Introdução à Terapia Cognitiva

7/25/2019 Introduo Terapia Cognitiva

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Introduo Terapia Cognitiva

Bases Histricas da Terapia Cognitiva

Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os princpiosPiagetianos da Epistemologia Gentica e do Construtivismoeram conhecidos no mundo acadmico, !em como aPsicologia dos Construtos Pessoais de "ell#$ %lm disso,devido & emergncia das cincias cognitivas, o conte'to dapoca () sinali*ava uma transi+o generali*ada para a

perspectiva cognitiva de processamento de in-orma+o,com clnicos de-endendo uma a!ordagem mais cognitivaaos transtornos emocionais$ .!servou/se nessa poca umarara convergncia entre psicanalistas e !ehavioristas emum ponto sua insatis-a+o com os prprios modelos dedepresso, respectivamente, o modelo psicanaltico daraiva retro2e'a e o modelo !ehaviorista do

condicionamento operante$ Clnicos apontavam para avalidade 3uestion)vel desses modelos como modelos dedepresso clnica$

Em decorrncia, o!servou/se nas dcadas de 1940 e 190um a-astamento da psican)lise e do !ehaviorismo radicalpor v)rios de seus adeptos$ Em 1946, Ellis, prop7s sua

8ational Emotive herap#, ou erapia 8acional Emotiva, aprimeira psicoterapia contempor:nea com clara n-asecognitiva, tomando os construtos cognitivos como !ase dostranstornos psicolgicos$ ;ehavioristas como ;andura,


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comportamentais para interven+o so!re vari)veiscognitivas$ esamparo %prendido, uma teoriaessencialmente cognitiva, e suas revis?es, como relevantepara processos psicolgicos na depresso$

Em 19, lan+ado o @ournal o- Cognitive herap# and8esearch, o primeiro peridico a tratar de erapiaCognitiva$ Em 19A5, a palavra Bcogni+o passa a seraceita em pu!lica+?es da %%;, %ssociation -or the%dvancement o- ;ehavior herap#$ Em 19A4 ;ecD aceito

como mem!ro da mesma %%;$ E em 19A, ou se(a,apenas dois anos aps a %%; aceitar a incluso dapalavra Bcogni+o em suas pu!lica+?es, em uma pes3uisareali*ada entre mem!ros da %%;, 49 se identiFcaramcomo tendo uma orienta+o cognitivo/comportamental$

Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na )rea dapsicoterapia, a partir de -atos 3ue convergiram de -ormadecisiva para a emergncia de uma perspectiva cognitiva,3ue se re2etiu na proposi+o da erapia Cognitiva como umsistema de psicoterapia, !aseado em modelos prprios de-uncionamento humano e de psicopatologia$

Aaron Beck


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Centro, -undando com sua Flha @ud# ;ecD o ;ecD Institute,em ;ala C#nJid, um su!Mr!io de Philadelphia$ Em 1994,retornou & Universidade da Penns#lvania como Pro-essorEmrito, com um grande Fnanciamento do NI


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pensamentos autom)ticos, pr/conscientes, r)pidos,especFcos, em um auto/di)logo ininterrupto$ Investigando,notou 3ue tais 2u'os de pensamentos eram -undamentaispara a conceitua+o do transtorno dos pacientes$uncionavam como uma vari)vel mediacional entre aidea+o do paciente e sua resposta emocional ecomportamental$ %lm disso, no caso dos pacientesdepressivos, esses pensamentos e'pressavam umanegatividade, ou pessimismo, geral do indivduo contra si,o am!iente e o -uturo$

Com !ase em suas o!serva+?es clnicas e e'perimentosempricos, ;ecD prop7s sua teoria cognitiva da depresso$% negatividade geral e'pressa pelos pacientes no era umsintoma de sua depresso, mas antes desempenhava uma-un+o central na instala+o e manuten+o da depresso$%lm disso, depressivos sistematicamente distorciam arealidade, aplicando um vis negativo em seu

processamento de in-orma+o$ ;ecD aponta a cogni+o, eno a emo+o, como o -ator essencial na depresso,conceituando/a, portanto, como um transtorno depensamento e no um transtorno emocional$ Prop7s ahiptese de vulnera!ilidade cognitiva, como a pedra-undamental do novo modelo de depresso, e a no+o dees3uemas cognitivos$

Em 194, ;ecD pu!licou sua primeira o!ra importante,B>epresso Causas e ratamento Q194R, & 3ual seguiu/seuma srie contnua de pu!lica+?es e'pressivas comoBerapia Cognitiva dos ranstornos Emocionais Q194R,o!ra na 3ual a terapia cognitiva () apresentada como umnovo sistema de psicoterapia, Berapia Cognitiva da>epresso Q199R, a o!ra mais citada na literaturaespeciali*ada, alm de outras o!ras importantes, em 3ue;ecD e seus cola!oradores desenvolvem e e'pandem os


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limites da erapia Cognitiva, aplicada a uma ampla gamade transtornos$

Caractersticas Bsicas

%s principais caractersticas da erapia Cognitiva, como umsistema de psicoterapia, so

S Constitui um sistema de psicoterapia integrado$ Com!inao modelo cognitivo de personalidade e de psicopatologia aum modelo aplicado, 3ue reMne um con(unto de princpios,tcnicas e estratgias teraputicas -undamentado

diretamente em seu modelo terico$ Conta, ainda, comcomprova+o emprica atravs de um volume respeit)velde estudos controlados de eFc)cia$ Em outras palavras,satis-a* os critrios !)sicos 3ue lhe con-erem o status desistema de psicoterapia$

S >emonstra aplica!ilidade eFca*, segundo estudoscontrolados, em v)rias )reas na )rea tradicional da

Psicologia Clnica, em 3ue C aplicada & depresso, aostranstornos de ansiedade Qansiedade generali*ada, -o!ias,p:nico, hipocondria, transtorno o!sessivo/compulsivoR, &dependncia 3umica, aos transtornos alimentares, aostranstornos de stress ps/traum)tico, aos transtornos depersonalidade, & terapia com casais e em grupo etc$, comadultos, crian+as e adolescentes$ % erapia Cognitivapadro, reunindo tcnicas e estratgias teraputicasdestinadas & reali*a+o de seus o!(etivos !)sicos, modiFcada para aplica+o a di-erentes )reas deespecialidade, re2etindo modelos tericos e aplicadosparticulares para cada classe de transtorno$

S %plica/se ainda &s )reas de educa+o, esportes e

organi*a+?es, sendo tam!m utili*ada com sucesso comocoad(uvante no tratamento de distMr!ios org:nicos, )rea


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em 3ue conta com um grande volume de estudoscientFcos$ E, no caso particular das psicoses, aspu!lica+?es se avolumam nas )reas de es3ui*o-renia etranstorno !ipolar, indicando resultados encora(adores$8epresenta um processo teraputico diretivo e semi/estruturado, orientado & resolu+o de pro!lemas$ Tcola!orativa, ou se(a, re2ete um processo em 3ue am!os,terapeuta e paciente, tm um papel ativo e esta!elecemcola!orativamente metas teraputicas, as agendas de cadasesso, tare-as entre sess?es etc$ 8e3uer a sociali*a+o dopaciente ao modelo, a Fm de 3ue ele possa desempenharseu papel como cola!orador ativo$ Envolve uma rela+ogenuna entre terapeuta e paciente, !aseada em empatiateraputica, em 3ue o terapeuta amig)vel, caloroso egenuno$

S %s sess?es, !em como o processo teraputico, so semi/estruturadas, envolvendo tare-as entre as sess?es$ T -ocal,

re3uerendo uma deFni+o concreta e especFca dospro!lemas do paciente e das metas teraputicas$

S em um car)ter did)tico, em 3ue o o!(etivo no unicamente a(udar o paciente com seus pro!lemas, masdot)/lo de um novo instrumental cognitivo ecomportamental, atravs de pr)tica regular, a Fm de 3ueele possa perce!er e responder ao real de -orma -uncional,sendo o -uncional deFnido como a3uilo 3ue concorre para areali*a+o de suas metas$ Nesse sentido, as interven+?esso e'plcitas, envolvendo -eed!acD recproco entre oterapeuta e o paciente$ T um processo teraputico detempo curto e limitado, podendo sua aplica+o variar entreapro'imadamente 16 e 6H sess?es, tornando/a apropriadaao conte'to socioecon7mico atual, e possi!ilitando suautili*a+o pelo sistema de saMde pM!lico, !em como pelosconvnios e seguros de saMde$


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Na terceira -ase, o terapeuta en-ati*a a interven+o emnvel estrutural, ou se(a, o desaFo de cren+as e es3uemasdis-uncionais, o!(etivando promover a reestrutura+ocognitiva do paciente$

Na 3uarta -ase, de termina+o, promove/se, atravs dev)rias tcnicas, a assimila+o e generali*a+o dos ganhosteraputicos !em como a preven+o de recadas$ .o!(etivo Mltimo dos es-or+os teraputicos dotar opaciente de estratgias cognitivas e comportamentais, aFm de capacit)/lo para a promo+o e preserva+o

continuadas de uma estrutura cognitiva -uncional$! "rincpio Bsico da Terapia Cognitiva e o #odeoCognitivo de "sicopatoogia

. princpio !)sico da erapia Cognitiva pode ser resumidoda seguinte -orma nossas respostas emocionais ecomportamentais, !em como nossa motiva+o, no so

in2uenciadas diretamente por situa+?es, mas sim pela-orma como processamos essas situa+?es, em outraspalavras, pelas interpreta+?es 3ue -a*emos dessassitua+?es, por nossa representa+o dessas situa+?es, oupelo signiFcado 3ue atri!umos a elas$ %s nossasinterpreta+?es, representa+?es ou atri!ui+?es designiFcado, por sua ve*, re2etem/se no conteMdo de nossos

pensamentos autom)ticos, contidos em v)rios 2u'osparalelos de processamento cognitivo 3ue ocorrem emnvel pr/consciente$ . conteMdo de nossos pensamentosautom)ticos, pr/conscientes, re2ete a ativa+o deestruturas !)sicas inconscientes, os es3uemas e cren+as, eo signiFcado atri!udo pelo su(eito ao real$ Um e'emplosimples para ilustrar esse princpio suponhamos 3ue nos

encontremos casualmente com um amigo 3ue no noscumprimenta$ =e pensarmos Bele no 3uer mais ser meu


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amigo, nossa emo+o ser) triste*a e nossocomportamento ser) possivelmente a-astarmo/nos doamigo$ =e, porm, pensarmos Boh, ser) 3ue ele est)a!orrecido comigo, nossa emo+o ser) apreenso enosso comportamento ser) procurar o amigo e perguntar o3ue est) havendo$ .u ainda, se pensarmos B3uem elepensa 3ue para no me cumprimentar Ele 3ue meaguarde, nossa emo+o poderia ser raiva e ocomportamento, con-rontaramos o amigo$ Porm, dianteda mesma situa+o, podemos ainda pensar Bno mecumprimentou$$$ acho 3ue no me viuV e, nesse caso,nossas emo+?es e comportamentos seguiriam inalterados$

Este e'emplo ilustra, portanto, 3ue nossas interpreta+?es,representa+?es, ou atri!ui+?es de signiFcado atuam comovari)vel mediacional entre o real e as nossas respostasemocionais e comportamentais$ >a decorre 3ue, paramodiFcar emo+?es e comportamentos, intervimos so!re a

-orma do indivduo processar in-orma+?es, ou se(a,interpretar, representar ou atri!uir signiFcado a eventos,em uma tentativa de promover mudan+as em seu sistemade es3uemas e cren+as$ Essas interven+?es o!(etivariamuma reestrutura+o cognitiva do paciente, o 3ue o levar) aprocessar in-orma+o no -uturo de novas -ormas$

. modelo cognitivo de personalidade pode ser resumidocomo segue$ %travs de sua histria, e com !ase eme'perincias relevantes desde a in-:ncia, desenvolvemosum sistema de es3uemas, locali*ado em nvel inconscienteou, utili*ando conceitos da Psicologia cognitiva, em nossamemria implcita$ Es3uemas, nesse sentido, podem serdeFnidos como super/estruturas cognitivas, 3ue re2etemregularidades passadas, con-orme perce!idas pelo su(eito$%o processarmos eventos, os es3uemas implicitamenteorgani*am os elementos da percep+o sensorial, ao mesmo


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tempo em 3ue so atuali*ados por eles, em uma rela+ocircular$ .s es3uemas ainda dirigem o -oco de nossaaten+o$ Incorporadas aos es3uemas, desenvolvemoscren+as !)sicas e pressuposi+?es intermedi)riasespecFcas para di-erentes classes de eventos, as 3uais soativadas em vista de eventos crticos e licitadores$ %ativa+o dessas cren+as re2ete/se em nosso pr/consciente, nos conteMdos dos pensamentos autom)ticos,3ue representam nossa interpreta+o do evento, ou osigniFcado atri!udo a ele$ Estes, por sua ve*, in2uenciam a3ualidade e intensidade de nossa emo+o e a -orma denosso comportamento, -rente a essa determinadasitua+o$

>a decorre 3ue a teoria cognitiva !)sica re2ete umparadigma de processamento de in-orma+o, !aseado emes3uemas, como um modelo de -uncionamento humano$Wuanto ao sistema de processamento de in-orma+o, este

envolve estruturas, processos e produtos, envolvidos narepresenta+o e trans-orma+o de signiFcado, com !aseem dados sensoriais derivados do am!iente interno ee'terno$ %s estruturas e processos do sistema atuariam aFm de selecionar, trans-ormar, classiFcar, arma*enar,evocar e regenerar in-orma+o, segundo uma -orma 3ue-a+a sentido para o indivduo em sua adapta+o e

-uncionamento$ Central, portanto, para o modelo cognitivo a capacidade para atri!ui+o de signiFcado$

Wuanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de -ormasemelhante, este prop?e 3ue, durante o desenvolvimento eem vista de regularidades do real interno e e'terno,indivduos podem gradualmente perder sua 2e'i!ilidade

cognitiva, isto , a capacidade para atuali*arcontinuamente seus es3uemas em vista de novas


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regularidades$ Estes es3uemas enri(ecendo/se se tornariamdis-uncionais, predispondo o indivduo a distor+?escognitivas e & resistncia ao reconhecimento deinterpreta+?es alternativas, 3ue, em con(unto com -atores!iolgicos, motivacionais e sociais, originariam ostranstornos emocionais$ undamental, portanto, para omodelo cognitivo de psicopatologia e o modelo aplicado deinterven+o clnica a hiptese da vulnera!ilidadecognitiva, segundo a 3ual indivduos portadores detranstornos emocionais apresentam uma rigide*, ou umatendncia aumentada a distorcer eventos, no momento deprocess)/los$ E, uma ve* -eita uma atri!ui+o, resistem aoreconhecimento de interpreta+?es alternativas$ .utrahiptese !)sica para o modelo da erapia Cognitiva re-ere/se & prima*ia das cogni+?es, segundo a 3ual as cogni+?estm prima*ia so!re as emo+?es e comportamentos,em!ora no de uma -orma rigidamente causal e temporal$

"rincpios$ T%cnicas e Estrat%gias de IntervenoCnica

Para se promover o 3ue classiFcamos anteriormente deinterven+o -uncional so!re o conteMdo das cogni+?es, como o!(etivo de possi!ilitar ao paciente a modula+o de suasemo+?es, necessitamos primeiramente lev)/lo a identiFcar

as cogni+?es pr/conscientes 3ue representam a !ase dasemo+?es adversas, as chamadas Bcogni+?es 3uentes$ %spessoas naturalmente no entram em contato com seuspensamentos autom)ticos negativos no momento em 3uee'perienciam emo+?es adversas$ T, portanto, necess)riotreinar pacientes para identiFcar seus pensamentosautom)ticos, encora(ando, atravs de 3uestionamento,

uma re/encena+o mental da situa+o, at Fnalmente-a*ermos a pergunta/chave Bo 3ue estava passando por


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sua mente, pensamentos e imagens, no momento em 3uecome+ou a sentir a emo+o$ T importante identiFcarmospensamentos ou imagens 3ue correspondam & 3ualidade eintensidade da emo+o relatada$ IdentiFcada a cogni+o,passamos ao seu desaFo, avaliando inicialmente o nvel decren+a na cogni+o e a intensidade da emo+o associada$Para desaFar a cogni+o, podemos !uscar evidncias 3ue aapiem ou a contrariem, interpreta+?es alternativas, pore'emplo, Bde 3ue -orma alternativa voc poderia pensar,ou Bcomo outro pensaria diante da mesma situa+o, ouainda Bcomo aconselharia outro na mesma situa+o$Podemos ainda recorrer a um desaFo mais pragm)tico,perguntando B3ual a sua meta nessa situa+o, Bacogni+o a(uda ou atrapalha na reali*a+o de sua meta, eB3ual o e-eito de se crer em uma interpreta+oalternativa$ Utili*amos enFm -ormas, apropriadas &situa+o, de 3uestionamento socr)tico, ou se(a, -ormasaparentemente imparciais, a Fm de encora(ar nossopaciente a re/signiFcar ou re/interpretar a situa+o,utili*ando outras linhas de raciocnio e outras perspectivasdiante das mesmas classes de eventos$ %o Fnal,solicitamos ao paciente 3ue re/avalie agora seuspensamentos e emo+?es originais, encora(ando/o a deFnirplanos de a+o para lidar com os mesmos eventos no-uturo como pensar, sentir e agir di-erentemente %lmdessas tcnicas de interven+o -uncionais, podemos utili*arainda tcnicas de distanciamento ou deslocamento deaten+o, visando a normali*a+o das emo+?es, apenasmantendo em mente 3ue tais tcnicas promovem apenasalvio emocional tempor)rio, devendo ser utili*adas comparcim7nia e em altern:ncia com tentativas e-etivas de

reestrutura+o cognitiva$


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Inicialmente, condu*imos a identiFca+o e os desaFos decogni+?es em sessoV gradualmente, porm, encora(amoso paciente a reali*ar o mesmo entre as sess?es, utili*andoinclusive -ormul)rios para registro e desaFo depensamentos autom)ticos negativos, encontrados emmanuais de C$

Na -ase intermedi)ria da terapia, ou se(a, de interven+oso!re es3uemas e cren+as, o!(etivamos a re/estrutura+ocognitiva do indivduo, 3ue o levar) a processar o real deuma nova -orma$ ocali*amos, nessa -ase, a identiFca+o e

desaFo de cren+as dis-uncionais$ Cren+as representam oses3uemas tradu*idos em palavras$ =o consideradasdis-uncionais 3uando predisp?em a transtornosemocionais$ Caracteri*am/se por re2etir rigide*, estaremassociadas a emo+?es muito -ortes, denotarem um car)tere'cessivo, supergenerali*ado, e'tremo e irracional,podendo, muitas delas, ser culturalmente re-or+adas$

Podem ser in-eridas por corresponder a temas recorrentesdurante o tratamento, tipos de erros cognitivos -re3Xentes,avalia+?es glo!ais, por e'emplo, Bsou incapa*, ouBningum me entende, ou ainda Bo mundo cheio deperigos, e memrias ou ditos -amiliares, por e'emplo Btalpai, tal Flho ou Btirar 10 no mais 3ue o!riga+o$ %identiFca+o de cren+as re3uer um cuidado maior do 3ue

dos pensamentos autom)ticos, pois, se a!ordarmos umacren+a precocemente, poderemos ativar a resistncia dopaciente, diFcultando re-erncias -uturas & mesma cren+a$Necessitamos, portanto, atravs de es-or+os consistentesde conceitua+o cognitiva, !aseados em toda a in-orma+o3ue conseguirmos coletar, reFnar continuamente as nossashipteses de cren+as dis-uncionais, a!ordando/as apenas

3uando () se tornaram evidentes para o indivduo$ Emoutras palavras, devemos a!ordar as cren+as dis-uncionais


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apenas 3uando () houver um volume consider)vel deevidncias, 3ue possi!ilitem ao paciente estar preparadopara reconhec/las como dis-uncionais e estar motivados asu!stitu/las por cren+as mais -uncionais$

Na Mltima -ase, de termina+o, con-orme anteriormenteindicado, empregamos uma variedade de tcnicas parapromover a generali*a+o das estratgias ad3uiridasdurante o processo clnico e das novas -ormas de perce!ere responder ao real, re-or+ando/se o novo sistema dees3uemas e cren+as, em uma tentativa de se prevenir

recadas e garantir a preserva+o de uma estruturacognitiva -uncional$

Concuso

Como vimos, a erapia Cognitiva surgiu h) poucas dcadas,e nesse curto tempo tornou/se o mais validado e maisreconhecido sistema de psicoterapia, e a a!ordagem deescolha ao redor do mundo para uma ampla gama detranstornos psicolgicos$ % originalidade e o valor dasidias iniciais de ;ecD -oram re-or+ados e e'pandidosatravs de um volume respeit)vel de estudos epu!lica+?es, re2etindo ho(e o 3ue h) de melhor no est)gioatual do pensamento e da pr)tica psicoter)pica, ummerecido tri!uto a ;ecD e seus cola!oradores e seguidores,dentre os 3uais inMmeros proFssionais no ;rasil e nomundo tm o privilgio de Fgurar$

Conceitos e preconceitos so&re Terapia Cognitiva

Introduo

Em!ora tenha surgido internacionalmente h) mais de


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3uatro dcadas, no ;rasil a erapia Cognitiva, umaa!ordagem nova e inovadora, apenas recentemente vematraindo a aten+o de proFssionais e estudantes de saMdemental, da mdia e do pM!lico em geral$ No entanto, ocar)ter recente de sua presen+a no ;rasil tem -avorecido osurgimento de distor+?es ou interpreta+?es e3uivocadas3ue, no o!stante, tenderem a se esclarecer com o tempoe & medida 3ue mais proFssionais tm acesso atreinamento ade3uado, no momento pre(udicam suadissemina+o e utili*a+o ade3uada$ .s conceitos so!re

erapia Cognitiva se con-undem com preconceitos, ouse(am, idias e opini?es 3ue re2etem a in2uncia deposicionamentos tericos e aplicados oriundos dea!ordagens anteriormente propagadas, !em comodistor+?es 3ue evidenciam a necessidade de maiorapro-undamento$

. presente mdulo, o segundo nesta srie de Estudos

ransversais em Psicologia, -ar) uma !reve re-erncia aosconceitos !)sicos em erapia Cognitiva, 3ue constituram otema do primeiro mdulo desta srie$ >eter/nos/emosespecialmente no tema de dMvida mais -re3Xente aassocia+o entre a erapia Cognitiva e a erapiaComportamental, tema 3ue merecer) um espa+odestacado no Fnal deste segundo mdulo$

Conceitos Bsicos em Terapia Cognitiva

>entre os conceitos !)sicos so!re a erapia Cognitica QCR,apresentados no primeiro mdulo desta srie de Estudos

ransversais, destacamos, inicialmente, as !ases histricasda C, sua emergncia como um sistema de psicoterapia,!em como sua inser+o no conte'to contempor:neo das

psicoterapias, em :m!ito internacional$ 8e-erimo/nos &scaractersticas !)sicas da C, como um sistema de


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Psicoterapia, apontando seu car)ter integradoV a-undamenta+o cientFca do modelo cognitivo depsicopatologiaV sua eFc)cia, com !ase em estudoscontroladosV seu car)ter !reve, e'ceto 3uando aplicada atranstornos de personalidadeV &s )reas de aplica+o, emPsicologia Clnica, em educa+o, nos esportes, e comocoad(uvante no tratamento de distMr!ios org:nicos epsicoses$ >elineamos, ainda, o princpio !)sico da C,segundo o 3ual nossas respostas emocionais ecomportamentais so resultados da -orma comorepresentamos ou interpretamos o real, aspecto 3ue re2eteseu car)ter essencialmente construtivista$ inalmente,apresentamos o car)ter estruturado do processo clnico em

C, destacando a import:ncia de uma slida conceitua+ocognitiva do caso clnico, segundo o modelo cognitivo depsicopatologia$ E terminamos por apresentarcaractersticas do processo aplicado em C, en-ati*andosuas v)rias -ases a inicial, em 3ue !uscamos as !asespara nossas primeiras hipteses de conceitua+o cognitivae deFni+o de metas teraputicasV a de interven+o-uncional, em 3ue !uscamos prioritariamente prover opaciente de estratgias para modular suas emo+?esV a -asede interven+o estrutural, em 3ue !uscamos propriamentea re/estrutura+o cognitiva, ou se(a, a su!stitui+o dosistema de es3uemas dis-uncionais do paciente por umsistema de es3uemas -uncionaisV Fnali*ando com aprepara+o do paciente para a termina+o do processoclnico, -ase em 3ue promovemos a generali*a+o dosganhos teraputicos e a preven+o de recadas$

Em resumo, en3uanto 3ue no primeiro mdulo desta srie-ocali*amos prioritariamente o 3ue a C , neste segundo

mdulo -ocali*aremos o 3ue ela no $ .u se(a, nas demaisse+?es, a!ordaremos idias 3ue se populari*aram a


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respeito do 3ue a C e como atua, mas 3ue, em umsentido estrito, re2etem e3uvocos e carecem de-undamenta+o$

"reconceitos em TCY)rios preconceitos se populari*aram a respeito da C,dentre os 3uais destacamos sua identiFca+o com o!ehaviorismo, seu suposto car)ter neo/!ehaviorista, a idiade 3ue terapeutas comportamentais seriam naturalmenteterapeutas cognitivos, e a idia de 3ue a C amplamentedivergente da orienta+o psicanaltica$ %crescente/se a

esses a -alsa idia de 3ue a C, devido ao seu aparentecar)ter prescritivo, -)cilV a idia de 3ue sua dura+o!reve -avoreceria a interven+o superFcial, o deslocamentode sintomas e as recadasV a proposi+o 3uestion)vel de3ue instrutores de C devem ser ligados a UniversidadesV aidia de 3ue o car)ter estruturado da a!ordagem impediriaa espontaneidade no processo teraputico e a utili*a+o daintui+o do terapeutaV e, Fnalmente, a idia de 3ue aalian+a teraputica inter-eriria com processostrans-erenciais no curso do processo clnico$

'erivada do Be(aviorismo )*eo+&e(aviorista, e'ivergente da "sicanise

. maior impacto so!re o modelo terico e aplicado de Cadveio da prpria atua+o clnica anterior de ;ecD, umreconhecido Psicanalista na dcada de 1950, e Pro-essorem Psi3uiatria da Universidade da Penns#lvania$Impulsionado por preocupa+?es tericas, com o o!(etivo deconFrmar o modelo psicanaltico da depresso e, dessa-orma, promover o pensamento psicanaltico entrecontempor:neos acadmicos, ;ecD, 3ue -re3XentementedesaFava a ortodo'ia da Psican)lise, emprestou daPsicologia %cadmica o mtodo cientFco e empregou a


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an)lise dos sonhos para testar o modelo motivacionalpsicanaltico da depresso$ =urpreso 3uando seus estudos-alharam em conFrmar o modelo da agresso retro2e'a, eintrigado com suas o!serva+?es na pr)tica clnica, ;ecDprop?e o modelo cognitivo de depresso$

Entretanto, ao propor o novo modelo de depresso 3ueeventualmente resultou em um novo sistema depsicoterapia, ;ecD no negligenciou seu passadopsicanalticoV isto se -a* evidente no car)ter racionalista da

C, em aspectos importantes do modelo cognitivo de

psicopatologia, e em aspectos de seu modelo aplicado$;ecD admite a no+o de inconsciente, em!ora proponha,di-erentemente da Psican)lise, 3ue podemos acessarconteMdos inconscientes em condi+?es especiais$ En-ati*aa in2uncia de e'perincias passadas no desenvolvimentodo sistema de es3uemas cognitivos do indivduo, em!ora ainterven+o clnica em C no o!(etive os elementos

histricos, mas os -atores presentes 3ue mantm ativo o3uadro dis-uncional$ Prescreve ainda a e'plora+o dee'perincias passadas para uma slida conceitua+ocognitiva do caso clnico$ E, em comum com a Psican)lise,a C conceitua as cogni+?es como eventos mentais$inalmente, os mais importantes pontos em comum entreas duas a!ordagens O am!as so construtivistas, ao propor

3ue o indivduo constri seu prprio realV e racionalistas, ao!asear suas interven+?es nos processos racionais$

Wuanto ao ;ehaviorismo, por sua ve*, este in2uenciouaspectos importantes do modelo aplicado de C, como seucar)ter estruturado, o tempo curto de interven+o, adeFni+o de agenda, o esta!elecimento de metas

teraputicas, dentre outros, tendo, no entanto, poucoimpacto so!re o modelo cognitivo de psicopatologia$ %o


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contr)rio, as interven+?es cognitivo/comportamentais do;ehaviorismo, como inocula+o de estresse e adessensi!ili*a+o sistem)tica, conceituam as cogni+?escomo comportamentos enco!ertos, em 2agrantecontradi+o com as proposi+?es, pela C, das cogni+?escomo eventos mentais e da su!ordina+o das emo+?es edos comportamentos &s cogni+?es, um aspecto-undamental para a validade do modelo cognitivo depsicopatologia$ evido ao seu aparente car)ter prescritivo, a C -re3Xentemente considerada uma a!ordagem -)cil, cu(aaplica+o dispensa treinamento -ormal e especFco$ Tcomum proFssionais, 3ue anunciam utili*ar a C,aFrmarem 3ue aprenderam atravs da simples leitura daliteratura especiali*ada$ Entretanto, como todas as demaisa!ordagens, seu e'erccio competente re3uer treinamento-ormal, especFco e prolongado, incluindo supervisoclnica, at 3ue o terapeuta este(a capacitado a atenderindependentemente$ Na realidade, o car)ter din:mico e aatua+o ativa e intensiva do terapeuta em C en-ati*am anecessidade de uma -amiliaridade apro-undada com seumodelo terico e aplicado, possivelmente at maior do 3ueem outras a!ordagens, em cu(o caso a atua+o doterapeuta menos ativa e mais re2e'iva$ . car)tere'tremamente din:mico da C, em 3ue as intera+?es entreterapeuta e paciente se sucedem em ritmo r)pido e ativoatravs de todas as sess?es teraputicas e de todo oprocesso clnico, e-etivamente e'ige uma slida -orma+opor parte do terapeuta$


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Estudos 3ue avaliam a e-etividade de centros detreinamento em C apontam 3ue apenas apro'imadamente65 de seus trainees atingem proFcincia aps o primeiroano de treinamento$ Em um estudo, em particular, 3uecondu*imos no Instituto de Psi3uiatria da Universidade deZondres, Inglaterra, no apenas essa !ai'a ta'a desucesso, aps o primeiro ano de treinamento, -oi replicadaVmas, investigando, notamos 3ue a3ueles 3uedemonstraram proFcincia aps um ano eram os mesmos3ue, antes do incio de seu treinamento, () demonstravamalgumas ha!ilidades pertinentes a um terapeuta cognitivo,como o!(etividade, estrutura+o da sesso, n-ase noconteMdo cognitivo das 3uei'as e interven+?es de car)tercognitivo$ %lm disso, os estudos demonstram 3ue o ndicede proFcincia de trainees diretamente proporcional aotempo de treinamento, & aderncia a manuais e ao tempode atendimento supervisionado$

% competncia para o terapeuta cognitivo vai muito almde e'perincia e tempo de atua+o$ % import:ncia dacompetncia aumenta con-orme aumentam os graus deseveridade e cronicidade dos casos clnicos$ % supervisoclnica necess)ria at para terapeutas e'perientes, mastreinados em outras a!ordagens$ erapeutas treinados emoutras a!ordagens, como, por e'emplo, a Comportamental,

no prescindem de treinamento -ormal e prolongado emC, visto 3ue as posturas tericas e epistemolgicas, !emcomo os modelos de -uncionamento humano, de instala+oe manuten+o das psicopatologias, o modelo aplicado, e apostura do terapeuta, so distintos entre as duasa!ordagens$ inalmente, a alian+a teraputica em C singular, envolvendo uma rela+o a-etiva e cola!orativa,

em v)rios sentidos, entre terapeuta e paciente, tam!mdistinta de outras a!ordagens$


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Tempo Curto /avorece Interveno 0uper1cia$2ecada e 'esocamento de 0intomas

% C tem como o!(etivo -undamental a reestrutura+o

cognitiva, isto , a su!stitui+o do sistema dis-uncional decren+as e es3uemas do paciente por um sistema -uncional$Como visto no a decorre 3ue, se su!stituirmos os es3uemasatuais do paciente por novos es3uemas, o conteMdo deseus pensamentos autom)ticos pr/conscientes mudaria,

e, conse3Xentemente, mudariam tam!m suas respostasemocionais e comportamentais$ Portanto, a interven+ono superFcial, desde 3ue estruturas inconscientes se(ammudadas$ %lm disso, mudando/se estruturases3uem)ticas, a recada e o deslocamento de sintomasFcaria invia!ili*ado$

%dicionalmente, estudos longitudinais indicam amanuten+o de ganhos teraputicos e ndices !ai'os derecada$ >eve/se ainda notar 3ue o car)ter did)tico da Cconcorre tam!m para a preven+o de recadas e dodeslocamento de sintomasV a interven+o cognitiva visa,no apenas resolver os pro!lemas atuais dos pacientes,mas, ao resolv/los, dotar o paciente de novas estratgiaspara processar e responder ao real de -orma -uncional,sendo o -uncional deFnido como a3uilo 3ue concorre para areali*a+o de suas metas$


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Instrutores em Terapia Cognitiva devem ser igadosa 3niversidades

% competncia na )rea especFca da C, atravs detreinamento -ormal e prolongado, a condi+o necess)riapara a atua+o clnica competente$ %lm disso, a atua+ocomo instrutor re3uer igualmente treinamentosupervisionado especFco para a pr)tica did)tica$ Emparticular, a atua+o de supervisores clnicos necessita,especialmente, de superviso por um supervisor snior, at3ue possam ad3uirir competncia para o o-erecimentoindependente de superviso clnica a outros proFssionaisem treinamento$

Nesse sentido, deve/se notar 3ue grandes e'perts emtreinamento atuam como instrutores em seus Institutos eindependentemente de universidades, como ChristinePadesD#, @udith ;ecD, ranD >attilio, 8o!ert Zeah#,

@ac3ueline Persons e, no ;rasil, meu caso pessoal & -rentedo IC$ Pessoalmente, aps rece!er treinamento clnicodurante mais de trs anos, atuei, durante um ano adicional,como instrutora so! superviso, via!ili*ando, dessa -orma,minha competncia para o treinamento de proFssionais$

inali*ando, a e'pertise de um acadmico em sua )rea

particular de atua+o no lhe con-ere automaticamentee'pertise na )rea especFca da C$ . -undamental, paraa3ueles 3ue !uscam treinamento na a!ordagem cognitiva, certiFcar/se da competncia de proFssionais 3ue seo-erecem como instrutores, e'igindo comprova+o detreinamento -ormal e prolongado na )rea especFca da C$

A&ordagem estruturada impede espontaneidade noprocesso teraputico e utii4ao da intuio doterapeuta


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% a!ordagem estruturada em C o!(etiva promover a!revidade do processo e -avorece o sucesso de seu aspectodid)tico$ Wuanto & espontaneidade e & intui+o doterapeuta, com treinamento e e'perincia, a estrutura dassess?es e do processo teraputico intro(etada, permitindoa espontaneidade, a intui+o e a criatividade do terapeuta,e -avorecendo sua competncia, como nas demaisa!ordagens$

Aiana teraputica inter/ere com processostrans/erenciais

Estudos comprovam a necessidade de uma slida alian+ateraputica e uma atua+o cola!orativa para o progressoclnico$ Em C, na realidade, as interven+?es no ocorremna rela+o trans-erencial$


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% erapia Cognitiva tem sido -re3Xentemente ee3uivocadamente identiFcada com a erapiaComportamental, e as denomina+?es C e erapiaCognitivo/Comportamental, especialmente no ;rasil, tmsido empregadas intercam!iavelmente$

>estacaremos alguns -atores especFcos de cadaa!ordagem e -atores de superposi+o, com especial n-asea aspectos histricos 3ue convergiram para a emergnciade cada uma dessas a!ordagens em di-erentes perodos econte'tos$

Bases (istricas da TC

Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a emergncia dascincias cognitivas sinali*ava uma transi+o generali*adapara a perspectiva cognitiva de processamento dein-orma+o, com clnicos de-endendo uma a!ordagem maiscognitiva aos transtornos emocionais$ .!servou/se, nessa

poca, uma convergncia entre psicanalistas e!ehavioristas em sua insatis-a+o com os prprios modelosde depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico daraiva retro2e'a e o modelo !ehaviorista docondicionamento operante$ Nas dcadas de 1940 e 190,o!servou/se o a-astamento da psican)lise e do!ehaviorismo radical por v)rios de seus adeptos, como

Ellis, criador da erapia 8acional Emotiva, a primeirapsicoterapia contempor:nea com clara n-ase cognitiva,alm de ;randura,


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Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva napsicoterapia, a partir de -atos 3ue convergiram de -ormadecisiva para a emergncia de uma perspectiva cognitiva,3ue se re2etiu na proposi+o da C como um sistema depsicoterapia, !aseado em modelos prprios de-uncionamento humano e de instala+o e manuten+o daspsicopatologias$ undamentalmente, e con-orme discutidono primeiro mdulo desta srie, a in2uncia maisimportante, e a 3ue deu origem & C, -oram ose'perimentos e o!serva+?es clnicas do prprio ;ecD$ Eleaponta a cogni+o, e no a emo+o, como o -ator essencialna depresso, conceituando/a como um transtorno depensamento e no um transtorno emocional$ E prop?e ahiptese de vulnera!ilidade cognitiva como a pedra-undamental do novo modelo de depresso$

Terapias Comportamenta e Cognitivo+Comportamenta

Na primeira metade do sculo [[, a Psican)lise, em suasv)rias orienta+?es, dominava o campo da psicoterapia$ Noentanto, ao redor dos anos 50, cientistas come+aram a3uestionar os -undamentos tericos e a eFc)cia daPsican)lise, en3uanto 3ue, ao mesmo tempo, a teoria daaprendi*agem e dos processos de condicionamento, e a

a!ordagem Comportamental derivada delas, come+aram ain2uenciar a pes3uisa e a clnica psicolgicas$

Pavlov, o cientista 3ue primeiro descreveu e analisou osprocessos de condicionamento, e'pressou seu interesseem suas possveis aplica+?es clnicas$ .s princpios-undamentais do !ehaviorismo, 3ue desaFaram apsican)lise ortodo'a, podiam ser assim resumidos a menteno representava um o!(eto legtimo de estudo cientFcoV opro!lema do paciente se limitava ao seu comportamento


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o!serv)vel, contra a necessidade de se invocar processosinconscientes no/o!serv)veis e no/test)veisV o -oco daavalia+o e tratamento deveria ser dirigido ao 3ue poderiaser o!servado, operacionali*ado e medidoV na modiFca+odo comportamento, os -atores importantes eram os 3ueconcorriam para a manuten+o do pro!lema do paciente,ao invs de sua suposta origemV e, Fnalmente, o mtodocientFco provia um en3uadre legtimo para odesenvolvimento de uma teoria e uma pr)tica clnica, em3ue a aplica+o de princpios tericos e teraputicosavan+aria melhor atravs da o!serva+o empricasistem)tica$

Entretanto, o desenvolvimento da erapia Comportamentalna Inglaterra e nos Estados Unidos seguiu tra(etos paralelose distintos$

*a Ingaterra

%ps uma visita aos Estados Unidos, e poucoimpressionado com a Psicologia acadmica e clnicaamericana, E#sencD desenvolveu par:metros para aPsicologia clnica inglesa as leis esta!elecidas pelaPsicologia acadmica deveriam ser aplicadas na clnicaV aPsicologia clnica deveria constituir uma proFssoindependenteV como a psicoterapia e os testes pro(etivosno se originaram de teorias ou conhecimentos daPsicologia acadmica, estes no deveriam ser empregadosna Psicologia clnicaV a Psicologia clnica deveria !asear/seem conhecimento, mtodos e desenvolvimentos geradospela Psicologia acadmica, concluindo 3ue os processos decondicionamento o-ereciam a melhor -unda+o para a novaa!ordagem$

%ps =egunda Gerra


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ZeJis, -undou um programa acadmico para psiclogosclnicos, tendo epartamento dePsicologia do Instituto de Psi3uiatria do avid ClarD e Paul =alDovsDis, !rilhantes pes3uisadorescognitivos, deFnitivamente impondo no Instituto a erapiaCognitiva, em su!stitui+o & predecessora terapiacomportamental$ ] mesma poca, um importante marco nodesenvolvimento da terapia comportamental !rit:nica seencerrou no mesmo Instituto, com a aposentadoria de

Isaac


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no conte'to clnico a pacientes neurticos, o ;ehaviorismoamericano, apoiado principalmente nas idias de =Dinner eseus seguidores, tentava replicar em pacientespsi3ui)tricos os e-eitos do condicionamento o!tidos comanimais em la!oratrios$ .s pro!lemas psi3ui)tricos, depacientes severos e cr7nicos, -oram conceituados comopro!lemas de comportamento, cu(a solu+o dependia deum programa de corre+o atravs do condicionamentooperante$

%s pes3uisas condu*idas -oram de grande valor, mas no

produ*iram os resultados esperados$ %lm disso, o sucessoda erapia Comportamental no tratamento dos transtornosde ansiedade no -oi replicado no tratamento dadepresso$ %o mesmo tempo, a teoria do condicionamentodo medo, -undamental & proposi+o inicial da erapiaComportamental, dava claros sinais da necessidade dereviso$

Terapia Cognitivo+Comportamenta

Em!ora a erapia Comportamental mostrasse/sepromissora, especialmente no tratamento de -o!ias etranstornos o!sessivo/compulsivos, muito cedo suaslimita+?es tericas e aplicadas se tornaram claras,especialmente com rela+o & limitada gama de transtornos

para os 3uais se mostrava eFca*$ Paralelamente, nos anos40, as teorias dominantes em Psicologia mudaram seu -ocodo poder do am!iente so!re o indivduo para os processosracionais, como -onte de dire+o das a+?es humanas,re2etidos nas e'pectativas, decis?es, escolhas e controledo indivduo, prenunciando os e-eitos da revolu+ocognitiva so!re a clnica, atravs da emergncia das

orienta+?es cognitivas$


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Em vista do redu*ido sucesso no tratamento da depressopor terapeutas comportamentais, e a despeito daresistncia da erapia Comportamental a conceitos etcnicas cognitivos, ;ecD Q190R encontrou uma audinciainteressada$ %lm disso, havia ainda o -ato de 3ue eleestava articulando preocupa+?es de um nMmero crescentede clnicos, 3ue advogavam a aten+o dos !ehavioristaspara uma -onte valiosa de dados e compreenso clnica acogni+o$ 8e/assegurados por caractersticas do modelocognitivo proposto por ;ecD, 3ue inclua tare-ascomportamentais, sess?es estruturadas, pra*o limitado detratamento, registro di)rio de e'perincias maladaptativasetc$, os escritos de ;ecD encontraram surpreendenteinteresse por parte dos comportamentais$ =uperando suasresistncias, reconhecidos comportamentais passaram aincluir tcnicas cognitivas em seus programas detratamento, ao mesmo tempo em 3ue passaram a tomar acogni+o como um construto mediacional entre o am!ientee o comportamento$

.utra -onte de desconFan+a para os !ehavioristas,incluindo o prprio E#sencD, re-eria/se ao -ato de 3ue a Cdesenvolveu/se independente da, ou em paralelo &,Psicologia Cognitiva como cincia !)sica, violando am)'ima !ehaviorista de 3ue a cincia psicolgica deveria-undamentar a Psicologia Clnica$


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no tratamento dos transtornos de ansiedade, o campoonde a erapia Comportamental havia alcan+ado sucessoincontest)vel$

Caractersticas comparti(adas.>e uma perspectiva ontolgica, as erapias Cognitiva eComportamental di-erem radicalmente em sua viso dehomem$ >o ponto de vista FlosFco, o modelo cognitivo,reconhece a in2uncia do o!servador, e de suas hiptesese e'pectativas, so!re o processo da o!serva+o$ . modelocomportamental, por outro lado, na sua :nsia de rigor

metodolgico, ou prop?e redu*ir o o!(eto o!servado ao!(eto o!serv)vel, ou prop?e ingenuamente 3ue ao!serva+o pura, na 3ual o o!servador est) livre dehipteses, possvel, 3uando, segundo Popper, issoconFgura apenas um mito FlosFco$ >a perspectivaepistemolgica, a C prop?e 3ue, por serem re-ut)veis, ashipteses so candidatas ao status de cientFcas, adotandouma postura e3uivalente a do racionalismo crtico$ Poroutro lado, o ;ehaviorismo sempre se declarou comoadepto do positivismo lgico, com sua n-ase nanecessidade de veriFca+o direta, at um relativoa-rou'amento, ao admitir a a+o, so!re a vari)veldependente, das vari)veis intervenientes, o 3ue coincidiucom a populari*a+o, nos meios cientFcos, do mtodohipottico/dedutivo$ Este, adotado pelo cognitivismo,permitiu a investiga+o da cogni+o no o!serv)vel comoconstruto mediacional entre o am!iente e as respostasemocionais e comportamentais do indivduo, estasconstituindo as conse3Xncias o!serv)veis$

.utra di-eren+a marcante, ali)s melhor re-erida comoincompati!ilidade FlosFca, re-ere/se ao conceito decogni+o, 3ue para o !ehaviorista constitui um


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comportamento enco!erto e, para o cognitivista, constituium evento mental$ Para este, est) e'plcita a no+o desu!ordina+o das emo+?es e comportamentos &scogni+?es, re2etindo uma postura construtivista realista,viso cognitiva 3ue colide com o modelo !ehaviorista decomportamento humano$ Para ilustrar essa di-eren+a-undamental, tomemos o e'emplo dos e'perimentoscomportamentais, tcnica largamente utili*ada em am!asas a!ordagens, mas com Fnalidades 3ue e'pressamclaramente suas di-eren+as$ Como declara ;ecD Q199RBpara o terapeuta comportamental, a modiFca+o docomportamento um Fm em si mesmoV para o terapeutacognitivo, um meio para se atingir um Fm O isto , amudan+a cognitiva$

E o 3ue as duas a!ordagens tm em comum >evido &se3Xncia histrica, apenas a C, em sua proposi+o,poderia haver Bemprestado algo de sua predecessora, a

erapia Comportamental$ % despeito das di-eren+asdiscutidas, a erapia Comportamental o-ereceu importantescontri!ui+?es, especialmente nos seguintes aspectosn-ase ao uso do mtodo cientFcoV import:ncia aos -atoresde manuten+o dos transtornos, ao invs dos -atores deorigemV n-ase a elementos teraputicos, como estruturadas sess?es e do processo clnico, deFni+o de metas

teraputicas, tratamento de curto pra*oV e a considera+ode mudan+as comportamentais como um meio importantepara se alcan+ar mudan+as cognitivas$

Wuanto & erapia Cognitivo/Comportamental, esta se situaem uma posi+o intermedi)ria con-ort)vel entre as duasa!ordagens, porm com certo grau de li!erdade con-eridoaos seus praticantes$ YeriFcam/se dois grandes grupos$Primeiro, a3ueles anteriormente treinados como terapeutascomportamentais, 3ue tendem a manter/se vinculados ao


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modelo comportamental, apenas adicionando a esteprincpios e tcnicas cognitivos, porm o!(etivandoprimordialmente mudan+as comportamentais$ Para esses,a cogni+o ainda vista como um comportamentoenco!erto$ =egundo, a3ueles treinados como terapeutascognitivos, e 3ue, adotando um modelo cognitivo, utili*am/se de tcnicas comportamentais, porm com a Fnalidadee'plcita de o!ter mudan+as cognitivas$

Concuso

a*/se evidente 3ue a cren+a, comum especialmente no;rasil, de 3ue a C originou/se da erapia Comportamental,constituindo uma -orma de neo/!ehaviorismo, noencontra -undamenta+o na se3Xncia histrica de eventos3ue con2uram para o desenvolvimento independente deam!as$ Em 199H, ans E#sencD e'pressou da seguinte-orma sua opinio a respeito da possvel origem

comportamental da C Ba C tem pouco em comum com aerapia Comportamental$ ;ecD -oi, na realidade, umpsicanalista redimido, 3ue -oi s)!io em a!andonar apara-ern)lia do pensamento psicanaltico e adotar ametodologia cientFca Qcomunica+o pessoal, 199HR$

0ugest5es de 6eitura

;EC", %$$, 8ush, =haJ _ Emer# Q1994R TC da Depresso,Porto %legre Ed$ %rtes


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LL

=%Z".Y="I=, P$ QEd$R Q6005R !ronteiras da TC%.rgani*adorada Ed$ ;rasileira %$


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LH

estratgias ineFca*es de resolu+o de pro!lemas podemser aplicadas, muitas ve*es de -orma estereotipada$

% capacidade ha!itual do indivduo para a 2e'i!ilidade

cognitiva, necess)ria para o gerenciamento das emo+?es,pode ser seriamente a-etada, implicando no uso deestratgias compensatrias dis-uncionais, como nega+oou es3uiva$ Crises mais graves podem ainda originarestados psicticos tempor)rios, devido & desestrutura+ocognitiva e emocional gerada pela percep+o da situa+ocomo insolMvel$ Em uma situa+o de crise, os recursoscomumente disponveis podem se mostrar insuFcientesV

nesses casos, os indivduos envolvidos podem necessitaracessar reservas de recursos pouco usadas, como -or+a ecoragem, podem criar sistemas tempor)rios deen-rentamento, e, na maioria dos casos, necessitaromo!ili*ar os sistemas de apoio -amiliar e social$

.!servamos di-eren+as inter/individuais e intraindividuaiscom rela+o & nature*a e & gravidade das crises, &

disponi!ilidade de recursos 3ue sero mo!ili*ados em seugerenciamento, e & eFc)cia com 3ue a crise ser) superada$Em outras palavras, algumas situa+?es podem signiFcaruma crise para um indivduo e no para outro, ou a mesmasitua+o pode signiFcar uma crise para um indivduo emum momento de sua vida, mas no em outro, devido ao-ato de 3ue a disponi!ilidade de recursos para ogerenciamento de crises pode variar em di-erentes -ases e

conte'tos de vida$ ) pacientes em crise 3ue apresentamuma histria pregressa de recursos ade3uados deen-rentamento, e para os 3uais a crise representa umasitua+o atpica$ ) outros pacientes propensos a crises,com diFculdades de gerenciamento emocional ecomportamental, e 3ue e'perienciam sucessivas crises 3ueperiodicamente irrompem$ %m!os os grupos podemnecessitar de a(uda proFssional$


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=itua+?es crticas podem se apresentar de di-erentes-ormas e em di-erentes conte'tos, individuais ou coletivas$Podem apresentar/se relacionadas & en-ermidade aguda oucr7nica, do prprio indivduo e de outros signiFcativosV &

morte de outros signiFcativosV a con2itos e rupturas nasrela+?es interpessoais e a-etivasV a acidentes envolvendo oprprio indivduo ou outros indivduos ou gruposV adesastres naturaisV a situa+?es de violncia -amiliar, sociale poltica, com viola+o dos direitos civis individuais ecoletivosV a a!uso de su!st:ncias psicoativas etc$ aissitua+?es crticas geram estresse, 3ue se tradu* emangMstia e em um sentido aumentado de vulnera!ilidade

-rente ao real o!(etivo ou su!(etivo, ou am!os$

Em crise, indivduos apresentam, segundo reeman Q6000R,descon-orto, dis-un+o, descontrole e desorgani*a+o$>escon-orto re-ere/se & e'perincia su!(etiva de angMstiadiante da percep+o, real ou no, de insolu!ilidade dasitua+o$ >is-un+o re-ere/se & limita+o dos recursos deen-rentamento com os 3uais os indivduos normalmente

contam$ >escontrole re-ere/se & e'perincia, su!(etiva eo!(etiva, de incapacidade em determinar ou alterar o cursoda situa+o$ E desorgani*a+o re2ete/se na incapacidadede -ormular ou ativar um plano especFco para resolver asitua+o, identiFcando pro!lemas, gerando o!(etivos eestratgias de resolu+o e priori*ando e implementandoessas estratgias$

=itua+?es de crise podem demandar a interven+o clnica$Nesses casos, a erapia Cognitiva pode ser especialmenteindicada, tendo em vista seu car)ter !reve e estruturado,!em como v)rias outras de suas caractersticas aplicadas,3ue discutimos a seguir$

Terapia Cognitiva em situa5es de crise

.s o!(etivos imediatos do terapeuta cognitivo, diante deum paciente em crise, podem ser assim resumidos avaliara nature*a da situa+o e os elementos precipitadores da


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criseV e'plorar e avaliar -atores de risco de violncia contrasi e outros, como suicdio ou homicdioV e'plorar e avaliar orepertrio de recursos de en-rentamento com os 3uais oindivduo conta ou () contou em situa+?es anterioresV

esta!elecer um plano de resolu+o da crise, geraralternativas de processamento da situa+o e alternativasde comportamentos$ . proFssional deve manter em menteo car)ter transitrio da crise e da pertur!a+o edesorgani*a+o do processamento da situa+o peloindivduo$ Esse aspecto tempor)rio a!re espa+o para o3uestionamento e o desaFo cognitivo, e sugere anecessidade de estrutura na condu+o da interven+o e na

implementa+o do processo de resolu+o dos pro!lemasenvolvidos, a Fm de otimi*ar o aproveitamento do tempoteraputico$ inalmente, o terapeuta deve atuar pararedu*ir o potencial de a+?es radicais e negativas pelopaciente$

Y)rias caractersticas do modelo aplicado da erapiaCognitiva a tornam especialmente indicada no atendimento

a pacientes em situa+?es de crise$ . car)ter !reve dainterven+o se ade3ua a interven+?es em situa+?escrticas$ . car)ter ativo e cola!orativo da interven+oencora(a a participa+o ativa do paciente no processo demudan+a, sugerindo a idia de controle so!re a situa+o$ .aspecto din:mico da intera+o entre terapeuta e pacientepossi!ilita a e'plora+o r)pida de cogni+?es e emo+?es,-acilita a auto/revela+o pelo paciente e, dessa -orma, o

direcionamento mais imediato da interven+o aos aspectosdis-uncionais das cogni+?es, atitudes e comportamentos dopaciente$ . car)ter diretivo do modelo aplicado possi!ilitaao terapeuta -ormular hipteses de conceitua+o cognitiva,3ue re2etem os es3uemas e cren+as dis-uncionais 3ueintegram o sistema cognitivo do pacienteV utili*ar o3uestionamento socr)tico, em nvel de interven+o-uncional, o 3ue possi!ilita a modula+o emocional pelo

pacienteV e'plorar cola!orativamente os -ocos depro!lemas e deFnir metas e estratgias de resolu+o e


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L

en-rentamento, o 3ue encora(a o paciente a -uncionarcomo sua prpria -onte de recursos$ % deFni+ocola!orativa de metas teraputicas no apenas -orneceestrutura e direciona a interven+o, mas tam!m -acilita a

avalia+o peridica do progresso clnico e assegura 3uepaciente e terapeuta este(am desenvolvendo es-or+os namesma dire+o$ . aspecto did)tico do processo clnico em

erapia Cognitiva possi!ilita o esclarecimento do pacientecom rela+o &s diFculdades internas e e'ternas 3ue eleest) e'perienciandoV alm disso, determina odesenvolvimento, pelo paciente, de estratgias prprias deen-rentamento e resolu+o de pro!lemas, tare-a 3ue vai

muito alm do o!(etivo teraputico de simplesmente a(ud)/lo a resolver os pro!lemas 3ue apresenta nesse momentode sua vida$

.utro aspecto importante na interven+o de crise re-ere/se& alian+a teraputica, !aseada na empatia entre oterapeuta e o paciente, e cu(o desenvolvimento emanuten+o de responsa!ilidade do terapeuta$ % alian+a

-ornece ao paciente a impresso de no estar so*inhodiante da crise, de ter um apoio e-etivo na pessoa doterapeuta, o 3ual, dependendo da nature*a da crise, podeat -uncionar como um de-ensor na preserva+o dosdireitos do paciente$ inalmente, re-erindo/nos a es3uemascognitivos, sa!emos 3ue estas estruturas organi*am oselementos da nossa percep+o do realV atravs do processoclnico em erapia Cognitiva, no apenas os es3uemas e

cren+as dis-uncionais do paciente representam -ocosimportantes de interven+o e 3ue -avorecero a visorealista da situa+o de crise e o reconhecimento,mo!ili*a+o e desenvolvimento de recursos de resolu+o een-rentamentoV mas a prpria situa+o de crise podeprover um espa+o de treinamento de novas ha!ilidadescognitivas e de resolu+o de pro!lemas, -avorecendo odesenvolvimento de um sistema -uncional de es3uemas e

cren+as, em su!stitui+o ao sistema anterior dis-uncional$


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LA

>iante de situa+?es crticas verdadeiramente adversas, soesperados sintomas de depresso ou ansiedade, ou am!os$No tra!alho clnico, mostra/se muito Mtil encora(ar opaciente em crise a distinguir entre, de um lado, respostas

esperadas de triste*a ou ansiedade realista, 3ue aindapossi!ilitam o a(ustamento e en-rentamento eFca*es, e, deoutro, sintomas de depresso ou de um transtorno deansiedade, 3ue rendem o indivduo dis-uncional ere3uerem aten+o teraputica -ocali*ada$

Concuso

=itua+?es de crise no ocasionam necessariamenteresultados ou conse3Xncias negativas$ % crise pode serutili*ada como uma arena, onde o paciente e o terapeutapodero, cola!orativamente, desenvolver novos recursos,mo!ili*ar recursos e'istentes de maneira concertada ecriativa, assegurar o paciente das escolhas 3ue lhe estoa!ertas, e aproveitar/se das estratgias de resolu+outili*adas no sentido de -ormular novas -ormas de

resolu+o de pro!lemas, de neutrali*a+o de estressores ede adapta+o e en-rentamento das diFculdades inerentes &vida$

Terapia Cognitiva e 'epressoQEdela %$ Nicoletti e %na


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L9

cardacas$ %tualmente, a depresso a-eta cerca de 16 dapopula+o adulta QA -eminina e H masculinaR, contraapenas L no incio do sculo [[$ Estima/se 3ueapro'imadamente l5 da popula+o ser) vtima de pelo

menos um episdio depressivo a cada ano de sua vidaadulta$ Cerca de 5 das interna+?es psi3ui)tricas tmepisdios depressivos como causa principal ou secund)ria$

.utros dados conFrmam a gravidade dessa situa+o$ %sestatsticas, em :m!ito mundial, nas trs Mltimas dcadas,indicam no apenas um aumento gradual da incidncia dedepresso na popula+o em geral, mas, ao mesmo tempo,

uma redu+o na idade de ocorrncia do primeiro episdiodepressivo, com apro'imadamente 9 dos adolescentesapresentando um episdio de depresso severa antes dos1H anos de idade$ %lm disso, a depresso, para a maioriadas pessoas, uma en-ermidade recorrente e cr7nica$ Umestudo prospectivo aponta 3ue A5 dos pacientesrecuperados de um episdio depressivo so-reram pelomenos uma recorrncia durante os 15 anos seguintes, e

5A deles apresentaram uma recorrncia nos 10 anosseguintes & recupera+o, mesmo tendo/se mantidoest)veis durante os primeiros cinco anos aps o trmino dotratamento inicial QranD, 1991R$

Esses dados apontam para a necessidade, entre outrasmedidas, da disponi!ilidade de planos eFca*es depreven+o e tratamento da depresso$ % C vem/se

demonstrando Mtil em am!os os aspectos, 3uais se(am, napreven+o da depresso e como uma -orma depsicoterapia eFca*$ =ua relev:ncia se -a* ainda maior seconsiderarmos 3ue seu surgimento veio preencher umagrave lacuna, visto 3ue os modelos comportamental epsicanaltico, anteriormente desenvolvidos, no sedemonstraram particularmente eFca*es no tratamento dotranstorno depressivo$


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H0

da metodologia cientFca, %aron ;ecD prop7s um modelode depresso inovador, o modelo cognitivo, no 3ual eleconceituou a depresso como um transtorno deprocessamento de in-orma+o, e no como um transtorno

emocional$

Antidepressivos e "sicoterapia

% eFc)cia da C no tratamento da depresso mostra/serelevante especialmente em vista do sucesso limitado douso e'clusivo dos antidepressivos$ Primeiramente, osndices gerais de recada e suicdio no se redu*iram com o

crescente emprego dos antidepressivos$ Estima/se 3ueentre L5 e H0 de portadores de depresso norespondem satis-atoriamente a antidepressivos, e partedos 3ue respondem satis-atoriamente recusam/se a tom)/los ou descontinuam o tratamento devido aos e-eitoscolaterais$ . depressivo tratado com -armacoterapiaincorre em um pro!lema de atri!ui+o, tendendo a atri!uirsua melhora ao medicamento e, dessa -orma, re-or+ando a

idia de doen+a e de lcus de controle e'terno$ Por outrolado, a melhora do paciente em psicoterapia vai alm dosimples alvio da depressoV ele Baprende de suae'perincia psicoteraputica de maneira a!rangente edesenvolve/se em v)rias )reas de sua e'perincia,processos 3ue previnem novos episdios$ inalmente,antidepressivos no com!atem a Bdesesperan+a, umconstruto cognitivo e 3ue constitui o -ator determinante da

idea+o e comportamento suicidas$

=egundo a atual percep+o de 3ue 3uadros depressivosimportantes, para a grande maioria dos pacientes,representam uma condi+o recorrente, tem sido levantadaa 3uesto de 3ue a capacidade de uma interven+o deprevenir o retorno dos sintomas depressivos aps o trminodo tratamento pode ser ao menos to importante 3uanto

sua capacidade de tratar o episdio atual$ No h)evidncias de 3ue a -armacoterapia -orne+a 3ual3uer


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H1

prote+o contra o retorno dos sintomas aps a suasuspenso$ Contudo, de-ensores das interven+?espsicoter)picas argumentam 3ue estas provem ganhospermanentes, 3ue persistem aps a descontinua+o das

sess?es e redu*em os riscos su!se3Xentes$ Um estudocondu*ido por ollon e cola!oradores, em 1994,comparando o tratamento da depresso com C,medicamentos ou um misto de am!os constatou 3ue osresultados, em curto pra*o, so os mesmos em 3ual3uerdas situa+?es, mas 3ue as recidivas so muito menor entrea3ueles tratados com C$

A (iptese de 7unera&iidade Cognitiva como ummodeo de depresso

% hiptese de vulnera!ilidade cognitiva, a pedra-undamental do modelo cognitivo de depresso, re-ere/se &tendncia aumentada nos depressivos, em rela+o &popula+o em geral, de aplicar um vis negativo noprocessamento de in-orma+oV alm disso, uma ve* -eita

uma interpreta+o e'ageradamente negativa, eles tendemainda a resistir & desconFrma+o de sua interpreta+oinicial ou ao reconhecimento de interpreta+?esalternativas$ >essa -orma, a depresso resultaria do-en7meno 3ue chamamos de Bespiral negativadescendente interpreta+?es e'ageradamente negativasresultam em uma 3ueda de humor, 3ue por sua ve* condu*a interpreta+?es ainda mais negativas, e assim por diante,

em um processo 3ue e'plica a instala+o e a manuten+odo transtorno depressivo$ No caso da depresso, oconteMdo das cogni+?es dos depressivos re2etiriamatri!ui+?es e avalia+?es pessimistas a respeito dos trsvrtices da trade cognitiva o depressivo avalia/seautodepreciativamente, como desprovido de 3ualidades eha!ilidades, perce!e o mundo e'terno como hostil, in(ustoe re(eitador, e imagina 3ue, no -uturo, sua insatis-a+o com

seu presente permanecer) ou poder) aumentar$ ;ecDprop7s a idia de es3uemas cognitivos, de cren+as !)sicas


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H6

e cren+as condicionais, 3ue se desenvolveriam a partir dase'perincias relevantes de vida e re2etiriam a idia doindivduo a respeito das regularidades do real$ . o!(etivo-undamental da C seria, portanto, promover a re/

estrutura+o cognitiva, ou se(a a mudan+a no sistema dees3uemas e cren+as do depressivo, e resta!elecer a2e'i!ilidade cognitiva, 3ue con(untamente lhepossi!ilitariam a modula+o emocional diante dospro!lemas e das diFculdades inerentes & vida$

-atores de vunera&iidade depresso

% C adota um modelo de vulnera!ilidadeb estressor parae'plicar a instala+o e manuten+o do transtornodepressivo$ =egundo esse modelo, a vulnera!ilidade &depresso, compreendendo -atores !iolgicos e cognitivos,seria inversamente proporcional & apresenta+o deestressores am!ientaisV desse modo, um indivduoapresentando alta vulnera!ilidade & depresso necessitaria

de apenas um pe3ueno estressor para a ativa+o de umepisdio depressivo, e vice/versa$ Essa no+o au'ilia naavalia+o, conceitua+o e interven+o so!re os 3uadros dedepresso$ Wuanto aos -atores de vulnera!ilidade &depresso, e re2etindo a ado+o de modelos multi-atoriais,a C aponta -atores de predisposi+o !iolgicosV -atoresheredit)riosV -atores de predisposi+o cognitivos,

ad3uiridos ou -amiliarmente transmitidosV dFcit emha!ilidades de resolu+o de pro!lemasV -atores am!ientaise contingenciais, como pro!lemas e crises vitaisV -atores depersonalidade, como introverso, neuroticismo, tra+oso!sessivosV estados su!(etivos de desamparo edesesperan+a, entre outros$ Wuanto aos -atores cognitivosem particular, destacam/se os estilos de processamento dein-orma+o 3ue denotam e'tremismo e rigide*, comopessimismo e per-eccionismo$ Contudo, -a*/se necess)rio


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HL

re2etir so!re se a negatividade comum nos depressivosre2etiria uma distor+o da realidade ou um e'cesso derealismo$ Estudos na )rea de Psicologia Cognitivademonstram 3ue o pessimista mais realista do 3ue ootimista, isto , os Mltimos distorcem mais a realidade, e aseu -avor, do 3ue o -a*em os primeiros$ Entretanto, estudosem C demonstram 3ue o pessimismo um -atornecess)rio, em!ora no suFciente, nos 3uadrosdepressivos$ Essas evidncias, portanto, parecem sugerir3ue certo grau de otimismo necess)rio para neutrali*ar adesesperan+a e o desamparo, 3ue predisp?em indivduos &depresso$

Cassi1cao ou diagnstico de depresso e aanise cognitiva /unciona

Y)rios sistemas diagnsticos -oram desenvolvidos, os 3uaisapontam critrios para o diagnstico da depresso$Entretanto, diagnsticos implicam no conhecimento de-atores etiolgicos$ E como, no presente est)gio deconhecimento, temos apenas hipteses so!re a etiologiada depresso, sendo o diagnstico -eito com !ase nossintomas apresentados, ento v)rios autores argumentam,com !oa dose de ra*o, 3ue o 3ue -a*emos , na verdade,uma classiFca+o da depresso, e no o seu diagnstico$Contudo, essa discusso tem apenas uma relev:nciaparcial para a C, devido ao -ato de 3ue, em C, oplane(amento da interven+o e o prprio processopsicoteraputico apia/se em uma an)lise -uncional do3uadro especFco de cada paciente depressivo$ Para a-ormula+o de uma an)lise -uncional, e'ploramos asseguintes dimens?es relevantes do 3uadro depressivo Q1Raltera+?es de humor, 3ue se re-erem & caractersticacentral da depresso, da a denomina+o genrica deBtranstornos a-etivosV Q6R altera+?es do estilo cognitivo,


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HH

3ue se re2etem no pensamento lento e ineFciente, !ai'aconcentra+o, dFcits de memria, indecisoV QLRaltera+?es de motiva+o, como perda de interesse emtra!alho ou la*er, isolamento social, comportamentos de-uga ou es3uiva, incluindo o suicdioV QHR altera+?es decomportamento, como passividade, inatividade, choro,reclama+o ou demanda e'cessivas, e dependnciaV Q5Raltera+?es !iolgicas, como aumento ou redu+o do apetiteou sono, 3ue podem resultar de altera+?es estruturais ou!io3umicas$

Concuso

Com rela+o ao processo teraputico em C para adepresso, note/se 3ue o plane(amento da interven+o e acondu+o do processo clnico seguem os moldes gerais daa!ordagem, ou o 3ue denominamos de BC Padro,con-orme () delineados no primeiro mdulo dessa srie de

Estudos ransversais$Em uma palestra memor)vel o-erecida durante o congressoda E%;C em


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H5

medica+o$ %lm de seu desenvolvimento nas )reas deinterven+o e eFc)cia, mais recentemente os estudosso!re processos cognitivos na depresso e processos 3uevia!ili*am resultados clnicos vm igualmente rece!endoaten+o crescente de pes3uisadores, em um sinaline3uvoco de progresso nos nveis conceitual e aplicado, ee'plicando a pre-erncia pela C por clnicos ao redor detodo o mundo$

Terapia Cognitiva e 0uicdio

Q%rnaldo Yicente e %na


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H4

consumado$ Comportamentos suicidas podem apresentar/se dis-ar+adamente decis?es sM!itas de, por e'emplo,preparar um testamentoV aFrma+?es 3ue denotamdesesperan+a, como Bminha vida no vai melhorarV idiasde 3ue os demais estariam melhor com minha morte, comoBsou um peso para todosV idias de -racasso em satis-a*eras e'pectativas de outros, como Bdesapontei a todos etc$Uma crian+a de 4 anos, gravemente deprimida aps umacidente em 3ue -aleceram a me e o irmo menor,come+ou a e'pressar aos -amiliares o dese(o de ir para ocu para rever a me e o irmo e, como eles, BFcar com osan(inhos, -ala 3ue indicava idea+o suicida, na tentativade escapar da situa+o di-cil em 3ue se encontrava a-amlia aps a tragdia$

>eve/se notar 3ue o dese(o de morrer inversamenteproporcional ao dese(o de comunicar a intolera!ilidade &situa+o de vida presenteV o indivduo 3ue e-etivamente

dese(a morrer, por ver a morte como a Mnica solu+o paraseus pro!lemas, no comunica seu dese(o, para evitar serimpedido$ Por outro lado, o indivduo 3ue comunica seudese(o de morrer pode estar comunicando, na realidade,um pedido de a(uda$

) ainda outras -ormas de avaliarmos a intencionalidade$>evemos in3uirir o paciente a respeito de seuconhecimento so!re possveis mtodos 3ue eleconsideraria utili*ar, so!re a letalidade dos mtodos, so!recomo teria acesso a esses mtodos e so!re medidas 3ue ()pode haver empregado para investigar so!re os di-erentesmtodos e acessar estratgias instrumentais$ Essasin-orma+?es, em con(unto, permitem ao terapeuta avaliar agravidade da inten+o suicida versus o dese(o decomunicar a inten+o como um pedido de a(uda$


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H

% investiga+o direta da idea+o e comportamento suicidas recomendada, sem o uso de eu-emismos e evitandoinadvertidamente re-or+ar preconceitos sociais, culturais ereligiosos contra o suicdio e o suicida$ %lguns clnicosde-endem a idia de 3ue a!ordar diretamente o suicdio,inclusive usando os termos Bsuicdio e Bsuicida, podeindu*ir o paciente a considerar essa alternativa$ Contudo,os estudos sugerem a impro!a!ilidade dessa alternativa, eindicam ainda 3ue a evita+o do assunto ou a re-ernciavelada podem sugerir ao paciente 3ue o terapeutacompartilha do preconceito social e cultural, e talve* atreligioso, contra suicidas$

Avaiao !&8etiva

Em!ora todos os suicidas se(am depressivos, os estudosdemonstram 3ue a desesperan+a o construto central derisco para o suicdio$ ;ecD e associados criaram escalaspara a avalia+o o!(etiva da depresso e da desesperan+a$. ;>I Q;ecD >epression Inventor#R, o Invent)rio de>epresso de ;ecD, mostra/se correlacionado ao suicdioem amostras heterogneas, por e'emplo, na popula+o emgeral, ao discriminar entre depressivos e no depressivos$Porm, o ;= Q;ecD opelessness =caleR, a Escala de>esesperan+a de ;ecD, mostra/se correlacionado a suicdioem amostras homogneas de depressivos, isto ,discrimina entre depressivos suicidas e no suicidas,indicando 3ue a medida relevante na avalia+o o!(etivado risco de suicdio em pacientes depressivos 3ue !uscamou so encaminhados para a psicoterapia$

-atores Cognitivos de 2isco

%lm de -atores demogr)Fcos e sociais de risco cr7nico eagudo, estudos sugerem v)rios -atores cognitivos de risco,3ue devem ser investigados$ % desesperan+a tem/se


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HA

demonstrado, segundo os estudos, como um -ator de riscocr7nico e agudo$ =ugere um es3uema relativamenteest)vel, em 3ue a dimenso da trade cognitiva implicada o B-uturo$

.utro -ator de risco re-ere/se ao autoconceito$ Em adultos,o autoconceito indica um -ator de risco, independente dadesesperan+a$ Em crian+as, porm, o autoconceito est)relacionado & depresso e & inten+o suicida, pormapenas 3uando na presen+a da desesperan+a$ .autoconceito re-ere/se & dimenso Beu da trade

cognitiva$Wuanto & -orma de processamento de in-orma+o, o suicidademonstra tendncia aumentada a distor+?es nainterpreta+o de seu real$ %s -ormas mais -re3Xentes dedistor+?es, 3ue re2etem em termos gerais uma rigide*cognitiva, so a a!stra+o seletiva, em 3ue o indivduoa!strai de seu real apenas as evidncias 3ue conFrmamsuas e'pectativas pessimistas e negligencia evidnciascontr)riasV a supergenerali*a+o, em 3ue o indivduoutili*a/se de termos generali*antes comoBnuncabsempre, BtudobnadaV e o pensamentodicot7mico, 3ue denota uma -orma e'tremista eper-eccionista de avaliar seu real em termos de, pore'emplo, Btimo ou Bpssimo, ou se(a, no considerandopossi!ilidades intermedi)rias mais realistas$

Wuanto ao conteMdo de suas cogni+?es, os temas mais-re3Xentes no processamento do real pelo suicida socren+as per-eccionistas, 3ue se re2etem nas e'pectativasirrealistas 3ue o indivduo tem de si, nas e'pectativas 3ueo indivduo tem dos outros, e nas e'pectativas 3ue o

indivduo acredita 3ue os outros tm de si$ >entre essas, as


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H9

e'pectativas 3ue o indivduo acredita 3ue os outros tm desi correlacionam/se ao mais alto risco de suicdio$

Wuanto aos estilos de atri!ui+o para e'plicar eventos

negativos em suas vidas, o suicida tende a -a*eratri!ui+?es internas QBos males da minha vida devem/se amimR, est)veis QBos -atores internos 3ue levaram a taismales permanecero ao longo do tempoR e glo!ais QBos-atores internos 3ue levaram a tais males a-etam todas as)reas da minha vidaR$ Essa tendncia O -a*er atri!ui+?esde eventos negativos O re2ete pessimismo e desesperan+a,

os -atores determinantes da idea+o e comportamentossuicidas$

'%1cit em Ha&iidades para 2esouo de "ro&emas

.s estudos demonstram 3ue o dFcit cognitivo !)sico nosuicida, semelhantemente a depressivos, re-ere/se a umaredu*ida ha!ilidade para resolu+o de pro!lemas$ Wuando

suas estratgias ha!ituais para resolver pro!lemas -alham,suicidas Fcam paralisados e demonstram ina!ilidade paragerar novas estratgias de resolu+o, insistindo de -ormaestereotipada em estratgias ineFca*es$ %o -racassar emresolver pro!lemas, acreditam 3ue o suicdio a Mnicasolu+o eFca*$

=uicidas -alham em todas as etapas do processo deresolu+o de pro!lemas$ %presentam diFculdades emidentiFcar claramente pro!lemas e metas, em gerarestratgias alternativas de resolu+o e inclusive resistem areconhecer estratgias vi)veis de resolu+o 3uando estaslhes so sugeridas$ m diFculdade, ainda, emimplementar estratgias de resolu+o devido &desmotiva+o inerente & depresso, em avaliar estratgiase monitorar resultados, e em gerar estratgias alternativasde resolu+o 3uando as estratgias iniciais -alham$


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inalmente, suicidas demonstram uma redu*ida toler:ncia& ansiedade inerente ao processo de resolu+o depro!lemas e ao tempo de latncia entre a identiFca+o deum pro!lema e a sua resolu+o$

Y)rios programas de treinamento em ha!ilidades deresolu+o de pro!lemas para depressivos e suicidas sorelatados na literatura especiali*ada$ No caso especFco da

C, o treinamento em ha!ilidades de resolu+o depro!lemas -a* parte integrante de seu modelo aplicado,representando um dos dois pilares so!re os 3uais se apia

a interven+o cognitiva, ao lado da re/estrutura+ocognitiva$

! pape do psicoterapeuta

ProFssionais devem re2etir so!re esse aspecto e deFnir seuposicionamento FlosFco a respeito dessa di-cil 3uesto$Porm, alguns pontos devem ser destacados$ .

psicoterapeuta tem uma responsa!ilidade legal, so! penade ser considerado (udicialmente como cMmplice, e tica deimpedir o suicida de consumar seu plano, mo!ili*andotodos os recursos disponveis, inclusive o envolvimento deoutros signiFcativos do paciente$ Consideradas as posi+?espessoais do terapeuta, ele poder) (ustiFcar sua a+o, nosentido de impedir o suicdio, com !ase na suposi+o de

3ue o suicida no est), nesse momento, -uncional e deposse de recursos ha!ituais de en-rentamento$ Ca!er),portanto, ao terapeuta o desenvolvimento da 2e'i!ilidadecognitiva e de ha!ilidades de resolu+o de pro!lemas, 3uedotaro o paciente de recursos de en-rentamento$

2e/erncias &i&iogr1cas

;EC", %$$V 8U=, %$@$V =%^, ;$$V Eepresso, Porto %legre %rt


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>%IZI., $


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! #!'E6! C!;*ITI7! B


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5L

meta lev)/lo a !uscar interpreta+?es alternativas a suasinterpreta+?es e'ageradamente catastrFcasV e, emparalelo, capacit)/lo a avaliar eventos com maior realismo,neutrali*ando o sentido de risco ou perigo e'agerado 3ueele vem imprimindo ao seu real, interno e e'terno$

A (iptese de especi1cidade cognitiva

Essa hiptese re2ete a proposi+o de uma correspondnciaentre o conteMdo das cogni+?es e a 3ualidade eintensidade da emo+o, !em como a -orma docomportamento de um indivduo diante de uma situa+o$

>essa -orma, se3Xncias tpicas de pensamentosautom)ticos pr/conscientes ocasionariam emo+?estpicasV por e'emplo, pensamentos 3ue re2etem perdaQBno sou nada sem o emprego 3ue perdi ou Bsem meucasamento, a vida no vale a penaR, -alta de algo QBnotenho capacidade para conseguir um !om emprego ouBno tenho o a-eto de ningumR, ou !ai'o autoconceitoQBsou um -racasso ou Bsou incapa*R, estariam associadosa emo+?es de depresso$ En3uanto 3ue pensamentos 3uere2etem um sentido e'agerado de vulnera!ilidade -renteao real QBse perder esse emprego, (amais conseguireioutro ou Bno suportarei se vier a ser a!andonado, ouainda, Bdor de ca!e+a e se eu tiver um tumor cere!ralRestariam associados & emo+o de ansiedade$ % hiptese deespeciFcidade cognitiva Mtil ao clnico, ao -acilitar aidentiFca+o da cogni+o B3uente, 3ue est) associada &rai* da emo+o, e 3ue, desaFada, resultar) na modula+oda emo+o pelo su(eitoV ou, no caso particular dostranstornos de ansiedade, o desaFo da cogni+o B3uenteresultar) na neutrali*a+o da e'perincia de ansiedadepelo su(eito ansioso$


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5H

! per1 cognitivo tpico do portador de umtranstorno de ansiedade

Com !ase na hiptese de especiFcidade cognitiva podemos

postular um perFl cognitivo tpico para o portador de umtranstorno de ansiedade, reunindo elementos 3uepossi!ilitam a instala+o e garantem a manuten+o do3uadro de ansiedade$ E-etivamente, em termos deestruturas cognitivas, o ansioso tem tipicamente cren+asdis-uncionais -ocali*adas em amea+a -sica ou psicolgicaao prprio indivduo ou a seus outros signiFcativos, 3ue

re2etem um sentido aumentado de vulnera!ilidade$ Emrela+o ao modo de processamento cognitivo, o ansiosoprocessa seletivamente sinais de amea+a, derivados desua superestima+o da prpria vulnera!ilidade, e descartaelementos contr)rios$ =ua aten+o auto-ocali*adaaumenta, o 3ue re2ete a tentativa de controlar o estmuloamea+ador$ =eus pensamentos autom)ticos re2etem uma

negatividade ou pessimismo geral, -ocali*am em amea+aou perigo a si ou a seus outros signiFcativos, e soorientados para o -uturo, em -orma de pensamentosnegativos antecipatrios, particularmente como perguntasdo tipo Be se QBE se eu es3uecer tudo na hora da prova,Be se eu tiver um ata3ue cardaco, Be se eu Fcar ansiosoe me descontrolar no elevador, ou Be se eu -or

a!andonado e no suportar a solidoR$ =uas cogni+?espr/conscientes re2etem rigide*V seu pessimismo d)origem ao car)ter e'cessivamente catastrFco de suasinterpreta+?es, complementado pela rigide*, 3ue o leva aBencalhar nessa primeira interpreta+o e resistir aoreconhecimento de interpreta+?es alternativas$

A avaiao do rea peo ansioso


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Paul =alDovsDis Q1994R prop7s um modelo cognitivo deansiedade 3ue tradu*, de -orma criativa e eFciente, os-atores 3ue interagem e determinam a intensidade dae'perincia de ansiedade pelo paciente, diante dos

eventos 3ue ha!itualmente desencadeiam sua respostaemocional O a ansiedade O e suas respostascomportamentais O as chamadas estratgiascompensatrias$

Nesse modelo, 3uatro elementos, em sinergia, resultam naresposta de ansiedade, segundo a seguinte -rmula

Pro!a!ilidade de ocorrncia do eventotemido =

Grau de averso do evento casoocorra

Possi!ilidade estimada deen-rentamento

> Possi!ilidade estimada de resgate

Este modelo de e'trema utilidade para e'plorarmos ascaractersticas especFcas ao 3uadro ansioso de cadapaciente, para -ormularmos a conceitua+o cognitiva do

caso, para plane(armos a interven+o e, Fnalmente, parapromovermos o processo clnico$ T recomendado ainda 3uese(a apresentado ao paciente esse modelo, adaptadoespeciFcamente ao seu 3uadro clnico, como umaestratgia adicional -acilitadora do progresso teraputico$

-atores cognitivos de instaao e manuteno de?uadros de ansiedade

atores cognitivos, ou modos especFcos de processamentode in-orma+o utili*ados por su(eitos ansiosos, podemre-or+ar cogni+?es de amea+a e a conse3Xente resposta deansiedade, concorrendo dessa -orma para a manuten+odo 3uadro de ansiedade, atravs do seguinte processo$>iante de estmulos potencialmente amea+adores, como

situa+?es, sensa+?es ou pensamentos, o estmulo processado pelo ansioso, segundo a e3ua+o acima


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apresentada, e a valncia emocional do estmulo avaliada, sendo, no caso do ansioso, -re3Xentementesuperestimada$ % superestima+o do potencial de amea+aou perigo do estmulo pelo indivduo incitar) a ativa+o deprocessos de aten+o seletiva, 3ue o levaro a concentrarsua aten+o seletivamente nos elementos 3ue conFrmamsua e'pectativa de amea+a ou perigo e a descartar oselementos neutros ou os 3ue, ao contr)rio, desconFrmamsua e'pectativa de risco aumentado$ % percep+o, atravsda aten+o seletiva, de risco aumentado incitar) novaavalia+o, novo aumento da aten+o seletiva, e assim pordiante, -echando o primeiro ciclo vicioso para amanuten+o do 3uadro dis-uncional de ansiedade$ Emparalelo, um segundo ciclo vicioso acionado, re2etido nasrea+?es !iolgicas e Fsiolgicas associadas ao estado deansiedade ativado em resposta ao estmuloV atravs dae'cita+o, rea+?es como ta3uicardia, tenso, respira+oacelerada, tremor etc$, podem ocorrer, 3ue seronovamente avaliadas pelo indivduo, atravs da e3ua+oacima, como amea+as adicionais, resultando nore-or+amento de suas idias de vulnera!ilidade -rente aoreal, implicando em um novo aumento das rea+?es!iolgicas e Fsiolgicas, e -echando o segundo ciclovicioso$ inalmente, um terceiro ciclo vicioso acionado,em 3ue os chamados comportamentos de !usca deseguran+a O evita+o, -uga, controle e'cessivo,monitoramento permanente, alerta, neutrali*a+o etc$ Oaos 3uais o indivduo recorre em resposta a sua avalia+ocatastrFca do estmulo inicial impedem a desconFrma+oda atri!ui+o e'agerada de amea+a ou perigo ao estmuloe concorrem para a manuten+o do 3uadro de ansiedade$

Tpicos Especiais@ #odeos cognitivos espec1cospara os transtornos de ansiedade mais comuns


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Sndrome de p(nico

>iante de estmulos como situa+?es, estresse, cansa+o,pensamentos, ou simplesmente em decorrncia de

processos !iolgicos normais de auto/regula+o, umindivduo pode e'perienciar sensa+?es -sicas, comota3uicardia, adormecimento, acelera+o respiratria,aumento de presso arterial, tontura, uma Bpontada nopeito, ou outras sensa+?es inespecFcas 3ue ele, inclusive,tem diFculdade para descrever$ %s pessoas em geraldescartam essas sensa+?es como ino-ensivas, ou, na

maioria das ve*es, nem as notam$


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associa com as crises, a dependncia de outros etc$concorrem para impedir a desconFrma+o da atri!ui+oe'agerada de um valor catastrFco &s sensa+?es iniciais$Yemos ento 3ue o elemento essencial para a instala+o emanuten+o da sndrome de p:nico a interpreta+ocatastrFca de sensa+?es -re3Xentes, 3ue aciona umestado de apreenso e a espiral ascendente da ansiedade$>a decorre 3ue o tratamento para a sndrome do p:nicore3uer a neutrali*a+o da atri!ui+o catastrFca e doestado de apreenso in-undado, atravs da desativa+o does3uema de vulnera!ilidade, o desaFo das interpreta+?esdistorcidas das sensa+?es iniciais e o a!andono doscomportamentos de seguran+a$ EnFm, desativar a idia de3ue as sensa+?es iniciais sinali*am algum perigo ouamea+a de morte ou descontrole iminentes$ E'plica/se,dessa -orma, a inoper:ncia dos psico-)rmacos notratamento do p:nico, desde 3ue este no decorre de umdistMr!io neuroFsiolgico, mas cognitivo$


!o)ia social

% -o!ia social conFgura um transtorno de ansiedadecomum associado a um alto grau de angMstia e

incapacita+o em seus portadores$ % C desenvolveu ummodelo especFco para conceitua+o e tratamento da -o!iasocial, 3ue en-ati*a os -atores 3ue mantm ativo o 3uadroe !usca a desativa+o desses -atores$ Entre os -atores demanuten+o destaca/se um desvio de aten+o seletiva, em3ue o paciente -ocali*a prioritariamente a auto/o!serva+oe monitoramento, utili*ando esses dados para -a*er

in-erncias err7neas so!re o 3ue outros esto pensandodele$ %crescente/se ao 3uadro uma grande variedade de


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comportamentos de !usca de seguran+a, 3ue impedem adesconFrma+o de seus medos e acentuam a aten+oseletiva e a auto/ o!serva+o, -echando o ciclo vicioso$ =o!o aspecto clnico, o modelo de tratamento en-ati*a v)rioselementos o desenvolvimento de uma conceitua+ocognitiva do caso clnico, !aseado em uma reviso derecentes episdios de ansiedade socialV Brolepla#s, com esem os comportamentos de !usca de seguran+a, a Fm dedemonstrar o e-eito adverso da aten+o auto-ocali*ada edos comportamentos de !usca de seguran+a, 3uecondu*em a outras conse3Xncias negativasVdemonstra+o, atravs de v)rias tcnicas, da inocuidadeda auto/imagem do paciente e de suas idias so!re suaimagem socialV encora(ar o re/direcionamento de aten+o,da auto/o!serva+o para o comportamento doQsRinterlocutorQesRV modiFca+o da auto/imagem socialnegativaV redu+o da rumina+o ps/intera+?es sociais,alm de e'perimentos para testar suas previs?es deavalia+?es negativas por outros$


*nsiedade associada & sa+de e #ipocondria

% hipocondria conceituada como um transtorno de

ansiedade, em 3ue o indivduo interpreta de -orma err7neavaria+?es e sensa+?es corporais, !em como in-orma+?esmdicas indicando 3ue ele possa estar gravemente doente$

ais interpreta+?es distorcidas -re3Xentemente advm desuposi+?es gerais acerca de doen+as, saMde e a classemdica, reali*adas por indivduos vulner)veis$ % ansiedaderelacionada a cren+as de amea+a mantida atravs de

uma com!ina+o de respostas Fsiolgicas, a-etivas,cognitivas e comportamentais, e, muitas ve*es, re-or+adas


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pelo am!iente social$ Esta teoria gerou o desenvolvimentode um tratamento altamente eFca*, validado por meio dediversos estudos controlados, o 3ual alia tcnicascognitivas e comportamentais & empatia teraputica, de-orma a -a*er com 3ue o paciente se sinta compreendido$En-ati*a/se a import:ncia de estratgias 3ue se utili*am doenga(amento e da desco!erta guiada, de -orma a chegar aum consenso mMtuo e neutrali*ar a preocupa+o e'cessivacom doen+as e assuntos relativos & saMde e tratamentos$

Tpicos Especiais@ #odeos cognitivos espec1cos

para os transtornos de ansiedade mais comunsTranstorno o)sessivo,compulsivo -TOC.

% C hipoteti*a 3ue o portador de um .C so-re deo!sess?es em decorrncia de uma tendncia acentuada erelativamente est)vel de interpretar a ocorrncia e oconteMdo de pensamentos intrusivos normais como um

sinal de 3ue ele possa tornar/se respons)vel por algumdano ou pre(u*o a si ou a seus outros signiFcativos$ =uaestratgia compensatria rituali*ar, atravs decomportamentos compulsivos, aos 3uais ele atri!ui umacapacidade in-undada de neutrali*ar os e-eitospotencialmente danosos de seus pensamentos intrusivos$. tratamento, desenvolvido com !ase nesse modelo, tem

v)rios componentes$ %lm disso, este o!(etiva a(udar opaciente a compreender seu pro!lema como umtranstorno, a compreender seus pensamentos intrusivoscomo normais e livres de signiFcados amea+adores, e areagir con-orme essa representa+o$


Transtorno de estresse p/s,traum'tico -T0PT.


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Imediatamente aps a ocorrncia de eventos traum)ticos,muitas pessoas e'perienciam sintomas de EP$


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ClarD, >$


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4L

F*esse sentido$ ecidi ento come+ar a escrever um livro de auto/a(udapara pessoas 3ue se preocupam e'cessivamente$

ua a me(or /orma de se pensar a respeito daspreocupa5es.Imaginemos 3ue estamos tentando ensinar uma pessoa Odigamos algum 3ue vem de outro planeta, como


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4H

. primeiro passo para lidar com suas preocupa+?es perguntar BWual a vantagem 3ue voc espera o!ter ao sepreocupar Pessoas 3ue se preocupam e'cessivamenteacreditam 3ue simplesmente ter um pensamento O comoBPosso -racassar O signiFca 3ue elas devem se preocupara esse respeito$ Estas pessoas de -ato acreditam 3ue sepreocupar ir) prepar)/las, motiv)/las e evitar 3ue (amaisse(am surpreendidas$ Preocupar/ se uma estratgia$ Pore'emplo, se voc tem uma prova prestes a ocorrer, vocpoder) tentar 3ual3uer uma das seguintes estratgias

1R poder) se preocupar a respeitoV6R poder) se em!e!edarV ou

LR poder) estudar$

ua dessas % a me(or estrat%gia.

Pedimos a pessoas 3ue se preocupam e'cessivamente 3ue

distinguissem entre preocupa+o produtiva e preocupa+oimprodutiva$ Por e'emplo, se vou via(ar de Nova KorD a8oma, uma preocupa+o produtiva envolve %E= WUEP.==. .


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esperava$ %(udamos os preocupados a comprometer/se aaceitar a incerte*a$ Na verdade, voc () aceita muitasincerte*as na sua vida$ E'igir certe*a inMtilV portantopodemos procurar por algumas vantagens em se ter algumgrau de incerte*a$ Estas incluem novidade, surpresa,desaFo, mudan+a e crescimento$ Caso contr)rio, a vida entediante$

@untamente com a aceita+o de algum grau de incerte*a,sa!emos 3ue pessoas 3ue se preocupam de -ormae'cessiva evitam e'perincias descon-ort)veis$ Ento

pedimos a estas pessoas 3ue listassem todas as coisas 3ueevitavam -a*er e come+assem a -a*/las$ % meta, nessecaso, Bdescon-orto construtivo e Bimper-ei+o !em/sucedida$ Yoc tem de se sentir descon-ort)vel paramotivar/se a crescer e mudarV e o sucesso ad3uirido acusto de imper-ei+?es$ >esco!ri 3ue estas idias podemser muito -ortalecedoras$ Uma ve* 3ue voc desco!re 3ue

() est) descon-ort)vel Qpor3ue voc uma pessoa 3ue sepreocupa de -orma e'cessiva

Introdução à Terapia Cognitiva

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