PROTOCOLO CÂNCER PROTOCOLO CÂNCER DE TIREÓIDEDE TIREÓIDE

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Indicações tireoidectomia:Indicações tireoidectomia:

a)a) Fenômeno compressivo (traqueal ou Fenômeno compressivo (traqueal ou esofageano)esofageano)

b)b) Efeito estéticoEfeito estético

c)c) Nódulos / bócios não responsivos a Nódulos / bócios não responsivos a tratamento clínicotratamento clínico

d)d) carcinomacarcinoma

Guideline para abordagem primária de Guideline para abordagem primária de nódulos tireoidianosnódulos tireoidianos

Fatores de risco (Fatores de risco (↑ malignidade):↑ malignidade):

1)1) > 4 cm de diâmetro> 4 cm de diâmetro

2)2) < 15 anos ou > 45 anos< 15 anos ou > 45 anos

3)3) Sexo masculinoSexo masculino

4)4) Exposição à irradiaçãoExposição à irradiação

5)5) Feocromocitoma, hiperparatireoidismo, Feocromocitoma, hiperparatireoidismo, síndrome de Gardner, PAFsíndrome de Gardner, PAF

6)6) Alta chance: crescimento rápidiro, nódulo Alta chance: crescimento rápidiro, nódulo muito firme, fixo, história familiar, paralisia de muito firme, fixo, história familiar, paralisia de cordas vocais, invasão de estruturas cervicaiscordas vocais, invasão de estruturas cervicais

NÓDULO

TSH / T4LECOGRAFIA

CÍSTICO HETEROGÊNEO SÓLIDO

PAFF

POSITIVA

NEGATIVA

ECOGRAFIA 6/6 MESES ETSH/ T4 L

( 1 ou mais FR = cirurgia)

TIPOS DE CARCINOMA

**SEGUIMENTO ( 2 OU + FR = CIRURGIASEGUIMENTO ( 2 OU + FR = CIRURGIA

**DISCUTIR CIRURGIA: CONSISTÊNCIA E **DISCUTIR CIRURGIA: CONSISTÊNCIA E MOBILIDADE DO NÓDULO E FR (30% SÃO MOBILIDADE DO NÓDULO E FR (30% SÃO CARCINOMAS MESMO COM PAAF NEGATIVA)CARCINOMAS MESMO COM PAAF NEGATIVA)

ECOGRAFIA ( HETEROGÊNEO OU

SÓLIDO)

CINTILOGRAFIA

HIPERCAPTANTE

NORMOCAPTANTE

HIPOCAPTANTE

↓ TSH TSH NORMAL

CIRURGIASEGUIMENTO 6/6M POR 1 ANO

E ANUAL APÓS

PAAF

POSITIVA = CIRURGIA NEGATVA = DISCUTIR **

PAAF + = CIRURGIA

PAAF - = SEGUIMENTO *

CARCINOMA ANAPLÁSICO

CÁLCIO, TSH, HMG,TC CERVICAL,

RX TÓRAX

LOCALMENTERESSECÁVEL

IRRESSECÁVEL

TIREOIDECTOMIA,AVALIAR RESSECÇÃO LOCAL E REGIONAL DE ESTRUTURAS

ACOMETIDAS E LNF

TRAQUEOSTOMIAPRECOCE

CONSIDERARRT E QT

CONSIDERARRT E QT

CARCINOMA MEDULAR

CALCITONINA, CEA, FEOCROMOCITOMA(CATECO=

LAMINAS URINÁRIAS 24H), CÁLCIO,

MOBILIDADE CORDA VOCAL

> OU = 1CM OU BILATERAL

< 1CM E UNILATERAL

TIREOIDECTOMIATOTAL E DISSECÇÃO

CERVICAL***; RT T4a (?)

TIREOIDECTOMIA TOTAL E DISSECÇÃO CERVICAL BILATERAL

RT T4a (?)

CARCINOMA MEDULAR

2/3 MESES DE PÓS-OPERATÓRIO:

CALCITONINA E CEA

POSITIVA NEGATIVA=OBSERVAÇÃO

IMAGEM POSITIVA OUDOENÇA SINTOMÁTICA

CALCITONINA E CEA ANUAL;ECO(?); MAIS ESTUDOS(?)

IMAGEM NEG OU ASSINTOMÁTICO

LOCORREGIONAL, METÁSTASES…

CALCITONINA E CEA ANUAL;ECO (?); MAIS ESTUDOS

CARCINOMA FOLICULAR

RX TÓRAX, ECO (?),RM OU TC PARALESÕES FIXAS,

MOBILIDADE CORDASVOCAIS

TIREOIDECTOMIASE NEO INVASIVO,

METÁSTASEOU OPÇÃO PCTE

LOBECTOMIA/ISTMECTOMIA

CÂNCER INVASIVO(EXTENSÃO

VASCULAR)) = COMPLEMENTARTIROIDECTOMIA

MÍNIMA INVASÃO =COMPLEMENTAR TIREOIDECTOMIA

OUOBSERVAÇÃO

ADENOMA =OBSERVAÇÃO

LNF POSITIVO=DISSECÇÃOCERVICAL

CENTRAL OU LATERAL

SUPRESSÃO TSHCOM LEVOTIROXINA

CARCINOMA FOLICULAR

SEM DOENÇA RESIDUAL

GROSSEIRA

TSH E TIREOGLOBULINA

E AC ANTI-TGEM 1 A 3 SEM PÓS-OP

DOENÇA RESIDUAL

IRRESSECÁVEL RESSECÁVEL

TSH, TIREOGLOBULINAE AC ANTI-TG

APÓS 1 A 3 SEM.CINTILOGRAFIA CORPO

SEM MELHORA = RT E SUPRESSÃO TSH

CINTILOGRAFIA +

TTO COM RADIO I+ CINTILOGRAFIA

APÓS + RT

SUPRESSÃO TSH

NOVOS EXAMES APÓS 12 SEM E

CINTILOGRAFIA

Tg<1 E CINTILO - = OBSERVAÇÃO •

CINTILO + = IODO131 E REPETE

CINTILO •

METÁSTASE= IDEMACIMA •

Tg>1 E CINTILO - =IDEM ACIMA •

• • SUPRESSÃO DO TSH COM SUPRESSÃO DO TSH COM LEVOTIROXINALEVOTIROXINA

CARCINOMA FOLICULAR = SEGUIMENTOCARCINOMA FOLICULAR = SEGUIMENTO

Exame físico, TSH, Tg e Ac ant-Tg a cada 6 meses e depois anual Exame físico, TSH, Tg e Ac ant-Tg a cada 6 meses e depois anual se livre de doençase livre de doença

Ecografia periódicaEcografia periódica ??????????

SEGUIMENTO IDEM SEGUIMENTO IDEM

PARA FOLICULARPARA FOLICULAR

CARCINOMA HÜRTHLE

RX TÓRAX, ECO (?),RM OU TC PARALESÕES FIXAS,

MOBILIDADE CORDASVOCAIS

TIREOIDECTOMIA: NEO INVASIVO,

METÁSTASEOU OPÇÃO PCTE

LOBECTOMIA +ISTMECTOMIA

CÂNCER INVASIVO(EXTENSA INVASÃO

VASCULAR) = TIROIDECTOMIA

MÍNIMA INVASÃO = COMPLEMENTAR

TIREOIDECTOMIA OUOBSERVAÇÃO

ADENOMA =OBSERVAÇÃO

SUPRESSÃO TSHCOM LEVOTIROXINA(IDEM FOLICULAR)

LNF POSITIVO=DISSECÇÃOCERVICAL

CENTRAL OU LATERAL

SEGUIMENTO IDEM SEGUIMENTO IDEM

PARA FOLICULARPARA FOLICULAR

CARCINOMAPAPILÍFERO

RX TÓRAX, ECO (?),RM OU TC PARALESÕES FIXAS,

MOBILIDADE CORDASVOCAIS

TIROIDECTOMIA TOTAL:<15a OU >45A; IRRADIAÇÃO;

METÁSTASE; DOENÇA BILATERAL OU ALÉM DA TIREÓIDE;

>4CM; HX FAMILIAR

LOBECTOMIA +ISTMECTOMIA(TODOS):

15-45a; SEM IRRADIAÇÃO;SEM META; SEM EXTENSÃO ALÉM DA TIREÓIDE; <4CM;

SEM HX FAMILIAR

LNF = DISSECÇÃO CERVICAL CENTRAL

OU LATERAL

VARIANTE AGRESSIVA, MACRO MULTIFOCAL,

MARGENS +; LNF +

MARGEM NEGATIVAS;LFN NEGATIVO

COMPLEMENTAR TIREOIDECTOMIA

DOSAR Tg ESUPRESSÃO TSH

CARCINOMA PAPILÍFERO

SEM DOENÇA RESIDUAL

GROSSEIRA

TSH E TIREOGLOBULINA

E AC ANTI-TGEM 1 A 3 SEM PÓS-OP

DOENÇA RESIDUAL

IRRESSECÁVEL RESSECÁVEL

TSH, TIREOGLOBULINAE AC ANTI-TG

APÓS 1 A 3 SEM.CINTILOGRAFIA CORPO

SEM MELHORA = RT E SUPRESSÃO TSH

CINTILOGRAFIA +

TTO COM RADIO I+ CINTILOGRAFIA

APÓS + RT

SUPRESSÃO TSH

NOVOS EXAMES APÓS 12 SEM E

CINTILOGRAFIA

Tg<1 E CINTILO - = OBSERVAÇÃO •

CINTILO + = IODO131 E REPETE

CINTILO •

METÁSTASE= IDEMACIMA •

Tg>1 E CINTILO - =IDEM ACIMA •

• • SUPRESSÃO DO TSH COM SUPRESSÃO DO TSH COM LEVOTIROXINALEVOTIROXINA

• • SEGUIMENTO IDEM DE FOLICULARSEGUIMENTO IDEM DE FOLICULAR

CARCINOMA PAPILÍFERO

(PÓS DOENÇA BENIGNA)

ECO CERVICAL E DE TIREÓIDE;

RX TÓRAX

>4CM, MARGENS POSITIVAS OU

INVASÃOALÉM TIREÓIDE

LNF SUSPEITO, LESÃOCONTRALATERAL,

VARIANTE AGRESSIVA, MACRO MULTIFOCAL,

> OU = 1CM

COMPLEMENTOTIREOIDECTOMIA

OU DOSAR Tg E Ac

MARGEM NEG. SEM LESÃO

CONTRALATERAL, <1CM, SEM LNF

COMPLEMENTOTIREOIDECTOMIA

DOSAR Tg E Ac

TERAPIA COM LEVOTIROXINAPARA TSH ↓ OU

NORMAL •

TERAPIA COM LEVOTIROXINAPARA TSH ↓ OU

NORMAL •

METÁSTASESMETÁSTASES

Única em SNC = considerar neurocirurgia; ou, Única em SNC = considerar neurocirurgia; ou, terapia com radio iodo, TSH recombinante e terapia com radio iodo, TSH recombinante e profilaxia com corticóide se cintilografia positiva; profilaxia com corticóide se cintilografia positiva; RTRT

Óssea = cirurgia paliativa em extremidades; Óssea = cirurgia paliativa em extremidades; iodoterapia se cintilografia positiva e/ou RT; iodoterapia se cintilografia positiva e/ou RT; terapia com bifosfonado; embolização de terapia com bifosfonado; embolização de metástasesmetástases

Outros locais: considerar ressecção cirúrgica; Outros locais: considerar ressecção cirúrgica; e/ou terapia com idod; e/ou QT sistêmicae/ou terapia com idod; e/ou QT sistêmica

ESTADIAMENTO / TUMOR (T)ESTADIAMENTO / TUMOR (T)TX tumor primário não pode ser avaliadoTX tumor primário não pode ser avaliado

T0 sem evidência de tumor primárioT0 sem evidência de tumor primário

T1 tumor de 2cm ou menos limitado a tireóideT1 tumor de 2cm ou menos limitado a tireóide

T2 tumor maior que 2cm e menor que 4cm limitado a tireóideT2 tumor maior que 2cm e menor que 4cm limitado a tireóide

T3 tumor maior do que 4cm limitado a tireóide ou qualquer tumor com mínima extensão T3 tumor maior do que 4cm limitado a tireóide ou qualquer tumor com mínima extensão além da tireóide (músculo esternotireoideo ou tecidos moles adjacentes)além da tireóide (músculo esternotireoideo ou tecidos moles adjacentes)

T4 tumor de qualquer tamanho além da cápsula da tireóide invadindo tecidos moles T4 tumor de qualquer tamanho além da cápsula da tireóide invadindo tecidos moles subcutâneos, laringe, traquéia, esôfago ou nervo laringeo recorrentesubcutâneos, laringe, traquéia, esôfago ou nervo laringeo recorrente

T4b tumor invade fáscia pré-vertebral ou artéria carótida ou vasos do mediastinoT4b tumor invade fáscia pré-vertebral ou artéria carótida ou vasos do mediastino

Todos os tumores anaplásicos são considerados T4Todos os tumores anaplásicos são considerados T4

T4a tumor anaplásico restrito a tireóide – cirurgicamente ressecávelT4a tumor anaplásico restrito a tireóide – cirurgicamente ressecável

T4b tumor anaplásico além da tireóide – cirurgicamente irressecávelT4b tumor anaplásico além da tireóide – cirurgicamente irressecável

ESTADIAMENTO / (N)ESTADIAMENTO / (N)

NX linfonodos regionais não podem ser avaliadosNX linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0 sem metástases para linfonodosN0 sem metástases para linfonodos

N1 metástases linfonodaisN1 metástases linfonodais

N1a metástase nível IV (pré-traqueal, paratraqueal e pré-laringeo)N1a metástase nível IV (pré-traqueal, paratraqueal e pré-laringeo)

N1b metástases unilaterais, bilaterais ou cervical contra-lateral ou N1b metástases unilaterais, bilaterais ou cervical contra-lateral ou região superior do mediastinoregião superior do mediastino

ESTADIAMENTO (M)ESTADIAMENTO (M)

MX metástases à distância não podem ser MX metástases à distância não podem ser avaliadasavaliadas

M0 sem metástases à distânciaM0 sem metástases à distância

M1 metástases à distânciaM1 metástases à distância