Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do...

Ronaldo A. KairallaGrupo de Doenças Intersticiais

Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor)

Hospital das Clínicas da FMUSP

Núcleo Avançado de Tórax – Hospital Sírio Libanês

XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT 2013

Comorbidades e Fibrose Pulmonar

Idiopática

Definição de FPI

“Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is

defined as a specific form of chronic,

progressive fibrosing interstitial pneumonia of

unknown cause, occurring primarily in older

adults, and limited to the lungs.”

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades

ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2011

Sintomas da FPI são limitados ao pulmão

Existe alguma relação da FPI com outras doenças?

Faz parte de uma síndrome sistêmica??

Podemos interferir na evolução da FPI atuando nessas doenças?


Cardíaca - Possíveis explicações

Fatores etiológicos comuns

Resposta fibrogênica a diferentes estímulos

Ligação causal entre as doenças


Kizer et al. Arch Int Med, 2004

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - Cardíaca

• Doença Isquêmica - CATE

• Candidatos a transplante – 630

• Divididos em

• Fibróticos não Granuloma – 112 (76 FPI)

• Fibróticos Granuloma

• Não Fibróticos



• Doença Isquêmica – CATE

• Fibróticos não Gran – correlação positiva



• Doença Isquêmica

• Estatina causa DIP?

• 50 pacientes com FPI x 100 controles

• Estatina – OR 1.13, CI 0.30-4.24, NS

• ICO - OR 5.37, CI 1.52-19.0, p < 0.01

Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009


• 50 pacientes com FPI x 100 controles

• Beta bloq – efeito protetor??

Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009



• Candidatos a transplante • 73 FPI x 56 DPOC

• FPI – ICO mais frequente

• Presença de ICO interfere na sobrevida

Nathan et al. Respir Med, 2010



Sobrevida na FPI Probabilidade de sobrevida ajustada para ICO, sexo, idade, CVF e DCO



• Doença Cardiovascular – Estudo populacional

• 920 FPI x 3593 Controles

• FPI – ICO mais frequente

• FPI – TVP mais frequente

• Controlados para sexo, idade e tabagismo

Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008


• Doença Cardiovascular – Estudo populacional

Incidencia cumulativa da primeira crise coronariana aguda

Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008


• Distúrbios Respiratórios do Sono

• Ativação adrenérgica

• Aumento na pressão das VVAA

• Qualidade de vida

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - Sono

• Primeiro estudo

• 18 FPI – Polissonografia• 11 SAH• 7 ronco + Hiperrestencia VA

• Correlação com PFP e IMC

Mermingkis et al. Lung, 2007.


• 50 FPI consecutivos

• Idade média 64,9 anos

• AOS – 88%

• Leve - 10 (20%)

• Moderada/Grave - 34 (68%)

• Sensibilidade dos questionários:

• ESE – 75%, esp 15%

• AS-SDQ – 88%, esp 50%

• Correlação discreta com IMC - (r 0.30; p 0.05)

Lancaster et al. Chest, 2009.



Lancaster et al. Chest, 2009.



• Sonolencia 20%, ronco 38%, insonia 44%

• Redução na eficiencia 64,9±14,5% e do REM 10,1±4,8%

• Aumento do Estagio 1 - 15,1±7,7%

• Microdespertares 19,9±12,2/h

• IAH 9.4±8.2/h

• 0–5 - 14 (41%),

• 5–15 - 15 (44%),

• ≥15/h 5 (15%)

Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.


• 34 FPI polissonografia

• Correlações:

• CPT com IAH REM(p=0.03, r=−0.38)

• Tendencia com IMC (p=0.07, r=0.33)



• Tratamento da AOS

• Não há estudos significativos

• Dificuldades

• Padrão respiratório da FPI

• Tosse noturna

• Uso de corticóide

• Depressão e distúrbios do humor

• Presença de RGE



• Diabetes

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - Diabetes

• 3 estudos principais

• Japão – 66 FPI

• Inglaterra – 920 FPI

• México – 97 FPI

• Resultados semelhantes correlacionando DM e FPI


• Japão – 52 FPI

Enomoto et al. Chest, 2003.


• Inglaterra • 920 FPI

Gribbin et al. Respir Med, 2009


• México – 97 FPI

Figueroa et al. Respir Med, 2010


• Refluxo Gastroesofágico

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - RGE

• RGE é frequente em FPI

• Existe relação do RGE com a patogênese da FPI?

• Epifenômeno associado à restrição pulmonar?

• Relação entre RGE (broncoaspiração) e fibrose

centrolobular (broncocêntrica) é aceita.

• Tratamento do RGE interfere na evolução da FPI?

Fahim et al. Pulm Med, 2011


• RGE é frequente em FPI



• Impacto do tratamento

• Estudo retrospectivo – 2 centros (SF, Mayo)

• 204 pacientes

• Presença de sintomas de RGE 34%

• História de RGE 45%

• Uso de medicações para RGE 47%

• Tratamento cirúrgico do RGE 5%

Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012


• Impacto do tratamento

Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012


• Coagulopatias

• 2 hipóteses

• A presença de TEV predispõe a FPI-

• Microtrombembolismo evoluindo para fibrose

• A presença de FPI predispõe a TEV

• FPI estado pró-coagulante favorecendo TEV

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades - Coagulopatia

• Estudo populacional na Dinamarca

• 7,4 milhões de indivíduos

• Incidencia de PII > na presença de:

• Tromboembolismo venoso - 1.8 (95% CI, 1.7–1.9)

• Embolia Pulmonar - 2.4 (95% CI, 2.3–2.6)

• TVP - 1.3 (95% CI, 1.2–1.4)

Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010


• Estudo populacional na Dinamarca

Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010


• Estudo de registro óbitos nos EUA

• 46.450.489 milhões de indivíduos – 218.991 FPI

• Tromboembolismo venoso:

• FPI - 3,815 (1.74%)

• 34% > população geral

• 44% > DPOC

• 54% > Cancer de pulmão

Sprunger et al. Eur Respir J, 2012


• Causa principal do óbito

Sprunger et al. Eur Respir J, 2012


• Impacto do tratamento:

• 2 estudos

• Kubo et al, 2005

• Noth et al, 2012

Kubo et al. Chest. 2007.

Anti-coagulação

• Estudo prospectivo

• 56 pacientes

• 33 anticoagulação– Varfarina ambulatorial– Heparina baixo peso internado

• 23 placebo

• ↓ mortalidade

• ↓ mortalidade na exacerbação


Kubo et al. Chest. 2007.

Anti-coagulação

• Pequena casuística

• Metodologia pouco clara

• Não há consenso para seu uso de

rotina

• Necessita novos estudos



• Varfarina e FPI

Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012


• Varfarina e FPI – estudo interrompido por ↑ mortalidade


Mortalidade Mortalidade + Internação

Varfarin e FPI

Críticas:

Efeito pró-coagulante

Melhor com heparina? (Kubo)




• Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM,

AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???


• Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM,

AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???

• Teoria microvascular na patogenia da FPI

• Lesão inicial endotelial – secundária no epitélio

• RGE: stress oxidativo

Apesar de não haver tratamento específico

Podemos Tratar esses pacientes

Pesquisa intensa das comorbidades

Tratamento específico das comorbidades

Cuidados com a condição física

Cuidados com a qualidade de vida

Fibrose Pulmonar IdiopáticaComorbidades – Não Farmacológico

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