Título: Sedação e Analgesia - Hospital São...

PROTOCOLO ASSISTENCIAL INTERDISCIPLINAR

Código: PAI-HSR-002

Data da elaboração 12/11/09

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Título:

Sedação e Analgesia

ELABORADO POR:

André Aragão, Lorena Azi, André Muniz Paula Azi, Edilma Dórea

EQUIPE DE ANESTESIOLOGIA

VALIDADO POR:

Luiz Teixeira Ana Verena Mendes ANESTESIOLOGIA GEMED

APROVADO POR:

Liliana Ronzoni DIMED

ÁREA: HOSPITAL SÃO RAFAEL

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1. OBJETIVO

- Padronizar a sedação e analgesia dos pacientes no Hospital São Rafael. 2. APLICAÇÃO

- Nas unidades fechadas e abertas da Instituição. 3. DEFINIÇÃO E CONCEITOS 3.1. ABREVIATURAS

- EVA - Escala Analógica Visual - ENV - Escala Numérica Visual - FC - Freqüência Cardíaca - FR - Freqüência Respiratória - SpO2 - Saturação parcial de oxigênio - ECG - Eletrocardiograma Contínuo - PANI - Pressão Arterial não Invasiva - PAMI - Pressão Arterial Média Invasiva - ETCO2 - Pressão parcial de gás carbônico - BLS - Suporte Básico de Vida - ACLS - Suporte Avançado de Vida - UTI - Unidade de Terapia Intensiva - UCI - Unidade Cardiovascular Intensiva - CC - Centro Cirúrgico - HSR - Hospital São Rafael - IASP - Associação Internacional para o Estudo da Dor

3.2. DEFINIÇÕES

- DOR: É uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva. IASP

- ANALGESIA: Ausência de dor em resposta a um estímulo, que normalmente seria

doloroso. - SEDAÇÃO: É uma alteração contínua do estado do humor que pode chegar à

inconsciência. Assim sendo, ela apresenta níveis de depressão da consciência que varia de leve a profunda, abaixo definida:

- SEDAÇÃO LEVE (Ansiólise) é um estado de depressão mínima do nível de consciência,

obtido com o uso de medicamentos, em que o paciente é capaz de contatar com o

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ambiente, responder a comandos, distinguir eventos e relatar fatos. A função cognitiva e a coordenação podem ser comprometidas. A capacidade de manter a ventilação sem obstrução das vias aéreas e a função cardiovascular ficam preservadas.

- SEDAÇÃO MODERADA/ANALGESIA (“Sedação Consciente”) é um estado de

depressão da consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao estimulo verbal isolado ou acompanhado de estimulo tátil leve. Não são necessárias intervenções para manter a patência da via aérea. A ventilação espontânea é adequada e a função cardiovascular é usualmente mantida.

- SEDAÇÃO PROFUNDA é uma depressão da consciência induzida por medicamentos em

que o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas responde a estimulação repetida ou dolorosa. A habilidade para manter, independentemente, a função ventilatória pode estar prejudicada. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para manter a patência da via aérea. A função cardiovascular geralmente é mantida. Entretanto essas respostas são individuais.

- ANESTESIA GERAL é uma perda de consciência induzida por medicamentos, durante o

qual o paciente não é despertável, mesmo por estímulo doloroso. A habilidade para manter, independentemente, a função ventilatória está frequentemente prejudicada. Os pacientes frequentemente necessitam de assistência para manter a patência das vias aéreas e, ventilação com pressão positiva pode ser requerida, em decorrência da depressão da ventilação espontânea ou comprometimento da função neuromuscular induzida por medicamentos. A função cardiovascular pode estar prejudicada.

- OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Deve ser enfatizado, que recentemente ocorreu uma

mudança de paradigma no que se refere à sedação “senso amplo” ; isto é, ao contrário do passado, quando se desejava o paciente “dormindo”, hoje, o que se vislumbra como ideal é ter-se o paciente acordado e calmo. O paciente é seu próprio melhor método de monitorização, pois apenas o paciente acordado pode dizer que está confortável. De qualquer forma a vigilância deve ser constante, pois se deve considerar sempre a sensibilidade individual aos fármacos. É necessário distinguir Cuidado Anestésico Monitorado (“MAC”) de sedação moderada/analgesia: a) Durante sedação moderada, o médico supervisiona ou pessoalmente administra sedativo e/ou analgésico que podem tranqüilizar o paciente ansioso e controlar sua dor durante um procedimento diagnóstico ou terapêutico. Este médico deve ser qualificado para reconhecer sedação profunda, manusear suas conseqüências e, ajustar o nível de sedação para um nível moderado ou menor. A avaliação contínua dos efeitos das medicações sedativas ou analgésicas sobre o nível de consciência e funções cardíaca e respiratória é um elemento integral deste serviço; b) Um componente essencial do MAC é a avaliação anestésica e manuseio de alterações fisiológicas atuais e previstas, ou problemas médicos que podem ocorrer durante um procedimento diagnóstico ou terapêutico. O provedor do MAC deve ser preparado e qualificado para converter uma técnica de sedação moderada para anestesia geral e assegurar a patência da via aérea, quando necessário.

- Os registros devem estar no prontuário do paciente. As medicações devem ser prescritas pelo médico e, checadas pela enfermagem.

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- Quando da participação do Anestesiologista, o mesmo deverá preencher a ficha especifica da Anestesia realizada.

4. RESPONSABILIDADES

ATIVIDADES RESPONSABILIDADES

Sedação Unidade Fechada Médico Plantonista

Sedação Unidade Aberta Médico Especialista

Sedação Unidade Aberta (Situações Especiais) Médico Anestesiologista

Nos ambientes em que se praticam procedimentos sob sedação consciente, ou níveis mais profundos de sedação, devem estar disponíveis: - Equipamentos adequados para a manutenção da via aérea pérvia, bem como a

administração de oxigênio em concentração superior a da atmosfera (fonte de oxigênio); - Fácil acesso ao paciente; - Mesa confortável para o procedimento; - Iluminação adequada com bateria de emergência; - Meio fácil de comunicação - Localização visível e de fácil acesso aos monitores; - Área de recuperação adequada; - O equipamento de monitorização imprescindível é o oxímetro de pulso, mas é necessário

também dispor de esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro e cardioscópio. - Dos equipamentos de reanimação devem constar: variedade de máscaras faciais e tubos

traqueais, balão e válvulas, ou unidades auto-infláveis (AMBU) com bolsa reservatória, capacidade de fornecer FIO2 maior que 90%, aspirador, desfibrilador e drogas utilizadas em reanimação cardiorespiratória.

- Material para documentação completa do procedimento, devendo ficar registrado o uso das medicações, suas doses e efeitos;

- Ficha elaborada para registro dos critérios de alta do paciente. - O médico que realiza o procedimento diagnóstico e, ou terapêutico não pode encarregar-

se simultaneamente da administração de sedação profunda/analgesia, devendo ficar a cargo do anestesiologista.

- Todas as unidades que realizarem procedimentos sob sedação profunda devem garantir os meios de transporte para atender intercorrências graves, que por ventura possam acontecer.

5. DESCRIÇÃO DAS ETAPAS

- Avaliação do paciente (comorbidades, uso prévio de medicações, histórico de sedação e analgesia, alergia medicamentosa, tempo de jejum);

- Consentimento informado: riscos, benefícios, limitações e alternativas. - Procedimento eletivo: seguir protocolo de jejum (HSR). Em situação de urgência/

emergência considerar postergar procedimento sob sedação ou se não for possível,

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proteção de via aérea com intubação traqueal. - Monitorização: - Oximetria de pulso - Monitor cardíaco - PANI 5/5 minutos - PAMI em paciente instável com droga vasoativa - ETCO2 - Quando em ventilação mecânica invasiva - Domínio por parte do médico das drogas sedativas e analgésicas e seus antagonistas; - Profissional com capacidade de executar as medidas necessárias no suporte avançado de

vida. - Carro de parada completo disponível em 5 minutos, nos casos de sedação leve a

moderada em unidade aberta. Nos casos de sedação profunda, acompanhamento com anestesiologista.

- Acesso venoso. - Suplementação de oxigênio - Medicamentos sedativos e analgésicos (vide anexos)

- Ansiolíticos - Benzodiazepínicos: Diazepam, Midazolam. - Hipnóticos - Hidrato de Cloral, Propofol, Etomidato, Ketamina e Dexmedetomidina. - Analgesia - Analgésicos não opióide e opióide e, Analgésicos adjuvantes. - Antagonistas: Naloxone (Narcan - naloxone (opióide), Lanexat flumazenil

(benzodiazepínico). - A sedação deve ser graduada para aferição. As escalas para avaliação devem ser

instrumentos simples, precisos, reprodutíveis, disponíveis e passíveis de inclusão entre os controles regulares do estado clínico do doente grave.

- Consultar Serviço de Anestesiologia se houver risco de comprometimento cardio-respiratório ou necessidade de completa imobilidade durante o procedimento.

6. REGISTROS 7. DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA

- Resolução CFM 1.670/03; - Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anestesiologists; - Recomendações da AMIB sobre Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular na UTI. - Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and

analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:19-141. - Izurieta R, et al. Sedation during mechanical ventilation: A systematic review. Crit Care

Med 2002; 30:2644-2648. - Vane LA et al. Manual de Algoritmos e Formulas Úteis em Anestesiologia. SBA/2007. - Amarante GAJ. Sedação e Analgesia. In: Schettino G, et al. Paciente Crítico/diagnóstico e

tratamento – Hospital Sírio Libanês. 1.ed. brasileira, Editora Manole Ltda, 2006, p.1-5. - Cangiani LM. Sedação, in: Cangiani LM. Anestesia Ambulatorial, São Paulo: Editora

Atheneu, 2001, p. 191-196.

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- Bonica JJ. DEFINITIONS AND TAXONOMY OF PAIN, in: Bonica JJ, et al. THE MANAGEMENT OF PAIN. Vol. I. 2nd Ed. Philadelphia. London, 1990, p.18 – 27.

- Vane LA. Manual de Fármacos para Anestesia. SBA/2006 - Assessment and management of the acutely agitated or violent adult, Gregory Moore;

Robert S Hockberger; Joanathan Grayzel Uptodate.com – Last literature review for version 17.1: janeiro1, 2009

- Orientações para o manejo do Paciente Hostil – Protocolos de Condutas do Hospital Quinta Dor, 2008

8. ANEXOS

8.1 EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA E REANIMAÇÃO 8.2 SEDAÇÃO E ANALGESIA EM UNIDADE FECHADA 8.3 SEDAÇÃO E ANALGESIA UNIDADE ABERTA 8.4 SEDAÇÃO NO SERVIÇO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA 8.5 ANALGESIA ADULTO 8.6 ANALGESIA PEDIATRIA 8.7 ESCALA RAMSAY 8.8 ESCALA DE FACES 8.9 ESCALA ANALÓGICA VISUAL 9.0 ESCALA NUMERICA VISUAL 9.1 SCALA DE COMFORT 9.2 ESCALA DE RASS 9.3 ESCALA SAS 9.4 ESCALA CAM-ICU 9.5 RESUMO DE DROGAS SEDATIVAS E ANALGÉSICAS

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8.1 EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA E REANIMAÇÃO

Oxigênio Sistema para fornecimento de O2 a 100%

Aspirador Sistema para aspirar secreções Sondas e luvas para aspiração

Manutenção das Vias Aéreas

Máscaras Faciais Máscaras Laríngeas Cânulas Naso e Orofaríngeas Tubos endotraqueais Laringoscópios com lâminas

Monitores

Oxímetro de pulso com alarme Monitor cardíaco Aparelho para medir pressão arterial não invasiva

Equipamentos Reanimação e Medicamentos

Balão Auto-inflável (AMBU) com bolsa reservatório Desfibrilador Drogas para reanimação Antagonistas: Naloxone-Flumazenil Impressos com protocolos para reanimação (ACLS)

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8.2 SEDAÇÃO E ANALGESIA EM UNIDADE FECHADA

Afastar e corrigir causas reversíveis Melhorar condições ambientais

Avaliar Agitação e Ansiedade Escala de Ramsay

RASS/SAS

Paciente sob ventilação mecânica

calmo e confortável

Avaliar presença de delírio CAM-ICU

Haloperidol – 2 a 10mg EV cada 20 a 30 min + 25% dose de ataque 6/6h

Dexmedetomidina 0,2 a 0,7 µg/kg/h

Reavaliar metas periodicamente Titular ou reduzir terapêutica

Interrrupção diária Avaliar escala sedação adotada

Se terapia > 1 semana ou dose alta: reduzir ou avaliar S. retirada?

Hemodinamicamente instável Fentanil 25-100mcg EV 5-15’ Seguido SN de 1a 4mcg/kg/h Hemodinamicamente estável Tramadol 400mg/24h infusão

Morfina 2-10mg até 4/4h Remifentanil- obesos e disfunção renal

Agitação aguda: Midazolam 2-5mg EV 5/5 min

Agitação controlada: Prescrever dose de horário

Sedação continua < 3 dias: Propofol 5 a 100 µg/kg/min >3 dias: Midazolam 0,04 a 0,2 mg/kg/h

Dexmedetomidina 0,2 a 0,7 µg/kg/h

Avaliar DOR Escala analógica visual: 0 a 10 Analgesia

Sedação

Controle de delírium

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8.3 SEDAÇÃO E ANALGESIA UNIDADE ABERTA

8.4 ANALGESIA ADULTO

Avaliação do paciente - História - Exame Físico (atenção /via aérea) - Histórico de sedação/anestesia - Alergias - Tempo de jejum

SEDAÇÃO ANALGESI A

LEVE MODERADA

“SEDAÇÃO CONSCIENTE” PROFUNDA

Monitorização: SpO2 Oxigênio Equipamentos de emergência e reanimação Profissional treinado em ACLS Benzodiazepínico oral Atenção Nível de Consciência, FR e SpO2

Monitorização: ECG, PANI, SpO2 Oxigênio Venóclise Equipamentos de emergência e reanimação Profissional treinado em ACLS Midazolam - Propofol Atenção Nível de Consciência, FC, PANI, FR e SpO2

Monitorização: ECG, PANI, SpO2 Oxigênio Venóclise Equipamentos de emergência e reanimação Anestesiologista Propofol - Midazolam Fentanil - Ketamina Atenção Nível de Consciência, FC, PANI, FR e SpO2

CRITÉRIOS DE ALTA • Acordado e alerta • Dor controlada (VAS < ou = 3) • FR, FC e PA normal • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9-

10 • Mínima náusea ou vômito • Mínima tontura • Sem complicações cirúrgicas • SpO2 > 95% em ar ambiente • Tosse e deglutição preservadas • Vias aéreas livres

RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE E RESPONSAVEL • Recomendações verbais e por escrito • Transporte do paciente até sua residência por acompanhante ADULTO • Não dirigir, operar máquinas sofisticadas ou assinar documentos nas

primeiras 24h. • Repouso por 24 h exceto se fisioterapia especifica • Abstinência de álcool por 24 h • Observar rigorosamente a prescrição e horários das medicações • Seguir as recomendações específicas com o procedimento realizado • Comunicar ao Serviço se apresentar náuseas, vômitos, dor, hemorragia ou

febre. • Estar preparado para retornar a unidade, se complicações.

Consentimento informado Livre e esclarecido

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8.4 SEDAÇÃO NO SERVIÇO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA O exame de Endoscopia Alta é realizado na sala de procedimentos endoscópicos que conta com: .Dois profissionais médicos: um realiza o ato endoscópico enquanto que o segundo assiste o paciente. .Equipamento de monitorização. .Carro de urgência com equipamento de reanimação. .Registro do uso das medicações e doses em folha de atendimento em Exame de Endoscopia Digestiva. DROGAS UTILIZADAS 1-DORMONID (Midazolam) Ampola – 5 ml- 5 mg .Adultos < 60 anos: dose inicial de 2,5mg, com doses adicionais de 1mg. Dose total não deve ultrapassar 5mg. .Adultos > 60 anos, debilitados ou com doenças crônicas: dose inicial de 1 mg, com doses adicionais de 0,5mg a 1,0mg. Dose total não deve ultrapassar 3,5mg. 2-DOLANTINA (Cloridrato de petidina) Ampola- 2ml- 100mg .Adultos: aplica-se 25mg diluídos em 10ml de água destilada. 3-LANEXAT (Flumazenil) Ampola- 5ml – 0,5mg Usar 0,1mg (1 ml) para cada mg de Dormonid (midazolam), diluído em água destilada. 4-DIPRIVAN (Propofol) 1% Ampola – 20 ml – 100 mg (1ml = 10 mg) Adultos: administrar 1mg / kg peso, o que corresponde a 3 a 5 ml para um paciente de 60 a 90 kg; aguardar 1 minuto e repetir metade da dose a cada minuto (2,5ml) , sempre avaliando o reflexo palpebral. Se ausente, iniciar o procedimento. Repetir doses de 2,5ml se necessário para manutenção.

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ESQUEMAS

1- Dormonid + Dolantina ( Lanexat, S/N ) 2- Diprivan

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8.5 ANALGESIA ADULTO

*Incluir coadjuvantes sempre que possível. Coadjuvantes Apresentação Via Dose Intervalo

Ketamina 50 mg/ml PD 5 – 100mg/dia

SC 50 – 450 mg/dia **

EV 50 – 450mg/dia (bolus 0,1 mg/Kg e infusão contínua 0,2 – 0,3 mg/Kg/h

Clonidina 150 mg/ml EV 2 – 6 µg/Kg 0,100 mg, 0,150 mg,

0,200 mg VO 3 – 4 µg/Kg

150 mg/ml PD 2 – 4 µg/Kg Dose única

150 mg/ml IT 15 – 45 µg

Carbamazepina 200 mg, 400 mg VO 200 – 800 mg/dia 8/8h, 12/12h

Gabapentina 300 mg, 400 mg, 600 mg VO 300 – 1200 mg/dia 6/6h, 8/8h,

12/12h

Amitriptilina 25 mg, 50 mg VO 12,5 – 75 mg/dia 12/12h, 1x noite

** O intervalo sofre variação de acordo com a analg esia obtida e presença de efeitos colaterais.

DOR

LEVE Dipirona Paracetamol AINEs Infiltração da ferida operatória com anestésico local. Bloqueio anestésico regional (com opióide, se necessário). *

MODERADA Dipirona, Paracetamol e AINEs Infiltração da ferida operatória com anestésico local. Bloqueio nervos periféricos Opióide fraco - codeína, propoxifeno, tramadol, ou analgesia de resgate com opióide forte, se necessário. Bloqueio peridural (injeção única ou ACP com anestésico local + opióde) ou ACP venoso com opióide *

INTENSA Dipirona, Paracetamol e AINEs Infiltração da ferida operatória com anestésico local. Bloqueio peridural Contínuo ou intermitente com anestésico local associado ou não a opioide. Bloqueio de nervos periféricos. Bloqueio peridural (injeção única ou ACP com anestésico local + opióde) ou ACP venoso com opióide. Bloqueio anestésico de plexos ou troncos de nervos Opioide forte - Metadona; Morfina; Fentanil. *

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Via Venosa Apresentação Dose Dose em Bolus Intervalo

Nalbufina 10 mg/ml 0,1 – 0,3 mg/Kg 1 – 5 mg 4/4h, 6/6h, 8/8h

Tramadol 50 mg/ml 0,5 – 1,0 mg/Kg 10 – 50 mg 4/4h, 6/6h, 8/8h

Fentanil 50 µg/ml 1,0 – 2,0 µg/Kg 20 - 100µg 1xdia, 12/12h

Morfina 10 mg/ml 0,08 – 0,12 mg/Kg 0,5 – 3,0 mg 3/3h, 4/4h, 8/8h, 12/12h e 1xdia

Metadona 10 mg/ml 0,1 – 0,2 mg/Kg 0,5 – 3,0 mg 4/4h, 6/6h, 8/8h, 12/12h e 1xdia

Doses variam conforme o paciente (idade, comorbidad es e uso prévio de opióides) Via Venosa (ACP) Dose

Inicial Infusão Contínua

Dose em Bolus

Intervalo de Segurança

Fentanil (10 µg/ml) 50 a 100 µg 25 µg/h 15 µg 10 min

Morfina (0,2 mgml) 0,5 – 1,0 mg 1mg/h 0,5 mg 5 – 20 min

Tramadol (2 mg/ml) 50 mg 10 mg/h 5 mg 6 – 10 min

Via Neuroeixo Fentanil

Apresentação 100 µg/2ml

Dose 20 – 30 µg (BSA) 25 – 100 µg (BPD)

Intervalo Dose única 4 a 6h (bolus cateter PD)

Morfina 0,2 mg/ml 2 mg/2ml

0,05 mg – 0,2 mg (BSA) 0,5 – 2 mg (BPD)

Dose única 4/4h, 6/6h, 8/8h, 12/12h, 1xdia (bolus cateter PD)

Sufentanil 50 µg/ml 2,5 – 5 µg (BSA) 25 – 100 µg (BPD)

4/4h, 6/6h (bolus cateter PD)

Via Intra-articular Apresentação Dose Intervalo Fentanil 100 µg/2ml 1,0 – 2,0 µg/Kg 1xdia

Morfina 0,2 mg/ml, 2mg/ml, 10 mg/ml

0,08 – 0,12 mg/Kg 1xdia

Bloqueios (Plexo Braquial, Gânglio Estrelado e Venoso Regional)

Apresentação Dose Intervalo

Fentanil 100 µg 1,0 – 2,0 µg/Kg 1xdia

Via Subcutânea Apresentação Dose Intervalo Nalbufina 10 mg/ml 0,1 – 0,3 mg/Kg 4/4h, 6/6h, 8/8h Tramadol 50 mg/ml 0,5 – 1,0 mg/Kg 4/4h, 6/6h, 8/8h Morfina 10 mg/ml 0,08 – 0,12 mg/Kg 4/4h, 6/6h, 8/8h Via Intra-muscular* Apresentação Dose Intervalo Nalbufina 10 mg 0,1 – 0,3 mg/Kg 4/4h, 6/6h, 8/8h Tramadol 50 mg, 100mg 0,5 – 1,0 mg/Kg 4/4h, 6/6h, 8/8h Fentanil 10 mg, 20 mg 1,0 – 2,0 µg/Kg 1xdia, 12/12h Morfina 10 mg, 30mg, 60 mg 0,08 – 0,12 mg/Kg 4/4h, 6/6h, 8/8h

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8.6 ANALGESIA PEDIÁTRICA

Estimar probabilidade de DOR pós-operatória

MULTIMODAL Obedecer escada anagésica

da OMS

PRINCÍPIOS - Prevenir é melhor que tratar; - Associar bloqueio sempre que possível e, de preferência periférico; - Individualizar e ajustar doses - Na crise, oferecer conforto rápido; - Neonatos e crianças menores são sensíveis aos analgésicos OPIÓIDES (dose relacionada); - Analisar as condições de segurança; - Avaliar EFETIVIDADE do tratamento.

DOR LEVE - Bloqueios Loco-regionais; - Anestésicos locais; - Analgésicos não opióides associados ou não a analgésicos opióides fracos.

DOR MODERADA OU FORTE - Bloqueios Loco - regionais; - Anestésicos locais + opioides; - Analgésicos não opóides associados ou não a opióides fortes por via sistêmica.

BLOQUEIOS LOCO -REGIONAIS - Infiltração de ferida operatória (bupivacaína 0,125-0,25% ou ropivacaína 0,2%). - Bloqueio ilioinguinal ou iliohipogástrico: (5ml bupivacaína 0,25% ou ropivacaína 0,2%). - Bloqueio do nervo dorsal do pênis: 1-3 ml de bupivacaína 0,25% SEM VASOCONSTRICTOR. - Bloqueio de Plexo Braquial: 0,6 ml/Kg de bupivacaína (2-3mg/kg) ou ropivacaína 2-4mg/kg.

BLOQUEIO NEUROAXIAL - Espinhal: Bupivacaina 0,3-0,5 mg/kg - Peridural: caudal, lombar ou torácica (bupivacaína 2- 3mg/kg ou ropivacaína 3 - 4mg/kg. - Drogas adjuvantes:

Morfina espinhal 7 µg/Kg em 3 anos e10ug/kg em > 3 anos. Morfina peridural 0,03-0,05mg/ Kg Clonidina 2 µg/kg Cetamina 0,5mg/kg

ANALGESICOS NÃO OPIÓIDES - Dipirona 20-30mg/kg de 6/6 h EV ou via retal. -Acetaminofeno: 20mg/kg VO 12/12h pré-termo, 8/8h até 3 meses e até 4/4h > 3meses. - Cetorolaco (>2anos) 0,5-1mg/kg até 30mg 12/12h, 8/8h ou 6/6h durante 3 dias no máximo. - Diclofenaco (>1ano) 1-2mg/kg de 8/8h por via VENOSA POR 5 DIAS NO MÁXIMO -Ibuprofeno 4-10mg/kg/dose de 8/8h via venosa

ANALGÉSICOS OPIÓIDES - Tramadol 1-2mg/kg de 6/6h EV. - Morfina 0,05-0,2 mg/kg EV até 4/4h. - ACP 1mg/kg morfina /50ml SF 0,9% até máximo 50mg/50ml 0-1 mês ---------- 0,4ug/kg/h = 0,2ml/h 1-3 meses -------- 10ug/kg/h = 0,5ml/h > 3 meses -------- 20ug/kg/h = 1ml/h

Elaborar estratégia de Analgesia

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SITUAÇÕES ESPECIAIS: Ambulatorial opióide “FREE”; Dor fraca: acetominofeno 20 mg/Kg de 12/12h; Dor forte: morfina 0,05 mg/Kg EV ou 0,02 mg/Kg/h em infusão contínua.

INDICAÇÕES E ESTRATÉGIAS PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

PÓS-OPERATÓRIO Dor leve – Dipirona ou Acetaminofen Possibilidade de dor moderada a intensa – - Se trato gastrointestinal livre - Acetaminofen + Codeína ou Dipirona

- AINH

- Se trato gastrointestinal impedido – Cetoprofeno / cetorolaco + Dipirona Avaliar necessidade de Morfina VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA - Hidrato de Cloral – 40 – 60 mg/kg/dose

- Ketamina – 0,5 - 1 mg/kg/dose

- Midazolam – 0,1 - 0,2 mg/kg/dose

Repetir até duas vezes ketamina e midazolam, pesar risco/benefício

SITUAÇÃO CLÍNICA INDICAÇÕES NECESSIDADE DO

PROCEDIMENTO SUGESTÃO

Procedimento não-invasivo

Tomografia, ECOcardiograma, RNM, USG

- Imobilização - Conforto - Hidrato de Cloral - Midazolam

Risco de dor leve a moderada e alta ansiedade

Punção arterial e/ou venosa, laringoscopia, Punção lombar, sutura, acesso venoso, remoção corpo estranho, sondagem vesical ou nasogástrica

- Imobilização - Sedação - Controle da ansiedade

- Conforto - Anestesia tópica - Anestesia local - Ketamina Midazolam Morfina

Dor intensa / ansiedade

Endoscopia, drenagem abscesso, toracocentese, aspiração medula, cardioversão, debridamento, redução de hérnia, procediemnto dentário

- Sedação -Controle ansiedade - Analgesia - Amnésia - Imobilização

- Midazolam - Morfina - Ketamina

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VETILAÇÃO MECÄNICA - Padrão – Fentanil e Midazolam – doses iniciais - Choque séptico – Avaliar Ketamina e midazolam - Hipertensão intra-craniana – Avaliar tiopental - Mal asmático – Avaliar ketamina e Midazolam SUSPEITA DE TOLERÄNCIA A MEDICAÇÕES EM VPM - Necessidade de aumento de infusão de drogas sem efeito ou com resultados pífios após 48 horas de uso de sedativos padrão - ESTRATÉGIA 1 – Associar medicação que não esteja usando: Ketamina, Fentanil, Hidrato de Cloral - ESTRATÉGIA 2 – Associar dexmedetomidina ou Clonidina

- ESTRATÉGIA 3 – Avaliar rodízio semanal de opióides

- ESTRATÉGIA 4 – bolus de droga a cada 4 ou 6 horas

- Avaliar necessidade de bolus antes de procedimentos (banho; aspiração; fisioterapia

OBS – Evitar usar doses contínuas de midazolam acima de 0,4 mg/kg/hora. Caso paciente não apresente resposta e esteja hemodinamicamente estável, associar dexmedetomedina. 8.7 ESCALA DE RAMSAY* 1. Ansiedade e/ou agitação 2. Tranqüilidade, cooperação e orientação 3. Responsividade ao comando verbal 4. Resposta franca a estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela 5. Resposta débil a estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela 6. Irresponsividade * É a mais utilizada no mundo em razão de sua simplic idade de aplicação.

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8.8 ESCALA DE FACES

8.9 ESCALA ANALÓGICA VISUAL

8.10 ESCALA NUMERICA VISUAL

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9.0 ESCALA DE COMFORT

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9.1 ESCALA DE RASS +4 AGRESSIVO: Violento; perigoso.

+3 MUITO AGITADO Conduta agressiva; remoção de tubos ou cateteres.

+2 AGITADO Movimentos sem coordenação frequentes.

+1 INQUIETO Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos.

0 ALERTA Calmo.

-1 SONOLENTO Não se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar sustentado ao som da voz (> 10 seg).

-2 SEDAÇÃO LEVE Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz (<10 seg).

-3 SEDAÇÃO MODERADA Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas sem contato visual).

-4 SEDAÇÃO PROFUNDA Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre os olhos com estimulação física.

9.2 SAS Riker Sedation-Agitation Scale Descrição 7 Agitação Perigosa : Puxando tubos traqueais, tentando remover cateteres, pulando sobre a lateral da cama, agredindo equipe de assistência, tentado quebrar equipamentos 6 Muito agitado Requerendo contenção física, frequentes instruções verbais para imposição de limites, mordendo tubo traqueal 5 Agitado e ansioso agitado fisicamente, calmo após instrução verbal 4 Calmo e cooperativo , despertando facilmente, obedecendo comandos 3 Sedado despertar mais difícil mas acordando ao estímulo verbal ou estímulo físico menos intenso, seguindo comandos simples mas sem atenção sustentada 2 Muito Sedado despertando ao estímulo físico mais intenso, mas sem comunicar ou seguir comandos, movimentação espontânea pode ocorrer 1 Não Responsivo minimamente ou não responsivo ao estímulo doloroso, não se comunica ou segue comandos

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9.3 CAM-ICU (Confusion Assessment Method in a Intensive Care Unit) Avaliação de Delirio

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9.4 Manejo paciente agitado- (psiquiatria) Seguir as condutas do POQ-Manejo do Paciente Agitado . O Relato da abordagem ao paciente, a contenção física, assim como a prescrição, devem ser registrados em prontuário. 9.5 RESUMO DE DROGAS SEDATIVAS E ANALGÉSICAS 1) Analgésicos Não Opióides Acetaminofen (Paracetamol)- Analgésico puro com propriedades antipiréticas, mas sem atividade antiinflamatória. Dose: VO 10-15 mg/kg/dose, 4/4h, 6/6h. VR 20-35 mg/kg/dose, 4/4h, 6/6h. Dose máxima 6g/dia. Em uso crônico a dose máxima é de 2,6 g/dia. Em pacientes geriátricos ou com insuficiência renal, reduzir a dose para a metade ou um terço. Acetominofeno pode precipitar insuficiência renal em pacientes com função renal comprometida; hepatotoxicidade e falência hepática grave em alcoólatras crônicos devido ao aumento de metabólitos tóxicos. Dipirona (metamizol) – É um agente derivado da pirazolona, usado como antitérmico e antiinflamatório. Em nosso meio é comumente associado aos opióides, com os quais produz efeito sinérgico. Não usar em crianças com idade abaixo de três meses. Evitar dipirona, se possível, por uma semana antes da cirurgia em razão do risco de hemostasia prejudicada. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, manifestações cutâneas, granulocitopenia ou agranulocitose, hipotensão ou choque em caso de administração rápida. Dose: 15 – 40 mg/kg/dose a cada 6 ou 8 horas. Para analgesia, preferir doses entre 20 – 40 mg/kg. Analgésico e antitérmico. Apresentação em forma de comprimidos de 500 mg, soluções injetáveis de 1 e 2,5 g e em gotas. 2) Antiinflamatórios não-esteróides Os agentes antiinflamatórios não esteróides produzem analgesia através da inibição competitiva e não seletiva da cicloxigenase (COX). Podem causar sérios efeitos adversos, como sangramento digestivo, sangramento por alteração da função plaquetária e insuficiência renal. Atualmente estão disponíveis agentes mais seletivos que inibem a cicloxigenase-2 (COX2), cujo papel no tratamento de pacientes graves ainda está para ser definido. De modo geral, seu uso deve ser restrito a pacientes selecionados. Diclofenaco de sódio (Voltaren comp. de 50 mg, comp. de liberação lenta de 100 mg – voltaren retard 100, sup. de 50 mg, e solução injetável para uso IM de 75 mg) – Dose: 2-3 mg/kg/dia dividido em duas a três doses. A dose habitual recomendada para adulto é de 100 a 200 mg/dia, dividida em duas a três tomadas. Interação medicamentosa: Digoxina, Methotrexate, lítio, ciclosporina, hipoglicemiantes orais, insulina.

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Antiinflamatório e analgésico leve. Ibuprofen – Dose: Crianças – 4 – 10 mg/kg/dose cada 8 horas. Adolescentes – 200-400 mg/dose a cada 8 horas. Antitérmico, antiinflamatório e analgésico leve. Naproxeno (Naprosyn comp. 250 e 500 mg, susp. 25mg/ml). Dose: Crianças - 5-7 mg/kg/dose a cada 8 ou 12 horas. Adolescentes – 250 mg a cada 6 ou 8 horas. Antiinflamatório e analgésico leve. Cetoprofeno (Profenid: cap. 50 mg, comp. de ação prolongada de 200 mg (Profenid retard), sup. de 100 mg e solução injetável de 100 mg). Dose: Adulto – 100 a 200 mg/dia em duas a três tomadas. Parecoxib – (Bextra: frascos com 40 mg). Inibidor específico da COX-2. Precursor injetável do valdecoxib. Pode ser administrado IV ou IM. Início de ação em 5 min, com pico de ação em 10 – 20 min. Meia-vida plasmática de 8-10 horas. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade e manifestações cutâneas. Não há consenso de que o uso deste fármaco aumente o risco de eventos cardiovasculares. Doses: Adulto – 40 mg a cada 12-24 horas. Dose máxima diária de 80 mg. Cetorolaco – (Toradol: ampolas de 30 mg, diluição não necessária). Pode ser administrado IV ou IM. Inibidor não seletivo da COX. Analgésico potente (equipotente com a morfina). Uso seguro até 48 horas, no máximo, e até 24 horas, se infusão contínua. Início rápido de ação. Meia-vida plasmática de 6 horas. Não deve ser utilizado em crianças abaixo de 2 anos, ou por mais de 48 horas. Doses: Adulto < 65 anos - dose única: 10-60 mg IM ou 10-30 IV. Doses múltiplas: 10-30 mg IM a cada 4-6 horas ou 10-30 IV a cada 6 horas. Infusão contínua: bolus 30 mg IV, seguidos de até 3,75 mg/h. Dose máxima diária= 90 mg. Doses: Adulto > 65 anos – dose única: 10-30 mg IM ou 10-15 mg IV. Doses múltiplas: 10-15 mg IM a cada 4-6 horas ou 10-15 mg IV a cada 6/6h. Infusão contínua não é recomendada. Dose máxima diária: 60 mg. Pediátrica: 1mg/Kg IM a cada 6 horas ou 0,5-1 mg/Kg IV, seguido de 0,5 mg/Kg a cada 6 horas. Não ultrapassar a dose recomendada. 3) Analgésicos Opióides Morfina – (Dimorf: ampola (injeção sem conservantes) – 0,2 mg/ml, 1 mg/ml, 10 mg/ml; comp. 10 e 30 mg; comp. de liberação lenta – 30, 60, e 100 mg; solução oral – 10 mg/ml). Início de ação – 1 min IV; 5 min IM; 30 min SC; 60 min Oral. Pico de ação – 5-20 min IV; 30 a 60 min IM; 60 a 90 min SC; 30 a 60 min VO. Duração IV/IM/SC - 2 a 8 horas; VO – 2 a 4 horas. VO (liberação lenta) – 6 a 12 horas. Pode causar depressão respiratória. Excreção renal de metabólitos ativos. Redução da dose nos pacientes

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hipovolêmicos, idosos e graves. Dose intermitente: 0,05 - 0,2 mg/kg dose (máx. 15 mg) IM ou IV Dose contínua: 0,01 – 0,04 mg/kg/hora (máx. 2mg/kg/hora) Possibilidade de uso em ACP. Metadona – (Mytedon – ampola (injeção) 10 mg/ml; comp. 5 e 10 mg). Doses (Adulto e Pediátrico): VO – 5 a 20 mg (0,1 a 0,4 mg/Kg) de 6/6h ou 8/8h; IM/SC – 2,5 a 10 mg (0,05 a 0,1 mg/Kg) de 4/4h; Peridural (dose única) – 1 a 5 mg (0,02 a 0,1 mg/Kg); Analgesia (ACP venoso/dose única) – 0,5 a 3 mg (0,01 a 0,06 mg/Kg). Início de ação: IV – 1 min; IM/SC – 1 a 5 min; VO – 30 a 60 min; Peridural – 5 a 10 min. Pico de ação: IV – 5 a 20 min; IM/SC – 30 a 60 min; VO – 60 a 90 min; Peridural – 10 a 20 min. Duração de ação: IV/IM/SC – 4 a 6 horas; VO – 24 a 48 horas (fase de manutenção); Peridural – 6 a 10 horas. Possui potência analgésica três vezes superior à morfina. Evitar o uso em associação com antidepressivo IMAO. Usar com cautela em pacientes portadores de DPOC. Pode causar depressão respiratória. Redução da dose nos pacientes hipovolêmicos, idosos e graves. Antídoto: Naloxone – IV (0,2 a 0,4 mg); Infusão (5 a 10 µg/Kg/h). Meperidina – (Dotantina/Dolosal – ampola de 2 ml = 100 mg). A meperidina foi abandonada como analgésico em pacientes graves, uma vez que seu principal metabólito, a normeperidina, pode causar toxicidade ao sistema nervoso central, incluindo tremores, mioclônus e convulsões. Alerta para alto risco de adição. Fentanil - Início de ação – 30 seg. IV. Pico de ação 5 a 15 minutos. Duração 30 - 60 minutos. Causa analgesia com mínimos efeitos hemodinâmicos Penetra rapidamente barreira hemato-liquórica. Pode causar rigidez de parede torácica, se infusão rápida, porém reversível com uso de Naloxone. A dose deverá ser reduzida nos pacientes hipovolêmicos, idosos e graves. Evitar o uso de doses repetidas, devido ao risco de acúmulo importante. Dose intermitente: 1 - 2 µg/kg (máx. 5 µg/kg) Dose contínua: 1 - 5 µg/kg/hora. Tramadol – Início de ação – IM/IV – 5 a 10 min; VO – 20 a 30 min; VR – 15 a 20 min. Pico de ação – IM/IV – 45 min; VO/VR – 60 a 120 min. Duração de ação – VO/VR/IM/IV – 6 a 8 hoas. Não deve ser utilizado nos pacientes em uso de antidepressivos IMAO e tricíclicos, trauma cranioencefálico, história prévia ou predisposição a convulsões. A dose deverá ser reduzida nos pacientes hipovolêmicos, idosos e graves. Codeína – (Amp. 30 mg/ml; comp. 30 e 60 mg; sol. Oral – 3 mg/ml). Início de ação – IM/SC – 15 a 20 min; VO – 20 a 30 min. Pico de ação – VO/IM/SC – 60 a 90 min. Duração de ação – 4 a 6 horas.

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Metabólito ativo (10%): Morfina. Redução da dose em portadores de alterações hepáticas e renais. Evitar: o uso em menores de 2 anos e idosos e, durante o trabalho de parto e lactação, devido ao risco de produzir depressão respiratória do recém-nascido. Associações de analgésicos opióides e não opióides. Acetaminofeno + Codeína (Tylex - comp 30 e 7,5 mg). Propicia maior alívio da dor que qualquer dos agentes isoladamente. Dose: VO 10-15 mg/kg de acetaminofeno e 0,5-1,0 mg/kg de codeína. (Tylex 30/7,5 mg de codeína e 500mg de acetaminofeno → dose mínima recomendada). Acetominofeno + Tramadol (Ultracet/Paratran – comp. com 325 mg + 37,5 mg). Propicia maior alívio da dor que qualquer dos agentes isoladamente. Dose: VO de 4/4h ou 6/6h. Sedativos Benzodiazepínicos Diazepan – (Ampola 2 ml=10mg; comp. de 5 e 10 mg). Apresenta grande lipossolubilidade e duração de ação mais prolongada, quando comparado ao midazolam. A via IM deve ser evitada porque, além de dolorosa, não proporciona uma biodisponibilidade adequada. Metabolismo hepático com metabólitos ativos→não usar infusão contínua. Meia-vida entre 12-24 horas. Risco de hipotensão e apnéia. Início de ação – IV < 2 min; retal - < 10 min; oral – 30 a 60 min em adultos e cerca de 15 a 30 min em crianças. Pico de ação – IV – 3 a 4 min; oral – 1 hora. Duração de ação – IV – 15 min a 1 hora; oral – 2 a 6 horas. Dose: 0,1 - 0,5 mg/kg VO, IV, ou Retal (máx. 10 mg). Não deve ser usado em portadores de glaucoma de ângulo fechado ou aberto que não estejam recebendo medicação adequada. A dose deverá ser reduzida em pacientes idosos, de alto risco ou hipovolêmicos; em pacientes com baixa reserva funcional pulmonar e quando houver o uso concomitante de outros depressores do SNC, em especial os opióides. Atentar para o efeito sedativo/hipnótico que pode se manifestar após 6 horas da dose inicial, devido à circulação êntero-hepática. Não misturar ou diluir com outras soluções. Midazolam – (Ampola 5ml=5mg; comp. de 7,5 e 15mg). Agonista puro. Apresenta grande lipofilicidade, solubilidade em água, meia vida de uma a 12,3 horas. Metabolismo hepático e excreção renal. Início rápido entre 1 a 5 minutos. Duração de ação – 2 horas. Dose intermitente: 0,1-0,15 mg/kg (máx. 4 mg) IV; 0,3-0,4 mg/kg Intranasal. Dose contínua: 0,02 - 0,6 mg/kg/hora (máx. 2mg/hora). Pode apresentar acúmulo e efeito sedativo prolongado principalmente em obesos, hipoalbuminêmicos e pacientes com insuficiência renal. Seu início de ação rápido o torna a primeira escolha para a sedação de pacientes agudamente agitados.

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Hipnóticos/Sedativos Hidrato de Cloral (Hipnótico sedativo - Barbitúrico) Droga comumente utilizada por médicos não especialistas, especialmente em pacientes pediátricos, por via oral, na dose de 25 a 75 mg/Kg, com dose total de 100 mg/Kg ou 2 g, a que for menor. O efeito máximo aparece entre 30 a 60 min e a duração é de 30 a 60 min. Se for necessária uma segunda dose, na mesma deve ser reduzida à metade. Propofol Sedativo hipnótico de ação ultracurta do grupo dos alquil-fenóis. É altamente solúvel em lípides, com início de ação de uma a dois minutos, meia vida de distribuição de dois a oito min, e clearance de 1,5 a 2,1 l/min. É veiculado em emulsão lipídica, o que exige linha venosa exclusiva pelo risco de contaminação e infecção. Uso não recomendado em crianças abaixo de 3 anos. Pode causar depressão respiratória e miocárdica, efeitos dependentes da velocidade de infusão. Relatos de casos de acidose metabólica grave, morte e seqüelas neurológicas, assim como de infecções associados com seu uso. Dose sedativa: 0,5 - 1,0 mg/kg Dose ataque: 2 - 3mg/kg Dose manutenção: Crianças – 0.05 a 0,2 mg/kg/min. Adultos - 7,5 - 18 mg/kg/hora. Etomidato Sedativo hipnótico Indicado em pacientes instáveis Não utilizar em infusão contínua - disfunção adrenal-relato com dose única em paciente septico Pode causar mioclonias Dose: 0,3-0,4mg/kg Ketamina Causa analgesia e amnésia. Mantém funções cardíaca e respiratória ↑ Resistência vascular periférica e Pressão Intracraniana. Pode causar alucinações ao despertar que podem ser aliviadas com uso de benzodiazepínico Droga de escolha para sedação em casos de broncoespasmo – Relaxa musculatura lisa. Metabolismo hepático – Excreção Renal Dose em bolo ou ataque: 0,25 – 0,5 mg/kg (máx. 100mg). Dose contínua: 0,5 - 1,0 mg/kg/hora. Dexmedetomidina É agonista α2 de curta duração de ação, com propriedades analgésicas e sedativas, reduzindo as necessidades desses agentes. Seu uso foi aprovado nos Estados Unidos para sedação de curta duração, isto é, menos de 24 horas. Pode produzir hipertensão arterial, seguida de hipotensão e bradicardia, principalmente em pacientes depletados de volume.

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Agentes antidelirium Haloperidol Antipsicótico butirofenônico. Produz seu efeito pela estabilização da função cerebral via antagonismo da neurotransmissão mediada por dopamina nas sinapses cerebrais e glânglios da base. Não foi definida uma dosagem ótima; em doses elevadas, acima de 400 mg/dia, pode produzir alargamento do intervalo QT. Tratamento de delírio, estados confusionais e agitação psicomotora. Início de Ação – 30 min EV ou IM; até 2 horas Oral. Pico de Ação – 45 min EV ou IM; até 4 horas Oral. Dose: 0,05 – 0,15 mg/kg Dexmedetomidina Vide descrição acima Antagonistas Opióides Naloxone - Atravessa barreira placentária Meia-vida de 1 hora. Avaliar necessidade de repetir dose. Dose: 5 - 10 µg/kg/dose. Benzodiazepínicos Flumazenil - Meia-vida de 1 hora, podendo haver efeito rebote. Dose elevada pode levar a ansiedade ou precipitar crise convulsiva. Dose: 5 -10 µg/kg EV lento até se obter efeito desejado

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Título: Sedação e Analgesia - Hospital São...

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