sequencia rápida intubação

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O mdico clnico frequen-temente se depara com a necessidade do acesso a via area emsituaes de urgncia e emergncia. O objetivo deste estudo foirever as principais publicaes sobre acesso s vias areas nessas si-tuaes descrevendo as melhores evidncias para a execuo deste

procedimento.CONTEDO: Foram selecionados artigos na base de dadosMedline (1950-2010), por meio das palavras-chave: intubaoorotraqueal, sequncia rpida, laringoscopia. Adicionalmente,referncias desses artigos, captulos de livros e artigos histricosforam avaliados. Foram identificados e revisados 68 artigos. Fo-ram considerados ensaios clnicos da lngua inglesa, estudos re-trospectivos e de reviso. Os artigos foram avaliados por anlisede mtodo e determinao de limitaes de desenho. Por se tratarde uma reviso narrativa, foram apresentadas as concluses maisrelevantes dos principais estudos e metanlises, sem a interfern-cia direta da anlise pessoal dos autores deste estudo.CONCLUSO: A tcnica de acesso a via area indispensvelpara o clnico. Os conhecimentos sobre sua anatomia, condioideal para a laringoscopia envolvendo o melhor posicionamento etcnicas que podem ser utilizadas deve ser rotineiro ao clnico. Oclinico pode se deparar muitas vezes com o paciente com risco deaspirao pulmonar e deve conhecer tambm a tcnica de sequ-

Intubao orotraqueal e a tcnica da sequncia rpida: uma revisopara o clnico*

Orotracheal intubation and rapid sequence technique: a review for the internist

Fernando Sabia Tallo1, Hlio Penna Guimares1,2, Renato Delascio Lopes1,3, Antonio Carlos Lopes4

*Recebido da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP.

MEDICINA DE URGNCIA

1. Mdico Assistente da Disciplina de Clinica Medica da Universidade Federal deSo Paulo da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). So Paulo, SP, Brasil2. Mdico Coordenador do Centro de Ensino, reinamento e Simulao doHospital do Corao (CEES-HCor); Vice-Presidente da Associao Brasilei-ra de Medicina de Urgncia e Emergncia (ABRAMURGEM). So Paulo, SP,Brasil

3. Professor Adjunto da Diviso de Cardiologia da Duke University. Durhan. EUA4. Professor Livre Docente e itular das Disciplinas de Clnica Mdica e Medicinade Urgncia da Universidade Federal de So Paulo da Escola Paulista de Medicina(UNIFESP-EPM). So Paulo, SP, Brasil

Apresentado em 20 de janeiro de 2011Aceito para publicao em 17 de maio de 2011

Endereo para correspondncia:Dr. Fernando Sabia alloUnidade de erapia Intensiva da Disciplina de Clnica Mdica da UNIFESP-EPM.Rua Napoleo de Barros, 715, 3 A Vila Clementino04024-002 So Paulo, SP.E-mail: [email protected]

Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

ncia rpida envolvendo todas as suas particularidades e aspectosde segurana.Descritores: Intubao orotraqueal, Sequncia rpida para intu-bao, Vias reas.

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Te internist frequen-tly comes across with the necessity for emergency airway access.Te objective of this study was to review the major publicationsabout airway access in these conditions describing the best evi-dences to execute this procedure.CONTENTS: We selected articles in Medline (1950-2010), bymeans of keywords: orotracheal, rapid sequence intubation andlaryngoscopy. Additionally, references to these articles, chaptersof books and historical articles were evaluated. We identified andreviewed 68 articles. We considered clinical trials, retrospective stu-dies and clinical reviews in English. Articles were analyzing basedin methods and determination of design limitations. As a narrativereview, we presented the most relevant findings of major studiesand meta-analyses without involving our personal point of view.CONCLUSION:Te technique of airway access is a vital procedureto the internist. Knowledge of the airways anatomy and ideal scena-rio for laryngoscopy involving the best positioning and techniques,that can should be used as a routine for the clinical practice. Teinternist many times may get with the patient at risk for pulmonaryaspiration and should know the technique of rapid sequence intuba-tion, involving all its particularities and safety aspects.Keywords: Orotracheal intubation, Rapid sequence intubation,

Airways.

INTRODUO

O mdico William Macewen1, em 1878, foi o primeiro a rea-lizar uma intubao traqueal sendo que a primeira laringosco-pia direta foi descrita em 1895 por Kirsten2. Chevalier Jackson3

foi o primeiro a introduzir o uso de baterias ao laringoscpio erecomendar a introduo do equipamento pelo lado direito darima oral (abordagem paraglossal). Magill4postulou que quantomaior a lateralizao da laringoscopia melhor seria a visibilizaoda laringe. E, por fim, coube a Robert Macintosh descrever olaringoscpio com lamina curva em 1943 apesar de, no entanto,sua grande inovao5ter sido a tcnica proposta que envolvia aintroduo da ponta romba da lmina na valcula pressionando

o ligamento glosso-epigltico e fletindo anteriormente a epiglote,

Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 mai-jun;9(3):211-7


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allo FS, Guimares HP, Lopes RD e col.


expondo a glote. Esta tcnica definiu o procedimento padro daintubao orotraqueal descrita at hoje.O objetivo deste estudo foi rever as principais publicaes sobreo acesso s vias areas nessas situaes especiais descrevendo asmelhores evidncias para a execuo deste procedimento.

A TCNICA DA LARINGOSCOPIA

A curva de aprendizagem para a laringoscopia e a intubao apre-senta dificuldades inerentes ao procedimento. Mulcaster e col.6estudaram a evoluo a aquisio da habilidade no procedimentopor mdicos recm iniciados na carreira e mais inexperientes edeterminaram que, em media, 47 intubaes so necessrias paraque atingir a probabilidade de 90% de sucesso no procedimento.Benumof7descreveu que a adequada tentativa de intubao de-veria apresentar seis componentes: ser realizada por mdico comrazovel experincia, ter o paciente com relaxamento da mus-culatura, posicionamento timo para laringoscopia (posio decheirador), manipulao da laringe externamente, apropriadocomprimento da lmina do laringoscpio e tipo de lmina.Dentro desses princpios, a laringoscopia deve ser executada com su-cesso j na primeira tentativa, no se devendo ultrapassar trs tentativasno mximo8. Para tal, o mdico deve reconhecer a anatomia da entra-da da laringe identificando as pregas vocais, em formao triangular ostubrculos corniculados e cuneiformes e cartilagens aritenoides.Para adequada avaliao na laringoscopia, Cormack e Lehane9elaboraram um escore que descreve de maneira objetiva a visibili-zao da glote durante a laringoscopia (Figura 1):

Figura 1 Classificao de Cormack e Lehane.

Grau I visibilizao de toda a abertura larngea (maior parte da glote).Grau II visibilizao somente da comissura posterior (extremi-dade posterior da glote visvel); Grau III visibilizao somenteda epiglote (no sendo visvel a glote); Grau IV visibilizaosomente do palato mole (nem a epiglote pode ser vista).

Embora haja muitos tipos de lminas de laringoscpio, as maisutilizadas so as lminas retas e curvas. As retas so utilizadas paraelevar a epiglote e melhorar a visibilizao da glote, parecem ofere-cer melhor viso da laringe, enquanto as lminas curvas so usadascom sua ponta romba deprimindo o ligamento e elevando a epiglo-te para oferecer maior facilidade para a intubao10.POSICIONAMENTO PARA INTUBAO OROTRAQUEAL

A laringoscopia deve ser realizada pelo mdico em uma posioconfortvel.

necessrio ajustar a altura que se encontra o paciente para a

altura do mdico trazendo a via area do paciente para dentro doseu campo visual central11.

A posio ideal para a laringoscopia controversa. Enquanto Jack-son defende a hiperextenso da cabea, Magill recomenda a posi-o de cheirador com a flexo do pescoo em direo ao troncoseguindo leve extenso da cabea. O conceito de alinhamento doseixos foi proposto por Bannister e Macbeth em 194412.

H evidencia clnica da importncia da posio de cheirador13

.A manobra de extenso da cabea facilita a insero do laringos-cpio e reduz o contato entre o laringoscpio e os dentes maxila-res, melhora a viso da laringe e essencial para a abertura totalda boca. Adnet e col.14 compararam a viso conseguida com aposio de cheirador em relao a simples extenso da cabea econcluram que havia grande benefcio, particularmente nos pa-cientes obesos e com limitao de movimentao do pescoo. Aposio de cheirador melhorou a visibilizao da glote em 18%dos pacientes, o que foi considerado clinicamente significativo. fortemente recomendvel que a laringoscopia seja realizadautilizando-se as duas mos. Enquanto a mo esquerda segura ocabo do laringoscpio, a mo direita pode elevar e inclinar a ca-bea do paciente ou mesmo deslocar externamente a cartilagemtireoide para uma melhor visibilizao na laringoscopia, que umavez conseguida pode ser reproduzida por um auxiliar.O propsito da laringoscopia facilitar a intubao orotraque-al sob viso direta. O posicionamento e as manobras junto dalngua e da epiglote do paciente so cruciais para laringoscopiabem sucedida. A lmina deve ser inserida na boca parcialmenteaberta e o dedo mnimo da mo esquerda desloca o lbio infe-rior para impedir sua leso e completar a abertura total da boca.

A lmina do laringoscpio posteriormente, inserido do ladodireito da boca em direo a linha mdia para deslocar a lnguapara a esquerda. A extremidade da lamina utilizada para mover

a epiglote e permitir a viso da glote. O movimento final queserve para mover o osso hiide e a epiglote para fora da linha deviso da glote conseguido aplicando uma fora de elevao aolongo do eixo longitudinal da mo que realiza a laringoscopia.

A quantidade de fora necessria para esse movimento depende:peso do paciente (quanto mais pesado maior a fora necessria),o tipo de lmina de laringoscpio utilizado (30% menor comlamina reta).

A diferena bsica entre as tcnicas utilizando a lamina curva e areta que a curva teria um maior controle da lngua no procedi-mento, alm disso, a lmina curva pressiona o ligamento glosso--epigltico para fletir anteriormente a epiglote enquanto a lmina

reta eleva diretamente a epiglote.Muitas situaes podem causar dificuldade da laringoscopia, lnguagrande, volume reduzido da cavidade oral e espao mandibular,lngua fibrtica por situaes patolgicas podem causar dificuldadeno deslocamento da lngua e dificuldade de laringoscopia.H evidncias que a lamina reta pode ser alternativa a lminacurva no caso de falha de intubao16.Muitas variaes de laringoscpios com lmina curva tm sidodescritos alguns com espelhos e prismas, mas a experincia clnicaainda limitada com esses dispositivos17,18.Os laringoscpios de lminas retas mais utilizados so: Miller,Phillips e Henderson. O laringoscpio que utiliza a lmina retade Miller o mais utilizado. A sua baixa dimenso transversal em


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Intubao orotraqueal e a tcnica da sequncia rpida: uma reviso para o clnico


comparao com os outros laringoscpios facilita sua insero eposicionamento. So desvantagens: A no visualizao da pontada lmina do laringoscpio causa dificuldade na manipulao evisibilizao da epiglote e o formato da ponta da lamina podecausar leses de tecidos19.

MANOBRAS PARA OTIMIZAO DA LARINGOSCOPIA

A manobra mais importante para melhorar a visibilizao daglote na laringoscopia direta a manipulao externa da laringe.

Wilson e col. reduziram a incidncia de grau 3 e 4 da classificaode Cormack-Lehane de 9,3% para 5,9%20, apenas utilizando estamanobra. Benumof e Cooper tambm descreveram a melhoracom o uso da tcnica de, pelo menos, um grau na classificaode Cormack-Lehane. Eles postularam que a manobra deveria serrealizada pela mo direita do laringoscopista e que depois poderiaser reproduzida ou sustentada por um assistente21.

A sigla BURP (Backward Upward Right Pressure) associada amanobra foi designada por Knill22. A manobra externa da laringedeve ser parte integrante da laringoscopia direta e a primeira ma-nobra a ser tentada para melhorar a visibilizao da glote23.Outras manobras esto sendo descritas para aperfeioar a visona laringoscopia. O aumento da flexo do pescoo atravs da ele-vao da cabea, elevao da laringe por um assistente, desloca-mento manual da mandbula para frente por um assistente soalgumas destas manobras24.

A INTUBAO OROTRAQUEAL

A manobra de dobrar o conunto fio-guia e tubo endotraquealem ngulo menor que 35 est descrita na literatura como ummtodo que pode facilitar a intubao orotraqueal25.

Uma vez que a glote foi identificada, o laringoscopista deve man-ter sob viso direta a glote e epiglote para realizar o procedimen-to. Na sua execuo o mdico deve abrir a boca do lado direito dopaciente utilizando o dedo indicador da mo esquerda e proverboa viso da orofaringe e espao suficiente para a passagem dotubo endotraqueal.O tubo deve avanar do lado direito da boca com a extremidadeem contato sutil com o palato duro e mole, balonete desinsufladoe curvatura para frente. Deve ser posicionado posteriormente aglote (1 a 3 cm) rodado em sentido anti-horrio de 90, de umplano horizontal para vertical, para a regio mais estreita da pontado tubo, biselada, para que seja alinhada com as pregas vocais26.

GUIAS PARA INTUBAO TRAQUEAL

Os guias so dispositivos introduzidos na traqueia que orientama introduo de tubos endotraqueais.Esses dispositivos podem ser utilizados quando a laringoscopiaapresenta dificuldade de visibilizao (Cormack-Lehane grau II ouIII) da glote sendo que a laringoscopia realizada com a lmina cur-va ou quando h a dificuldade de passagem do tubo endotraqueal,quando realizada a laringoscopia com a lmina reta. Esses intro-dutores tambm podem ser utilizados nas tcnicas de intubaovdeoassistidas e nas tcnicas de intubao orotraqueal s cegas.Os dispositivos possuem cerca de 60 a 70 cm de comprimento e

incorporam uma deflexo na extremidade distas de 30 graus. Adeflexo da ponta aumenta o movimento anterior da extremida-de distal abaixo da epiglote aumentando a chance da passagempela glote e, portanto, para a traquia aumentando tambm asensao ttil atravs dos anis da traqueia. Uma vez que o padrode comprimento do tubo endotraqueal de 30 cm, dispositivosde 70 cm de comprimento facilitam a apreenso proximal do

introdutor no momento da passagem do tubo endotraqueal pelatraqueia. Existem dispositivos com lumens associados para a pos-sibilidade de ventilao (Cook Critical Care) do paciente casohaja dificuldade do procedimento. importante, quando da execuo deste procedimento, mantera orientao anterior da extremidade distal do introdutor paraminimizar o risco de perfurao posterior da traquia. Deve sealcanar at a marca de 25 cm na altura dos lbios do pacien-te adulto, e nessa posio o introdutor deve estar no meio docomprimento da traqueia. Uma vez dentro da traqueia possvelsentir a extremidade do dispositivo, em seu movimento de intro-duo e posicionamento, produzindo uma frico contra os anistraqueais. Isso conseguido mais facilmente horizontalizando apassagem do introdutor.Quando no possvel a sensao ttil da extremidade do intro-dutor contra os anis traqueais, a introduo na traqueia in-terrompida na marca de 30 cm nos lbios do paciente, situaochamada de hold upe determinada em quase 100% das ocasies,com sucesso, como demonstrado em estudo clnico27.

As falhas na intubao orotraqueal utilizando o introdutor nor-malmente atribuda a falha da manuteno da adequada larin-goscopia durante a insero do tubo. sempre importante considerar que um assistente deve segurar ointrodutor enquanto o tubo introduzido com uma leve torohorria ou anti-horria e quando o bisel do tubo alcana a glo-

te aumenta-se a probabilidade da intubao. Uma vez realizadaa intubao, o introdutor retirado e a intubao orotraquealconfirmada.H relatos de caso de falhas na tcnica de intubao utilizandoos introdutores28; entretanto, a elevada a taxa de sucesso com atcnica. Em estudo prospectivo, verificou-se alta taxa de sucesso(99,5%) sendo que a maioria das intubaes foi efetuada j pri-meira tentativa29.

As complicaes associadas ao uso dos introdutores so raras eforam relatadas em tentativas persistentes de intubao orotra-queal, com perfurao esofagiana e traqueal com mediastinite30.

INTUBAO EM SEQUNCIA RPIDAA maioria dos livros texto recomenda que a sequncia rpida deinduo deve ser realizada para todos os pacientes com risco deaspirao pulmonar de contedo gstrico31-33.

A anestesia geral foi relacionada com aspirao do contedo gs-trico pela primeira vez por Mendelson em 194634. Depois Sellickprops a compresso da cartilagem cricoide como manobra parapreveno da regurgitao em 196135.O principal objetivo da tcnica posicionar o tubo endotraqueal omais rapidamente possvel aps a perda de conscincia do pacien-te reduzindo o risco de aspirao do contedo gstrico. O clnicodeve lembrar a possibilidade maior de aspirao em todos os pa-


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cientes que no esto de jejum, nos traumas, nos obesos mrbidos,nas grvidas, idosos, ascticos, portadores de refluxo gastresofgico,obstruo intestinal, tumores abdominais e diabticos.Desde as didticas recomendaes de Step e Safar em 1970,consolidou-se a realizao da tcnica da seqncia rpida muitoutilizada at hoje36. Porm, o desenvolvimento da tcnica no en-volveu a realizao de nenhum ensaio clnico aleatrio. No entan-

to, para o mdico emergencista muito importante o domnioda tcnica, j que este recebe com frequncia pacientes que sosujeitos a aspirao de contedo gstrico.

PREPARO PARA O PROCEDIMENTO

O mdico deve usar equipamento para proteo pessoal, testeos laringoscpios, ter vrios calibres de tubos endotraqueais emmos ou acessveis, aspirador e possvel material para vias areasdifceis do tipo mscara larngeas efast track.O paciente deve receber monitorizao da presso arterial, car-dioscopia, acesso venoso e oximetria de pulso e o uso de cap-ngrafo de onda sempre desejvel. O conjunto mscara facial,bolsa inflvel, reservatrio e fonte de oxignio, acompanhadosdas cnulas orofarngeas, nasofarngeas, material para fixao dotubo, seringas para insuflao do balonete, fio guia e materialpara acesso invasivo a via area, alm da medicao aspirada de-vem estar disponveisO clnico deve lembrar que antes do inicio do procedimento devesubmeter o paciente a uma rpida avaliao da via area (Quadro1). Caso na avaliao seja prevista uma via area difcil a condutapassa a ser acesso a via area com o paciente acordado com adevida preparao prvia37. Caso a dificuldade acontea aps a in-duo da sedao e analgesia, o mdico poder utilizar a mscaralarngea, o combitube, ventilao a jato transtraqueal ou realizar

um acesso invasivo como a cricotireidostomia, da a importnciade se preparar previamente para essa eventualidade.Deve-se posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal com30 de inclinao no dorso, em posio de sniff ou cheirador.

Para Smith, caso haja uma sonda nasogstrica, ela deve abertapermanecer durante o procedimento ainda que este procedimen-to no isente a realizao da manobra de Sellick38. A compressoda cartilagem cricoide objetiva o fechamento do esfago para apassagem de ar pela laringe enquanto a insuflao pulmonar estasendo realizada pela boca39,40. A despeito de sua recomendao,aps a ocorrncia de casos de aspirao pulmonar seqenciais em

pacientes submetidos manobra, muitos autores tem questio-nado sua eficcia e a indicao deste procedimento41,42, sendo jproscrita agora para os casos de ventilao sem vias areas avana-das invasivas (tubo orotraqueal) por sua ineficincia na proteoda broncoaspirao.

COMPRESSO DA CARTILAGEM CRICOIDE: MANO-BRA DE SELLICK

Sempre que possvel deve-se iniciar o procedimento com a pr--oxigenao do paciente por 3 a 5 minutos43,44.

A compresso da cartilagem cricoide aumenta o tnus do esfnc-ter esofgico superior45, mas diminui o do inferior46,o que sugerea presena de mecanorreceptores na faringe que promoveriam re-laxamento reflexo desse esfncter. Esse efeito, porm, parece noprovocar refluxo gastroesofgico47.Em modelos de via area para avaliar a compresso na cartilagemcricoide foi observado que apenas um tero dos profissionaisaplicou a fora recomendada; entre enfermeiros49, observou-seque apenas 5% destes aplicaram a fora considerada adequadapara este procedimento. Alm disso, um nmero considervel deindivduos identificou a cartilagem tireoide, de forma errnea,como a estrutura a ser comprimida.Foi relatado ainda50 que 30N (equivalente a 3 kg) era a foraaplicada na cartilagem cricoide necessria para prevenir a regurgi-

tao de soluo fisiolgica a 0,9% em 10 cadveres com pressoesofgica de at 55 cmH2O. Durante a induo da anestesia, en-quanto o paciente estiver consciente, a fora deve ser de cerca de10 a 20N e de 30 a 40N quando houver perda da conscincia20.

Quadro 1 Avaliao pr-anestsica da via area, achados e seus significados

Distncia inter-incisivos Maior que 3 cm

H espao para posicionar a lmina entre os dentes superio-res e inferiores

Comprimento dos incisivos su-periores

Incisivos curtos

Incisivos longos: a lmina do laringoscpio entra em direoceflica

Classificao de Mallampati Classe menor ou igual a II Lngua pequena em relao orofaringeConformao do palato No deve ser excessivamente estreito ou ogival Palato estreito reduz o volume da orofaringe (menos espao

para lmina e tubo traqueal)Relao entre incisivos maxilarese mandibulares durante o fecha-mento normal da mandbula

Dentes maxilares no ultrapassam a linha dosmandibulares (avaliao em perfil)

Dentes maxilares anteriores aos mandibulares (arcada supe-rior protrusa): a lmina entra em direo ceflica

Protuso voluntria da mandbula Dentes mandibulares ultrapassam a linha dos ma-xilares (avaliao em perfil)

Mobilidade da articulao temporomandibular: capacidade dedeslocamento anterior da mandbula durante laringoscopia

Distncia tireomentoniana Maior ou igual a 5 cm ou 3 dedos A laringe no anteriorizada

Movimento de flexo do pescooe extenso da cabea

Flexo do pescoo sobre o trax de 35 e extensoda cabea sobre o pescoo de 80

Capacidade de assumir a posio olfativa

Comprimento do pescoo Avaliao subjetiva

Pescoo curto dificulta o alinhamento dos eixos durante alaringoscopia

Largura do pescoo Avaliao subjetiva Pescoo grosso dificulta o alinhamento dos eixos


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A manobra da compresso da cartilagem cricoide pode ser rea-lizada com o dedo mdio e o polegar colocado em cada lado dacartilagem cricoide com o indicador acima para evitar o deslo-camento lateral da cartilagem. Uma alternativa que um auxi-liar apie a face posterior do pescoo com a mo para contrapora fora aplicada na cartilagem cricoide e para tentar evitar umapossvel flexo da cabea durante a manobra, dificultando a visi-

bilizao da glote.Diversas formas tm sido descritas para habilitar mdicos a apli-car de forma correta a manobra de Sellick: cricoid yoke, simulado-res mecnicos, manequins e modelos laringotraqueais51. Quandoaplicada de forma incorreta, a manobra de Sellick pode dificultara intubao e a ventilao52.Por fim, a manobra de Sellick no um procedimento isento deriscos. Podem ocorrer eventos menores, como nuseas, vmitos,dor ou alteraes hemodinmicas durante a aplicao da com-presso da cartilagem cricoide. Portanto o clnico deve estar fami-liarizado com a anatomia das vias areas para a correta aplicaoda manobra. A sua aplicao incorreta pode causar deformidadedessa cartilagem, fechamento das cordas vocais e dificuldade deventilao, sobretudo em mulheres. A fora aplicada deve ser su-ficiente para prevenir a aspirao, mas no to grande a ponto decausar obstruo das vias areas ou permitir ruptura esofgica,caso haja vmitos.

USO RACIONAL DE FRMACOS PARA A TCNICA DASEQUNCIA RPIDA

As condies ideais para a realizao da tcnica de sequnciarpida incluem analgesia, hipnose, bloqueio neuromuscular e aresposta autnoma laringoscopia53. O laringoespasmo, bron-coespasmo e a instabilidade hemodinmica devem ser evitadas.

Na tcnica de sequncia rpida desejvel que os frmacos te-nham rpido inicio e durao de ao (abela 1)54. A combinaode opioides como o alfentanil (30 g/kg), fentanil (2-10 g/kg)associado ao propofol (2,5 mg/kg) ou tiopental55,56tem permiti-do boas condies de intubao orotraqueal com bom controlede resposta hemodinmica.Medicao na pr-induo como lidocana57 (1 mg/kg) pode serusada para melhorar ainda mais as condies de intubao, su-primindo os reflexos da tosse e reduzindo a resposta simptica.

A succinilcolina (1 mg/kg) tambm pode ser associada com atcnica de propofol (2,5 mg/kg) e alfentanil (10 g/kg) com re-sultados considerados ainda melhores58-60. Um fator que limita,

no entanto, o uso de propofol seu possvel efeito hipotensor nospacientes hipovolmicos, idosos e com doenas cardiovasculares.O uso de etomidato (0,3 mg/kg) associado a alfentanil (40 g/kg) uma alternativa com menores mudanas na presso arterialcom condies similares de intubao ao propofol a no ser peloprolongamento do tempo para realizao da laringoscopia emtorno de 90 segundos. Agentes como midazolam61no so consi-derados boa escolha como frmaco hipntico usado isoladamentepara a sequncia rpida j que possuem lento incio de ao.

A cetamina62(1,5 mg/kg) pode ser usada como frmaco hipn-tico na tcnica principalmente para pacientes com instabilidadehemodinmica sem hipertenso intracraniana.Os maiores avanos na tcnica de sequncia rpida esto sendo

realizados com o uso de remifentanil63-65 (5 g/kg), pois o fr-maco possui rpido inicio de ao (pico de ao em 1 minuto),durao ultra-rpida e pouco efeito na durao de ao pela doseutilizada. Confere profunda analgesia sem prolongamento da de-presso respiratria e conscincia. O uso de remifentanil (3-4 g/kg) associado ao propofol (2,5 mg/kg) sem o uso de bloqueadoresneuromusculares conferiu excelentes condies de intubao.

Para alguns autores, a sequncia rpida sem o uso de bloqueado-res neuromusculares (succinilcolina, rocurnio) deve ser reserva-da a pacientes com contraindicaes ao bloqueador, levando-seem considerao que condies no ideais para laringoscopia,que podem levar a trauma da via area, falha de intubao e difi-culdade de ventilao.

A tabela 1 descreve os principais frmacos utilizados na sequnciarpida para a IO.

abela 1 Frmacos utilizados na tcnica de sequncia rpida para in-tubao orotraqueal.

Frmacos Doses Sugeridas LatnciasPropofol 1- 2,5 mg/kg 45 segundosAlfentanil 10-30 g/kg 30 segundosFentanil 2-10 g/kg 1-2 minutosRemifentanil 3-5 g/kg 30 segundosEtomidato 0,3 mg/kg 30 a 60 segundosCetamina 1,5 mg/kg 1 a 2 minutosRocurnio 0,6- 1 mg/kg 60 a 90 segundosSuccinilcolina 1 mg/kg 1 minutoiopental 5 mg/kg 30 segundos

As doses variam de acordo com a associao de frmacos escolhidos.

Bloqueadores neuromusculares: um ponto controverso!O uso de bloqueadores neuromusculares confere diminuio im-

portante no uso de opioides para doses inferiores a metade dahabitual, casos estes fossem utilizados sem os bloqueadores.

A succinilcolina foi introduzida em 1951 e possui um inicio deao em 30 a 60 segundos e durao de ao inferior a 10 minu-tos, ideal para a tcnica de sequncia rpida66. Seus efeitos indese-

jados so hipertermia maligna, hipercalemia, aumento da pressointragstrica, intraocular e bradiarritmias.O rocurnio (0,6-1 mg/kg) um bloqueador neuromuscularaminoesteroide considerado alternativo pelo rpido inicio deao e relativa cardiovascular estabilidade67,68.

CONCLUSO

A intubao traqueal sempre de um procedimento comum eque gera certa ansiedade na prtica Clinica Mdica e Medicinade Urgncia. As complicaes mais frequentes no procedimentocomo ventilao inadequada e dificuldade ou mesmo at a im-possibilidade de intubao no so incomuns e exigem constantereciclagem e treinamento do profissional mdico que a executa.O xito do procedimento depende do adequado preparo do am-biente, do paciente e da equipe mdica. importante lembrarque os mtodos devem ser adaptados a cada tipo de paciente, eque o profissional mais experiente deve estar sempre no comandoda situao utilizando-se das tcnicas que possui maior habilida-de, visando assim o sucesso do procedimento.


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REFERNCIAS

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