Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 22 Dr. Fernando Tallo

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

TECTEMITEGO

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09/11/2012

SEDAÇÃO E ANALGESIA NA UTI

FERNANDO SABIA TALLO

SEDAÇÃO E ANALGESIA EM UTI

� A estratégia é garantir conforto mantendo níveis leves de sedação.

� Essa associação está associada com melhores desfechos

Crit Care Med 2009; 37:2527–2534 Crit Care Med 2008; 36:1444–1450

SEDAÇÃO NA UTI

POR QUÊ?

ANALGESIA E SEDAÇÃO

� Reduzem o estresse e evitam retardo na recuperação e na liberação da ventilação mecânica 1.

1. Sessler CN, Pedram S - Protocolized and target-based sedation and analgesia in the ICU. Crit Care Clin, 2009;25:489-513

SEDAÇÃO NA UTI

� ANSIOLÍTICOS

� MELHORAR A TOLERÂNCIA A VM

� DIMINUIR RESPOSTAS ADRENÉRGICAS

� TRATAMENTO DE SÍNDROMES DE ABSTINÊNCIA

� ESTADO DE MAL

� DOENÇA PSIQUIÁTRICA AGUDA

� HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

CritCare Med 2013; 41:263–306

SEDAÇÃO NA UTI

CONSEQUÊNCIAS

1

ANALGESIA E SEDAÇÃO

� CURTO PRAZO ( instabilidade hemodinâmica , depressão respiratória, acidose metabólica)

� LONGO PRAZO ( aumentar tempo de VM , probabilidade de delirium , aumenta tempo de internação em UTI)

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

� 140 PACIENTES EM VM , RANDOMIZADOS

� NÃO SEDAÇÃO , SEDAÇÃO CONTÍNUA (despertar diário)

� TEMPO SEM VM : (mean difference = 4.2 d; 95% CI, 0.3–8.1; p = 0.02) , TEMPO EM UTI (hazard ratio, 1.86; 95% CI, 1.05–3.23; p = 0.03), delirium HIPER ATIVO (20% vs 7%; p = 0.04)

� “NO difference in the prevalence of accidental extubation or ventilator associated pneumonia between the two groups”

A randomised trial. Lancet 2010; 375:475–480

SEDAÇÃO EM UTI

� MENOR TEMPO DE VM (4.2 d; 95% CI, 0.3–8.1; p = 0.02)

� MENOR TEMPO DE INTERNAÇÃO EM UTI (1.86; 95% CI, 1.05–3.23; p = 0.03)

“analgesia-first sedation be used in mechanically ventilated adult ICU patients”

LEMBRETE

Intensive Care Med 2009; 35:291–298

SEDAÇÃO MAIS SUPERFICIAL

SEDAÇÃO PROFUNDA

EVIDÊNCIAS SEDAÇÃO EXCESSIVA

� Redução de mobilidade no leito

� Aumento de fenômenos tromboembólicos

� Fraqueza muscular

� Lesões cutâneas.

2

SEDAÇÃO PROFUNDA

AUMENTO DE MORTALIDADE

DESFECHOS PRIMÁRIOS

Am J Respir Crit Care Med 2012;186:724–731

DOR NA UTI

27-77% dos pacientes na UTI sentem dor mesmo recebendo regimes de

sedação

Ann Pharmacother 2012; 46:530–540

MUITOS PROCEDIMENTOS DOLOROSOS

� Mudança de decúbito

� Tubo traqueal

� Sonda nasogástrica

� Cateter central

� Cateter arterial

� Drenos

� Escaras

� Punção venosa ou arterial

Aïssaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A et al. - Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, andmechanically ventilated patients. Anesth Analg, 2005;101:1470-1476.

É PRECISO AVALIAR OBJETIVAMENTE A DOR

PACIENTES RECEBEM OPIÓIDES EM INFUSÃO CONTÍNUA (SÓ 42% SÃO

AVALIADOS)

Anesthesiology 2007;106:687–695; quiz 891–892

AVALIAÇÃO DA DOR AVALIAÇÃO DA DOR

� Menos de 50% dos profissionais avaliam a dor

Ahlers SJ, van der Veen AM, van Dijk M et al. - The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in

conscious sedated patients. Anesth Analg, 2010;110:127-133.

3

OPIÓIDE INICIO DE AÇÃO

(minutos)

DILUIÇÃO DURAÇÃO

DE AÇÃO

Dose (contínua) Dose (ataque) via

MORFINA 3 SF0,9%

90ml/10ml

3 a 6 H 1-10 mg/h 2,5 a 15 mg IV

FENTANIL 1 SF0,9%

90ml/10ml

30 a 60min 50 a 500mcg/h 25 a 100 mcg (0,7 a 2

mcg/kg)

IV

REMIFENTANIL 1 a 2 3 a 10min 0,5mcg/kg/min 1 a 2 mcg/kg/min IV

MEPERIDINA¹ 50 a 150mg

TRAMADOL 20 a 30 3 a 7 horas 100 mg até 400mg /dia IV

ALFENTANIL 1 10 a 20min 0,25 a 1 mcg/kg 10 a 25 mcg/kg IV

SUFENTANIL 1 a 3 0,01 a 0,02 mg/kg 0,1 a0,2 mcg/kg IV

FÁRMACOS OPIÓIDES

PACIENTE CRÍTICO

� SEPSE - Redução do fluxo sanguíneo hepático e da depuração dos fármacos

� IRA - acúmulo de analgésicos, sedativos e metabólitos ativos

� CHOQUE- eliminação mais lenta

� HIPOPROTEINEMIA E ACIDOSE – aumenta fármaco livre

Riker RR, Fraser GL - Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes. Crit Care Clin, 2009;25:527-538.

Qual fármaco para dor depende...

� Gabapentina , carbamazepina para dor neuropática (opióide não serve)

� Acetaminofeno IV é utilizado para dor PO de cirurgia cardíaca

J Crit Care 2010; 25:458–462

RECOMENDAÇÕES

Crit Care Med 2013; 41:263–306

� A MONITORIZAÇÃO DA DOR DEVE SER REALIZADA DE ROTINA EM PACIENTES DE UTI (1B)

� Behavioral Pain Scale (BPS) and the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

4

AVALIAÇÃO DA DOR

� CPOT > 2

� AVALIAÇÃO DA DOR , 86% DE SENSIBILIDADE E 78% DE ESPECIFICIDADE NO PACIENTE EM PÓS-OP DA UTI

FERRAMENTAS

BPS (> 5), sensitivity of 86% and a specificity of 78%

SINAIS VITAIS X DOR NA UTI

� AUMENTO DE SINAIS VITAIS (ISOLADAMENTE) NÃO SÃO BONS PREDITORES DE DOR EM PACIENTES DE UTI

� SUGEREM A NECESSIDADE DE PROSSEGUIR A AVALIAÇÃO

Crit Care Med 2001; 29:2258–2263

RECOMENDAÇÃO

� RECOMENDA-SE ANALGESIA PREEMPTIVA E/OU ANALGESIA NÃO FARMACOLÓGICA (RELAXAMENTO) A RETIRADA DE DRENO DE TÓRAX DO PACIENTE NA UTI (1C)

� UTILIZANDO OPIÓIDES (1C)

QUAL ANALGÉSICO DEVE SER UTILIZADO NA UTI

� RECOMENDAÇÃO 1-C

� OPIÓIDES IV; SÃO DE 1ª LINHA PARA DOR NÃO NEUROPÁTICA (QUALQUER UM PODE SER UTILIZADO)

� DOR NEUROPÁTICA : OPIÓIDES + GABAPENTINA OU CARBA ENTERAL

5

RECOMENDAÇÃO

� PERIDURAL TORÁCICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA EM PO DE CIRURGIA DE AORTA ABDOMINAL (1B)

� PERIDURAL TORÁCICA EM PACIENTES COM FRATURAS TRAUMATICAS DE VÉRTEBRAS(1B)

AGITAÇÃO E SEDAÇÃO NA UTI

AGITAÇÃO E ANSIEDADES

� AGITAÇÃO E ANSIEDADE É MUITO PREVALENTE E ESTÃO ASSOCIADAS A PIORA DOS DESFECHOS

PRIMEIRO PASSO...

� TENTAR IDENTIFICAR ;

� DOR

� DELIRIUM

� HIPOXEMIA

� HIPOGLICEMIA

� HIPOTENSÃO

� ABSTINÊNCIA

ANSIEDADE

� MANTER ANALGESIA

� COMFORTO DO PACIENTE

� REORIENTAÇÃO FREQUENTE

� OTIMIZAR AMBIENTE PARA MANTER O PADRÃO DO SONO NORMAL

� MEDIDAS ANTES DA FARMACOLOGIA

PRIVAÇÃO DO SONO

� VENTILAÇÃO MECÂNICA

� DOR

� AMBIENTE (BARULHO , LUZ)

� MEDICAMENTOS

� OUTROS (USO DE ALCOOL , DROGAS)

6

SONO E SEDAÇÃO NA UTI

� NÃO HÁ EVIDÊNCIAS QUE A SEDAÇÃO MELHORE A QUALIDADE DO SONO

� PROPOFOL, BZD, OPIÓIDES

Crit Care Clin 2009; 25:539–549

OBJETIVOS DA SEDAÇÃO

� SEDAÇÃO LEVE

� USO DE ESCALAS

� USOD E PROTOCOLOS PARA MINIMIZAÇÃO DA SEDAÇÃO

� MEDICAÇÕES NÃO BNZ

� MELHORA DESFECHOS (TP DE INTERNAÇÃO, DELIRIUM , ETC)

RECOMENDAÇÃO

� RECOMENDA-SE QUE OS SEDATIVOS SEJAM TITULADOS PARA MANTER A SEDAÇÃO LEVE EM PACIENTES ADULTOS NA UTI (1B)

� VÁRIOS ESTUDOS RELACIONAM QUE NÍVEIS PROFUNDOS DE SEDAÇÃO AUMENTAM O TEMPO DE VM E PERMANÊNCIA EM UTI

Chest 1998;114:541-548

ESCALAS DE SEDAÇÃO

The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Sedation-agitation Scale (SAS)

Mais válidas e confiáveis

Barr et al. 2013 Crit Care Med

MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA DA SEDAÇÃO

FUNÇÕES OBJETIVAS DE FUNÇÃO CEREBRAL (BIS)

7

MONITORIZAÇÃO

� NÃO HÁ RECOMENDAÇÃO PARA O USO DE MONITORIZAÇÃO DE FUNÇÃO CEREBRAL COMO MÉTODO PRIMARIO PAR AVALIAR PROFUNDIDADE DE SEDAÇÃO EM PACIENTES QUE NÃO USAM BNM (1B)

� USAR ESCALAS

MONITORIZAÇÃO DA SEDAÇÃO

� MEDIDAS OBJETIVAS DE FUNÇÃO CEREBRAL (BIS) PODEM SER USADOS EM PACIENTES COM BNM (2B)

MONITORIZAÇÃO EEG

� RECOMENDA-SE A UTILIZAÇÃO DO EEG PARA MONITORARIZAÇÃO DE ESTADOS CONVULSIVOS E TITULAÇÃO DA MEDICAÇÃO ANTICONVULSIVA EM PACIENTES COM ELEVADA PRESSÃO INTRACRANIANA (1 A)

�

FÁRMACOS UTILIZADOS E EVIDÊNCIAS ATUAIS

SEDAÇÃO EM UTI

ESCOLHA DA MEDICAÇÃO

� RECOMENDA-SE A UTILIZAÇÃO DE ESTRATÉGIAS DE SEDAÇÃO NÃO BNZ PARA MELHORA DESFECHOS DE PACIENTES EM VM ( 2B)

� SEM DIFERENÇA APARENTE DE MORTALIDADE

BENZODIAZEPÍNICOS

� ATIVAM RECEPTORES NEURONAIS (GABA)

� AMNÉSICOS, ANSIOLÍTICOS,HIPNÓTICOS,SEDATIVOS,ANTICONVULSIVANTES

� NÃO ANALGÉSICOS

8

BENZODIAZEPÍNICOS

� AUMENTARAM TEMPO DE INTERNAÇÃO EM UTI , DISTÚRBIO PÓS TRAUMÁTICO, AUMENTO DO TEMPO DE VM QUE NÃO BENZODIAZEPÍNICOS (PROPOFOL DEXMEDETOMIDINA)

� AUMENTO DA INCIDENCIA DE DEPRESSÃO PÓS TRÁUMÁTICO E DE DISTÚRBIO DO STRESS PÓS TRAUMÁTICO PÓS ALTA DE UTI

Crit Care Med 2013; 41(Suppl):S30–S38

Crit Care 2012; 16:R192

Midazolam

� INÍCIO DE AÇÃO DE 1 A 3 MIN Duração: 1 a 4 horas. Metabolismo hepático

� Posologia: 0,03 a 0,3 mg/kg EV em bolus, seguidas de 0,01 a 0,6 mg/kg/h EV contínuo. Sugerimos a seguinte diluição para uso contínuo: Midazolam 50 mg/10 ml – 100 mg (20 ml) em 80 ml de solução fisiológica (SF 0,9%).

� MÚLTIPLOS RECEPTORES (GABA, GLICINA, NICOTINICOS, M1 MUSCARÍNICOS

� SEDATIVO , HIPNÓTICO , ANTI-EMÉTICO, ANTICONVULSIVANTE, ANSIOLÍTICO MAS NÃO ANALGÉSICO

� SÍNDROME DA INFUSÃO DO PROPOFOL

� ADMINISTRAÇÃO PROLONGADA E ALTAS DOSES (> 70 MICR/KG/MIN)

� RARO , PORÉM 33% DE MORTALIDADE

PROPOFOL DEXMEDETOMIDINA

� AGONISTA SELETIVO DO RECEPTOR α2

� SEDAÇÃO

� ANALGESIA

� SIMPATOLÍTICO

� NÃO ANTICONVULSIVANTE

DEXMEDETOMIDINA

� FACILMENTE DESPERTÁVEIS

� INTERATIVOS

� MÍNIMA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA

� ÍNICIO DE AÇÃO DENTRO DE 15 MINUTOS

� PICO DE AÇÃO EM 1 HORA DO INICIO DA INFUSÃO

� METABOLIZADO NO FÍGADO (3 HORAS DE MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO)

DEXMEDETOMIDINA

� REDUZ NECESSIDADE DE OPIÓIDES EM PACIENTES DA UTI

� HÁ INDÍCIOS QUE PODE ESTAR MENOS RELACIONADA COM DELIRIUM QUE MIDAZOLAM

9

EVIDÊNCIAS FRÁGEIS

DEXMEDETOMIDINA VS MIDAZOLAM

MENOR TP DE VM

MAIOR RISCO DE DELIRIUM

DELIRIUM

É UMA SÍNDROME CARACTERIZADA POR UM INÍCIO AGUDO DE DISFUNÇÃO CEREBRAL COM ALTERAÇÃO OU FLUTUAÇÃO DO ESTADO MENTAL PRÉVIO, INATENÇÃO E OU DESORGANIZAÇÃO DO PENSAMENTO

OU ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.

DELIRIUM

� ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA COM DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE DE ATENÇÃO

� OU MUDANÇA DA COGNIÇÃO (DÉFICIT DE MEMÓRIA, DESORIENTAÇÃO, DISTÚRBIO DE LINGUAGEM

� OU DISTURBIO DE PERCEPÇÃO (ALUCINAÇÃO, DELÍRIOS)

DELIRIUM

Até 80% DOS PACIENTES EM UTI, AUMENTA TP de VM, TEMPO DE

INTERNAÇÃO UTI, MORTALIDADE,4-16 BILHÕES DE DÓLARES

Intensive Care Med 2009; 35:1276–1280

JAMA 2004; 291:1753–1762

DELIRIUM

� DEPENDÊNCIA DO ALCOOL PODE CHEGAR A 15-20% DOS PACIENTES HOSPITALIZADOS

� ABSTINÊNCIA DO ALCOOL OU DROGAS

� SUBCATEGORIA DE DELIRIUM

� ATENÇÃO PARA A ABSTINÊNCIA AO OPIÓIDE, BZN, DEXMEDETOMIDINA

OPIÓIDE

� PILOEREÇÃO, MIDRÍASE, TAQUICARDIA, IRRITABILIDADE, HIPERTENSÃO, TAQUIPNÉIA, VÔMITOS, RINORRÉIA, LACRIMEJAMENTO, ANSIEDADE , AUMENTO DA SENSIBILIDADE A DOR, CÓLICAS ABDOMINAIS,FEBRE,SUDORESE, INQUIETAÇÃO

� < 12 HORAS DA INTERRUPÇÃO

10

BENZODIAZEPÍNICO

� ANSIEDADE , TREMORES , CEFALÉIA, NAUSEA , VÔMITOS , INSÔNIA, AGITAÇÃO, MIOCLONIAS , SUDORESE , DELIRIUM HIPERATIVO E EVENTULMENTE CONVULSÕES

PROFILAXIA OU TRATAMENTO PARA ABSTINÊNCIA

DESMAME DOS SEDATIVOS ?

DELIRIUM

� PREDITOR INDEPENDENTE DE MORTALIDADE

� AUMENTO DO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA UTI E INTERNAÇÃO HOSPITALAR

� DESENVOLVIMENTO DE PREJUIZO COGNITIVO PÓS UTI

Ely EW. JAMA 2004;292:168-169

DELIRIUM

� RECOMENDAÇÃO DE MONITORIZAÇÃO DE ROTINA DO DELIRIUM COM INSTRUMENTOS OBJETIVOS DE AVALIAÇÃO (1B)

MONITORAR DELIRIUM : PACIENTES DE ALTO RISCO

� ALCOOLATRAS

� PREJUIZO COGNITIVO

� HIPERTENSOS

� SEPSE

� VENTILAÇÃO MECÂNICA

� SEDAÇÃO PARENTERAL

� OPIÓIDES

� RECOMENDAÇÃO FORTE

DELIRIUM

� CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE ICU (CAM-ICU)

� INTENSIVE CARE DELIRIUM SCREENING CHECKLIST (ICDSC)

Crit Care Med 2001; 29:1370–1379Intensive Care Med 2001; 27:859–864

11

IMPLEMENTAÇÃO DA AVALIAÇÃO DO DELÍRIO

� VÁRIOS ESTUDOS MOSTRARAM QUE É FACTÍVEL

� AVALIAR CONSCIÊNCIA :

� ESCALA DE SEDAÇÃO + ESCALA DE DELÍRIUM

ESCALA DE RASS

PASSOS PARA AVALIAÇÃO

� 1. RASS > (-4)

� AVALIAÇÃO DO DELÍRIO

� 1. INICIO AGUDO DO ESTADO MENTAL OU CURSO FLUTUANTE

� 2. FALTA DE ATENÇÃO

� 3.PENSAMENTO DESORGANIZADO

� 4. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ALTERADO

DELIRIUM

BAIXA ADERÊNCIA ENTRE OS PROFISSIONAIS

APENAS 40% AVALIAM

Crit Care Med 2004; 32:106–112

12

DELIRIUMFATORES DE RISCO

DOENÇA GRAVE NA ADMISSÃO

DEMÊNCIA PRÉVIA

HIPERTENSÃO

ALCOLISMO

IDADE????

COMA???

DELIRIUM X SEDATIVOS

� BENZODIAZEPÍNICOS (ESTARIAM RELACIONADOS)

� OPIÓIDES (ESTUDOS COM RESULTADOS CONTROVERSOS)

� DEXMEDETETOMIDINA

� PROPOFOL ( 1 ESTUDO NÃO ENCONTROU RELAÇÃO)

SEDCOM

MIDAZOLAM

X

DEXMEDETOMIDINA

JAMA 2009; 301:489–499

PREVENÇÃO DO DELIRIUM (NÃO FARMACOLÓGICA)

RECOMENDA-SE MOBILIZAÇÃO PRECOCE PARA REDUZIR A

INCIDÊNCIA OU DURAÇÃO DO DELIRIUM (1B)

PREVENÇÃO DO DELIRIUM (FARMACOLÓGICA)

NÃO HÁ RECOMENDAÇÃO PARA O USO DE UM PROTOCOLO FARMACOLÓGICO PARA

PREVENÇÃO DE DELIRIUM NA UTI

DELIRIUM

HIPOATIVO É SUBDIAGNOSTICADO 43-60%, MAIOR MORTALIDADE QUE

HIPERATIVO

J Am Geriatr Soc 2006; 54:479–484

13

DELIRIUM

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

HALOPERIDOL?

QUETIOPINA ?

TRATAMENTO DO DELIRIUM

NÃO HÁ EVIDÊNCIAS QUE HALOPERIDOL REDUZ A DURAÇÃO

DO DELIRIUM EM PACIENTES DE UTI

TRATAMENTO COM ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

1 ESTUDO PROSPECTIVO MOSTROU REDUÇÃO DA DURAÇÃO DO

DELIRIUM COM O USO DE QUETIAPINA

SLEAP TRIAL

Ensaio clínico

16 UTIs

430 PACIENTES EM VM

Mehta et al Crit Care Med 2015

SLEAP TRIAL

� Pacientes que desenvolveram delírium

� Pacientes que não desenvolveram delírium

� Maior tp de VM (13 vs 7d ; p <0,001)

� Maior tp de internação hosp (24 vs 15d;p<0,001)

� Maior tp de internação UTI (12 vs 8d ; p<0,0001)

14

HALOPERIDOL

� Recomenda-se não utilizar em pacientes em risco de desenvolver torsades de pointes (2C)

� Em Pacientes com história de arritmias ou os que recebem medicações com potencial de aumento do intervalo QT

DELIRIUM

� RECOMENDA-SE QUE EM PACIENTES COM DELIRIUM NÃO RELACIONADOS AO USO DO ALCOOL EVITE-SE A UTILIZAÇÃO DE BZD

� UTILIZAR DEXMEDETOMIDINA PARA DIMINUIR O TEMPO DE DELIRIUM (2B)

PAIN AGITATION AND DELIRIUM PROTOCOLS

� APENAS 60% DAS UTIs AMERICANAS

� BAIXA ADERÊNCIA AOS PROTOCOLOS

� ATITUDE “HUMANIZAÇÃO” SERIA PROVOCAR O “COMA”

� COMA : RASS score of –5, for four or more contiguous hours during 24 hours.

SEDAÇÃO

� Manter o paciente permanentemente , acordado, cooperativo e calmo titulando os farmacos sedativos

� Ou

� Realizar a sedação profunda e promover o despertar diário

� AMBAS ESTRATÉGIAS MOSTRAM DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA DA SEDAÇÃO PROFUNDA

SEDAÇÃO CONTÍNUA

Aumento do tempo de VM e internação em UTI, aumento de reintubação

N Engl J Med 2000; 342:1471– 477

Chest 1998; 114:541–548

15

INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO

RECOMENDA-SE A UTILIZAÇÃO DA INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO OU A

PRÁTICA DA SEDAÇÃO LEVE (1B)

Analgesia – first sedation

Recomenda-se a utilização de analgesia antes da sedação para os pacientes em

VM na UTI

Analgesia – first sedation

� Desconforto e agitação na UTI tem muita relação com dor

� Menor tempo de VM, menor tempo de internação na UTI

� Protocolos baseados em hipnose-sedação tem resultados negativos

CICLO SONO VÍGILIA NA UTI

Recomenda-se medidas não farmacológicas para promover o sono na UTI : controlar luz , ruido, ambiente,

SONO NA UTI

� PRIVAÇÃO DO SONO É COMUM

� PREJUDICA FUNÇÃO IMUME CELULAR

� PREJUDICA REPARO TECIDUAL

� AUMENTA DESENVOLVIMENTO DE DELÍRIO , ESTRESSE PSICOLÓGICO

SEDAÇÃO “MELHORA O SONO NO PACIENTE CRÍTICO?

“PROPOFOL E BENZODIAZEPÍNICOS PROMOVEM NÍVEL I E II E SUPRIMEM

NÍVEL III E IV” E ÓPIÓIDES SUPRIMEM SONO REM

J Clin Sleep Med 2012; 8:301–307

16

Farmacocinética: início de ação em 1 min. Duração de ação: 30 a 60 min.

Eliminação hepática;

• Posologia: 25 a 100 µg (0,7 a 2 µg/kg) EV

em bolus ou 50 a 500 µg/h, contínuo;

• Efeitos adversos: miose, bradicardia vagal, hipotensão, rigidez muscular, rápido desenvolvimento de tolerância, depressão respiratória, náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares e retenção urinária. Efeito prolongado na insuficiência hepática. Associação com diazepínicos aumenta o risco de depressão cardiorrespiratória.

FENTANIL MORFINA

� Farmacocinética: início de ação após injeção

� intravenosa: cerca de 3 min. Duração de

� Ação: 2-3 h. Eliminação hepática e renal.

Posologia:

− Injeção intravenosa: 2,5 a 15 mg; − Injeção intramuscular ou subcutânea: 2,5 a

20 mg; − Injeção intravenosa contínua: 1-10 mg/h.

Sugerimos a seguinte diluição para uso contínuo:

Morfina 10 mg/ml – 50 mg (5ml) em 95 ml de solução fisiológica 0,9%;

PROPOFOL

RÁPIDO INICIO DE AÇÃO

EFEITO CESSA EM 10 MINUTOS APÓS INFUSÃO CURTA

POSOLOGIA: 0,3 a 3,0 mg/kg/h. Bolus de 1 a 3 mg/kg, devendo ser evitado pelo efeito hipotensor.

DEXMEDETOMIDINA

� INICIO DE AÇÃO EM 6 MINUTOS, MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO EM 2 HORAS

� POSOLOGIA: 1 µg/kg em 10 a 20 minutos EV,seguido de 0,2 a 0,7 µg/kg/h EV contínuo

� EFEITOS ADVERSOS: bradicardia e hipotensão especialmente na presença de hipovolemia e tônus adrenérgico exacerbado.

Um grande estudo controlado, duplo cegoe aleatorizado demonstrou ser seu uso seguroe eficaz, com redução do tempo de VM,internação e da incidência de delírio quandocomparados ao midazolan

JAMA 2009;301:489-99.

DEXMEDETOMIDINA RECOMENDAÇÃO

� Todos os esforços devem ser dirigidos não só para a implementação de uma diretriz, mas também para a vigilância contínua da aderência às medidas implementadas. As unidades devem ter seus próprios protocolos de sedação, com definição clara dos objetivos a serem atingidos.

17

20/08/2015

SUSPENSÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO

FERNANDO SABIA TALLO

Setor de Urgências Clínicas e UTI da Disciplina de Clínica Médica-UNIFESP-

EPM

INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO

� ESTUDO RANDOMIZADO

� O grupo da intervenção teve redução significativa do tempo de VM e da duração de internação na UTI.

� A sedação era interrompida diariamente e só era reiniciada quando o paciente fosse considerado acordado ou houvesse assincronia com o ventilador.

N Engl J Med 2000;342:1471-7

Recomendação

Recomenda-se a interrupção diária da sedação em unidades de terapia intensiva com adequado número de profissionais médicos e de enfermagem treinados na detecção precoce da necessidade de retorno à sedação. Nos locais onde a interrupção não for possível, é válida a titulação diária da sedação com contínuas tentativas de redução das doses administradas, ainda que o paciente esteja num nível de sedação adequado.

http://www.vdmtc.org/vdmtc.htm

Recomendação

Não há evidência para afirmar superioridade de um sedativo sobre outro, ficando a cargo de cada serviço a escolha da droga. Ressalte-se que essa afirmativa deve considerar que a unidade tem protocolo bem estabelecido de sedação, com titulação ou interrupção diária da mesma.

http://www.vdmtc.org/vdmtc.htm

RecomendaçãoRecomenda-se que o uso de etomidato seja

evitado na sepse grave e choque séptico estáveis hemodinamicamente.

O risco associado ao uso de outros sedativos é menor.

Na instabilidade hemodinâmica o etomidato pode ser utilizado.

Engl J Med 2008;358:111-24.

1.Qual das drogas abaixo tem uma ação sedativa limitada por efeitos alucinógenos potentes? (AMIB 2008

a) Etomidatob) Quetaminac) Dexmedetomidinad) Remifentanil

Questões AMIB

18

a) Propofolb) Meperidinac) Dexmedetomidinad) Etomidato

1.As drogas utilizadas para sedação e analgesia não são desprovidas de efeitos colaterais. Qual droga apresenta como efeito colateral supressão da atividade adrenal? 1.Quais das drogas abaixo têm propriedades sedativas, hipnóticas e

analgésicas?(AMIB 2009)

a) Haloperidol.b) Ketamina.c) Clorpromazina.d) Dexmedetomidina.e) Succinilcolina.

Sobre os agentes hipnóticos usados com frequência na terapia intensiva, pode-se afirmar: (AMIB 20110)

A) Propofol é das drogas que mais geram amnésiaB) Ketamina tem a vantagem do efeito analgésicoC) Propofol e midazolan são as drogas com início de ação mais rápidoD) Etomidato é contraindicado no choque circulatórioE) Propofol tem ação analgésica leve

Em relação à sedoanalgesia e utilização de bloqueadores neuromusculares, assinale a alternativa correta: (AMIB 2011)

A) Independentemente da via de administração dos benzodiazepínicos, um período diário de interrupção da infusão deve ser estabelecido para evitar a administração excessiva de sedativosB) O midazolam, por ter ação rápida, meia vida curta (1 a 5h) e produzir metabólitos de baixa propriedade sedativa, constitui a principal recomendação para sedação de pacientes agitados a longo prazo (>24-48h)C) O eficaz efeito sedativo-hipnótico e propriedades amnésicas do diazepam, associado à longa meia-vida e baixa ocorrência de efeitos adversos relacionados à via de aplicação, torna-o uma escolha habitual para administração na UTID) A utilização da escala de Ramsay permite a avaliação do nível de sedação e analgesia, sendo um facilitador da aplicabilidade de protocolos de descontinuação da ventilação mecânicaE) Nos pacientes com SARA grave, agitados, hemodinamicamente instáveis e com diminuição da saturação venosa mista de oxigênio ameaçadora à vida, o uso adicional de sedativos é preferível aos bloqueadores neuromuscularesRESPOSTA A

Em relação à sedação e analgesia, assinale a alternativa correta (AMIB 2011)

A) A aplicabilidade das escalas de sedação nos pacientes profundamente sedados é limitada, devendo-se nesta situação optar pelo monitoramento da atividade cerebral através do sistema EEG bispectralB) Muitos estudos têm comparado a eficácia dos vários agentes analgésicos, sendo a maioria deles sobre as variações de seu uso entre as diferentes UTIsC) Os benzodiazepínicos bloqueiam experiências potencialmente desagradáveis, por provocarem amnésia retrógradaD) Embora amplamente empregados dentro das UTIs, dados recentes apontam o uso dos benzodiazepínicos como fator de risco para o desenvolvimento de deliriumE) Para sedação por longos períodos de tempo, a infusão contínua de midazolam é recomendada preferencialmente por sua menor solubilidade lipídica, ausência de metabólitos ativos e efeitos hemodinâmicos menos significativos

RESPOSTA D

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