Autores

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plásti ca e médico assistente.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Gustavo Merheb PetrusGraduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Cirurgia do Joelho e Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curiti ba.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Fabio Del ClaroGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca pela FMABC, onde é pós--graduado em Microcirurgia, assistente da Disciplina de Cirurgia Plásti ca e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plásti ca.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digesti va.

Rogério Bagiett oGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina

deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade

nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em

especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a difi culdade no ingresso nos principais

centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,

a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didáti co

direcionado e que transmita total confi ança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos

baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em

Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de

maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seleti vo e em sua carreira.

Bons estudos!

CIRURGIA DO TRAUMA

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ..................................... 19Pontos essenciais ..............................................................191. Introdução ....................................................................192. Triagem .........................................................................193. Avaliação inicial ............................................................204. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma ..205. Medidas auxiliares à avaliação primária .......................216. Avaliação secundária ....................................................227. Reavaliação, monitorização contí nua e cuidados

defi niti vos ....................................................................228. Resumo .........................................................................23

Capítulo 2 - Vias aéreas e venti lação ........ 25Pontos essenciais ..............................................................251. Introdução ....................................................................252. Vias aéreas....................................................................253. Eti ologia ........................................................................254. Tratamento ...................................................................265. Resumo .........................................................................27

Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 29Pontos essenciais ..............................................................291. Introdução ....................................................................292. Avaliação inicial ............................................................293. Lesões com risco imediato de morte ............................304. Lesões diagnosti cadas no exame secundário ...............325. Outras lesões torácicas .................................................356. Toracotomia de reanimação (realizada na sala de

emergência) .................................................................367. Resumo .........................................................................36

Capítulo 4 - Choque ................................. 37Pontos essenciais ..............................................................371. Defi nição .......................................................................372. Fisiologia .......................................................................373. Diagnósti co ...................................................................374. Eti ologia ........................................................................385. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ...396. Tratamento do choque hemorrágico ............................39

7. Ciladas no atendimento de doentes com choque ........408. Resumo .........................................................................40

Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 41Pontos essenciais ..............................................................411. Introdução ....................................................................412. Mecanismos de trauma ................................................423. Avaliação inicial ............................................................424. Exames diagnósti cos .....................................................425. Indicações de cirurgia ...................................................446. Cirurgia de controle de danos (damage control) ..........447. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o

síti o da lesão ................................................................458. Tratamento não operatório ..........................................489. Resumo .........................................................................48

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 49Pontos essenciais ..............................................................491. Introdução ....................................................................492. Classifi cação .................................................................493. Fisiopatologia ..............................................................494. Avaliação inicial ............................................................505. Gravidade ....................................................................506. Lesões específi cas .........................................................517. Tratamento clínico .......................................................538. Tratamento cirúrgico ....................................................539. Resumo .........................................................................54

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 55Pontos essenciais ..............................................................551. Introdução ....................................................................552. Avaliação inicial ............................................................553. Avaliação radiológica ....................................................564. Conduta terapêuti ca .....................................................575. Síndromes medulares ...................................................586. Lesões específi cas .........................................................587. Resumo .........................................................................60

Capítulo 8 - Trauma musculoesqueléti co .. 61Pontos essenciais ..............................................................611. Introdução ....................................................................612. Avaliação inicial ............................................................613. Princípios de tratamento ..............................................614. Lesões de extremidades que i mplicam risco de óbito ..625. Lesões associadas .........................................................656. Resumo .........................................................................65

ÍNDICE

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ................. 67Pontos essenciais ..............................................................671. Introdução ....................................................................672. Diferença da criança em relação ao adulto ..................673. Especifi cidades do atendimento inicial da criança .......684. Resumo .........................................................................72

Capítulo 10 - Queimaduras ...................... 73Pontos essenciais ..............................................................731. Introdução ....................................................................732. Classifi cação .................................................................733. Fisiopatologia das lesões térmicas ...............................744. Avaliação inicial ............................................................755. Tratamentos específi cos ...............................................786. Tipos específi cos de queimaduras ................................787. Transferência para centro especializado em queimados .....798. Resumo .........................................................................79

Capítulo 11 - Lesões cervicais ................... 81Pontos essenciais ..............................................................811. Introdução ....................................................................812. Anatomia ......................................................................823. Diagnósti co e avaliação inicial ......................................824. Tratamento ...................................................................835. Resumo .........................................................................85

Capítulo 12 - Trauma vascular .................. 87Pontos essenciais ..............................................................871. Introdução ....................................................................872. Eti ologia ........................................................................873. Avaliação inicial ............................................................874. Conduta ........................................................................875. Lesões vasculares específi cas .......................................886. Resumo .........................................................................91

Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face .................................................... 93Pontos essenciais ..............................................................931. Introdução ....................................................................932. Avaliação inicial ............................................................933. Exames de imagem .......................................................934. Principais lesões ..........................................................945. Resumo .........................................................................94

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ..................................... 95Pontos essenciais ..............................................................951. Introdução ....................................................................952. Limites anatômicos .......................................................95

3. Eti ologia ........................................................................954. Avaliação inicial ............................................................965. Condutas ......................................................................966. Resumo .........................................................................97

Capítulo 15 - Trauma na gestante ............. 99Pontos essenciais ..............................................................991. Introdução ....................................................................992. Alterações anatômicas e fi siológicas na gravidez .........993. Mecanismo de trauma ...............................................1004. Atendimento à gestante traumati zada .......................1005. Resumo .......................................................................101

CIRURGIA PLÁSTICA

Capítulo 1 - Cicatrização ........................ 105Pontos essenciais ............................................................1051. Introdução ..................................................................1052. Anatomia da pele .......................................................1053. Fases da cicatrização ..................................................1064. Fatores que infl uenciam a cicatrização .......................1095. Tipos de cicatrização ..................................................1096. Cicatrizes patológicas .................................................1107. Cicatrização excessiva .................................................1108. Fios de suturas ............................................................1139. Resumo .......................................................................113

Capítulo 2 - Enxertos de pele ................. 1151. Defi nição .....................................................................1152. Anatomia da pele .......................................................1153. Indicações ..................................................................116

Capítulo 3 - Retalhos ............................. 1191. Defi nição .....................................................................1192. Vascularização da pele ................................................1193. Conceito de angiossomo ............................................1194. Classifi cação ...............................................................1205. Fisiologia .....................................................................1206. Fenômeno da autonomização ....................................1207. Planejamento de um retalho ......................................1208. Causas de perda ........................................................1219. Retalhos cutâneos ......................................................12110. Microcirurgia ............................................................124

Capítulo 4 - Trauma de face ................... 1251. Introdução ..................................................................1252. Anatomia da face: ossos e músculos ..........................1253. Músculos profundos da masti gação ...........................1274. Irrigação e inervação ..................................................1275. Avaliação ....................................................................129

6. Lesões de partes moles na face ..................................1297. Diagnósti co de lesões faciais ......................................1308. Condutas em suturas de locais especiais da face .......1309. Fraturas da face ..........................................................132

ORTOPEDIA

Capítulo 1 - Conceitos gerais .................. 1411. Terminologia ortopédica ............................................141

Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo ..................................................... 1451. Introdução ..................................................................1452. Raquiti smo..................................................................1453. Osteodistrofi a renal ....................................................1484. Resumo .......................................................................149

Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ........... 1511. Acondroplasia .............................................................1512. Doença de Legg-Calvé-Perthes ...................................1523. Sinovite transitória do quadril ....................................1554. Displasia congênita do quadril....................................1565. Epifi siólise ...................................................................1596. Coxa vara congênita ....................................................1617. Luxação recidivante da patela ....................................1638. Menisco discoide congênito .......................................1649. Joelho varo .................................................................16610. Doença de Blount .....................................................16711. Joelho valgo ..............................................................16812. Osteocondrites .........................................................16913. Osteogênese imperfeita ...........................................17114. Paralisia obstétrica ...................................................17415. Escoliose idiopáti ca ..................................................17516. Escoliose idiopáti ca do adolescente ........................17717. Dorso curvo ..............................................................17918. Pé torto congênito ....................................................18019. Resumo .....................................................................181

Capítulo 4 - Doenças neuromusculares .. 1851. Paralisia cerebral ........................................................1852. Artrogripose ...............................................................1893. Mielomeningocele ......................................................1904. Poliomielite .................................................................1915. Resumo .......................................................................193

Capítulo 5 - Infecção osteoarti cular ....... 1951. Artrite sépti ca .............................................................1952. Osteomielite aguda hematogênica .............................1973. Osteomielite subaguda ...............................................199

4. Osteomielite crônica...................................................2005. Resumo .......................................................................201

Capítulo 6 - Ortopedia adulto ................ 2031. Osteoporose ...............................................................2032. Lombalgia e lombociatalgia ........................................2083. Tendinopati as do membro superior ...........................2114. Síndromes compressivas do membro superior ..........2145. Síndromes dolorosas do ombro .................................2166. Doenças do quadril .....................................................2207. Lesões do joelho .........................................................2248. Artrose do joelho ........................................................2299. Hálux valgo .................................................................23110. Resumo .....................................................................232

Capítulo 7 - Tumores ósseos .................. 2331. Lesões pseudotumorais ..............................................2332. Tumores benignos formadores de osso ......................2363. Tumores malignos formadores de tecido ósseo .........2374. Tumores carti laginosos benignos ...............................2405. Tumores de células gigantes .......................................2426. Tumor de células redondas: tumor de Ewing .............2437. Lesões ósseas metastáti cas ........................................2458. Doença de Paget .........................................................2469. Mieloma múlti plo .......................................................24710. Resumo .....................................................................248

Capítulo 8 - Fraturas no adulto .............. 2511. Fratura da coluna cervical ..........................................2512. Fratura da coluna toracolombar .................................2553. Fraturas do anel pélvico .............................................2564. Fratura da clavícula .....................................................2595. Fratura do úmero proximal .........................................2606. Luxação do ombro ......................................................2627. Fratura da diáfi se do úmero .......................................2648. Fraturas do cotovelo ...................................................2659. Luxação do cotovelo ...................................................26810. Fratura do antebraço ................................................26911. Fratura do rádio distal ..............................................27112. Fratura dos ossos do carpo .......................................27313. Fratura dos metacarpos e falanges ...........................27414. Fraturas do acetábulo ...............................................27515. Fratura do fêmur proximal .......................................27616. Luxação do quadril ...................................................28117. Fratura da diáfi se do fêmur ......................................28218. Fratura do fêmur distal .............................................28419. Fratura da patela ......................................................28520. Luxação do joelho .....................................................28621. Fratura do planalto ti bial ..........................................28722. Fratura diafi sária dos ossos da perna .......................28923. Fratura do tornozelo .................................................29024. Fraturas dos ossos do pé ..........................................29225. Fraturas expostas ......................................................29426. Complicações das fraturas ........................................29627. Resumo .....................................................................300

Capítulo 9 - Fraturas em crianças ........... 3051. Introdução ..................................................................3052. Tipos de fraturas ........................................................3053. Desenvolvimento ósseo ..............................................3064. Fraturas da fi se ...........................................................3065. Maus-tratos ................................................................3086. Resumo .......................................................................310

Casos clínicos ........................................ 311

Questões

CIRURGIA DO TRAUMACapítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ....323Capítulo 2 - Vias aéreas e venti lação ..............................332Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................................334Capítulo 4 - Choque ........................................................344Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................................346Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............................364Capítulo 7 - Trauma raquimedular ..................................368Capítulo 8 - Trauma musculo esque léti co .......................370Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................................372Capítulo 10 - Queimaduras .............................................374Capítulo 11 - Lesões cervicais .........................................381Capítulo 12 - Trauma vascular ........................................383Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face ...........386Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .....387Capítulo 15 - Trauma na gestante ...................................388Outros temas ..................................................................388

CIRURGIA PLÁSTICACapítulo 1 - Cicatrização .................................................391Capítulo 2 - Enxertos de pele ..........................................396Capítulo 3 - Retalhos ......................................................397Capítulo 4 - Trauma de face ............................................397Outros temas ..................................................................398

ORTOPEDIACapítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................399Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo .................399Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ...................................399Capítulo 4 - Doenças neuromusculares ..........................402Capítulo 5 - Infecção osteoarti cular................................402Capítulo 6 - Ortopedia adulto .........................................404Capítulo 7 - Tumores ósseos ...........................................406Capítulo 8 - Fraturas no adulto .......................................408Capítulo 9 - Fraturas em crianças ...................................411Outros temas ..................................................................412

Comentários

CIRURGIA DO TRAUMACapítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ....415Capítulo 2 - Vias aéreas e venti lação ..............................421

Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................................422Capítulo 4 - Choque ........................................................429Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................................431Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............................442Capítulo 7 - Trauma raquimedular ..................................446Capítulo 8 - Trauma musculo esque léti co .......................447Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................................448Capítulo 10 - Queimaduras .............................................450Capítulo 11 - Lesões cervicais .........................................456Capítulo 12 - Trauma vascular ........................................458Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face ...........459Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .....460Capítulo 15 - Trauma na gestante ...................................460Outros temas ..................................................................460

CIRURGIA PLÁSTICACapítulo 1 - Cicatrização .................................................463Capítulo 2 - Enxertos de pele ..........................................467Capítulo 3 - Retalhos ......................................................468Capítulo 4 - Trauma de face ............................................469Outros temas ..................................................................469

ORTOPEDIACapítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................471Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo .................471Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ...................................472Capítulo 4 - Doenças neuromusculares ..........................473Capítulo 5 - Infecção osteoarti cular................................474Capítulo 6 - Ortopedia adulto .........................................475Capítulo 7 - Tumores ósseos ...........................................477Capítulo 8 - Fraturas no adulto .......................................479Capítulo 9 - Fraturas em crianças ...................................482Outros temas ..................................................................483

Referências bibliográfi cas ...................... 485

volume 3

CIRURGIA DO TRAUMA

1919

Atendimento inicial ao politraumati zado

José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

gio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Life Trauma Support – ATLS®) visa sistemati zar as condutas no atendimento desses pa-cientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.

2. TriagemSão comuns situações de desastres com múlti plas víti mas.

Nesses casos, torna-se necessária a triagem destas, classifi can-do-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permiti rá o atendimento pré-hospitalar adequado e a oti mização dos re-cursos humanos e estruturais para o atendimento.

Na fase pré-hospitalar, costumam-se uti lizar escalas ou escores para estrati fi car as víti mas segundo a gravidade. Uma das mais uti lizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), uti liza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pa-cientes são então classifi cados em cores de acordo com a gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento); amarelos (potencialmente graves, mas sem risco de mor-te nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, com risco de morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito).

Figura 2 - START

Pontos essenciais -Triagem no atendimento de múlti plas víti mas; -Avaliação inicial e suas etapas.

1. IntroduçãoOs traumati smos são a principal causa de mortalidade

nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Bra-sil, esti ma-se que 140.000 pessoas morrem por ano, e o tri-plo desse número tem algum ti po de sequela permanente. Por esses moti vos, o trauma é considerado uma “doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais.

Classicamente, a mortalidade no trauma segue um pa-drão trimodal conforme proposto por Trunkey em 1982 (Fi-gura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões gra-ves de difí cil tratamento, contra as quais a prevenção primá-ria é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas após o evento traumáti co, corresponde a 30% dos óbitos e pode ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado. Por fi m, o 3º pico, de dias a semanas após o evento, decorre de complicações sistêmicas e responde pelos 20% restantes.

Figura 1 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey

No início dos anos 1980, com o objeti vo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumati zados, o Colé-

CAPÍTULO

11

2020

C IRURG IA DO TRAUMA

Cabe também à equipe do pré-hospitalar e de regula-ção médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evi-tar o excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto médico avançado para tratamento inicial das víti mas mais graves. A zona fria é uma região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento.

Uma vez estabelecida a gravidade das víti mas, é impor-tante avaliar se os recursos humanos e estruturais são sufi -cientes para atender todos os pacientes. Quando o número de víti mas excede a capacidade de atendimento, as víti mas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prio-ritariamente, pois seu atendimento demanda menor gas-to de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de víti mas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves serão atendidos primeiramente.

É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múlti plas víti mas.

3. Avaliação inicialA avaliação inicial do doente politraumati zado, de acor-

do com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões são diagnosti cadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma-neira, a falta de um diagnósti co defi niti vo não impede a in-dicação do tratamento adequado.

Didati camente, a avaliação inicial pode ser dividida em etapas:

-Exame primário e reanimação; -Medidas auxiliares ao exame primário; -Exame secundário e história; -Medidas auxiliares ao exame secundário; -Reavaliação e monitorização contí nua; -Cuidados defi niti vos.

4. Exame primário e reanimação – o ABC-DE do traumaDurante o exame primário, o socorrista deverá identi fi -

car e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado, cuja sequência se-gue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim, insti tuiu-se esta sequência no atendi mento ao politrauma-ti zado:

-A: vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway); -B: respiração e venti lação (Breathing); -C: circulação com controle da hemorragia (Circulati on); -D: incapacidade, estado neurológico (Disability); -E: exposição com controle do ambiente (Exposure).

Na vida práti ca, essas etapas podem ser realizadas si-multaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resol-vido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser re-avaliado.

A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical

A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. Pacientes com respiração ruidosa ou roncos, e os inconscientes apresentam maior risco de comprome-ti mento da via aérea. A presença de corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem comprometer a perviedade das vias aéreas.

A reti rada de corpos estranhos e a realização de mano-bras simples para a estabilização das vias aéreas, como a ele-vação do queixo (chin lift ) e a anteriorização da mandíbula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns casos, essas medidas não são sufi cientes para garanti rem uma via aérea pérvia, e será necessária uma via aérea defi niti va, através de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricoti reoidostomia.

Figura 3 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw trust; no chin lift , deve-se evitar a extensão cervical

Todo paciente com traumati smo fechado acima da cla-vícula, com alteração do nível de consciência ou víti ma de trauma multi ssistêmico, deve ser considerado portador de lesão da coluna cervical até que se prove o contrário. Logo, torna-se necessária a estabilização da coluna cervical, seja pelo uso de dispositi vos como o colar rígido, seja por manobras manuais simples. Isso previne a lesão medular iatrogênica, nos casos de lesão óssea ou ligamentar; ou a piora de traumati smo medular preexistente, nos casos de instabilidade cervical. Durante o atendimento inicial, o ob-jeti vo é estabilizar a coluna e não diagnosti car o traumati s-mo raquimedular.

B - Respiração e venti lação

A permeabilidade das vias aéreas não signifi ca venti la-ção adequada. Após a obtenção e a certi fi cação da perme-

volume 3

CIRURGIA PLÁSTICA

105105

Cicatrização

José Américo Bacchi Hora / André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro

será criada uma nova estrutura (a cicatriz), cujas caracterís-ti cas fi nais, principalmente estéti cas, nem sempre são pre-visíveis, dependendo de fatores como quanti dade e profun-didade do tecido lesado, localização, grau de pigmentação cutânea e tratamento à ferida.

A cicatrização caracteriza-se por uma série complexa de fenômenos celulares e bioquímicos desencadeados a parti r de uma lesão na pele. Esses processos são inter-relaciona-dos e muitas vezes ocorrem em paralelo, mantendo-se du-rante meses, mesmo após a integridade cutânea estar res-tabelecida. Entretanto, para fi ns descriti vos, a cicatrização é dividida em fases: a fase de hemostasia e infl amação, a fase proliferati va e a de remodelação.

2. Anatomia da peleA pele é consti tuída por uma porção epitelial de origem

ectodérmica – a epiderme – e uma porção conjunti va de origem mesodérmica – a derme – unidas pela membrana basal (CMB) ou junção dermoepidérmica (Figura 1).

A epiderme é consti tuída por melanócitos, células de Langerhans e querati nócitos. Os melanócitos estão localiza-dos na transição dermoepidérmica e produzem a melanina, com função protetora contra os raios ultravioleta.

As células de Langerhans são responsáveis por funções imunológicas da pele. Os querati nócitos são as células mais numerosas da epiderme e formam um epitélio multi estrati -fi cado pavimentoso que se renova constantemente a cada 20 ou 30 dias. Os querati nócitos, com potencial prolifera-ti vo, estão distribuídos na camada basal e multi plicam-se, permiti ndo a renovação fi siológica do epitélio e a reepiteli-zação de áreas cruentas.

Pontos essenciais -Anatomia da pele; -Fases da cicatrização; -Tipos de fechamento; -Fatores que infl uenciam a cicatrização; -Cicatrizes patológicas; -Fios de sutura.

1. IntroduçãoA agressão a um tecido desencadeia uma cascata de re-

ações celulares e bioquímicas que levam à sua cura, sendo esse processo de reparação tecidual de grande importância para a sobrevivência de todos os seres vivos. Dependendo da lesão, a resolução de uma ferida pode ocorrer pela sim-ples regeneração tecidual até a resolução com a formação de uma cicatriz.

A compreensão do conceito de resolução da ferida é fundamental para qualquer profi ssional de saúde que pre-tenda tratar pacientes com ferimentos agudos ou crônicos. A profundidade e a amplitude da lesão cutânea determina-rão a intensidade da resposta que será necessária para que a ferida se resolva, culminando ou não com a formação de uma cicatriz.

Em queimaduras de 1º grau, por exemplo, são destru-ídas apenas algumas células da camada epidérmica, sem danos à camada dérmica. Nesse ti po de situação, bastam simples proliferação e migração de querati nócitos da mem-brana basal para a cura (regeneração). Em contraparti da, em danos mais profundos envolvendo os componentes dérmicos, a restauração dependerá não apenas do proces-so de regeneração epitelial, mas também da reorganização da derme e da contração do leito da ferida. Nesse processo,

CAPÍTULO

11

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C IRURG IA PLÁST ICA

Figura 1 - Anatomia normal da pele

A derme é composta por tecido conjunti vo e, como tal, caracteriza-se morfologicamente por apresentar diversos ti -pos de células, separadas pelo material extracelular sinteti za-do por elas, a chamada matriz extracelular. Histologicamente, são descritas 2 camadas dérmicas de limites pouco disti ntos: a derme papilar, superfi cial, e a derme reti cular, mais profun-da. A camada papilar está logo abaixo da epiderme, é delga-da e consti tuída por tecido conjunti vo frouxo e fi broblastos. A camada reti cular é mais espessa, consti tuída por tecido conjunti vo denso e apresenta menos células. Além dos vasos sanguíneos, dos vasos linfáti cos e dos nervos, também são encontradas na derme estruturas como pelos, glândulas se-báceas e glândulas sudoríparas que, junto com os vasos san-guíneos e o tecido adiposo, parti cipam na regulação térmica do corpo humano.

3. Fases da cicatrizaçãoApós uma lesão, identi fi cam-se 3 fases consecuti vas. Na

1ª (infl amatória), há vasodilatação e diminuição do fl uxo sanguíneo com marginação e migração de leucócitos atra-vés da parede vascular. Essa sequência independe do tecido agredido e sua intensidade relaciona-se com o ti po e grau da agressão. O resultado local é a formação de exsudato = tumor, calor, rubor e dor, clinicamente. Na 2ª (fi broplasia), há afl uxo de fi broblastos, que se multi plicam e sinteti zam substâncias, além de proliferação endotelial, consti tuindo o tecido de granulação. A conjunção da remodelação do co-lágeno e da contração da ferida defi ne a últi ma fase (matu-ração). Deve-se ressaltar que são processos dinâmicos, que se sobrepõem.

A - Fase de hemostasia e infl amação

A hemostasia é um evento que precede a infl amação e se inicia pela exposição do subendotélio dos vasos lesados, de forma que o colágeno ati ve a agregação pla quetária e a via intrínseca da cascata de coagulação.

O contato das proteínas plasmáti cas com a matriz ex-tracelular leva à ati vação da cascata de coagulação, que em últi ma instância provoca a polimerização da protrombina

em trombina e a formação de rede de fi brina (coágulo), que auxilia na agregação plaquetária. A associação entre pla-quetas e fi brina é clinicamente chamada de trombo. A for-mação do trombo somada à contração do vaso lesado pro-move a interrupção do sangramento, ou seja, a hemostasia.

As plaquetas, além de sua função hemostáti ca, atuam também como moduladoras da reparação tecidual. Elas são as primeiras células a entrar na ferida e liberam algumas citocinas (como PDGF e TGF) que esti mulam a proliferação e a chegada de outras células (mastócitos, neutrófi los etc.) à ferida.

Obti da a hemostasia, os fatores de crescimento locais pre-sentes propiciam vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de conteúdo plasmáti co. Estes são clinicamente traduzidos por eritema e edema. Além disso, esses mediadores são quimiotáti cos para células infl amató-rias, desencadeando, portanto, a fase de infl amação.

Hemostasia

Plaquetas

Fibrina

Inflamação

Neutrófilo

Macrófago

Linfócito

Fibroplasia

Colágeno

Células endoteliais

Maturação

Remodelação

Figura 2 - Fases da cicatrização e principais elementos envolvidos

Essa migração celular para a ferida é feita algumas ve-zes de forma concomitante pelos diferentes ti pos celulares, mas geralmente se respeita a seguinte sequência: 1º os neutrófi los, seguidos pelos macrófagos juntamente com os linfócitos.

Os neutrófi los são as primeiras células do sistema imune a entrarem na ferida, atraídos pelos fatores quimiotáti cos do local. O pico de infi ltração de neutrófi los ocorre nas pri-meiras 24 horas, e as células desempenham as seguintes funções: amplifi car a resposta infl amatória; auxiliar no con-trole da infecção por intermédio da fagocitose de bactérias e da produção de substâncias bactericidas; e auxiliar no de-bridamento dos tecidos desvitalizados por meio da produ-ção de elastases e colagenases.

Os macrófagos são considerados o principal ti po celu-lar na reparação tecidual, pois são responsáveis pela pro-dução de fatores de crescimento e mediação da transição da fase infl amatória para a fase de proliferação. O macró-

volume 3

ORTOPEDIA

141141

Conceitos gerais

Gustavo Merheb Petrus

Figura 2 - Artrite sépti ca do joelho

D - Artrose ou osteoartrite

É o processo degenerati vo que acomete as arti culações, com diminuição progressiva da cobertura carti laginosa e desenvolvimento de deformidades.

E - Artrodese

Perda intencional da mobilidade arti cular decorrente de uma cirurgia realizada com essa fi nalidade.

F - Axonotmese

Lesão parcial do tecido nervoso, em que pode ocorrer recuperação parcial espontânea.

G - Cifose e lordose

Curvas rítmicas da coluna normal, no plano sagital-côn-cavo anterior no dorso (cifose) e convexo anterior, nas regi-ões cervical e lombar (lordose).

1. Terminologia ortopédica

A - Anquilose

Perda da mobilidade arti cular decorrente da evolução natural de uma doença ou trauma.

Figura 1 - Anquilose do quadril

B - Artrite

Processo infl amatório que acomete uma arti culação.

C - Artrite sépti ca ou pioartrite

É a infecção de uma arti culação causada por bactérias específi cas ou não. O diagnósti co é realizado através da punção e da análise do líquido arti cular.

CAPÍTULO

11

142142

ORTOPED IA

Figura 3 - Cifose

H - Claudicar

Mancar.

I - Consolidação

Processo fi siológico que leva à formação óssea no foco de uma fratura.

J - Escoliose

Curvatura da coluna no plano coronal, tanto fi xa quanto corrigível e maior que 10°. A Figura 4 mostra o cálculo da deformidade vertebral.

Figura 4 - Radiografi a de uma escoliose

K - Fratura

Perda ou solução de conti nuidade no tecido ósseo.

L - Fratura exposta

Fratura cujos fragmentos ósseos ou o hematoma fratu-rário são expostos ao meio ambiente.

Figura 5 - Fratura exposta grau IIIC de Gusti llo e Anderson

M - Fratura cominuta

Fratura que apresenta mais de 3 fragmentos.

volume 3

CASOS CLÍNICOS

CASOS C L Í N I COS

313313

CASO

S CL

ÍNIC

OS

Cirurgia do Trauma

MEDCEL1. Um paciente de 22 anos, do sexo masculino, víti ma de múlti plos Ferimentos por Projéteis de Arma de Fogo (FPAF), foi admiti do no pronto-socorro de um hospital terciário após 20 minutos da ocorrência com vias aéreas pérvias, sem co-lar cervical; MV + bilateral, Sat 94% em ar ambiente; FC = 128bpm, PA = 90x50mmHg; contactuando, apesar de bastan-te agitado, sem défi cits motores; Orifí cio de Entrada (OE) 7º espaço intercostal esquerdo, linha axilar anterior, sem Orifí cio de Saída (OS); OE no fl anco esquerdo, também sem OS. OE no hipocôndrio direito, com OS na região dorsal direita, na mes-ma altura (Figura a seguir). Foram realizadas medidas iniciais de reanimação e raio x de tórax na sala de emergência, com resultado normal. Como um dos OE estava na zona de Ziedler, o cirurgião indicou laparotomia exploradora com janela peri-cárdica. No inventário da cavidade, foi observada lesão tan-gencial hepáti ca, sem sangramento ati vo no momento; rotura esplênica e hematoma expansivo na zona II de retroperitônio à esquerda. A janela pericárdica foi negati va.

a) Quais são os limites da zona de Ziedler? Por que um feri-mento nessa região moti vou o cirurgião a realizar janela pericárdica?

b) Quais as indicações para exploração de hematomas re-troperitoneais nos traumas abdominais penetrantes?

c) Descreva sucintamente que manobra deve ser realiza-da caso o cirurgião opte por explorar o hematoma des-crito.

d) Qual a melhor opção para o tratamento das lesões he-páti ca e esplênica?

CASOS CL Í N ICOS

318318

RESPOSTAS

Cirurgia do Trauma

Caso 1

a) Os limites da zona de Ziedler são, superiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 2º espaço intercostal (ou sobre o ângulo de Louis); inferiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 10º espaço intercostal (ou sobre o processo xifoide); e lateralmente a borda paraesternal direita e a linha axilar anterior esquerda. No trauma, 70% dos ferimentos cardíacos provêm de le-sões nessa região. Logo, a janela pericárdica foi indicada com o intuito de avaliar a presença de trauma cardíaco associado ao projéti l com OE na linha axilar anterior no 7º espaço intercostal.

b) O retroperitônio pode ser dividido em 3 zonas: zona I, central; zona II, lateral direita e esquerda; e zona III, pél-vica. No trauma abdominal penetrante, há indicação de explorar todos os hematomas de zona I. Hematomas de zona II só devem ser explorados caso sejam pulsáteis ou expansivos. Os hematomas de zona III não têm indica-ção de exploração cirúrgica, devido ao difí cil controle de lesões nessas regiões.

c) Há indicação de exploração do hematoma descrito. A manobra para acesso ao retroperitônio à esquerda é a manobra de Matt ox, que consiste em abrir o peritônio na goteira parietocólica esquerda, liberando o cólon descendente. O cólon é então “rebati do” para a direita, permiti ndo a visualização da aorta, rim esquerdo e cor-po e cauda do pâncreas.

d) Na rotura esplênica, o melhor procedimento é a esple-nectomia. Como a lesão hepáti ca não está sangrando ati -vamente, não há indicação de qualquer procedimento.

Caso 2

a) O paciente deve ser tratado como todo politraumati za-do, de modo que sua prioridade é a via aérea. Como ele apresenta diversos fatores de risco para o comprometi -mento das vias aéreas superiores, está indicada uma via aérea defi niti va precoce.

b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epi-derme e em algum grau da derme com formação de bolhas (fl ictenas). As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em superfi ciais (extremamente doloro-sas, pois expõem várias terminações nervosas livres) e profundas (que demoram mais para cicatrizar, pois possuem reepitelização lenta, no entanto a dor é me-nor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Nesses ca-sos não há dor, visto que todas as terminações nervo-sas estão destruídas.

c) A hidratação do grande queimado, pela fórmula de Pa-rkland, uti liza cristaloide e leva em conta a superfí cie corporal com queimaduras de 2º e 3º grau, além do peso do paciente.

No caso, 4mL x SCQ x peso

4 x 27 (4,5 face + 4,5 antebraços + 18 tórax e abdome) x 80 8.640mL Este volume deverá ser infundido nas primeiras 24 horas

após o trauma; metade deve ser infundida nas primei-ras 8 horas (540mL/h), e a outra metade, nas 16 horas seguintes (270mL/h). O melhor parâmetro para avaliar se a reposição está sendo adequada é a diurese que, no adulto, deve ser de, pelo menos, 0,5mL/kg/h.

d) Nesse ti po de situação, é necessário realizar escarotomias para a liberação da caixa torácica. Devem ser realizadas 2 incisões bilaterais na linha axilar anterior para liberação torácica e, caso não sejam sufi cientes, podem ser interli-gadas por uma incisão horizontal na margem do gradeado costal como um grande “H” para liberação abdominal.

Cirurgia Plásti ca

Caso 3

a) Trata-se de uma cicatriz queloidiana. Esse ti po de lesão é mais comum em pacientes negros e orientais, com fato-res genéti cos envolvidos. Desenvolve-se meses após um trauma cutâneo e não costuma respeitar os limites da lesão, com crescimento progressivo e aspecto de tumo-ração, além de ser pruriginosa e dolorosa. Costuma ocor-rer por um desbalanço entre a síntese e a degradação do colágeno na fase de remodelação da cicatrização.

b) O tratamento é extremamente difí cil, pois as lesões cos-tumam recidivar com grande frequência, mesmo após a excisão da lesão. Todos os tratamentos existentes não são completamente sati sfatórios, por isso é a associa-ção de terapêuti cas a melhor opção para sua regressão. Dentre as opções terapêuti cas, podemos citar:

1 - Compressão da lesão com placas de silicone e ma-lhas compressivas: especula-se que a compressão do tumor gera hipóxia tecidual e morte dos fi broblastos. Com isso, há redução da produção de colágeno e amo-lecimento da lesão.

2 - Injeção de corti coides intralesionais: a ação do cor-ti coide inibe a produção de colágeno pelos fi broblas-tos locais. Desse modo, as sessões de corti coide geram amolecimento da lesão e redução dos sintomas locais.

3 - Excisão: a ressecção tumoral costuma fazer parte do tratamento para redução local. É importante a excisão da lesão com o uso da técnica cirúrgica mais atraumá-ti ca possível, que deve ser ressecada com incisão intra-lesional, pois se imagina que, ao reti rar completamente a cicatriz, seriam esti mulados fi broblastos ao redor, for-mando um novo queloide.

4 - Beta-terapia: trata-se de uma técnica de radioterapia mais fraca, uti lizada no pós-operatório da excisão da le-

volume 3

QUESTÕES

323

Atendimento inicial ao politraumati zado

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA1. Em relação aos índices de trauma, o escore de trauma revisado (Revised Trauma Score ou RTS) calculado na ad-missão do doente, uti liza como parâmetros:a) escala de coma de Glasgow, frequência cardíaca e pres-

são arterial médiab) pressão arterial, frequência cardíaca e idade do doente

(menor ou maior ou igual 54 anos)c) mecanismo de trauma (penetrante ou fechado), idade

do doente (menor ou maior ou igual 54 anos) e índice de gravidade da lesão (ISS)

d) frequência respiratória, pressão arterial sistólica e esca-la de coma de Glasgow

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2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA2. Um homem, de 46 anos, politraumati zado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV dimi-nuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome dolo-roso a palpação difusa com defesa e descompressão brus-ca dolorosa difusamente. A tomografi a de abdome para avaliação de lesão de fí gado ou baço:a) deve ser realizada após a reposição volêmicab) deve ser realizada após a drenagem de tóraxc) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrasso-

nografi a na sala de emergência)d) deve ser realizada antes da radiografi a de tóraxe) não está indicada

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA3. Um homem, de 23 anos, víti ma de acidente de moto-cicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com to-dos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob venti -lação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e ti m-

panismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efeti vos, e então o médico assistente indica tomografi a de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o pacien-te retornar da tomografi a?a) passar sondas nasogástrica e vesicalb) drenar o tórax à direitac) realizar radiografi a simples de baciad) realizar compressão da bacia com lençole) reavaliar a avaliação primária

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2012 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA4. Com relação ao trauma no paciente idoso, é correto afi r-mar que:a) tem mais tendência a sofrer traumas do que o jovemb) tem resultados desproporcionais ao trauma no jovem,

pois há maior probabilidade de complicações com maior mortalidade

c) tem menor mortalidade num atropelamento do que um jovem

d) a ocorrência de acidente automobilísti co tende a dimi-nuir com o aumento da experiência ao volante

e) a mesma área queimada em um idoso e em um jovem apresenta taxas de morbimortalidade iguais

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2012 SES SC CLÍNICA CIRÚRGICA5. Dentre as lesões ameaçadoras da vida que devem ser tratadas na avaliação primária no paciente traumati zado, assinale a alternati va incorreta:a) obstrução da via aéreab) pneumotórax hipertensivoc) pneumotórax abertod) lesão cardíaca contusae) tamponamento cardíaco

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11 CIRURGIA DO TRAUMA

volume 3

COMENTÁRIOS

415415

COM

ENTÁ

RIO

S

Atendimento inicial ao politraumati zado

Questão 1. O RTS leva em conta a escala de coma de Glas-gow, pressão sistólica e frequência respiratória; conforme a Tabela a seguir:

Escala de coma de Glasgow

Pressão arte-rial sistólica

(mmHg)

Taxa res-piratória (irpm)

Valor codi-fi cado

13 a 15 >89 10 a 29 49 a 12 76 a 89 >29 36 a 8 50 a 75 6 a 9 24 a 5 1 a 49 6 a 9 1

3 0 1 a 5 0

Os valores desseescore servem para defi nição de conduta na triagem das víti mas: 12 pontos - podem aguardar aten-dimento; 11 pontos – requer tratamento em curto espaço de tempo; 3 a 10 pontos – requer tratamento imediato e menos de 3 pontos – caracteriza a víti ma moribunda.Gabarito = D

Questão 2. A dor difusa à palpação com descompressão brusca dolorosa indica peritonite. Esse doente tem indica-ção formal de laparotomia exploradora sem necessidade de realização de exames complementares.Gabarito = E

Questão 3. Parti ndo do princípio que o doente recebeu ava-liação e tratamento inicial adequados e efeti vos, todos os itens descritos nas alternati vas “a”, “b”, “c” e “d” já devem ter sido realizados. Quando o doente retornar da TC, deverá ser submeti do à revisão das medidas iniciais da avaliação primária.Gabarito = E

Questão 4. Idosos têm a mesma tendência a sofrer traumas que adultos jovens. Entretanto, os resultados são piores, uma vez que as comorbidades clínicas agravam o efeito do

trauma propriamente dito, aumentando a morbimortalida-de nessa faixa etária.Gabarito = B

Questão 5. São 5 lesões que ameaçam a vida e devem ser diagnosti cadas e tratadas na avaliação inicial: (1) obstrução de vias aéreas, (2) pneumotórax hipertensivo, (3) hemotórax ma-ciço, (4) pneumotórax aberto e (5) tamponamento cardíaco.Gabarito = D

Questão 6. O tratamento prestado durante o atendimento a múlti plas víti mas segue as mesmas prioridades preconi-zadas pelo ATLS (R), seguindo o ABCDE do trauma. A defi -nição de múlti plas víti mas ou víti mas em massa não leva em conta a capacidade de pessoal e material desti nados ao atendimento, sendo uma denominação baseada apenas em critérios numéricos. Logo, os itens II e III estão incorretos.Gabarito = C

Questão 7. O caso, aparentemente, é de uma meningite viral e o principal causador é o herpes vírus. Por este moti -vo, a droga de escolha seria o aciclovir para o tratamento. Não há indicação de uso de dexametasona para meningi-te viral, a não ser se houvesse edema importante do SNC. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida estão indicadas para o tratamento de tuberculose meníngea, que além da lin-forraquia, teria glicose baixa (não encontrado). Anfotericina B estaria indicada no caso de criptococose cerebral, mas a ti nta da China é negati va. Ceft riaxona se justi fi caria se hou-vesse risco de meningite bacteriana, mas a glicose normal, celularidade baixa e presença de predomínio de linfócitos apresentam contrariedade a esse ti po de infecção.Gabarito = C

Questão 8. A colisão traseira associa-se ao mecanismo de lesão cervical pelo efeito “chicote”, de modo que a ava-liação raquimedular desses pacientes deve ser minuciosa. Não existe uma categoria III de politrauma. Pacientes com fratura de bacia podem ter outros focos de sangramento como lesões intra-abdominais e/ou fraturas de ossos lon-gos, que devem ser investi gadas e tratadas. No TCE grave,

11 CIRURGIA DO TRAUMACCCCIIIIRRUURRGGGGIA DOOO TRAUMAA