UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIA

HOSPITAL UNIVERSITRIO

PROTOCOLO TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO CNCER DIFERENCIADO DE

TIREIDE (CDT)

Compilao: Prof. Leandro Arthur Diehl Docente Auxiliar de Endocrinologia Departamento de Clnica Mdica - CCS/UEL Responsvel pelo Ambulatrio de Tireide - HC/UEL Email para contato: leandro@portalendocrino.com.br

Londrina, agosto de 2006.

2

NDICE 1) Introduo.......................................................................................................... 3

2) Diagnstico ........................................................................................................ 3

3) Tratamento Cirrgico ......................................................................................... 4

4) Ablao com Iodo Radioativo............................................................................. 5

5) Supresso com Levotiroxina .............................................................................. 7

6) Tratamento das Metstases............................................................................... 7

7) Estadiamento e Prognstico .............................................................................. 8

8) Acompanhamento Ps-Operatrio .....................................................................10

9) Tireoglobulina ....................................................................................................10

10) Pesquisa de Corpo Inteiro................................................................................12

11) Ultrassonografia...............................................................................................12

12) Demais Exames de Imagem ............................................................................13

13) Periodicidade dos Exames...............................................................................13

14) Fatores de Risco para Recorrncia do CDT.....................................................14

15) Tratamento das Recidivas................................................................................14

16) Critrios para Considerar o Paciente Livre de Enfermidade.............................15

17) Pacientes Tratados Inicialmente em Outros Servios ......................................15

18) Algoritmos........................................................................................................17

19) Referncias Bibliogrficas................................................................................27

3

1) Introduo O cncer de tireide responde por 1% das neoplasias em adultos, sendo a neoplasia maligna mais comum do sistema endcrino (1,2,3). Os tipos mais comuns so: o carcinoma papilfero e o carcinoma folicular, que juntos correspondem a cerca de 90% dos cnceres da tireide (1,2,3). Como seu diagnstico e tratamento so muito semelhantes, o papilfero e o folicular podem ser agrupados sob a denominao comum de Cncer Diferenciado de Tireide (CDT), o que permite simplificar seu estudo. A maioria dos casos de CDT (85-90%) caracteriza-se por uma evoluo indolente e baixo risco de morbidade e mortalidade (com o tratamento adequado). So mais comuns em mulheres (3:1) entre a 3 e 4 dcada de vida (3). Existem vrios protocolos (guidelines) para tratamento e acompanhamento do cncer de tireide, sendo os mais conhecidos o da American Thyroid Association (4) e o da European Thyroid Association (5), ambos publicados em 2006. Tais protocolos renem as evidncias existentes sobre a evoluo e tratamento e tentam estabelecer uma padronizao de conduta para casos de CDT. No entanto, uma boa parte do conhecimento atualmente disponvel na literatura concernente ao CDT provm de estudos retrospectivos ou de trials de curta durao e com baixo nmero de pacientes. Por essa razo, vrias das recomendaes existentes nos protocolos supracitados so baseadas em estudos pequenos, retrospectivos ou mesmo na opinio de experts. Alm disso, a maioria dos guidelines existentes envolve tcnicas diagnsticas e teraputicas de alto custo ou disponveis apenas em grandes centros de referncia, tais como o TSH recombinante humano (rhTSH) e o PET-Scan (6,7,8). Dessa forma, suas recomendaes dificilmente poderiam ser aplicadas realidade brasileira, visto que a maioria dos servios que tratam CDT em nosso pas so de menor porte e enfrentam dificuldades econmicas para realizao de exames ou terapias de alto custo. Nosso objetivo, ao confeccionar o presente protocolo, foi estabelecer diretrizes de tratamento para o CDT que estejam de acordo com a evidncia cientfica disponvel e que sejam aplicveis, do ponto de vista social e econmico, realidade do nosso servio em particular, um hospital universitrio financiado por verbas pblicas do Sistema nico de Sade. 2) Diagnstico O diagnstico comumente realizado atravs da avaliao de ndulos de tireide (9). Os ndulos podem ser percebidos e relatados pelo paciente ou encontrados durante exame clnico de rotina, ou mesmo detectados em exame radiolgico indicado por outro motivo. Ndulos palpveis de tireide so encontrados em 5-10% dos adultos normais (4). A ultrassonografia detecta ndulos tireoidianos com uma freqncia ainda maior, em cerca de 30-67% dos adultos, dependendo da populao estudada (9,10). Dentre os ndulos de tireide maiores que 1-1,5cm, cerca de 5-10% so malignos (1,2,9). Se o ndulo for hipocaptante cintilografia (frio), o risco de malignidade um pouco maior (15-20%) (1). O risco de malignidade em ndulos pertencentes a um bcio multinodular o mesmo de ndulos tireoidianos solitrios (4). Outros dados da histria e exame fsico que aumentam a suspeita de malignidade esto expostos no quadro abaixo (2). Recentemente, foi descrito que o nvel de TSH um fator preditor de malignidade na avaliao de ndulos tireoidianos, sendo que pacientes com TSH>5,5mU/L apresentaram risco 11 vezes maior de malignidade que pacientes com TSH

4

O exame mais importante para diagnstico a Puno Aspirativa de Tireide com Agulha Fina (PATAF) (4,5). A avaliao citolgica de um determinado ndulo permite o diagnstico acurado de carcinoma papilfero, com baixa taxa de falsos positivos e falsos negativos (idealmente, 4cm; ndulo muito endurecido; ndulo doloroso; ndulo fixo s estruturas vizinhas; linfadenopatia cervical; paralisia de cordas vocais;

C ULTRASSONOGRAFIA: hipoecogenicidade; margens indefinidas; microcalcificaes; fluxo aumentado na rea central do ndulo ao Doppler; invaso de estruturas vizinhas;

D CINTILOGRAFIA: Ndulo frio (hipocaptante).

3) Tratamento Cirrgico O tratamento de escolha nos CDT diagnosticados por PATAF a tireoidectomia total ou quase-total (definida como a remoo de toda a glndula tireide exceto a regio prxima entrada do nervo larngeo recorrente na laringe - ligamento de Barry -, deixando idealmente menos que 1-2g de tecido tireoidiano) (4). Nos casos em que o diagnstico de CDT feito apenas no ps-operatrio da cirurgia de tireide, indicada por qualquer outro motivo, recomendada nova interveno cirrgica para totalizao da tireoidectomia (4,5). O uso de outras tcnicas (tais como a tireoidectomia subtotal, que deixa a cpsula posterior da tireide no lobo contralateral leso principal) no tem mais lugar no tratamento do carcinoma de tireide (4).

5

A abordagem total/quase-total justifica-se por 3 motivos (4,5,12):

a) Maior eficcia no tratamento da doena persistente ou recidivante com iodo radioativo;

b) Maior acurcia das dosagens de tireoglobulina e pesquisas de corpo inteiro para seguimento;

c) Remoo de focos neoplsicos microscpicos no lado contralateral ao tumor, visto que uma grande proporo dos

carcinomas papilferos (30-50%) multicntrica.

O risco de complicaes ps-operatrias (hipoparatireoidismo permanente ou leso do nervo larngeo recorrente) deve ser menor que 2% nas mos de cirurgies experientes (4). Cirurgias menos agressivas (lobectomia unilateral com ou sem istmectomia), entretanto, so utilizadas em alguns servios para o tratamento de microcarcinomas papilferos (leses menores que 1cm de dimetro), unilaterais, sem acometimento ganglionar, preferencialmente em pacientes menores de 40 anos, visto que estes representam tumores de muito baixo risco, e portanto pode-se usar uma abordagem cirrgica mais econmica visando reduo do risco de complicaes (4,5,13). H estudos, inclusive brasileiros, que sugerem que no h piora da evoluo de pacientes com microcarcinomas papilferos submetidos tireoidectomia parcial (4,13,14). Entretanto, estes dados devem ser interpretados com cautela, visto que a maioria dos estudos retrospectiva e tem um tempo de seguimento relativamente curto, considerando-se que o CDT um tumor de evoluo lenta. No nosso entendimento, a deciso de usar ou no uma abordagem cirrgica mais econmica (lobectomia+istmectomia) diante de um tumor de muito baixo risco depende, em ltima anlise, da experincia do cirurgio. Um cirurgio experiente pode realizar uma cirurgia mais ampla (tireoidectomia total) com uma taxa de complicaes bastante similar da tcnica mais econmica; neste caso, no se justifica a realizao de lobectomia+istmectomia, pois a tireoidectomia total possivelmente reduz o risco de recidiva e facilita o seguimento do paciente a longo prazo por aumentar a especificidade das dosagens ps-operatrias de tireoglobulina (12). Se o cirurgio for relativamente inexperiente (o que freqentemente ocorre em servios pequenos ou em hospitais-escola), justifica-se a realizao de lobectomia+istmectomia em tumores de muito baixo risco por diminuir o risco de complicaes cirrgicas. Linfadenectomia em bloco deve ser realizada se houver adenopatia macroscpica