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Terapia cognitiva da
esquizofrenia
IX Jornada CELPCYRO
Porto Alegre, junho 2012
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Terapia cognitiva e as medicações
Parte do trabalho da TCC é promover o aumento da adesão à medicação.
As evidências de melhora com TCC mostram que pacientes tambem estavam em tratamento medicamentoso
Mas não é apenas isso.
– A TCC tambem mostrou redução de sintomas que a medicação não controlou / não resolveu
a contento
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Comparação da TCC na psicose e na depressão
Ênfase no engajamento do paciente
A estrutura e o tempo das sessões são maleáveis
A agenda pode ser menos explícita ou ser feita mais tarde
Ritmo das sessões é dado pelo paciente
O feedback é enfatizado –
pode ser feito a cada poucos minutos
‘befriending’ (‘ser amigável’) é um componente
frequente, especialmente no começo do tratamento
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Técnicas da TC na esquizofrenia
– Promovem a solução de problemas
– Promovem a mudança de estressores
– Promovem a identificação dos vigores psíquicos
– Promovem o Enpowerment (Empoderamento)
– Objetivam a modificação de pressupostos acerca de si mesmo (auto-conceito)
– Buscam a mudança de erros ou distorções nas cognições
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Ganhos iniciais no tratamento levam à melhora da alinça, não o contrário
Melhora clínica Aumenta aliança
Causa e efeito?
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Normalizar
Entender/ tratar problemas psicóticos como
versões mais extremas das distorções cognitivas cotidianas (que todos temos).
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Normalizar
Olhar para as experiências como em um continuum, e não divididas em categorias ‘saudável’ e ‘louco’
Interprete a experiência psicótica como uma compreensível reação aos eventos ou combinação de eventos
Normalizar não quer dizer minimizar o problema
02
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Normalizar Delírios e alucinaçoes estão no continuum de distorções cognitivas
Pensamentos Automáticos Delírios
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Normalizar
A mudança no auto-conceito
é um mediador de mudança importante
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Engajamento
Tente tornar a sessão uma experiência positiva,
até mesmo agradável, tanto quanto possível
v01
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Aprendizado de habilidades
Talvez o mediador de mudança mais importante seja
o aprendizado de novas habilidades
cognitivo-comportamentais,
especialmente as habilidades sociais.
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Habilidades de coping
Socialização – amigos, vizinhos, parentes, caixa do super
Controle comportamental – relaxamento, dar uma caminhada, banho quente
Cuidados de saúde – cuidar de sua própria medicação
Comportamento sintomático
– Não beber, usar drogas, envolvimento em brigas
Controle cognitivo – TV, música, palavras cruzadas
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Preocupações subjacentes (Crenças nucleares relevantes)
PENSAMENTOS
Formulação de caso
Problemas Atuais
Fatores
Predisponentes (vulnerabilidades)
SOCIAL
FÍSICA
COMPORTAMENTOS
EMOÇÕES
Fatores
Precipitantes (Estressores)
Fatores
Protetores
Fatores
Perpetuadores
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Entendendo as vivências do paciente
Identifique e trabalhe os Fatores
Predisponentes
Precipitantes
Perpetuadores
Mas trabalhe principalmente os Fatores Protetores
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Entendendo as vivências do paciente
Use o modelo vulnerabilidade-stress para explicar a doença:
– identifique vulnerabilidades:
História familiar, dificuldades no nascimento, ‘sensibilidade da personalidade’, lesão cerebral
– identifique estressores (possivelmente descreva evidências):
trabalho, escola, universidade, sexualidade, etc
abuso de drogas ou álcool
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Entendendo as vivências do paciente
Mais do que trabalhar a doença, trabalhar principalmente
a identificação e fortalecimento dos vigores psíquicos
um importante componente do mecanismo de mudança
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Técnicas da TC na esquizofrenia
– Promovem o Enpowerment (Empoderamento)
O reforço do empoderamento é um dos mais eficazes mecanismos de ação
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Técnicas da TC na esquizofrenia
Provavelmente é a desativação de esquemas depressogênicos
e a
concomitante ativação de esquemas benignos
(mais do que a mudança de crenças e processos cognitivos diretamente)
que fazem a mudança acontecer
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Meus sentimentos e emoções (e minhas vozes) me dizem o que é real:
“Se eu estou me sentindo para baixo, é porque estou mal. Se eu sinto medo, então estou em perigo”, etc.
Meus sentimentos e emoções são
meus inimigos:
“Eu preciso bloqueá-los (ou suprimí-los com medicação)”.
Meus sentimentos e emoções (e minhas vozes) me sugerem o que
deve ser real:
“Eu decido se eles são acurados ou não. Se eles são acurados, eu ajo, faço alguma coisa, se não, eu simplesmente os aceito e os deixo ir embora”.
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Conversando sobre os delírios
elicie alternativas:
‘alguma outra possibilidade?’
‘se alguém disesse isso para você, o que você diria?’
dê dicas gentilmente:
‘e se fosse...?’ ‘Você acha que é possível que..?’
mas não espere que eles comprarão a idéia ‘de início...
plante a semente e espere…
v06
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Encadeamento de inferências
‘OK, digamos que você esteja certo ...
– que diferença isso faria para você’
– o que te preocuparia mais em relação a isso’
– por que isso seria tão importante?’
– o que você poderia fazer a respeito disso’
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Encadeamento de inferências
Trabalhe com a questão que emergiu
‘Eu não ficaria sozinho’
‘Bem, teria alguma outra coisa que nós podemos fazer para resolver isso ?’
ou
‘Embora eu não consigo aceitar que você é _________, eu posso ser capaz
de ajudar você a fazer algo em relação à sua solidão’
e
‘há alguma coisa que você pode fazer para mudar isso? ‘
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Técnicas da TC na esquizofrenia
– Buscam a mudança de erros ou distorções nas cognições
A flexibilização cognitiva
é o mecanismo pelo qual mais se pode prever mudança
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Alucinações
A TCC entende as alucinações como apenas nossos próprios pensamentos ou representações de alguma coisa do mundo interno, temporariamente confundido com algo vindo diretamente do mundo externo
Terapeutas cognitivos não tentam se livrar delas, apenas modificam a forma de entendê-las
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O objetivo do trabalho cognitivo-comportamental nas psicoses pode não ser necessariamente eliminar os delírios ou alucinações,
da mesma forma que o trabalho no pânico não é eliminar as sensações corporais,
mas sim corrigir os significados distorcidos atribuidos a elas
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Em resumo:
Pense os estados psicóticos como tendo suas raízes nas preocupações normais de seres humanos.
Trabalhe sempre colaborativamente com o paciente, explorando e fortalecendo seus vigores psíquicos e solucionando os problemas para aliviar sua perturbação.
Suspenda suas próprias crenças, e explore junto com o paciente a forma dele construir seu próprio processo racional.
Trabalhe com o paciente uma forma alternativa de extrair sentido da experiência psicótica dele, com consequências que sejam menos perturbadoras.
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NORMALIZE