APLICAÇÃO DOS CONTEÚDOS DO PLANO NACIONAL DE LUTA CONTRA

A DOR À FORMAÇÃO EM ENFERMAGEM

Para responder às acções autónomas previstas no plano Nacional de Luta Contra a Dor,

além das técnicas farmacológicas de controlo da dor (ponto 1, pp. 40-41) e técnicas

neurocirúrgicas (ponto 3, p. 42), este Plano prevê (ponto 2, p. 42) as técnicas não

farmacológicas. Sobre este grupo de técnicas saliente que o “enfermeiro, tendo em conta

o tempo de presença junto dos doentes e famílias, bem como a relação terapêutica

próxima na perspectiva da relação de ajuda, é, por excelência, uma pedra basilar na

implementação, execução e avaliação de uma estratégia multidisciplinar de controlo da

dor” (p. 49).

Deste modo, e segundo o referido Plano, as técnicas não farmacológicas compreendem,

entre outras, a:

Estimulação eléctrica transcutânea As técnicas de relaxamento As técnicas de biofeedback Abordagem Cognitivo-comportamental; As psicoterapias psicodinâmicas As estratégias de coping As estratégias de redução do stresse Os tratamentos pela medicina física O exercício activo e passivo

Classifica estas estratégias em cognitivas (técnicas de distracção, confronto,

reestruturação cognitiva) e comportamentais (relaxamentos e outras). Envolve o

utente/cliente e a família.

Seguindo estas linhas orientadoras e tendo em conta o movimento a favor dos cuidados

paliativos e as estratégias de redução do stresse propomos:

O toque terapêutico. Através dele, procuramos explorar o resultado da

evolução das mãos e a riqueza que transportam, há milhões de anos. A evolução

converteu e transformou a mão na ferramenta mais perfeita que se pode

encontrar na natureza. O órgão preênsil é símbolo de poder e de inteligência.

Com a experiência as mãos começam a conhecer o corpo e a interpretar a

linguagem corporal. Sem medicamentos podemos partilhar energia, aliviar a dor

muscular, óssea ou mesmo a dor da alma.

O tacto é o sentido ou forma de sensibilidade correspondente à recepção de

estímulos mecânicos activos e passivos de contacto e de pressão. Corresponde à

pele que reveste toda a superfície corporal, torna o corpo impermeável, regula a

temperatura e constitui a primeira linha de defesa contra possíveis danos e contra

agressão de agentes microbianos. Nela, situam-se os discos de Merkel, órgão de

Ruffini, corpúsculos de Meissner, de Pacini e as terminações nervosas livres,

todos eles com funções muito importantes na captação de sensações.

A Psicologia Biodinâmica tem mostrado a importância do toque, embora

estabeleça a diferenciação com a massagem, num processo psicoterapêutico.

Besson entende por massagem uma técnica esquematizada, facilmente

reproduzível e centrada no soma. Por toque entende que, embora sempre

presente na massagem, é mais difícil de ser captado objectivamente e nos

conduzir a levar em conta a psique do cliente e sua relação com o terapeuta.

Os efeitos benéficos da terapêutica táctil têm sido documentados no âmbito do

cuidar em enfermagem. Dolores Krieger (do American Nursing Programme)

desenvolveu uma técnica antiga executada com as mãos. Turton, professor de

enfermagem na Universidade de Manchester, diz que esta forma de relaxamento

tem particular interesse e faz notar que o que é particularmente interessante,

terapia é o estado de relaxamento produzido no doente ansioso e com dor.

Acrescenta que esta técnica, tal como foi ensinada pela professora Krieger,

também beneficia os enfermeiros na medida em que se sentem menos fatigados

e mais aptos a resistirem aos efeitos do stresse. A figura 1, mostra as bases

anatómicas do nosso órgão preensil

As massagens terapêuticas em enfermagem – A bibliografia especializada no

âmbito da enfermagem, evidencia a importância da massagem nas costas para

induzir o sono. Segundo Bolander (1998); Timby (2001) a massagem nas costas

consiste na manipulação dos músculos e tecidos, para produzir efeitos

fisiológicos ou psicológicos que ajudam a relaxar física e mentalmente. Inclui

toda a área desde as nádegas até ao pescoço. Para a tornar mais eficaz é

importante aprender a localização e a direccionar para os principais músculos

envolvidos: trapézios, grandes dorsais, oblíquos externos, glúteos e inserção dos

deltóides. As massagens do abdómen e tórax anterior são ajudadas pelos

exercícios respiratórios realizados em três tempos: inspiração pelo nariz,

retensão (cinco a dez segundos) e expiração pela boca. Isto facilita a relaxação

muscular profunda e libertação de produtos tóxicos acumulados.

Os estudos efectuados na área do tacto revelaram que o estímulo táctil é

indispensável para a sobrevivência do organismo e que a sua privação na

infância impede o saudável desenvolvimento da pessoa na idade adulta. Este

estímulo é considerado uma necessidade primária que deve ser satisfeita. Os

gestos e as palavra que exprimem afecto são vitais para crianças e adultos.

Relembramos as funções da pele e dos seus constituintes, conforme figura 2.

A nível da pele, são individualizados os receptores do tacto e da nocicepção. As

fibras do tacto (vias sensitivo-motoras, fibras A de grande diâmetro, com

condução rápida são mielinizadas, enquanto que as que transmitem o influxo

doloroso (nocicepção, frio, calor e tacto difuso) ou não o são ou então têm

terminações livres (fibras C e A-delta de baixo diâmetro) com condução mais

lenta.

A reflexologia – na óptica de Poletti e tal (1982), “a reflexologia é uma técnica

científica de massagens em que aqueles que a praticam, afirmam um efeito à

distância sobre todas as partes do corpo. Cuida-se do doente massajando as

projecções dos órgãos sobre a planta dos pés. Trata-se de um método muito

antigo descoberto nos EUA pelo doutor William F. Fitzgerald que verificou

quanto as pressões ou massagens específicas de certas zonas reflexas levam a

uma melhoria do funcionamento de outros órgãos do corpo, mesmo quando

estes estão afastados do local de massagem. Já em 1913, este médico

comunicava a sua descoberta ao mundo científico (p. 94). Actualmente podem

incluir-se na reflexologia as massagens das mãos, pés orelhas e cabeça.

As massagens dos membros – visa, além do relaxamento, favorecer a

circulação sanguínea e linfática e as massagens do abdómen e tórax, ajudadas

pela respiração (três tempos: inspiração pelo nariz, retensão e expiração pela

boca), facilitam a relaxação muscular profunda e a libertação de produtos

tóxicos acumulados.

A drenagem linfática – um método iniciado por Vodder (1896-1986), tem

como objectivos de aprofundar o estudo da circulação linfática, intervir na sua

anatomia e funções, nomeadamente o de melhorar o fluxo linfático e bombas

auxiliares, prevenir ou tratar o edema e o stresse. O edema surge nos casos em

que o sistema linfático já não se encontra em condições de cumprir a sua função

de reabsorção do excedente proteico-hidro-sódico presente no meio intersticial.

Exemplos concretos são o caso do linfedema pós-mastectomia, secundários a

traumatismos ou patologias que afectam as vias e/ou as suas capacidades.

A massagem de relaxamento – desenvolvida a partir da junção de todas as

massagens zonais tem revelado bons resultados quer na relaxação muscular quer

no alívio da dor. A técnica fundamenta-se nas teorias de Jacobson que diz que

estados de relaxação e emoções negativas são incompatíveis e na teoria da dor.

Esta fundamenta o conceito de que o sistema opioide endógeno produz

substâncias conhecidas por endorfinas que amenizam os estados de tensão e dor.

São conhecidos três grupos: as β endorfinas, encefalinas e dinorfina, são

péptidos, semelhantes à morfina, produzidos naturalmente no corpo, em vários

locais das sinapses neurais do Sistema Nervoso Central. Modulam a transmissão

das percepções da dor ligando-as a receptores opioides específicos que se

encontram em diversas regiões do cérebro e na substância gelatinosa dos cornos

posteriores de medula. Muitos destes receptores opioides no cérebro estão em

áreas associadas a emoções. Além de aumentarem o limiar da dor as endorfinas

produzem também sedação (Thelan & Urden (1993, p. 672)

Os relaxamentos – são utilizados pelos efeitos directos e indirectos na tensão

muscular. Pensa-se que o stresse excessivo ou prolongado afecta adversamente a

saúde física e mental. O stresse tem um importante papel nas doenças com maior

mortalidade: hipertensão ou enfarte do miocárdio e nas doenças que provocam

desconforto sem ameaçarem directamente a saúde: insónia, tensão, ansiedade

angústia, nervosismo, cólera, timidez, apreensão, violência e muitas outras

emoções ou sentimentos negativos. E, também ao diminuir a hiperactividade

muscular decresce, também o agravamento e manutenção da dor (Plano

Nacional de Luta Contra a Dor, p. 52).

São debatidos os aspectos relacionados com os relaxamentos, os efeitos ao

nível da relaxação muscular e as diversas técnicas de relaxamento progressivo

de Jacobson, orientação cognitiva e estratégias para lidar com as situações

(coping). Os treinos incluem tópicos de redução da ansiedade, pânico, depressão,

dependência de substâncias (tabaco, álcool, tranquilizantes, etc.), crises

existenciais ou de desenvolvimento, perturbações alimentares (bulimia,

anorexia, insónia, hiperventilação, perturbações físicas relacionadas com stresse,

entre outras.

O relaxamento progressivo de Jacobson baseia-se nas abordagens – tensão –

distensão e passiva. Com guiões adaptados ao efeito. São introduzidas algumas

técnicas de alongamentos e de respiração. Na dimensão cognitiva, desenvolvem-

se exercícios de consciencialização e de auto-conhecimento. Os exercícios, além

da auto-consciencialização do corpo, podem ser dirigidos ao posicionamento,

relaxamento preparatório, local especial, auto-declarações positivas ou

afirmativas, visualização programada, finalizar e avaliar.

Treino autogénico de Schultz & Luthe – destina-se a ensinar o corpo e a

mente a relaxar. Baseia-se em quatro requisitos: redução dos estímulos externos,

o desenvolvimento de uma atitude de concentração passiva, repetição de frases

indutoras de relaxamento e contacto mental com a parte do corpo a que a frase

se refere.

Técnica de visualização – a relação entre a imaginação e a realidade é mais

íntima do que se pensava e é uma relação que tem sido reconhecida e aceite.

Apesar de se reconhecer há muitos anos, só num passado recente foi traduzida

para a realidade prática. No passado, o poder da imaginação foi usado como

método exclusivo para aumentar as capacidades não naturais do intervencionista,

hoje, os técnicos de saúde servem-se destas capacidades para melhorar os

sintomas e a doença. Assim, quando o enfermeiro sugere ao utente/cliente que

vai melhorar, a sua imaginação reage accionando os mecanismos que libertam

hormonas (endorfinas) que, naturalmente aliviam a dor. O recurso a imagens

mentais leva, ainda, à criação consciente e volitiva de impressões mentais

sensitivas com a finalidade de a pessoa se mudar a si própria. Deste modo, pode

alcançar os resultados e/ou objectivos de mudança a que se propõe.

Gestão das emoções – método passo a passo: (1) aprender a distinguir

sensações, emoções e sentimentos, humores e temperamentos (2) listar cada um

deles (3) estabelecer as pequenas mudanças (4) definir metas e resultados a obter

(5) definir as estratégias para a consecução dos objectivos definidos (6)

reconhecer os mecanismos de defesa do ego (7) Desenvolver a autonomia,

iniciativa, criatividade, realização pessoal, competência, expressão emocional,

autenticidade, espírito crítico, empatia, inteligência emocional e relacional (8)

desenvolver os sentimentos de segurança e pertença (9) aprender que é inútil

acusar os outros (10) nós somos os responsáveis tanto pelos nossos actos como

pelos nossos sentimentos. Os sentimentos têm a fama de impedir a razão. Na

verdade, as emoções influenciam o raciocínio, esta é a experiência de cada um

de nós. O pensamento é rápido quando estamos alegres e é lento quando estamos

tristes (11) O corpo é o primeiro instrumento da consciência. As representações

mentais que nos permitem pensar são construídas a partir das percepções

internas e externas do nosso corpo. Pensamos por imagens. As ideias mais

abstractas têm conteúdo sensorial. Nas tomadas de decisão, as emoções são os

factores determinantes, mesmo que se mantenham inconscientes. A lógica por si

só não permite fazer face à complexidade e à incerteza das nossas experiências

(12) possuímos indicadores somáticos. Sensações fisiológicas que são as

emoções, aumentam a precisão e a eficácia dos processos de decisão. O papel da

emoção consiste em assinalar os acontecimentos que são significativos para o

sujeito, motivar os comportamentos que permitem geri-los e afastar reacções

inúteis de: medo, ira, tristeza e evocar as reacções positivas de alegria, êxtase,

sucesso...

Além das técnicas apontadas é consensual que técnicas tais como a gestão da

crise, potenciação das emoções positivas, técnicas de relaxação, exercício físico

e outras são importantes válvulas de segurança física e mental ou seja, de gestão

do stresse.