Seminario Incidentaloma Adrenal[1] - UED-HAM - … · Após 1-2 sem: Beta-bloqueador para controle...

Incidentaloma Adrenal

Apresentador: Denise D. Lima

Dr Luis Gris

Coordenador

________________________________________________________________________________________________________________________

�Massa adrenal descoberta incidentalmente em exames de imagem durante a investigação de condições clínicas não relacionadas a doenças adrenais.

Introdução

J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):2004–2015

________________________________________________________________________________________________________________________

Prevalência�Autópsia: 6%

�Tomografia de abdome: 4%

�A prevalência aumenta com a idade:20-29 anos: 0,2%> 70 anos: 7%


________________________________________________________________________________________________________________________

Etiologia

LESÃO ADRENAL %

Adenoma 41

Metástases 19

Carcinoma adrenocortical 10

Mielolipoma 9

Feocromocitoma 8

Mansmann G. Endocrine Reviews 2004;25(2):309-340

�Causas de IA unilaterais, oriundos de 34 estudos.

________________________________________________________________________________________________________________________

Etiologia�Adenomas: tumores benignos, diâmetro médio de 2-3 cm,geralmente não funcionantes;

�5-24% cortisol�1,6-3,3% mineralocorticóide

�Carcinoma: raros, distribuição bimodal (<05 anos, e quarta equinta década), prognóstico ruim;

�Metástases: CA de colón, mama e pulmão;

�Feocromocitoma: deve ser pesquisado em todos os pacientescom IA;

�Mielolipoma:tumor benigno, não funcionante, pode estarassociado ao adenoma;


________________________________________________________________________________________________________________________

EtiologiaLESÕES BILATERAIS

Metástases

Infecções (fúngicas ou TB)

Hemorragia adrenal

Hiperaldosteronismo Primário

Hiperplasia adrenal congênita

Hiperplasia adrenal nodular

Feocromocitoma

�10-15% podem ser bilaterais;�Evolução para insuficiência adrenal;


________________________________________________________________________________________________________________________

Investigação dos IA

�Tumor benigno ou maligno;�Tamanho da lesão e achados de imagem;

� Lesão funcionante ou não funcionante;�Avaliação endócrina;

�Tumor primário ou metastático;�Sempre excluir feocromocitoma;


________________________________________________________________________________________________________________________

Diferenciação entre lesões benignas e malignas

�A maioria dos incidentalomas são tumores benignos,porém lesões malignas não são raras.

�AVALIAÇÃO:- História clínica e exame físico minucioso;- Aspectos importantes:

Tamanho da lesão;Características da lesão nos exames de

imagem;

Nawar R. Endocrine Related Cancer 2005; 12:585-598

________________________________________________________________________________________________________________________

Tamanho do incidentaloma

�Importante fator preditor de malignidade;�Quanto maior o tamanho da lesão maior apossibilidade de ser maligna;�Lesões >4cm devem ser tratadas cirurgicamente;�Mudanças de até 0,8cm sugere benignidade;


________________________________________________________________________________________________________________________

Tamanho do incidentaloma


�Ponto de corte de4 cm apresentoumaior sensibilidade(93%) na distinçãoentre lesões benignase malignas.

Mantero F, et al. JCEM, 2000;85(2):637-644

� Massas adrenais benignas raramente excedem 6 cm;

________________________________________________________________________________________________________________________

Avaliação por Imagem

Tomografia

� Método de escolha para avaliação das adrenais;�Visualização em 97-99%;�Avalia localização, tamanho e forma;�Pouca informação sobre a natureza da massaadrenal;�Auxilia na diferenciação de adenomas e não-adenomas;

Masmann et al. Endocrine Reviews 2004; 25(2):309-340

________________________________________________________________________________________________________________________

Aspecto normal das adrenais à TC, com formato de um Y invertido.

Sohaib et al.Best Pract Res Clin Endocrinol Metabol, 2005;19(2): 293-310

________________________________________________________________________________________________________________________

Tomografia�DENSIDADE DA MASSA ADRENAL

(Unidades de Hounsfield- UH)

Adenomas alto teor de lipídeos

Baixa densidade(TC sem contraste)

� < 10 UH: adenoma (sensibilidade de 75% eespecificidade próxima a 100%)

Masmann et al. Endocrine Reviews 2004; 25(2):309-340

________________________________________________________________________________________________________________________

Tomografia

�DENSIDADE DA MASSA ADRENAL(Unidades de Hounsfield)

� Após contraste:30 min: adenomas (< 37 UH)

não-adenomas (> 41 UH)

Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31: 332-342

Sensibilidade e Especificidade 100% para o diagnóstico de adenomas.

________________________________________________________________________________________________________________________

Tomografia

VELOCIDADE DO WASHOUT DO CONTRASTE�Adenomas: rápido washout do contraste;

> 60% em 15 min: adenomas< 60% em 15 min: não-adenomas

(carcinoma, metástases, feo)

�Mesmo os adenomas pobres em gordura (> 10 UH)cursam com washout rápido.

Young WF. N Engl J Med 2007; 356: 601-10

________________________________________________________________________________________________________________________

Tomografia

�OUTRAS CARACTERÍSTICAS (baixa acurácia)

Benignidade: Malignidade:Lesões pequenas Lesões grandesArredondadas ou ovais Invasão de estruturasMargens regulares Margens irregularesDensidade homogênea Heterogênea

Calcificação, necrose


________________________________________________________________________________________________________________________

Adenoma Adrenal

Texto


Incidentaloma adrenal de 3,6 x 2,5 cm, Densidade (TC semcontraste) = -10 UH, Washout > 60% em 15 minutos

________________________________________________________________________________________________________________________

Carcinoma Adrenal

Texto

Incidentaloma adrenal de 7,5 x 5,5 x 6,5 cm , Densidade (TCsem contraste) > 10 UH, Washout < 60% em 15 minutos


________________________________________________________________________________________________________________________

Carcinoma Adrenal

Texto

Densidade = 31 UH Densidade = 82 UH

SEM CONTRASTE COM CONTRASTE

Ctvrtlik F, et al. European Journal of Radiology, 2009; 69: 243-252

________________________________________________________________________________________________________________________

Metástases

Texto

Incidentaloma adrenal com densidade=25 UH na TC semcontraste. Após contraste a densidade=75 UH e o washout =10% em 15 minutos. Paciente tinha história de CA de pulmão.


________________________________________________________________________________________________________________________

Feocromocitoma

Texto

Incidentaloma adrenal de 4,5 cm,Densidade (sem contraste) = 40 UH,Washout < 50% em 15 minutos.


________________________________________________________________________________________________________________________

Feocromocitoma

Texto

SEM CONTRASTE COM CONTRASTE

Densidade = 38 UH Densidade = 87 UH

Ctvrtlik F, et al. European Journal of Radiology, 2009; 69: 243-252

________________________________________________________________________________________________________________________

Ressonância

�Meio adicional na avaliação das adrenais;�Resolução espacial inferior à da TC, alto custo;�Útil quando imagem do incidentaloma em TC nãofoi conclusiva;�Gestantes, pacientes alérgicos ao contraste iodado;�São usadas imagens em T1 e T2:

adenoma x lesões malignas x feocromocitoma�Adrenais normais:

T1: sinal isointenso ou hipointenso em relação ao fígadoT2: sinal hipointenso


________________________________________________________________________________________________________________________

Ressonância

TÉCNICA CHEMICAL-SHIFT

�Diferenciar:Adenomas x Lesões malignas;�Sequências “em fase” e “fora de fase”;�Adenomas: ricos em gordura;�Queda do sinal da lesão na sequência “fora de fase” quando comparada com a sequência “em fase”;�Queda de sinal > 20%: sugere fortemente adenoma;�Não é totalmente específico;�Sensibilidade de 93,8%;


________________________________________________________________________________________________________________________

Ressonância-Lesão Maligna

Texto

Baixa intensidade de sinal em T1, Alta intensidade de sinal em T2, Não há queda de sinal na sequência “fora de fase”, Forte realce após injeção do contraste (gadolíneo).

T1 – EM FASE T1 – FORA DE FASE

CONTRASTE T2

Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31: 332-342Martins DL, et al. Radiol Bras, 2008; 41(1): 55-62

________________________________________________________________________________________________________________________

Ressonância-Feocromocitoma

T1 – EM FASE T1 – FORA DE FASE

T2 CONTRASTE

Baixo sinal em T1, Alto sinal em T2 (lesão “brilhante”), Não há queda de sinal na sequência “fora de fase”, Forte realce após injeção do contraste (gadolíneo),

Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31: 332-342, Martins DL, et al. Radiol Bras, 2008; 41(1): 55-62

________________________________________________________________________________________________________________________

� NP-59 ou Se-selenometil-19-norcolesterol;�Radiofármacos se acumulam no tecido adrenalfuncionante;�Adenomas não funcionantes secretam hormônios comoo tecido adrenal normal;�Diagnóstico diferencial de massas adrenais > 2 cm:

Adenomas (funcionantes ou não funcionantes)Não adenomas (carcinoma, metástases, cistos, hemorragias,

mielolipomas)

Cintilografia


________________________________________________________________________________________________________________________

Cintilografia�PADRÃO “CONCORDANTE”: O radiofármaco se acumulano lado do incidentaloma (visto pela TC);

Sugere adenoma,;Quando existe supressão completa da adrenal

contralateral: Adenoma hiperfuncionante ;

�PADRÃO “DISCORDANTE”: Captação do radiofármacodiminuída, distorcida ou ausente no lado do incidentaloma(visto pela TC);

Sugere lesão não adenomatosa;Carcinoma adrenal, metástases, cistos, hemorragias, etc.


________________________________________________________________________________________________________________________

Cintilografia

CINTILOGRAFIA COM MIBG

�Diagnóstico de feocromocitoma�131I-MIBG ou 123I-MIBG

�Sensibilidade: 88%�Especificidade: 99%

�Sítios de alta captação do MIBG:�Feocromocitoma e metástases (feo maligno)

Tabarin, et a.. Annales d’Endocrinologie 2008;69:487-500

________________________________________________________________________________________________________________________

Cintilografia

Cintilografia com MIBG (imagensanterior e posterior) de paciente comfeocromocitoma.

Ilias et al. Endocrine-Related Cancer 2007;14:587-599

________________________________________________________________________________________________________________________

PAAF-Biópsia de aspiração percutânea

�Guiada por imagem (TC ou USG);�Baixa acurácia no diagnóstico diferencial: Adenoma xCarcinoma adrenal;

�Principal indicação: Pacientes com malignidade extra-adrenalconhecida e lesão adrenal suspeita de METÁSTASE;�Sensibilidade: 81%�Especificidade: 99%

�Outras indicações: Cistos (descompressão de estruturas vizinhase exame citopatológico) e Infecções fúngicas;�Excluir FEO antes do procedimento.

Mazzaglia et al. Arch Surg, 2009;144(5):465-470

________________________________________________________________________________________________________________________

Lesões funcionantes ou não funcionantes

�6% a 20% dos adenomas são hiperfuncionantes;�Adenomas > 3 cm;

�TODOS OS PACIENTES:�Triagem para secreção de cortisol (SCS) e feocromocitoma

�PACIENTES HIPERTENSOS:�Triagem para hiperaldosteronismo primário

�Avaliação de 1004 pacientes com incidentaloma adrenal: 150funcionantes(15%), predomínio dos adenomas secretores decortisol(61,3%).

J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):2004–2015 Mantero F, et al. JECM, 2000;85(2):637-644

________________________________________________________________________________________________________________________

Avaliação Endócrina�Avaliação inicial:

�Teste de supressão com 1mg de Dexametasona(DST);

�Metanefrinas plasmáticas;

�Aldosterona e atividade de Renina (se hipertenso);

� Avaliação adicional baseada nos achados clínicos ede imagem.


________________________________________________________________________________________________________________________

ADENOMAS SECRETORES DE CORTISOL

�Prevalência: 5% a 24% dos incidentalomas;

�Síndrome de Cushing subclínica;�Apresentam secreção de cortisol autônoma, semmanifestar os estigmas da Síndrome de Cushing.�Entretanto: alta prevalência de HAS, resistência ainsulina, obesidade.

�Alguns autores relatam associação comosteoporose: efeitos deletérios em ambos os sexos eaumento da prevalência de fraturas vertebrais.


________________________________________________________________________________________________________________________


TESTES DE SCREENING:� Dosagem plasmática de ACTH +�Teste de supressão com 01 mg de dexametasona ànoite (overnight);

�ponto de corte de 5 µg/dl.Mantero F, et al. JECM, 2000;85(2):637-64, J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):2004–2015

� ponto de corte de 2,2 µg/dlValli N, et al. Eur J Endocrinol,2001; 144:401–408.

�ponto de corte de 1,8 µg/dlMazzuco et al.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes;2009; DOI:10.1097/MED.0b013e32832b7043;

�Cortisol salivar não é usado!!!.

________________________________________________________________________________________________________________________



TRATAMENTO:�É controverso; doença pode permanecer estável por anos;� Relatos de melhora dos níveis pressóricos, dos níveisglicêmicos e perda de peso com o tratamento cirúrgico;�Decisão cirúrgica deve levar em conta a presença dedesordens metabólicas e do eixo HHA pelo excesso decortisol;

�Adrenalectomia em pacientes jovens com comorbidades:DM, HAS,obesidade e osteoporose;

�TTO conservador: pacientes assintomáticos, manteracompanhamento com imagem e avaliação hormonal.

________________________________________________________________________________________________________________________



MANEJO PERIOPERATÓRIO:

�Não é necessário repor corticóides durante a cirugia;

�Cortisol basal no primeiro dia pós-operatório;

�E inicia hidrocortisona 30 mg pela manhã e 10 mg á tarde,até o resultado de cortisol estar disponível;

�Outra maneira: iniciar CS pré-operatório e reavaliar o eixomais tarde.

________________________________________________________________________________________________________________________

FEOCROMOCITOMA�Prevalência: 3% a 11% dos incidentalomas;

�Muitos pacientes são assintomáticos:Relatos de até 50% dos pacientes com feocromocitoma

incidental sem hipertensão arterial;

�Pode ocorrer HAS sem paroxismos;�Alta morbi-mortalidade;�Mesmo os feocromocitomas silenciosos podem ser fatais!

O RASTREAMENTO NOS PACIENTES COM INCIDENTALOMA É MANDATÓRIO!


Mantero et al. JCEM, 2000; 85(2): 637-644

________________________________________________________________________________________________________________________

FEOCROMOCITOMA

EXAMES DE IMAGEM:�TC, RNM e cintilografia com MIBG ajudam no diagnóstico�Entretanto: 1/3 dos feocromocitomas revelam achados nãoespecíficos nos exames de imagem.

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA:�Metanefrinas plasmáticas ou na urina 24 horas---ambos podemser usados como métodos de screening inicial!

�Sugestão do autor: screening com metanefrinas plasmáticas econfirmação com metanefrinas na urina 24H



________________________________________________________________________________________________________________________

FEOCROMOCITOMA

TRATAMENTO:� Remoção cirúrgica é o tratamento de escolha;

�Bloqueio adrenérgico no pré- operatório; 1-2 semanas antes dacirurgia;� Alfa-bloqueador (doxazosina 1-2 mg/dia) --- controle dapressão;�Após 1-2 sem: Beta-bloqueador para controle de taquiarritmias;� Metirosina: inibidor de tirosina hidroxilase, usado em pacientescom instabilidade hemodinâmica;

�Reavaliação bioquímica no pós-operatório;�Seguimento anual por 05 anos;



________________________________________________________________________________________________________________________

ADENOMAS PRODUTORES DE ALDOSTERONA

�Prevalência: 1,6% a 3,8% dos incidentalomas�Rastreamento: PACIENTES HIPERTENSOS�Hipocalemia:

�Ausente em 50% dos pacientes com hiperaldosteronismoprimário�Estudo avaliou 1004 pacientes com incidentaloma:dentre os portadores de aldosteronoma 60% eramnormocalêmicos.


Mantero F, et al. JECM, 2000;85(2):637-644

________________________________________________________________________________________________________________________

ADENOMAS SECRETORES DE ALDOSTERONA

SCREENING:�Relação aldosterona/atividade de renina: (ng/dl—ng/ml/h)

� < 20 : exclui o diagnóstico;�> 30: sugere o diagnóstico; realizar testes confirmatórios;�Alguns consideram relação > 20 + aldosterona > 15;

�Antes do teste de screening:�Suspender drogas que possam interferir no teste;�Corrigir níveis de potássio;�Instituir dieta normossódica;�Colher em posição sentada e após 15 min descanso;

J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):2004–2015Mantero et al. JCEM, 2000; 85(2): 637-644

________________________________________________________________________________________________________________________

ADENOMAS SECRETORES DE ALDOSTERONA

TRATAMENTO:�Adrenalectomia; mais custo-efetiva comparado com tto porlongo período; quando produção é unilateral;

SEGUIMENTO:�Suplementação de potássio e antagonistas da aldosteronadevem ser suspensos;�Monitorar potássio;�Estágio de hipoaldosteronismo temporário;

J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):2004–2015Mantero et al. JCEM, 2000; 85(2): 637-644

________________________________________________________________________________________________________________________

Seguimento

� 20% pacientes, com adenomas não-funcionantes,podem passar a produzir excesso de hormônios;

�Transformação para massa funcionante é maior emadenomas >3cm;

� Avaliação hormonal e de imagem 1x por ano, porpelo menos 05 anos;

� Aumento da massa adrenal e/ou alteração naatenuação á TC sem contraste----cirurgia;


________________________________________________________________________________________________________________________

Título 2

Texto

________________________________________________________________________________________________________________________

Obrigado!!!!

Seminario Incidentaloma Adrenal[1] - UED-HAM - … · Após 1-2 sem: Beta-bloqueador para controle...

Documents

Transcript of Seminario Incidentaloma Adrenal[1] - UED-HAM - … · Após 1-2 sem: Beta-bloqueador para controle...