Autores

Aurélio Pimenta DutraGraduado em medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo e preceptor de Neurologia. É membro da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico do Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo.

Marcelo CalderaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP, tendo sido membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo e preceptor de Neurologia deste hospital. Foi residente visitante do departamento de Neurologia da Mayo Clinic e estagiou no Headache Medical Center de Springfi eld-Missouri. É membro da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos hospitais Samaritano e Albert Einstein, em São Paulo.

Maria Aparecida FerrazGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurolo-gista do serviço de emergência do Hospital São Camilo.

Natália Corrêa Vieira de MeloGraduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emer-gências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Tarso AdoniGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro ti tular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio--Libanês, em São Paulo. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP.

Vinícius de Meldau BenitesGraduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Assessoria Didática

Cristi na Gonçalves MassantGraduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.

Mauro Augusto de OliveiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medici-

na deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilida-

de nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em es-

pecialidades que exijam pré-requisito, nota-se a difi culdade no ingresso nos principais

centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,

a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didáti co

direcionado e que transmita total confi ança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos ba-

seados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em

Clínica Médica, e questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de

maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seleti vo e em sua carreira.

Bons estudos!

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia renal ... 19

1. Introdução ....................................................................192. Néfrons .........................................................................203. Vascularização ..............................................................204. Glomérulo ....................................................................215. Membrana basal glomerular ........................................226. Aparelho justaglomerular .............................................227. Túbulo proximal ............................................................238. Alça de Henle ................................................................249. Túbulo contorcido distal ...............................................2510. Túbulo conector ou segmento conector ....................2511. Ducto coletor .............................................................2512. Resumo .......................................................................25

Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósti cos em Nefrologia ..................... 27

1. Introdução ....................................................................272. Análise da urina ............................................................273. Avaliação da função renal .............................................304. Métodos de imagem ....................................................315. Biópsia renal .................................................................366. Resumo .........................................................................36

Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíti cos: potássio, sódio e cálcio ............................ 37

1. Introdução ....................................................................372. Distúrbios do potássio ..................................................373. Distúrbios do sódio .......................................................474. Distúrbios do cálcio ......................................................555. Resumo .........................................................................62

Capítulo 4 - Insufi ciência renal aguda ...... 63

1. Defi nição .......................................................................632. Eti ologia ........................................................................643. Achados clínicos ...........................................................684. Diagnósti co ...................................................................695. Exames complementares..............................................706. Exames de imagem .......................................................737. Achados de doenças específi cas ...................................738. Biópsia renal .................................................................779. Princípios do tratamento da IRA ...................................77

10. Diálise na IRA ..............................................................7911. Tratamento da doença de base ..................................7912. Profi laxia ....................................................................8013. Resumo .......................................................................80

Capítulo 5 - Complicações graves da IRAe emergências dialíti cas ........................... 81

1. Introdução ....................................................................812. Hipervolemia ................................................................813. Hipercalemia ................................................................814. Acidose metabólica ......................................................825. Outras complicações graves da IRA ..............................826. Princípios da terapia dialíti ca na IRA ............................827. Indicação de diálise na IRA ...........................................848. Escolha da técnica de diálise ........................................849. Resumo .........................................................................84

Capítulo 6 - Doença renal crônica e terapia de substi tuição renal ................... 871. Introdução ....................................................................872. Eti ologia ........................................................................873. Fisiopatologia ...............................................................874. Estágios ........................................................................895. Manifestações e tratamento não dialíti co ....................906. Exames de imagem ......................................................967. Terapia de substi tuição renal ........................................968. Outras medidas importantes no portador de DRC .....1009. Resumo .......................................................................100

Capítulo 7 - Doenças glomerulares ......... 1011. Introdução ..................................................................1012. Defi nições e nomenclaturas .......................................1013. Alterações sugesti vas de que a doença renal é de origem

glomerular .................................................................1034. Síndrome nefróti ca .....................................................1035. Síndrome nefríti ca .....................................................1116. Glomerulonefrite rapidamente progressiva ...............1137. Hematúria ...................................................................1168. Proteinúria isolada .....................................................1179. Microangiopati as trombóti cas renais .........................11710. Doenças glomerulares de depósito ..........................11811. Doenças sistêmicas associadas a glomerulopati as ...11912. Resumo .....................................................................125

ÍNDICE

Capítulo 8 - Doenças tubulointersti ciais . 127

1. Introdução ..................................................................1272. Eti ologia ......................................................................1273. Achados clínicos .........................................................1284. Nefrite tubulointersti cial aguda ..................................1285. Nefrite tubulointersti cial crônica ...............................1296. Distúrbios tubulares específi cos .................................1317. Resumo .......................................................................133

Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica .............................................. 135

1. Introdução ..................................................................1352. Eti ologia ......................................................................1353. Diagnósti co clínico .....................................................1364. Exames complementares............................................1365. Diagnósti co diferencial ...............................................1386. Tratamento ................................................................1387. Resumo .......................................................................139

NEUROLOGIA

Capítulo 1 - Neuroanatomia ................... 143

1. Medula .......................................................................1432. Meninges espinais ......................................................1443. Tronco encefálico ........................................................1454. Cerebelo .....................................................................1485. Diencéfalo ...................................................................1496. Telencéfalo .................................................................1507. Meninges do sistema nervoso central ........................1538. Vascularização do sistema nervoso central ................1569. Barreiras encefálicas ...................................................15710. Fibras nervosas .........................................................158

Capítulo 2 - Semiologia e propedêuti ca neurológica ........................................... 161

1. Introdução ..................................................................1612. Exame do estado mental/funções corti cais superiores ...1613. Motricidade ................................................................1644. Equilíbrio estáti co e dinâmico (marcha) .....................1675. Coordenação e provas cerebelares ............................1676. Sensibilidade ..............................................................1687. Sinais meníngeos ........................................................1698. Nervos cranianos ........................................................1699. Resumo .......................................................................171

Capítulo 3 - Cefaleias ............................. 173

1. Introdução ..................................................................1732. Cefaleias primárias .....................................................1743. Cefaleias secundárias .................................................1784. Tratamento das cefaleias primárias ............................1805. Resumo .......................................................................183

Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral .. 185

1. Introdução ..................................................................1852. Acidente vascular cerebral isquêmico ........................1853. Ataque isquêmico transitório .....................................1934. Acidente vascular cerebral hemorrágico ....................1935. Imagem no acidente vascular cerebral .......................1976. Resumo .......................................................................198

Capítulo 5 - Coma e alteração do estado de consciência ............................................ 199

1. Introdução ..................................................................1992. Avaliação clínica do paciente em coma ......................1993. Investi gação eti ológica ...............................................2054. Conduta ......................................................................2055. Resumo .......................................................................206

Capítulo 6 - Crise epilépti ca e epilepsia .. 209

1. Introdução ..................................................................2092. Epidemiologia .............................................................2093. Defi nições ...................................................................2094. Eti ologia e fi siopatologia ............................................2095. Classifi cação ...............................................................2106. Investi gação diagnósti ca .............................................2137. Diagnósti co diferencial de crises epilépti cas ..............2138. Exames complementares............................................2149. Tratamento .................................................................21410. Princípios de tratamento e uso de drogas

anti epilépti cas .........................................................21511. Crise convulsiva na emergência ................................21612. Estado de mal epilépti co ..........................................21713. Resumo .....................................................................219

Capítulo 7 - Demências .......................... 221

1. Introdução ..................................................................2212. Epidemiologia .............................................................2213. Classifi cação ...............................................................2224. Doença de Alzheimer .................................................2235. Demência vascular......................................................2256. Outras causas de demência ........................................2267. Investi gação complementar .......................................2278. Resumo .......................................................................228

Capítulo 8 - Doença de Parkinson .......... 229

1. Introdução ..................................................................2292. Epidemiologia .............................................................2293. Quadro clínico ............................................................2294. Eti ologia ......................................................................2315. Patologia .....................................................................2316. Diagnósti co .................................................................2317. Diagnósti co diferencial ...............................................2328. Tratamento .................................................................2339. Tratamento cirúrgico ..................................................23610. Apêndice I: conhecendo o sistema extrapiramidal ...23611. Apêndice II: outros distúrbios do movimento ..........23612. Resumo .....................................................................237

Capítulo 9 - Esclerose múlti pla ............... 239

1. Introdução ..................................................................2392. Epidemiologia .............................................................2393. Fisiopatologia .............................................................2394. Quadro clínico ............................................................2405. Diagnósti co .................................................................2416. Tratamento .................................................................2437. Prognósti co .................................................................2448. Apêndice – outras doenças desmielinizantes .............2449. Resumo .......................................................................245

Capítulo 10 - Paralisias fl ácidas agudas .. 247

1. Introdução ..................................................................2472. Fisiopatologia .............................................................2473. Polirradiculoneurite aguda ou SGB .............................2484. Outras paralisias fl ácidas ............................................2495. Resumo .......................................................................254

Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central ................................................... 255

1. Classifi cação ...............................................................2552. Quadro clínico ............................................................2553. Tumores benignos primários ......................................2564. Tumores malignos primários .....................................2575. Metástases do SNC .....................................................2586. Resumo .......................................................................259

Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono ....261

1. Insônia ........................................................................2612. Distúrbios do sono ......................................................2613. Tratamentos da sonolência excessiva .........................2644. Resumo .......................................................................264

Casos clínicos ........................................ 265

Questões

Nefrologia

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia renal .........................283Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósti cos em Nefrologia .................................................................284Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíti cos: potássio, sódio e cálcio ..................................................................286Capítulo 4 - Insufi ciência renal aguda.............................298Capítulo 5 - Complicações graves da insufi ciência renal aguda e emergências dialíti cas .............................307Capítulo 6 - Doença renal crônica e métodos dialíti cos ... 309Capítulo 7 - Doenças glomerulares .................................315Capítulo 8 - Doenças tubulointersti ciais .........................329Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica..................331Outros temas ..................................................................332

Neurologia

Capítulo 1 - Neuroanatomia ...........................................335Capítulo 2 - Semiologia e propedêuti ca neurológica ......337Capítulo 3 - Cefaleias ......................................................340Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral ..........................347Capítulo 5 - Coma e alterações do estado de consciência .....................................................................360Capítulo 6 - Crise epilépti ca e epilepsia ..........................362Capítulo 7 - Demências ...................................................368Capítulo 8 - Doença de Parkinson...................................377Capítulo 9 - Esclerose múlti pla .......................................380Capítulo 10 - Paralisias fl ácidas agudas ..........................382Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central ........386Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono .....................387Outros temas ..................................................................388

Comentários

Nefrologia

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia renal .........................395Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósti cos em Nefrologia .................................................................395Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíti cos: potássio, sódio e cálcio ..................................................................397Capítulo 4 - Insufi ciência renal aguda.............................405Capítulo 5 - Complicações graves da insufi ciência renal aguda e emergências dialíti cas ..............................412Capítulo 6 - Doença renal crônica e métodos dialíti cos ....413Capítulo 7 - Doenças glomerulares .................................418Capítulo 8 - Doenças tubulointersti ciais .........................430Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica..................431Outros temas ..................................................................432

Neurologia

Capítulo 1 - Neuroanatomia ...........................................435Capítulo 2 - Semiologia e propedêuti ca neurológica ......437Capítulo 3 - Cefaleias ......................................................439Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral ..........................445Capítulo 5 - Coma e alterações do estado de consciência ......453Capítulo 6 - Crise epilépti ca e epilepsia ..........................456Capítulo 7 - Demências ...................................................459Capítulo 8 - Doença de Parkinson...................................465Capítulo 9 - Esclerose múlti pla .......................................468Capítulo 10 - Paralisias fl ácidas agudas ..........................470Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central ........473Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono .....................474Outros temas ..................................................................474

Referências bibliográfi cas ...................... 479

NEFROLOGIA

volume 5

1919

Anatomia e fi siologia renalRodrigo Antônio Brandão Neto / Natália Corrêa Vieira de Melo

Figura 1 - Anatomia renal

Figura 2 - Rins in situ (vista anterior)

A função primordial dos rins é fi ltrar os produtos da degradação metabólica e o excesso de sódio e de água do sangue e auxiliar na sua eliminação do organismo. Os rins também exercem papel na regulação da pressão arterial e na produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos).

1. Introdução

Normalmente, uma pessoa tem 2 rins. Cada rim adul-

to tem, em média, de 11 a 12cm e pesa aproximadamente

150g. O parênquima renal, responsável pela formação da

urina, é consti tuído por 2 camadas: a corti cal, mais exter-

na, e a medular, mais interna. Após a urina ser formada no

parênquima renal, ela drena para uma rede de cavidades:

os cálices renais menores, os cálices renais maiores e a pel-

ve renal. Envolvendo o rim, encontra-se a cápsula renal, a

qual é envolvida pela gordura perirrenal denominada fáscia

de Gerota (Figura 1). Os rins estão localizados no retrope-

ritônio; o rim direito costuma ser mais caudal e um pouco

menor que o esquerdo, devido ao espaço ocupado pelo fí -

gado no hipocôndrio direito (Figura 2). Na porção central do

rim, chegam os nervos e vasos renais. Esta área é conhecida

como hilo renal.

A camada corti cal renal contém glomérulos e é respon-

sável pela depuração sanguínea e formação do fi ltrado,

precursor da urina. A camada medular renal é formada

macroscopicamente por 10 a 18 estruturas cônicas deno-

minadas pirâmides de Malpighi. Nas regiões laterais, as

pirâmides fazem contato com extensões de tecido corti cal

para a medula, denominadas colunas de Berti n. As bases

das pirâmides têm início na junção corti comedular, e os vér-

ti ces das pirâmides fazem saliência nos cálices renais e são

conhecidos como papilas renais. As papilas renais possuem

10 a 25 aberturas para drenagem da urina formada em um

cálice menor. Do cálice renal menor, a urina passa para o

cálice renal maior e do cálice renal maior para a pelve renal.

Desta, a urina é drenada para o ureter e dos ureteres para

a bexiga. Da bexiga, a urina é drenada através da uretra e

eliminada do organismo (através do pênis nos homens e da

vulva nas mulheres).

CAPÍTULO

11

2020

NEFROLOG IA

A complexa composição multi celular do rim refl ete a imensa importância para a homeostase desse órgão. Isso inclui:

-Manutenção da volemia e da osmolalidade do fl uido extracelular; -Regulação das concentrações de Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, HCO3

-, fosfato e outros íons; -Excreção de produtos derivados do metabolismo: ureia, creati nina, ácido úrico; -Manutenção do equilíbrio ácido-básico; -Eliminação de drogas e toxinas exógenas; -Parti cipação no sistema endócrino: produção de reni-na, eritropoeti na, 1,25-diidroxicolecalciferol (vitamina D3 ati va), prostaglandinas e cininas.

Neste capítulo, será feita uma abordagem geral da fi sio-logia renal.

2. NéfronsCada rim possui cerca de 1.000.000 néfrons (Figura

3). O néfron é a unidade funcional do rim. A estrutura de cada néfron é consti tuída pelo glomérulo (contendo o tufo glomerular), o túbulo proximal, a alça de Henle e o túbulo distal. Este últi mo tem conti nuidade com os túbulos coleto-res, formando o sistema coletor. O néfron responsabiliza-se pelos 2 principais processos que envolvem a formação da urina: a produção do fi ltrado glomerular e o processamento desse fi ltrado em seu sistema tubular. As principais funções de cada segmento do néfron estão resumidas na Tabela 1. A Tabela 2 sumariza a quanti dade fi ltrada e reabsorvida de diversas substâncias pelos rins, em 24 horas.

Figura 3 - Néfron

Tabela 1 - Segmento do néfron e principais funções

Segmento Funções principais

Glomérulo - Forma o ultrafi ltrado do plasma.

Túbulo pro-ximal

- 60 a 70% do fi ltrado absorvidos;

- Produção de amônia;

- Secreção de drogas e toxinas;

- Reabsorção de sódio e 90% de bicarbonato.

Alça de Henle

- Reabsorção de 25 a 35% do NaCl fi ltrado;

- Importância na manutenção do sistema de con-tracorrente (essencial para concentrar a urina).

Túbulo distal

- Reabsorção de 5% do NaCl fi ltrado;

- Impermeabilidade à água;

- Importância na regulação do Ca++.

Ducto co-letor

- Reabsorção de Na+ e excreção de K+ sob infl uên-cia da aldosterona;

- Importância no equilíbrio ácido-básico (pode secretar H+ ou bicarbonato);

- Reabsorção de água na presença da vasopressi-na (ADH);

- Local fi nal de modifi cação da urina.

Tabela 2 - Sumário de reabsorção renal em 24 horas

Substância Filtração/dia Excreção/dia % reabsorção

Água 180L 0,5 a 3L 98 a 99%

Sódio 26.000mEq 100 a 250mEq >99%

Cloro 21.000mEq 100 a 250mEq 99%

Bicarbonato 4.500mEq zero ≈100%

Potássio 800mEq 40 a 120mEq 80 a 95%

Ureia 54g 27 a 32g 40 a 50%

3. VascularizaçãoOs rins recebem cerca de 20 a 25% do débito cardíaco

através das artérias renais (ramos da aorta); o córtex renal recebe cerca de 85 a 90% do fl uxo total. Uma sequência de subdivisões se segue a parti r das artérias renais (artérias seg-mentares — interlobares — arqueadas — interlobulares) até formar as arteríolas aferentes, que suprirão cada glomérulo (Figura 4). As arteríolas eferentes saem do glomérulo e for-marão uma complexa rede microvascular peritubular.

Figura 4 - Vasculatura renal

141

NEUROLOGIA

volume 5

143143

Neuroanatomia

Vinícius de Meldau Benites / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristi na Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira

A substância branca é dividida em: -Funículo anterior: entre a fi ssura mediana anterior e o sulco lateral anterior; -Funículo lateral: entre o sulco lateral anterior e o sulco lateral posterior; -Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior.

Figura 1 - Corte transversal da medula espinal (esquemáti co)

C - Segmentos medulares

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, fazem co-nexão os fi lamentos radiculares que se unem para formar, respecti vamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espi-nais. Essas raízes se unem distalmente ao gânglio espinal, localizado na raiz dorsal, para formar os nervos espinais. Existem 31 pares de nervos espinais distribuídos em:

-8 cervicais; -12 torácicos; -5 lombares; -5 sacrais; -1 coccígeo.

O 1º par cervical emerge entre o crânio e a 1ª vértebra cervical; já o 8º par cervical emerge abaixo da 7ª vértebra; o mesmo acontece com os outros nervos espinais que emer-gem abaixo da vértebra correspondente (Figura 2).

1. Medula

A - Conceito

A medula faz parte do Sistema Nervoso Central (SNC) seg-mentar e inicia-se cranialmente no seu limite com o bulbo, sendo um plano horizontal que passa, medialmente, acima do fi lamento radicular mais superior do 1º nervo cervical, ao nível do forame magno. O limite caudal é variável com a ida-de, situando-se aproximadamente ao nível da borda inferior de L1, no adulto, podendo alcançar L2, principalmente em indivíduos da raça negra, e L3 no recém-nascido.

B - Anatomia macroscópica

A medula possui a forma cilíndrica, sendo achatada no senti do anteroposterior. Seu calibre é irregular, visto que apresenta as intumescências cervical e lombar, as quais cor-respondem às áreas de conexão entre a medula e os plexos braquial e lombossacral, respecti vamente. Além disso, ter-mina afi lando-se para formar o cone medular, que conti nua com o fi lamento terminal, ambos revesti dos pela pia-máter.

Superfi cialmente, a medula apresenta os seguintes sul-cos longitudinais:

-Sulco mediano posterior; -Fissura mediana anterior; -Sulco lateral anterior; -Sulco lateral posterior; -Sulco intermédio posterior.

Esse últi mo existe apenas na medula cervical e situa-se entre os sulcos mediano posterior e lateral posterior; ele penetra o funículo posterior para formar o septo intermé-dio posterior.

Ao corte transversal é possível identi fi car a substância cinzenta, internamente, e a substância branca, externa-mente. A substância cinzenta tem a forma de um H e possui as colunas ou cornos anterior, posterior e lateral, sendo que este só aparece na medula torácica. No centro da substân-cia cinzenta encontra-se o canal central da medula (Figura 1), resquício da luz do tubo neural.

CAPÍTULO

11

144144

NEUROLOG IA

Figura 2 - Nervos espinais

D - Topografi a vertebromedular

O crescimento da medula e da coluna vertebral ocorre no mesmo ritmo até o 4º mês de vida intrauterina. Nesse estágio, os nervos emergem da medula e penetram nos res-pecti vos forames intervertebrais, formando um ângulo de 90°. A parti r daí, a coluna passa a crescer mais rapidamente que a medula, causando um alongamento das raízes e di-minuição do ângulo que elas fazem com a mesma. Dessa forma, no indivíduo adulto, a medula termina no nível da borda inferior da 1ª vértebra lombar e, abaixo dela, tem-se a cauda equina, a qual é composta apenas de raízes nervo-sas e fi lamento terminal.

Assim, para que sejam realizados diagnósti co, prognós-ti co e tratamento de lesões vertebromedulares, deve-se saber a seguinte regra: entre as vértebras C2 e T10, adi-ciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e tem-se o número do segmento medular subjacente. Aos processos espinhosos das vértebras T11 e T12, correspon-dem os 5 segmentos lombares e o processo espinhoso de L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais.

2. Meninges espinaisAssim como o encéfalo, a medula também se encontra

envolvida pelas meninges, que são: dura-máter ou paqui-meninge, aracnoide e pia-máter, que consti tuem a lepto-meninge (Figura 3).

A meninge mais externa é a dura-máter, a qual é mais re-sistente e espessa, sendo rica em fi bras colágenas. Conti nua cranialmente com o folheto interno da dura-máter craniana e termina inferiormente em fundo de saco no nível da vér-tebra S2. Forma o epineuro das raízes dos nervos espinais.

A aracnoide localiza-se entre a dura-máter e a pia-máter. Está justaposta à dura-máter, formando um espaço virtual e une-se à pia-máter pelas trabéculas aracnoides, sendo que entre ambas está conti do o líquido cerebrospinal (LCE) ou liquor.

A pia-máter é mais interna e adere inti mamente à medu-la, penetrando, inclusive, nos seus sulcos e fi ssuras. Termina caudalmente no fi lamento terminal, o qual perfura o fundo do saco dural, recebendo algumas fi bras da dura-máter. A parti r daí passa a ser chamado de fi lamento da dura-máter espinal e, ao inserir-se no periósteo da superfí cie dorsal do cóccix, consti tui o ligamento coccígeo. A pia-máter emite de cada lado da medula o ligamento denti culado que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a medula. A margem medial desse ligamento parte da face lateral da medula, dispondo-se entre as raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem na aracnoide e na dura-máter em pontes alternan-tes com a emergência dos nervos espinais.

Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral está o espaço epidural ou extradural, o qual contém tecido adi-poso e o plexo venoso vertebral interno. O espaço subdural é virtual e está entre a dura-máter e a aracnoide. Já o espa-ço subaracnóideo ocorre entre a aracnoide e a pia-máter, e contém o liquor.

Figura 3 - Meninges espinais

CASOS CLÍNICOS

volume 5

CASOS C L Í N I COS

267267

CASO

S CL

ÍNIC

OS

Nefrologia

MEDCEL1. D.M.J., 4 anos, do sexo masculino, apresenta história de início súbito de dor abdominal e náuseas, seguida de edema generalizado (anasarca) e urina “cor de coca-cola” há 2 dias, além de redução do volume urinário. Nega dor lombar, artrite ou outros sintomas associados, e não apre-senta história familiar de doenças renais, hipertensão ou diabetes mellitus. Além disso, não apresenta antecedentes patológicos relevantes. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, eupneico, corado, anictérico, edema (++/4+) em MMII e face. E mais: orofaringe sem alterações; PA = 150x90mmHg; FC = 88bpm; aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações ao exame; abdome sem alte-rações; pulsos periféricos distais palpáveis e simétricos; à inspeção da pele, apresenta a seguinte alteração:

a) Qual a anormalidade na pele do paciente? Qual a causa mais comum dessa anormalidade?

b) Que exames laboratoriais devem ser solicitados para a investi gação diagnósti ca inicial?

Urina I: pH = 6/densidade = 1.010; proteína = 0,8g/L; leu-cócitos = 7/campo; eritrócitos = >100/campo; presença de hemácias dismórfi cas e cilindros hemáti cos no sedimento urinário; proteinúria = 1g/volume de 24h; ureia = 60mg/dL; creati nina = 1,2mg/dL; colesterol total = 150mg/dL; tri-glicerídeos = 100mg/dL; albumina = 3,5g/dL (normal = 3,4 a 4,8g/dL).Hemograma: Hb = 12g/dL; Ht = 36%; leucócitos = 7.000/mm3; plaquetas = 170.000/mm3.C3 = 73mg/dL (normal = 90 a 180mg/dL). C4 = 18mg/dL (normal = 10 a 40mg/dL).ASLO = 400UI/mL (normal até 200UI/mL).

c) Qual o diagnósti co sindrômico do paciente? Quais as ca-racterísti cas dessa síndrome?

d) Qual a causa mais provável da síndrome apresentada?

CASOS C L Í N I COS

275275

CASO

S CL

ÍNIC

OS

RESPOSTAS

Nefrologia

Caso 1

a) A anormalidade presente na pele das nádegas do pa-ciente é o impeti go. Os principais agentes causadores do impeti go são as bactérias, principalmente os estrep-tococos e, em 2º lugar, os estafi lococos. A infecção pode afetar qualquer segmento da pele e é uma infecção cutânea superfi cial, mais comum em crianças. A face e as mãos são os locais mais comuns.

b) Para a investi gação diagnósti ca inicial deste paciente, devem-se solicitar urina I, proteinúria de 24h, ureia, cre-ati nina, colesterol total, triglicerídeos, albumina, hemo-grama, complemento e ASLO.

c) O diagnósti co sindrômico do paciente é de síndrome nefríti ca, a qual se caracteriza por hematúria, edema e hipertensão. Caracteristi camente, a proteinúria é dis-creta, menor que 3,5g/1,73m2/24h.

d) A causa mais provável da síndrome nefríti ca apresenta-da pelo paciente é a glomerulonefrite aguda pós-estrep-tocócica (GNPE).

A GNPE acomete preferencialmente crianças e adultos jovens e é causada por cepas nefritogênicas de estrep-tococos, principalmente beta-hemolíti cos do grupo A. O diagnósti co é sugerido pela presença de uma síndrome nefríti ca aguda (edema, hematúria, hipertensão) cerca de 1 a 2 semanas após uma infecção estreptocócica de orofaringe ou 2 a 3 semanas após o início de uma in-fecção de pele. Os pacientes podem ainda apresentar, frequentemente, sintomas gastrintesti nais (dor abdomi-nal, náuseas) e dor lombar bilateral (por intumescimen-to da cápsula renal). O painel de anti corpos anti estrep-tococos (ASLO, anti -DNAse) costuma ser positi vo em 95% dos pacientes pós-faringite e 85% pós-infecção de pele. Complemento consumido é a regra durante a fase aguda.

e) Não. A GNPE costuma ser autolimitada, com normali-zação da pressão arterial e recuperação da função re-nal em semanas. Por isso, a biópsia renal não deve ser realizada em todos os casos de GNPE, só naqueles que apresentam aspectos atí picos, podendo sugerir outras doenças que não a GNPE. São eles:- Oligúria por mais de 1 semana;- Hipocomplementemia por mais de 8 semanas;- Proteinúria nefróti ca (>3,5g/1,73m2/dia);- Evidências clínicas ou sorológicas de doenças sistêmicas;- Evidência clínica de glomerulonefrite rapidamente

progressiva.

f) Como a GNPE é autolimitada na maioria dos casos, o tratamento é de suporte, com manejo sintomáti co da hipertensão, da retenção de fl uidos e, em alguns casos, da insufi ciência renal. Neste caso, o uso de anti bióti co

está indicado, para tratamento do impeti go do paciente, e deve ser uti lizado com o objeti vo de resolver a infec-ção, que se encontra ati va, e evitar contágio de outras crianças com uma cepa nefritogênica do estreptococo beta-hemolíti co do grupo A. No entanto, vale mencio-nar que o risco de desenvolver GNPE é o mesmo, tendo o paciente usado ou não anti bióti co para o tratamento da faringite/infecção de pele. Por isso, na GNPE não é indicado o uso profi láti co de anti bióti cos, como ocorre na febre reumáti ca.

Caso 2

a) A paciente apresenta rash malar ou rash “em asa de borboleta”. Aquele é uma alteração bastante frequen-te e um dos critérios diagnósti cos do lúpus eritematoso sistêmico.

b) O diagnósti co sindrômico da doença renal da paciente é síndrome nefríti ca, a qual se caracteriza por hematúria, edema e hipertensão. Caracteristi camente, a proteinú-ria é discreta, menor que 3,5g/1,73m2/24h.

c) Para a investi gação diagnósti ca inicial desta paciente, devem-se solicitar urina I, hemograma, ureia, creati ni-na, FAN e complemento.

d) A nefropati a apresentada é provavelmente secundária ao Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). A paciente apre-senta pelo menos 4 critérios diagnósti cos para lúpus: FAN positi vo, rash malar, artrite não erosiva e doença renal (proteinúria). Dessa forma, trata-se provavelmen-te de nefrite lúpica.

e) A biópsia renal, além de confi rmar o diagnósti co de ne-frite lúpica, diagnosti caria a classe da nefrite lúpica, o que auxiliaria a abordagem terapêuti ca. A nefrite lúpica é classifi cada em: - Classe I (nefrite lúpica mínima); - Classe II (nefrite lúpica mesangioproliferati va); - Classe III (nefrite lúpica focal); - Classe IV (nefrite lúpica difusa); - Classe V (nefrite lúpica membranosa);- Classe VI (nefrite lúpica esclerosante avançada).

f) Se o diagnósti co de nefrite lúpica classe IV (nefrite lú-pica difusa) for confi rmado, deve-se iniciar tratamento imunossupressor agressivo com pulsos de meti lpredni-solona (500 a 1.000mg/dia) por 3 dias seguido de pred-nisona 1mg/kg/dia VO, associado a pulsos mensais de ciclofosfamida (0,5 a 1g/m2) por 6 meses, com redução lenta e gradual da prednisona durante esse período.

Após esses 6 meses, os pulsos de ciclofosfamida passam a ser trimestrais (mais 6 pulsos de ciclofosfamida), com ma-nutenção da prednisona em doses baixas (<20mg/dia).

Caso 3

a) Livedo reti cular.

b) A principal hipótese diagnósti ca para esse caso é de in-sufi ciência renal aguda por ateroembolismo de cristais

QUESTÕES

volume 5

283

Anatomia e fi siologia renal

2012 HC ICC ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA

1. Um homem de 40 anos, de 72kg, apresenta volume uri-nário total de 100mL nas últi mas 24h. A creati nina sérica atual é de 2mg/dL. Considerando que a função renal era normal até há 2 dias, qual o clearance de creati nina (em mL/min/1,73m2) deste paciente?a) <30b) 42,5c) 50d) 75e) 100

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2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA

2. Durante uma laparotomia exploradora, por lesão per-furante no abdome, o cirurgião encontrou tumoração na glândula suprarrenal direita de um homem de 41 anos, tendo a histopatologia confi rmado um adenoma. Ele ti nha polidipsia e, no plasma, aldosterona alta e renina baixa. Na história e no exame fí sico desse paciente, é menos pro-vável ocorrência de:a) hipertensão arterialb) fraqueza muscular c) parestesiasd) edema

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2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA

3. A cistati na C tem maior sensibilidade que a creati na na avaliação da taxa de fi ltração glomerular, pois, além da pro-dução relati vamente constante, não sofre interferência da dieta, da apresentação de infl amação e do estado nutricio-nal do indivíduo. Dentre os valores numéricos a seguir, em

mg/L, o único na faixa normal da concentração sérica dessa proteína, para um adulto do sexo masculino, é:a) 0,8b) 2,8c) 4,8d) 6,8

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2011 SES SC CLÍNICA MÉDICA

4. Indique como Verdadeira (V) ou Falsa (F) cada opção a seguir sobre funções fi siológicas renais:( ) Possuem fl uxo plasmáti co de cerca de 600mL/min/1,72m2.( ) Produzem um volume de ultrafi ltrado de cerca de 120L/dia.( ) Pelo rim, passam cerca de 20% do débito cardíaco.( ) Produzem um volume de urina de aproximadamente 1,5L.Assinale a alternati va que indica a sequência correta, de cima para baixo:a) V, V, V, Vb) V, F, V, Fc) F, V, V, Fd) F, V, F, Fe) F, F, F, F

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2011 UCPEL

5. Em atendimento primário, o paciente hipertenso deverá ser submeti do aos seguintes exames subsidiários: exame de urina roti na (ti po 1), dosagem do potássio sérico, gli-cemia de jejum, hematócrito, perfi l lipídico, ECG e dosa-gem de creati nina. Um dos métodos amplamente uti liza-dos para um referencial apropriado da função renal e a fórmula da DCE (Depuração da Creati nina Endógena) de Cockcroft -Gault. Assinale a alternati va que corresponda a

NEFROLOGIA11

COMENTÁRIOS

volume 5

395395

COM

ENTÁ

RIO

S

Anatomia e fi siologia renal

Questão 1. A alternati va correta é a “a”. O paciente apre-senta diurese = 0,06mL/kg/h nas últi mas 24h. Essa redução do volume urinário o classifi ca como portador de lesão re-nal aguda estágio 3, segundo o AKIN (Acute Kidney Injury Network). No estágio 3 da insufi ciência renal aguda, o cle-arance é seguramente menor que 30mL/min/1,73m2 e, em geral, há indicação de diálise. Gabarito = A

Questão 2. O quadro clínico descrito é sugesti vo de hiperal-dosteronismo primário secundário a adenoma adrenal pro-dutor de aldosterona. Das alternati vas, a que é menos pro-vável nesse caso é a ocorrência de edema (alternati va “d”). Apesar do hiperaldosteronismo inicialmente induzir a reten-ção de sódio e água, esse efeito é seguido em poucos dias por aumento de diurese (chamado escape da aldosterona) e da excreção de sódio, o que reduz o volume extracelular para próximo ao normal, evitando o edema. As demais alternati -vas listam sintomas frequentes do hiperaldosteronismo.Gabarito = D

Questão 3. Realmente, a cistati na C é um marcador pro-missor da taxa de fi ltração glomerular, no entanto, até o presente momento, apesar de alguns estudos terem rela-tado faixas de referência para a cistati na C, não há um valor padrão para a sua dosagem. Na maioria desses estudos, a concentração sérica normal de cistati na C gira em torno de 0,7mg/L. Gabarito = A

Questão 4. Todas as asserti vas estão corretas, logo a res-posta é a alternati va “a”. Os rins possuem fl uxo plasmáti co de cerca de 600mL/min/1,72m2, produzem um volume de ultrafi ltrado de cerca de 120L/dia e um volume de urina de cerca de 1,5L/dia; e, pelos rins, passam cerca de 20% do débito cardíaco.Gabarito = A

Questão 5. A fórmula de Cockroft -Gault é a mais uti liza-da para esti mati va da DCE e consiste na seguinte fórmula: [(140 - idade) x peso]/(Creati nina sérica x 72)x(0,85, se mu-lher). Aplicando os dados da questão:DCE = [(140 - 55) x 92]/(1,5 x 72)=DCE = (85 x 92)/108 =DCE = 7820/108 = 72,4 mL/min.Gabarito = C

Questão 6. Quando ocorre expansão de volume extra-celular, há aumento compensatório da excreção renal de sódio em relação à pressão arterial, como pode ser observado na curva 1. Quando ocorre baixa ingestão de sódio, há redução compensatória da excreção renal de sódio em relação à pressão arterial, como pode ser ob-servado na curva 4. Logo, a resposta correta é a alterna-tiva “b”.Gabarito = B

Questão 7. Os idosos não têm redução de produção do hormônio anti diuréti co (ADH), mas apresentam a perda do sistema de controle de secreção diária do hormônio; com isso, o ADH passa a ter uma secreção que tende a ser mais homogênea durante as 24 horas, facilitando a poliúria no-turna. Gabarito = B

Métodos complementares diagnósti cos em Nefrologia

Questão 8. A presença de proteinúria no exame de urina corresponde, na verdade, à presença de albumina na urina (alternati va “a”). As outras moléculas citadas só são detec-tadas por exames específi cos, não pelo exame sumário de urina.Gabarito = A

NEFROLOGIA11