
Transcript of Políticas de Alimentação e Nutrição: Brasil e Portugal · 1999 foi implementada a Política...
Políticas de Alimentação e Nutrição: Brasil e Portugal
Food and Nutrition Policy: Brazil and Portugal
Maria João Gregório
Dra. Patrícia Padrão
Monografia
Porto, 2009
ii
iii
Agradecimentos
À Dra. Patrícia Padrão, por todo o apoio e orientação.
À disponibilidade e apoio das professoras Deborah Cavalcanti, Débora Ronca e
Ivana Vasconcelos, docentes da Universidade de Brasília.
iv
Índice
Agradecimentos.................................................................................................. iii
Lista de Abreviaturas...........................................................................................v�
Resumo em Português...................................................................................... vii�
Abstract .............................................................................................................viii
Palavras-Chave em Português e Inglês ............................................................. ix�
Introdução............................................................................................................1
1. Histórico das Políticas de Alimentação e Nutrição ..........................................2
2. Contextualizaço Demográfica, Epidemiológica e Nutricional ..........................6
2.1 Brasil.................................................................................................6
2.2 Portugal ............................................................................................9�
3. Sistemas de monitorização do consumo alimentar e do estado nutricional ..10
3.1 Brasil...............................................................................................10
3.2 Portugal ..........................................................................................14�
4. Políticas/Progamas de Alimentação e Nutrição ............................................19
4.1 Brasil...............................................................................................19�
4.2 Portugal ..........................................................................................23�
Análise Crítica e Conclusões.............................................................................28
Referências Bibliográficas .................................................................................44
v
Lista de Abreviaturas
BAP – Balança Alimentar Portuguesa
CAE – Conselho de Alimentação Escolar
CGPAN – Coordenação Geral de Política de Alimentação e Nutrição
CNAN – Conselho Nacional de Alimentação e Nutrição
CONOCOP – Centro de Observação Nacional para a Obesidade e Controle de
Peso
DGS – Direcção-Geral de Saúde
ENDEF – Estudo Nacional de Despesa Familiar
FAO – Food and Agriculture Organization
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC – Índice de Massa Corporal
INAN – Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
INS – Inquérito Nacional de Saúde
MDS – Ministério de Desenvolvimento Social e Combate à Fome
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
ONSA – Observatório Nacional de Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde
PNAE – Programa Nacional de Alimentação Escolar
PNAN – Política Nacional de Alimentação e Nutrição
PNDS – Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
PNSN – Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
POF – Pesquisa de Orçamento Familiar
PRONAN – Programa Nacional de Alimentação e Nutrição
vi
REEPS – Rede Europeia de Escolas Promotoras de Saúde
SAN – Segurança Alimentar e Nutricional
SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SPEO – Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade
SUS – Sistema Único de Saúde
VAN – Vigilância Alimentar e Nutricional
UE – União Europeia
UNICEF – United Nations Children´s Fund
vii
Resumo em Português
A alimentação e a nutrição constituem direitos humanos fundamentais
consignados na Declaração Universal dos Direitos Humanos e são requisitos
básicos para a promoção e protecção da saúde. No Brasil, os temas alimentação
e nutrição desde meados do século passado, estão presentes na agenda política,
enquanto que em Portugal só mais recentemente (década de 90 do século
passado) são considerados como alvo da implementação de políticas,
acompanhando as directrizes da União Europeia (UE). O Brasil apresentou o
primeiro Programa Nacional de Alimentação e Nutrição em 1972, sendo que em
1999 foi implementada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN).
Esta política marcou um grande avanço na ampliação e aperfeiçoamento do
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), que representa a melhor
fonte de informação de consumo alimentar e do estado nutricional da população
brasileira. O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) expressa a
preocupação do Brasil para com a alimentação escolar. Portugal, na actualidade,
não possui uma politica de alimentação e nutrição, desenvolvendo apenas alguns
programas relacionados com esta temática que actuam de forma isolada, como
são exemplos o Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre
Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida, a Plataforma
Contra a Obesidade e o Programa de Saúde Escolar e Promoção de uma
Alimentação Saudável. Recentemente têm também sido desenvolvidos, em
Portugal, esforços no sentido da criação do tão importante sistema nacional de
informação de Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN). Uma vez que em
Portugal, a alimentação e a nutrição foram consideradas áreas prioritárias para a
promoção da saúde, a interligação de todos os programas numa única política
viii
Alimentar e Nutricional, caminharia no sentido da conciliação de esforços, para o
cumprimento de um objectivo comum.
Abstract
Food and nutrition are fundamental human rights enshrined in the Universal
Declaration of Human Rights and are basic requirements for the promotion and
protection of health. In Brazil, the food and nutrition issues are considered in the
early political agenda. In Portugal only in the 90s of last century, these issues are
considered as targets of policy implementation, according to the guidelines of the
European Union. Brazil has presented the First National Program for Food and
Nutrition in 1972, and in 1999 implemented the National Policy for Food and
Nutrition. This policy marked a major step forward in the expansion and
improvement of food and nutrition surveillance system, which represents the best
source of information on food consumption and nutritional status of the population.
The PNAE expressed the concern of Brazil with the school feeding. Portugal, at
present, does not have a food and nutrition policy, existing only a few related
programs those act so disintegrated, such as: Programa Nacional de Intervenção
Integrada sobre Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida
(National Program for Integrated Intervention on health determinants related to
lifestyle), Plataforma Contra a Obesidade (Platform Against Obesity) and
Programa de Saúde Escolar e Promoção de uma Alimentação Saudável (Program
of School Health and Promotion of Healthy Food). It has been also recently
developed in Portugal, efforts to set up the information national system on food
and nutrition surveillance. As in Portugal food and nutrition were considered
priority areas for health promotion, the interconnection of all programs into a single
ix
Food and Nutrition Policy would allow the conciliation of efforts to achieve a
common aim.
Palavras-Chave em Português
Vigilância Alimentar e Nutricional, Politica de Alimentação e Nutrição, Promoção
da Saúde, Brasil, Portugal
Keywords
Food and Nutrition Surveillance, Food and Nutrition Policy, Health Promotion,
Brazil, Portugal
1
Introdução
Entende-se por política as decisões de carácter geral, destinadas a tornar
públicas as intenções de actuação do governo e a orientar o planeamento no que
respeita a determinado tema, e seu desdobramento em programas e projectos. O
cerne de uma política é constituído pelo seu propósito, directrizes e pela definição
de responsabilidades das esferas de governo e dos demais órgãos envolvidos. Os
instrumentos pelos quais se descodificam as políticas são os planos, os
programas, os projectos e as actividades (1). Como Política Nutricional pode-se
considerar um conjunto de medidas intersectoriais com vista a garantir o acesso
universal aos alimentos, tendo em consideração o estado nutricional e a
promoção da saúde da população (2).
O processo de formulação de políticas deve ser iniciado com o
planeamento político, de forma que possam ser identificados os objectivos, bem
como a acção e seu modo de execução. Para que os objectivos possam ser
identificados é necessário ter conhecimento prévio dos problemas de saúde
relacionados com a nutrição que podem ser prevenidos, possibilitando assim a
promoção da saúde, com vista à selecção das soluções possíveis (3-6). Desta
forma será necessário existir um sistema de informação sobre alimentação e
nutrição. A definição dos objectivos e a existência deste sistema de informação
são os fundamentos de uma política alimentar e nutricional (7).
De acordo com o critério político é feita uma eleição das prioridades que
irão orientar acções futuras. Após a identificação, descrição, priorização e análise
dos problemas de saúde devem ser estabelecidas as directrizes estratégicas da
intervenção, bem como os propósitos de manutenção, mudança ou transformação
das intervenções que irão ser realizadas. Após o desenho das estratégias de
2
acção procede-se à gestão da execução, ocorrendo um processo de
transformação dos objectivos em metas, e programação das acções (8, 9). Após a
implementação das políticas/programas deverá proceder-se à sua monitorização
e avaliação. A monitorização permite uma vigilância contínua do processo de
implementação, sendo um dos requisitos para a avaliação. Esta última deve
englobar o processo de implementação das acções, e os seus resultados (10-13).
Desta forma, o processo de formulação de políticas de alimentação e
nutrição segue um ciclo de gestão continuo, em que a partir de um diagnóstico
dos problemas nutricionais e de saúde e da agenda política, são planeados e
formulados os programas que têm como objetivo solucionar os problemas (14).
Estas políticas podem ter grande impacto na saúde pública, auxiliando os
países a combater os problemas de saúde de forma mais eficiente e efectiva (15).
1. Histórico das Políticas Nutricionais
A existência de recomendações alimentares/nutricionais para a
optimização da saúde, tem uma longa tradição. Hippócrates já referia a
necessidade de uma alimentação adequada aliada à prática de actividade física
de forma obter um bom estado de saúde. A insegurança alimentar acompanhou a
história da humanidade a nível mundial, fazendo-se necessário a formulação de
políticas que assegurem a produção de alimentos suficiente e a preços
acessíveis, a toda a população. Após a revolução industrial este problema foi
aparentemente solucionado, iniciando-se uma nova era resultante do excesso de
alimentos, das modificações que se verificaram nos próprios alimentos devido às
técnicas de produção e à acção da indústria, bem como das mudanças ocorridas
nos estilos de vida. Fez-se necessário o desenvolvimento de políticas
3
alimentares/nutricionais no âmbito da segurança alimentar (no contexto da
contaminação química e biológica) e também no contexto da promoção da saúde,
face ao perfil epidemiológico que passou a fazer-se sentir (16, 17).
Em 1992, a Conferência Internacional de Nutrição em Roma teve uma
grande importância neste sentido, encorajando todos os países ao
desenvolvimento de políticas nacionais de Nutrição (18).
No Brasil, o campo da alimentação e nutrição no debate da promoção da
saúde surgiu em 1988. A Declaração de Adelaide (1988), documento produzido
na II Conferência Internacional de Promoção da Saúde, destacou como áreas
prioritárias para a promoção da saúde, a alimentação e a nutrição. A eliminação
da fome, da má nutrição e dos problemas relacionados com o excesso de
peso/obesidade, foram consideradas metas essenciais para a melhoria da
qualidade de vida. De acordo com esta declaração, as acções no sector da
alimentação devem-se estruturar no contexto de segurança alimentar e nutricional
(garantia do acesso universal aos alimentos em quantidade e qualidade),
respeitando os aspectos sócio-culturais das populações. No mesmo ano, a
Constituição Federal Brasileira reconhece a alimentação como um direito
universal, e em 1999 foi elaborada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição
(PNAN) (19).
Para que seja possível compreender a evolução das políticas de
alimentação e nutrição em Portugal, será necessário primeiro fazer referência ao
seu histórico a nível europeu. Na Europa, somente com a assinatura do Tratado
de Maastrich, em 1993, se iniciou o primeiro quadro de acção efectivo na área da
saúde pública (20). Anteriormente, a este tratado a Comunidade Europeia, apenas
se preocupava com questões económicas, sendo a alimentação sempre
4
subordinada às questões da produção, através da Política Agrícola Comum.
Surgiram assim projectos Europeus com o objectivo de conhecer e influenciar os
estilos de vida, nomeadamente a ingestão alimentar. Com a revisão do Tratado
de Maastrich em Amesterdão (1998), através do Artigo 152, declara-se essencial
assegurar a melhoria da saúde na elaboração e implementação de todas as
políticas comunitárias (20, 21).
Neste novo século, com a presidência francesa e de acordo com a
resolução Europeia em saúde e nutrição de 2000 (22), a Comissão Europeia tem
vindo a desenvolver uma política de saúde pertinente dado os desafios que a
sociedade europeia moderna impõe, bem como o perfil de saúde que a Europa
apresenta (elevada prevalência de doenças transmitidas por alimentos, baixas
taxas de aleitamento materno, prevalênica relevante de deficiências de iodo e
ferro e crescente prevalência de cancro, doenças cardiovasculares e obesidade)
(15). Neste sentido, foi desenvolvido um plano de acção que se estende em três
áreas: saúde pública, assuntos dos consumidores e segurança alimentar. As
recomendações nutricionais para a Europa foram desenvolvidas neste contexto,
pelo Estudo Pan-Europeu de nutrição e alimentação para estilos de vida
saudáveis na Europa (Eurodiet) em 2000 (23).
Tendo em conta a situação epidemiológica e nutricional que se vive na
Europa, foi desenvolvido pela União Europeia (UE) o Primeiro plano de acção
para as políticas alimentares e nutricionais (WHO European Region 2000-2005),
que expressa a necessidade do desenvolvimento de políticas de alimentação/
nutrição voltadas para a promoção da saúde, contribuindo para a redução das
doenças relacionadas com a alimentação, tendo em consideração o
desenvolvimento sócio-económico e a sustentabilidade ambiental (24). Em 2007 foi
5
desenvolvido o Segundo Plano de acção para as políticas de alimentação/
nutrição, com o objectivo de promover a adopção de estilos de vida saudáveis na
população europeia, incentivando hábitos alimentares e de actividade física
saudáveis. Este segundo plano dá mais ênfase à promoção da actividade física,
assim como à preocupação com o impacto ambiental na produção e
processamento de alimentos (4), e actua em simultâneo com a “Estratégia Global
de Alimentação, Actividade Física e Saúde”, da Organização Munidal de Saúde
(OMS) (25).
Foi também adoptado pelo Parlamento Europeu e pelo Conselho da União
Europeia o Programa de acção de saúde pública 2003-2008, que se baseia em
três objectivos gerais: informar sobre a saúde, reagir rapidamente a ameaças
para a saúde e promover a saúde através da abordagem dos seus determinantes.
Como um dos principais determinantes de saúde, a Nutrição está abrangida neste
programa (26). Reconhecendo a obesidade como um gravíssimo problema de
saúde pública na Europa, foi criada a Plataforma sobre “Alimentação, exercício
físico e saúde”, com o objectivo de reduzir os factores de risco das doenças
crónicas não-transmissívies e encorajar o desenvolvimento de políticas no âmbito
da nutrição e da actividade física (24).
Portugal, tal como os restantes membros da UE apoiou a Estratégia Global
da OMS. Neste sentido, em 2005 foi implementado em Portugal o Plano Nacional
de Combate à Obesidade, surgindo posteriormente em 2007 a Plataforma Contra
a Obesidade (27, 28). O Plano Nacional de Saúde Português integra-se dentro da
estratégia de promoção da saúde do programa comunitário onde se desenvolvem
alguns programas relacionados com a alimentação e nutrição como por exemplo,
o Programa Nacional de Intervenção integrada sobre Determinantes de Saúde
6
relacionados com os Estilos de Vida (29-31). Desta forma, comparando com o
Brasil, só mais tardiamente Portugal se começou a preocupar com esta temática.
Tendo em consideração que podem existir dois grupos distintos de políticas
de alimentação e nutrição: as que afectam o acesso aos alimentos e as que têm
como objectivo a promoção da saúde, o presente trabalho tem como objectivo
analisar as políticas/programas de alimentação e nutrição existentes no Brasil e
em Portugal no âmbito da promoção da saúde.
2. Contextualização Demográfica, Epidemiológica e Nutricional
2.1 Brasil
O Brasil, tal como os restantes países da América Latina, durante os
últimos vinte anos, encontra-se numa periodo de transição demográfica,
epidemiológica e nutricional (32, 33). Este país possui 189,6 milhões de habitantes
(34) e no que diz respeito ao Índice de Desenvolvimento Humano sofreu de 2000 a
2005 um aumento (de 0,789 para 0,800). (35).
O processo de transição demográfica de um país, é resultante das
mudanças nos níveis de fecundidade, natalidade e mortalidade, no ritmo de
crescimento populacional e na estrutura de idade e sexo da população (32). Nos
últimos cinquenta anos têm sido observadas grandes modificações económicas,
políticas e sociais no Brasil (36). Todas estas modificações influenciaram de forma
marcada o processo epidemiológico das doenças e a alteração do padrão
alimentar (36). Passou-se de uma população fundamentalmente rural para a
condição de um país urbano. Verificou-se também uma mudança no desempenho
reprodutivo, havendo redução do número médio de filhos por família (de 6-8 para
2-3), e um abrupto declínio da mortalidade infantil (de 53,6% em 1990 para 26,6%
7
em 2000) (37). Como resultado a esperança média de vida elevou-se, sendo
actualmente de 72,6 anos para ambos os sexos (36, 38).
Segundo a teoria da transição demográfica proposta por Pereira em 1995
(39), os países tendem a percorrer quatro estágios de forma sequencial sendo que
o Brasil se encontra no terceiro estágio, verificando-se um acentuado
envelhecimento da população, devido à redução acelerada das taxas de
fecundidade e ao aumento da esperança média de vida (32, 39).
Nos últimos 25 anos verificou-se uma melhoria significativa no acesso,
cobertura e resolução das ações da saúde, bem como melhoras nas condições de
saneamento. O acesso aos meios de comunicação de massa, por outro lado,
também influenciou o cenário epidemiológico alimentar/nutricional (36).
A transição epidemiológica, relaciona-se com as mudanças nos padrões de
morbilidade e mortalidade de uma população (32). Para o processo da transição
epidemiológica, foram descritos cinco estágios, por Omran em 1996 (40). O
primeiro estágio é caracterizado pelo período das pragas e da fome, seguido pelo
período do desaparecimento das pandemias. O terceiro estágio corresponde ao
período das doenças crónicas não-transmissíveis. De seguida passa-se para um
período de declínio da mortalidade por estas doenças, acompanhado de
modificações no estilo de vida, e ressurgimento de doenças infecto-parasitáiras. O
último estágio será o período de longevidade paradoxal, caracterizado pela
emergência de doenças enigmáticas e consequente capacitação tecnológica para
a sobrevivência do inapto (40). O carácter linear e unidireccional destes estágios,
observados nos países desenvolvidos, não se aplica à maioria dos países da
América Latina, inclundo o Brasil. Nestes países, verifica-se a coexistência de
doenças infecto-parasitárias, de desnutrição e de doenças crónicas não-
8
transmissíveis. Apesar da dupla carga de doença existente, hoje no Brasil
verificam-se muito mais mortes por doenças crónicas não-transmissíveis (32, 33, 41).
A transição nutricional refere-se a modificações no perfil nutricional da
população. No Brasil, a desnutrição infantil sofreu significativo declínio nas últimas
décadas (35). Em 1975, 18,4% da população com menos de cinco anos
apresentava peso inferior ao esperado para a sua idade, enquanto que em 1996,
essa proporção reduziu para 5,7% (42). Verifica-se uma crescente prevalência de
anemia por carência de ferro (15,0% a 50,0% em crianças e 30,0% a 40,0% em
grávidas (43, 44)) e a manutenção das carências de vitamina A (14,6% a 33,0% em
menores de 5 anos (44)). Pode-se também identificar uma grande redução nos
distúrbios por carência de iodo nas últimas décadas (14,1% de bócio palpável em
1975 e 1,3% em 1995) (45). Concomitantemente, a prevalência de excesso de
peso/ obesidade na população adulta brasileira aumentou nos últimos 30 anos. O
mais recente estudo nacional, a Pesquisa de Orçamento Familiar 2002-2003
(POF 2003), verificou que 11,1% da população adulta maior de 20 anos apresenta
obesidade e 40,6% de excesso de peso/obesidade (45). As mudanças no padrão
alimentar, sugeridas pelos dados da POF, são favoráveis do ponto de vista dos
problemas associados à desnutrição (aumentou a disponibilidade de energia per
capita e aumentou a participação de alimentos de origem animal na alimentação -
aumento do aporte relativo de proteínas de alto valor biológico). Contudo algumas
destas mudanças mostram-se desfavoráveis no que diz respeito à obesidade e
demais doenças crónicas não-transmissíveis (aumento da participação na
alimentação de gorduras em geral, gorduras de origem animal e açúcar e
diminuição dos cereais, leguminosas, frutas e hortaliças) (32, 36, 45-47). Estudos
anteriores sobre disponibilidade domiciliária de alimentos nas áreas
9
metropolitanas, indicam que estas tendências tiveram início nas décadas de 60 e
70, intensificando-se em 80 e 90 (48, 49). No que diz respeito ao aleitamento
materno, os últimos dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS)
2006 referem que apenas 45% das crianças de 0-3 meses e 11% de 4-6 meses
recebem aleitamento materno exclusivo. A mediana da duração do aleitamento
materno exclusivo, passou de 1,0 mês em 1996 para 2,2 meses em 2006 e do
aleitamento total de 7,0 para 9,4 meses (42).
2.2 Portugal
Em Portugal este período de transição também se verifica, embora seja de
um modo distinto. Este país possui 10,6 milhões de indivíduos (50), tendo assistido
a uma diminuição do IDH entre 2000 e 2005 (de 0,904 para 0,897) (35).
Portugal tem apresentado um crescimento populacional cada vez mais
lento, sendo maior nas grandes cidades e no litoral (50). A esperança média de
vida tem aumentado, sendo actualmente de 77 anos (35), o que juntamente com a
baixa taxa de fecundidade (em 1960 o número médio de filhos por mulher era de
3,16 e em 2006 baixou para 1,35), tem sido crucial para o envelhecimento
populacional (51). A taxa de mortalidade infantil, em Portugal é consideravelmente
reduzida (4/1000), 8% das crianças entre 1998 e 2003 apresentavam baixo peso
e apenas 5/1000 crianças morreram antes de completarem os 5 anos de vida, em
2005 (35, 51). A melhoria do estado de saúde da população portuguesa parece estar
associada ao aumento dos recursos nos cuidados de saúde, bem como à
melhoria das condições económicas e sociais (52).
Portugal encontra-se no terceiro estágio da teoria proposta por Omran,
sendo as doenças cardiovasculares e as doenças oncológicas as principais
10
causas de morte (53). Em Portugal, a proporção de pessoas com desnutrição é
inferior a 2,5%, não sendo por isso considerado um problema (35). Apresenta, em
contrapartida, elevada e crescente prevalência de excesso de peso/obesidade,
correspondendo a 31,5% das crianças entre 7 e 9 anos (54) e relativamente aos
adultos, a 54,0% dos homens e 46,0% das mulheres (55).
Portugal apresenta um quadro tipicamente ocidental quanto aos erros
alimentares mais comuns: elevado consumo de sal e gordura, consumo excessivo
de bebidas alcoólicas (56) e baixo consumo de hortaliças e frutas, especialmente
nas faixas etárias mais jovens (57). A prevalência de aleitamento materno exclusivo
até aos 3 meses de idade é, no nosso país, de 51%. (29, 58).
3. Sistemas de monitorização do consumo alimentar e do estado
nutricional existentes
3.1 Acções de Vigilância Alimentar e Nutricional no Brasil
No Brasil, a Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) foi preconizada pela
primeira vez em 1968 e propõe-se reunir elementos para a definição de políticas e
de programas de acção com o objectivo final de obter padrões adequados de
alimentação e nutrição da população (59).
Actualmente, os problemas nutricionais com maior impacto na saúde
pública no Brasil são a baixa prevalência de aleitamento materno exclusivo, a
desnutrição, o excesso de peso/obesidade e morbilidades associadas e as
carências de micronutrimentos (ferro, vitamina A e vitamina B1) (60).
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) foi preconizado,
na década de 1970, no seguimento da Conferência Mundial de Alimentação
(Roma, 1974), recomendado pela OMS, Organização Pan-Americana de Saúde
11
(OPAS), Food and Agriculture Organization (FAO) e United Nations Children´s
Fund (UNICEF), com o objectivo de “monitorizar as condições dos grupos
desfavorecidos da população de risco, e proporcionar um método de avaliação
rápida e permanente de todos os factores que influenciam os padrões de
consumo alimentar e o estado nutricional” (FAO/OMS, 1974) (61, 62).
No Brasil, em 1976 foi feita a proposta de implementação do SISVAN pelo
Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN) (59). Posteriormente, em 1990,
a Lei nº 8.080/1990 Lei Orgânica da Saúde, recomendou a adopção do SISVAN
no âmbito do Serviço Único de Saúde (SUS) (59, 60, 62-64).
Com a aprovação da PNAN, em 1999 e de acordo com a sua terceira
directriz, o SISVAN deveria ser ampliado e aperfeiçoado (64). No ano 2000,
procedeu-se à informatização e uniformização deste sistema, a nível nacional (65).
O sistema informatizado de vigilância alimentar e nutricional é uma das
principais estratégias utilizadas para a implementação do SISVAN, que tem como
objectivo principal promover a reunião de informação contínua sobre as condições
nutricionais da população e os factores que as influenciam (44). Actualmente este
abrange o SISVAN Web e SISVAN módulo de gestão (Bolsa Família). O SISVAN
Web destina-se à população atendida pela Atenção Básica do SUS, sendo as
informações recolhidas localmente nos municípios, introduzidas no sistema
informatizado e disponibilizadas publicamente em relatórios na internet – SISVAN
módulo municipal (60, 65). O SISVAN módulo gestão é voltado para a monitorização
da saúde dos beneficiários do Programa Bolsa Família, acompanhando o
desenvolvimento das crianças menores de 7 anos e a saúde das grávidas (65).
Para além do sistema informatizado, outras estratégias são utilizadas para
a implementação do SISVAN: inquéritos populacionais periódicos (viabilizam
12
informação pontual da situação de saúde), análise e cruzamento de informações
recolhidas por outros sistemas de informação de saúde (permitindo obter
informação no que diz respeito à morbilidade e mortalidade associadas à
alimentação e nutrição), realização de chamadas nutricionais (estratégias
vinculadas ao Programa Nacional de Imunizações) e promoção do acesso à
produção científica bem como financiamento para investigação nesta área (60).
Estudos de Avaliação do Consumo Alimentar e do Estado Nutricional da
população Brasileira
Estudo Nacional de Despesa Familiar – ENDEF 1974-75
Este estudo de abrangência nacional foi o primeiro sobre consumo
alimentar e estado nutricional da população do Brasil (66). O ENDEF teve como
principais objectivos recolher dados relevantes sobre orçamentos familiares e
consumo alimentar (por pesagem directa dos alimentos em 7 dias consecutivos,
nos domicílios). O seu principal enfoque era conhecer a situação nutricional da
população, tendo permitido verificar que o grande problema alimentar no Brasil
daquela época era a restrição energética que atingia 37,2% da população
brasileira (60, 66). No que diz respeito ao estado nutricional foram recolhidos dados
de peso e estatura de todas as pessoas presentes no domicílio, verificando-se
que 12,1% da população apresentava baixo peso e 21,9% excesso de peso (60, 66).
Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, 1996
Corresponde ao segundo estudo de avaliação do consumo alimentar
realizado no Brasil, tendo sido realizado em quatro cidades do país. Este estudo
confirmou as tendências já observadas no ENDEF e revelou que a ingestão de
cálcio, ferro e de retinol era inferior à recomendada (67).
13
Pesquisa Orçamentos Familiares – POF 2002-2003
Devido à extrema complexidade de um estudo como o ENDEF, as
informações sobre consumo alimentar da população passaram a ser
frequentemente estimadas a partir da disponibilidade de alimentos nos domicílios,
recolhida pelas POF´s. Até à data foram realizadas quatro POF´s no Brasil, entre
1966 e 2003 (45). A POF 2002-2003, para além das informações sobre as
quantidades adquiridas de alimentos e de bebidas para o consumo no domicílio e
das despesas com alimentação no domicílio e fora dele, fornece também
informações sobre o estado nutricional da população. Comparando os resultados
da POF 2002-2003 com os resultados de investigações anteriores verifica-se um
aumento da disponibilidade de carnes em geral (+ 50,0%), de leite e derivados (+
36,0%), de óleos e gorduras vegetais (+ 16,0%) e de refeições prontas (+ 80,0%);
ao mesmo tempo que se verifica uma tendência inversa no que se refere aos
cereais (- 23,0%), feijão e leguminosas (- 30,0%), peixe (- 50,0%), ovos (- 84,0%)
e gordura animal (- 65,0%). Já a disponibilidade de horto-frutícolas manteve-se
relativamente constante (45, 66).
No que diz respeito ao estado nutricional, comparando os resultados
obtidos nesta pesquisa, com os resultados das investigações anteriores, verifica-
se uma diminuição da prevalência de magreza (- 50,0%), assim como uma
crescente prevalência do excesso de peso/ obesidade (45, 60).
Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição – PNSN 1989
A PNSN contemplou a segunda avaliação antropométrica da população
brasileira, verificando-se, comparativamente à primeira pesquisa, um aumento da
prevalência de excesso de peso/ obesidade e redução do baixo peso (68) e da
desnutrição infantil (69), embora estas proporções ainda sejam elevadas (60, 68).
14
Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde – PNDS 2006
As PNDS´s têm como principal objectivo prover informações sobre a saúde
materno-infantil, tendo demonstrado a diminuição dos níveis da desnutrição
infantil (60) e o aumento da prevalência do aleitamento materno exclusivo (37).
3.2 Acções de Vigilância Alimentar e Nutricional em Portugal
Em Portugal não está preconizado um sistema de vigilância alimentar e
nutricional, tal como se verifica no Brasil. Contudo várias acções têm sido
realizadas no sentido de monitorizar o estado nutricional da população (27, 70). No
âmbito de alguns programas de alimentação e nutrição, existentes em Portugal,
como é o caso da Plataforma Contra a Obesidade (27), são realizados estudos,
nomeadamente no que se refere à avaliação do estado nutricional da população,
também como forma de monitorizar e avaliar os programas implementados (27). O
Centro de Observação Nacional para a Obesidade e Controlo do Peso
(CONOCOP) está integrado na Plataforma Contra a Obesidade, sendo da
responsabilidade científica da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade
(SPEO), apresenta como finalidade efectuar a vigilância da obesidade em
Portugal (70).
Estudos de Consumo Alimentar e do Estado Nutricional da população em
Portugal
Inquérito Alimentar Nacional (1980)
O Inquérito Alimentar Nacional realizado em 1980, foi o único estudo de
avaliação do consumo alimentar realizado, a nível nacional, em Portugal (71).
Segundo este inquérito, Portugal possuía consumos alimentares ao nível dos
países desenvolvidos, apresentando capitações energéticas médias diárias de
15
3100 Kcal. Apresentava as capitações de proteínas totais e animais, de gorduras
totais e animais e de açúcar das mais baixas da Europa. No entanto, no que se
refere ao consumo de sal, apresentava dos níveis mais elevados da Europa, e de
bebidas alcoólicas, amido e fibra dos mais altos a nível mundial. Nesta altura,
Portugal possuía um padrão alimentar “mediterrânico”, com relativamente baixo
consumo de proteínas e gorduras, e de açúcar, e elevado consumo de peixe,
azeite, hortaliças, batatas e cereais (71, 72).
Inquéritos aos Orçamentos Familiares
Os dados provenientes dos Inquéritos aos Orçamentos Familiares são
organizados e analisados segundo a metodologia DAFNE (Data Food Networking)
(73). Contempla informação auto-reportada, referente às quantidades dos
alimentos disponíveis nos agregados familiares. Segundo o Inquérito aos
Orçamentos Familiares de 2000, e comparando com os resultados obtidos em
1990, verificou-se no geral, um decréscimo das disponibilidades alimentares das
famílias (73). Observou-se um aumento da disponibilidade de bebidas não-
alcoólicas, gorduras de origem animal, carne, peixe e leite e derivados.
Contrariamente, verificou-se uma diminuição da disponibilidade de bebidas
alcoólicas, açúcar e produtos açucarados, gorduras e óleos de adição, cereais,
fruta e hortícolas. Relativamente à disponibilidade energética total, houve
diminuição ao longo deste período, o que pode reflectir o aumento do consumo
fora do domicílio. A contribuição percentual da proteína e lípidos para a energia
total é claramente superior à recomendada, tendo a contribuição percentual de
hidratos de carbono diminuído entre 1990 e 2000. A disponibilidade de fibra,
encontra-se abaixo do recomendado, e a disponibilidade de sódio, apesar da sua
diminuição é ainda três vezes superior ao recomendado (73, 74).
16
Balança Alimentar Portuguesa 1990-2003 (BAP)
A Balança Alimentar Portuguesa é um instrumento analítico de natureza
estatística, para o conhecimento das disponibilidades alimentares e nutricionais
do país. É expressa em disponibilidades brutas médias diárias, traduzidas em
calorias, proteínas, hidratos de carbono, gorduras e álcool (75).
Durante o período de 1990 a 2003, assistiu-se a um aumento da
disponibilidade de hortícolas (+ 45,0%), dos produtos estimulantes (café, misturas
de café e seus derivados, cacau e chocolate) (+ 45,0%), de carnes e miudezas (+
31,0%) e frutos (+ 31,0%). Verificou-se também um aumento da disponibilidade
de lacticínios (+ 19,0%), ovos (+ 14,0%), gorduras (+ 10,0%), açúcares (+ 8,0%) e
cereais (+ 4,0%), mas de forma mais moderada. Os maiores decréscimos das
capitações diárias verificaram-se nas raízes e tubérculos (- 35,0%), leguminosas
secas (- 26,0%) e pescado (- 9,0%). Houve uma diminuição da disponibilidade de
bebidas alcoólicas per capita diária no período de 1990 a 2003 (- 16,0%),
verificando-se um aumento da disponibilidade de sumos e néctares de frutos (+
196,0%), água (+ 123,0%) e refrigerantes (+ 89,0%) (75).
Estudo do Consumo Alimentar no Porto
Este estudo de base comunitária, foi desenvolvido no âmbito do Projecto
EpiPorto e teve como principal finalidade avaliar os determinantes da saúde na
população adulta da cidade do Porto (76). Além de informações sobre o consumo
alimentar, fornece dados relativamente à avaliação da ingestão diária energética,
bem como da ingestão de macro e micronutrimentos e respectiva prevalência de
inadequação nutricional. Obteve-se uma ingestão média de energia total de 2366
Kcal para os homens e 2079 Kcal para as mulheres, correspondendo 18,4% a
proteínas, 48,9% a hidratos de carbono, 29,3% a lípidos e 5,0% a etanol (76).
17
Observatório da Plataforma contra a Obesidade
Portugal é um dos países na Europa onde a prevalência de obesidade
infantil é mais acentuada (54, 77). Com o intuito de aprofundar o estudo deste
problema, estão a ser realizados quatro estudos da Direcção-Geral de Saúde
(DGS) em parceria com outras entidades, que incluem crianças e adolescentes
(27). O Projecto MUN-SI, é um estudo nacional que resulta de uma cooperação
entre o Ministério da Saúde e cinco municípios de Portugal e que avaliará o
estado nutricional de 6500 crianças do 1º Ciclo do Ensino Básico (27).
A realização de um estudo nacional de avaliação da prevalência de
obesidade em adolescentes portugueses, surge pela inexistência de um trabalho
com representatividade nacional que estime a prevalência desta patologia, nesta
faixa etária (78). A concretização deste estudo, da responsabilidade da DGS e da
SPEO, permitirá também avaliar o impacto dos determinantes da obesidade,
caracterizar o consumo alimentar e a prática de actividade física (27).
O Estudo “COSI – Sistema de Vigilância Nutricional Infantil”, integrado no
primeiro Sistema Europeu de Vigilância Nacional Infantil, proposto pela OMS, tem
como objectivos monitorizar e avaliar a prevalência de obesidade em crianças,
permitindo identificar grupos de risco, e avaliar o impacto de intervenções de
prevenção da obesidade no âmbito escolar (27). Destina-se a crianças entre 7 e 9
anos de idade e contempla avaliação antropométrica (peso, altura e Índice de
Massa Corporal (IMC)) (27).
Observatório Nacional de Saúde (ONSA)
O ONSA desenvolve trabalhos de análise e síntese de dados e indicadores
relativos ao estado de saúde e seus determinantes da população de Portugal, de
forma a monitorizar e avaliar o estado da saúde da população, sendo responsável
18
pelo Inquérito Nacional de Saúde (INS) (79). Em 2005-2006 foi realizado o mais
recente INS (o quarto). Neste inquérito, de abrangência nacional, foi avaliado o
consumo de alimentos e bebidas, não estando os resultados disponibilizados
ainda. Relativamente ao estado ponderal, segundo o quarto INS, no continente,
18,6% da população com mais de 18 anos apresentava excesso de peso (18,4%
na Região Autónoma dos Açores e 19,2% na Região Autónoma da Madeira) e
16,5% da população continental tinha obesidade (20,0% na Região Autónoma dos
Açores e 14,0% na Região Autónoma da Madeira) (80).
Vários são os estudos já realizados por este observatório, mas no que diz
respeito à situação alimentar e nutricional, o ONSA publicou apenas dois estudos:
“Uma observação sobre “Insegurança Alimentar” ” e “Uma observação sobre
Aleitamento Materno” (79). No primeiro estudo que teve como população alvo uma
amostra de adultos residentes em Portugal, 8,1% das unidades de alojamento
referiram a ocorrência de mudança no consumo de algum alimento considerado
essencial (ex: leite, fruta, legumes, peixe, carne, arroz, batatas e massa), nos
trinta dias anteriores à entrevista, por motivos económicos. No momento está a
ser realizado um novo estudo sobre esta temática (81). No que se refere ao estudo
“Uma observação sobre Aleitamento Materno”, teve como objectivo contribuir para
o conhecimento da prevalência do aleitamento materno no país (82), tendo-se
explorado os dados sobre aleitamento materno obtidos nos Inquéritos Nacionais
de Saúde de 95/96 e 98/99 (82). Verificou-se que a prevalência de crianças
amamentadas sofreu um ligeiro aumento (de 81,4% para 84,9%) (82).
19
4. Políticas/Programas de Alimentação e Nutrição existentes no Brasil e
em Portugal
4.1 Políticas e Programas de Alimentação e Nutrição no Brasil
Desde 1930 o Brasil reconhece a nutrição como alvo da implementação de
políticas (83). O inquérito sobre as condições de vida das classes operárias
desenvolvido por Josué de Castro, em 1932 demonstrou a existência de um
défice energético e de nutrimentos na população estudada (83). Neste sentido e
após a realização de outros estudos, em 1972 foi criado o Instituto Nacional de
Alimentação e Nutrição (INAN) com o objectivo de colaborar com o governo na
formulação de uma Política de Alimentação/Nutrição (84). No ano seguinte foi
elaborado o I Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN), que
englobava programas de suplementação alimentar, de alimentação do
trabalhador, do pequeno produtor rural, de combate às carências nutricionais
específicas, de apoio à realização de investigação nesta área e de criação de
competências dos recursos humanos; sendo em 1976 substituído pelo II
PRONAN (60, 83). Em 1997 o INAN foi extinto, dando lugar à criação da
Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição (CGPAN), responsável
pela elaboração e implementação da PNAN (84).
Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)
A PNAN tem como objectivo minimizar/ solucionar os problemas
relacionados com a escassez alimentar e com a pobreza, por um lado, e com a
crescente prevalência de excesso de peso/obesidade e comorbilidades
associadas, por outro (64).
A implementação desta política é da responsabilidade da CGPAN, do
Ministério da Saúde. Sendo parte integrante da Política Nacional de Saúde,
20
insere-se, também, no contexto de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) e
compõe o conjunto das políticas de governo voltadas para a concretização do
Direito Humano universal à Alimentação e Nutrição Adequadas (64).
Esta política tem como propósito a garantia da qualidade dos alimentos
disponíveis para consumo, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a
prevenção e o controlo dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às
acções intersectoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos (64). Como
forma de atingir este propósito, a PNAN apresenta sete directrizes (64, 85).
A primeira directriz corresponde ao estímulo de acções intersectoriais com
vista ao acesso universal aos alimentos, e baseia-se no facto deste acesso não
depender apenas do sector Saúde, mas também de outros factores como as
condições de trabalho, o rendimento familiar e a disponibilidade de alimentos (64).
A segunda directriz que diz respeito à garantia da segurança e qualidade dos
alimentos, implica acções de vigilância sanitária, com adopção de medidas de
controlo e segurança na produção e na prestação de serviços na área alimentar
(64). A terceira directriz, referente ao processo de monitorização da situação
alimentar e nutricional prevê que o SISVAN seja aperfeiçoado e a ampliado (64).
No que diz respeito à quarta directriz, referente à promoção de práticas
alimentares e estilos de vida saudáveis, esta deverá ter em consideração três
vertentes de actuação: incentivo (difusão de informação, promoção de práticas
educativas e motivação para a adopção de práticas saudáveis), apoio (tornar
factível a adesão a práticas saudáveis) e de protecção (impedindo que os
indivíduos fiquem expostos a factores que estimulem práticas não saudáveis)(64,
86). Para a quinta directriz, referente à prevenção e controlo dos distúrbios
nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição, existem dois
21
campos prioritários de actuação: desnutrição/ infecção por um lado, e excesso de
peso/obesidade, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e algumas doenças
oncológicas, por outro (64). As situações de carências de micronutrimentos
apresentam também elevado relevo, sendo adoptadas medidas de
enriquecimento alimentar, suplementação medicamentosa e orientação educativa
(64). A sexta directriz tem como objectivo a promoção de linhas de investigação,
estando associada a todas as directrizes anteriormente referidas (64). É necessário
que haja capacitação e formação de pessoal para o planeamento, coordenação e
avaliação das acções o que corresponde à sétima directriz da PNAN. Para que
seja viabilizada a PNAN é necessário um processo contínuo de acompanhamento
e avaliação (64).
Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE)
Na década de 1950, inserido no Plano Nacional de Alimentação e Nutrição
estruturou-se o Programa de Merenda Escolar (87). Em 1979, passou a denominar-
se PNAE. Com a promulgação da Constituição Federal em 1988, ficou
assegurado o direito à alimentação escolar a todos os alunos do 1º ciclo do
ensino básico (87).
A gestão deste programa é descentralizada, sendo a gestão dos recursos
da competência dos Municípios e das secretarias de Educação dos Estados e do
Distrito Federal. Cada município brasileiro, apresenta o Conselho de Alimentação
Escolar (CAE) que corresponde a um órgão deliberativo, fiscalizador e assessor
para a execução do programa, sendo composto por membros da comunidade
educativa. O CAE apresenta um papel muito importante na monitorização do
PNAE, pois para além de realizar a fiscalização financeira, efectua o controlo das
ementas, sendo considerado serviço público de relevância social (87).
22
Este programa objectiva suprir as necessidades nutricionais dos alunos de
escola públicas e filantrópicas do pré-escolar até o 1º ciclo do ensino básico,
favorecendo o crescimento, o desenvolvimento e o rendimento escolar de
crianças, adolescentes, jovens e adultos brasileiros, além de promover a
formação de hábitos alimentares saudáveis (87, 88).
O PNAE apresenta cinco princípios básicos: universalização (alimentação
escolar gratuita a todos os alunos da educação pré-escolar e 1º ciclo do ensino
básico da rede pública de ensino do país), equidade (direito à alimentação escolar
de forma igualitária, respeitando as diferenças biológicas entre idade e condições
de saúde dos alunos), continuidade (oferta da alimentação escolar durante os 200
dias lectivos), descentralização e participação social (controlo e acompanhamento
das acções realizadas pelos Estados, Distrito Federal e Municípios) (87, 88).
Este programa estabelece que o Nutricionista deverá ser o responsável
técnico pela alimentação escolar (89). Este profissional possui várias atribuições no
programa (88), tendo como principais funções elaborar e analisar as ementas,
realizar a avaliação nutricional, adequar as necessidades nutricionais às faixas
etárias e às condições das crianças, respeitar os hábitos alimentares de cada
localidade, planear, orientar e supervisionar as actividades de selecção de
compra, armazenamento, produção e distribuição dos alimentos, e promover
actividades de educação alimentar (87, 89).
A aquisição de alimentos para o PNAE deverá ter em consideração o
desenvolvimento da pequena produção e comércio locais, fornecendo refeições
adaptadas aos hábitos de consumo regionais (87). Desta forma, os alimentos
oriundos da produção local chegam mais frescos às escolas, e as crianças
ingerem na merenda aquilo a que estão habituadas a consumir em casa, e por
23
outro lado, ao comprar de produtores e comerciantes locais, os recursos da
merenda escolar ficam na própria região, proporcionando o desenvolvimento do
município (90).
4.2 Programas/ projectos de alimentação e nutrição em Portugal
Na actualidade, em Portugal não existe uma política alimentar/nutricional.
O Conselho Nacional de Alimentação e Nutrição (CNAN), um órgão consultivo,
criado na década de oitenta do século passado com o objectivo de formalizar e
aplicar uma política alimentar em Portugal (91). Apresentava também as
atribuições de servir de órgão consultivo do Governo nos domínios da política
alimentar e da nutrição, assim como de coordenar e apoiar a actividade dos
organismos ou serviços públicos em matéria de estudos ou acções relacionadas
com esta política (91). Desde essa época que o CNAN aponta cinco categorias de
medidas necessárias para a implementação de uma Política Nutricional em
Portugal: a) as que influenciam o acesso dos consumidores aos alimentos; b) as
que influenciam o impacto dos alimentos na saúde; c) as que visam a educação
alimentar da população; d) as que visam melhorar a situação higio-sanitária; e) e
as que definem programas nutricionais prioritários (72).
A grande preocupação deste órgão prendia-se com a ausência de
informações referentes aos hábitos alimentares da população portuguesa, que em
muito se deve à inexistência de uma política alimentar no país (91). Existem, no
entanto, muitos indicadores que referem que os hábitos alimentares portugueses
estão a alterar-se profundamente, fruto designadamente da falta de qualidade da
oferta alimentar que prolifera no mercado de um país que é dependente do
exterior, em termos alimentares, em cerca de 70,0%, para além de outras
24
questões como a relação refeição/tempo disponível (72). Considera-se urgente a
realização do segundo Inquérito Alimentar Nacional, para que seja possível criar
uma base conhecedora e real dos hábitos alimentares dos portugueses, de forma
a orientar uma tão necessária política alimentar neste país (72).
O Plano Nacional de Saúde 2004/2010 prevê a realização do II Inquérito
Alimentar Nacional, bem como a revisão das recomendações de Educação
Alimentar para a população portuguesa (29). Estas duas actividades, segundo a
DGS deverão ser elaboradas em articulação com o CNAN (92). Muito embora não
exista informação nacional recente sobre o consumo alimentar dos portugueses,
foram publicadas em 1997 pelo CNAN as recomendações alimentares para a
população portuguesa (92).
Apesar da inexistência de uma política de alimentação e nutrição em
Portugal, vários programas estão a ser desenvolvidos face aos retratos
esboçados por alguns trabalhos de avaliação do consumo alimentar dos
portugueses, tais como o Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre
Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida (30), a Plataforma
Contra a Obesidade (27), e o Programa de Saúde Escolar e Promoção de uma
Alimentação Saudável (93).
Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre Determinantes da Saúde
Relacionados com os Estilos de Vida
Este Programa insere-se no Plano Nacional de Saúde e apresenta como
objectivo reduzir a prevalência de factores de risco de doenças crónicas não
transmissíveis e aumentar a prevalência de factores de protecção, relacionados
com os estilos de vida, através de uma abordagem integrada e intersectorial,
centrada na prevenção primária e promoção da saúde (30). Considerando a
25
alimentação como um factor prioritário implicado na origem das doenças crónicas
não transmissíveis, apresenta, entre outros, os seguintes objectivos específicos:
redução do consumo de sal (menos de 5 g/ dia), redução da prevalência de
excesso de peso e obesidade (IMC <25), aumento do consumo de horto-frutícolas
(pelo menos 400 g/ dia), redução do consumo total de gorduras (15% a 30% da
ingestão energética diária), redução do consumo de gorduras saturadas (<10% da
ingestão energética diária), redução do consumo de gorduras trans (<1% da
ingestão energética diária) e redução da prevalência de consumidores excessivos
de álcool (<16 g de etanol/dia nas mulheres e 24 g/dia nos homens) (30).
Plataforma Contra a Obesidade
Devido à crescente prevalência de obesidade, é considerada por todos os
governos da Europa um dos desafios de saúde pública mais importantes, tendo
sido criada a Plataforma Europeia de Acção da Saúde, Alimentação e Actividade
Física e a Carta Europeia de Luta Contra a Obesidade (27). Esta carta, definida em
2006, descreve as linhas de orientação para travar o aumento dos casos de
obesidade nas crianças e nos adultos (27). Muitos países da União Europeia,
assumiram este desafio por meio das suas políticas de segurança alimentar,
saúde pública, educação, mercado interno, investigação e políticas agrícolas (94,
95). A Plataforma Contra a Obesidade, criada pelo Ministério da Saúde, através da
DGS surgiu para dar cumprimento aos objectivos desta carta europeia (27). Nos
próximos quatro anos esperam-se progressos visíveis na redução da obesidade
nas crianças e nos jovens, através da adopção de medidas integradas de
prevenção primária, prevenção secundária e terciária.(27).
As medidas de prevenção primária englobadas pela Plataforma Contra a
Obesidade são: a) de política e regulamentação (prevê a redefinição do Conselho
26
Nacional de Alimentação e Nutrição assim como a revisão das recomendações
alimentares e nutricionais para a população portuguesa); b) de prestação de
cuidados; c) e medidas intersectoriais (está prevista a realização do II Inquérito
Alimentar Nacional) e no âmbito da comunicação/ informação/ investigação/
educação e formação (pretende integrar o Programa de Educação para a Saúde,
em desenvolvimento nas escolas, de forma a promover a actividade física e a
alimentação saudável, incluindo também vigilância nutricional infantil) (27).
Já no que se refere à prevenção secundária e terciária, como medidas de
política e regulamentação, este projecto pretende operacionalizar o CONOCOP,
bem como realizar estudos epidemiológicos de forma a monitorizar a incidência e
a prevalência da pré-obesidade e da obesidade e seus determinantes em
crianças, adolescentes e adultos (27).
Vários são os sectores necessários à operacionalização da Plataforma, tais
como: a indústria, os media/comunicação, a agricultura e a restauração (27).
Este projecto prevê a criação de um sistema de informação, onde serão
estabilizados indicadores de medida para monitorização da implementação das
estratégias previstas na Plataforma (27). Os resultados desta avaliação serão
traduzidos em relatórios anuais. Está estabelecido como momento chave de
avaliação dos resultados da Plataforma, o final do ano de 2009 (27).
Com a implementação da Plataforma Contra a Obesidade, o Programa
Nacional de Combate à Obesidade, em acção desde 2005, foi extinto (28).
Programa de Saúde Escolar e Promoção de uma Alimentação Saudável
O Plano Nacional de Saúde (2004-2010), no que diz respeito às
orientações para a promoção da saúde, dá ênfase às práticas de promoção da
saúde em meio escolar (93, 96). Alguns estudos referem que grande parte dos
27
problemas de saúde, pode ser prevenida ou reduzida através de um programa de
saúde escolar (97-99). Neste sentido surgiu o conceito de Escola Promotora de
Saúde, tendo como pressuposto o incentivo da adopção de estilos de vida
saudáveis por toda a população escolar (93).
Reconhecida a grande importância da promoção da saúde em meio
escolar, foi constituída em 1992 a Rede Europeia de Escolas Promotoras de
Saúde (REEPS) (100). A OMS, considerou como Escola Promotora de Saúde
“aquela que inclui a educação para a saúde no currículo e possui actividades de
saúde escolar” (93).
Em 1994 Portugal aderiu à REEPS, sendo criado o Centro de Apoio
Nacional, responsável por apoiar as Escolas e Centros de Saúde no
desenvolvimento de projectos que promovam a saúde (93). Primeiramente surgiu o
“Projecto Viva a Saúde” que em 1995 se passou a designar Programa de
Promoção e Educação para a Saúde. Com o desenvolvimento destes programas
e considerando a adesão massiva por parte das Escolas e Centros de Saúde, em
1998 foi constituída a Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde (93).
Além da parceria existente entre o Ministério da Saúde e o Ministério da
Educação, este programa conta com o envolvimento dos Centros de Saúde, das
Câmaras Municipais e das Juntas de Freguesia locais (93). Em 2006 foi aprovado o
Programa Nacional de Saúde Escolar que apresenta como principal finalidade
reforçar os factores de incentivo relacionados com os estilos de vida saudável,
(destacando-se o apoio ao desenvolvimento de projectos na área da alimentação
saudável (101)), contribuindo desta forma, para o desenvolvimento dos princípios
das escolas promotoras de saúde (96).
28
Neste contexto, a educação alimentar nos últimos anos tornou-se um dos
principais enfoques do Programa de Saúde Escolar, tornando-se as condições
higio-sanitárias dos espaços de venda e consumo de produtos alimentares em
meio escolar, áreas de intervenção prioritárias (96).
Recentemente foi publicado um documento contendo orientações para a
elaboração de projectos no âmbito da promoção de uma alimentação saudável,
destinado à comunidade educativa (101). Estes projectos devem englobar uma
componente de colaboração no diagnóstico da situação alimentar, a potenciação
das aprendizagens escolares, a formação de manipuladores de alimentos e a
avaliação das condições higio-sanitárias dos espaços de venda de alimentos, com
o objectivo de contribuir para a promoção de estilos de vida saudáveis, bem como
para a redução do excesso de peso/obesidade na infância e adolescência (101).
Importa referir também que o tema alimentação está presente nos
programas curriculares, desde o ensino básico até ao ensino secundário, contudo
de uma forma pouco consistente e articulada.
Tendo como objectivo melhorar as práticas alimentares de toda a
comunidade educativa e também os indicadores de saúde, a avaliação do
projecto é indispensável (101). Só assim será possível ter conhecimento da sua
efectividade e proceder a correcções quando necessário. Apesar de ser referida a
importância da monitorização e da avaliação na implementação deste programa,
não está definido nenhum sistema de monitorização ou de avaliação (101).
Análise Crítica e Conclusões
Existem metodologias definidas para a comparação de políticas (102).
Habitualmente esta comparação é focalizada nas decisões e acções postas em
29
prática pelas próprias políticas. Contudo vários outros elementos devem ser
considerados para que se possam comparar políticas, tais como: os objectivos de
cada política, a estratégia política, as decisões e as acções postas em prática
pela política, bem como os efeitos e impactos produzidos pela política (102).
O Brasil desde a década de 30 apresenta os temas alimentação e nutrição
na sua agenda política (83), enquanto Portugal apenas expressou a sua
preocupação para com esta temática na década de 90 do século passado. A VAN
está preconizada no Brasil desde 1986, embora só aquando da aprovação da
PNAN em 1999, o SISVAN tenha sido ampliado e aperfeiçoado (60). O SISVAN, no
Brasil, tem extrema importância no auxílio da formulação de políticas públicas,
permitindo o planeamento, acompanhamento e avaliação de programas sociais
relacionados com a alimentação e nutrição, assim como a efectividade/impacto
das acções governamentais (60). Desta forma, no Brasil, o SISVAN representa a
melhor fonte de informação sobre o consumo alimentar e o estado nutricional da
população, através das suas diversas acções, já previamente descritas.
Têm sido desenvolvidos, em Portugal, esforços no sentido da criação do
tão importante sistema nacional de informação de VAN. Alguns estudos têm sido
realizados referentes à avaliação do estado nutricional da população portuguesa,
nomeadamente no que se refere à estimativa da prevalência de obesidade, dado
que este é considerado um dos problemas mais graves de saúde pública em
Portugal (78, 80, 103). Neste sentido, pensamos que o observatório criado com a
Plataforma Contra a Obesidade poderá marcar um grande avanço no que diz
respeito à monitorização do estado nutricional da população portuguesa.
Relativamente à informação sobre consumo alimentar, escassos são os estudos
para a população portuguesa. O único inquérito alimentar nacional data de 1980,
30
apesar da existência de alguns estudos regionais mais recentes (76). Em ambos os
países é notória a dificuldade de realização de inquéritos de consumo alimentar
devido à sua elevada complexidade e aos elevados custos que acarreta, sendo
frequentemente os dados referentes ao consumo alimentar obtidos a partir das
disponibilidades alimentares domiciliárias. Em Portugal, o Plano Nacional de
Saúde 2004-2010 prevê a realização do II Inquérito Alimentar Nacional (29) que
poderá ser um passo importante a caminho da criação de um sistema de
vigilância alimentar e nutricional no país.
A adopção da PNAN configura um marco importante no Brasil, na medida
em que a alimentação e a nutrição são reconhecidos como requisitos básicos
para a promoção e a protecção da saúde (85). Para além disso, a
efectividade/impacto da PNAN no Brasil já tem sido comprovada. Dados obtidos
através do SISVAN, demonstram por exemplo, um aumento significativo na
duração do aleitamento materno, que por sua vez, tem tido um impacto relevante
na redução da morbilidade e mortalidade das crianças (60).
Embora Portugal não apresente uma Política de Alimentação e Nutrição a
nutrição e a alimentação integram-se no Plano Nacional de Saúde português (29).
Este Plano inclui cerca de 40 Programas Nacionais específicos que abordam as
principais actuais questões de saúde (29). Neste contexto, têm sido tomadas
medidas relacionadas com a nutrição e a alimentação em diferentes programas,
como é exemplo o Programa Nacional de Intervenção integrada sobre
Determinantes de Saúde relacionados com os Estilos de Vida (29, 30). Em termos
práticos, pode-se considerar que Portugal está a desenvolver alguns programas
que se poderiam enquadrar numa Política de Alimentação e Nutrição, como o
Programa de Saúde Escolar e Promoção da Alimentação Saudável (96) e a
31
Plataforma Contra a Obesidade (27), que têm por base directrizes da União
Europeia (94). Para além dos programas referidos, também são notórias as
medidas que influenciam o impacto dos alimentos na saúde e que visam melhorar
a situação higio-sanitária, por meio da actuação da Autoridade de Segurança
Alimentar e Económica e também pela legislação relativa por exemplo a
contaminantes alimentares e a que diz respeito à rotulagem e composição de
géneros alimentícios destinados a alimentação especial.
Em ambos os países é dada extrema importância à educação em meio
escolar. A promoção de práticas alimentares saudáveis é uma das directrizes da
PNAN, tendo esta vindo a ser implementada através de parcerias com outros
sectores (64). Um exemplo disso é a parceria entre o sector da Educação e o
sector da Saúde, havendo incentivo por parte da Saúde, para que o espaço
escolar seja um ambiente ideal para educar do ponto de vista alimentar,
contribuindo assim para a formação de hábitos alimentares saudáveis desde a
infância, bem como a inserção da alimentação e nutrição no conteúdo
programático nos diferentes níveis de ensino (85, 104). A importância dada pelo
Brasil à alimentação em meio escolar é bem notória, também, através do PNAE
(87). Em Portugal, existe também pareceria entre os sectores da Educação e da
Saúde, sendo o Programa de Saúde Escolar e da Promoção da Alimentação
Saudável o resultado disso (93). Neste programa é feita também referência à
escola como um local por excelência para a educação alimentar e promoção da
alimentação saudável, bem como a sua inclusão nos conteúdos programáticos de
todos os níveis de ensino (101). Contudo importa referir que a presença do tema
alimentação e nutrição nos programas curriculares, apresenta uma maior
32
profundidade no Brasil, visto ser um tema transversal a todas as disciplinas,
desde a Matemática ao Português.
A preocupação com a promoção do aleitamento materno é também visível
nos dois países. No entanto, embora no Brasil o incentivo ao aleitamento materno
seja um dos enfoques da PNAN (85), em Portugal não se verificam muitas acções
para o incentivo desta prática. Esta poderia, a nosso ver, ser uma das
intervenções inseridas no combate à obesidade, dado que alguns estudos
confirmam o factor protector do leite materno na obesidade infantil (103, 105, 106).
Aliás, a baixa prevalência de aleitamento materno observada nos países
europeus é uma das preocupações da OMS, sendo reconhecida como alvo da
implementação de políticas de incentivo desta prática (17).
Várias são as diferenças encontradas entre os dois países no que se refere
ao tipo de acções utilizadas para a promoção de práticas alimentares saudáveis.
Verificamos por exemplo que, em Portugal, apenas se observam medidas de
incentivo para a promoção de práticas alimentares saudáveis e estilos de vida
saudáveis através da difusão de informação, não sendo notórias medidas de
protecção e apoio, como se verifica no Brasil. E apenas com medidas de incentivo
será, sem dúvida, mais difícil modificar hábitos alimentares na população.
Uma outra diferença existente entre os dois países, que importa referir,
está relacionada com o conceito de Segurança Alimentar. O Brasil apresenta a
PNAN que se insere no contexto de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN),
integrando o conjunto das políticas de governo voltadas para a concretização do
Direito Humano Universal à Alimentação e Nutrição Adequadas (64). Muito para
além disso, o Brasil apresenta uma Política de Segurança Alimentar e Nutricional.
Neste sentido, SAN significa a “realização do direito de todos ao acesso regular e
33
permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem
comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base
práticas alimentares promotoras de saúde, que respeitem a diversidade cultural e
que sejam social, económica e ambientalmente sustentáveis” (107). Em Portugal
nenhum programa apresenta este conceito incluso, havendo apenas um estudo
publicado sobre “insegurança alimentar”, uma vez que a fome/ desnutrição não é
actualmente um problema de Saúde Pública, em Portugal (81).
Apesar de no presente momento, muitas das categorias de medidas
necessárias para a implementação de uma Política Nutricional, referidas pelo
CNAN em 1989 estarem a ser aplicadas, falta a interligação sectorial, a
coordenação de todos os programas e projectos que estão a ser desenvolvidos.
De acordo com o segundo plano de acção para as políticas de alimentação e
nutrição, elaborado pela OMS para os países europeus(24), Portugal com os
programas que está a desenvolver não dá cumprimento a todos os objectivos,
sendo necessária a criação de uma política mais global e abrangente, não se
cingindo apenas ao problema da obesidade (24). Problemas como a insegurança
alimentar, as deficiências de micronutrimentos e a baixa prevalência de
aleitamento materno são ignorados em Portugal.
Entre as diversas acções necessárias para a promoção da saúde da
população, a alimentação e a nutrição foram consideradas áreas prioritárias na II
Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizada em 1988 na Austrália
(108). A implementação de uma Política Alimentar e Nutricional caminharia no
sentido dos esforços empregues para reorientar as políticas de saúde no sentido
da prevenção e da promoção da saúde. Na política de saúde do actual Governo,
afirma-se explicitamente que os cuidados de saúde primários são o pilar central
34
do sistema nacional de saúde (29). Neste sentido, e considerando que os cuidados
de saúde primários correspondem à “porta de entrada” preferencial do sistema de
saúde, torna-se o local privilegiado de actuação na promoção da saúde.
Mas será que é pela inexistência de uma verdadeira Política Alimentar e
Nutricional em Portugal que não existe um sistema de VAN? Ou será pela
inexistência deste sistema de monitorização do consumo alimentar e do estado
nutricional da população que Portugal não avança no sentido da criação da tão
necessária política?
Por um lado, a monitorização do consumo alimentar de uma população é
essencial para o planeamento de políticas alimentares, pois permite criar uma
base conhecedora e real sobre os comportamentos alimentares dos portugueses,
orientando assim a formulação da política. Mas por outro lado a inexistência de
uma Política de Alimentação e Nutrição pode ser responsável por esta
inexistência de informação no que diz respeito à VAN.
Muitas destas diferenças existentes entre os dois países, relativamente às
políticas/ programas de alimentação e nutrição, podem ter por base os diferentes
papéis que o nutricionista tem na saúde pública no Brasil e em Portugal. No Brasil
a acção do nutricionista tem evoluído gradualmente no contexto da Saúde
Pública. Desde a década de 1970 o governo preocupou-se com o
estabelecimento de alguns programas comunitários na área da alimentação e
nutrição, tendo neste contexto, havido a necessidade a partir daí, de empregar
nutricionistas que operem nesta área (109). Em Portugal isto não se verificou,
sendo a Nutrição na Saúde Pública ainda uma área com grande margem de
expansão. Neste domínio, cabe ao nutricionista assumir o papel de agente
político, de forma a articular as politicas, os programas e as acções em
35
alimentação e nutrição, entre o poder público, as organizações não-
governamentais, o sector privado e a sociedade civil.
Reflectindo, o sector da Saúde, isoladamente, não tem suporte e
conhecimento suficiente para desenvolver políticas que abordem temas tão
complexos. Para que a promoção da saúde ocorra plenamente, é fundamental
que seja construída por meio de uma acção intersectorial do poder público em
parceria com os diversos sectores da sociedade. Os campos de acção da
promoção da saúde abarcam a construção de políticas públicas saudáveis,
incluindo a criação de ambientes favoráveis à saúde, a reorientação dos serviços
de saúde, o desenvolvimento de competências dos profissionais e o reforço da
participação popular. A participação e mobilização da população é de extrema
importância para a formulação de políticas para que as acções não sejam
verticalizadas e para que o nutricionista ou outro profissional de saúde não sejam
vistos como autoridades. As acções de promoção da saúde impõem a criação de
espaços democráticos e participativos, a fim de estabelecer uma aproximação
com a realidade dos indivíduos e das populações. Nesse aspecto, torna-se
imprescindível superar a relação hierárquica entre o profissional e o usuário.
Em termo de conclusão, apesar das grandes diferenças demográficas,
epidemiológicas e nutricionais que se observam entre os dois países, ambos têm
necessidade extrema de uma Política de Alimentação e Nutrição, de acordo com
a complexidade dos problemas alimentares advindos das transições nutricionais
em curso nos dois países.
36
Referências Bibliográficas
1. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de
Formulação de Políticas de Saúde. Políticas de Saúde: Metodologia de Formulação.
Brasília; Agosto, 1998.
2. Helsing E. History of Nutrition Policy. Nutrition Reviews. 1997; 55(11):S1-3.
3. World Health Organization, Regional Office for Europe. Meeting of Counterports
on Nutrition and Food safety on the Second WHO European Action Plan on Food and
Nutrition Policy. Paris; 2007.
4. World Health Organization, Regional Office for Europe. WHO Europeam
Ministerial Conference on Counteracting Obesity - Diet and physical activity for health,
Proposed outline for the second action plan for food and nutrition policy. Istambul; 2006.
5. Margetts B, Warm D, Yngve A, Sjostrom M. Developing an evidence-based
approach to Public Health Nutrition: translating evidence into policy. Public Health
Nutrition. 2001; 4(6A):1393-97.
6. Sjostrom M, Ynge A, Poortvliet E, Warm D, Ekelund U. Diet and physical activity
- interaction for health: public health nutrition in the European perspective. Public Health
Nutrition. 1999; 2(3a):453-59.
7. Helsing E. Uma Política Nutricional Global. Revista Portuguesa de Nutrição. 1991;
III(4):13-17.
8. Ministério da Saúde. Sistema de Planejamento do SUS, uma construção coletiva:
Instrumentos Básicos. Brasília: Cadernos de Planejamento, volume 2; 2006.
9. Ministério da Saúde. Sistema de Planejamento do SUS, uma construção coletiva:
Organização e funcionamento. Basília: Cadernos de Planejamento, volume 1; 2006.
10. Borba PRF, Farah ML, Fedato MCL, Filho MAFM, Pires JT. Monitoramento e
avaliação de programas e projetos sociais - desenvolvimento de um plano de avaliação. VII
SEMEAD.
11. Engstrom EM. Monitoramento em Nutrição e Saúde: articulação da informação
com a ação. Saúde Rev. 2004; 6(13):45-52.
12. Garcia RC. Subsídios para organizar avaliações de ação governamental. Texto para
discussão nº776. Janeiro, 2001.
13. Buvinich MR. Ferramentas para o monitoramento e avaliação de programas e
projetos sociais. Cadernos de Políticas Sociais, Serie documentos para discussão, Nº10;
1999.
14. Silva PLB, Melo MAB. O processo de implementação de Políticas Públicas no
Brasil: Características e determinantes da avaliação de programas e projetos. UNICAMP-
NEPP. 2000; Caderno Nº48.
15. Robertson A, Jermini M. Towards healthier food policies – a new action plan for
Europe. Public Health Nutrition 2000; 4(1):85-86.
16. Oltersdorf U. Impact of nutrition behaviour research on nutrition programmes and
nutrition policy. Research Report 25th Anniversary Symposium of AGEV. 2003; 41:239-
44.
17. World Health Organization. Food and health in Europe: a new basis for action.
WHO Regional Publications European Series, Nº96; 2004.
18. Food and Agriculture Organization (FAO)/ World Health Organization (WHO).
International Conference on Nutrition, Final Report of the Conference. W/U9265/E.
Rome: FAO/WHO; 1992.
19. Ferreira VA, Magalhães R. Nutrição e promoção da Saúde: perspectivas atuais. Cad
Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2007; 23(7):1674-81.
37
20. Graça P. Os Nutricionistas e a Política Alimentar Nacional. Nutrícias. 2001; 1:6-11.
21. Eurodiet. Policy, trade, economic, and technological aspects of improving nutrient
intake and lifestyles in the European Union. Working Party 4: Final report. 2000.
22. Council Resolution of 14 December 2000 on health and nutrition 2001/C 20/01.
Official Journal of the European Communities; 2001.
23. Eurodiet core report. Nutrition & diet for healthy lifestyles in Europe: science &
policy implications. Public Health Nutrition 2000; 4(2A):265-73.
24. WHO European Region. Food and nutrition action plans in the WHO European
Region - Past, present and future. Report on a meeting of nutrition counterparts in the
WHO European Region. Athens; 2003.
25. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health,
Resolution of the Fifty-seventh World Healthy Assembly. WHA57.17. Geneva: WHO;
2004.
26. Comissão Europeia, DG Saúde e Defesa do Consumidor. Programa de acção
comunitária no domínio da saúde pública (2003-2008). Disponível em:
http://ec.europa.eu/health/ph_programme/programme_pt.htm.
27. Ministério da Saúde, Direcção-Geral da Saúde. Plataforma Contra a Obesidade.
Disponível em: http://www.dgs.pt.
28. Ministério da Saúde. Programa Naciona de Combate à Obesidade. Disponível em:
http://www.dgs.pt.
29. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010, Volume 1 - Prioridades
e Volume 2 - Orientações estratégicas. Direcção Geral da Saúde; Julho, 2004. Disponível
em: http://www.dgs.pt.
30. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre
Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida. Disponível em:
http://www.dgs.pt.
31. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Doenças
Cardiovasculares. Disponível em: www.dgs.pt.
32. Oliveira RC. A transição nutricional no contexto da transição demográfica e
epidemiológica. Rev Min Saúde Púb. Jul./Dez. 2004; 3(5):16-3.
33. Bellagio Conference. An overview on the nutrition transition and its health
implications: the Bellagio meeting. Public Health Nutrition. 2002; 5(1A):93-103.
34. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagem da População 2007 e
Estimativas da População 2007. 2007. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/contagem2007/populacao_ufs_051020
07.pdf.
35. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Relatório de
Desenvolvimento Humano 2007/2008 - Combater as alterações climáticas: Solidariedade
humana num mundo dividido. Coimbra, Portugal: Edições Almedina, SA; 2007.
36. Filho MB, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e
temporais. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2003; 19(Sup. 1):S181-S91.
37. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da
Mulher - PNDS 2006. Brasília - DF; 2008.
38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Tábuas completas de mortalidade
2007. 2008. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1275
&id_pagina=1.
39. Pereira M. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
1995.
38
40. Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of
population change. Milbank Mem Fund Q. 1971; 49:509-83.
41. Paes NA, Silva LAA. Infectious and parasitic diseases in Brazil: a decade of
transition. Pan American Journal of Public Health (PAHO). Agosto, 1999; 6:99-109.
42. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da
Mulher. Brasília; 2006. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/index.php.
43. World Health Organization. Vitamin and Mineral Nutrition Information System
(VMNIS), WHO Global Database on Anaemia - Brazil. 2007.
44. Ministério da Saúde, Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. Indicadores de
Saúde e Nutrição da população brasileira. Disponível em:
http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=sistemas_indicadores#aleitamento.
45. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: análise da disponibilidade
domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro; 2005.
46. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e obesidade no Brasil: o
enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro.
2008; 24(Sup. 2):S332-S40.
47. Estudo de Caso - Brasil. Estudo de caso apresentado na 32ª Sessão Anual do
Comité Permanente de Nutrição. Brasília; 2005. Disponível em:
http://www.unsystem.org/scn/Publications/ecosoc/FULL%20Brasil%20case%20study%20
E.doc.
48. Mondini L, Monteiro CA. Mudanças no padrão de alimentação na população
urbana brasileira (1962-1988). Rev Saúde Pública. 1994; 28(6):433-9.
49. Monteiro CA, Mondini L, Levy-Costa RB. Mudanças na composição e adequação
nutricional da dieta familiar nas áreas metropolitanas do Brasil (1988-1996). Rev Saúde
Pública. 2000; 34(3):251-8.
50. Instituto Nacional de Estatística. População residente por local de residência, sexo e
grupo etário (por ciclos de vida). Disponível em:
http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_indicadores&indOcorrCod=00006
11&Contexto=pi&selTab=tab0.
51. Informações do Instituto Nacional de Estatística de Portugal. Disponível em:
http://www.ine.pt.
52. Observatório Português do Sistema de Saúde. Portugal - o perfil da saúde.
Disponível em:
http://www.observaport.org/OPSS/Menus/Sistema/Sistema+de+Saude/hit+pt+portugal+o+
perfil+da+saude.htm.
53. Instituto Nacional de Estatística. Resultados definitivos - As causas de morte em
Portugal 2000. 2002.
54. Padez C, Fernandes T, Mourão I, Moreira P, Rosado V. Prevalence of Overweigth
and Obesity in 7-9-Year-Old Portuguese Children: Trends in Body Mass Index From 1970-
2002. American Journal of Human Biology. 2004; 16:670-78.
55. Carmo I, Santos O, Camolas J, Vieira J, Carreira M, Medina L, et al. Prevalence of
obesity in Portugal. The Interntional Association for the Study of Obesity Obesity reviews.
2006; 7:233-37.
56. Direcção-Geral da Saúde. Ganhos de Saúde em Portugal: Relatório do Director
Geral e Alto Comissário da Saúde de 2001. Lisboa; 2002.
57. World Health Organization, Regional Office for Europe. "Young people´s health in
context" - Health behaviour in school-aged children (HBSC) study: International Report
from the 2001/2002 Survey. 2004.
39
58. Instituto per I´Infanzia IRCCS Burlo Garofolo, United Services Research and
International Health, WHO Collaboratin Centre of Maternal and Child Health. Protection,
promotion and support of breastfeeding in Europe: current situation. Dezembro, 2003.
59. Filho MB, Rissin A. Vigilância Alimentar e Nutricional: Antecedentes, Objetivos e
Modlidades. A VAN no Brasil. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro. 1993; 9(Supl. 1):99-
105.
60. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Indicadores de
Vigilância Alimentar e Nutricional. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília - DF;
2008.
61. Ministério da Saúde. Alimentação e Nutrição.
http://www.saude.gov.br/alimentacao.
62. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. Relatório das Capacitações Macrorregionais em Atitude de Vigilância - SISVAN
2005. Brasília - DF; 2006.
63. . Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, protecção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências.
64. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília; 2005.
65. Ministério da Saúde, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição.
SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - Sistema informatizado.
Disponível em:
http://200.214.130.94/nutricao/sisvan.php?conteudo=sistemas_informatizados.
66. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estudo Nacional de Despesa
Familiar: ENDEF. Rio de Janeiro; 1976.
67. Galeazzi MMA, Domene SMA, Sichieri R. Estudo multicêntrico sobre consumo
alimentar. Cadernos de Debate, Campinas, v especial. 1997.
68. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição - INAN.
Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição. Brasília; 1991.
69. Ministério da Saúde, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição,
Boletim do SISVAN. Prevalência (%) de desnutrição Infantil em dois inquéritos Nacionais
– ENDEF e PNSN. Brasil, 1975 e 1989. Disponível em:
http://nutricao.saude.gov.br/sisvan/acesso_publico/boletim_sisvan/06/documentos/doc_pns
n_08.pdf.
70. Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade. Prevalência e Monitorização da
Obesidade e do Controlo do Peso. Disponível em: http://www.speo-
obesidade.pt/Files/DocsPublico/Files/Prevalencia_Monitorizacao_Obesidade_Jan08_(SPE
O).pdf.
71. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Inquérito Alimentar Nacional 1980
(2ª Parte). Revista do Centro de Estudos de Nutrição; 1986.
72. Contribuição para uma Política Alimentar e Nutricional em Portugal - Situação
Alimentar e Nutricional Portuguesa. CNAN. Lisboa; 1989.
73. Rodrigues SSP, Naska A, Trichopoulou A, De Almeida MDV. Availability of
foods and beverages in naionally representative samples of Portuguese households from
1990 to 2000: the DAFNE initiative.
74. Rodrigues SSP, Naska A, Trichopoulou A, De Almeida MDV. Trends in the
availability of energy and energy and nutrients in nationally representative samples of
Portuguese households from 1990 to 2000.
40
75. Instituto Nacional de Estatística. Balança Alimentar Portuguesa 1990-2003.
Disponível em: http://www.ine.pt.
76. Universidade do Porto, Faculdade de Medicina, Serviço de Higiene e
Epidemiologia. Consumo Alimentar no Porto. 2006.
77. International Obesity Task Force (IOTF). Child Obesity: an alarming European
report. 2005.
78. Moreira P. Overweight and obesity in Portuguese children and adolescents. J Public
Health. 2007; 15:155-61.
79. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Observatório Nacional de Saúde.
Disponível em: http://www.onsa.pt/index_17.html.
80. Instituto Nacional de saúde Dr. Ricardo Jorge, Instituto Nacional de Estatística. 4º
Inquérito Nacional de Saúde - 2005/2006. Disponível em:
http://www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/ComInf/Imprensa/ComNotas/ComunicadosNotas
/INS-2005-2006_Principais%20Indicadores.pdf.
81. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Observatório Nacional de Saúde.
Uma Observação sobre "Insegurança Alimentar". Relatório. Lisboa; 2003.
82. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Observatório Nacional de Saúde.
Uma Observação sobre Aleitamento Materno. Lisboa; Fevereiro, 2003.
83. Acuña K, Cruz T. Surgimento da Ciência da Nutrição e Breve Histórico das
Políticas de Alimentação no Brasil. Rev Baiana de Saúde Públ. JAN./JUL. 2003;
27(1/2):114-23.
84. Arruda BKG, Arruda IKG. Marcos referenciais da trajetória das políticas de
alimentação e nutrição no Brasil.
Rev Bras Saúde Matern Infant, Recife. Jul./set., 2007; 7(3):319-26.
85. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. Política Nacional de
Alimentação e Nutrição no Setor Saúde. Revista de Saúde Pública Universidade de São
Paulo, Faculdade de Saúde Pública. Fevereiro, 2000; 34(1):104-08.
86. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. Cadernos de Atenção Básica - Obesidade. Brasília - DF: Cadernos de Atenção
Básica - nº 12. Série A. Normas e Manuais Técnicos; 2006.
87. Ministério da Educação, Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação -
PNAE. Manual de Orientações para os Conselheiros de Alimentação Escolar e Agentes
envolvidos na execução do PNAE. Caderno I Alimentação e PNAE. Brasília; Abril, 2007.
88. Ministério da Educação, Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educaçao,
Conselhor Deliberativo. Resolução/FNDE/CD/Nº32 de 10 de Agosto de 2006. Estabelecer
as normas para a execução do Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE.
89. Ministério da Educação, Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educaçao,
Conselhor Deliberativo. Resolução/FNDE/CD/Nº001 de 26 de Janeiro de 2005.
90. Weis B, Chaim NA, Belik W. Manual de Gestão Eficiente da Merenda Escolar.
São Paulo: Associação de Apoio a Políticas de Segurança Alimentar - Apoio Fome Zero;
Março, 2005.
91. Ferreira FAG. Criação do Conselho de Alimentação e Nutrição. Rev do CEN
Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge. Novembro, 1980; 4(3).
92. CNAN. Recomendações para a educação alimentar da população portuguesa.
Revista Portuguesa de Nutrição. 1997; VII(2):5-19.
93. Direcção-Geral da Saúde. Programa de Saúde Escolar e Promoção de uma
Alimentação Saudável em meio escolar. Disponível em: http://www.dgs.pt.
94. Comissão das Comunidades Europeias. Carta Europeia de luta contra a obesidade.
Istambul; 2006.
41
95. Comissão das Comunidades Europeias. Livro Branco Sobre: Uma Estratégia para a
Europaem matéria de problemas de saúde ligados à nutrição, ao excesso de peso e à
obesidade. Bruxelas; 2007.
96. Ministério da Saúde, Direcção-Geral da Saúde, Divisão de Saúde Escolar.
Programa Naciona de Saúde Escolar. Despacho nº12.045/2006 (2ª Série).
97. Péres-Rodrigo C, Aranceta J. Nutrition education in schools: experiences and
challenges. European Journal of Clinical Nutrition. 2003; 57(Suppl. 1):S82-S85.
98. Seaman C, Kirk T. A new approach to nutrition education in schools. Health
Education Journal. 1995; 95(3):31-33.
99. Aldinger CE, Janes JT. Healthy Nutrition: An Essential Element of a Health-
promoting School. WHO information Series on School Health. 1998.
100. Organização Mundial de Saúde, Programa Escolar de Saúde, Ministério da Saúde.
European Network of Health Promoting Schools: Rede Europeia e Portuguesa de Escolas
Promotoras de Saúde. 1999.
101. Ministério da Saúde. Promoção da Saúde em meio escolar. Promoção de uma
alimentação saudável. Orientações para a elaboração de Projectos no âmbito do Programa
Nacional de Saúde Escolar. Disponível em: http://www.dgs.pt.
102. Heiskanen I, Martikainen T. On Comparative Policy Analysis: Methodological
Problems, Theoretical Considerations, and Empirical Applications. 1973.
103. Padez C, Mourão I, Moreira P, Rosado V. Prevalence and risk factors for
overweight and obesity in Portuguese children. Acta Paediatr. 2005; 94:1550-57.
104. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Relatório da Oficina de
Estratégias para Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas. Brasília; Maio, 2007.
105. Arenz S, Ruckerl R, Kaletzko B, Kries RV. Breast-feeding and childhood obesity -
asystematic review. International Journal Obesity Relat Metab Disord. Oct, 2004;
28(10):1247-56.
106. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases.
Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva: WHO Technical Report
Series, 916; 2003.
107. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Secretaria de Segurança
Alimentar e Nutricional. Disponível em: http://mds.gov.br.
108. Segunda Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde - Recomendações de
Adelaide sobre políticas públicas saudáveis. Adelaide, Austrália; 5 a 9 de Abril 1988.
109. Gil MF. Recursos Humanos em Nutrição no Brasil - Nutricionistas. Cadernos de
Saúde Pública, Rio de Janeiro. Out./Dez.,1986; 2(4):561-69.
