Síndrome Fibromiálgica - Fibromialgia 06/08/2014 · Dados históricos 1900 Edward Gowers...
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IV Curso de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor
Síndrome Fibromiálgica - Fibromialgia 06/08/2014
Hazem Adel Ashmawi
2014
Dados históricos
1900 Edward Gowers Fibrosite 1970 Smythe “ tender points”
1970 Moldofsky Distúrbio sono 1980 Yunus Fibromialgia 1988 Vaeroy Substância P 1990 Wolfe ACR critérios 1992 Bennett GH diminuído 1992 Russel 5HT diminuída 2010 ACR Novos critérios 2010 Estresse Dopamina
2
Fibromialgia
Síndrome clínica caracterizada por dor musculoesquelética difusa, crônica sem outra
causa que explique.
• o paciente deve apresentar:
• Índice de dor generalizada (IDG) ≥7
• Escala de intensidade de sintomas (EIS) ≥5
• IDG entre 3 - 6 e EIS ≥9.
• Os sintomas devem estar presentes na mesma intensidade há pelo menos 3 meses.
• Não há outro diagnóstico que explique os sintomas.
Novos critérios diagnósticos da Fibromialgia
• Occipício
• Porção anterior de C5 a C7 (região anterior)
• Trapézio
• Supraespinhoso
• Segunda costela
• Epicôndilo lateral
• Glúteo máximo
• Grande trocânter
• Face medial do joelho
Critérios diagnósticos (ACR, 1990) –
Pontos dolorosos
MSD proximal MSE proximal Cintura escapular D Mandibular D Abdômen
MSD distal MSE distal Cintura escapularE Mandibular E Região anterior do trocânter D
MID proximal MIE proximal Região posterior do tórax
Pescoço Região anterior do trocânter E
MID distal MIE distal Lombar Região anterior do tórax
(Wolfe et al., 2010)
Critérios – ACR 2010 Índice de dor generalizada
• Fadiga
• Sono não reparador
• Sintomas cognitivos
• 0 – sem problema
• 1 - problemas leves ou intermitentes
• 2 - moderados, frequentemente presentes
• 3 – intensos, contínuos
Critérios – ACR 2010 Escala de intensidade de sintomas
•Índice de dor generalizada ≥ 7
•Índice intensidade dos sintomas ≥ 5
ou
• Índice de dor generalizada entre 3 e 6
• Índice de intensidade dos sintomas for ≥ 9
(Wolfe et al., 2010)
Critérios – ACR 2010
Sintomas Associados
• Fadiga
• Sono
• Humor
• Parestesia
• “Edema”
• Rigidez
• Cãibra
• Distúrbios de memória
• Fibromialgia é um diagnóstico positivo e não negativo, de exclusão!
Sociedade Canadense de Dor e Sociedade Canadense de Reumatologia, 2013
Fibromialgia
• A FM representa um espectro de intensidade entre os pacientes, alguns apresentam sintomas leves enquanto outros apresentam extremo sofrimento.
• Problemas com a fibromialgia
– Caráter subjetivo dos sintomas
– Ausência de um teste diagnóstico (laboratorial ou de imagem)
– Resposta modesta ao tratamento
– Presença de incapacidades funcionais
Etiologia e Fisiopatologia da FM
• O desenvolvimento da FM é afetado por múltiplos fatores:
– Estresse psíquico
• FM aumenta o risco de aparecimento de depressão e ansiedade e vice-versa
– Fatores sociais – fatores socioeconômicos (transformam-se em estresse psíquico?)
– Distúrbios do sono
• Mais de 90% dos pacientes com FM relatam distúrbios de sono
– Trauma físico desencadeante
– Modo de vida
• Baixo nível de atividade física
• Sobrepeso
• Tabagismo
• Consumo excessivo de álcool
• Suscetibilidade genética • Não bem definida
– Polimorfismo da COMT está relacionado ao aumento da dor, mas não à dor generalizada
– Polimorfismo do gene do receptor da serotonina HTR2A não está relacionado à fibromialgia, mas à dor generalizada
– Genes do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal estão associados à dor generalizada
• Processamento aberrante da nocicepção
• Alodínia generalizada – Alteração do sistema nervoso sensitivo
» Hiperexcitabilidade dos aferentes primários e secundários » Diminuição dos limiares de ativação dos nociceptores
– Perda do controle inibitório descendente
Etiologia e Fisiopatologia da FM
• Estado de alteração do processamento da dor – Alteração na sinalização inibitória gabaérgica
– Canabinoide
– Monoaminérgica
– Alterações na ressonância magnética funcional
“Ocorrem alterações na fisiologia da dor onde estímulos aferentes sensitivos normais ou inócuos passam a serem percebidos como danosos levando à expressão de dor”
Etiologia e Fisiopatologia da FM
• Em voluntários saudáveis houve um aumento da conectividade entre – Córtex cingulado anterior
• Amígdala • Hipocampo • tronco encefálico em
comparação com portadores de FM
(regiões envolvidas no sistema supressor descendente de dor)
– Córtex óbitofrontal (modulação da dor e emoções) • tálamo em voluntários
saudáveis e não em FM.
Etiologia e Fisiopatologia da FM
Epidemiologia
• Incidência na população 1 a 10%
Epidemiologia da FM
• Prevalência entre 1–11%.
• 30 a 50 anos de idade (???)
• Aumenta até a sexta década e decresce posteriormente (EUA, Canadá, Espanha Finlândia e Brasil).
• Em países com estrutura estária com mais idosos, a prevalência nas 7a e 8a
décadas continuam altas.
• Sexo feminino 5:1 masculino
• Duração de 6 a 7 anos ao chegar a clínica de dor ou reumatologista
Senna et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J. Rheumatol. 31, 594–597 (2004).
McBeth, J. & Mulvey, M. R. (2012) Fibromyalgia: mechanisms and potential impact of the ACR 2010 classification criteria Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2011.216
Caso clínico
• Mulher, 55 anos, trabalha com artesanato, divorciada. • História da doença atual:
– Refere dor em região cervical, dorsal e ombros há mais de 15 anos. Há 5 anos a dor “espalhou” para região anterior do peito, coxas, calcanhares e região lombar.
– Há 1 mês com dor mais intensa em região escapular direita, onde palpava um ponto doloroso, com dificuldade de realizar movimentos do membro, acompanhado de sensação de formigamento em mão e antebraço direitos, sem alívio com paracetamol.
• Outros sistemas: – períodos de desconforto abdominal, dor de cabeça, sono de má
qualidade e muito cansaço. Sedentária.
• História familiar: – Mãe: Alzheimer, Irmã: depressão, pai faleceu por IAM aos 54 anos.
Psicossocial: divorciada há 5 anos. Mora e cuida da mãe.
Caso clínico
• Exame físico
– Diminuição da amplitude de movimento: cervical , flexão e extensão lombar
– Amplitude de movimento dolorosa. Pontos dolorosos na região inferior e superior lombar, cervical, inserções subocipitais, região posterior ombros, região esternal e epicôndilos.
– Nenhum déficit: motor, sensitivo, reflexos tendíneos, sem evidência de clônus. Lasègue (-), Valssalva (-).
• Exames laboratoriais:
– RM coluna cervical discopatia degenerativa c5/6 com abaulamento pequeno, e em c6/7demais eram normais. Rx dorsal :deg.discal com osteófitos anteriores. RM col.Lombar: moderada degeneração discal L4L5 e L5S1 com protusão discal, espaço dural e foraminal normais
– ENMG raízes cervicais e lombares normais
– VHS normal
– FAN e FR negativos
Avaliação do paciente com FM
• É importante que o paciente seja examinado.
• Exame físico normal à exceção de dor à palpação de grupos musculare
– Deve mostrar ausência de edemas articulares, fraqueza muscular ou achados neurológicos objetivos.
– Expressão de dor ou comportamentos dolorosos podem estar presentes, mas não implicam simulação de sintomas.
• Exames subsidiários – Hormônios tiroideanos
– Hemograma
– Provas inflamatórias (VHS e proteína C-reativa)
– Outros exames a depender de achados clínicos
– Solicitação excessiva e repetida de exames laboratoriais e de imagem têm efeito negativo sobre o
bem estar do paciente e podem encorajar a medicalização.
Diagnóstico diferencial da FM
• Médicos têm receio de “errar o diagnóstico” de doenças mais graves, principalmente quando os sintomas são eminentemente subjetivos.
• Doenças que apresentam quadro semelhante ao da FM podem ser agrupadas em, – Doenças musculoesqueléticas
• Doenças reumatológicas – geralmente evoluem com alterações físicas e laboratoriais com a evolução
– Doenças neurológicas • Esclerose múltipla • Miopatias • Neuropatias
– Doenças metabólicas • hipotiroidismo
– Doenças psiquiátricas • Depressão • Transtornos de personalidade • Abuso medicamentoso com apresentação de sintoma de dor para obtenção de analgésicos
– Relacionadas a medicamentos • Estatinas • Inibidores de aromatase • bisfosfonatos
Percepções da paciente com FM
“Parece que ninguém entende o que acontece comigo.Todo meu corpo doi de uma forma ou outra.Eu tenho que girar de forma muito lenta por que ao
contrário meu pescoço doi - eu não consigo alcançar as coisas da maneira que alcançava antes.Eu me deito na cama e choro.Meu namorado não sabe mais o
que fazer para mim. Consultei todos os tipos de especialista. Meu neurocirurgião disse que eu não posso fazer uma cirurgia em meu pescoço e
meu clínico não me prescreve mais o analgésico que aliviava um pouco da dor. A única coisa que eu posso fazer é tomar medicação para dor, mas não muda
muito a dor.”
Tratamentos da Fibromialgia
• Objetivos do tratamento da fibromialgia:
• Tratamento com estratégias multimodais • Participação ativa do paciente. • Percepção da presença de distúrbios psíquicos e tratamento • Tratatamento individualizado
– Redução de sintomas – Melhora funcional – Incentivar o auto tratamento combinando melhoras nos hábitos de vida e de aumento
no autocontrole – Medicações devem ser utilizadas com critério e avaliação de riscos-benefícios
– Aumento de funcionalidade e procura de uma vida normal.
– Evitar o reforço de comportamentos dolorosos e de incapacidades.
Como seguir o paciente com Fibromialgia
• Tratar o paciente com fibromialgia em nível de assistência primária à saúde.
• Encaminhamento ao especialista deve ser reservado aos pacientes com sintomas atípicos ou desafios no manejo dos sintomas.
• Não há necessidade de confirmação diagnóstica por especialista.
• Tratamento englobando diversos profissionais de saúde produz melhor resultado.
• As consultas devem ser mais frequentes no início do tratamento, assim que possível tratar o portador como os outros usuários do sistema de saúde.
• Cuidado com novas queixas – excesso de investigação x negligência com o sintoma.
Tratamentos da FM
• Uso de roupas íntimas feitas de lã
• Massagem com óleo
• Estimulação transcraniana
• Nutrição intravenosa com micronutrientes
• Cartilagem de tubarão
• Frutas secas
• Comida não industrializada
• Aromaterapia
• Magnésio
Tratamentos da FM
• Farmacológico
• Não farmacológico
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Tratamento farmacológico
Antidepressivos Dose diária (mg) Comentários
Tricíclicos Amitriptilina: 12,5 a 25 Nortriptilina: 10 a
25
Melhora dor, sono, fadiga, disestesia
ISRS Fluoxetina : 10 a 20
Sertralina: 25 a 50
Paroxetina:10 a 20
Associação com tricíclicos
Ansiedade
Atípicos
Efeito “dual”
Venlafaxina: 37,5 a 75
Duloxetina: 60 a 120
Depressão associada
neuropatia associada
28 Arthritis Res Ther 2007; 8(4):212-240
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Pregabalina/Ciclobenzaprina
Ciclobenzaprina
Pregabalina
Pregabalina/Ciclobenzaprina
• Ciclobenzaprina • Derivado tricíclico sem ação antidepressiva
• Intensa ação miorrelaxante
• Dose entre 5-30 mg/dia
• Pregabalina • Anticonvulsivante
• Ação em subunidade auxiliar α2-δ de canais de cálcio voltagem dependentes
• Dose entre 150-600mg/dia
Tratamentos não farmacológicos
• Condicionamento físico
• Fisioterapia – analgesia
• Técnicas de relaxamento
• Acupuntura
• Reabilitação
• Assistência psicológica
• Balneoterapia
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