TCNICO EM ENFERMAGEM

Pronturio e Registro

Aula 06 Prof. Emilly Souza Marques

enfermagem@residenciasaude.com.br

NOES TICAS E ADMINISTRATIVAS DE ENFERMAGEM

RESOLUO CFM n 1.638/2002 Pronturio mdico como o documento nico constitudo de

um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.

direito do paciente a disponibilidade permanente das informaes, como do mdico e da instituio o dever de guarda essas informaes.

Pronturio Todo profissional de sade que est diretamente lidando com

o paciente tem direito de obter o pronturio.

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico auxiliar e enfermagem) tm finalidade essencial de fornecer informaes sobre assistncia prestada e evoluo clnica e emocional do cliente durante o tratamento, assegurando a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantindo a continuidade das sequencial e lgica das informaes ocorridas nas 24 horas de assistncia, condio indispensvel para compreenso do enfermo de modo global.

Fundamentos legais Art. 5, inciso X Constituio Federal Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto

94.406/87, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem

Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem

Arts. 186, 927, 951 Cdigo Civil Art. 18, inciso II Cdigo Penal Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor

Registros de Enfermagem Todos os cuidados prestados: incluem as prescries

de enfermagem e mdicas compridas, alm dos cuidados e rotina, medidas de segurana adotadas, encaminhamentos ou transferncias de setor, entre outros;

Sinais e sintomas: incluem os identificados atravs da simples observao e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos.

Registros de Enfermagem Intercorrncia: incluem os atos ocorridos com

o paciente e as medidas adotadas; Respostas: dos pacientes aes realizadas. As Anotaes de Enfermagem devem ser

registradas em formulrios/ documentos, com todo cabealho devidamente preenchido contendo os dados completos do paciente, de acordo com os critrios estabelecidos em cada instituio.

Admisso Nome completo do paciente, Data e hora da admisso; Condies de chegada deambulando, (em maca, cadeira de

rodas, etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ou motivo da internao; Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrio ou

rotina institucional Mensurao dos (sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.);

Orientaes prestadas.

Exemplos 21/10/2012 - 07:30hs: Cliente adulto do sexo masculino, 63 anos. PA:

120/70 mmHg, T: 36.3C; FR: 18 RPM; Pulso: 69 BPM, Oriundo de sua residncia, acompanhado por familiares, chegou ao setor deambulando com auxilio de bengala decorrente a uma queda h duas semanas, internado para posterior procedimento cirrgico (prostatectomia parcial), em dieta zero desde das 22:00h de ontem. Tendo como responsvel mdico Dr. Sinval Brasil, Nega HAS, DIA ou alergia medicamentosa, historia de reteno urinaria com hipertrofia prosttica confirmada por exames de imagem. Consciente, orientado no tempo e espao, colaborativo, corado, hidratado, pele ntegra, deambulando com dificuldade em apoio em MID, sob superviso da enfermagem, puncionado com AVP em MSD com cateter intravenoso flexvel 18, com polifix com sucesso de puno na 1 tentativa, em soroterapia prescrita, realizado preparo do paciente. Segue aguardando procedimento. ------------------------- tcnica Emilly Souza COREN 236748.

Exemplos 27/02/14 s 21h05min Paciente admitido nessa unidade

proveniente da recepo geral para realizao de cirurgia de histerectomia total sob os cuidados do mdico Marcelo Gomes. No momento, encontra-se sentada no leito, comunicativa, com fcies tranquila, acompanhada por familiar. Refere jejum de 8 horas; nega HAS e DIA e desconhece alergia medicamentosa ou alimentar. Informa peso de 67kg, altura de 1,65m, aproximadamente (SIC). Orientada remoo de jias e prtese dentria; fornecida roupa apropriada. SSVV: PA 120x80 mmHg; P 75bpm; Tax 36,7 C; FR 22 ipm. Anexo exames ao pronturio. Tc Enfermagem Josefa COREN 23456.

Transoperatrio Recepo no Centro Cirrgico e encaminhamento Sala

Cirrgica e orientaes prestadas; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou

rotina institucional (posicionamento do paciente, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acesso venoso, sondas, etc.)

Composio da equipe cirrgica; Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia, conforme

preconizado pela Instituio; Tipo de curativo e local; Intercorrncias durante o ato cirrgico; Encaminhamento RA (Recuperao Anestsica).

Exemplo 25/07/2010 s 08:50hs- Cliente adulto do sexo masculino, 63

anos, trazido de cadeira de rodas, com padioleiro e tcnico de enfermagem, com pronturio mdico e AV funcionante em MSD, encaminhado cliente para sala cirrgica e colocado o mesmo na mesa em posio deitada sob raquianestesia, ginecolgica passado SVD 18 trs vias pelo urologista assistente Sinval Brasil, cirurgia iniciada pelo mdico assistente as 08:05h, anestesiado pelo Dr. Jorge Amado tendo como instrumentadora Elis Regina. Procedimento transcorre sem intercorrncia terminando as 09:30h, encaminhado paciente para SRPA sonolento, com AC funcionante e portando SVD para irrigao com gua destilada e retorno de fluido de colorao sanguinolento. Prestado assistncia e cuidados de enfermagem.

Ps-operatrio

Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);

Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc.);

Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional;

Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);

Orientaes prestadas;

Exemplo 25/07/2010: 09:30hs: Cliente adulto do sexo masculino, 63 anos. Retorna

do centro cirrgico aps RTU (resseco trans uretral), trazido de maca, com padioleiro, com pronturio mdico, ainda em dieta zero at as 16:00h,conforme prescrio, AV infiltrado, sendo repuncionado com cateter intra venoso 20 funcionante em MSE, no dorso da mo, portando SVD 18 trs vias com irrigao continua com gua destilada com retorno de fluido em coletor fechado de colorao vermelho claro, descorado (+/4+), colaborativo, ainda pouco sonolento, queixando-se de dor plvica, sendo realizado medicao analgsica prescrita de horrio. Instalado e confortado o paciente no leito, prestado cuidados de enfermagem e feito orientaes ao cliente e ao acompanhante sobre permanncia de posio dorsal sem elevao da cabea e jejum conforme prescrito, se presena de nusea, sobre a irrigao contnua. ------------------------------------------------ tcnico Salomo de Nazar.

Encaminhamento de unidade ou alta hospitalar

Transferncia de unidade/setor: Motivo da transferncia; Data e Horrio; Setor de destino forma de transporte; Procedimentos/ cuidados realizados (Puno

de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.);

Queixas.

Exemplo

26/07/2010 s 10:50hs - Cliente adulto do sexo masculino, 63 anos. Em 2 DIH ps operatrio de RTU da prstata total por endoscopia PA: 130/70 mmHg, t: 36.0C; FR: 17 RPM; Pulso: 73 BPM, trazido de cadeira de rodas, com padioleiro e tcnico de enfermagem, com pronturio mdico e acesso venoso funcionante em MSE, com troca para dia 28/07. Portando SVD com irrigao continua, aos cuidados Dr. Sinval, transferido do 1 andar devido a manuteno do apt. Mantendo-se estvel, nega HAS, DM, desconhece alergia medicamentosa, refere dificuldade para andar decorrente h uma queda antes do internamento hospitalar----------------------------------------------------------Tcnico Thiago Lacerda.

Alta

Data e horrio; Condies de sada deambulando, maca ou

cadeira de rodas; Procedimentos/ cuidados realizados,

conforme prescrio ou rotina institucional, mensurao de (sinais vitais, retirada de cateter venoso etc.);

Orientaes prestadas.

bito

Assistncia prestada durante complicaes clnicas horas antes dos antecedentes ao bito;

Data e horrio; Identificao do mdico que constatou o bito; Comunicao do bito ao setor responsvel,

conforme rotina institucional; Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento,

etc.); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Exemplo 25/07/2010 s 08:50hs - Cliente adulto do sexo masculino, 63 anos. Pa:

120/70 mmHg, T: 36.3C; FR: 18 RPM; Pulso: 69 BPM, trazido de cadeira de rodas, com padioleiro e tcnico de enfermagem, com pronturio mdico e acesso venoso funcionante em MSD, encaminhado cliente para sala cirrgica e colocado o mesmo na mesa em posio deitada sob raquianestesia, litotomia passado SVD 18 trs vias pelo urologista assistente Sinval Brasil, cirurgia iniciada pelo mdico assistente as 08:05h, anestesiado pelo Dr. Jorge Amado tendo como instrumentadora Elis Regina. Procedimento aps inicio do procedimento cirrgico cliente sofre uma PCR, sendo realizada massagem cardaca, seguido protocolo para PCR, realizado medicao prescrita, sem sucesso. Cliente entra em bito as 09:00h, sendo retirado todos os dispositivos instalados durante ato cirrgico, realizado tamponamento e pacote, encaminhado corpo para necrotrio da instituio. --------------------------- tcnico Fausto Silva.

Registros de enfermagem

So a representao da linguagem escrita utilizada pela enfermagem atravs de suas anotaes e evolues, para se comunicar entre si e com a

equipe multiprofissional, retratando avaliaes, aes e resultados referentes aos cuidados de enfermagem e constituindo-se como um dos

principais instrumentos legais do seu fazer (TREZZA e SANTOS, 2006).

20/22

Princpios para um registro de enfermagem:

Certificar-se que o impresso contm a identificao do cliente.

Colocar a data e a hora de acordo com o relgio 24 horas. Usar caneta azul ou preta, ou conforme rotina do servio. Usar letra legvel ou de forma, primando pelo uso correto da

grafia. Preencher todos os espaos, no deixando linhas em branco.

21/22

Continuando... Assinar logo aps finalizar o registro. Evitar usar termos vagos (REG, normal, satisfatrio,...). Utilizar abreviaturas padronizadas (SSVV, MMSS, MMII,...). Usar as palavras literais do cliente, colocando-as entre

aspas. Evitar rasuras e o uso corretivo. Em caso de erro usar digo

ou sem efeito (entre vrgulas). Terminar o registro colocando a categoria (ENF:

enfermeiro, TE: tcnico e AE: auxiliar) o primeiro e o ltimo nome e o nmero do conselho ou carimbar e assinar.

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Prof. Emilly Souza Marques

enfermagem@residenciasaude.com.br

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