SiNDROME DE COMPRESSAO DA VElAILiACA COMUM ESQUERDA

Jorge R. Ribas Timi*Elias Abrao**

A sfndrome de compressao de veia ilfaca, descrita noinfcio dos anos 60, e abordada com uma revisao da literatura,no aspecto etiol6gico, histol6gico, na apresenta9ao clfnica enas formas de diagn6stico nao-invasivo e invasivo. Tambemo tratamento clfnico e discutido, bem como as diferentescondutas operat6rias propostas para a sfndrome.

Cirurgiiio Vascular do Hospital Nossa Senhora das Gra~as - Curiliba-Parana

** Chefe do SelVi~o de Cirurgia Vascular do Hospital Nossa Senhora dasGra~asProfessor Adjunlo da Universidade Federal do Parana

A compressao extrinseca da veia iliaca comum esquerdaproduzida pela arteria iliaca comum direita contra a colunavertebral, tambem conhecida como Sindrome de May-Thurner, Sindrome de Cockett, Bandas Venosas ou Ades6esInternas da Veia Iliaca, e causa de queixas venosas do membroinferior esquerdo. Ja em 1784 White45 chamava a atencao quea trombose venosa profunda era mais comum a esquerda, McMurich29 em 1906 descreveu a oclusao da boca da veia iliacacomum aesquerdae Ehrichl5 em 1943 descreveu as vari~6esanatomicas da regiao do cruzamento de veia iliaca comumesquerda com a arteria iliaca comum direita. No nosso meio,Didio apresentou, no Congresso de Belo Horizonte, em 1953,trabalho similar ao de Ehrichl5. Apenas apOs 1956, com apublic~ao de Maye Thurner28, e 1965 com a public~ deCockett e Lea Thomas7, 0 problema passou a ter interesseclinico do ponto de vista de diagnostico, prognostico e detratamento primano e de suas complic(1\:6es.

Atualmente ainda e pequeno 0 mimero de pacientes diag-nosticados deste problema, talvez por des conhecimento dosmedicos ou por dificuldade de acesso a flebografiaascendentee/ou por punc;:aofemoral, ou ainda por falta de suspeic;:aodosproprios cirurgi6es vasculares e angiologistas. 0 diagnosticoso sera realizado mediante a suspeic;:aodo quadro, nos pacien-tes que se apresentam com queixa de dor de origem venosa,acompanhada ou nao de edema e varizes apenas ou predomi-nantemente no membro inferior esquerdo, com poucos traje-tos varicosos e uma sintomatologia exuberante. Outro fatorque dificulta 0 diagnostico e a limit(1\:ao no resultado daflebografia ascendente, que muitas vezes nao mostra a veiailiaca comum, devido a diluic;:ao do contraste ou porque 0radiologista encerra 0 exame do membro inferior ao nivel daraiz da coxa.

o ideal e que 0 diagnostico seja feito antes de compli-c~6es maiores (trombose, insuficiencia venosa profunda porincompetencia valvular, Ulcera de perna), para que 0 trata-menta possa ser realizado visando a descompressao da veiailiaca comum esquerda, nao trombosada nos pacientes sin-tomaticos, associado no tratamento de les6es venosas secun-darias (varizes, insuficiencia vascular, Ulceras de estase).

Em 1784 White45 descreveu que "white leg of preg-nancy" (perna branca de gravidez) afetava mais a pernaesquerda que a direita, Welch44 e Aschopp2 noticiaram que atrombose venosa iliacofemoral ocorre mais freqiientemente aesquerda em 1887 e 1924 respectivamente.

Em 1906, Mc Murich29 descreve, em aut6psia, as les6esoclusivas na boca da veia iliaca esquerda e em 1943 Ehrich15publica extensa serie de 400 autopsias onde foram avaliadasas anormalidades de veia iliaca esquerda, descrevendo estasanomalias e a faixa etaria dos pacientes e ainda a presenc;:aounao de v:ilvulas nas veias iliacas. Estudo similar foi apresen-1000 por Didio no Congresso Brasileiro de Angiologia em1953, em Belo Horizonte.

Em 1956, Maye Thurner28 publicaram em lingua alemaa presenc;:a de bandas intravenosas na veia iliaca comumesquerda.

Calnan4, 1964, descreveu as alterac;:6es da veia iliacaesquerda, na etiologia do linfedema pre coce , chamando a

atencao para sua compressao extrinseca.Em 1965, Cockett e Lea Thomas 7 detalharam a sintoma-

tologia, as formas clinicas, as t6cnicas de diagnostico e propu-seram 0 tratamento do que chamaram de "sindrome decompressao iliaca", sendo que atualmente e considerado c0-mo sin6nimo de compressao extrinseca da veia iliaca comurnesquerda 0 ep6nimo de Cockett.

A veia iliaca comurn esquerda e formada pela juncao daveia iliaca externa e da veia iliaca intema. Tern aproximada-mente 8 a 10 centimetros de extensao, cruzando 0 andarsuperior da pelve e juntando-se a veia iliaca comurn direita naaltura de LA-15 para formar a veia cava inferior.

A veia iliaca comurn esquerda e postero-medial a arteriacomurn esquerda, pas sando por tcis da arteria iliaca comurndire ita e na frente da vertebra lombar 41.

Apenas 4% dos pacientes apresentam a existencia davalvula entre 0 trajeto da veia iliaca extema e 0 atrio direit041.

Porem esta anatomia normal esta presente em somente75% das vezes3!. Em 22% dos pacientes a relacao entre abifurcaCao de aorta e a origem da veia cava inferior pode sermais alta, e em 3% pode ser mais baixa.

BANDAS INTRA VENOSAS NA VElA ILIACACOMUM ESQUERDA

A presenca de balldas intravenosas na veia iliaca comurnesquerda varia de 14% a 32,3%, em series de dissecacaoallat6mica (Tabela 1)15,28,29,31,40.

Data Autor Dissecc6es % de Bandas

1906 McMurrich 31 32.3

1943 Ehrich 399 23.8

1957 Mav e Thurner 430 18.6

1969 Negus 100 14.0Total 960 Media 22.2

Histologicamente, as bandas sac compostas por tecidofibroso, apresentando tambem musculo liso. A superficie ecomposta por endot61io normal31.

As bandas foram classificadas por Cockett7 e por May28em tres tipos como: lateral, medial e diafragmmica.

Quatro teorias tentam explicar a etiologia das bandasintravenosas :

a) que as bandas sao de origem congenita;b) que representam a organizacao de urn trombo mural;c) que representam a organizacao de urn embolo origi-

nado distalmente no membro inferior esquerdo que impactouno ponto de compressao extriseca e

d) que elas sao resu1tado direto da compressao extrin-seca31.

Nao M suporte histologico para que as bandas sejamformadas de trombos ou embolos organizados, visto que naose encontram fibras musculares em trombos organizados e quea hemosiderina que esta presente nos trombos organizadosnilo e encontrada nas bandas intravenosas31. A hipOtese conge-nita pode ser corroborada embriologicamente, as veias geral-

mente se desenvolvem a partir de mUltiplos canais, muitos dedesaparecimento tardio, podendo contribuir com 0 apare-cimento das ades6es, 0 que tambem e corroborado pela pre-senca de tecido fibroso e musculo liso na histologia dasbandas9, como tambem pela presenca de bandas em 4,7% derecem-natos e criancas com menos de 10 anos na serie deEhrich 15,porem em criancas com mais de 10 anos e adultos afreqiiencia e hem maior. Alem das bandas terem urna locali-zacao constante na interseccao de veia com a arteria e danao-comprovacao de bandas em outras series de literatura emrecem-natos28,3!, tende-se a aceitar, mais provavelmente, quea origem das bandas seja adquirida.

Em urn paciente em decubito dorsal, a pressao normal doatrio direito de zero, sendo que as veias intratoracicas naocolabam devido a pressao negativa da cavidade toracica queas mantem distendidas. A pressao das veias retroperitoneaisse mantem pouco acima de pressao de cavidade peritoneal,que normalmente nao excede de 2 mmHg, nao havendo gradi-ente entre elasl8.

Nos pacientes em posiCao ortostatica observa-se 0 efeitode pressao hidrost<itica sobre a circulacao venosa. A pressaodo atrio direito permanece ao redor de 0 mmHg porque 0coracao bomheia qualquer excesso que tenda a se acurnularnesse ponto, completamente im6vel, a pressao nas veias dospes e de cerca de 90 mm Hg, por causa da distancia entre ospes e 0 coracao, sendo que as press6es venosas entre outrosniveis do corpo pennanece entre 0 e 90nun Hg18.

A compressao extrinseca da veia iliaca comurn esquerdaproduz urna dificuldade de retorno venoso do membro,forcando 0 aparecimento de circulacao venosa colateral. agrau de circulacao colateral e proporcional ao grau de estenoseda luz da veia iliaca e se faz contralateral na pelve e paraver-tebral esquerda.

A compressao tambem leva a urn aumento de pressaointravenosa no membro inferior esquerdo, responsavel porles6es variaveis no sistema valvular proftmdo e superficial.Pode ocorrer a insuficiencia valvular superficial com incom-perencia das valvu1as de veia safena magna, provocando 0aparecimento de varizes em seu territorio, que tambem podemser decorrentes da insuficiencia de veias perfurantes diretasou indiretas. A incomperencia do sistema valvular proftmdoestaassociado as complicac6es mais graves (Ulceras venosas),dependendo de seu grau e associacao com perfurantes incom-petentes.

a grau de edema e resultante do grau de compressao deveia iliaca comwn esquerda, associado ao awnento de pressaointravenosa e a maior ou menor rede de circulacao colateral.Estes fatores tambem deterrninam a sintomatologia dolorosados pacientes.

a efeito mais nefasto da compressao da veia iliaca comurnesquerda e a trombose venosa, que ela predisp6e devido aofavorecimento dos fatores componentes da triade deWirchow, especialmente em pacientes debilitados fisicamen-te, ou ainda conseqiiente ao trauma, puerperio, e quaisquerfatores de imobilizacao prolongada.

o diagnostico de compressoo extrinseca de veia iliacacomurn esquerda subdivide-se em: clinico, nao-invasivo einvasivo.

Clinicamente 0 paciente apresenta quadro de edema domembro inferior esquerdo progressivo com 0 passar dotempo6,7,16,acompanhado ou noo de claudic~ao venosa6,7,16,podendo ainda apresentar quadro de insuficiencia venosa domembro inferior, com perfurantes incompetentes7,16, varizes,hiperpigmentar.;OO, dermatite ocre e are Ulcera de estase7,16.

A suspeita do diagnostico ocorre devido a unilateralidadedo quadro. Porem Cockett7 e Negus31, demonstraram clini-camente e posteriormente por dissecr.;6es anat6micas que avariavel alta da relar.;OOentre a bifurc~ao da aorta e a junr.;OOde veias iliacas comuns pode trazer sintomatologia bilateralcom ou sem predominio de sintomas no membro inferioresquerdo. Tambem a arteria hipogastrica esquerda em pacien-tes com alongamento e tortuosidade da aorta e das arteriasiliacas pode, mais raramente, comprimir a veia iliaca esquer-da12•

Nurn grande nlimero de pacientes 0 diagnostico so erealizado ap6s urn episodio de trombose ou de episOdiosrecorrentes de trombose do membro inferior esquerd07,28.Nafase aguda 0 paciente apresenta-se com edema de tOOo 0membro inferior esquerdo, nadega e genitalia (na porr.;OOesquerda) acompanhado de dor e empastamento muscular,estando relacionado com parto ou cirurgia recente, trauma ouassociada a processos febris7. Na fase cr6nica apresenta-secomo uma sindrome pos-trombotica (edema, dor, pigmen-~oo e ulcerar.;OO)com urna recanalizar.;OOpobre no territorioiliacoI6,28.Exceto pela unilateralidade do caso, 0 quadro datrombose aguda ou da sindrome pOs-trombotica decorrente decompressoo extrinseca nao se diferencia clinicamente dosquadros tromb6ticos de outras etJlogias.

o diagnostico noo invasivo pode ser realizado pel a foto-plestismografia23,36. A fotoplestismografia baseia-se na absor-r.;OOde luz infravennelha pelos tecidos. Essa absorr.;OOseratanto maior quanto maior a quantidade de sangue existente naregioo examinada. Para fonte de luz e usado um diodo emissorde luz e, para detecr.;OOda luz refletida, urn sensor fotoeletrico.

As variar.;6es de absorr.;OOsoo registrados em papel. Elasdependem da quantidade de sangue presente na pele e tecidosubcutfuleo superficial, onde 0 sistema venular representa 0maior contingente vascular.

A maior utilidade da fotoplestismografia esta na docu-mentar.;OOdas modificar.;6es de volume sanguineo venular daperna decorrentes da drenagem ativa por movimentos muscu-lares. 0 exame e realizado com 0 paciente sentado de pernaspendentes e com 0 transdutor colocado sobre a pele na regiooinframaleolar interna. 0 paciente realiza cinco movimentos

, de flexoo e extensoo do pe, apos 0 que mantem a pernarelaxada. Durante essa movimentar.;OOativa ocorre esvazia-mento parcial do leito venular, que se reenche na fase derelaxamento. 0 tempo de reenchimento em individuos semafecr.;aodo sistema venoso e superior a 20 segundos. Em casosde sindrome pOs-flebitica ou varizes essenciais, 0 tempo dereenchimento e inferior a 15 segundos3 ou pelo Doppler3,26,3o.Ao Doppler observa-se que 0 som espontfuleo da veia seassemelha ao de urn vendaval, variando com 0 ciclo respi-ratorio, diminuindo com a inspirar.;OOe aurnentando comexpir~OO. Esta variar.;OOciclica e decorrente da compressoo

de veia cava inferior pelo diafragma durante a inspirar.;OOe 0relaxamento da compressao durante a expirar.;OO.Quandocolocado 0 transdutor na veia femoral comurn, e noo seobservando a vari~oo sonora dependente do ciclo respi-ratorio, indica urna oclusao da veia iliaca. A ausencia de ruidosindica uma oclusoo da propria veia femoral. Noo se conseguediferenciar urna compressoo extrinseca pseudo-oclusiva deuma oclusoo da veia iliaca pelo metodoJ,26.Nos pacientes comincompetencia valvular secundaria a compressoo extrinseca,pode-se auscultar 0 refluxo nas veias profundas e/ou superfi-ciais do membro inferior durante a manobra de Valsalva. Nooha na literatura relatos do uso do Eco- Doppler no diagnosticodesta afecr.;ao.Existe, porem, uma di ficuldade de avaliar.;OOdaveia retroarterial, devido a pequena distancia entre a pare deposterior da arteria iliaca comurn direita e a vertebra lornbar.

o diagnostico invasivo pode ser realizado pela medida dapressoo intravenosa e pelo estudo flebografico. A medida dapressoo e realizada com 0 paciente em posir.;ao de decubitodorsall6, em repouso e apos exercicios16,30;0 valor normal dapressoo da veia iliaca e ao redor de 2 mm Hg (057 ± 1,94)16,sendo importante para 0 diagn6stico 0 gradiente de pressooentre a direita e a esquerda: sempre que houver urn gradienteigual ou maior a 2 mm Hg de pressoo, entre a direita e aesquerda, em repouso, ou quando for maior que 3 mm Hg ap6so exercicio, 0 resultado e significativo para diagnosticoJ°.

o estudo flebografico e 0 que defme 0 diagnostico. 0estudo consiste de urna flebografia ascendente complemen-tada por urn estudo de veias iliacas e cava inferior por punr.;OOda veia femoral comurn bilateral, associada a urna flebografiadescendente 7,28.

A flebografia ascendente pode ser realizada nas formasintravenosa28,16.31,por punr.;OOde veia superficial no dorso dope, ou intra6ssea7, sendo que esta tecnica atualmente est<\.praticamente abandonada na rotina clinica.

A flebografia descendente e realizada por punr.;aoda veiafemoral comum7,17e e avaliado 0 refluxo durante a manobrade valsalva, bem como a circular.;ao das veias iliacas e cavainferior, aproveitando a maior concentrar.;ao do contraste.

o exame normal noo mostrasinais de compressoo extrln-seca ou circular.;OOcolateral. Nos pacientes com compressooextrinseca podemos encontrar vanas imagens diagnosticas:

a) imagem de compressao extrinseca (banda lateral oucentral) sem circular.;ao colateral (Fig. I);

Figura 2: Compressio da veia illaca comum esquerda com circula~o colatera!cruzada na pelve.

b) imagem de compressiio extrinseca com circulac;iiocolateral cruzada na pelve7•16,31 acompanhada ou nao de circu-lac;iiocolateral paravertebral esquerda7,16 (Fig.2);

c) imagem de total oclusiio da veia iliaca comum esquerdacom intensa circulac;iio colateral 7,16,31 (Fig.3).

Pode-se, airIda, na manobra de Valsalva, observar-se 0

refluxo para as veias profundas e superficiais do membrol7. 0refluxo para 0 sistema superficial se faz, normalmente, para aveia safena magna. 0 refluxo para 0 sistema profunda foigraduado por Hernnan20 e Kistner24 em:

grau I: refluxo ate a primeira v31vula proxima a veiafemoral superficial;

grau II: refluxo ate a transic;iio venosa femoro-poplitea;grau III: refluxo ate a origem da veia poplitea t;grau IV: refluxo ate as veias cia perna.

o tratamento da compressiio extrinseca de veia iliacacomwn esquerda pode ser dividido em clinico e cirurgico.

o tratamento clinico dos pacientes que apresentam qua-dro de insuficiencia venosa do membro inferior esquerdo semtrombose pode ser realizado com orientac;iio de elevac;ao domembro nos period os de repouso, associado ao uso de meiaelastica de media ou alta compressao, de acordo com 0 quadrodo paciente7. Nos pacientes com trombose aguda 0 tratamentoclinico e 0 padronizado para esta situac;ao, com a anticoagu-lac;iioefetiva do doente. Nos pacientes com quadro de sindro-me pos-trombOtica, 0 uso de meia elastica de alta compressaoassociado ou nao ao uso de anticoagulac;iio oraF·16apresentaos mesmos resultados que em wn paciente portador de

.problema, porem de outra etiologia.No caso dos pacientes que apresentam falha do

tratamento clinico ou mesmo piora do quadro, 0 tratamentocirUrgico deve ser aventado. Nestas tres decadas, varias tecni-cas ja foram propostas, 0 que demonstra a falta de consensode tecnicas operatorias. Provavelmente, como na maioria dasindicac;6es cirurgicas, niio temos W11atecnica ideal, e sim wnarsenal de tecnicas operatorias, para diferentes nuanc;as ciaapresentac;iio do problema.

o tratamento cirtirgico pode ser subdividido em:1) tecnicas com acesso direto a veia;

2) tecnicas com acesso direto a arteria;3) tecnicas de acesso ao local de bifurcac;iio de aorta com

a origem de veia cava inferior e4) tecnicas de reconstruc;iio venosa a distanciaDas tecnicas de aces so direto a veia, encontramos na

literatura a trombectomia venosa na fase aguda de trombosevenosa iliacofemoral7.19 A dissecac;iio de regiiio com umaressecc;iio de banclas intravenosas7,9,16 associadas ou niio avenoplastia com patch venos07•9 e 0 debridamento de adven-ticia venosa da regiiio7•9•

As tC;nicas de acesso direto a arteria siio: a transposic;iiode arteria iliaca comum direita para a arteria iliaca internaesquerda8; a inversiio de relac;ao arteria-veia com a secc;iiodearteria iliaca comwn na sua bifurcac;iio e reconstruc;iio apospassagem na arteria por tunel posterior na veia21e ainda podeser feito wn alongamento de arteria iliaca comum direita pelaintraposic;ao de um segmento de protese10

A utilizaC;iio da tecnica de abordagem direta cia arteriacom a colocac;iio da mesma por baixo da veia iliaca comumesquercla21 apresenta como vantagens:

a) possibilidade de realizac;iio total mente retroperitonealpor acesso no quadrante inferior direito do abdomen:,

b) 0 facil manejo da arteria quanta a sua dissw,iio ereanastomose;

c) a totalliberdade superior da veia iliaca comwn esquer-

Porem apresenta algwnas dificuldades tecnicas:a) dissecC;ao do tUnel retrovenoso, sendo este 0 momento

de maior dificuldade durante 0 ato operatorio. Dependendo ciacirculac;iio colateral existente no local pode, ate mesmo, im-possibilitar a confecC;ao do tunel;

b) quando a arteria iliaca comwn e curta, com uma bifur-cac;aoprecoce, naa sendo suficientemente longa a tunelizac;aae reanastomose apos 0 tUne!. Nestas duas situac;6es pode-seoptar pela variante tecnica de translocar a arteria iliaca comwndireita para a bifurcac;aa de arteria iliaca comwn esquerda oumesmo para arteria iliaca interna esquerda8, regi6es onde aveia iliaca esquerda niio se apoia sobre wna superficie ossea.Ap6s a reconstituic;aa arterial associamos a retirada de adven-ticia cia veia iliaca comwn esquerda e da origem ciaveia cava,

Jorge R. Ribas Timi e col.

que encontra-se mais espessa no local de confluencia arteria-veia iliaca

Das tecnicas de acesso a regiao, porem sem acesso diretoa veia ou a arteria, podemos citar: a colo~ de uma pontede silastico por sobre a veia para que a arteria passe por cimada mestna42, tambem a colo~ de urn coxim 6sseo na alturada bifur~ao da aorta para aliviar a compressao13, e ainda 0encepamento de veia por fascia lata3Sou pr6tese de PTFES.

As tecnicas de acesso apenas na regiao com 0 debrida-mento extemo da origem de veia cava inferior, com ou sem aresseccao das bandas intravenosas, tende a longo prazo arestabelecer a compressao, problema que tambem ocorre nastecnicas de ponte de silastic0"2, do coxim 6sseo retroaOrtico13e do alongamento da arteria com a intraposicao de urn segui-mento de pr6tese11. Esta ultima tecnica ainda e questiomivelquanto a patencia de pr6tese a longo prazo, devido a baixaidade da maioria dos pacientes com compressao da veia iliacacomurn esquerda.

As tecnicas de reconstrucao venosa a distancia sao reali-zadas com 0 080 de ponte remoro-femoral com 0080 da veiasafena magna direita apenas com urna anastomose na veiafemoral comurn esquerda, descrita por Palma32 em 195821oucom duas anastomoses para se evitar a angulacao da cro~ daveia safena (descrito por Danza)II,22ou com 0 uso de pr6tese11.Ainda podem ser usados metodos adjuvantes as tecnicas dereconstrucao venosa a distancia, como a fistula arteriovenosatemponiria22,27,38,facilitada pela tecnica do reparo da fistulacom prolene que se deixa no subcutfuleo para facilitar alig(\dura posterior ao redor da sexta semana de p6s-operat6rio,que foi descrita por Edwardsl4. Tambem se preconiza 0 usode Dextran nas primeiras 48 horas do p6s-operatorioIl.19 eoutros autores indicam 0 080 de anticoagul~ao nos primeirosdias de p6s-operatorioS.

A derivacao extra-anatomica venosa remoro-femoral ficareservada apenas nos casos de trombose n30 recanalizada esem circul~ colateral suficiente. Podendo ser usada a veiasafena dire ita pela tecnica de Palma1.32.37,ou modificada comdupla anastomose para evitar a angul~ao da cro~ de veiasafena direita. Na eventualidade do paciente ser pre-safenec-tomizado, pode ser usado urn enxerto sintetico10.33.Os resul-tados desta tecnica apresentaram melhora de seus resultadoscom a associa~ao de urna fistula arterio-venosa temponi-ria22,27,38,principalmente ap6s 0 080 do reparo da fistula comprolene deixando no tecido subcutaneo que facilita a ligadurade fistula sem a necessidade de uma extensa, dificil e traba-lhosa rOOisseccao do locall4.

A trombectomia venosa na fase aguda de trombose estireservada para os casos em que haja 0 risco de gangrenavenosa, sendo que a sua indica~ao e mais liberal no conjuntode literatura europeia, em rel~ a literatura norte-ameri-canaI9,39.

Em alguns pacientes com incompetencia valvular pro-funda decorrente de hipertensao venosa pela estenose e doaumento do diametro de veia, podem ser submetidos a cor-recao pela valvuloplastia pela tecnica de Kistner24, pelatransposi~ao de veia femoral superficial para a veia femoralprofunda ou safena magna, desde que haja urna valvula com-petente nelas2S, ou pela transposicao de urn segmento valvu-lado de veia braquial para a veia poplitea34.43,para urnaremissao dos sintornas do membro inferior esquerdo.

SUMMARY

COMPRESSION OF THE LEFT ILIAC VEIN

The iliac vein compression syndrome described in the early60's is reviewed, in regards to its etiology, histologic findings,clinical picture and non-invasive and invasive methods of dia~nosis. The medical and surgical treatment are also discussed.

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E ditrcil avaliar a preval~ncia da srndrome de compressao daveia ilfaca esquerda, mesmo porque quando ocorre sua maiormanifestayao, a trombose, perdeu-se a grande chance da confir-mayao diagn6stica. Nao raramente urn paciente se apresentacom sinais e sintomas de estase venosa em membro inferioresquerdo. Este talvez deva ser objeto de cuidadosa investigayaocllnica com 0 objetivo de se detectar precocemente a matfor-mayao. Deve ser ressaltado que 20% das compress6es da veiaiHaca podem ocorrer de outra forma que nao a classicamenteconhecida. Na bifurcayao alta da aorta, a compressao pode oeor-rer pelas duas arterias iHacas; pode ocorrer compressao da veiaiHaea externa direita pela arteria i1raca comum direita e, final-mente, eompressao da veia femoral ao nrvel do ligamento ingui-nal. Por outro lade e importante descartar outras doenyas quepodem causar obstruyao venosa illaea pela arteria. Numa serie

de 42 casos, Dale encontrou 18 portadores de tumores malign os.Somente urn apresentava compressao ilfaca pela arteria. Dentreos 23 com trombose i1raca nao foi possrvel estabelecer em quan-tos a causa foi a compressao pela arteria.o Uruguai e tradicionalmente 0 reduto dos que t~m maior ex-peri~ncia no tratamento eirurgico desse tipo de afecyao. A Ope-rayao de Palma e a mais eonhecida das tecnicas. Danza apresentauma experi~neia de 20 anos de restaurayao de retorno venosocom varias tecnieas mas, infelizmente, nao usa eriterios objetivospara avaliayao da perviedade e da funyao. De qualquer modo, acirurgia pareee ser posslvel, devendo ser paulatinamente pa-dronizada. 0 artigo dos Drs. Timi e Abrao e interessante e uti I paranos relembrar da exist~ncia da patologia e da necessidade deencontrarmos soluyao melhor que as atualmente apresentadas.

Prof. Dr. Bonno van BellenSao Paulo