Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):245-55, 2001.

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Medicina física e reabilitação emdoentes com dor crônica

Physical medicine and rehabilitationin chronic pain patients

Lin Tchia Yeng*, Patrick Stump**, Helena Hideko Seguchi Kaziyama***,Manoel Jacobsen Teixeira****, Marta Imamura*****, Júlia M D’Andrea Greve******

Lin, T.Y., Stump, P., Kaziyama, H.H.S., Teixeira, M.J., Imamura, M., Greve, J.M.A. Medicina física e reabilitação em doentescom dor crônica. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):245-55, 2001.

RESUMO: Os procedimentos de medicina física incluindo os meios físicos, a cinesioterapia, o uso de órteses e próteses, as imobi-lizações, a reabilitação psicossocial e os programas educativos são eficazes e seguros no tratamento da dor e na reabilitação dosdoentes com dor. Proporcionam também reabilitação mais rápida e reintegração mais apropriada dos doentes.

DESCRITORES: Dor/reabilitação. Medicina física. Síndromes da dor miofascial/reabilitação.

* Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo. Membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e daLiga de Dor do Centro de Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico XXXI deOutubro da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.** Médico Fisiatra. Membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do InstitutoLauro de Souza Lima.*** Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo. Membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.**** Médico Neurocirurgião, responsável pelo Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.Diretor da Liga de Dor do Centro de Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro AcadêmicoXXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.***** Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo. Membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.****** Médica Fisiatra. Diretora da Divisão de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.Endereço para correspondência: Rua Oscar Freire, 1380. Apto 74. Pinheiros. São Paulo, SP.

INTRODUÇÃO

O tratamento da dor envolve intervenções biológicas e psicossociais que visam àminimização do desconforto, à melhora

da função e à adaptação do indivíduo para o desempenhodas atividades. Isto significa que é a melhora da qualidadede vida e não apenas o alívio da dor o objetivo da equipeinterdisciplinar que assiste os doentes com dor; a

completa eliminação da sensação dolorosa, possível namaioria dos casos de dor aguda, não é a preocupaçãoprimordial da maioria das intervenções realizadas emdoentes com dor crônica. Qualidade de vida deve sercompreendida como sensação íntima de conforto bem estarno desempenho das atividades físicas e psíquicas, de acordocom as realidades pessoais e familiares e as tradições dos

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ambientes em que o indivíduo está inserido. O controledos sintomas, a modificação do valor simbólico da dor, anormalização ou restauração dos componentes físicos,psíquicos e sociais dos doentes, a maximização dospotenciais remanescentes, a prevenção da deterioração dascondições físicas e psíquicas, o desenvolvimento daautoconfiança, o encorajamento para a execução dasatividades, a eliminação do medo de que novas lesõespossam instalar-se, a correção dos desajustes familiares,sociais e profissionais que contribuem para o sofrimentoe incapacidade, o uso criterioso de medicamentos e aindependência dos doentes quanto ao sistema de saúdesão, entre outras as razões da atuação daqueles envolvidosno atendimento dos doentes com dor crônica. O processointegrado de tratamento dos doentes com dor deveadequar-se ao conceito da natureza complexa da dor e desuas repercussões; implica na organização individualizadade planos diagnósticos e terapêuticos que freqüentementeexige a adoção de várias modalidades de investigação ede avaliação e de intervenções multipontuais emultimodais concomitantes ou seqüenciais36,37.

Comprometimento da destreza e dos engramas demovimentos, da sensibilidade, do comportamentopsíquico, neuroimunológico, neurovegetativo e suasrepercussões, especialmente músculo-esqueléticas e dostecidos de sustentação e envoltórios representados porretrações tendíneas, fixações articulares, amiotrofias edistrofias cutâneas em decorrência de posturas antálgicasou de deformidades causadas pela afecçõesconstitucionais, traumáticas, imunoalérgicas, neoplásicas,artropáticas, ósseas, musculares ou neuropáticas centraise periféricas são comuns nos doentes com dor.Freqüentemente, estas condições são agravadas emdecorrência do imobilismo antiálgico; o imobilismo dossegmentos acometidos primariamente pela doença e oupela dor, ou secundário a procedimentos operatórios,radioterápicos ou imobilizações terapêuticas, favorece odesenvolvimento de edema de estase e de decúbito, aamiotrofia, as alterações tróficas do tegumento, de seusanexos, do tecido celular subcutâneo e das articulações,causa descalcificação óssea, retrações músculo-tendínease ligamentares com a resultante limitação na amplitudearticular e anormalidades neurovegetativas (distrofiasimpático-reflexa). A hipertonia muscular reflexa à dormúsculo-esquelética e visceral, ou decorrente de posturasinadequadas, desnutrição e tensões emocionais é freqüentecausa de síndrome dolorosa miofascial (SDM) queconstitui fator agravante e, muitas vezes, a única razão damanutenção da condição álgica mesmo quando ascondições originais são eliminadas. Os métodos fisiátricospodem proporcionar melhora da dor não apenasrelacionada a afecções do aparelho locomotor, comotambém de afecções do tegumento, das vísceras, do sistema

nervoso e do comportamento psíquico12,16,26,39,40,41,43, osquais, possibilitam que a reabilitação seja mais rápida eapropriada, especialmente em doentes incapacitadosdevido ao comprometimento secundário das funções emdecorrência do processo de adoecimento, das seqüelas deprocedimentos terapêuticos ou de restrições de naturezavariada. Os procedimentos fisiátricos proporcionamreabilitação global dos doentes incapacitados pela dor epela condições dela resultantes ou próprios das afecçõesresponsáveis pela sua instalação ou progressão17,18,37,43.

MODALIDADES DE MEDICINA FÍSICA EREABILITAÇÃO

A medicina física faz uso de procedimentos quemodificam a biologia dos tecidos por mecanismos diretosou reflexos, aceleram ou facilitam a administração defármacos por via parenteral, contribuem para normalizarfunções, induzem a reflexores sobre detalhes do esquemacorporal e seu funcionamento, adaptam o indivíduo comincapacidades às novas realidades, resgatam habilidadese possibilitam reintegração profissional e social dosdoentes37. As medidas não farmacológicas proporcionammelhora do desempenho psicocom-portamental epossibilitam reduzir o consumo de analgésicos, condiçãoimportante quando há limitações para seu uso,especialmente em idosos. As intervenções físicas são decusto baixo e apresentam poucos ou nenhum efeitocolateral. Podem ser aplicadas em associação às demaisintervenções analgésicas ou isoladamente; a combinaçãode métodos farmacológicos e não farmacológicos para ocontrole da dor proporciona efeito analgésico melhor doque o emprego isolado de cada um deles17,18,43.

ESCLARECIMENTO

O esclarecimento das situações reduz as incertezase melhora a aderência ao tratamento e aumenta a confiançanas condutas propostas. O envolvimento dos familiares edos cuidadores no programa de controle da dor modificaos conceitos errôneos e desfavoráveis relacionados aoquadro global e possibilita o uso desses métodos nodomicílio8. Ferrell et al.8 avaliaram 66 idosos com doroncológica, educados em conjunto com os familiares comtécnica audiovisual quanto ao uso domiciliar do calor, frio,massagem, distração e relaxamento; concluíram que orendimento do tratamento melhorou.

A avaliação e a precisão dos diagnósticos sãoelementos determinantes para a instituição dos programasde reabilitação. A identificação da natureza nociceptivaou por desaferentação da dor e da ocorrência demecanismos de ativação e de sensibilização das unidades

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nociceptivas ou da disfunção e lesão das unidadessupressoras de dor, é importante para a implementaçãodo tratamento e para prever o prognóstico36,37.

MEIOS FÍSICOS

Os meios físicos representados pelo calor, frio,eletricidade e ondas eletromagnéticas promovem alíviosintomático da dor relaxamento muscular e previnemdeformidades. O efeito analgésico deve-se à ativação dosistema supressor dor, ao relaxamento muscular, à remoçãode substâncias algiogênicas, à melhora da circulaçãoregional à melhora da extensibilidade do tecido colágenoe das condições mecânicas ósteo-articulares emusculares12,43.

TERMOTERAPIA

A termoterapia pode ser realizada por adição ousubtração.

A termoterapia por adição. Consiste do empregodo calor superficial, por condução (parafina, compressaquente) ou convecção (infra- vermelho, forno de Bier) eprofundo, por conversão (ondas curtas, micro-ondas eultra-som). Os efeitos fisiológicos da termoterapia poradição incluem vasodilatação, melhora do metabolismo eda circulação local, aumento da extensibilidade dos tecidosmoles, relaxamento muscular, analgesia e redução darigidez articular8. Tais efeitos ocorrem por mecanismoslocais, diretos e reflexos. As respostas locais devem-se aoaumento da temperatura tecidual e da atividade metabólicalocal. Os efeitos reflexos incluem respostas regionais egeneralizadas. As reações regionais caracterizam-se peloaumento do fluxo sangüíneo na área tratada e pelorelaxamento muscular. As reações generalizadas incluemo aumento do fluxo sangüíneo no hemicorpo contralateral,a sedação, o relaxamento, a modificação da sudorese e datermorregulação e a modificação das propriedadesviscoelásticas teciduais. Tais procedimentos proporcionambem estar e facilitam a execução de cinesioterapia(exercícios). São indicados no tratamento de processosinflamatórios localizados, rigidez articular, alentecimentodo peristaltismo e da acidez gástrica. Constituem excelentemétodo de preparo para a terapia por exercícios, pois reduza resistência elástica (elastina) e plástica (colágeno) doscomponentes teciduais23. A termoterapia pelo calorsuperficial pode ser realizada com o uso de bolsas térmicas,banhos de parafina, luz infravermelha, forno de Bier,hidroterapia de turbilhão e banheira de hidromassagem.Quando há necessidade de induzir calor em umaextremidade, a imersão do segmento a ser tratado embanho aquecido de óleo mineral e parafina é indicado. A

hidroterapia com turbilhão reduz o edema, dessensibilizacicatrizes operatórias, causa analgesia e facilita acinesioterapia em casos de dor articular, músculo-tendíneae distrofia simpático-reflexa pode, entretanto agravar oedema, pois o membro deve permanecer em posturapendente durante sua execução. As banheiras dehidromassagem são excelentes em casos de dor musculare articular generalizada. Para induzir calor na profundidadede até 2 a 3 cm, utilizam-se o ultra-som, as ondas curtas eos microondas. Estes métodos, não são recomendados emdoentes com câncer pois, potencialmente, podemdisseminar células neoplásicas16,17. O ultra-som (2 W/cm2,durante 7 minutos) aplicado sobre troncos nervosossomáticos ou neurovegetativos ou em neuromas deamputação resulta em melhora da dor neuropática e dasíndrome complexa de dor regional26. Medicamentosantiinflamatórios não hormonais e corticosteróidesapresentados como líquidos, géis ou pomadas para usotópico, podem ter sua penetração tegumentar facilitadapela técnica de fonoforese induzida pelo ultra-som. Adiatermia por ondas curtas gera aquecimento tecidual quedepende da condutividade dos tecidos; tecidos comelevado teor de água e íons são aquecidos aquecem commaior rapidez. A eficiência das ondas curtas dependemda correta aplicação dos eletródios, da determinação dafreqüência (fase crônica 150-300 Hz) e do tempo deaplicação. As micro-ondas apresentam elevado poder deseletividade na área a ser tratada; não há necessidade docontato das placas sobre os doentes, não emitir calor poisgera calor por ação física interna nos tecidos. Possibilita aexecução concomitante de outras terapias como amassoterapia. A termoterapia por adição é contraindicadadurante a fase aguda de processos inflamatórios,traumáticos ou hemorrágicos e quando há discrasiassangüíneas, isquemias ou estases venosas teciduais,radioterapia localizada, infecções regionais, anormalidadescognitivas e hipoestesia regional que comprometem apercepção ou o relato da ocorrência de hipertermia e dequeimaduras23,25. Além destas contra-indicações as ondascurtas devem ter sua aplicação evitadas em doentes comimplantes metálicos incluindo material de osteossíntesedevido ao risco de queimaduras profundas17,47, comdispositivos eletrônicos implantados (estimuladoreselétricos para analgesia, bombas de infusão demedicamentos), por induzir possível mal-funcionamentodos equipamentos17,42. Os marcapassos cardíacosrepresentam contra-indicação absoluta ao uso de diatermiapor ondas curtas17,19,47 devido aos possíveis efeitos sobre ogerador de pulsos (dano dos circuitos pela ação do calor)e no sítio de implantação. Também não deve ser utilizadoem doentes com osteoporose acentuada, pois freqüen-temente acentua a dor; nestes casos recomenda-se o usode calor superficial17,19.

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Gam e Johannsen (1995)13 realizaram estudo meta-analítico sobre o uso do ultra-som no tratamento deafecções músculo-esqueléticas e concluíram que osbenefícios divulgados basearam-se em evidênciasempíricas. Isto significa que há escassez de trabalhosmelhor desenhados e controlados que comprovem a suaeficácia.

Termoterapia por subtração ou crioterapia.Consiste da utilização do frio para o tratamento da dorgerada por afecções músculo-esqueléticas traumáticas eou inflamatórias, principalmente agudas, e para a reduçãodo edema e indução de relaxamento muscular quando ocalor superficial não é eficaz. A crioterapia geravasoconstricção reflexa, quer por aumento da atividadeneurovegetativa simpática, quer por ação direta do frionos vasos sangüíneos. Causa também, miorrelaxamento eanalgesia em decorrência da redução da atividade dos fusosmusculares, da junção neuromuscular, da velocidade decondução dos nervos periféricos e da redução da atividademuscular reflexa (ciclo dor-espasmo muscular-dor)30. Acrioterapia, apesar de muito eficaz no alívio da dor, é poucoutilizada em nosso meio, porque, a maioria dos doentes eprofissionais de saúde, é pouco familiarizada com seu uso.Todavia, de todos os estímulos cutâneos, é um dos maiseficazes no alívio da dor; o frio proporciona analgesia, àsvezes mais eficaz e mais precoce e duradoura que o calor.O frio pode ser aplicado como compressas, bolsas comagentes frios e aerosóis refrigerantes. Bolsas refrigeradascontendo água ou material geliforme, gelo picado ou gelo“mole” (mistura congelada de três partes de água com umaparte de álcool) são amplamente utilizados. A técnica deresfriamento por evaporação consiste na aspersão cutâneade aerosóis como o clorofluorometano e o cloreto de etila.Os aerosóis refrigerantes promovem resfriamento abruptoda superfície cutânea induzindo inativação dos pontos-gatilhos (PGs) miofasciais. A crioterapia deve ser realizadaem cursos com a duração de 10 a 30 minutos, uma ouvárias vezes ao dia. Deve ser evitada em áreas anestesiadas,em doentes com alteração da consciência e da cognição,em casos de alergia ou intolerância ao frio, doença deRaynaud, crioglobulimenia, hemoglobinúria paroxísticaao frio, paramiotonia congênita e insuficiência circulatória.Processos artríticos ou rigidez articular são contra-indicações relativas para o uso de crioterapia, porque,nestas eventualidades, o frio não é bem tolerado30.

A combinação de crioterapia e termoterapia poradição, ou seja, os banhos de contraste, é mais eficaz doque o calor ou do frio isoladamente e apresenta intensoefeito vasomotor30. É indicada quando é objetivado efeitoanalgésico maior e resolução mais acentuada do edema.Não é, entretanto, recomendada em locais de radioterapiarecente e em doentes com alergia ao frio16,17,18,23.

Eletroterapia

A eletroterapia, ou seja a utilização de correnteelétrica, é bastante utilizada na reabilitação dos doentescom dor. Os geradores de correntes dispõem de recursospara controle de diversos parâmetros de estimulação quevariam em relação aos tipos, formas, larguras de pulso,freqüência, intensidade, polaridade e somação de correntescom a finalidade de propiciar diversos efeitos fisiológicos.A eletroterapia promove analgesia porque melhora acirculação local e exerce, por efeito contra irritativo,ativação do sistema supressor de dor, retarda a amiotrofia,mantém o trofismo muscular e é método de treinamentoproprioceptivo e cinestésico. Alguns tipos de correntesgeram contração muscular por agirem diretamente nasfibras musculares ou nos pontos motores; dependendo dascaracterísticas da corrente elétrica ocorre contração demúsculos sadios ou parcial ou totalmente desnervados. Aeletroterapia utiliza dois tipos de correntes (e suasvariantes): a unidirecional ou constante, denominadagalvânica ou voltáica e as correntes alternada, farádica,monofásica, bifásica (simétrica ou assimétrica) oupolifásica33.

A corrente galvânica ou contínua é gerada por pilhasou retificadores de corrente alternada ligados à rede elétrica.Possui polaridade distinta (positiva e negativa), qualidadeque lhe assegura a possibilidade de induzir a migração e otransporte de íons. A corrente galvânica interrompidapromove contração muscular. A contração das fibrasmusculares desnervadas pela ação da corrente galvânicainterrompida ou de correntes diretas de longa duraçãoretarda a amiotrofia, permite a manutenção da nutriçãotecidual e da elasticidade músculo-tendínea e previne aestase venosa. A iontoforese por corrente galvânica consistena introdução tegumentar de medicamentos ionizáveis comoo salicilato de sódio, o diclofenaco de sódio ou de potássio,o bicloridrato de histamina, a hidrocortisona, adexametasona ou os bloqueadores de fluxo axonal(alcalóides de vinca, colchicina) apresentados comolíquidos, géis ou pasta e colocados sob uma placa da mesmapolaridade que, por mecanismo de repelência, penetram napele íntegra. Os primeiros fármacos promovem analgesia eredução da inflamação, especialmente em casos detenossinovites, bursites, epicondilites e induzem analgesiae vasodilatação. Os bloqueadores de fluxo axonal reduzema alodínea e a hiperestesia em áreas afetadas pelasneuropatias periféricas16,17,18,25.

As correntes alternadas estimulam os nervossensitivos, causam vasodilatação e controlam a dor. Podemreduzir o edema graças à vasodilatação superficial e àremoção de substâncias algiogênicas presentes nosprocessos inflamatórios e nas síndromes dolorosasmiofasciais. A corrente farádica (corrente alternada com1ms de duração) gera contrações musculares necessárias

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para a reabilitação de músculos debilitados ouparcialmente desnervados e retarda a amiotrofia. Ascorrentes de baixa ou média freqüência geramdespolarização das fibras nervosas12,16,17,18.

A estimulação elétrica transcutânea (EET) émétodo que utiliza corrente elétrica de baixa voltagemaplicada no tegumento com finalidade analgésica. Foidesenvolvido há mais de 30 anos como instrumento deteste e seleção para doentes candidatos à estimulaçãoelétrica epidural medular34. Proporciona analgesia emelhora a circulação tecidual. Pode ser utilizada emdoentes que apresentam dor localizada (entorses, espasmosmusculares, lombalgias, fraturas, artralgias, SDM)incluindo a causada por câncer e pelos traumatismosoperatórios35. É pouco eficaz no tratamento da dorgeneralizada. É contraindicada em doentes com marca-passos cardíacos de demanda, mas não nos com freqüênciafixa. Centenas de trabalhos demonstraram haver eficáciada EET no tratamento da dor crônica35. O controle dosparâmetros básicos de freqüência, duração do pulso eintensidade permite eletroanalgesia segura e eficaz. A EETconvencional com elevada freqüência (cerca de 100 Hz)e comprimento de pulso variando de 50 e 80ms ativa fibrasaferentes Ab e é a mais utilizada no tratamento da doraguda. A intensidade da corrente é regulada de acordocom a sensação de conforto do doente. Em casos de dorcrônica é recomendada a EET com corrente do tipo burst,com largura de pulso variando entre 100 e 200ms e trensde pulso de baixa freqüência (entre 1 e 4 Hz) sobreplataforma de 100 Hz de freqüência interna. A baixafreqüência estimula liberação de b-endorfinas queprolongam a analgesia, enquanto que a elevada freqüênciaproporciona maior conforto da aplicação. A variação decorrente retarda a acomodação das fibras nervosas e, comoconseqüência, proporciona mais analgesia. A corrente dotipo variação de intensidade e freqüência (VIF) consistedo emprego de corrente com possibilidade de variaçõesconstantes quanto à intensidade e freqüência, de acordocom a seleção feita pelo aplicador, fenômeno que impedeacomodação das fibras nervosas. Esta modalidade é eficaz,confortável, inócua (sem risco de queimadura química) eproporciona efeitos terapêuticos analgésicos eexcitomotores. As correntes de média freqüência podemser de intensidades mais elevadas e como não produzemhiperemia ou cauterização, são adequadas para otratamento de afecções teciduais mais profundas. Ainteração de duas correntes diferentes de média freqüênciano mesmo equipamento resulta na produção da correnteinterferencial que possibilita tratar áreas hiperestésicas,pontos dolorosos de fibromialgia e PGs miofasciais emcasos de SDM. As correntes diadinâmicas de Bernard eas farádicas de baixa freqüência com elevada intensidade

também são utilizadas para inativação dos PGs das SDMs.O eletrodiagnóstico com finalidade de mapear os

PGs miofasciais e outras áreas com finalidade terapêuticapode ser realizado com a combinação, em um mesmoequipamento, de gerador de corrente elétrica com ocabeçote de ultrassom. As correntes elétricas (correntesdiadinâmicas, interferenciais, EET bifásica alternada, VIF)são transmitidas pelo cabeçote do ultrassom, aumentandoprofundidade de rastreamento das áreas com maiorimpedância elétrica (onde há menor limiar doloroso). Seo cabeçote do instrumento for aplicado numa região ondehá PGs, mesmo quando a corrente é de baixa intensidade,induz-se maior sensibilidade à dor. Após o mapeamento,estas áreas podem ser tratadas com correntes previamenteapresentadas em associação com os demais recursosterapêuticos.

Gersh e Wolf (1985)14 concluíram que a EET éeficaz no tratamento da dor aguda; em casos de dor crônica,a maioria dos trabalhos avaliou apenas a intensidade dador e não a atividade funcional e a sociabilidade dosdoentes. há, entretanto, poucos trabalhos sobre o seu usoa longo prazo. Long (1991)26 reviu a literatura sobre EETe concluiu que quase todos os estudos indicaram que aEET é eficaz em casos de dor de natureza diversa e rebeldeao tratamento com outros métodos; o benefício é de curtaduração em 50% dos casos e, de longa duração, em apenas25% deles. Os resultados não puderam ser explicados porefeito placebo. Nos doentes tratados, houve modificação,estatisticamente significante, da interferência da dor notrabalho, nas atividades domiciliares e sociais, melhoradas atividades e da sociabilidade, do manejo da dor com ouso de outros métodos, como medicina física, terapiaocupacional, quiropraxia e medicamentos, em relação aoperíodo pré- tratamento10. Entretanto, não houve diferençaestatisticamente significativa quanto ao consumo deanalgésicos entre os dois grupos, após um ano deseguimento11. Um estudo meta-analítico sobre osresultados do tratamento em dor aguda pós-operatória comEET, Sham-EET e sem tratamento com EET envolvendo22 trabalhos, não revelou haver diferença entre osresultados de doentes tratados com EET e Sham-EET.Entretanto, os resultados foram superiores quanto àredução do uso de analgésicos, em relação ao grupo nãotratado2. Um trabalho meta-analítico envolvendo 117estudos, demonstrou que a EET foi mais é eficazestatisticamente no controle da dor em relação aos doentestratados com placebo e grupo controle. Todavia, o efeitofoi menos satisfatório no tratamento da dor crônica doque na dor aguda5. Esses dados indicam que a EET éaplicável no tratamento da dor aguda e crônica. Ostrabalhos de meta-análise revelam que os resultados podemser variados, dependendo do tipo de estudo11.

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Acupuntura

A acupuntura clássica, a eletroacupuntura e aacupuntura a laser são empregadas no tratamento da dordecorrente da SDMs, traumatismos de partes moles,neuralgias, alterações neurovegetativas, distrofiasimpático-reflexa e afecções oncológicas22,25,38,39. Atua viaestimulação de estruturas nervosas discriminativasdérmicas, sub-dérmicas e musculares que ativam o sistemasupressor de dor na medula espinal e no encéfalo,promovendo analgesia e relaxamento muscular. Aacupuntura da elevada amplitude e baixa freqüência(acupuntura clássica) apresenta propriedades aditivas, atuano sistema endorfinérgico e encefalinérgico e induzliberação de ACTH pelo hipotálamo. A acupuntura debaixa amplitude e elevada freqüência atua em viasnoradrenérgicas e serotoninérgicas e não apresenta efeitoaditivo. A integridade do sistema nervoso sensitivoperiférico e central e a estimulação das fibras do tipo IIque veiculam a sensibilidade proprioceptiva e melhoramo resultado da acupuntura. A acupuntura clássica empregaagulhas acionadas por movimentos manuais de inserçãoe rotacão; a eletroacupuntura consiste da estimulaçãoelétrica dos pontos de acupuntura com agulhas metálicas;a acupuntura a laser apresenta mecanismo de ação incerta.A estimulação dos pontos localizados nos dermatômerosonde a dor é localizada ou em pontos onde a impedânciaelétrica do tegumento é reduzida e, não necessariamente,nos pontos dos meridianos clássicos, proporcionaresultados favoráveis. A aplicação de estímulos deacupuntura em pontos distantes dos dermatômerosacometidos pela dor também pode ser eficaz, graças àdispersão e convergência das informações nociceptivasno sistema nervoso central22,24,31,38.

Não há contraindicações formais para a execuçãoda acupuntura, exceto a ocorrência de infecções cutâneasou uso de eletroacupuntura em doentes com marca-passocardíaco de demanda. As complicações representadas porpneumotórax, infecções pela hepatite B e vírus HLTV2,quebra da agulha, lesões nervosas periféricas e perfuraçãode vasos sanguíneos são raras quando a acupuntura éaplicada por profissional preparado37.

Vários trabalhos sobre acupuntura apresentamproblemas metodológicos, o que torna difícil avaliar a suareal eficácia no tratamento de dor crônica. Entretanto,demonstraram que, tanto a acupuntura como a acupunturaSham (aplicação de agulhas superficialmente e/ou empontos não coincidentes com a localização clássica)proporcionam resultados mais favoráveis que o placebono tratamento da dor crônica, sendo a acupuntura maiseficaz que a acupuntura Sham31. Alguns trabalhos meta-analíticos sobre a eficácia da acupuntura no tratamentoda dor crônica, incluindo cefaléias, demonstraram também

que os resultados foram superiores aos do placebo. Há,porém, necessidade da realização de mais trabalhoscontrolados com melhor desenho para avaliar a realeficácia do método em doentes com dor crônica6,27,31.

Cinesioterapia

O relaxamento de estruturas tensas ou contraturadase o fortalecimento muscular podem ser proporcionadaspelos exercícios isométricos, ativos livres econtrarresistidos e as atividades programadas de terapiaocupacional proporcionam redução do edema e dainflamação, melhoram as condições circulatórias, aceleramo processo cicatricial e o relaxamento muscular, reduzema dor e a incapacidade funcional. O programa de atividadefísica visa à restauração da função, força e trofismomuscular, ao desenvolvimento do senso de propriocepção,ao relaxamento da musculatura, à elaboração dos engramasdos movimentos coordenados, eficientes e uniformes, àrestauração da flexibilidade articular e à prevenção dasíndrome do desuso. Os músculos dos doentes com dortornam-se tensos e descondicionados. O aumento de tensãomuscular gera compressão dos pequenos vasos e capilarese “isquemia” muscular, do que resulta acúmulo desubstâncias algiogênicas e instalação de dor; a dor acentuaa hipertonia muscular. Nos estágios avançados de doençasconsuptivas, ocorre “fraqueza” devido à amiotrofia pordesuso ou desnutrição. Os músculos, funcionalmentesobrecarregados ou hipertônicos devido à dor, àsensibilização (reflexos sômato-somáticos e víscero-somáticos) e às posturas antálgicas, passam a apresentarPGs e pontos dolorosos. Os exercícios de alongamentoprocuram devolver ao músculo fadigado e encurtado oseu comprimento de repouso, condição fundamental paraque adquira potência máxima. Após a fase inicial de dorintensa, os músculos devem ser fortalecidos para quepossam exercer as atividades habituais. Exercícios ativoslivres, passivos, auto-passivos e ativos assistidospreservam ou aumentam a amplitude do movimentoarticular. Os exercícios isométricos devem ser seguidosdos resistidos manualmente e progredir para utilização debandas elásticas de resistência progressiva. Ulteriormente,deve ser instituído treinamento para desenvolvimento daforça e da resistência muscular e para manutenção do tônuse do trofismo muscular. A marcha, os exercícios na água(hidroterapia) e o condicionamento do aparelhocardiovascular e respiratório são também instrumentos quecontribuem para melhorar a reabilitação dos doentes comdor16,17,25. Na piscina terapêutica, os métodos Watsu(shiatsu e alongamentos passivos) e Bad Hagaz e aplicadospassivamente e sob critérios personalizados auxiliam adessensibilização de área dolorosas via estimulaçãoexteroceptiva e a liberação das aderências teciduais,

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reduzem as zonas reflexas, relaxam e melhoram aelastaticidade muscular e tendíneo-ligamentar e oferecemcondicionamento básico é a base para programas derecondicionamento físico mais avançados. As atividadesfísicas devem ser adequadas às capacidades de cadaindivíduo. Os procedimentos fisiátricos com finalidadeanalgésica devem ser associados aos procedimentosreabilitadores globais para que a melhora funcional sejamais expressiva.

Os programas de reeducação postural a partir doalongamento de cadeias musculares (vários músculos quese relacionam topografica e funcionalmente para constituiruma postura e ou movimento) e estímulosneuroproprioceptivos, com o método de CadeiasMusculares de Léo Busquet, reeducação postural global(RPG) ou GDS, entre outros, possibilitam reformulaçãoda imagem e esquema corporal, melhoram o alinhamentopostural e tornam os padrões de movimentos maisharmoniosos.

Os exercícios físicos parecem ser necessários parao tratamento da dor. Entretanto, na revisão de Koes et al.(1994)19 baseada em trabalhos randomizados controladosrealizados 1966 a 1990, concluíram que a qualidade daspesquisas sobre os exercícios fisioterápicos é má. A terapiafísica não demonstrou ser mais eficaz que outros métodosde tratamento, mas também não se mostrou ineficaz7. Faas(1996)7 realizou revisão de trabalhos randomizados sobreexercício em doentes com lombalgia realizados de 1991 a1995. Dos 11 trabalhos randomizados analisados, em 4, ador era aguda, em 1, subaguda e, em outros 6, crônica. Osestudos demonstraram não haver evidência de eficácia dosexercícios na fase aguda da dor. Em casos de dor subaguda,os resultados foram substancialmente positivos em relaçãoao retorno ao trabalho e absenteísmo. Em casos de dorlombar crônica, os trabalhos compararam exercíciosterapêuticos com placebo ou lista de espera e revelaramresultados positivos com exercícios físicos. Concluiu que,em doentes com lombalgia aguda, a cinesioterapia nãofoi eficaz. Na fase subaguda e na fase dor crônica, o méritodas atividades programadas e dos exercícios intensivosde extensão da coluna ou de condicionamento físico deveser melhor investigado. Na fase crônica, as atividadesfísicas de flexibilidade, de fortalecimento muscular e decondicionamento cardiovascular são fundamentais para amanutenção do bem estar e para prevenção de recorrênciasou agravamento de dor7,12,16,19,42.

Massoterapia

A massagem clássica, a massagem das zonasreflexas, a massagem transversa profunda, a do tecidoconjuntivo (Rolfing) e a dos pontos clássicos da acupuntura

proporciona relaxamento muscular, alívio da dor, da SDM,do edema e da estase linfática. Pode ser realizada nodomicílio pelo próprio doente ou aplicada por seuscuidadores. É eficaz quando associada à cinesioterapia eà mobilização do segmento acometido12,16,17,18,25. Amiofasciaterapia é método que objetiva a inativação dosPGs miofasciais, relaxamento e alongamento muscular,possibilitando analgesia, condição básica para que osdoentes com dor crônica possam realizar programa deexercícios avançados (alongamentos posturais,recondicionamento de força e de resistência à fadiga) paracoerência da sinergia muscular e conseqüentemente dogesto e postura.

Manipulação vertebral

Manipulação vertebral significa realizar torçãorápida das articulações, respeitando sua amplitude normalde movimentação. A mobilização espinal envolvemovimentos passivos de velocidade, dentro ou no limiteda normal amplitude de movimentação. É difícil separaro que significam estes procedimentos entre os autores.Koes et al. (1194)20 avaliaram a eficácia da manipulaçãovertebral em casos de dor lombar aguda e crônica edemonstraram haver efeito positivo significativo em ambasas condições20. Segundo meta-análises publicadas, osefeitos benéficos são positivos, porém de curta duração epouco expressivos com ambas as técnicas. Os autoresinterpretarem esses efeitos com suporte empírico e muitolimitado quanto à eficácia das manipulações espinais e ànão uniformidade e não padronização dos trabalhosrealizados. As complicações das manipulações espinais,como agravamento de hérnias discais, fraturas e ou lesãomedular e de nervos periféricos, são muito raras (estimadasem 5 a 10 casos em 10 milhões de manipulações)1,15,29,30.

Órteses e próteses

As órteses, confeccionadas sob medida commaterial termomoldável ou pré-fabricadas, são úteis nareabilitação de doentes com disfunção ou lesão deestruturas do aparelho locomotor e ou do sistema nervoso,pois previnem e minimizam as deformidades e as retraçõesmúsculo-tendíneas e articulares, melhoram a marcha, osuporte do tronco e o alinhamento das estruturas músculo-esqueléticas, corrigem as posturas anormais e aceleram acura das úlceras posturais. Em doentes com lesão do plexobraquial, as seqüelas em flexão dos dedos e punhos podemser minimizadas ou retardadas quando são utilizadosórteses de posicionamento. Em casos de lesão do nervotibial, a postura de “pé caído” pode ser corrigida comgoteiras de polipropileno, com adaptações nos sapatos oucom faixas elásticas18,25.

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Faixas elásticas, luvas e meias compressivas podemser utilizadas quando há edema linfático e de estase. Oedema inicialmente cede com massoterapia associada àelevação do membro. O edema crônico torna-se enduradoe difícil de ser corrigido, pois o extravasamento de plasmae de linfa modifica a morfologia e a fisiologia do tecidoconjuntivo. Nestas eventualidades, as bombas decompressão intermitente podem auxiliar o tratamento25.

As próteses com finalidades funcionais e/ouestéticas são indicadas em casos de amputação desegmentos corpóreos quando há comprometimento domembro superior. As próteses em gancho são maisfuncionais que as mioelétricas e as próteses estéticas. Aspróteses são fundamentais em casos de amputação domembro inferior, porque possibilitam independência paraa marcha.

Amiotrofia e as repercussões psicológicasresultantes do emprego de aparelhos para substituirfunções naturais são as inconveniências das órteses epróteses.

Terapia ocupacional

As atividades laborativas e as simulações dasatividades de vida diária estimulam a recuperação da força,a coordenação e a destreza dos segmentos lesados. Asatividades devem ser programadas em escala ascendente,respeitando o aumento paulatino da flexibilidade e da forçado membro lesado. Na fase final da reabilitação, os doentesdevem ser educados para exercer as atividades queexecutarão durante o retorno ao trabalho, tendo comoparâmetro a capacidade funcional e a ausência dasintomatologia. Quando não há condições físicas deretorno ao mesmo posto de trabalho, a readaptação, ouseja, o preparo dos doentes para execução de outrasatividades profissionais é necessária. Adaptações quevisam a facilitar a melhora de preensão de determinadosobjetos, como adaptações de borracha ou de espuma queaumentam a circunferência de canetas, garfos, facas eoutros utensílios do lar e do trabalho permitem melhorara preensão, com menor sobrecarga dos músculosresponsáveis pela oponência e pinça.

Repouso

Na vigência de processos inflamatórios agudosdeve-se induzir analgesia e proteger o sítio lesional até asua resolução23. O tratamento consiste de repouso daestrutura acometida com posicionamento adequado e nãodo indivíduo como um todo para evitar-se asconseqüências da síndrome do imobilismo durante períodode 2 a 3 dias. O repouso deve ser individualizado e dependeda gravidade da lesão como um todo. Existe perda diária

de 0,7% da força muscular; este varia de acordo com ogrupo muscular estudado11. a imobilização de voluntáriosnormais em aparelho gessado bivalvado no leito, durante6 a 7 semanas promoveu perda de 13,3% dos flexoresdorsais e de 20,8% dos flexores plantares11. A imobilizaçãoé contra-indicada em casos de traumatismos menores.

Meios auxiliares para a marcha

São equipamentos que reduzem a ação do pesocorpóreo nos membros inferiores. O grau de redução destacarga depende do tipo de aparelho utilizado e dotreinamento dos doentes13. Sempre que possível deve-serecomendar a marcha com carga minimizar os efeitosdeletérios da imobilização e evitar a atrofia muscular36. Ouso de muletas, bengalas ou imobilizadores indicado emcasos de deambulação dolorosa45. Os andadores sãoauxiliares da marcha que permitem ao doente maiorsegurança no início do treinamento de marcha. A reduçãoda carga deve-se à sua transferência para os membrossuperiores e para o andador; é possível até 100% deredução, dependendo do treinamento dos doentes43. Esteprocedimento é indicado para doentes que necessitamampla base de apoio devido à deficiência do controle motore do equilíbrio. As muletas podem ser axilares oucanadenses; quando apropriados podem eliminar a cargacorpórea sobre um membro inferior durante adeambulação43. A braçadeira das muletas axilares devepermanecer 2 a 4 dedos abaixo da prega axilar estando oscotovelos fletidos a 30 graus, as manoplas a nível dotrocanter maior do femur e a sua base cerca de 30 cm daface lateral do pé. Quando usada unilateralmente, deveser contralateral ao lado acometido; proporciona reduçãode até 50% da força sobre esse membro inferior. Barrasparalelas são utilizadas durante o treinamento de marcha,equilíbrio, exercícios de propriocepção e correção postural.Diante da barra paralela, é imprescindível a presença deespelhos que possibilitam ao doente visualizar otreinamento efetuado, a postura assumida e o padrãocorreto de marcha. Na outra extremidade deve haver umacadeira para que o doente possa descansar periodicamente.Os vários tipos de bengala são prescritas quando os doentesapresentam melhor controle motor e do equilíbrio.Geralmente reduzem de 0 a 20% o peso corporal sobre omembro inferior dependendo do seu desenho e dotreinamento do doente43. A medida da bengala deve tercomo base o trocânter maior para permitir a flexão de 30graus do cotovelo necessária para a impulsão e carga. Deveser utilizada do lado contralateral à lesão.

Outros procedimentos fisiátricos

A equipe envolvida no tratamento do doente com

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dor deve adotar atitudes encorajadoras em relação aoindivíduo e cuidadores. As situações devem ser esclarecidascom clareza, precisão e polidez e com expressões acessíveisao padrão cultural, etário e étnico de cada caso. Oesclarecimento da razão da ocorrência da dor e a remoçãodos fatores que perpetuam a existência dos PGs, tais comosobrecargas mecânicas devidas a posturas inadequadasdurante as atividades de vida diária e durante o sono e oaumento da atividade neuromuscular são táticas tambémeficazes na reabilitação e tratamento dos doentes com dor.As infiltrações dos PGs e os programas de medicina físicavisando ao estiramento muscular são complementos aotratamento com meios físicos em casos de SDM, poisreduzem a hipertonia muscular reflexa e restauram ocomprimento das fibras musculares possibilitando oalongamento e a cinesioterapia9.

REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

A psicoterapia de apoio individual ou em grupo,as técnicas de relaxamento, a hipnose e as estratégiascognitivas, entre outras, reduzem a ansiedade e geramsensação de descanso e de bem estar mental e físico. Apsicoterapia auxilia os doentes a aceitarem a doença,encoraja-os a normalizar a vida emocional e a vislumbraros objetivos da vida. As técnicas de relaxamentoproporcionam grande conforto aos doentes, especialmentequando a SDM é acentuada. Doentes com psicopatiasnecessitam acompanhamento psiquiátrico37.

A modificação dos hábitos e atitudes deenfrentamento dos processos dolorosos e dos conflitoscotidianos, o estímulo para o desenvolvimento de atividadeslúdicas, físicas e culturais que melhorem a qualidade devida, a readaptação dos indivíduos às atividades físicas e aexpansão das possibilidades de comunicação inter eintrapessoais objetivando independência e autonomia sãonecessárias para complementar as metas da reabilitação. Oretorno dos indivíduos às atividades profissionais é etapafundamental do programa de tratamento; o simplesafastamento temporário do trabalho seguido do retorno aospadrões prévios das atividades pode desencadear, agravarou tornar mais incapacitantes as síndromes álgicas. Aadaptação dos instrumentos para a execução de tarefas, aadequação das posturas durante o trabalho, o respeito aosperíodos de repouso e a reorganização das tarefas sãotambém medidas de grande importância durante areintegração profissional e familiar dos doentes15,25,37.

ESCOLAS DE COLUNA

As escolas de coluna originaram-se na Suécia nadécada de 1970. Foram fundamentadas em programas

especialmente desenvolvidos para a educação dos doentes.Consistiram de reuniões das quais participavam poucosdoentes com o objetivo da apresentação de palestras sobreanatomia e função da coluna vertebral, adequaçãoergonômica durante a realização das atividades de vidadiária e profissional e exercícios destinados à regiãolombar com a finalidade de melhorar as estratégias deenfrentamento dos doentes com lombalgia crônica e deprevenir as recidivas21. Alguns trabalhos não controladosdemonstraram que as escolas proporcionavam benefíciosbastante acentuados. Entretanto, Koes et al. (1994)20,revisando estudos randomizados, observaram que osresultados eram conflitantes em 16 trabalhos e que, apenas2, alcançavam mais de 50 pontos em 100, na qualidademetodológica. Sete trabalhos indicavam que os programasdas escolas de coluna eram mais eficazes que ostratamentos convencionais e 7 sugeriram que os resultadoseram similares aos dos tratamentos convencionais. Osmelhores estudos indicaram que as escolas de colunapoderiam ser eficazes em condições agudas, agudasrecorrentes ou crônicas quando realizadas nos locais detrabalho. As escolas com melhores resultados foram asque se assemelhavam aos programas multidisciplinaresde clínicas de dor, realizadas com programação intensivadurante 3 a 5 semanas. DiFabio (1995)4 observou queprogramas mais amplos, similares aos dos centros de dor,apresentaram resultados mais satisfatórios e que as escolasde colunas seguindo o modelo original nãoproporcionaram resultados satisfatórios significativos.Similarmente, com doentes internados, os resultados forammelhores que com doentes externos. Isto significa que asescolas de coluna desenvolvidas segundo a forma originalnão são eficazes e as que se moldaram com visãoamplificada, seguindo modelos multidisciplinares einterdisciplinares, proporcionam resultados maissatisfatórios3,4,11.

PROGRAMAS DE EDUCAÇÃO E TRATAMENTOINTERDISCIPLINARES EM DOR CRÔNICA

Vários estudos enfatizam a necessidade dasuperação dos modelos tradicionais de condução e deenfrentamento das enfermidades emergentes ou deadaptação. Assinalam o caráter multifacetário dofenômeno do adoecer e a necessidade da construção demodelos mais capazes de abranger a noção damultiplicidade exigida pelos novos contextos sociais. Istosugere a necessidade de adoção de modelosinterdisciplinares de intervenção, com o objetivo deoferecer controle mais avançado dos fenômenosbiológicos, emocionais, sociais e econômicos envolvidosno processo do adoecer.

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Com objetivo de modificar as atitudes e crençasdos doentes com condições clínicas complexas, aorganização de escolas de educação e tratamento emreabilitação que tenham como estrutura básica atividadesde preleção sobre as doenças e de ensino da vivência detécnicas de enfrentamento da dor e de estresse são degrande valia. A instituição de tais programas deveu-se àcompreensão de que é necessário estimular os doentes arever seus conceitos e atitudes em relação à dor crônica, aaprender novas estratégias para lidar com a dor(relaxamento, exercícios, técnicas de distração) e a assumircomportamentos mais adaptativos. Há estudos que relatambenefícios a curto, a médio e a longo prazo com taismétodos3,11,28.

Os programas de educação e tratamentointerdisciplinar em dor consistem da execução de programaseducativos e de orientações interdisciplinares, teórico-práticas, que possibilitam transmitir aos doentes informaçõessobre etiologias, nosologias e fisiopatologia da dor, sobrefatores que concorrem para a instalação ou que agravem asua expressão e sobre as possibilidades das intervençõesterapêuticas. Permitem também a troca de informações sobreas experiências positivas entre os doentes e profissionais daárea de saúde (fisiatria, ortopedia, neurologia, oncologia,medicina do trabalho, reumatologia, psiquiatria, fisioterapia,terapia ocupacional, psicologia, enfermagem, nutrição,assistência social, ergonomia), propiciam autorreflexãosobre saúde física postural e gestual, relação entre oindivíduo e o trabalho, qualidade de vida, reações do corpoaos estressores físicos, emocionais e ambientais e sobremétodos de prevenção do adoecimento.

Alguns trabalhos descrevem melhora dafuncionalidade física e psíquica e da qualidade de vida,maior freqüência de retorno ao trabalho, redução daintensidade da dor e incorporação, no dia a dia, de novasestratégias aprendidas em doentes com lombalgia quefreqüentam programas de educação. Possivelmente,devido aos desenhos das pesquisas utilizadas, à variedadede condições clínicas dos doentes e aos modelos demensuração, outros ensaios não tenham demonstrado omérito destes programas. Questiona-se ainda quaisaspectos da experiência dolorosa podem ser modificadoscom essa estratégia, que resultados devem ser avaliadose quais os instrumentos mais indicados para avaliá-la ecompô-la. É possível que a ênfase desses programas deveser maior no ensino de estratégias para lidar com a dor doque na reconceptualização das atitudes e crenças sobredor. A melhora observada com programas educativospode ser decorrente das mudanças no modo de os doentesinterpretarem dor e de com o lidar com ela3,11,28.

CONCLUSÃO

A identificação dos fatores que perpetuam eagravam a dor incluindo as anormalidades posturais,psicocomportamentais e ambientais são etapasfundamentais no tratamento e a reabilitação. A reabilitaçãovisa à melhora da qualidade de vida, à readaptação e àreabilitação social e profissional e não apenas ao alívioda dor. O enfoque interdisciplinar é fundamental parapromover a reintegração social dos doentes com dorcrônica25,38.

Lin, T.Y., Stump, P., Kaziyama, H.H.S., Teixeira, M.J., Imamura, M., Greve, J.M.A. Physical medicine and rehabilitation inchronic pain patients. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):245-55, 2001.

ABSTRACTS: Physical medicine and rehabilitaiton in chronic pain patients physical medicine and rehabilitation including physicalprocedures, kinesiotherapy, prescription of proteses and orteses and educative programs are necessary and effective in the treatmentof chronic muscle-skeletal pain patients. They allow faster and more appropriate rehabilitation and reintegration of the patients.

KEYWORDS: Pain/rehabilitation. Physical medicine. Myofascial pain syndrome/rehabilitation.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Anderson, R., Meeker, W.C., Wirick, B.E. A meta-analysisof clinical trials of spnal manipualtion. J. Manip. Physiol.Ther., 15:181-94,1992.

2. Ballantyne, J., Deark, L.J., Chalmers, T. Transcutaneous nervestimulation (TENS) and sham TENS are equally effective forpost-operative pain: preliminary results fo a meta-analysis. In:VIII WORLD CONGRESS, Vancouver, 1996. Vancouver,IASP, 1996. p.86 (A286).

3. Cutler, R.B., Fisbain, D.A., Rosomoff, H.L. et al. Doesnonsurgical pain center treatment of chronic pain returnpatients to work? A review and meta-analysis of theliterature. Spine, 19:643-52, 1994.

4. Di Fabio, R.P. Efficacy of comprehensive rehabilitationprograms and back school for patients with back pain: ameta-analysis. Phys. Ther., 75:865-78, 1995.

Lin, T.Y. et. al. Medicina física e reabilitação em doentes com dor crônica. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):245-55, 2001.

Edição Especial

255

5. Delisle, D. Relief of power of transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) on clinical pain: a meta-analyses. In:VIII WORLD CONGRESS, Vancouver, 1996. Vancouver,IASP, 1996. p.86 (A287).

6. Ernst E, White, A.R. Acupuncture for back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med.,158:2235-41, 1998.

7. Fass, A. Exercises: which ones are worth trying, for whichpatients, and when? Spine, 21:2874-9, 1996.

8. Ferrel, B.R. Patient education and nondrug interventions.In: Ferrel, B.R., Ferrel, B.A., ed. Pain in the elderly. Seattle,IASP Press, 1996. p.35-44.

9. Fischer, A.A. Trigger point infection. In: Lennard, T.A.,ed. Physiatric procedures in clinical practice. Philadelphia,Harley & Belfus 1995. p.28-35.

10. Fishbain, D.A., Chabal, C., Abbott, A. Transcutaneouselectrical nerve stimulation (TENS) treatment outcome inlong-term-users. Clin. J. Pain, 12:201-14, 1996.

11. Fishbain, D.A, Cutler, R.B., Rosomoff, H.L. Status ofchronic pain treatment outcome research. In: Aronoff, G.M.,ed. Evaluation treatment of chronic pain. 3.ed. Baltimore,Williams & Wilkins, 1998. p.655-70.

12. Gal, P.L., Kaziama, H.H.S., Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Cor-reia, C. Síndrome miofascial: abordagem fisiátrica. Arq.Bras. Neurocirurg., 10:4-15, 1991.

13. Gam N.A, Johannsen, F. Ultrasound therapy in musculoskeletaldisorders: a meta-analysis. Pain, 63:85-91, 1995.

14. Gersh, M.R., Wolf, S.L. Applications of transcutaneouselectrical nerve stimulation in the management of patients withpain: state-of-the-art update. Phys. Ther., 65:314-36, 1985.

15. Gross, A.R., Aker, P.D., Goldsmith, C.H., Peloso, P.Conservative management of mechanical neck disorders. Asystematic overview and meta-analysis. Online J. Curr. Clin.Trials, 200-01:185, 1996.

16. Imamura, M.T., Imamura S.T., Hsing, W.T. Agentes físicosem reabilitação. In: Lianza, S., ed. Medicina de reabilitação.2.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan 1995. p.100-26.

17. Imamura, M., Imamura, S., Lin, T.Y. Tratamento fisiátricoe procedimentos de reabilitação. Rev. Med. (São Paulo),76:71-7, 1997.

18. Kaziyama, H.H.S., Teixeira, M.J.T., Lin, T.Y. Dorfisiopatologia e tratamento. In: Lianza, S., ed. Medicina dereabilitação. 2.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan 1995.p.143-62.

19. Koes, B.W., Bouter, L.M., Beckerman, H. Physiotherapyexercices and back pain, a blinded review. Br.Med. J.,302:1572-6, 1991.

20. Koes, B.W., Van Tulder, M.W, Van Der Windt, W.M., Bouter,L.M. The efficacy of back schools: a review of randomizedclinical trials. J. Clin. Epidemiol., 47:851-62,1994.

21. Leclaire, R., Esdaile, J.M., Suissa, S. Back school in a firstepisode of compensated acut low back pain: a clinical trialto assess efficacy and prevent relapse. Arch. Phys. Med.Rehabil., 77:673-9, 1996.

22. Lee, M.H.M., Liao, S.J., Acupuncture for pain management.In: Lennard, T.A., ed. Physiatric procedures in clinicalpractice. Philadelphia, Harley & Belfus, 1995. p.49-56.

23. Lehamann, J.F., Lateur, B.J. Ultrasound, shortwave,microvwave, superficial heat and cold in the treatment ofpain. In: Wall, P.D., Melzack, R., ed. Textbook of pain.

2.ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1989. p.932-41.24. Levine, J.D., Gormley, J., Fields, H.L. Observation on

analgesic effects of needle puncture (acupuntucre). Pain,2:149-59, 1976.

25. Lin, T.Y. Distrofia simpático-reflexa e causalgia. Estudoclínico e terapêutico. São Paulo, 1995. 251p. Dissertação(Mestrado) - Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo.

26. Long, D.M. Fifteen years of transcutaneous electricalstimulation for pain control. Stereotact. Funct. Neurosurg.,56:2-19, 1991.

27. Melchart, D., Linde, K., Fischer, P. et al. Acupuncture forrecurrent headaches; a systematic review of randomizedcontrolled trials. Cephalalgia, 19:779-86, 1999.

28. Morley, S., Eccleston, C., Williams, A. Systematic reviewand meta-analysis of randomized controlled trials of cognitivebehaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain inadults, excluding headache. Pain, 80:1-13, 1999.

29. Ottenbacher, K., DiFabio, R. Efficacy of spinal manipulation/mobilization therapy: a meta-analysis. Spine, 10:833-7, 1985.

30. Pedrinelli, A. Os efeitos fisiológicos da crioterapia: umarevisão da literatura. São Paulo, 1990. (Monografia) - Es-cola de Educação Física da Universidade de São Paulo.

31. Pomeranz, G.S.B. Acupuncture. Textbook and atlas. Berlin,Springer-Verlag, 1987.

32. Portenoy, R.K. Practical aspects of pain control in the patientwith cancer. In: Hill, C.S., Portenoy, R.K., ed. Pain controlin the patient with cancer. Atlanta, American Cancer Society,1989. p.7-32.

33. Salgado, A.S.I. Eletrofisioterapia. manual clínico. Lon-drina, Midiograf, 1999.

34. Shealy, C.N. Transcutaneous electrical stimulation forcontrol of pain. Clin. Neurosurg., 21:269-77, 1974.

35. Shealy, C.N., Mauldin, C.C. Jr. Modern medical electricityin the management of pain. Clin. Pediatr. Med. Surg.,11:161-75, 1994.

36. Teixeira, M.J. Dor crônica. In: Nitrini, R., ed. Condutasem neurologia 1989-1990. São Paulo, Clínica Neurológicado Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo, 1989. p.143-8.

37. Teixeira, M.J., Figueiró, J.A.B., Lin, T.Y. Tratamentomultidisciplinar em doente com dor. In: Carvalho, M.M.M.J.,ed. Dor, um estudo multidisciplinar. São Paulo, SummusEditorial, 1999. p.87-139.

38. Teixeira, M.L., Lin, T.Y. Acupuntura e dor. Conceito atu-ais. J. Assoc. Med. Paul. Acupunt., 1:2-3, 1993.

39. Travell, J. Myofascial trigger points: initial view. In: Bonica,J.J., Albe-Fessard, D.G., ed. Advances in pain research andtherapy, v.1. New York, Raven Press, 1976. p.919-26.

40. Travell, J. Identification of myofascial trigger pointsyndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch. Phys.Med. Rehabil., 62:100-6, 1981.

41. Travell, J.G., Simons, D.G. Myofascial pain and dysfunction.The trigger point manual. The upper extremities. 2.ed.Baltimore, Williams and Wilkins, 1998. v.1.

42. Wall, O., Lessard, E. Movement education and limitation ofmovement. In: Wall, P.D., Melzack, R., ed. Textbook of pain.2.ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1989. p.952-61.

43. Wilensky, J. Physiatric approach to chronic pain. In: Aronoff,G.M., ed. Evaluation and treatment of chronic pain. 2.ed.Baltimore, Williams & Wilkins, 1992. p.176-201.