Radioterapia: Grupo Patologia Mamária HCD

Grupo de Patologia MamáriaGrupo de Patologia Mamária

Considerações sobre Radioterapia

Rui P RodriguesUnidade de RadioterapiaHospital CUF Descobertas

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Rui P Rodrigueshttp://ruirodrigues.pt

A Radioterapia no Cancro da MamaA Radioterapia no Cancro da Mama

A A radioterapiaradioterapia é uma das modalidades basilares nesta estratégia, estando é uma das modalidades basilares nesta estratégia, estando incluida no tratamento de mais de incluida no tratamento de mais de dois terços de todos os casos de cancrodois terços de todos os casos de cancro e mais de e mais de metade dos casos tratados com intenção curativametade dos casos tratados com intenção curativa..

A A primeira aplicação terapêuticaprimeira aplicação terapêutica de radiações no tratamento de um cancro de radiações no tratamento de um cancro da mama foi efectuada em 29 de Janeiro de 1896, em Chicago.da mama foi efectuada em 29 de Janeiro de 1896, em Chicago.

Em meados da década de 30 a radioterapia começou a ser usada como Em meados da década de 30 a radioterapia começou a ser usada como adjuvanteadjuvante da mastectomia radical. da mastectomia radical.



A radiação pode ser usada para destruir as A radiação pode ser usada para destruir as células neoplásicas residuaiscélulas neoplásicas residuais na na mama ou na parede torácica após uma cirurgia, ou para mama ou na parede torácica após uma cirurgia, ou para reduzir o volumereduzir o volume de um tumor antes da cirurgia.de um tumor antes da cirurgia.

A radiação também exerce a sua acção nas A radiação também exerce a sua acção nas células normaiscélulas normais, podendo , podendo condicionar efeitos secundários mais ou menos graves.condicionar efeitos secundários mais ou menos graves.

A capacidade de administrar radiações ionizantes com A capacidade de administrar radiações ionizantes com precisãoprecisão aumentou aumentou dramaticamente ao longo das últimas décadas, o que condicionou uma dramaticamente ao longo das últimas décadas, o que condicionou uma redução marcada dos redução marcada dos efeitos secundáriosefeitos secundários..



2004 2005 2006 2007 2008 n

Totais (mama) 147 167 198 242 197 951

Todos os casos 535 571 699 802 684 3291

% 27,5% 29,2% 28,3% 30,2% 28,8% 28,9%

2004 2005 2006 2007 2008 n %

Curativos 131 141 178 214 148 812 85.4%

Paliativos 5 8 2 8 8 31 3,3%

Metástases 11 18 18 20 41 108 11.4%



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2004 2005 2006 2007 2008

Curativos Paliativos Metástases

Metástases n %

Osso 55 69,6%

SNC 23 29,1%

Pulmão 1 1,3%

2006+ 79



Distribuição etária

010

73

214

258

230

138

26

2

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

n %

<20 0 0,0%

20-29 10 1,1%

30-39 73 7,7%

40-49 214 22,5%

50-59 258 27,1%

60-69 230 24,2%

70-79 138 14,5%

80-89 26 2,7%

90+ 2 0,2%

951

Distribuição etária

Média (anos) 57

Máx 91

min 26


A Radioterapia AdjuvanteA Radioterapia Adjuvante

A radioterapia adjuvante apósA radioterapia adjuvante após cirurgia conservadora cirurgia conservadora reduz em 60%+ o risco reduz em 60%+ o risco de recaida local, permitindo sobrevivências idênticas às obtidas com a de recaida local, permitindo sobrevivências idênticas às obtidas com a mastectomia.mastectomia.

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trialsin early breast cancer. An overview of the randomized trials (N Engl J Med 1995; (N Engl J Med 1995; 333(22): 1444-1455)333(22): 1444-1455)

Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer.treatment of breast cancer. (N Engl J Med 1995;333:1456–61) (N Engl J Med 1995;333:1456–61)

Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials.breast cancer: an overview of the randomised trials. (Lancet 2000;355:1757–70) (Lancet 2000;355:1757–70)

Radiotherapy omission after breast-conserving surgery is associated with reduced Radiotherapy omission after breast-conserving surgery is associated with reduced breast cancer-specific survival in elderly women with breast cancerbreast cancer-specific survival in elderly women with breast cancer. (Am J Surg. 2006 . (Am J Surg. 2006 Jun;191(6):749-55)Jun;191(6):749-55)


A Radioterapia AdjuvanteA Radioterapia Adjuvante

A radioterapia também está recomendada em casos seleccionados após A radioterapia também está recomendada em casos seleccionados após mastectomiamastectomia, reduzindo o risco de recaida local e podendo melhorar a , reduzindo o risco de recaida local e podendo melhorar a sobrevivência sobrevivência (T>5cm; margem <1mm; +4 gânglios positivos (1-3?); ruptura cápsula)(T>5cm; margem <1mm; +4 gânglios positivos (1-3?); ruptura cápsula)

Ragaz et al. Ragaz et al. Locoregional Radiation Therapy in Patients With High-Risk Breast Cancer Locoregional Radiation Therapy in Patients With High-Risk Breast Cancer Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20-Year Results of the British Columbia Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20-Year Results of the British Columbia Randomized TrialRandomized Trial (J Natl Cancer Inst 2005; 97: 116-126. ) (J Natl Cancer Inst 2005; 97: 116-126. )

Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trialDanish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial . (Lancet . (Lancet 1999;353:1641–8)1999;353:1641–8)

Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b TrialDanish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial (N Engl J Med 1997;337:949–55) (N Engl J Med 1997;337:949–55)


A Radioterapia PaliativaA Radioterapia Paliativa

Paliação localPaliação local

Hemorragia; ulceraçãoHemorragia; ulceração

Metastização óssea Metastização óssea (dor)(dor)

O alivio da dor ocorre com frequência.O alivio da dor ocorre com frequência.

80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.

Dos doentes que respondem 80% permanecem sem dorDos doentes que respondem 80% permanecem sem dor

Metastização cerebralMetastização cerebral

~40% de respostas objectivas~40% de respostas objectivas Metástases n %

Osso 55 69,6%

SNC 23 29,1%

Pulmão 1 1,3%

2006+ 79


Complicações da Radioterapia Complicações da Radioterapia

O risco de morte por O risco de morte por patologia isquémica cardiacapatologia isquémica cardiaca pode ser aumentado pode ser aumentado após tratamento com radiações nos casos localizados à esquerda.após tratamento com radiações nos casos localizados à esquerda.

Tal como noutras localizações existe um risco, embora reduzido, de Tal como noutras localizações existe um risco, embora reduzido, de indução de indução de segundas neoplasiassegundas neoplasias (sarcomas; +20 anos)(sarcomas; +20 anos)

A irradiação axilar após celulectomia aumenta o risco de A irradiação axilar após celulectomia aumenta o risco de linfedemalinfedema, que , que poderá ser minimizado usando técnicas de localização do gânglio poderá ser minimizado usando técnicas de localização do gânglio sentinela.sentinela.

A A plexopatia braquial plexopatia braquial é rara.é rara.

A A necrose cutânea necrose cutânea é rara.é rara.

A A fractura de costela fractura de costela é rara.é rara.


Complicações da Radioterapia Complicações da Radioterapia

Os efeitos cosméticos relacionados com a Os efeitos cosméticos relacionados com a retração dos tecidosretração dos tecidos irradiados irradiados depende também de outros factores:depende também de outros factores:

Volume relativo mama / tumor Volume relativo mama / tumor (critérios p/cir.conservadora)

Orientação e localização da(s) cicatriz(es) Orientação e localização da(s) cicatriz(es) (única vs. múltipla)

Complicações locais pós-operatórias Complicações locais pós-operatórias (seroma; infecção)


A Radioterapia e o Risco CardiacoA Radioterapia e o Risco Cardiaco

O risco de O risco de morte por doença cardiaca isquémicamorte por doença cardiaca isquémica associada à radioterapia associada à radioterapia no cancro da mama diminuiu significativamente no últimos anos, o que no cancro da mama diminuiu significativamente no últimos anos, o que sugere que os sugere que os avanços técnicosavanços técnicos na administração dos tratamentos se na administração dos tratamentos se traduziram em beneficios substanciais para os doentes a eles submetidos.traduziram em beneficios substanciais para os doentes a eles submetidos.

Estudos recentes não mostraram aumento do risco cardiaco relacionado Estudos recentes não mostraram aumento do risco cardiaco relacionado com o lado irradiado:com o lado irradiado:

O ensaio do Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b and 82c, com O ensaio do Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b and 82c, com 3000 3000 doentes submetidas radioterapia após doentes submetidas radioterapia após mastectomiamastectomia entre 1982 e 1990 entre 1982 e 1990, não , não mostrou qualquer diferença no risco de doença cardiaca isquémica mostrou qualquer diferença no risco de doença cardiaca isquémica (Lancet 1999;354:1425–30)

A incidência de enfarte de miocardio em A incidência de enfarte de miocardio em 2128 mulheres tratadas com 2128 mulheres tratadas com radioterapia entre 1982 e 1988, após radioterapia entre 1982 e 1988, após cirurgia conservadoracirurgia conservadora, não difere com o , não difere com o lado tratado lado tratado (Vallis et al. J Clin Oncol 2002;20:1036–42)


Risk of Cardiac Death After Adjuvant Radiotherapy for Breast Cancer Sharon H. Giordano, Yong-Fang Kuo, Jean L. Freeman, Thomas A. Buchholz, Gabriel N. Hortobagyi, James S.

Goodwin

Journal of the National Cancer Institute 2005; 97 (6): 419-424http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;97/6/419

Dados do National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Mulheres diagnosticadas com cancro da mama entre 1973–1989 e submetidas a radioterapia adjuvante (n = 27.283)


Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia

A redução do risco tem a ver com A redução do risco tem a ver com alterações na tecnologia e técnicasalterações na tecnologia e técnicas de radioterapia utilizadas com diferenças substanciais entre a década de radioterapia utilizadas com diferenças substanciais entre a década de 70 e 80.de 70 e 80.

Técnicas extintasTécnicas extintas (ou em vias de extinção)(ou em vias de extinção)::

Radiação de ortovoltagem ou Cobalto-60Radiação de ortovoltagem ou Cobalto-60 Grandes doses por fracçãoGrandes doses por fracção Campos tangenciais profundosCampos tangenciais profundos Campos directos anteriores com fotõesCampos directos anteriores com fotões

Técnicas implementadasTécnicas implementadas::

Aceleradores lineares (hemicampos, MLC)Aceleradores lineares (hemicampos, MLC) Planeamento com TACPlaneamento com TAC 3DCRT / IMRT / IGRT / 4DCRT3DCRT / IMRT / IGRT / 4DCRT


Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia Passado


Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia Presente


Processo de planeamentoProcesso de planeamento


Imobilização: DispositivosImobilização: Dispositivos


TAC de planeamentoTAC de planeamento


Simulação VirtualSimulação Virtual


DosimetriaDosimetria


Dosimetria - IIDosimetria - II


Verificação de tratamentoVerificação de tratamento


Colimadores multilâminas e IMRTColimadores multilâminas e IMRT


ConclusõesConclusões

Após excisão local completaApós excisão local completa é recomendável efectuar radioterapia, pois é recomendável efectuar radioterapia, pois esta permite uma redução significativa no número de recidivas locais e esta permite uma redução significativa no número de recidivas locais e um aumento da sobrevivência. A radioterapia não deverá ser omitida, um aumento da sobrevivência. A radioterapia não deverá ser omitida, mesmo em casos seleccionados.mesmo em casos seleccionados.

Após mastectomiaApós mastectomia a radioterapia é recomendável nos casos de elevado a radioterapia é recomendável nos casos de elevado risco de recidiva loco-regional risco de recidiva loco-regional (T>5cm; +4N+; ruptura capsular).(T>5cm; +4N+; ruptura capsular).

Mesmo no contexto de Mesmo no contexto de doença disseminadadoença disseminada a radioterapia pode a radioterapia pode contribuir na paliação de sintomas locais ou secundários à contribuir na paliação de sintomas locais ou secundários à metastização cerebral ou óssea.metastização cerebral ou óssea.

As melhorias tecnológicas e alterações na estratégia de administração As melhorias tecnológicas e alterações na estratégia de administração dos tratamentos permitiram dos tratamentos permitiram reduzir a incidência de complicaçõesreduzir a incidência de complicações..

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