SÍNDROMESVESTIBULARES

Imagens particulares ede livros e artigos de

vários autores.

INTRODUÇÃO

Fisiopatologia do Sistema VestibularExame OtoneurológicoSíndromes Vestibulares

Décio Gomes de Souzawww.dgsotorrinolaringologia.med.br

Fisiologia vestibular - introdução

Aceleração angularCorrentes EstímuloDe um lado excitatórioDo outro lado inibitório

FISIOLOGIADOS CSC

CSC Lateralampulípeta excitatórioampulífuga inibitório

CSC Anterior e Posteriorampulípeta inibitórioampulífuga excitatório

SÁCULO E UTRÍCULO Fisiologia

Sáculo motricidade ocular Utrículo postura

Posição da cabeça e Acelerações lineares Deflexão dos cílios das máculas

Nervo vestibular Núcleo vestibular - sup., inf., med., lat. Vias vestibulares centrais reflexas simples - trato vestíbulo-oculomotor - trato vestíbulo-espinal trato vestíbulo-cerebelar conecções com Formação Reticular vias eferentes vias vestíbulo-corticais

VIAS VESTIBULARES

REFLEXOSVESTÍBULOOCULOMOT.

CSC Laterale

RVO horizontal

CSC Posterior e Anterior

RVO Vertical RVO Frontal

REFLEXOS VESTÍBULO - ESPINHAISCONTROLE POSTURAL

- trato vestíbulo-espinhal medial medula cérvico-torácica- trato vestíbulo-espinhal lateral medula lombossacral- trato reticuloespinhal medula lombar.

Estabilizar a CabeçaManter a Postura Ereta

REFLEXOS VISEO - OCULOMOTORES

Reflexo Optocinético

ReflexoSacádico

Reflexo deSeguimento

RASTREIOPENDULAR

estímulos auditivo, visual ou reflexoáreas corticaisnúcleo caudadosubstância negracolículo superiorcerebelomesencefaloponte

estímulo visualáreas corticaispontecerebelonúcleos vestibularesnúcleos oculomotores

estímulo visualfase rápida = sacadafase lenta = seguimento

FISIOLOGIA DOSISTEMA VESTIBULAR

FISIOPATOLOGIADOS CANAISSEMICIRCULARES

FISIOPATOLOGIA VESTIBULARTEORIA DO DESACORDO

Periféricas (agudas / crônicas - deficitárias / irritativas) - endolabirínticas - retrolabirínticas - não localizadas

Centrais - de fossa posterior de ângulo ponto-cerebelar de cerebelo de tronco cerebral - bulbar - bulbo-protuberancial (IV ventriculo) - protuberancial - mesencefálica - supratentoriais

SÍNDROMES VESTIBULARES

PERIFÉRICAS Vasculares - HAS, Insuficiência vértebro-basilar Metabólica/Hormonal - DM, Disfunção hormonal

ovariana e tireoidiana Doença de Menière Vertigem Postural Paroxística Benigna Síndrome do pânico Ototoxicose Neuronite vestibular Neurinoma acústico

CENTRAIS Vasculares (AVC, IVB, malformação vascular, etc) Tumores Doenças degenerativas (esclerose múltipla) Epilepsia vestibular

PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES

Anamnese

TonturaAguda - CrônicaOutras otolog.

S. MenièreOutras gerais

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

Anamnese

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

Anamnese Exame Físico- otorrinolaringológico- pares cranianos- pesquisa do nistagmo

Espontâneo

Semi-espont.

TIPOS :PERIFÉRICOEX. – esp. horiz. e semi-esp. na mesma direção(harmônico)

TIPOS: CENTRALEX. – esp. horiz. e semi-esp. em várias direções(desarmônico)EX. - vertical

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

Nistagmo Central- vertical superior

Pesquisa de Nistagmos provocados - posicionamento – Dix-Hallpike

RESULTADOS

Positivo objetivoPositivo subjetivoNegativo

Pesquisa de Nistagmos provocados - posicionamento – Side Lying Test

Sinal de Halmagyi

Pesquisa do Reflexo Vestíbulo-Oculomotor

Anamnese Exame Físico

- otorrinolaringológico - pares cranianos - pesquisa do nistagmo / refl. vest.-oculomotor - equilíbrio estático e dinâmico - provas de coordenação motora

Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol. Exames complementares gerais Eletronistagmografia / Vectoeletronistagmografia

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

ELETRONISTAGMOGRAFIA EVECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens: 1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA (vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.) E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares). 2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO,  DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL. 3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ,  BEBIDAS ALCOÓLICAS E NÃO FUMAR. 4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS. 5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)

ELETRONISTAGMOGRAFIAE VECTOELETRON.

+ -

VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

NHD

NHE

NOSD

NOIE

NOID

NOSE

NVS

NVI

Eletrodos Vetores

- Calibração - Pesquisa de NE e NSE - Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional - torção cervical - rastreio pendular - optocinético - PRPD - prova calórica

VECTO/ELETRONISTAGMOGRAFIA- avaliação quantitativa- avaliação qualitativa

ELETRONISTAGMOGRAFIA

Calibração – reflexo sacádico Medida da velocidade angular

Regular Irregular

Pesquisa de NE e NSE - olhos abertos e fechados

Valor de referência para o NE:adulto 7o/s - criança 9o/s

Pesquisa de Nistagmos provocados - rastreio pendular (reflexo de seguimento)

Tipos

Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional

ELETRONISTAGMOGRAFIA

Observar LATÊNCIA eDURAÇÃO

Pesquisa de Nistagmos provocados - torção cervical

AUSENTE / PRESENTE

Pesquisa de Nistagmos provocados - optocinético

Observar SIMETRIA e FORMA

ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS

Pesquisa de Nistagmos provocados - PRPD (Prova Rotatória Pendular Decrescente) – canal horizontal

Valor de referência para Preponderância Direitaou Esquerda:adulto 33% - criança 35%

ANTIHORÁRIOHORÁRIO

Pesquisa de Nistagmos provocados - PRPD dos canais poster. e superiores - vectoeletronistagmografia

Pesquisa de Nistagmos provocados - prova calórica - Fitzgerald e Hallpike

Posição I de Brunings

Valor de referência :

para VACL : 5 a 62o/s

para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/spara hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s

para preponderância Labiríntica 19%para preponderância Direcional 17%

Com Ar : 50º / 24º

Pesquisa de Nistagmos provocados - prova calórica

Se Nistagmo Invertido confirmarcolocando na

Posição N de Brunings

- tronco e/ou cerebelo- - parcial do núcleo vestibular

- - parcial do núcleo vestibular

- fascículo longit. medial

- formação reticular

- tronco e cerebelo

- tronco cerebral- tronco cerebral

- tronco cerebral

- infra ou supratentorial

- tronco cerebral

- tronco

Vectoeletro-nistagmografiaComputadorizadaNeurograft

LAUDO

Vestibular Ocular ReflexTest EQuipment

VEMPPotenciais Vestibulares Miogênicos

Sáculo nervo

vestibular (ramo

inferior)

núcleo vestibular

lateral

núcleo do XI nervo e trato

vestíbulo-espinal medial

musculatura cervical

predominantemente ipsilateral

Posturografia Dinâmica Computadorizada

SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas

1- Doença de Menière

Tríade: vertigem, disacusia e zumbido Crises recidivantes: duração curta (dias), intervalo variáveis com remissão parcial ou total dos sintomas Unilateral em 80% dos casos Perda auditiva: inicialmente em graves, com posterior horizontalização. Presença de recrutamento. Sensação de plenitude auricular. Zumbido: pode ser transitório ou permanente. Aumenta nas crises. Vertigem: tontura rotatória, intensa, com sintomas neuro-vegetativos. ENG: inicialmente pode ser irritativa evoluindo para deficitária

2- Síndrome de Lermoyer  Variação da doença de Menière, rara: melhora da perda auditiva após a

crise Zumbido: pode estar ausente

SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas

3- Vertigem Postural Paroxística Benigna  Vertigem relacionada com a posição da cabeça Ausência de sintomas auditivos Nistagmo posicional e de posicionamento (Dix & Hallpike) ENG: normal ou hiporreflexia unilateral Bom prognóstico  4- Neuronite Vestibular  Vertigem aguda seguida de instabilidade periódica Relação com foco infeccioso - angina Ausência de sintomas auditivos ENG: hiporreflexia unilateral Bom prognóstico com tratamento prolongado

SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas

5- Síndrome Cervical (Barré-Lieou)  Pacientes idosos, predomina no sexo feminino Tonturas rotatórias relacionadas com movimentação da cabeça Disacusias discretas Sintomas satélites: cefaléia occipital, escotomas, parestesias de face e MMSS, otalgia referida, estalos ao movimentar o pescoço. Exame radiológico: alterações de coluna cervical ENG: normal ou deficitária – nistagmo cervical

6- Ototoxicose  Relação com drogas ototóxicas, com ou sem perda auditiva Tonturas em geral não rotatórias Disacusia bilateral com recrutamento e má discriminação vocal - cofose ENG: hiporreflexia ou arreflexia bilateral

SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas

7- Labirintopatia Vascular  Insuficiência circulatória regional – HAS, aterosclerose. Paciente idoso Tonturas com desequilíbrio crônico – quedas com movimentos da cabeça (drop attack) na Síndrome da Insuficiência Vértebro-Basilar (SIVB) Zumbido presente - pouca perda auditiva ENG: hiporreflexia nas provas calóricas – síndrome mista na SIVB 8- Labirintopatia metabólica  Tonturas rotatórias ou não Perda auditiva variável ENG: hiporreflexia notadamente no diabetes - normal na patol. tireoidiana Patologias mais comuns: hiper ou hipotireoidismo, insuficiência renal, diabetes - pré diabetes - hipoglicemia reativa, disfunção ovariana (cistos de ovário)

SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas

9- Síndrome do pânico  Tontura renitente ao tratamento habitual Depressão / ansiedade associada Temor para situações de vida usuais (elevador, aglomerações, etc) ENG: usualmente normal ou hiperreflexia  10- Trauma labiríntico  Traumatismo por Comoção labiríntica em casos leves, até lesãoextensa nas fraturas temporais A lesão pode ser homolateral ao choque ou contralateral (contra-golpe) Sintomas e prognóstico variáveis segundo a extensão da lesão – tonturas e disacusia neurossensorial ou mista ENG: síndrome deficitária

SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas

1- Agudas Vertigem intensa típica com ou sem disacusia e tinnitus Desequilíbrio estático e dinâmico. Desvios segmentares harmônicos Nistagmo com características periféricas. Nistag. de posicionamento ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Não fazer as as provas calóricas e pendulares na crise. Hipo ou hiperreflexia uni ou bilateral sem sinais centrais

2 – Crônicas Vertigem postural presente ou não, flutuação, atordoamento, instabilidade intermitente ou não. Pouco desequilíbrio Sem nistagmo visível, somente registrável. Pode de posicionamento ENG: optocinético e pendular geralmente normais. Provas calóricas com hipo ou hiperreflexia sem sinais centrais

SÍNDROMES VESTIBULARES- centrais

1- Síndrome do Ângulo Ponto-Cerebelar  Com ou sem tonturas, rotatórias ou não Acometimento dos pares cranianos VIII, V e VII, tronco cerebral e cerebelo Audição: DANS unilateral e alteração da discriminação vocal Equilíbrio muito acometido Nistagmo tipo central (frequentemente múltiplo) ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Calórica com arreflexia ou hiporreflexia unilateral podendo ter comprometimento do tronco cerebral (nistagmo invertido) e/ou cerebelo (disritmia do traçado com microescritura e hiperrreflexia) Patologias mais comuns: neurinomas do VIII, VII, meningeomas, colesteatoma, cisticercose, aracnoidites

SÍNDROMES VESTIBULARES- centrais

2) Outras síndromes da fossa posterior (bulbar, bulbo protuberancial, cerebelar, protuberancial e mesencefálica)

Quadro clínico variável segundo localização da lesão Tontura geralmente não rotatória Desequilíbrio importante com ou sem sinais cerebelares Lesão de outros pares cranianos relacionada com o nível Audição tonal pouco comprometida com perda de discriminação.Tinitus : raros Nistagmo tipo central ENG: sinais centrais evidentes

SÍNDROMES VESTIBULARES- centrais

3) Síndrome supra-tentorial

Sintomatologia neurológica de acordo com topodiagnóstico Pobre em sinas otoneurológicos - pode haver alteração donistagmo optocinético Epilepsia vestibular: perda da consciência precedida por vertigem intensa (aura). Pode existir zumbidos. EEG com foco irritativo temporal.